Mieloma Múltiplo

Question 1

Quais os critérios diagnósticos de mieloma múltiplo?

Answer 1

Presença de >10% de células clonais plasmocítidas na medula óssea ou plasmocitoma + um ou mais dos critérios a seguir:

• CRAB (Hipercalcemia, Lesão renal aguda, Anemia ou Lesões ósseas líticas)
• Lesões plasmocitárias clonais na MO > 60%
• Razão de cadeias livres leves > 100 (FLC)
• 1 ou mais lesões osteolíticas em Rx, TC ou PET-CT
• Mais do que uma lesão focal maior que pelo menos 5mm na RM

Question 2

Quais os dois principais diagnósticos diferenciais do MM?

Answer 2

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) e Smoldering mieloma

Question 3

Existe risco de MGUS e SM se transformarem em MM?

Answer 3

Sim, MGUS apresenta risco aproximado de 1% ao ano, enquanto no SM essa taxa pode chegar até 50% nos primeiros 5 anos após o diagnóstico

Question 4

Quais os critérios diagnósticos de Smoldering mieloma?

Answer 4

Proteína sérica monoloconal (M) >3g/dL ou proteína monoclonal urinária > 500mg/24h

e/ ou

10-60% de células clonais plasmocitárias na medula óssea porém sem evidência de eventos definidores de mieloma ou amiloidose

Question 5

Quais os três critérios definidores de MGUS?

Answer 5

Proteina monoclonal (M) <3g/dL

+

< 10% de células clonais plasmocitárias na medula óssea

+

Ausência de qualquer lesão em órgão alvo definidora de MM

Question 6

Nas lesões de órgão alvo do MM que caracterizam o CRAB, quais os cutoffs utilizados para definição de

a) Hipercalcemia

b) Lesão renal aguda

c) Anemia

Answer 6

Hipercalcemia > 11mg/dL ou > 2,75mmol/L ou

Lesão renal aguda - Creatinina > 2mg/dL ou ClCr < 40

Anemia - Hb < 10mg/dL

Question 7

Quais as duas principais condições clínicas associadas a síndrome de POEMS?

Answer 7

Lesões ósseas escleróticas e Doença de Castleman

Question 8

Quais as características definidoras da Sd. POEMS?

Answer 8

Polineuropatia
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia)
Endocrinopatia (adrenal, tireoide, pituitaria, gonadal, pancreatica)
M componente monoclonal
Skin changes ( hiperpigmentação, hipertricose, pletora hemangiomata glomeruloide, acrocianose, unhas esbranquiçadas)

Question 9

Quais três paramêtros podem ser utilizados para tentar prever o risco de um smoldering mieloma se transformar em MM?

Answer 9

Regra do 2 / 20 / 20 da Mayo Clinic

Proteína M > 2g/dL / Plasmocitose na MO > 20% / Razão FLC > 20

Baixo risco - nenhum fator
Risco intermediário - 1 fator
Alto risco - 2 ou mais fatores

Question 10

V ou F: Intervenção precoce nos pacientes com SM de alto risco ( > 2 fatores na regra do 2/ 20 / 20) com dexametasona + lenalidomida demonstrou aumento de PFS e OS versus observação, podendo ser considerada como tratamento possível em casos selecionados. Essa estratégia ainda não é aprovada pelo FDA.

Answer 10

Verdadeiro!

Question 11

Os dois principais passos patogênicos envolvidos na formação de um MM incluem a transformação de células plasmáticas normais em MGUS e, então, sua transição para mieloma. Quais as duas alterações citogenéticas mais envolvidas nesta patologia?

Answer 11

Translocações em imunoglobulinas de cadeia pesada (IgH) e hiperdiploidia

Question 12

Qual o padrão de CD característico de MM?

Answer 12

Positivo para CD38, CD56 e CD138

Question 13

Definição de MM oligosecretor?

Answer 13

Proteína M < 1g/dL ou proteina M urinária < 200mg/24h

Question 14

V ou F: Pacientes com del 17p, translocações t(14;16), t(14;20), t(4;14) e/ou ganho > 3 cópias / amplificação de 1q são considerados de alto risco e denotam pior prognóstico

Answer 14

Verdadeiro

Question 15

Diante da suspeita de um mieloma múltiplo, quais exames devemos solicitar para detecção do componente M monoclonal?

Answer 15

Eletroforese e imunifixação de proteínas séricas e urinárias

+

Pesquisa de cadeias livres leves séricas

Question 16

Na estratificação de risco do mieloma múltiplo, conforme ISS, quais os quatro parâmetros analisados?

Answer 16

Beta2 microglobulina
Albumina
DHL
Alterações citogenéticas

Question 17

Qual a primeira linha de tratamento de MM em pacientes de risco habitual?

Answer 17

Bortezomib + Dexametasona + Lenalidomida (VRd) +/- Daratumumab (DVRd)

Question 18

Qual a primeira linha de tratamento de MM em pacientes de alto risco?

Answer 18

Bortezomib + Dexametasona + Lenalidomida +/ Daratumumab (DVRd)

ou

Carfilzomib + Lenalidomida + dexametasona (KRd)

Question 19

Qual o sequenciamento de tratamento do MM naqueles pacientes não candidatos a ASCT?

Answer 19

Indução por 6-12 meses seguidos de terapia de manutenção (VRd ou DRd)

Question 20

Qual o sequenciamento de tratamento do MM naqueles candidatos a ASCT?

Answer 20

3-4 ciclos de indução com regime triplo (VRd ou KRd) + coleta de células hematopoiéticas

Em seguida, pode-se optar por ASCT (estratégia precoce) ou aguardar para realizar transplante apenas no momento da recaída (estratégia tardia)

Question 21

Qual estudo que consolidou Bortezomib + Lenalidomida (VRd) como terapia padrão do MM em comparação a quimioterapia padrão a base de melfalan em pacientes não candidatos a transplante? Quais os ganhos?

Answer 21

SWOG S0777 Trial

Ganho em PFS e OS a favor de VRd em comparação a quimioterapia

Question 22

Qual regime de escolha de tratamento de MM em pacientes mais frágeis e não candidatos a transplante? Qual estudo avaliou esta estratégia?

Answer 22

MAIA Trial - Darotomumab + Lenalidomida + dexametasona (DRd)

Redução em risco de morte e progressão a favor de DRd em comparação a Lenalidomida + dexametasona

Question 23

Quais duas medicações podem substituir lenalidomida em caso de dificuldade de acesso ou lesão renal aguda por nefropatia de cadeias leves?

Answer 23

Ciclofosfamida ou Talidomida

VCd - Bortezomib + Ciclofosfamida + dexametasona
VTd - Bortezomib + Talidomida + dexametasona

Question 24

Qual estudo validou o uso de terapia quádrupla? Quais os ganhos desta estratégia?

Answer 24

GRIFFIN trial

Braço DVRd demonstrou aumento nas taxas de resposta completa (82 vs 60%) e negatividade de MRD ( 64 vs 30%) comparado com VRd em pacientes que foram transplantados

Question 25

Quais dois esquemas de tratamento podem ser utilizados em casos de MM com manifestação clínica agressiva (leucemia de células plasmáticas, doença extramedular extensa), necessitando controle rápido de doença?

Answer 25

VTd + PACE VTd - Bortezomib + Talidomida + dexametasona PACE - Cisplatina + Doxorrubicina + Ciclofosfamida + Etoposídeo

Question 26

V ou F: KRd confere maiores taxas de resposta e melhores desfechos em comparação a VRd, mesmo em pacientes de risco habitual

Answer 26

Falso! KRd é não inferior a VRd em pacientes de menor risco

Question 27

Qual regime de condicionamento padrão para ASCT?

Answer 27

Melfalan 200mg/m²

Question 28

V ou F: Atualmente, o transplante alogênico de medula óssea não é recomendado no tratamento do mieloma múltiplo

Answer 28

Verdadeiro!

Question 29

Com relação as terapias de manutenção no MM, qual droga é mais comumente utilizada em pacientes de risco habitual pós ASCT ou pacientes de alto risco?

Answer 29

Lenalidomida Obs.: Em pacientes de alto risco, o benefício de Lenalidomida de manutenção é menor, conforme demonstrado no Myeloma XI trial. Neste subgrupo de pacientes pode-se considerar associação com Bortezomibe de manutenção, principalmente naqueles com risco citogenético intermediário-alto

Question 30

Quais os ganhos vistos com o uso de Lenalidomida de manutenção?

Answer 30

Três estudos randomizados demonstraram ganho em PFS com lenalidomida pós ASCT. Um destes, ainda, demonstrou ganho em OS, o qual foi comprovado em metanálise destes três estudos posteriormente

Question 31

Qual o principal risco do uso de lenalidomida de manutenção?

Answer 31

Malignidade secundária Risco de aproximadamente 7 % vs 3% em comparação a observação

Question 32

V ou F: Em pacientes com doença de alto risco, não deve-se atrasar o ASCT para o momento da recidiva, mas sim já ser procedido logo em primeira linha de tratamento

Answer 32

Verdadeiro! Utilizar estratégia precoce em pacientes de alto risco!

Question 33

Qual as duas principais estratégias de tratamento para MM recorrente ou recaído?

Answer 33

Combinação de imunomodulador + anticorpo antiCD38 Darotomumabe, isatuximabe ou elotuzumabe + pomalidomida ou carfilzomibe + dexametasona

Question 34

V ou F: Pacientes que obtiveram duração de remissão > 36 meses com terapia de manutenção ou > 18 meses sem manutenção pós ASCT são bons candidatos a receber segundo ASCT como terapia de resgate se recidiva

Answer 34

Verdadeiro!

Question 35

Inibidor da XPO1 que pode ser utilizado em tratamento de MM recorrente em combinação com bortezomib e dexametasona?

Answer 35

Selinexor

Question 36

Para que subgrupo de pacientes com MM está indicado tratamento com CAR-T cell e anticorpos biespecíficos?

Answer 36

Falha após 4 ou mais linhas de tratamento, incluindo imunomodulador, inibidor de proteassoma e anticorpo monoclonal anti-CD38

Question 37

Dois principais efeitos colaterais associados a terapia com CART e anticorpo biespecífico?

Answer 37

Síndrome de liberação de citocinas e ICANS (neurotoxicidade associada a célula efetora)

Question 38

Além da SRS e ICANS, qual outro efeito colateral grave está associado ao uso de anticorpos biespecíficos?

Answer 38

Hipogamaglobulinemia e infecções oportunistas

Question 39

Venetoclax é um inibidor de BCL2 aprovado para linhas avançadas de MM. Qual alteração citogenética é aquela que prediz melhor resposta a esta terapia?

Answer 39

t(11;14)

Question 40

Qual estratégia pode ser utilizada para reduzir o risco de infecções durante tratamento do MM?

Answer 40

Levofloxacino profilático nas primeiras 12 semanas de tratamento

Question 41

Qual terapia devemos associar ao tratamento em pacientes com histórico de infecções severas ou naqueles que irão receber tratamento com terapias antiBCMA?

Answer 41

Infusão venosa de imunoglobulinas, principalmente naqueles com hipogamaglobulinemia

Question 42

Principal toxicidade da lenalidomida?

Answer 42

Toxicidade hematológica - anemia, plaquetopenia e leucopenia

Question 43

V ou F: Pacientes em tratamento com talidomida, lenalidomida ou pomalidomida não podem engravidar (drogas teratogênicas) e devem receber profilaxia para eventos trombóticos, seja com AAS, enoxaparina ou varfarina

Answer 43

Verdadeiro!

Question 44

Quais as três principais toxicidades do bortezomib?

Answer 44

Neuropatia, toxicidade gastrointestinal e plaquetopenia

Question 45

Quais as duas principais formas de se prevenir neurotoxicidade do bortezomib?

Answer 45

Utilizar bortezomib em esquema semanal e por via subcutânea

Question 46

V ou F: Pacientes em tratamento com bortezomib (e outros inibidores de proteassoma) estão sob risco de reativação de herpes zoster e profilaxia com aciclovir deve ser recomendada

Answer 46

Verdadeiro!

Question 47

Principal efeito colateral associado aos anticorpos anti-CD38 (darotomumab, isatuximab, elotozumab)?

Answer 47

Reação infusional

Question 48

V ou F: Todos os pacientes com MM devem receber terapias com agentes modificadores de osso (denosumab, ácido zoledrônico) para prevenção de eventos relacionados ao esqueleto

Answer 48

Verdadeiro

Question 49

Principal causa de lesão renal aguda no MM?

Answer 49

Nefropatia por cadeia leve

Question 50

Qual a dose de dexametasona que deve ser respeitada durante tratamento de MM?

Answer 50

40mg de dexametasona 1x por semana

Question 51

Qual o tratamento do plasmocitoma solitário?

Answer 51

Radioterapia local

Question 52

Qual condição deve ser respeita para conseguir dar o diagnóstico de plasmocitoma solitário?

Answer 52

Medula óssea normal

Question 53

Forma agressiva de mieloma múltiplo caracterizada por células plasmocitárias circulantes na corrente sanguínea e doença extramedular?

Answer 53

Leucemia plasmocitária

Question 54

Condição geralmente associada a gamopatias monoclonais e MM e que deve ser pesquisada ativamente, principalmente em pacientes com disfunção cardíaca, macroglossia, neuropatia e disautonomias?

Answer 54

Amiloidose AL

Question 55

Em pacientes com MGUS, quais as quatro condições em que devemos recomendar avaliação de MO?

Answer 55

- Pacientes com componente M > 1.5g/dL se for componente IgG - Componente IgA ou IgM independente do pico - Razão de cadeia livre leve (FLC) < 0,26 ou > 1,65 - Alterações no hemograma, função renal, cálcio ou imagem

Question 56

Qual tratamento primário de pacientes com amiloidose AL?

Answer 56

Darotomumab + ciclofosfamida + bortezomib + dexametasona

Question 57

Quais os critérios para se indicar transplante autólogo na amiloidose AL?

Answer 57

Idade 70 anos ou menor Troponina T de alta sensibilidade menor que 75ng/mL NT-proBNP menor que 5000 ECOG < 2 ClCr > 30 Menos de 2 disfunções orgânicas