Mieloma Múltiplo

Question 1

O mieloma múltiplo se origina a partir de qual tipo celular?

Answer 1

Plasmócitos

Question 2

Os plasmóctios são responsáveis pela produção de quais substâncias?

Answer 2

Os anticorpos (gamaglobulinas)

Question 3

As gamaglobulinas (anticorpos) são proteínas constituídas por quantas cadeias?

Answer 3

4 cadeias, sendo 2 cadeias pesadas e 2 cadeias leves.

Question 4

O que determina a especificidade de um anticorpo para determinado antígeno?

Answer 4

A porção variável da molécula de gamaglobulina

Question 5

Qual é a consequência na circulação de uma proliferação desenfreada de um clone específico de plasmócitos (o mieloma múltiplo)?

Answer 5

Um pico monoclonal de imunoglobulinas

Question 6

Qual exame permite a detecção desse pico monoclonal de imunoglobulinas no sangue periférico, levando a uma suspeita diagnóstica de mieloma múltiplo?

Answer 6

A eletroforese de proteínas

Question 7

Qual achado da eletroforese de proteínas é sugestivo de mieloma múltiplo?

Answer 7

Componente M (M de monoclonal) >= 3mg/dl

Question 8

Como se apresenta graficamente a eletrofose de proteínas em um indivíduo normal?

Answer 8

Presença da fração albumina MAIOR do que as frações de globinas (alfa1, alfa2, beta e gama)
Obs: a fração gama corresponde aos anticorpos.

Question 9

Como se apresenta graficamente a eletrofose de proteínas em um indivíduo com uma resposta inflamatória?

Answer 9

Há um aumento da fração gama, tanto em amplitude quando em largura, uma vez que VÁRIOS os anticorpos estão sendo liberados (e não apenas os derivados de 1 clone de plasmócitos).

Question 10

Como se apresenta graficamente a eletrofose de proteínas em um indivíduo com uma gamopatia monoclonal (mieloma múltiplo)?

Answer 10

Há um aumento exagerado e estreito da fração gama, indicando excesso de 1 tipo de Ac, produzido por um clone de plasmócitos. A fração de globinas fica MAIOR que a de albumina, o que é chamado de inversão da relação albumina-globulina.

Question 11

O que determina o subtipo das imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, Ige, IgD, etc)?

Answer 11

O tipo de cadeia pesada

Question 12

Qual a ordem dos tipos mais comuns de mieloma múltiplo, levando em consideração o tipo de anticorpo produzido (4)?

Answer 12

1°: Mieloma múltiplo por IgG
2°: Mieloma múltiplo por IgA
3°: Mieloma múltiplo por cadeias leves
4°: Mieloma múltiplo por IgD

Question 13

Destes, qual tem melhor prognóstico? E qual tem pior prognóstico?

Answer 13

1. Melhor: IgG (mais comum)
2. Pior: IgD

Question 14

Quais são as principais características do perfil de pacientes mais cometidos pelo mieloma múltiplo (idade, sexo e raça)?

Answer 14

1. Idade: > 50-60 anos (muito raro antes dos 40)
2. Sexo masculino
3. Negros

Question 15

Quais são as principais características clínico-laboratoriais do mieloma múltiplo?

Answer 15

1. Cálcio > 10,5-11,0 (hipercalcemia)
2. Anemia
3. Rim (lesão renal)
4. Osso (lesões líticas) - pode cursar com fraturas patológicas
   Dica: mnemônico “caro”: ignorar os sintomas de um idoso é um barato que sai CARO!

Question 16

Qual a fisiopatologia da hipercalcemia no mieloma múltiplo?

Answer 16

O mieloma múltiplo é uma neoplasia de células sanguíneas que acomete a MO em diferentes locais (por isso o prefixo “mielo” e a denominação “múltiplo”). O acometimento da MO por essas células leva a uma ativação dos esteoclastos, que cursa com destruição óssea e perda de cálcio no sangue. A hipercalcemia pode ter diversas repercussões (renais, eletrocardiográficas, neurológicas).

Question 17

Qual a fisiopatologia da anemia no mieloma múltiplo (2)?

Answer 17

1. Ocupação da MO
2. Liberação de citocinas qur inibem a eritropoiese

Question 18

Qual característica é observada no esfregaço de sangue periférico em pacientes com anemia por mieloma múltiplo? Por que esse fenômeno ocorre?

Answer 18

Fenômeno de Rouleaux (empilhamento de hemácias). Isso ocorre porque os mediadores e as interleucinas liberadas pelas células neoplásicas na MO levam à perda da carga negativa na superfície das hemácias, fazendo com que elas deixem de se repelir e se agreguem.

Question 19

A lesão renal no mieloma múltiplo pode ser aguda ou decorrente diretamente da doença (crônica), o que é chamado de rim do mieloma. Qual a causa da lesão renal aguda no mieloma múltiplo?

Answer 19

Hipercalcemia

Question 20

Qual a principal causa do rim do mieloma (acometimento renal crônico)?

Answer 20

Produção excessiva de cadeias leves, que atravessam e lesam o glomérulo

Question 21

Como se manifesta no EAS a lesão renal provocada pelo excesso de cadeias leves? Como se chama essa manifestação?

Answer 21

O excesso de cadeias leves provoca proteinúria no EAS, que é chamada de proteinúria de Bence Jones

Question 22

Além do glomérulo, o rim do mieloma é caracterizado pelo acometimento de qual outra porção renal? Quais as consequências disso?

Answer 22

O túbulo proximal. Como consequência, tem-se a síndrome de Fanconi, caracterizada por glicosúria, aminoacidúria, etc

Question 23

O excesso de proteínas (imunoglobulinas) pode levar ao depósito proteico em diferentes tecidos (rins, coração, etc). Como se chama esse processo? Qual coloração permite sua identificação?

Answer 23

Esse processo se chama amiloidose, que pode ser identificado pela coloração vermelho do Congo

Question 24

Além do cálcio e das cadeias leves, o excesso de qual outra substância pode estar presente no mieloma múltiplo e contribuir para a lesão renal?

Answer 24

Ácido úrico

Question 25

Quais são as causas das **lesões ósseas** relacionadas ao mieloma múltiplo (2)?

Answer 25

1. **Estímulo à ação dos osteoclastos** pelas interleucinas liveradas na MO 2. **Inibição à ação dos osteoblastos** pelas interleucinas liveradas na MO

Question 26

Como estão os exames de **fosfatase alcalina sérica** e **cintilografia óssea** no mieloma múltiplo? Por que?

Answer 26

**NORMAIS**, uma vez que a fosfatase alcalina é uma enzima produzida pelo osteoblasto, e fica em excesso quando há uma tentativa de compensação da atividade osteoclástica pelos osteoblastos. No mieloma múltiplo, essa compensação não ocorre, uma vez que os osteoblastos estão inibidos. De forma semelhante, a cintilografia também detecta a atividade dos osteoblastos e estará normal no mieloma

Question 27

Apesar de serem manifestações típicas e importantes do mieloma múltiplo, as manifestações do "caro" não são a principal causa de morte no mieloma múltiplo. Qual é?

Answer 27

**Infecções**, devido à **IMUNOSSUPRESSÃO**, uma vez que os outros clones de plasmócitos são suprimidos e o paciente apresenta uma deficiência da imunidade humoral.

Question 28

Existe um tipo específico de mieloma cuja apresentação se dá por uma síndrome. Qual é esse mieloma e a síndrome decorrente dele?

Answer 28

Mieloma **osteoesclerótico** - síndrome **POEMS**

Question 29

A síndrome POEMS é um mnemônico, em que cada letra representa uma manifestação encontrada no mieloma osteoesclerórico. Quais são essas manifestações (5)?

Answer 29

1. **P**olineuropatia simétrica (botas e luvas) 2. **O**rganomegalias (ex: hepatoesplenomegalia) 3. **E**ndocrinopatia (principalmente hipogonadismo) 4. **M**ieloma 5. **S**kin (hiperpigmentação da pele)

Question 30

O diagnóstico do mieloma múltiplo pode ser suspeitado com base nas alterações clínicas e laboratoriais e na eletroforese de proteínas. No entanto, como deve ser feita a **confirmação diagnóstica** do mieloma múltiplo (3)?

Answer 30

**Biópsia** com os critérios preenchidos **+ 1** dos elementos do "**CARO**" **+ 1** dos **biomarcadores**

Question 31

Quais são os **critérios da biópsia** para diagnóstico de mieloma múltiplo (2)?

Answer 31

1. **>= 10% de plasmócitos** OU 2. Plasmocitoma (organização em tumor dentro da MO - mais raro)

Question 32

Quais são os **biomarcadores** para diagnóstico de mieloma múltiplo (3)?

Answer 32

1. **>= 60% de plasmócitos** na MO 2. **Relação cadeias leves envolvidas na doença/cadeias leves não envolvidas >= 100** 3. **> 1 lesão focal na RNM** (característica do "múltiplo" da doença)

Question 33

Qual a definicão de **mieloma indolente** (ou Smoldering mieloma)?

Answer 33

Mieloma em que há **>= 10% de plasmócitos na MO**, porém **NÃO** há manifestações do CARO e nem biomarcadores

Question 34

Há necessidade de tratar o mieloma indolente?

Answer 34

Na maioria das vezes NÃO, apenas acompanhar.

Question 35

Qual é a definição de **gamopatia monoclonal de significado indeterminado**, que pode estar presente em até 1% da população?

Answer 35

Consiste na presença de **pico monoclonal** na eletroforese de proteínas, em que o componente M é MENOR que 3 mg/dl e a quantidade de plasmócitos na MO é MENOR que 10%.

Question 36

Quantos % dos pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado evoluem, de fato, com mieloma?

Answer 36

Cerca de 20%

Question 37

A avaliação da gravidade do mieloma múltiplo é feita com base em **2 marcadores**. Quais são eles? Como eles costumam se apresentar no mieloma múltiplo? Qual deles é o principal fator prognóstico?

Answer 37

1. **Albumina** (costuma se apresentar BAIXA no MM e, se < 3,5, indica pior prognóstico) 2. **Beta-2-microglobulina** (costuma se apresentar ELEVADA no MM e, se estiver > 3,5 - 5,5, indica pior prognóstico). **A beta-2-microglobulina é o principal fator prognóstico**

Question 38

De forma geral, como é feito o tratamento do mieloma múltiplo (2)?

Answer 38

**Imunomoduladores** + **corticoide**

Question 39

Qual tratamento pode ser feito após a abordagem farmacológica, sobretudo em pacientes com menos comorbidades?

Answer 39

O **transplante autólogo de MO** (indicado para pacientes mais jovens e hígidos, uma vez que muitos pacientes idosos e debilitados podem não tolerar)

Question 40

Qual é o **nome** da gamopatia em que há produção de anticorpos do tipo **IgM**?

Answer 40

**Macroglobulinemia de Waldenström** Dica: **m**acroglobulinemia -- Ig**M**

Question 41

Qual o tipo de células encontradas nessa neoplasia?

Answer 41

**Linfócitos plasmocitoides** ("intermediário" entre linfócito B e plasmócito)

Question 42

Quais são as principais manifestações clínicas da Macroglobulinemia de Waldenström (2)?

Answer 42

1. **Adenomegalia** (pode ter hepatoespleno também. Como é a célula que origina é um intermediário entre linfócito e plasmócito, a neoplasia pode lembrar um linfoma) 2. **Síndrome de hiperviscosidade** (cefaleia, vertigem, alterações visuais)

Question 43

Como é feito o tratamento da Macroglobulinemia de Waldenström (2)?

Answer 43

1. **Plasmaférese** (se houver síndrome de hiperviscosidade) 2. **Rituximabe** (anti-CD20)