Problèmes fréquents membres supérieurs Flashcards
(218 cards)
1
Q
Problème locomoteur
- symptôme principal
- autres symptômes possibles
A
- Les patients souffrant d’un problème locomoteur rapportent généralement de la douleur comme symptomatologie principale.
- Toutefois, la présentation peut varier : crépitus, clic, boiterie, faiblesse, instabilité.
2
Q
Problème locomoteur: apporche à utiliser
A
- Pour chaque problème locomoteur, il convient d’établir un diagnostic différentiel, tout comme vous avez appris à le faire dans les autres systèmes (cardiaque, pulmonaire, digestif, etc).
- La première partie de ce document est donc une discussion sur l’organisation des informations cliniques pour arriver à un diagnostic
3
Q
Avant de déterminer la cause d’un problème locomoteur: qu’est-il primordial de faire?
A
Tout d’abord, avant de pouvoir déterminer la cause d’un problème locomoteur, il est PRIMORDIAL de réussir à en localiser l’origine.
4
Q
Types d’origine de douleur
A
L’origine d’une douleur peut être de trois sources :
- locale
- régionale
- ou à distance (référée).
5
Q
Douleur locale:
- définir
- exemple
A
- Douleur locale : la douleur est ressentie au site même de la lésion
- Exemple : une douleur au genou secondaire à une déchirure de ménisque
6
Q
Douleur régionale:
- définir
- exemple
A
- Douleur régionale (ou douleur irradiée) : lésion dont la douleur peut être ressentie dans les régions adjacentes par le biais d’une irradiation sensitive superficielle
- Exemple : douleur radiculaire d’une hernie discale, douleur au genou secondaire à de l’arthrose à la hanche
7
Q
Douleur à distance:
- définir
- exemple
A
- Douleur à distance (ou douleur référée) : douleur ressentie à distance du site de la lésion et qui résulte d’une convergence des informations afférentes somatiques et viscérales retournant vers le système central (figure 1)
- Exemple : douleur à l’omoplate secondaire à une cholécystite
8
Q
Douleur régionale: synonyme
A
douleur irradiée
9
Q
Douleur à distance: synonyme
A
douleur référée
10
Q
Douleurs musculo-squelettiques: Importance de connaître l’anatomie
A
- La majorité des douleurs musculo-squelettiques sont d’origine locale.
- Or, pour trouver la cause d’une douleur locale, le médecin doit avoir une connaissance approfondie de l’anatomie de la région en cause, ce qui lui permettra d’énumérer tous les diagnostics possibles et d’éviter d’oublier certaines sources potentielles de douleur.
11
Q
Ddx douleur épaule selon type de douleur
A
Prenons par exemple un patient qui se présente à vous pour une douleur à l’épaule.
Immédiatement, vous devez catégoriser l’information :
LOCALISATION : épaule
ORIGINE :
1) locale →→→→→→→ anatomie de l’épaule
2) régionale→→→→→→ anatomie du cou et du coude
3) à distance→→→→→ anatomie viscérale
12
Q
Douleur épaule: Causes d’origine LOCALE - structures pouvant être en cause
A
13
Q
Douleur épaule: Causes d’origine LOCALE - exemples de causes articulaire vs extra-articulaire selon la STRUCTURE en cause
A
14
Q
Douleur épaule: Causes d’origine RÉGIONALE - structures pouvant être en cause
A
- On considère généralement les articulations adjacentes au site de la douleur ressentie.
- Encore une fois, l’anatomie devra être appliquée à ces articulations pour un diagnostic différentiel complet.
- Pour une douleur à l’épaule, il pourrait s’agir d’une irradiation sensitive provenant d’une lésion à la colonne cervicale ou au coude.
15
Q
Douleur épaule: Causes d’origine À DISTANCE - structures pouvant être en cause
A
Pour diagnostiquer un problème à distance, il faut avoir une connaissance de l’intégration des informations sensitives au niveau du système nerveux central. Pour l’épaule, les affections suivantes sont à retenir (voir figure 1) :
* Infarctus du myocarde
* Tumeur de Pancoast de l’apex pulmonaire
* Irritation diaphragmatique
* Cholécystite
16
Q
Douleur au genou: Douleur LOCALE - structures extra-articulaires vs articulaires pouvant être en cause + des exemples de pathos
A
Pour la région du genou, une douleur locale se catégorisera de façon similaire à l’épaule, puisqu’il s’agit également d’une articulation :
17
Q
Douleur à la jambe: Douleur LOCALE - structures pouvant être en cause + des exemples de pathos
A
Par contre, la jambe ne comportant aucune articulation, une douleur locale à ce niveau pourrait se catégoriser ainsi :
18
Q
Problème locomoteur: Que faire une fois l’origine de la douleur déterminée?
A
Une fois l’origine de la douleur déterminée, il faut maintenant trouver la cause exacte du problème : il faut établir un diagnostic différentiel.
19
Q
Problème locomoteur: Comment être certain que l’on oublie aucune patho lorsqu’on effectue notre ddx?
A
- Comment être certain que l’on n’oublie aucune pathologie? Si l’on détermine l’origine d’une douleur locale à l’épaule comme étant articulaire/gléno-humérale, comment ne pas oublier un seul des diagnostics suivants : arthrose, arthrite rhumatoïde, arthrite séronégative, arthrite septique, fracture, luxation, capsulite, nécrose avasculaire de la tête humérale, tumeur?
- Comment compléter la colonne de droite des tableaux d’exemples avec tous les diagnostics possibles?
- Vous devez d’abord être capable de lister les différentes étiologies possibles : vasculaire, inflammatoire, néoplasique, dégénératif, infectieux, idiopathique, congénital, auto-immun, allergique, traumatique et endocrinien.
- Pour faire cela, beaucoup de cliniciens utilisent un truc mnémotechnique. Je vous présente ici le mien, mais libre à vous d’utiliser celui de votre choix.
- VINDICATE
20
Q
Problème locomoteur: Classes de causes à retenir pour ne pas oublier de patho en faisant le ddx
A
- vasculaire,
- inflammatoire,
- néoplasique,
- dégénératif,
- infectieux,
- idiopathique,
- congénital,
- auto-immun,
- allergique,
- traumatique
- et endocrinien
21
Q
Problème locomoteur: Classes de causes à retenir pour ne pas oublier de patho en faisant le ddx - Truc mémotechnique
A
V Vasculaire
I Inflammatoire
N Néoplasique
D Dégénératif
I Infectieux/Idiopathique
C Congénital
A Auto-immun/Allergique
T Traumatique
E Endocrinien
22
Q
Exemple de diagnostics différentiels pour: Douleur locale épaule / articulaire / gléno-humérale
A
- L’articulation gléno-humérale est composée de la tête humérale et de la glénoïde, qui sont recouvertes de cartilage et qui sont reliées ensemble par la capsule articulaire (ligaments gléno-huméraux).
- Notez qu’encore une fois, l’anatomie est essentielle.
23
Q
Exemple de diagnostics différentiels pour: Douleur locale épaule / extra-articulaire / tendon / coiffe des rotateurs
A
La déchirure de la coiffe pouvant être d’origine dégénérative ou traumatique (voir plus loin), elle a donc été insérée à deux endroits.
24
Q
Exemple de diagnostics différentiels pour: Douleur régionale épaule / colonne cervicale / articulaire / articulations
A
25
Désordres de la coiffe des rotateurs: Nommez-les
* Bursite sous-acromiale,
* Tendinite de la coiffe,
* Tendinose de la coiffe,
* Déchirure de la coiffe.
26
Désordres de la coiffe des rotateurs: Fréquence
Les désordres de la coiffe sont la cause la plus fréquente de douleur à l’épaule
27
Désordres de la coiffe des rotateurs: Lien entre les différents désordres
* Ces pathologies sont abordées ensemble car elles constituent un spectrum dans la présentation d’une maladie dont la pathophysiologie est la même.
* Toutes ces pathologies peuvent se présenter isolément ou coexister.
* Leur présentation clinique est similaire.
* Alors que la bursite sous-acromiale représente l’atteinte la moins sévère en étant complètement réversible, à l’autre bout du spectre, la rupture de la coiffe des rotateurs constitue un problème grave qui n’a pas de potentiel de réparation spontanée.
28
Désordres de la coiffe des rotateurs: Nommez la patho la plus grave vs la moins grave
* Alors que la bursite sous-acromiale représente l’atteinte la moins sévère en étant complètement réversible, à l’autre bout du spectre, la rupture de la coiffe des rotateurs constitue un problème grave qui n’a pas de potentiel de réparation spontanée.
29
Désordres de la coiffe des rotateurs: Définir tendinite de la coiffe des rotateurs
* On parle de tendinite de la coiffe des rotateurs lorsque des signes inflammatoires sont retrouvés à l’examen histologique des tendons, alors que ces derniers conservent une structure intacte
30
Désordres de la coiffe des rotateurs: Définir tendinose de la coiffe des rotateurs
* Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes, on parle de tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe.
* Enfin, quand une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon, on parle alors de déchirure de la coiffe, qui peut alors être partielle ou complète.
31
Désordres de la coiffe des rotateurs: Définir déchirure de la coiffe des rotateurs
* Lorsque des changements dégénératifs prédominent au niveau des tendons et que les signes inflammatoires sont minimes, on parle de tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe.
* Enfin, quand une tendinose évolue jusqu’à présenter un manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon, on parle alors de déchirure de la coiffe, qui peut alors être partielle ou complète.
32
Désordres de la coiffe des rotateurs: Définir bursuite sous-acromiale
Quant à la bursite sous-acromiale, il s’agit de l’inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supraépineux et du sous-épineux.
33
Coiffe des rotateurs: Anatomie fonctionnelle
- muscles la composant
- le nom de l'espace
* La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles (supra-épnieux, infra-épineux, petit rond, sous-scapulaire) dont les tendons se joignent pour s’insérer sur la grosse tubérosité et former la coiffe des rotateurs (figure 2).
* L’espace entre la coiffe des rotateurs et l’acromion s’appelle l’espace sous-acromial.
* La bourse sous-acromiale s’y trouve.
* Son rôle est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion (figure 3)
34
Coiffe des rotateurs: Anatomie fonctionnelle
- qu'est-ce que la bourse sous-acromiale?
- son rôle?
- sa localisation?
* L’espace entre la coiffe des rotateurs et l’acromion s’appelle l’espace sous-acromial.
* La bourse sous-acromiale s’y trouve.
* Son rôle est de permettre le glissement sans friction des tendons de la coiffe contre l’acromion (figure 3).
35
Coiffe des rotateurs: Nommez les muscles qui la compose
- supra-épineux
- infra-épineix
- petit rond
- sous-scapulaire
36
Supra-épineux:
- origine
- insertion
origine : scapula, fosse supra-épineuse
insertion : humérus, grosse tubérosité
37
Supra-épineux:
- innervation
- fonction
innervation : nerf supra-scapulaire
fonction : abduction de l’épaule
38
Infra-épineux:
- origine
- insertion
origine : scapula, fosse infra-épineuse
insertion : humérus, grosse tubérosité
39
Infra-épineux:
- innervation
- fonction
innervation : nerf supra-scapulaire
fonction : rotation externe de l’épaule
40
Petit rond:
- origine
- insertion
origine : bord latéral de la scapula
insertion : humérus, grosse tubérosité
41
Petit rond:
- innervation
- fonction
innervation : nerf axillaire
fonction : rotation externe de l’épaule en abduction
42
Sous-scapulaire:
- origine
- insertion
origine : scapula, fosse sous-scapulaire
insertion : petite tubérosité
43
Sous-scapulaire:
- innervation
- fonction
innervation : nerf sous-scapulaire
fonction : rotation interne de l’épaule
44
Muscle très puissant de la région de l'épaule
Par ailleurs, le deltoïde est un muscle très puissant de la région de l’épaule.
45
Deltoïde:
- origine
- insertion
origine : clavicule latérale, acromion et portion latérale de l’épine de l’omoplate
insertion : tubérosité deltoïdienne sur l’humérus
46
Deltoïde:
- innervation
- fonction
- innervation : nerf axillaire
- fonction :
--- fibres antérieures : flexion
--- fibres latérales : abduction
--- fibres postérieures : extension
47
Deltoïde est synergique avec quel muscle? Pour quel mouvement?
Le deltoïde (fibres latérales) et le supra-épineux sont donc des muscles synergiques pour l’abduction de l’épaule.
48
Deltoïde vs supra-épineux: Leur fonction
* Dans le passé, on véhiculait la notion que le supra-épineux était responsable des 30 premiers degrés d’abduction, alors que le deltoïde contribuait de façon progressivement plus importante aux degrés suivants, de 30 à 180°.
* Les études récentes n’ont pas permis de confirmer cette notion ; lorsque le supra-épineux ne fonctionne pas, le deltoïde peut tout de même initier et compléter l’abduction, mais de façon plus faible.
* On croit surtout que le supra-épineux et le reste des tendons de la coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde pour comprimer et stabiliser la tête humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l’action du deltoïde plus efficace.
49
Coaptation: Définir
* Les études récentes n’ont pas permis de confirmer cette notion ; lorsque le supra-épineux ne fonctionne pas, le deltoïde peut tout de même initier et compléter l’abduction, mais de façon plus faible.
* On croit surtout que le supra-épineux et le reste des tendons de la coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde pour comprimer et stabiliser la tête humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l’action du deltoïde plus efficace.
50
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio
* La pathophysiologie des désordres de la coiffe est un sujet controversé qui n’est pas entièrement compris.
* Deux hypothèses coexistent : la théorie extrinsèque et la théorie intrinsèque.
51
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie extrinsèque - Expliquez l'anato derrière
* La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l’arche coraco-acromiale.
* Cette arche est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l’acromion (figures 4 et 5).
* Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous cette arche. À long terme, cet abutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite). De là viennent les termes «syndrome d’abutement» ou «phénomène de butée» de l’épaule (figure 6).
52
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie extrinsèque - Expliquez le principe
* La coiffe des rotateurs, anatomiquement, passe sous l’arche coraco-acromiale. Cette arche est composée de la coracoïde, du ligament coraco-acromial et de la partie antérieure de l’acromion (figures 4 et 5).
* Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous cette arche.
* À long terme, cet abutement provoquerait la dégénérescence des tendons (tendinose) couplé à des phénomènes inflammatoires (bursite et/ou tendinite).
* De là viennent les termes «syndrome d’abutement» ou «phénomène de butée» de l’épaule (figure 6).
53
Figure: L’arche coraco-acromiale, vue coronale
54
Figure: L’arche coraco-acromiale, vue sagittale
55
Figure : Lors des mouvements d’abduction de l’épaule, la bourse sous-acromiale, la coiffe des rotateurs et la longue portion du biceps viennent abuter sous l’arche coraco-acromiale.
56
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie extrinsèque - Quelles sont les phases?
Neer a classifié le phénomène d’abutement en 3 phases :
1. Bursite aigüe avec oedème sous-acromial
2. Tendinose et déchirure partielle : avec l’abutement répété, il y a dysfonction de la bourse sous-acromiale qui ne protège plus la coiffe, ce qui mène à l’abrasion progressive des fibres de la coiffe. La tendinose représente un degré léger d’abrasion, alors que le terme déchirure partielle est utilisé lorsqu'il y a une abrasion modérée à sévère
3. Déchirure complète
57
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie extrinsèque - Types d'acromion
Il existe par ailleurs une variation morphologique de l’acromion dans la population générale qui peut influencer la survenue du syndrome d’abutement. Bigliani a décrit 3 types d’acromion (figure 7) :
* Type 1 : Plat
* Type 2 : Courbé
* Type 3 : En crochet : dans la littérature, on retrouve un plus haut taux de tendinose et de déchirure de la coiffe chez les patients porteur de ce type d’acromion.
58
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie extrinsèque - Types d'acromion - IMAGE
59
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie intrinsèque - Pertinence de cette théorie
* La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n’explique pas tous les cas d’atteinte de la coiffe des rotateurs.
* En effet, lors de l’inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe (du côté de la tête humérale), avec le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l’acromion) de la coiffe complètement normal.
* Même constat avec les déchirure de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes.
* Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal.
60
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie extrinsèque - Quel est le problème avec cette théorie?
* La théorie extrinsèque est certainement toujours actuelle et valable, mais elle n’explique pas tous les cas d’atteinte de la coiffe des rotateurs.
* En effet, lors de l’inspection directe (par arthroscopie ou autopsie) des lésions de la coiffe, on retrouve souvent de la dégénérescence uniquement du côté articulaire de la coiffe (du côté de la tête humérale), avec le versant bursal (du côté de la bourse sous-acromiale et de l’acromion) de la coiffe complètement normal.
* Même constat avec les déchirure de la coiffe : les déchirures partielles sont retrouvées à 80% du côté articulaire et seulement à 20% du côté bursal, avant de devenir des déchirures complètes.
* Avec la théorie extrinsèque, les atteintes devraient être majoritairement du côté bursal.
61
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie intrinsèque - Sur quoi se fonde-t-elle?
* La théorie intrinsèque se fonde principalement sur deux éléments : l’âge du patient et la notion de compromis vasculaire.
* Avec l’âge et les comorbidités qui s’accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.
62
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie intrinsèque - Âge
* Âge : les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à l’âge. Effectivement, l’observation de multiples spécimens (cadavres, chirurgies, IRM, échographies) démontre que les déchirures de coiffe sont très rares avant l’âge de 40 ans et augmentent progressivement après 50 ans.
63
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie intrinsèque - Compromis vasculaire
* Compromis vasculaire : les lésions aux tendons de la coiffe résulteraient d’un processus dégénératif relié à une zone d’hypovascularisation.
* Tel que mentionné précédemment, Codman, en 1934, a introduit le concept que la plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l'humérus.
* Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique.
* Cette zone critique plutôt avasculaire serait l’endroit de prédilection pour l’origine des déchirures de la coiffe.
* Avec l’âge et les comorbidités qui s’accumulent, la vascularisation devient de plus en plus précaire à ce niveau, ce qui explique le début des problèmes de coiffe.
64
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Théorie intrinsèque - Compromis vasculaire - Qu'est-ce que la zone critique?
* Tel que mentionné précédemment, Codman, en 1934, a introduit le concept que la plupart des déchirures de la coiffe surviennent sur le versant articulaire, à environ 1cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité de l'humérus.
* Cette région correspond à un endroit mal vascularisé de la coiffe, surnommée la zone critique.
* Cette zone critique plutôt avasculaire serait l’endroit de prédilection pour l’origine des déchirures de la coiffe.
65
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Quelle théorie est la meilleure?
Les désordres de la coiffe résultent donc probablement, à des degrés variables, d’une combinaison de la théorie extrinsèque et intrinsèque, propre à chaque individu.
66
Désordres de la coiffe des rotateurs: Pathophysio - Types de causes
* Enfin, il est important de noter que les désordres de la coiffe, en particulier les déchirures, ne résultent pas toujours d’un processus dégénératif.
* Dans de rare cas (proportion inférieure à 10%), ils sont causés par un traumatisme.
* Cette entité sera discutée plus abondamment dans le cours sur les lésions traumatiques du membre supérieur.
67
Désordres de la coiffe des rotateurs: Diagnostic - Importance du questionnaire et de l'examen physique
* Il est très difficile de différencier les différents types de désordres de la coiffe des rotateurs seulement au questionnaire.
* Il est essentiel de compléter l'évaluation clinique avec un examen physique qui aidera à faire le diagnostic final.
68
Désordres de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique - Douleur
* localisation
* provoqué
* Les patients se présentent avec une douleur dans la région antérolatérale de l’épaule, typiquement dans les 5cm distalement à la pointe de l’acromion.
* Cette douleur peut survenir spontanément, ou encore peut faire suite à des mouvements répétés ou un traumatisme impliquant l’épaule.
* Souvent, lorsqu’un traumatisme est rapporté, celui-ci peut sembler minime : cela indique simplement que le problème à la coiffe, peu importe lequel, était déjà présent et que le traumatisme a exacerbé les symptômes sur une épaule déjà «fragilisée».
* La pathophysiologie demeure alors dégénérative.
69
Désordres de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique - Types de traumatisme + la cause selon le type
* Souvent, lorsqu’un traumatisme est rapporté, celui-ci peut sembler minime : cela indique simplement que le problème à la coiffe, peu importe lequel, était déjà présent et que le traumatisme a exacerbé les symptômes sur une épaule déjà «fragilisée».
* La pathophysiologie demeure alors dégénérative.
* Si le traumatisme semble majeur, on peut alors soupçonner une déchirure de coiffe d’origine traumatique, tel que discuté plus haut.
* Habituellement, les patients rapportent une chute directement sur l’épaule ou encore une chute avec le membre supérieur en élévation/abduction ayant absorbé le choc.
70
Désordres de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique - Douleur
* quand est-elle?
* mouvement provoquant douleur
* Dans tous les cas, la douleur est présente au repos, et typiquement est pire la nuit.
* La douleur augmente avec les mouvements d’élévation ou d’abduction actives ou résistées du membre supérieur.
* Le patient décrit le classique "arc douloureux" : une douleur antérolatérale survenant entre 70 et 120° d’abduction active
71
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique - Amplitude de mouvement
* Certaines trouvailles à l’examen physique sont communes à tous les désordres de la coiffe : l’amplitude articulaire passive demeure normale alors que l’amplitude articulaire active peut être légèrement diminuée aux degrés terminaux, en raison de la douleur.
72
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examen physique - Signes d'un abutement sous-acromial
- arc douleureux
- Neer
- Hawkins
73
Désordres de la coiffe des rotateurs: Signes d'un abutement sous-acromial - Arc douleureux
Arc douloureux : l’abduction active entre 70 et 120° provoque de la douleur.
74
Désordres de la coiffe des rotateurs: Signes d'un abutement sous-acromial - Neer
* Neer : l’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait l’élévation active du membre supérieur dans le plan de la scapula, avec le membre en rotation interne (ou pronation).
* On recherche de la douleur.
75
Désordres de la coiffe des rotateurs: Signes d'un abutement sous-acromial - Hawkins
* Hawkins : le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et le coude est fléchi à 90°.
* L’examinateur, tout en stabilisant la scapula, fait de la rotation interne du bras.
* On recherche de la douleur.
76
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - À l'inspection
Inspection : atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse
77
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Lors des mouvements actifs
* Mouvements actifs : recherche de pseudoparalysie.
* La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale.
* Cependant, avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs, le patient peut devenir incapable de faire de l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula (La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde – coaptation - et le deltoïde devient alors inefficace).
* La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l’élévation de la scapula à la manière d’un «je ne sais pas» (figure 8).
78
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Définir COAPTATION
* La majorité des déchirures de la coiffe se présente avec une amplitude active dans les limites de la normale. Cependant, avec une déchirure sévère de la coiffe des rotateurs, le patient peut devenir incapable de faire de l’élévation glénohumérale active dans le plan de la scapula (La coiffe déchirée est incapable de maintenir la tête humérale appuyée contre la glénoïde – **coaptation** - et le deltoïde devient alors inefficace). La tentative est compensée par le trapèze, et le patient fait plutôt l’élévation de la scapula à la manière d’un «je ne sais pas» (figure 8).
79
Figure : Signe de pseudoparalysie à l’épaule droite. L’élévation est normale du côté gauche.
80
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Nommez les tests spécifiques à faire
- épreuve du bras tombant
- force musculaire diminuée
--- test de Jobe: supra-épineux
--- test de l'infra-épineux
--- belly-press: sous-scapulaire
81
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Épreuve du bras tombant
* Épreuve du bras tombant : le membre supérieur est positionné en abduction maximale, puis on demande au patient d’abaisser le membre lentement.
* À 90°, chez le patient porteur d’une déchirure de coiffe, le bras peut tomber soudainement sans que le patient ne puisse le retenir.
82
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Quels sont les tests pour évaluer la force musculaire?
- force musculaire diminuée
--- test de Jobe: supra-épineux
--- test de l'infra-épineux
--- belly-press: sous-scapulaire
83
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Test de Jobe: teste de quoi?
Test du supra-épineux
84
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Test de Jobe
* Test de Jobe (supra-épineux) : le membre supérieur est à 90° d’élévation dans le plan de la scapula, en rotation interne maximale.
* Le patient doit résister une pression inférieure appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur.
* On recherche de la faiblesse pour diagnostiquer une déchirure de la coiffe des rotateurs.
* La présence de douleur est fréquente lors de ce test et signifie la présence d’un désordre de la coiffe en général, mais pas nécessairement une déchirure
85
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Test de l'infra-épineux
* Test de l’infra-épineux : le membre supérieur est en position neutre, le coude est fléchi à 90°.
* Le patient doit résister une pression vers l’intérieur appliquée sur l’avant-bras par l’examinateur.
* Ici encore, on recherche de la faiblesse.
86
Désordres de la coiffe des rotateurs: Éléments de l'examen physique spécifiques à la déchirure de la coiffe des rotateurs - Belly-press test
* 3-Belly-press test (sous-scapulaire) : le membre supérieur est en position neutre et en rotation interne maximale avec la main appuyée sur l'abdomen du patient (coude fléchi à 90°).
* Le patient doit empêcher l’examinateur de décoller sa main de son abdomen.
* On recherche de la faiblesse.
87
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examens paracliniques à effectuer
* Une radiographie simple devrait toujours être obtenue lors de l’évaluation initiale d’une douleur à l’épaule. La série recommandée inclut une vraie AP (antéro-postérieure) de l’épaule (aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier), une vraie latérale de l’épaule (vue latérale de Neer) et une vue axillaire.
* Si l’histoire, l’examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs, le bilan paraclinique est complet.
* L’IRM permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par résonance magnétique de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement.
* Par contre, lorsqu’une déchirure de coiffe est suspectée, une résonance magnétique est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation.
88
Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie simple - quelle position?
* Une radiographie simple devrait toujours être obtenue lors de l’évaluation initiale d’une douleur à l’épaule.
* La série recommandée inclut une vraie AP (antéro-postérieure) de l’épaule (aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier), une vraie latérale de l’épaule (vue latérale de Neer) et une vue axillaire.
89
Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie simple - Définir vraie AP
* Par rapport à une AP simple de l’épaule, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l’individu.
* Ceci permet d’être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur la radiographie (figures 9 et 10)
90
Figure - Par rapport à une AP simple de l’épaule, visible sur l'image du haut, une vraie AP se prend avec le rayon angulé à 45° par rapport au tronc de l’individu. Ceci permet d’être dans le même plan que l’articulation gléno-humérale et de voir cette articulation sans aucune superposition sur la radiographie.
91
Figure 10 - Différence entre une AP simple et une AP vraie de l'épaule.
À SAVOIR DIFFÉRENCIER POUR L'EXAMEN
* La radiographie de gauche est une radiographie AP simple de l'épaule. On peut y voir la superposition de la glénoïde et de la tête humérale.
* L'image de droite est une AP vraie de l'épaule (aussi appelée vue AP de Neer ou de Grashier). Il n'y a pas de superposition des structures osseuses au niveau de l'articulation gléno-humérale.
92
Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie simple - Définir vraie latérale
* La vraie latérale est une vue orthogonale par rapport à la vraie AP.
* Elle permet d’obtenir une vue latérale parfaite de l’articulation gléno-humérale.
* Cette dernière prend alors l’aspect d’un Y formé de 3 composantes : **le corps de l’omoplate, l’épine de l’omoplate et la coracoïde**.
* La tête humérale doit être située au centre de ce Y (figure 11).
93
Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie simple - Vraie latérale - STRUCTURES FORMANT LE Y
* La vraie latérale est une vue orthogonale par rapport à la vraie AP.
* Elle permet d’obtenir une vue latérale parfaite de l’articulation gléno-humérale.
* Cette dernière prend alors l’aspect d’un Y formé de 3 composantes : **le corps de l’omoplate, l’épine de l’omoplate et la coracoïde**.
* La tête humérale doit être située au centre de ce Y (figure 11).
94
Figure 11 - Vue latérale de l'épaule (RADIOGRAPHIE)
* La vraie vue latérale de l'épaule permet de voir l'omoplate en forme de Y avec la cavité glénoïde au centre de ce Y.
* La tête humérale doit être située au centre de ce Y.
* La vraie latérale est une vue orthogonale par rapport à la vraie AP.
95
Désordres de la coiffe des rotateurs: Radiographie simple - Vue axillaire
* La vue axillaire complète le bilan radiologique.
* Elle permet de voir l’articulation glénohumérale de «haut».
* Le rayon est dirigé de supérieur vers inférieur (figure 12).
96
Figure 12 - La vue axillaire permet de voir l’articulation gléno-humérale de «haut». Le rayon est dirigé de supérieur vers inférieur
97
Les signes généraux d’un désordre de la coiffe sur les radiographies:
Les signes généraux d’un désordre de la coiffe sur les radiographies sont les **signes d’abutement sous-acromial** :
* forme recourbée de l’acromion (type 1 à 3)
* sclérose de l’acromion
* sclérose de la grosse tubérosité
98
Signes de déchirure de la coiffe des rotateurs sur radiographie
Les signes d’une déchirure de la coiffe des rotateurs sont une réduction de l’espace acromio-humérale inférieure à 1cm et une migration supérieure de la tête humérale (figure 13)
99
Figure 13 - Signes radiologiques d'une déchirure de la coiffe des rotateurs
Sur cette radiographie, on note une réduction de l’espace acromio-humérale à 1mm et une migration supérieure de la tête humérale.
100
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examens paracliniques - Dans quel cas dit-on que le bilan paraclinique est complet?
Si l’histoire, l’examen physique et la radiographie simple permettent de conclure à l’absence de déchirure de la coiffe des rotateurs, le bilan paraclinique est complet.
101
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examens paracliniques - Utilité de l'IRM
* L’IRM permet de visualiser la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la confirmation par résonance magnétique de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement.
* Par contre, lorsqu’une déchirure de coiffe est suspectée, une résonance magnétique est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation. Elle permet de définir avec précision l’épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure. On peut également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l’atrophie ou un remplacement graisseux, signes d’une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d’une réparation chirurgicale.
102
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examens paracliniques - Utilité de l'IRM pour les désordres autres que la déchirure de la coiffe des rotateurs
* L’IRM permet de **visualiser** la bursite sous-acromiale, la tendinite et la tendinose de la coiffe des rotateurs, mais la **confirmation par résonance magnétique de ces pathologies ne changera rien au plan de traitement.**
103
Désordres de la coiffe des rotateurs: Examens paracliniques - Utilité de l'IRM pour la déchirure de la coiffe des rotateurs
* Par contre, lorsqu’une déchirure de coiffe est suspectée, une résonance magnétique est la meilleure imagerie pour compléter l’investigation.
* Elle permet de définir avec précision l’épaisseur, la longueur et la rétraction de la déchirure.
* On peut également vérifier si les ventres musculaires des muscles de la coiffe présentent de l’atrophie ou un remplacement graisseux, signes d’une déchirure chronique qui peuvent parfois exclure la possibilité d’une réparation chirurgicale.
104
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement
* Les désordres de la coiffe des rotateurs se traitent en premier lieu de façon conservatrice.
* Même une déchirure de la coiffe se traite initialement avec un traitement conservateur, à une exception près : la déchirure qui survient chez un patient jeune (40ans et moins) suite à un traumatisme important (signifiant que la rupture n’est pas secondaire à un processus dégénératif) est une indication chirurgicale.
105
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Déchirure de la coiffe des rotateurs
* Même une déchirure de la coiffe se traite initialement avec un traitement conservateur, à une exception près : la déchirure qui survient chez un patient jeune (40ans et moins) suite à un traumatisme important (signifiant que la rupture n’est pas secondaire à un processus dégénératif) est une indication chirurgicale.
106
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Arsenal thérapeutique
* Acétaminophène
* Anti-inflammatoires
* Infiltration de corticostéroïdes dans l'espace sous-acromial
* Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)
107
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Traitement de la douleur
* Acétaminophène
* Anti-inflammatoires
* Infiltration de corticostéroïdes dans l'espace sous-acromial
108
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Quand débute-t-on la physiothérapie?
* Les trois premières modalités (ACTM, AINS, infiltration de corticostéroïdes dans l'espace sous acromial) visent à diminuer la douleur ressentie.
* Une fois la douleur améliorée, on peut ensuite débuter la physiothérapie.
109
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Utilité de la physiothérapie
* Une fois la douleur améliorée, on peut ensuite débuter la physiothérapie.
* La physiothérapie est fortement recommandée et peut être tentée même en présence d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, sans risque d’aggraver la déchirure.
110
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Utilité de la physiothérapie - Si déchirure
* risques
* rôle
* La physiothérapie est fortement recommandée et peut être tentée même en présence d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, sans risque d’aggraver la déchirure.
* En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, le renforcement des muscles adjacents à la déchirure peut réussir à compenser complètement la perte de force.
111
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Quel est le but du traitement en physiothérapie?
* L’essentiel du traitement consiste à travailler et renforcir la musculature de l’épaule afin d’améliorer la fluidité du mouvement en flexion et en abduction.
* Un passage fluide sous l’arche coraco-acromiale sera bénéfique pour le patient car il sera moins douloureux.
* En cas de déchirure de la coiffe des rotateurs, le renforcement des muscles adjacents à la déchirure peut réussir à compenser complètement la perte de force.
112
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - Quand considérer la chirurgie?
* S’il y a échec suite à un an de traitement conservateur, la chirurgie peut être considérée. . Les résultats de cette procédure sont mitigés.
* Dans le cas d’une **déchirure** de la coiffe des rotateurs, la persistance d’une douleur et d’une perte de fonction après 6 mois de traitement conservateur, chez un patient actif, peut être une indication de procéder à une réparation des tendons, soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte. Les résultats de cette procédure sont très bons pour améliorer la douleur.
113
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - En quoi consiste la chirurgie SI PAS DE DÉCHIRURE? efficacité?
* Lorsqu’il y a absence de déchirure de la coiffe, on procède à une arthroscopie de l’épaule avec débridement des tendons de la coiffe et acromioplastie, i.e. rasage de la portion antérolatérale de l’acromion afin d’augmenter l’espace sous-acromial.
* Les résultats de cette procédure sont mitigés
114
Désordres de la coiffe des rotateurs: Traitement - En quoi consiste la chirurgie SI DÉCHIRURE? efficacité?
* Dans le cas d’une déchirure de la coiffe des rotateurs, la persistance d’une douleur et d’une perte de fonction après 6 mois de traitement conservateur, chez un patient actif, peut être une indication de procéder à une réparation des tendons, soit par arthroscopie, soit par chirurgie ouverte.
* Les résultats de cette procédure sont très bons pour améliorer la douleur.
115
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Quel tendon est en cause? Expliquez
* Le biceps, dans sa partie proximale, est composé de 2 tendons.
* La *courte portion* s’insère sur la *coracoïde* et n’est *jamais impliquée dans un processus pathologique.*
* La **longue** **portion** remonte dans la gouttière bicipitale de l’humérus pour ensuite tourner et se diriger vers le **rebord supérieur de la glénoïde**. Elle a une relation très étroite avec les tendons de la coiffe, se situant entre le sous-scapulaire et le sus-épineux (figure 14).
116
Biceps:
- nerf assurant son innervation
- mouvement
* Le biceps est innervé par le nerf musculo-cutané.
* Sa fonction : flexion du coude et supination de l’avant-bras.
117
Biceps: dire chacun des tendons s'insère à quel endroit
* Le biceps proximal est composé de 2 tendons. La courte portion s’insère sur la coracoïde alors que la longue portion remonte dans la gouttière bicipitale de l’humérus pour ensuite se diriger vers le rebord supérieur de la glénoïde.
118
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Pathophysiologie
* Elle est la même que celle mentionnée plus haut pour les problèmes de tendinite/tendinose/déchirure des tendons de la coiffe.
* Des étiologies intrinsèques et extrinsèques sont en cause.
* Lors d’une arthroscopie d’épaule, si des changements dégénératifs sont notés au niveau de la coiffe, il est habituel de noter aussi des changements dégénératifs au niveau de la longue portion du biceps.
* Ainsi, comme la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps peut présenter un problème de tendinite, de tendinose ou encore de rupture.
119
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Lien avec désordres de la coiffe des rotateurs
* Elle est la même que celle mentionnée plus haut pour les problèmes de tendinite/tendinose/déchirure des tendons de la coiffe.
* Des étiologies intrinsèques et extrinsèques sont en cause.
* **Lors d’une arthroscopie d’épaule, si des changements dégénératifs sont notés au niveau de la coiffe, il est habituel de noter aussi des changements dégénératifs au niveau de la longue portion du biceps.**
* Ainsi, comme la coiffe des rotateurs, la longue portion du biceps peut présenter un problème de tendinite, de tendinose ou encore de rupture.
120
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Présentation clinique - Qu'est-ce qui exacerbe la douleur?
* Douleur au niveau du sillon bicipital, exacerbée par les mouvements impliquant le biceps, soit la flexion du coude et la supination de l’avant-bras, surtout contre résistance.
121
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Examen physique - à l'inspection
* Dans le cas d’une rupture de la longue portion du biceps, on pourra noter à l’inspection du bras une rétraction distale du ventre musculaire du biceps par rapport au côté controlatéral, accompagné d’une apparence plus charnue du muscle (nommée déformation de Popeye – figure 15).
122
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Examen physique - Tests à faire
* Test de Speed
* Test de Yergason
123
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Examen physique - Test de Speed
* Test de Speed : douleur au niveau du sillon bicipital lorsque le patient tente de faire l’élévation antérieure de l’épaule contre résistance avec le coude en extension et l’avant-bras en supination.
124
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Examen physique - Test de Yergason
Test de Yergason : douleur au niveau de sillon bicipital lorsque le patient tente de faire de la supination active contre résistance de l’avant-bras avec le coude fléchi à 90°
125
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Examen physique - quoi d'autre faut-il examiner?
Comme la longue portion du biceps a une relation étroite avec la coiffe, il faut examiner cette dernière consciencieusement afin d’éliminer une déchirure à ce niveau.
126
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: Quels tests paracliniques à faire? expliquez
* Les radiographies simples sont utiles pour éliminer d’autres diagnostics possibles, ou encore apprécier la présence concomitante d’un désordre de la coiffe des rotateurs.
* Par contre, pour évaluer l’état du tendon du biceps, la résonance magnétique est la modalité de choix.
127
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: tests paracliniques - radiographie vs résonance magnétique
* Les radiographies simples sont utiles pour éliminer d’autres diagnostics possibles, ou encore apprécier la présence concomitante d’un désordre de la coiffe des rotateurs.
* Par contre, pour évaluer l’état du tendon du biceps, la résonance magnétique est la modalité de choix.
128
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: traitement
* Le traitement de la tendinite/tendinose du biceps est le même que celui de la tendinite/tendinose de la coiffe des rotateurs. On met l’emphase sur le traitement conservateur.
* En cas d’échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.
129
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: traitement - quand faire la chirurgie? expliquez en quoi comporte cette chirurgie
* Le traitement de la tendinite/tendinose du biceps est le même que celui de la tendinite/tendinose de la coiffe des rotateurs. On met l’emphase sur le traitement conservateur.
* **En cas d’échec, un débridement par arthroscopie peut être envisagé.**
130
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: risque de la rupture du long tendon
* Rupture de la longue portion du biceps : puisque la partie proximale du biceps comporte deux tendons, la rupture de la longue portion n’a pas de conséquence clinique car elle est compensée par la présence de la courte portion toujours intacte.
* Le patient peut noter la déformation de type Popeye (figure 15), mais celle-ci n’est pas douloureuse.
* La rupture ne requiert aucun traitement spécifique mis à part le contrôle de la douleur initiale.
* Il faut faire attention à deux choses:
* 1. ne pas confondre une rupture du tendon DISTAL (il en a qu'un seul)
* 2. éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs
131
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: malgré que ce dx ne soit pas grave, il faut faire attention à quoi?
1. ne pas confondre une rupture du tendon DISTAL (il en a qu'un seul)
2. éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs
132
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: VS rupture du tendon DISTAL
* gravité de cette dernière
* type de cause de cette dernière
* Il ne faut surtout pas la confondre avec la rupture du tendon du biceps distal (au coude) qui elle, est une urgence nécessitant possiblement une chirurgie.
* Cette pathologie sera couverte dans le cours sur les lésions traumatiques du membre supérieur.
133
Tendinite/rupture de la longue portion du biceps: différence avec rupture de la coiffe des rotateurs
* Étant donné la relation étroite avec la coiffe, il faut absolument éliminer une déchirure de la coiffe des rotateurs.
* Classiquement, la rupture de la longue portion du biceps peut être associée à une déchirure du sous-scapulaire, qu’il ne faut absolument pas manquer.
134
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho
* Cette pathologie douloureuse est secondaire à la formation de dépôts calcaires au sein des tendons de la coiffe des rotateurs, de façon prédominante au tendon du susépineux (figure 16).
* Le calcium présent dans les dépôts s’appelle l’hydroxyapatite
135
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Nom du calcium en cause
Le calcium présent dans les dépôts s’appelle l’hydroxyapatite.
136
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Groupe de la population classiquement atteint
* La tendinite calcifiante affecte principalement les patients entre 30 et 60 ans (pic entre 30- 40 ans), les femmes plus souvent que les hommes. 2.7 % de la population en général est porteuse d’une calcification, mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques.
* Il y a une association entre les troubles endocriniens (diabète et hypothyroïdisme en particulier) et la prévalence de la tendinite calcifiante.
137
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: fréquence des patients symptomatiques
* La tendinite calcifiante affecte principalement les patients entre 30 et 60 ans (pic entre 30- 40 ans), les femmes plus souvent que les hommes. 2.7 % de la population en général est porteuse d’une calcification, **mais seulement 35% des calcifications sont symptomatiques.**
138
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: association avec quelles pathos?
* Il y a une association entre les **troubles endocriniens (diabète et hypothyroïdisme en particulier)** et la prévalence de la tendinite calcifiante.
139
Figure: Radiographie dune tendinite calcifiante du sus-épineux.
Présence d’un dépôt calcaire homogène et bien défini sur l’image de gauche, alors que sur l’image de droite, la calcification prend un aspect plus flou et hétérogène
140
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: comparez la physiopatho des désordes de la coiffe vs de la calcification de la coiffe
* La pathophysiologie de la tendinite calcifiante diffère de celle des désordres de la coiffe abordée plus haut et qui découle d’un processus dégénératif.
* Effectivement, on exclue l’origine dégénérative dans la tendinite calcifiante car elle survient à un âge plus jeune que la tendinite dégénérative et qu’elle a la capacité de se résoudre complètement, avec les tendons de la coiffe qui reprennent alors un aspect normal.
* Il y a 3 stades selon Uhthoff (controversé): pré-calcification, calcification et post-calcification
141
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho
La pathophysiologie de la tendinite calcifiante demeure controversée mais on parle plutôt d’un processus biologiquement actif médié par les cellules, et qui se divise en 3 stades selon Uhthoff (figure 17) :
- pré-calcification
- clacification
- post-calcification
142
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stades de la calification - IMAGE
- pré-calcification
- clacification
- post-calcification
143
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stades de la calification - Stade pré-calcification
- cause
- ce qui se passe au niveau microscopique
- ce qu'on voit à la radiographie
- douleur
* Stade pré-calcification : suite à un facteur déclenchant à ce jour inconnu, une portion du tendon du sus-épineux subit une métaplasie fibrocartilagineuse (les ténocytes deviennent des chondrocytes).
* Les radiographies sont négatives à ce stade.
* Le patient n’a pas de douleur.
144
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stade de calification
- sous-stades
a. phase de formation
b. phase de repos
c. phase de résorption
145
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stade de calification
Phase de FORMATION
- ce qui se passe au niveau microscopique
- ce qu'on voit à la radiographie
- douleur
* Phase de formation : des îlots de calcifications se forment et vont lentement coalescer pour devenir un dépôt calcaire de plus en plus large.
* Les radiographies montrent une calcification homogène et bien définie de taille variable.
* Le patient ressent une douleur variable.
146
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stade de calification
Phase de REPOS
- ce qui se passe au niveau microscopique
- ce qu'on voit à la radiographie
- douleur
* Phase de repos : une fois formée, la calcification entre dans une phase de dormance.
* Pas de processus cellulaire actif à ce stade.
* La calcification demeure appréciable à la radiographie.
* La douleur ressentie par le patient est minimale.
147
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stade de clacification
Phase de RÉSORPTION
* Phase de résorption : Une réaction inflammatoire se produit autour de la calcification.
* Les macrophages et les cellules géantes multinucléées résorbent progressivement la calcification et l’hydroxyapatite se trouve libéré dans l’espace sous-acromial.
* Ceci génère une irritation chimique et augmente encore la réaction inflammatoire, ce qui est très douloureux pour le patient.
* À la radiographie, on peut voir une calcification plus hétérogène, moins bien définie, en voie de se résorber
148
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - Stade post-clacification
* Stade post-calcification : fibroblastes et tissu de granulation qui recréent progressivement le collagène du tendon jusqu’à un retour complet à la normale.
* La radiographie redevient négative et la douleur diminue progressivement.
149
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - compréhension
La cascade cellulaire qui transforme le tendon normal en un tendon calcifié n’est pas entièrement comprise.
150
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Physiopatho - durée de chaque stade
La durée de chaque stade est très variable.
151
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique
Douleur EXQUISE
- qualité
- cause
- intensité
- repos?
* La douleur parfois exquise ressentie par le patient est causée par l’irritation chimique secondaire à la libération d’hydroxyapatite en phase résorptive.
* C’est une des pires douleurs qu’un patient peut ressentir au niveau de l’épaule, et peut être confondue avec un processus infectieux aigu.
* Elle est alors présente au repos ainsi qu’à l’activité.
152
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Présentation clinique
Douleur VARIABLE
- qualité
- cause
- intensité
* Cependant, la douleur plus variable ressentie dans les phases précédentes est en lien avec la calcification occupant un certain volume dans l’espace sous-acromial et créant ainsi de l’abutement.
* Les symptômes ressentis alors par le patient s’apparentent à ceux retrouvés dans les désordres de la coiffe (abutement sous-acromial).
153
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: différenciez l'examen physique avec celui d'un désordre de la coiffe
* Il est similaire à celui des désordres de la coiffe.
* Toutefois, en phase résorptive, la douleur peut être si intense que les amplitudes articulaires actives et passives peuvent être nettement diminuées, donnant ainsi le change pour une arthrite septique ou une capsulite.
154
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: avec quelle patho peut-elle être confondue si douleur EXQUISE?
C’est une des pires douleurs qu’un patient peut ressentir au niveau de l’épaule, et **peut être confondue avec un processus infectieux aigu**.
155
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Tests paracliniques - labo
Aucun test de laboratoire n’est nécessaire
156
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Tests paracliniques - imagerie
* Les radiographies simples sont utiles pour confirmer la présence des calcifications.
* La même série que dans les désordres de la coiffe des rotateurs est demandée.
* Les dépôts calcaires sont ensuite décrits selon leur localisation, leur taille et leur morphologie (tel que décrit plus haut : homogènes et bien délimitées en phase formative, hétérogènes et floues en phase résorptives).
157
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Tests paracliniques - RADIOGRAPHIE
- angles / vues à demander
- ce qu'on peut voir
- utilité
* Les radiographies simples sont utiles pour confirmer la présence des calcifications.
* La même série que dans les désordres de la coiffe des rotateurs est demandée.
* Les dépôts calcaires sont ensuite décrits selon leur localisation, leur taille et leur morphologie (tel que décrit plus haut : homogènes et bien délimitées en phase formative, hétérogènes et floues en phase résorptives).
158
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement + son objectif
* La tendinite calcifiante se traite en premier lieu de façon conservatrice.
* On vise à soulager la douleur et maintenir la fonction de l’épaule en attendant la phase de réparation (post-calcification)
159
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement - arsenal thérapeutique initial
L’arsenal thérapeutique initial comprend :
* Acétaminophène
* Anti-inflammatoires
* Infiltration de corticostéroïdes dans l'espace sous-acromial
* Physiothérapie (programme de renforcement des muscles de la coiffe)
160
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement de 2ème ligne
En deuxième ligne, des modalités conservatrices existent visant à briser et dissoudre la calcification plus rapidement que son évolution naturelle :
1. bris calcaire +/- lavage
2. Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT, thérapie par onde de choc extra-corporelle)
161
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement de 2ème ligne - Bris calcaire +/- lavage
- expliquez la manoeuvre
* Bris calcaire +/- lavage : sous contrôle radiologique (fluoroscopie ou échographie), une aiguille est introduite dans la calcification puis son contenu est aspiré (bris calcaire).
* On peut ensuite utiliser du normal salin pour irriguer afin d’enlever le maximum d’hydroxyapatite (lavage).
* **On termine généralement la procédure par une infiltration de cortisone dans l’espace sous-acromial pour aider la douleur.**
162
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement de 2ème ligne - ECSWT
- nom long + nom en français
- expliquez ce que c'est
- expliquez la pertinence
* Extra-Corporeal Shock Wave Therapy (ECSWT, thérapie par onde de choc extra-corporelle) : il s’agit d’un appareil qui délivre des impulsions d’énergie sous forme d’ultrasons au niveau du tendon calcifié.
* Ceci facilite la fragmentation de la calcification et entraîne également une augmentation de la vascularisation locale avec afflux de cellules inflammatoires qui aident aussi au processus de résorption.
163
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement - quel est le meilleur traitement conservateur?
Toutes les modalités thérapeutiques (arsenal thérapeutique initial + bris calcaire +/- lavage et cortisone + ECSWT) mentionnées ci-haut sont d’efficacité équivalente selon la littérature, et aucune n’a été prouvée supérieure
164
Tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs: Traitement - chirurgie
- quand la considérer?
- quelle est cette chriurgie?
* Finalement, en cas d’échec d’**un an** de traitement conservateur complet, une chirurgie peut être considérée.
* On procède alors à une arthroscopie de l’épaule et les mesures suivantes peuvent être appliquées, isolément ou en association : acromioplastie, bursectomie, bris de la calcification à l’aiguille ou exérèse complète de la calcification.
165
Capsulite adhésive: Définir
Il s’agit d’une condition où la capsule gléno-humérale se contracte et s’épaissit.
166
Capsulite adhésive: Symptômes
* Il en résulte de la douleur, mais les patients notent surtout une diminution de l’amplitude articulaire de l’épaule.
* **La perte des mouvements est une condition sine qua non (indispensable) au diagnostic d’une capsulite.**
167
Capsulite adhésive: Prévalence
- H vs F
- âge
* La prévalence de la capsulite adhésive dans la population en générale est de 2%, et cette condition se présente typiquement entre 40 et 60 ans, chez les femmes plus que chez les hommes
168
Capsulite adhésive: Association avec quelles pathos / conditions
* La prévalence augmente cependant à 11% (2% dans la pop normale) chez les individus souffrant de diabète.
* En fait, un patient avec un diabète de type 1 a 40% de chances de souffrir d’une capsulite à un moment de sa vie.
* Les conditions suivantes augmentent également les chances de faire une capsulite : hyperthyroïdisme, hypertriglycéridémie, chirurgie cœur/poumon/sein, immobilisation prolongée.
169
Capsulite adhésive: Physiopatho
Il y a prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale, ce qui résulte en un épais tissu cicatriciel qui se contracte.
170
Capsulite adhésive: Présentation clinique - évolution
Il s’agit d’un processus très long. On reconnaît 3 stades cliniques :
- Phase 1 (phase douloureuse)
- Phase 2 (phase adhésive)
- Phase 3 (phase de résolution)
171
Capsulite adhésive: Présentation clinique - évolution - quelles sont les différentes phases?
Il s’agit d’un processus très long. On reconnaît 3 stades cliniques :
- Phase 1 (phase douloureuse)
- Phase 2 (phase adhésive)
- Phase 3 (phase de résolution)
172
Capsulite adhésive: Présentation clinique - phase 1
* Phase 1 (phase douloureuse) :
* le patient décrit une douleur d’apparition progressive, sans qu’aucun facteur précipitant ne puisse être identifié.
* Parfois, le patient rapporte un trauma, mais celui-ci est habituellement mineur et n’explique pas le tableau douloureux.
* La douleur est présente au repos, de façon prédominante la nuit.
* Les amplitudes articulaires demeurent normales.
* Durée : 2-9 mois.
173
Capsulite adhésive: Présentation clinique - phase 2
* Phase 2 (phase adhésive) :
* les amplitudes articulaires sont diminuées de façon importante dans tous les plans, et ceci limite la fonction du patient.
* La douleur est habituellement diminuée par rapport à la phase 1.
* Durée 3-9 mois.
174
Capsulite adhésive: Présentation clinique - phase 3
* Phase 3 (phase de résolution) :
* la douleur et les mouvements s’améliorent sur 12 à 24 mois.
* Plusieurs patients vont garder une certaine limitation permanente de leur mouvement, sans que cela ne limite toutefois leur fonction dans les activités quotidiennes
175
Capsulite adhésive: Présentation clinique - dire la durée de chcune des phases
- phase 1 (douleureuse): 2 à 9 mois
- phase 2 (adhésive): 3 à 9 mois
- phase 3 (résolution): 12 à 24 mois
176
Capsulite adhésive: Examen physique - ce qu'on cherche
* On recherche la perte de l’amplitude articulaire, tant passive (i.e lorsque l’examinateur tente de bouger l’épaule du patient) qu’active (lorsque le patient tente lui-même de bouger l’épaule). La rotation externe est la plus atteinte. NB : On doit absolument avoir une perte des mouvements en passif pour poser un diagnostic de capsulite. Dans les désordres de la coiffe abordés plus haut, le patient peut avoir de la difficulté à bouger activement son épaule à cause de la douleur, mais les mouvements passifs seront toujours conservés.
* Les autres tests spécifiques à l’épaule sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l’articulation et sont donc noncontributoires.
177
Capsulite adhésive: Examen physique - quel élément doit absolument être présent à l'examen physique?
* On recherche la perte de l’amplitude articulaire, tant passive (i.e lorsque l’examinateur tente de bouger l’épaule du patient) qu’active (lorsque le patient tente lui-même de bouger l’épaule). La rotation externe est la plus atteinte.
* **NB : On doit absolument avoir une perte des mouvements en passif pour poser un diagnostic de capsulite. Dans les désordres de la coiffe abordés plus haut, le patient peut avoir de la difficulté à bouger activement son épaule à cause de la douleur, mais les mouvements passifs seront toujours conservés**.
* Les autres tests spécifiques à l’épaule sont habituellement difficiles à accomplir étant donné la raideur importante de l’articulation et sont donc noncontributoires.
178
Capsulite adhésive: Tests paracliniques - labo
* Le patient qui se présente avec une capsulite adhésive à un âge inférieur à 40 ans ou avec une atteinte simultanée des deux épaules (peu importe l’âge) devrait être investigué pour dépister un diabète (glycémie à jeun), de l’hyperthyroïdisme (TSH) ou de l’hypertriglycéridémie (TG).
179
Capsulite adhésive: Tests paracliniques - imagerie
- importance dans le dx de la capsulite
- autres
* Par ailleurs, la capsulite est un diagnostic clinique.
* Aucune imagerie n’est nécessaire.
* Par contre, on fait souvent des radiographies simples de l’épaule afin d’éliminer les autres causes de limitations des mouvements actifs et passifs tels que l’arthrose et l’arthrite inflammatoire de l’épaule, deux conditions qui mènent à la destruction de l’articulation gléno-humérale.
* Ce processus sera évident sur les radiographies.
180
Capsulite adhésive: Type de dx
* Par ailleurs, la capsulite est un diagnostic clinique.
* Aucune imagerie n’est nécessaire (mais peut être utile pour éliminer d'autres pathos)
181
Capsulite adhésive: Traitement
* L’histoire naturelle de la capsulite est celle d’une résolution des symptômes avec le temps. Les études ont démontré un taux de satisfaction de 90% à long terme (environ un an) suite au traitement conservateur.
* Les principes de traitement consistent à contrôler la douleur pour pouvoir ensuite travailler sur la récupération des mouvements.
182
Capsulite adhésive: Traitement - comment contrôler la douleur?
* Les principes de traitement consistent à contrôler la douleur pour pouvoir ensuite travailler sur la récupération des mouvements.
* On contrôle la douleur de multiples façons : prise d’acétaminophène et d’AINS, infiltration intra-articulaire gléno-humérale ou infiltration sous-acromiale de corticotéroïdes.
* Une fois la douleur apaisée, il est recommandé de référer le patient en physiothérapie afin d’entreprendre un programme de récupération de la mobilité articulaire.
183
Capsulite adhésive: Traitement - quand faire la physio?
* Une fois la douleur apaisée, il est recommandé de référer le patient en physiothérapie afin d’entreprendre un programme de récupération de la mobilité articulaire.
184
Capsulite adhésive: Traitement - autres traitements possibles
* L’arthro-distension est une autre façon de récupérer les mouvements qui consiste en une injection d’air ou de liquide dans l’articulation gléno-humérale sous contrôle radiologique afin de distendre la capsule articulaire.
185
Capsulite adhésive: Traitement - meilleur traitement conservateur
Il est à noter qu’aucune des modalités de traitement mentionnées n’a été prouvée supérieure dans les études.
186
Capsulite adhésive: Traitement - indication de chx
L’indication de procéder à une opération est l’échec d’un an de traitement conservateur.
187
Capsulite adhésive: Traitement - chx
- fréquence
- en quoi consiste la chx?
* Seulement 5% des patients atteints d’une capsulite auront besoin d’une chirurgie, sous la forme d’une manipulation de l’épaule sous anesthésie générale ou d’une relâche capsulaire par arthroscopie.
* L’indication de procéder à une opération est l’échec d’un an de traitement conservateur.
188
Épicondylite: quels sont les types?
1. Épicondylite externe: tennis elbow
2. Épicondylite interne: golfer elbow
189
Épicondylite externe: autre nom
tennis elbow
190
Cause la plus fréquente de douleur dans la région du coude
Épicondylite externe
191
Épicondylite externe:
- fréquence
- type de blessure
* Il s’agit de la cause la plus fréquente de douleur dans la région du coude.
* Il s’agit d’une blessure de surutilisation que l’on retrouve surtout au niveau du bras dominant.
192
Épicondylite externe: Qui est à risque de la développer?
* 50% des joueurs de tennis réguliers vont la développer un jour ou l'autre.
* Cependant, toute personne impliquée dans une activité répétitive de pro-supination de l’avant-bras ou de flexion/extension du poignet est à risque de développer une épicondylite latérale, pour une atteinte d’environ 2% de la population générale.
193
Épicondyle latérale: Rôle
L’épicondylite latérale touche la masse musculaire des extenseurs/supinateur s’insérant sur l’épicondyle externe de l’humérus distal.
194
Figure montrant l'insertion des muscles sur l'épicondyle latéral
* La masse des extenseurs s’insère sur l’épicondyle et se compose du brachioradialis, de l’ECRL, de l’ECRB, de l’EDC, de l’ECU, du supinateur et de l’anconé. L’ECRB est typiquement le plus atteint dans l’épicondylite latérale.
195
Épicondylite externe: Muscle affecté + endroit
* L’atteinte tendineuse initiale se situe à l’origine du court extenseur radial du carpe (ECRB).
* 5 à 10mm distalement à son insertion sur l’épicondyle, l’histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes.
196
Épicondylite externe: Physiopatho
* L’atteinte tendineuse initiale se situe à l’origine du court extenseur radial du carpe (ECRB).
* 5 à 10mm distalement à son insertion sur l’épicondyle, l’histologie démontre que le tendon a une vascularisation plus précaire et est à risque de se rompre suite à des microtraumatismes.
* C’est ce qui se produit avec la surutilisation de l’avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion/extension : la vascularisation de l’ECRB est compromise, des micro-déchirures intra-tendineuses apparaissent, une réaction inflammatoire s’installe et mène finalement à des changements dégénératifs chroniques appelés tendinose dans toute la masse des extenseurs/supinateur.
* Il s’agit d’un processus réversible : la réaction inflammatoire amène également une néovascularisation et des éléments fibroblastiques qui vont réparer le tendon
197
Épicondylite externe: Présentation clinique
* Le patient se présente typiquement avec une douleur latérale au coude, au niveau de la masse des extenseurs/supinateur, 5mm distalement à l’épicondyle.
* La douleur peut être présente au repos de façon légère à modérée, mais a un caractère mécanique avec exacerbation de la douleur avec les activités qui sollicitent les musclent s’insérant sur l’épicondyle.
* Ainsi, les patients se présentent avec de la douleur surtout lors de l’extension du poignet, de la supination de l’avant-bras (ex : utiliser un tournevis, ouvrir une porte) et lors de la préhension forcée d’objets (exemple : tenir une raquette).
198
Épicondylite externe: Présentation clinique - ce qui provoque la douleur
* Le patient se présente typiquement avec une douleur latérale au coude, au niveau de la masse des extenseurs/supinateur, 5mm distalement à l’épicondyle.
* La douleur peut être présente au repos de façon légère à modérée, mais a un caractère mécanique avec exacerbation de la douleur avec les activités qui sollicitent les musclent s’insérant sur l’épicondyle.
* Ainsi, les patients se présentent avec de la douleur surtout lors de l’extension du poignet, de la supination de l’avant-bras (ex : utiliser un tournevis, ouvrir une porte) et lors de la préhension forcée d’objets (exemple : tenir une raquette).
199
Épicondylite externe: Examen physique
- lieu de douleur maximale
- amplitude
- tests provocateurs
* La douleur est maximale à un point situé 5mm distalement à l’épicondyle.
* L’amplitude articulaire du coude demeure normale.
* Les tests provocateurs suivants sont positifs : extension résistée du poignet, extension résistée du majeur, supination résistée du poignet et flexion passive maximale du poignet.
200
Épicondylite externe: Examen physique - tests provocateurs
* Les tests provocateurs suivants sont positifs : extension résistée du poignet, extension résistée du majeur, supination résistée du poignet et flexion passive maximale du poignet.
201
Épicondylite externe: tests paracliniques
* L’épicondylite est un diagnostic clinique.
* À moins d’une présentation atypique, aucune modalité d’imagerie n’est nécessaire.
202
Épicondylite externe: traitement
* **95% des épicondylites latérales vont se résoudre avec un traitement conservateur**.
* Une **orthèse de «tennis elbow»** peut être prescrite : elle est portée distalement à la douleur, dans le but d'enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal.
* Un programme de **physiothérapie** est recommandé.
* **L’infiltration locale de corticostéroïdes** est également souvent utilisée pour soulager la douleur.
* Dans les dernières années, une nouvelle modalité thérapeutique a été suggérer : l’infiltration de PRP (**plasma riche en plaquette**), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon.
203
Épicondylite externe: traitement
- but du traitement
- durée du traitement
* 95% des épicondylites latérales vont se résoudre avec un traitement conservateur.
* Le but du traitement conservateur est de soulager la douleur en attendant que le processus naturel de réparation du tendon se complète.
* Il importe cependant d’informer le patient que ce processus de réparation peut être très long et prendre jusqu’à un an.
204
Épicondylite externe: traitement conservateur - modalités thérapeutiques
* Parmi les modalités thérapeutiques, on recommande la modification des activités, la glace, la prise régulière d’acétaminophène et d’anti-inflammatoires ainsi que l’application topique d’anti-inflammatoires.
* Une orthèse de «tennis elbow» peut être prescrite : elle est portée distalement à la douleur, dans le but d'enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal.
* Un programme de physiothérapie est recommandé.
* L’infiltration locale de corticostéroïdes est également souvent utilisée pour soulager la douleur.
* Dans les dernières années, une nouvelle modalité thérapeutique a été suggérer : l’infiltration de PRP (plasma riche en plaquette), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon.
205
Épicondylite externe: traitement conservateur - orthèse tennis elbow - comment ça fonctionne?
Une orthèse de «tennis elbow» peut être prescrite : elle est portée distalement à la douleur, dans le but d'enlever la tension sur la masse des extenseurs en proximal.
206
Épicondylite externe: traitement conservateur - utilité des corticostéroïdes
L’infiltration locale de corticostéroïdes est également souvent utilisée pour soulager la douleur
207
Épicondylite externe: traitement conservateur - nouveau traitement
* Dans les dernières années, une nouvelle modalité thérapeutique a été suggérer : l’infiltration de PRP (plasma riche en plaquette), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon.
* Le PRP est préparé à même un prélèvement sanguin centrifugé du patient, et est très coûteux.
* Pour l’instant, il n’a pas de preuve de sa supériorité dans la littérature.
208
Épicondylite externe: traitement conservateur - injection de PRP
- c'est quoi?
- comment on fait ça?
- désavantage
- comment ça se compare aux autres traitements
* Dans les dernières années, une nouvelle modalité thérapeutique a été suggérer : l’infiltration de PRP (plasma riche en plaquette), qui va délivrer des cellules souches au site de la lésion et favoriser la réparation du tendon.
* Le PRP est préparé à même un prélèvement sanguin centrifugé du patient, et est très coûteux.
* Pour l’instant, il n’a pas de preuve de sa supériorité dans la littérature.
209
Épicondylite externe: traitement - chx
- indication
- expliquez la chirurgie
* L’indication pour procéder à une chirurgie est une douleur qui perdure depuis plus d’un an avec échec d’un traitement conservateur complet.
* On procède alors à un débridement de l’ECRB, dans le but de stimuler une néovascularisation et un processus de réparation du tendon.
210
Épicondylite interne: autre nom
golfer elbow
211
Épicondylite interne: fréquence
L’épicondylite interne est similaire à l’épicondylite externe, quoique beaucoup moins fréquente.
212
Épicondylite interne: physiopatho + structures impliquées
* L’origine du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur sont les deux tendons impliqués dans la pathophysiologie initiale.
* Les activités créant un moment de force en valgus au niveau du coude, comme le lancer ou le golf, sont à l’origine des microtraumatismes survenant dans ces tendons.
213
Épicondylite interne: muscles attachés à l'épicondyle médial? leur rôle?
* L'épicondyle médial est l'origine commune des muscles fléchisseurs et pronateur de l'avant-bras (figure 19).
* Le groupe musculaire des fléchisseurs/pronateur a un rôle de stabilisation secondaire de la partie médiale du coude, assistant les ligaments
214
Épicondylite interne: Présentation clinique
* Les patients se présentent avec une douleur interne au coude, 5 mm distalement à l’épitrochlée, augmentée par les activités en valgus.
* Des symptômes d’irritation du nerf ulnaire sont présents dans 20% des cas.
215
Épicondylite interne: Examen physique
- endroit de la douleur
- test à faire
* Outre la palpation douloureuse à 5mm distalement à l’épitrochlée, l’examen physique montre une douleur avec la flexion résistée du poignet et la pronation résistée de l’avant-bras.
* Le test de tinel devrait toujours être fait au niveau du nerf ulnaire pour détecter une neuropathie concomitante.
216
Épicondylite interne: Tests paracliniques
Il s’agit encore une fois d’un diagnostic clinique : aucune imagerie n’est nécessaire
217
Épicondylite interne: traitement
* Le traitement conservateur est favorisé et est similaire à celui de l’épicondylite externe.
* La chirurgie de débridement du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur est requise pour les rares cas d’échec du traitement conservateur après un an.
218
Épicondylite interne: traitement - chx
- indication
- en quoi consiste-t-elle?
La chirurgie de débridement du fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur est requise pour les rares cas d’échec du traitement conservateur après un an.
