Livets slut Flashcards
(39 cards)
1
Q
Vad är palliativ vård?
A
- Hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående
2
Q
När ska palliativ vård påbörjas?
A
- Antingen – eller?
- Gradvis övergång?
- Parallellt?
3
Q
Vanliga symtom sista året i livet (nämn iaf 6)?
A
Obstipation, ångest, sömnproblem
4
Q
Hur förstår man som läkare att en patient närmar sig livets slut? Två identifierings-instrument, vilka är dessa?
A
- Prognostic indicator guidance (PIG)
- Supportive and palliative care indicators tool (SPICT)
5
Q
PIG: Tre frågor läkare kan ställa sig för att lättare identifiera patienter som närmar sig livets slut, vilka är dessa?
A
- Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/ veckorna/ dagarna?
- Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling?
- Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
6
Q
PIG
- Skulle du bli förvånad om den här pat dör inom de närmsta månaderna/ veckorna/ dagarna?
- Finns generella tecken på allmän försämring/avtackling, som lett till ökat behov av vård eller plan att avstå från livsuppehållande behandling?
- Finns sjukdomsspecifika tecken på försämring?
Vad kan de generella tecknen vara?
A
- Nedsatt performance (funktionsnivå), t.ex. ligger/ sitter mycket och/eller ökat behov av stöd i de flesta dagliga aktiviteter
- Avancerad sjukdom med instabila, tilltagande komplexa symptom
- Patienten svarar sämre på behandlingar, minskad reversibilitet
- Försämrat nutritionsstatus, t.ex. tilltagande viktnedgång senaste 6 månaderna (>10%), aptitlöshet
- Upprepade akuta inläggningar på sjukhus
- Serum-albumin <25g/l
7
Q
På vilka fyra sätt dör man i regel?
A
8
Q
Vad är nr 2 ofta exempel på? Vilka symtom kan man ofta se?
A
Cancer – Ofta hög funktionsnivå i början av sista året i livet, men sänkt funktion tre sista månaderna
- Sjukdomsspecifika tecken på försämring
o Anorexi-kakexi syndrom (med t.ex. viktnedgång, aptitlöshet, sväljningssvårigheter, muntorrhet)
o Förvirring
o Dyspné
o Leukocytos
o Lymfocytopeni
o CRP-stegring - Exempel: ANDERS 75 år, änkeman med pankreascancer med metastaseringtill lunga och lever. Han är fortfarande uppegående, men har ätit allt sämre sista tiden och gått ner ytterligare i vikt. Provtagning visade hyperkalcemis om han nu behandlas för.
9
Q
Ge exempel på sjukdomar på nr 3, även aktuella symtom?
A
- Sjukdomsspecifika tecken på försämring: HJÄRTSVIKT:
o NYHA 3b-4 – Andfådd i vila eller vid liten ansträngning,
o Upprepade inläggningar pga hjärtsvikt
o Svåra symptom trots optimerad behandling,
o Tilltagande njursvikt - KOL:
o Återinläggningar pga KOL
o Svår sjukdom (t.ex. FEV1<30%)
o Nedsatt fysisk aktivitet
o Anorexia - Exempel: BIRGITTA 64 år , bor med make. Har avancerad hjärtsvikt och KOL, syrgasbehandlas och blir andfådd redan vid lättare ansträngning t.ex. när hon ska klä på sig. Hon har nu åter drabbats av en KOL-exacerbation, det är tredje gången på sex månader, får antibiotika intravenöst . Återhämtar sig allt sämre, svårt veta vilken försämring som blir den sista.
10
Q
Skörhet (frailty) - Nedsatt funktionsnivå hela sista året i livet, men stort beroende av hjälp sista månaden.
Ge exempel på sjukdom som kan vara aktuell och symtom
A
- Sjukdomsspecifika tecken på försämring: FRAILTY:
o Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå
o Låg gånghastighet
o Viktnedgång
o Svaghet - DEMENS:
o Gradvis försämring av fysisk funktionsnivå och kognition, stort ADL-behov, ätproblem, viktnedgång, återkommande feber, pneumoni - Exempel: CARIN 89 år, har Alzheimers demens, hjärtsvikt, hypertoni, artros, samt diabetes mellitus. Personalen på äldreboendet upplever försämring, äter mindre, vilar mer. Troligtvis långsam avtackling, eller akut försämring till följd av komplikation pga multisjukdom
11
Q
Kan användas i syfte att identifiera personer med svår (livsbegränsande) sjukdom
- Syftet är att kunna planera för bedömning av behov och en god vård
- Det är inte ett prognostiskt verktyg
- Vad som händer individen/personen, och när, är ofta osäkert
- Innehåller
o Indikatorer på nedsatt/försämrat hälsotillstånd, ex viktnedgång, försämrad funktionsförmåga etc
o Indikatorer för livshotande icke botbara sjukdomar (ex cancer)
o Genomgång av aktuell vård och vårdplan
Vad beskrivs?
A
SPICT – supportive and palliative care indicators tool
12
Q
Identifiering av döende patient. Varför: Exakt prognos eller troligt vårdbehov?
- INTE “Hur lång tid har patienten kvar?”
ISTÄLLET?
A
BEHOVEN!
13
Q
- I Sverige tradition öppen information kring sjukdom, prognos, vård –även döden
Vilken lag reglerar detta?
A
Patientlagen
14
Q
- Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande.
- Etiskt beslut om vårdinriktning som bygger på medicinsk bedömning och/eller patientens uttryckta vilja
Kallas för?
A
Brytpunkt (till palliativ vård i livets slutskede)
15
Q
Vad är viktigt i samtalet gällande brytpunkt?
A
16
Q
”Hur lång tid har jag/min närstående kvar?”
- Vet vi det?
- Vill patient/närstående veta exakt?
Tips?
A
o Vänd på frågan: Vad tror du själv?
o Svara ungefärligt – i enheter, ej siffror: ”det är inte längre år eller många månader, snarare veckor”
17
Q
- ? , från latin terminus (”slut, ände”)
- ? – patienten är i livets allra sista fas med somnolens, äter ej, dricker allt mindre, cirkulationsförändring, cheyne-stokes-andning
- ? – pre (”innan, före”) terminal fas (livets allra sista tid), dvs tiden strax innan terminal fas, dvs en vaken, svårt sjuk, kraftigt påverkad patient, trött, dålig aptit, vilar mycket
- ? – patienten har obotbar sjukdom, mår fortfarande bra, men aktiv sjukdomsbromsande behandling pågår, målet förlängt liv
- ? – patienten sjukare, fler symtom, målsättning framför allt livskvalitet och symtomkontroll
- ? – stärkande, används ofta kring steroidbehandling som ges i allmänt uppiggande syfte
Fyll i
A
- Terminal
- Terminal fas
- Preterminal fas
- Tidig palliativ fas
- Sen palliativ fas
- Roburerande
18
Q
Patientens upplevelse av lidande kan komma från vilka dimensioner?
A
- Fysisk dimension
o Kroppsligt lidande, ex. sjukdomssymtom som smärta, illamående, andnöd - Psykisk dimension
o Sorg, oro, ångest, depression - Social dimension
o Relationsproblem, ensamhet, belastning, anhörigas situation - Existentiell dimension
o Livsfrågor som mening, skuld, hopplöshet
19
Q
- Helhetssyn på människans lidande - ett lidande men flera komponenter och dimensioner:
- Ångest, ensamhet och dödsångest kan förstärka kroppsliga symtom som smärta, andnöd och trötthet
- Omvänt kan t ex svår smärta aktivera dödsångest, eftersom smärtan blir en påminnelse om att man har en sjukdom som hotar livet
o Existentiell ångest ökar smärtupplevelsen
o Ensamhet förstärker smärtupplevelsen
Kan sammanfattas med?
A
Total pain
20
Q
En vad kan en vårdplan efter brytpunkt innehålla?
A
o Vilka risker finns, vad kan förväntat inträffa? Vad göra, vad inte göra? Om ser hot: sätt in läkemedel vid behov i förväg
o Tänk igenom framtida ev. behandlingar som sjukhusinläggning, i v antibiotika, kirurgi, ventilation, nutrition, interventioner vid annan akut sjukdom som kan tillstöta
o Förebygg!!! Och planera/ordinera i förväg: Inrikta behandling specifikt om möjligt! - Annars generell behandling: (Nästan) alla behöver lindrande läkemedel parenteralt i livets slut (vissa behöver större doser)
21
Q
Vanliga symtom precis i slutet som kan behöva lindras eller förebyggas med läkemedel (7)?
A
- Ångest, oro
- Smärta
- Andnöd
- Illamående
- Terminal förvirring
- Rosslig andning
22
Q
Vad kan ingå i ett palliativt kit?
A
- Inj Morfin 10mg/ml, 0,25-0,5 ml scvb mot smärta.
- Inj Robinul 0,2 mg/ml,
1ml scvb mot rosslighet - Inj Haldol 5 mg/ml 0,2- 0,5 ml sc mot illamående och terminal förvirring
- Inj Midazolam
5mg/ml 0,25-0,5 ml sc vb vid oro - Furosemid 10 mg/ml, 20-40 mg iv vid misstänkt hjärtsvikt.
23
Q
Ångest och oro vid livets slutskede: symtomatisk behandling?
A
- Icke-farmakologisk
o Samtal
o Taktil massage
o Avslappning/meditation - Farmakologisk
o Benzodiazepiner
o Per oralt ex. Oxascand 5 mg vb
o Parenteralt ex. inj. Midazolam 5 mg/ml 0.3-0.5 ml vb
24
Q
Två skalor för att mäta smärtintensitet?
A
o VAS 0-100 mm
o NRS 1-10
25
Smärtbehandling vid livets slutskede
* Behandla utifrån smärttyp! Vad kan detta innebära?
o Nociceptiv smärta - opioidkänslig
o Neurogen smärta – inte opioidkänslig, använd ex. Gabapentin, pregabalin, saroten
o Skelettsmärta – NSAID eller steroider mer effektivt
26
Smärtbehandling i livets slutskede
Tips vid opioider?
o Använd en långverkande opioid som grund
o Glöm inte genombrottssmärta => ordinera snabbverkande vid behov
o Vid behovsdos = 1/6 av dygnsdosen FFF
o Vid dosökning opioid ca 30% av dygnsdos
o Glöm inte samtidigt förstoppningsprofylax!!!! Ex. Cilaxoraldroppar, Movicol FF
o Glöm inte antiemetika vid behov vid insättning
27
OPIOIDER & NJURSVIKT
* Undvik
o Morfin
o Kodein
* Använd försiktigt
o Hydromorfon
o Oxycodon
Så vad kan vi använda?
* Säkert
o Fentanyl
o Metadon
28
Smärtlindring vid sväljningssvårigheter, vilka lösningar finns?
* Oral lösning
* Plåster (Fentanyl)
* Suppositorer (Ketobemidon)
* Injektioner s.c. x 4-6
* Pump
o Subcutan/ intravenös/ (spinal)
o Kan hanteras även i hemmet
29
Andnöd, förekommer i livets slutskede vid ex:
* Lungsjukdom
o Tumörsjukdom
o KOL/emfysem
o Hjärtsvikt
o Tromboembolisk sjukdom
o Covid/annan infektion
* Neurologisk sjukdom som MNS
* Generell sjukdom som ger allmän svaghet
Vad är bäst att ge för läkemedel, syrgas eller opioid?
o Evidens att opioider lindrar dyspné i livets slut, och att syrgas har liten effekt
30
Illamående- behandling i livets slutskede
* 1. Riktad behandling mot genes
o Ex förstoppning, svampinfektion, opioidutlöst illamående, tryckökning CNS
* 2. Generell behandling (antiemetika), vad kan vi ge utöver det generella haldol?
o Antihistamin – rörelseillamående (opioider)
o Steroider – om cytokiner samt svullnad kring tumör
o Propofol – extremt nödfall, när inget funkar. lågdos
31
Anorexi-kakexi
* Orsak:
o Aptitlöshet, nedsatt kaloriintag
o Inflammatoriska cytokiner förorsakar metabola och hormonella förändringar, vilka ger upphov till en nedbrytning av vävnader (katabol fas -förlust både muskel- och fettvävnad)
* Trots tillförsel av näring svårigheter att återuppbygga upp vävnader
Läkemedel?
* Kortikosteroider kan hjälpa
o Ex. T. Betapred 0,5 mg 8 x1 under en period
32
Matleda i livets slut
* Samtal med närstående som önskar näring/dropp- berätta detta, ja vad?
o Att äta allt mindre är ett naturlig del i döendet
o Finns inget visat att det är besvärligt/smärtsamt för patienter
o Att ge TPN i livets slut är INTE kopplat till vare sig förlängd överlevnad eller bättre symtomlindring. TPN kan ge upphov till illamående, övervätskning, sämre mående
* Men - om patienten förväntas ha månader kvar i livet och pga svårigheter att svälja alt ileus inte får i sig näring: TPN!!!
33
Dropp i livets slutskede?
* Iv. vätska i livets slut ökar risk för ödem, pleuravätska, ascites
* Ser inga positiva vinster för patienten
o Tom sett att intravenös vätska kan ge ökad andfåddhet (slutskedet cancer)
* Men kan vara aktuellt hos några patienter med besvär relaterade till dehydrering
o Kan hos dem minska myoklonier, sedering, förvirring
* Dropp förlängde inte livet hos döende
* Undvik!
34
Läkemedelsgenomgång i livets slutskede
* Rensa listan!
* Vad ut? Vad kvar?
o Förebyggande? => Sätt ut!
o Symtomlindrande? => hur stor nytta just nu/på kort sikt?
o Hjärtsviktläkemedel både symtomlindrande och förebyggande = KVAR
o Insulin – beror på matintag och typ diabetes (typ 1 – kvar länge)
35
Läkemedelsdos i livets slutskede?
* Proportionalitet (ge så **mkt** som behövs för symtomlindring)
* Vaken eller inte? Hur svåra symtom? Vad viktigt för patienten?
* Inte vara för passiv och för rädd med doser och dosökning
* Doktrinen om dubbel effekt
36
Rosslig andning (terminalt rossel)
* Drabbar många i livets slutskede (25-92 %)
* Slem i luftvägar som inte längre hostas upp av den döende
* Ljudet beror på sekretets oscillerande rörelse i de övre luftvägarna i samband med in- och utandning
* Beror inte på vätska i lungorna
o Men glöm inte hjärtsvikt och lungödem
o Auskultera?
Läkemedel utöver robinul?
37
Icke-farmakologisk behandling terminal rosslighet?
* Sidoläge –ändra läge
* Försiktig sugning i munhåla
* Samtal med anhöriga om symtom
38
Den sista tiden hos en döende person, hur kan den se ut?
* Gradvis ökad trötthet
* Äter allt mindre
* Dricker allt mindre
* Vilar mer, sover mer, sover hela tiden
* Cirkulationen förändras (perifer kyla, marmorering)
* Förändrat andningsmönster (oregelbunden ex. Cheyne-Stoke)
* Den här processen tar olika lång tid för olika personer
o Timmar - Dagar - Veckor
39
Efter döden
* Den döde tvättas och kläs
o Ev kulturella traditioner
* Anhöriga tar farväl
* Om dödsfallet väntat ssk noterar döden, skriver ID-lapp till kroppen, läkare skriver dödsbevis inom ett dygn
* Om dödsfall ej väntat: **?** konstaterar dödsfallet
* Beslut obduktion eller ej? Dödsorsaksintyg
* Kroppen flyttas till bårhuset
* Anhöriga kontaktar begravningsbyrå
Fyll i
Läkare
