Lésions traumatiques du membre supérieur Flashcards
(124 cards)
1
Q
Lésions traumatiques du MS: Types d’entorses
A
Les entorses impliquent une atteinte ligamentaire partielle ou complète. On classe les
entorses en trois grades (figure 1).
1. Une entorse de grade 1 implique un étirement des fibres ligamentaires sans discontinuité. On ne retrouve donc pas d’instabilité clinique mais plutôt une douleur lors de la mise en tension du ligament atteint.
2. Une entorse de grade 2 implique un bris partiel dans la continuité des fibres ligamentaires donc une certaine laxité à la mise en tension du ligament atteint.
3. Une entorse de grade 3 implique un bris complet des fibres ligamentaires et une instabilité clinique importante.
2
Q
Figure: Gradation des entorses.
A
À noter que le baillement (ouverture) articulaire va augmenter avec la sévérité de l’entorse, sans qu’une subluxation ou une luxation ne soit nécessairement présente dans les grades élevés.
3
Q
Différenciez: luxation vs subluxation
A
- On doit aussi différencier la subluxation d’une articulation par rapport à une luxation lorsque l’on discute des traumatismes au niveau des articulations (figure 2).
- Lorsqu’il persiste une certaine apposition des surfaces cartilagineuses d’une articulation, on parle de subluxation.
- Une incongruence articulaire complète signe plutôt une luxation
4
Q
Luxation / subluxation: Comment décrit-t-on le déplacement?
A
Par convention, lorsque l’on décrit le déplacement d’une luxation ou encore d’une fracture, on décrit le déplacement du segment distal par rapport au segment proximal
5
Q
Lien entre luxation et entorse: un implique nécessairement l’autre?
A
- À noter : la présence d’une luxation implique nécessairement la présence d’une entorse de grade 3.
- À l’inverse, quelqu’un peut s’infliger une entorse de grade 3 sans qu’une luxation soit présente lors de l’évaluation clinique ou radiologique.
- Une subluxation peut être retrouvée dans les entorses de grade 2 ou 3. Enfin, une entorse de grade 1 ne crée pas d’instabilité, ainsi on ne retrouvera pas de subluxation ou de luxation associée.
6
Q
Figure : Articulation réduite, subluxation et luxation de la hanche.
A
7
Q
Pourquoi est-t-il important de connaître les mécanismes de production des luxations des MS (pour la clinique)?
A
- Il est important de connaitre les mécanismes de production des luxations du membre supérieur afin de les traiter adéquatement.
- En effet, les techniques de réduction fermée utilisent généralement un mouvement opposé afin de rétablir la congruence articulaire
8
Q
Qu’est-il important de bien connaître pour la réduction des luxations? pourquoi?
A
- Il est important de connaitre les mécanismes de production des luxations du membre supérieur afin de les traiter adéquatement.
- En effet, les techniques de réduction fermée utilisent généralement un mouvement opposé afin de rétablir la congruence articulaire.
- De plus, il est primordial de bien évaluer l’intégrité des structures neuro-vasculaires en pré et post-réduction.
- Effectivement, la proximité de ces structures et le déplacement majeur de certaines luxations mettent en péril l’intégrité des vaisseaux ou des nerfs périphériques.
9
Q
Ceinture scapulaire: utilité
A
- C’est ce qui permet de relier le membre supérieur au tronc.
- Elle est composée de deux os, la clavicule et la scapula, et de 4 articulations : acromio-claviculaire, sterno-claviculaire, glénohumérale et scapulo-thoracique.
10
Q
Ceinture scapulaire: de quoi est-elle composée?
A
Elle est composée de deux os, la clavicule et la scapula, et de 4 articulations : acromio-claviculaire, sterno-claviculaire, glénohumérale et scapulo-thoracique.
11
Q
Articulation acromio-claviculaire:
- rôle
- ligaments en jeu
A
- Elle relie l’extrémité distale de la clavicule à l’acromion (partie de l’omoplate).
- La stabilité est maintenue par les ligaments acromio-claviculaires au pourtour de l’articulation mais aussi par les ligaments coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde) (Figure 3).
- Les ligaments acromioclaviculaires sont responsables de la stabilité dans le plan antéro-postérieur, alors que les ligaments coraco-claviculaires sont les plus importants pour la stabilité verticale.
12
Q
Articulation acromio-claviculaire: quel est le rôle des différents ligaments?
A
- La stabilité est maintenue par les ligaments acromio-claviculaires au pourtour de l’articulation mais aussi par les ligaments coraco-claviculaires (trapézoïde et conoïde) (Figure 3).
- Les ligaments acromioclaviculaires sont responsables de la stabilité dans le plan antéro-postérieur, alors que les ligaments coraco-claviculaires sont les plus importants pour la stabilité verticale.
13
Q
Figure; Stabilisateurs de l’articulation acromio-claviculaire : ligaments acromio-claviculaires et ligaments coracoclaviculaires.
A
14
Q
Articulation acromio-claviculaire: mécanismes plus fréquents et moins fréquents causant des blessures
A
- Elle peut être le siège d’entorses ou de luxations.
- Le mécanisme de production le plus fréquent est un traumatisme direct au sommet de l’épaule, lors d’une chute par exemple.
- Plus rarement, un mécanisme indirect est en cause : suite à une chute avec la main ipsilatérale qui absorbe le choc (FOOSH – fall on outstreched hand), la force est transmise proximalement jusqu’à l’acromion.
- Cliniquement, on retrouve une douleur à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire et, selon la sévérité de la lésion, on peut observer une déformation en note de piano à ce niveau.
15
Q
Articulation acromio-claviculaire: mécanismes plus fréquents et moins fréquents causant des blessures - le plus fréquent
A
Le mécanisme de production le plus fréquent est un traumatisme direct au sommet de l’épaule, lors d’une chute par exemple.
16
Q
Articulation acromio-claviculaire: mécanismes plus fréquents et moins fréquents causant des blessures - mécanisme plus rare
A
- Plus rarement, un mécanisme indirect est en cause : suite à une chute avec la main ipsilatérale qui absorbe le choc (FOOSH – fall on outstreched hand), la force est transmise proximalement jusqu’à l’acromion.
- Cliniquement, on retrouve une douleur à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire et, selon la sévérité de la lésion, on peut observer une déformation en note de piano à ce niveau.
17
Q
Articulation acromio-claviculaire: blessures - clinique
A
- Cliniquement, on retrouve une douleur à la palpation de l’articulation acromio-claviculaire et, selon la sévérité de la lésion, on peut observer une déformation en note de piano à ce niveau.
- La présence d’une douleur à la mise sous tension de l’articulation en demandant au patient de placer la main du côté atteint au niveau de l’épaule controlatérale (mouvement d’adduction) constitue un signe du foulard positif (figure 4).
18
Q
Figure: signe du foulard
A
- on fait de l’adduction de l’épaule
- pour luxation acromio-claviculaire
- La présence d’une douleur à la mise sous tension de l’articulation en demandant au patient de placer la main du côté atteint au niveau de l’épaule controlatérale (mouvement d’adduction) constitue un signe du foulard positif (figure 4).
19
Q
Stades des entorses et des luxations acromio-claviculaires
A
Les entorses et luxations acromio-claviculaires se divisent en 6 stades, selon leur gravité :
* Stade 1 : Entorse de grade 1 ou 2 des ligaments acromio-claviculaires (AC), ligaments coracoclaviculaires (CC) normaux, articulation stable et RX normaux.
* Stade 2 : Entorse de grade 3 des ligaments AC, entorse de grade 1 ou 2 des ligaments CC, instabilité horizontale (antéro-postérieure) de l’articulation, RX normaux ou légère subluxation.
* Stade 3 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, subluxation ou luxation supérieure de l’articulation (jusqu’à 100% de déplacement).
* Stade 4 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation postérieure de l’articulation.
* Stade 5 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation supérieure de l’articulation de plus de 100%.
* Stade 6 : Entorse de grade 3 des ligaments AC et CC, luxation inférieure de l’articulation
20
Q
Entorse acromio-claviculaire: comment se fait le dx?
A
- Le diagnostic d’une entorse acromio-claviculaire de grade 1 est un diagnostic clinique, la radiographie étant normale.
- La radiographie simple antéro-postérieur avec angulation céphalade de 10 degrés (vue de Zanca, figure 6) permet de diagnostiquer les grades 2 et plus et d’éliminer une fracture de la clavicule distale.
- Les radiographies avec charge sont peu utiles car elles ne modifient pas le traitement et sont source de douleur pour le patient.
21
Q
Entorse acromio-claviculaire: Traitement
A
- Les entorses acromio-claviculaires de grade 1 et 2 nécessitent un traitement conservateur qui consiste en une immobilisation par écharpe ou attèle thoraco-brachiale de 1 à 3 semaines, une restriction temporaire des activités et une mobilisation progressive de l’épaule par la suite.
- On recommande l’application de glace locale pour les 48 premières heures et la prise d’analgésiques.
- Elles guérissent généralement sans séquelle douloureuse.
22
Q
Luxations acromio-claviculaires de grade 3: Traitement
A
- Le traitement des luxations acromio-claviculaires de grade 3 est controversé.
- Le traitement conservateur est généralement adéquat, cependant la déformation en note de piano est permanente.
- La chirurgie corrige la déformation en permettant une guérison des ligaments, mais au prix d’une cicatrice et d’une inactivité plus longue.
- Dans la littérature, il ne semble pas y avoir de différence significative au niveau des séquelles douloureuses et du taux de satisfaction entre les deux traitements.
23
Q
Luxations acromio-claviculaires de grade 4, 5, 6: Traitement
A
- Les luxations de grade 4, 5 et 6 méritent un traitement chirurgical étant donné leur déplacement important.
- Plusieurs techniques sont disponibles comme l’ostéosynthèse par plaque et vis (figure 7), l’ostéosynthèse par vis ou fils uniquement, ou encore la résection de la clavicule distale avec reconstruction ligamentaire (procédure de Weaver-Dunn).
24
Q
Articulation sterno-claviculaire: définir
A
Elle relie la clavicule au sternum (manubrium).
25
Articulation sterno-claviculaire:
- ligaments en jeu
- autres structures autour
* Sa stabilité dépend des ligaments sternoclaviculaires (stabilité horizontale) et costo-claviculaires (stabilité verticale) (figure 8).
* On retrouve des structures anatomiques vitales postérieurement à l’articulation, particulièrement les troncs brachio-céphaliques, la trachée et l’œsophage (figure 9).
26
Articulation sterno-claviculaire: structures autour (images)
Relation de l’articulation sterno-claviculaire avec plusieurs structures vitales situées postérieurement, et à risque d’être lésées lors d’une luxation postérieure.
27
Entorses/luxation sterno-claviculaire vs acromio-claviculaire: lequelle est la plus fréquente?
entorses/luxations acromioclaviculaires
28
Entorses/luxation sterno-claviculaire: physiopatho
Elles surviennent généralement suite à un traumatisme indirect au niveau de l’épaule qui transmet la force jusqu’à la sterno-claviculaire (figure 10)
29
Entorses/luxation sterno-claviculaire: types
Elles sont principalement de deux types : antérieur ou postérieur.
30
Entorses/luxation sterno-claviculaire: types
- le plus fréquent?
- le plus dangereux?
* Elles sont principalement de deux types : antérieur ou postérieur.
* La luxation antérieure est beaucoup plus fréquente et est beaucoup moins dangereuse que la luxation postérieure, étant donné l’absence de structures vitales en antérieur de la sterno-claviculaire.
31
Figure: Mécanismes produisant une luxation sterno-claviculaire
* En A : une force de compression appliquée sur l’aspect postérolatéral de l’épaule produit une luxation SC postérieure.
* En B : une force de compression appliquée sur l’aspect antérieur de l’épaule produit une luxation antérieure.
32
Entorses/luxations sterno-claviculaires: examen physique
* L’examen physique localise la douleur au niveau de l’articulation sterno-claviculaire.
* On peut noter une voussure si la luxation est antérieure ou une dépression si elle est postérieure.
* Avec une luxation postérieure, il est important de rechercher des signes de compression des structures postérieures à l’articulation : congestion veineuse du cou ou du membre supérieur, signes d’hypoperfusion du membre supérieur, dyspnée, sensation d’étouffement, difficulté à avaler. Si de tels signes sont présents, la réduction de la luxation devient alors urgente à accomplir.
33
Entorses/luxations sterno-claviculaires: dans quelle situation la réduction est-elle urgente?
* Avec une luxation postérieure, il est important de rechercher des signes de compression des structures postérieures à l’articulation : congestion veineuse du cou ou du membre supérieur, signes d’hypoperfusion du membre supérieur, dyspnée, sensation d’étouffement, difficulté à avaler. Si de tels signes sont présents, la réduction de la luxation devient alors urgente à accomplir.
34
Entorses/luxations sterno-claviculaires: investigation
* Une radiographie simple AP avec angulation céphalique de 40 degrés (vue Serendipity, figure 11) peut aider au diagnostic.
* Par contre, la superposition des structures osseuses (thorax, côtes, vertèbres, etc…) rend parfois son interprétation difficile.
* Une tomodensitométrie axiale (TACO) permet de confirmer le diagnostic.
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Entorses/luxations sterno-claviculaires: traitement - entorse grade 1 et 2
Les entorses de grade 1 et 2 se traitent par une écharpe pour le confort, des analgésiques et de la glace localement.
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Entorses/luxations sterno-claviculaires: traitement - entorse grade 3
* La luxation sterno-claviculaire antérieure (entorse de grade 3) nécessite une réduction fermée si détectée précocement. Par contre, l’articulation demeure souvent instable et aucune chirurgie n’est indiquée si la réduction se révèle infructueuse.
* La luxation postérieure (entorse de grade 3) nécessite une réduction fermée en salle d’opération et l’articulation est généralement stable par la suite.
* On procède de façon urgente en cas de symptômes compressifs.
* La présence du chirurgien vasculaire à proximité du patient lors de la tentative de réduction est essentielle, au cas où un saignement important provenant des troncs brachio-céphaliques surviendrait. La chirurgie ouverte est réservée aux cas irréductibles de luxation postérieure.
37
Entorses/luxations sterno-claviculaires: traitement - chirurgie?
* La luxation postérieure (entorse de grade 3) nécessite une réduction fermée en salle d’opération et l’articulation est généralement stable par la suite.
* On procède de façon urgente en cas de symptômes compressifs.
* La présence du chirurgien vasculaire à proximité du patient lors de la tentative de réduction est essentielle, au cas où un saignement important provenant des troncs brachio-céphaliques surviendrait. La chirurgie ouverte est réservée aux cas irréductibles de luxation postérieure.
38
Articulation gléno-humérale: définir
L’articulation gléno-humérale relie la tête humérale à la glénoïde (partie de l’omoplate).
39
articulation du corps humain avec le plus grand axe de mouvement
Articulation gléno-humérale
40
Articulation gléno-humérale: ligaments en jeu
Sa stabilité dépend des stabilisateurs passifs comme le bourrelet glénoïdien (labrum) et les ligaments gléno-huméraux, et des stabilisateurs actifs comme la coiffe des rotateurs.
41
Articulation gléno-humérale: luxation
- fréquence
- type
* Elle est fréquemment le siège de luxations (45% de toutes les luxations).
* La luxation gléno humérale antérieure est de loin la plus fréquente. (98% vs 2% de luxations postérieures).
42
Figure: Vue sagittale de l’articulation gléno-humérale, la tête humérale ayant été soustraite
On voit la cavité glénoïdienne « en face ». Le labrum approfondit la cavité et, avec les ligaments gléno-huméraux supérieur/moyen/inférieur, il augmente la stabilité de l’épaule.
43
quelle est la luxation la plus fréquente?
Luxation gléno-humérale antérieure
44
Luxation gléno-humérale antérieure: mécanisme
* C’est la luxation la plus fréquente.
* Elle survient généralement par un mécanisme d’abduction et rotation externe
45
Luxation gléno-humérale antérieure: présentation clinique
* La présentation clinique est classique. Le patient soutient son avant-bras avec la main controlatérale et refuse de bouger l’épaule. Le premier épisode est très douloureux et la réduction spontanée est inhabituelle.
* On peut palper le comblement de la face antérieure de l’épaule. On doit rechercher l’atteinte du nerf axillaire qui se manifeste par une zone d’hypoesthésie à la face latérale de l’épaule et/ou une parésie du deltoïde.
46
Luxation gléno-humérale antérieure: examen physique
* On peut palper le comblement de la face antérieure de l’épaule. On doit rechercher l’atteinte du nerf axillaire qui se manifeste par une zone d’hypoesthésie à la face latérale de l’épaule et/ou une parésie du deltoïde.
47
Luxation gléno-humérale antérieure: radiologie - vues
* La série traumatique consiste en trois radiographies, les mêmes que la série pour les désordres de la coiffe vue dans le cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur : vraie AP (AP de Neer ou AP de Grashier), vraie latérale (latérale de Neer) et vue axillaire (figure 13 et 14).
* Ces vues respectent le fait que l’articulation gléno-humérale est orientée à 45 degrés dans le plan coronal.
48
Luxation gléno-humérale antérieure: radiologie - que permet-elle de faire?
* La série traumatique permet de diagnostiquer la luxation, confirmer son déplacement antérieur en cas de doute, et permet également d’éliminer la présence de fractures associées
49
Luxation gléno-humérale antérieure: radiologie - factures qu'il est possible d'observer
* La fracture la plus fréquente dans les cas de luxation antérieure est la fracture de la grosse tubérosité, mais on peut retrouver des fractures de la glénoïde antéro-inférieure (fracture de Bankart), du col chirurgical, du col anatomique et/ou de la petite tubérosité.
* Un défaut osseux peut également être observé à la partie postéro-latérale de la tête humérale, causé l’indentation de la tête humérale sur le rebord antérieur de la glénoïde au moment de la luxation. On nomme ce défaut la lésion de Hill-Sachs (figure 15).
50
Luxation gléno-humérale antérieure: radiologie - facture la plus fréquente
* La fracture la plus fréquente dans les cas de luxation antérieure est la fracture de la grosse tubérosité, mais on peut retrouver des fractures de la glénoïde antéro-inférieure (fracture de Bankart), du col chirurgical, du col anatomique et/ou de la petite tubérosité.
51
Luxation gléno-humérale antérieure: traitement - luxation gléno-humérale antérieure
* Une réduction fermée à l’urgence est le traitement habituel des luxations gléno-humérales antérieures.
* La présence de fractures associées comme la grosse tubérosité, le hill-sachs ou la glénoïde antéro-inférieure n’est pas une contrindication à la réduction fermée.
* Par contre, les fractures du col chirurgical ou du col anatomique en sont : un déplacement de ces fractures lors de la tentative de réduction pourrait conduire à la nécrose avasculaire des fragments et il convient alors de demander l’opinion d’un orthopédiste, qui procédera habituellement en douceur à une réduction fermée sous anesthésie générale au bloc opératoire sous contrôle fluoroscopique.
52
Luxation gléno-humérale antérieure: traitement - luxation gléno-humérale antérieure
- contre-indication à la réduction fermée + explication
- traitement dans ce cas
* Une réduction fermée à l’urgence est le traitement habituel des luxations gléno-humérales antérieures.
* La présence de fractures associées comme la grosse tubérosité, le hill-sachs ou la glénoïde antéro-inférieure n’est pas une contrindication à la réduction fermée.
* Par contre, les fractures du col chirurgical ou du col anatomique en sont : un déplacement de ces fractures lors de la tentative de réduction pourrait conduire à la nécrose avasculaire des fragments et il convient alors de demander l’opinion d’un orthopédiste, qui procédera habituellement en douceur à une réduction fermée sous anesthésie générale au bloc opératoire sous contrôle fluoroscopique.
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Luxation gléno-humérale antérieure: traitement - luxation gléno-humérale antérieure - réduction fermée
- expliquez
- techniques
- suivi
* La réduction fermée à l’urgence se fait généralement sous narcose.
* Plusieurs techniques de réduction ont été décrites.
* La technique de traction –contre traction demeure simple et efficace (figure 16). Une radiographie de contrôle confirme la réduction et doit absolument être faite pour s’assurer de l’absence de fracture associée.
54
Luxation gléno-humérale antérieure: traitement - luxation gléno-humérale antérieure - réduction fermée
- quoi faire si la réduction fermée ne fonctionne pas?
- autres traitements nécessaires
* Une réduction ouverte par un chirurgien orthopédiste est nécessaire si la luxation est irréductible mais ceci demeure très rare.
* Une écharpe ou une attelle thoraco-brachiale est mise en place pour 3 semaines et une référence en physiothérapie est utile pour enseigner un programme de récupération des mouvements et un programme d’exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs, afin d’augmenter la stabilité active de l’épaule.
55
Luxation gléno-humérale antérieure: traitement - luxation gléno-humérale antérieure - pronostic + récidives
* Le pronostic d’une luxation antérieure de l’épaule dépend de l’âge. Chez les patients de moins de 20 ans, on estime les chances de récidive d’instabilité à 90%.
* Ce pourcentage diminue progressivement avec l’âge alors qu’à l’opposé, les patients âgés de plus de 40 ans sont beaucoup plus susceptibles de faire une capsulite (voir cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur) que de l’instabilité récidivante suivant leur épisode de luxation.
* Également, les patients de plus de 40 ans sont plus à risque de souffrir d’une déchirure de la coiffe des rotateurs au moment de leur luxation.
* Ceci passe généralement inaperçu initialement, les radiographies étant négatives, mais il faut soupçonner la déchirure de coiffe chez un patient qui présente au tableau douloureux persistant.
56
Luxation gléno-humérale antérieure: traitement - luxation gléno-humérale antérieure - particularité des patients de plus de 40 ans
* Le pronostic d’une luxation antérieure de l’épaule dépend de l’âge. Chez les patients de moins de 20 ans, on estime les chances de récidive d’instabilité à 90%.
* Ce pourcentage diminue progressivement avec l’âge alors qu’à l’opposé, les patients âgés de plus de 40 ans sont beaucoup plus susceptibles de faire une capsulite (voir cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur) que de l’instabilité récidivante suivant leur épisode de luxation.
* Également, les patients de plus de 40 ans sont plus à risque de souffrir d’une déchirure de la coiffe des rotateurs au moment de leur luxation.
* Ceci passe généralement inaperçu initialement, les radiographies étant négatives, mais il faut soupçonner la déchirure de coiffe chez un patient qui présente au tableau douloureux persistant.
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Luxation gléno-humérale postérieure
- fréquence
Beaucoup plus rare que la luxation antérieure, elle demeure une pathologie dont il faut se méfier car le diagnostic est souvent manqué : 50% des luxations postérieures qui se présentent à l’urgence ne sont pas diagnostiquées.
58
Luxation gléno-humérale postérieure: chez qui la chercher?
* Il faut la rechercher chez le patient victime d’un traumatisme direct à la face antérieure de l’épaule (ex : accident de la route), d’une chûte avec le membre supérieur positionné en flexion/adduction/rotation interne, ou d’une contraction musculaire violente (ex : électrocution ou convulsions).
59
Luxation gléno-humérale postérieure:
- symptômes
- examen physique
* La douleur est prédominante à la clinique car il y a peu de déformation visible à l’inspection.
* L’apophyse coracoïde est plus proéminente qu’à l’habitude à l’examen de l’épaule.
* Le signe clinique le plus fiable et suspect demeure la limitation de la rotation externe par rapport à l’épaule controlatérale.
60
Luxation gléno-humérale postérieure: signe clinique le plus fiable à l'examen physique
Le signe clinique le plus fiable et suspect demeure la limitation de la rotation externe par rapport à l’épaule controlatérale.
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Luxation gléno-humérale postérieure: radiologie
- utilité
- ce qu'on y voit
* La série traumatique, particulièrement la vue axillaire permet de faire le diagnostic.
* Si le moindre doute persiste, une tomodensitométrie est demandée.
* Elle permet de confirmer le diagnostic et de dépister des défauts osseux créés par la luxation (figure 17).
* Comme le diagnostic de luxation postérieure est souvent fait tardivement, il est fréquent de rencontrer de tels défauts osseux significatifs.
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Figure: Luxation gléno-humérale postérieure gauche
* Image de gauche : la vue axillaire est la plus utile pour faire le diagnostic.
* À droite : coupe axiale de tomodensitométrie qui confirme la luxation et montre également un défaut osseux important créé par l’indentation du rebord postérieur de la glénoïde dans la tête humérale (reverse HillSachs).
63
Luxation gléno-humérale postérieure: traitement
* La réduction fermée se fait sous narcose à l’urgence. Une radiographie de contrôle est faite pour confirmer la réduction. Une immobilisation en rotation externe est prescrite pour 3 semaines.
* Ensuite, on peut référer le patient en physiothérapie pour un programme de récupération des mouvements et un programme de renforcement de la coiffe des rotateurs.
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Luxation gléno-humérale postérieure: de quoi se méfier au moment du diagnostic? que faire si c'est le cas?
* Comme le diagnostic est souvent manqué initialement, il faut cependant se méfier lorsqu’on rencontre une luxation postérieure.
* Il faut questionner le patient et s’assurer qu’il s’agit bien d’un épisode aigu car, en cas de luxation chronique, la réduction fermée sera infructueuse et pourrait même causer des fractures additionnelles.
* Un chirurgien orthopédiste devra alors procéder à une réduction ouverte, et dépendamment du défaut osseux reverse Hill-Sachs rencontré, une greffe osseuse ou même un remplacement articulaire avec prothèse pourra être nécessaire.
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Rupture de la coiffe des rotateurs
Ce sujet a été abordé dans le cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur (s’y référer pour l’anatomie fonctionnelle, la présentation clinique, l’examen physique, les tests paracliniques).
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Rupture de la coiffe des rotateurs: causes
* La cause des ruptures de la coiffe des rotateurs est habituellement dégénérative mais, à l’occasion, elle peut être traumatique.
* La patient rapportera alors un traumatisme important impliquant soit un coup direct sur l’épaule ou un moment de force indirect sur le membre supérieur ipsilatéral
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Rupture de la coiffe des rotateurs: type traumatique - comment est-elle diagnostiquée?
* S’ils consultent à l’urgence, les radiographies initiales étant négatives pour une fracture, les patients se voient alors attribuer un diagnostic de contusion ou d’entorse à l’épaule, et sont renvoyés à la maison avec une prescription de glace, d’analgésiques et de physiothérapie.
* Ce n’est que l’évolution clinique subséquente qui permettra de soupçonner une déchirure de la coiffe des rotateurs.
* Effectivement, le patient ne notera aucune amélioration de ses symptômes douloureux et pourra même rapporter une faiblesse lors de l’utilisation de son épaule.
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Rupture de la coiffe des rotateurs: type traumatique - examen physique et radiologie
L’examen physique et le dépistage radiologique sont identiques à ceux d’une rupture de la coiffe des rotateurs d’origine dégénérative (voir cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur)
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Rupture de la coiffe des rotateurs: type traumatique - traitement - indication chirurgicale
* La rupture traumatique de la coiffe des rotateurs chez un patient jeune (< 60 ans) constitue une des seules indications de procéder à une réparation chirurgicale d’emblée.
* Néanmoins, on complète habituellement un traitement conservateur similaire à celui des ruptures de coiffe dégénératives, tout en suivant l’évolution du patient de façon étroite et en ayant un seuil de tolérance bas pour la référence à un chirurgien orthopédiste en cas de non réponse au traitement conservateur.
* Les résultats d’une chirurgie de réparation de la coiffe pour cette catégorie de patients sont parmi meilleurs
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Rupture de la coiffe des rotateurs: type traumatique - traitment - si pas d'indication chirurgicale
* La rupture traumatique de la coiffe des rotateurs chez un patient jeune (< 60 ans) constitue une des seules indications de procéder à une réparation chirurgicale d’emblée.
* Néanmoins, on complète habituellement un traitement conservateur similaire à celui des ruptures de coiffe dégénératives, tout en suivant l’évolution du patient de façon étroite et en ayant un seuil de tolérance bas pour la référence à un chirurgien orthopédiste en cas de non réponse au traitement conservateur.
* Les résultats d’une chirurgie de réparation de la coiffe pour cette catégorie de patients sont parmi meilleurs
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Rupture de la longue portion du biceps: à quel endroit?
La rupture de la longue portion du biceps de son insertion sur la glénoïde est un problème fréquemment rencontré en clinique.
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Rupture de la longue portion du biceps: cause
* Elle survient généralement suite à un effort en flexion et en supination au niveau de l’avant-bras, et une douleur est subitement ressentie au niveau de l’épaule.
* Il est très rare d’observer une telle rupture sur un tendon sain.
* Habituellement, la rupture se produit sur un tendon dégénéré et affaibli par la tendinose.
* Cette pathologie a déjà été discutée dans le cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur (s’y référer pour l’anatomie fonctionnelle, la présentation clinique, l’examen physique, les test paracliniques et le traitement).
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Rupture de la longue portion du biceps: physiopatho
* Elle survient généralement suite à un effort en flexion et en supination au niveau de l’avant-bras, et une douleur est subitement ressentie au niveau de l’épaule.
* Il est très rare d’observer une telle rupture sur un tendon sain.
* Habituellement, la rupture se produit sur un tendon dégénéré et affaibli par la tendinose.
* Cette pathologie a déjà été discutée dans le cours sur les pathologies fréquentes du membre supérieur (s’y référer pour l’anatomie fonctionnelle, la présentation clinique, l’examen physique, les test paracliniques et le traitement).
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Articulation du coude: nommez-les
Elle comprend en réalité trois articulations :
* radio-capitellaire,
* ulno-trochléaire
* et radio-ulnaire proximale
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Articulation du coude: mouvements qu'elle permet + leur amplitude
* Elle permet des mouvements de flexion-extension et de pro-supination.
* Les mouvements latéraux en varus et valgus sont très limités par l’anatomie osseuse contraignante et par les ligaments collatéraux interne et externe.
* L’amplitude articulaire normale du coude est de 0° à 150° de flexion, 90° de pronation et 90° de supination.
* Cependant, l’amplitude articulaire nécessaire aux activités de la vie quotidienne/domestique est de 30 à 130° de flexion (total 100°) et de 50° de pro-supination (total 100°).
* Ceci est important dans le contexte où un traumatisme au coude laisse souvent des séquelles résiduelles d’ankylose et que le patient a besoin d’être réassuré sur sa capacité fonctionnelle.
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Articulation du coude: séquelles résiduelles d'un traumatisme au coude
* Cependant, l’amplitude articulaire nécessaire aux activités de la vie quotidienne/domestique est de 30 à 130° de flexion (total 100°) et de 50° de pro-supination (total 100°).
* Ceci est important dans le contexte où un traumatisme au coude laisse souvent des séquelles résiduelles d’ankylose et que le patient a besoin d’être réassuré sur sa capacité fonctionnelle
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Articulation du coude: examen physique
* L’examen physique du coude débute tout d’abord par l’inspection.
* On peut retrouver une déformation ou encore un œdème.
* La palpation nous permet de retrouver le site douloureux (epicondyle, épitrochlée, olécrâne, etc…) .
* La mobilisation du coude nous permet de mesurer l’amplitude articulaire et l’intégrité des ligaments collatéraux peut être évaluée par un stress en varus ou en valgus.
* Finalement il est primordial de bien vérifier l’intégrité des structures neurovasculaires en présence d’une pathologie du coude compte tenu de leur proximité par rapport à l’articulation.
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Luxation du coude: la plus fréquente
la luxation postérieure du coude
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Luxation du coude: luxation postérieure du coude
- comment se produit-elle?
- chez quelle population?
* La luxation postérieure du coude est de loin la plus fréquente.
* Elle survient par un mécanisme d’hyperextension, le plus souvent chez un adolescent ou un adulte.
* Elle est beaucoup plus rare chez l’enfant où le même mécanisme conduit généralement à une fracture sus-condylienne de l’humérus distal.
* Les luxations antérieures et latérales sont aussi possibles.
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Luxation du coude: diagnostic
* Peu importe la direction de la luxation, il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique car la déformation est évidente.
* Il ne faut pas oublier de procéder à un examen neuro-vasculaire complet.
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Luxation du coude: quoi faire avant de procéder à la réduction?
* Avant de procéder à la réduction, on recommande une radiographie antéro-postérieure et latérale du coude pour évaluer la direction de luxation (pour aider à la réduction) et dépister la présence de fractures associées (figure 18).
* Les fractures associées les plus fréquentes sont l’apophyse coronoïde, la tête radiale et l’épitrochlée (épicondyle interne).
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Luxation du coude: radiographie - qu'elle est l'utilité?
* Avant de procéder à la réduction, on recommande une radiographie antéro-postérieure et latérale du coude pour évaluer la direction de luxation (pour aider à la réduction) et dépister la présence de fractures associées (figure 18).
* Les fractures associées les plus fréquentes sont l’apophyse coronoïde, la tête radiale et l’épitrochlée (épicondyle interne).
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Luxation du coude: radiographie - quelles sont les fractures les plus fréquentes?
* Les fractures associées les plus fréquentes sont l’apophyse coronoïde, la tête radiale et l’épitrochlée (épicondyle interne).
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Luxation du coude: traitement
* Le traitement débute tout d’abord par une réduction fermée sous narcose à l’urgence.
* La présence de fractures associées n’est pas une contre-indication à cette manœuvre.
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Luxation du coude: traitement - contre-indications à la luxation fermée
* Le traitement débute tout d’abord par une réduction fermée sous narcose à l’urgence.
* La présence de fractures associées n’est pas une contre-indication à cette manœuvre.
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Luxation du coude: traitement - réducation fermée: manoeuvre
* La réduction se fait par une traction axiale et contre-traction, correction de la translation, poussée sur l’olécrâne et flexion progressive du coude (figure 19).
* Les radiographies du coude post-réduction sont essentielles pour confirmer la réduction et dépister les fractures. Si le coude est bien réduit et qu’il n’y a pas de fractures, le coude est ensuite immobilisé avec une écharpe pour 2 semaines AU MAXIMUM.
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Luxation du coude: traitement - ce qu'on voit à la radiographie post-réduction
* Les radiographies du coude post-réduction sont essentielles pour confirmer la réduction et dépister les fractures.
* Si le coude est bien réduit et qu’il n’y a pas de fractures, le coude est ensuite immobilisé avec une écharpe pour 2 semaines AU MAXIMUM.
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Luxation du coude: traitement - après la réduction
* Après 14 jours, il est crucial de cesser toute forme d’immobilisation et de débuter la mobilisation passive et active du coude.
* On peut référer le patient en physiothérapie au besoin pour l’aider à récupérer ses mouvements.
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Luxation du coude: complications
* La complication la plus fréquente d’une luxation simple du coude est l’ankylose résiduelle ; celle-ci a tendance à s’installer rapidement et peut laisser des séquelles fonctionnelles importantes advenant un traitement par immobilisation inapproprié.
* À l’inverse, il est très rare d’observer un problème d’instabilité récidivante du coude suite à un premier épisode de luxation (différent de l’épaule).
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Luxation du coude: traitement - quand doit-on demander l'avis de l'orthopédiste?
Si les radiographies post-réduction démontrent une articulation incongruente (mal réduite) ou la présence de fractures associées (figure 20 et 21), l’opinion d’un orthopédiste est demandée, et une chirurgie est habituellement contemplée pour résoudre ces problèmes.
91
Rupture du biceps distal: tendons
Tel que vu précédemment, le biceps est composé de 2 tendons en proximal, et d’un seul tendon en distal qui s’insère sur la tubérosité bicipitale (radius) (figure 22)
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Rupture du biceps distal: tendons - où s'insère le tendon distal?
Tel que vu précédemment, le biceps est composé de 2 tendons en proximal, et d’un seul tendon en distal qui s’insère sur la tubérosité bicipitale (radius) (figure 22).
93
Rupture du biceps distal: quels sont les mouvements effectués par le biceps?
La fonction du biceps est la flexion du coude, mais surtout la supination de l’avant-bras.
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Rupture du biceps: fréquence rupture tendon distal vs longue portion
Alors que la rupture de la longue portion du biceps est relativement fréquente, celle du biceps distal est rare
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Rupture du biceps distal: population type
Elle survient habituellement chez les hommes entre 30 et 50 ans, au niveau de leur bras dominant.
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Rupture du biceps distal:
- cause de la rupture
- mécanisme lésionnel
* L’origine de cette rupture est traumatique, survenant suite à une contraction excentrique (signifie que le muscle se contracte pendant que le tendon s’allonge) exagérée du muscle biceps alors que le coude est à 90° de flexion (figure 23).
* Le mécanisme lésionnel est donc souvent un effort en voulant retenir une charge lourde avec le membre supérieur. Le patient décrit parfois un « pop » audible au moment de la rupture.
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Rupture du biceps distal: présentation clinique
* Il se plaint de douleur dans la région anté-cubitale, accompagnée d’une ecchymose importante à ce niveau. Le tendon du biceps n’est plus palpable et on remarque que le ventre musculaire du biceps est plus charnu et se proximalise dans le bras (figure 24).
* On recherche une douleur et une diminution de la force lors de la flexion et de la supination résistées du coude.
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Rupture du biceps distal: examen physique
* Il se plaint de douleur dans la région anté-cubitale, accompagnée d’une ecchymose importante à ce niveau.
* Le tendon du biceps n’est plus palpable et on remarque que le ventre musculaire du biceps est plus charnu et se proximalise dans le bras (figure 24).
* On recherche une douleur et une diminution de la force lors de la flexion et de la supination résistées du coude.
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Rupture du biceps distal: comment faire le dx?
* Des radiographies AP et latérale du coude sont demandées dans le contexte traumatique afin d’éliminer une fracture, mais sont habituellement normales.
* Le diagnostic est clinique, mais, en cas de doute, une échographie ou une résonance magnétique peuvent confirmer la présence d’une rupture du biceps distal.
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Rupture du biceps distal: diagnostic - quelles sont les radiographies à faire?
Des radiographies AP et latérale du coude sont demandées dans le contexte traumatique afin d’éliminer une fracture, mais sont habituellement normales.
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Rupture du biceps distal: diagnostic - type de diagnostic
Le diagnostic est clinique, mais, en cas de doute, une échographie ou une résonance magnétique peuvent confirmer la présence d’une rupture du biceps distal.
102
Rupture du biceps distal: traitement - traitement
* On considère généralement une chirurgie pour réparer le tendon chez les patients jeunes et les travailleurs manuels, afin de préserver leur force de flexion et de supination de l’avant-bras.
* Il s’agit cependant d’une chirurgie risquée avec potentiel de multiples complications : ankylose, synostose, ossification hétérotopique et lésions nerveuses (nerf interosseux postérieur, branche superficielle du nerf radial, nerf cutané latéral de l’avant-bras).
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Rupture du biceps distal: traitement - chirurgie
- chez qui la faire?
- risques
* On considère généralement une chirurgie pour réparer le tendon chez les patients jeunes et les travailleurs manuels, afin de préserver leur force de flexion et de supination de l’avant-bras.
* Il s’agit cependant d’une chirurgie risquée avec potentiel de multiples complications : ankylose, synostose, ossification hétérotopique et lésions nerveuses (nerf interosseux postérieur, branche superficielle du nerf radial, nerf cutané latéral de l’avant-bras).
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Rupture du biceps distal: traitement - chirurgie
- quand la faire vs ne pas la faire?
* Dans les cas où le patient est plus âgé et que sa demande fonctionnelle est moindre, on préconise un traitement conservateur avec retour aux activités normales dès que possible : il est alors important d’informer le patient que sa force de flexion du coude diminuera d’environ 30%, alors que sa force de supination de l’avant-bras diminuera de 50%.
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Rupture du biceps distal: traitement - quels sont les effets sur le mouvement si on ne fait pas la chirurgie?
* Dans les cas où le patient est plus âgé et que sa demande fonctionnelle est moindre, on préconise un traitement conservateur avec retour aux activités normales dès que possible : il est alors important d’informer le patient que sa force de flexion du coude diminuera d’environ 30%, alors que sa force de supination de l’avantbras diminuera de 50%.
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Subluxation de la tête radiale: chez qui?
Il s’agit d’un diagnostic spécifique aux jeunes enfants (<5 ans)
107
Subluxation de la tête radiale: mécanisme
* Il survient suite à une traction longitudinale sur le membre supérieur : il y a alors subluxation de la tête radiale et interposition du ligament annulaire dans l’articulation radio-capitellaire (figure 25)
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Subluxation de la tête radiale: présentation clinique
* L’enfant refuse alors de bouger son bras et le tient en position de légère flexion et en pronation.
109
Subluxation de la tête radiale: comment faire le dx?
* L’histoire et l’examen physique permettent de faire le diagnostic, toutefois les radiographies sont habituellement faites pour éliminer une fracture. Puisque la tête radiale n’est pas ossifiée à l’âge où survient cette pathologie, la subluxation de la tête radiale n’est pas visible sur la radiographie
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Subluxation de la tête radiale: radiographie
- ce qu'on voit
- utilité
* L’histoire et l’examen physique permettent de faire le diagnostic, toutefois les radiographies sont habituellement faites pour éliminer une fracture.
* Puisque la tête radiale n’est pas ossifiée à l’âge où survient cette pathologie, la subluxation de la tête radiale n’est pas visible sur la radiographie
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Subluxation de la tête radiale: traitement
* Le traitement consiste à faire une réduction fermée par flexion et supination du coude tout en appliquant une pression sur la tête radiale.
* Le soulagement est généralement instantané.
* L’enfant retrouve une fonction normale de son coude.
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Subluxation de la tête radiale: traitement - ce qui se passe après
* Le traitement consiste à faire une réduction fermée par flexion et supination du coude tout en appliquant une pression sur la tête radiale.
* Le soulagement est généralement instantané.
* L’enfant retrouve une fonction normale de son coude.
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Poignet: anatomie
* L’anatomie du poignet est très complexe.
* Le carpe se compose de 8 petits os aux formes particulières qui bougent en harmonie.
* Ces os sont divisés en deux rangées.
* La première rangée se compose du scaphoïde, du semi-lunaire, du pyramidal et du pisiforme.
* La deuxième rangée se compose du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l’os crochu.
* Ces os sont reliés entre eux par une multitude de ligaments palmaires et dorsaux (figure 26).
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Poignet: anatomie - nommez les os
* Le carpe se compose de 8 petits os aux formes particulières qui bougent en harmonie.
* Ces os sont divisés en deux rangées. La première rangée se compose du scaphoïde, du semi-lunaire, du pyramidal et du pisiforme.
* La deuxième rangée se compose du trapèze, du trapézoïde, du grand os et de l’os crochu.
* Ces os sont reliés entre eux par une multitude de ligaments palmaires et dorsaux (figure 26).
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Poignet: anatomie - comment les os sont reliés ensemble?
* Ces os sont reliés entre eux par une multitude de ligaments palmaires et dorsaux (figure 26).
* L’intégrité de ces ligaments est généralement nécessaire pour procurer au poignet une amplitude articulaire normale.
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Poignet: quels sont les mouvements possibles?
* On retrouve des mouvements de flexion-extension et de déviation radiale/cubitale au niveau du poignet, qui se produisent autant au niveau de l’articulation radio-carpienne (entre le radius et la première rangée) que de l’articulation inter-carpienne (entre la première et la deuxième rangée).
* Quant à eux, les mouvements de pro-supination sont réalisés au niveau de l’articulation radio-cubitale distale, conjointement avec la membrane interosseuse de l’avant-bras et l’articulation radiocubitale proximale.
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Luxation du poignet:
- cause
- mécanisme lésionnel
* Une luxation du poignet survient habituellement suite à un traumatisme violent qui implique une charge axiale sur le poignet en dorsiflexion.
* La rupture des ligaments suit un ordre précis, tel que décrit par Mayfield.
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Luxation du poignet: quel est l'ordre de rupture des ligaments
* La rupture des ligaments suit un ordre précis, tel que décrit par Mayfield.
* D’abord, il y aura rupture du ligament scapho-lunaire (stade 1), puis capitolunaire (stade 2), luno-triquetral (stade 3) et enfin, rarement, radio-lunaire (stade 4).
Lorsque la force lésionnelle passe uniquement par les ligaments, on parle d’une lésion du petit arc (lesser arc injury).
À l’occasion, la force lésionnelle peut passer par les os du carpe et donner lieu à des fractures visibles à la radiographie, ce qu’on appelle une lésion de grand arc (greater arc injury) (figure 27).
* Enfin, comme les lésions ligamentaires ou osseuses tournent autour de l’os semilunaire dans tous les cas, on parle de luxation péri-lunaire du carpe. Le terme « luxation du poignet » est trop vague et est peu employé
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Luxation du poignet: terme employé
Enfin, comme les lésions ligamentaires ou osseuses tournent autour de l’os semilunaire dans tous les cas, on parle de luxation péri-lunaire du carpe. Le terme « luxation du poignet » est trop vague et est peu employé
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Luxation péri-lunaire du carpe: présentation clinique
* Les patients se présentent avec un oedeme et une déformation marqués du poignet.
* La mobilisation du poignet est impossible.
* Il faut rechercher une atteinte du nerf médian, puisque le déplacement des os du carpe provoquent souvent un syndrôme aigü du canal carpien.
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Luxation péri-lunaire du carpe: examen physique
* Les patients se présentent avec un oedeme et une déformation marqués du poignet.
* La mobilisation du poignet est impossible.
* Il faut rechercher une atteinte du nerf médian, puisque le déplacement des os du carpe provoquent souvent un syndrôme aigü du canal carpien.
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Luxation péri-lunaire du carpe: investigation
* Des radiographies AP et latérale du poignet sont demandées.
* On recherche une perte de l’alignement des os du carpe et une superposition anormale de ceux-ci (figure 28 et 29).
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Luxation péri-lunaire du carpe: investigation - radiographie
* Des radiographies AP et latérale du poignet sont demandées.
* On recherche une perte de l’alignement des os du carpe et une superposition anormale de ceux-ci (figure 28 et 29).
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Luxation péri-lunaire du carpe: traitement
* Une luxation péri-lunaire du carpe est une urgence qui doit être reconnue puis réduite le plus rapidement possible.
* Habituellement, l’équipe d’orthopédie procède dans un premier temps à une réduction fermée sous narcose ou bloc d’hématome à l’urgence afin de réaligner les os du carpe et prévenir la survenue de syndrome du canal carpien aigu.
* Ensuite, la prise en charge définitive consiste en une réduction ouverte et fixation des os du carpe au bloc opératoire
