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Late Basic Jazz 2 > Miles Davis > Flashcards

Miles Davis Flashcards

(476 cards)

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1
Q

GNRP: definicao e tipos

A

TIPO 1 (10%):

-> Definicao: Lesao glomerular com perda da funcao renal em dias a meses (Sindrome nefritica) / > 50% dos glomerulos com crescentes (fibrocelulares)
-> GNDA + Azotemia
-> BX
-> TTO: CCs + Ciclofosfamida / Plasmaferese (Goodpasture)

-> Tipos:

  • Anticorpos anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) e alveolar
  • IF: padrao linear e continuo
    # Doenca de Goodpasture:
  • Pulmao-Rim: hemoptise + glomerulonefrite / Tabagismo
  • Imunocomplexos
  • IF: padrao granular
    # Lupus (nefrite lupica proliferativa difusa - IV): FAN + anti-DNA / HIPOCOMPLEMENTO
    # GNPE
    # Berger
    # Endocardite subaguda
  • Pauci-imunes
  • IF: pouco visivel
  • Vasculites ANCA +:
    # p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear): Poliangeite Microscopica / Granulomatose Eosinofilica com Poliangeite (Churg-Strauss)
    # c-ANCA (Citoplasmatico / Antiproteinase 3): Granulomatose com Poliangeite (Wegener)
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2
Q

Sindrome Nefrotica: definicao, complicacoes, quando nao é necessario bx, diureticos?

A

Outros:

-> DEFINICAO: Proteinuria > 3,5 g/d ou > 50 mg/kg/d em criancas (nefrotica) OU Relacao Ptn/Cr urinaria > 3 (2 em criancas)

  • Edema (periorbitario pela manha, MMII ao fim do dia)
  • Hipoalbuminemia / Hipoproteinemia
  • Hiperlipidemia / Lipiduria (cilindros graxos)

-> COMPLICACOES:
- PBE por Pneumococo / Infeccoes (reducao de IgG) -> SEPSE: Ceftrixona + Albumina (nao realizar CCs e DIU)
- Aterogenese acelerada (dislipidemia)
- Reducao de T4 e Ca
- Anemia Ferropriva (reducao da transferrina)
- TEP (reducao de Antitrombina 3, Proteinas C e S) / Trombose de veia renal (varicocele subita no homem) - Membranosa; Membranoproliferativa; Amiloidose / Trombose de seio venoso cerebral
- Hipoalbuminemia: desnutricao; linhas de Muehrcke (unhas)
- Alfa-2-globulina aumenta (muito grande)

-> Nao necessario BX: idosos (DM), criancas pequenas (Lesoes Minimas)
-> Cuidado com DIU (pode piorar)

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3
Q

Trombose de Veia Renal: clinica, onde drena veia gonadal direita e esquerda, causas, conduta

A

CLINICA: dor lombar, hematuria, proteinuria, IRA, varicocele subita a esquerda

  • Veia gonadal esquerda -> Veia renal esquerda
  • Veia gonadal direita -> Veia cava
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4
Q

Sindrome Nefrotica: tipos

A

LESOES MINIMAS:

  • Criancas (1-8a) - mais comum
  • BX: Fusao e retracao podocitaria
  • Clinica: Proteinuria intermitente / Hematuria eventual; proteinuria-nada
  • AINEs / Linfoma Hodgkin
  • TTO: CCs (resposta dramatica) +/- Albumina com Furosemida
  • Risco: PBE por Pneumococo
  • Complemento normal
  • Adultos (mais comum)
  • BX: esclerose em < 50% dos glomerulos, em partes
  • Clinica: Nefrotica
  • HAS / HIV (colapsante) / Obesidade / Nefropatia de refluxo
  • TTO: CCs
  • Complemento normal
  • Hematuria
  • Lupus
  • Adultos (2 mais comum)
  • BX: Espessamento da MB
  • Clinica: Maior proteinuria / Sinal inicial do LES / Pesquisar neoplasias
  • Hepatite B / Neoplasias solidas / Sais de ouro / iECA / D-penicilamina / Sifilis / Esquistossomose / Malaria / Hanseniase
    # Imunofluorescencia: depositos granulares de IgG e C3
  • TTO: CCs / Heparina
  • Risco: Trombose de veia renal (mais comum)
  • Complemento normal
  • Crianca / Adulto jovem
  • BX: Expansao mesangial / Duplo contorno
  • Clinica: “GNPE” + Nefrotica + Hipocomplemento > 8s
  • Hepatite C / Crioglobulinemia
  • TTO: CCs / Antiviral
  • Risco: Trombose de veia renal
  • Complemento cai (C3)
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5
Q

Sindrome Nefritica: clinica; causas; diagnostico e manejo

A

CLINICA:

  • Edema
  • Hipertensao / Encefalopatia hipertensiva
  • Oliguria
  • Hematuria Dismorfica (celulas em formato de Mickey / acantocitos / nao exclui hematuria glomerular se ausente): Hematuria + Proteinuria > 500 = Hematuria glomerular

-> Outros:
- Piuria
- Cilindros hematicos
- Cilindros piocitarios
- Proteinuria subnefrotica: 150mg - 3,5g / 24h
- Elevacao de Ur e Cr

-> GNPE (S. pyogenes):
# Quadro: SN pura / 3-15a / otimo prognostico
- Oliguria ate 7d (fase aguda)
- Queda do Complemento (C3 / CH50) ate 8s
- Hematuria microscopica ate 1-2a
- Proteinuria leve ate 3-5a

1 - Hematuria glomerular (cilindros hematicos / dismorfica)
2 - Queda transitoria do C3
3 - Infeccao com incubacao compativel (faringoamigdalite 1-3s; piodermite 2-6s)
4 - Confirmacao estreptococica: ASLO (+ para via faringea) / Anti-DNAse B (+ para via cutanea)

  • Anuria / Azotemia
  • Oliguria > 1s
  • Hipocomplemento > 8s
  • Proteinuria nefrotica
  • HAS ou Hematuria macroscopica > 4s
  • Doenca sistemica

-> Internar apenas graves
- Repouso / Restricao hidrossalina
- Furosemida / Hidralazina
- Avaliar iECA e BCC
- Avaliar Dialise
- ATB: Penicilina / Macrolideo (erradicar cepa)
- Nao usar CCs

-> Outras causas:
# Berger (nefropatia por IgA): complemento normal / sincronica com infeccao
# Endocardite infecciosa
# Lupus

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6
Q

Doenca de Berger: epidemiologia, apresentacoes; DX; TTO; Berger sistemico; associações

A

Epidemiologia: Homens 10-40a / Logo apos IVAS ou infeccao TGI ou estresse ou atividade fisica extenuante

  • Nefropatia mesangial por IgA (glomerulopatia primaria mais comum); hematuria - nada
  • Hematuria macroscopica intermitente (dismorfica): 50%
  • Hematuria microscopica persistente (dismorfica): 40%
  • Sindrome Nefritica (complemento normal): 10%

# Biopsia renal se: HAS; proteinuria > 1g/d; IRA

  • Graves: CCs +/- Ciclofosfamida

-> Berger sistemico: Purpura de Henoch-Schonlein
-> Associacoes: Cirrose; Celiaca; HIV

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7
Q

Glomerulopatias com queda de Complemento

A
  • GN pos-infecciosa
  • GN Membranoproliferativa
  • Lupus
  • Crioglobulinemia
  • Endocardite subaguda
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8
Q

Nefropatia diabetica

A

BX:

  1. Hiperfluxo e Hiperfiltracao / Vasoconstricao direta da Angiotensina II (vasoconstricao generalizada) + Hiperglicemia
    - Manejo: controle glicemico e pressorico
  2. Microalbuminuria (30-299) (Albuminuria >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30):
    - Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA (nefroprotecao e reducao da albuminuria)
  3. Macroalbuminuria (>= 300):
    - Manejo: Controle glicemico e pressorico / IECA/BRA / Restricao proteica
  4. Elevacao da Cr
  • Glomeruloesclerose difusa (mais comum)
  • Glomeruloesclerose nodular - Kimmelstiel-Wilson (mais especifica)

# Hematuria eventualmente
# ATR 4 (hipoaldosteronismo hiporreninemico) - hipeK desproporcional a disfuncao renal

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9
Q

Amiloidose: DX, CLINICA, TTO

A

DX: BX com VERMELHO DO CONGO (ficam verdes)

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10
Q

Necrose Tubular Aguda: fisiopatologia, causas, tipo de IRA, tipo de cilindro, TTO e prevenção

A

NECROSE TUBULAR AGUDA:

Fisiopatologia: Lesao (descamacao - plugs) -> Diminuicao da Reabsorcao -> Diminuicao da Filtracao -> IRA oligurica

-> Causas:
- Isquemica (oligurica): Choque; Contraste iodado
- Toxica (nao oligurica): Aminoglicosideos, Anfotericina B, MTX; Ciclosporina; Mioglobina (Rabdomiolise); Contraste iodado

  • IRA renal
  • Cilindros granulosos ou epiteliais

-> TTO: Suporte (recupera em 1-3s) / Furosemida se oliguria

-> Prevencao: contraste hiposmolar, HIDRATACAO, acetilcisteina, HCO3

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11
Q

Nefrite Intersticial Aguda: causas, clinica, LAB, DX, TTO

A

Causas: (SABeFeRir)

Sulfas
AINE
Beta-lactamicos
Fenitoina
Rifampicina

  • IRA oligurica (compressao tubular pelo edema)
  • Febre (inflamacao)
  • Rash (alergia medicamentosa)
  • Dor lombar (distensao renal)
  • Eosinofilia
  • Eosinofiluria
  • IgE elevada
  • Hematuria nao dismorfica
  • Piuria
  • Proteinuria subnefrotica
  • NaUr elevado / Urina diluida

Clinica + LAB +/- BX

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12
Q

Necrose de Papila Renal: causas, clinica, DX, TTO

A

CAUSAS: (PHODA)

  • Pielonefrite
  • Hemoglobinopatia S (Falciforme)
  • Obstrucao
  • DM
  • Analgesicos / Alcoolismo
  • Dor lombar
  • Hematuria
  • Febre
  • Urografia Excretora: Ring Shadow (Sombras em Anel)
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13
Q

Disturbios do Ducto Coletor

A

Funcao:

  • Cortical: Reabsorcao de Na em troca de H ou K (Aldosterona) - “corticaldosterona”
  • Medular: Reabsorcao de agua pura (ADH) - “medulADH”
  • Falha na secrecao de H (secreta mais K)
  • Acidose + pH urinario elevado (> 5,5 - urina alcalina) / AG urinario positivo
  • Acidose HiperCl
  • HipoK
  • Hipercalciuria
  • Sjogren / AR
  • TTO: BIC +/- Citrato de K
  • Hipoaldosteronismo (absoluto ou relativo): Reabsorve menos Na e retem mais K e H
  • pH urinario < 5,5 / AG urinario positivo
    -> Primario: deficiencia na secrecao - Addison / DM (lesao do glomerulo e menos secrecao de renina)
    -> Secundario: resistencia do tubulo - NIC / Espironolactona
  • Acidose HiperCl
  • HiperK
  • TTO: Expansao +/- Furosemida +/- Fludrocortisona (verdadeiro)
  • Quadro de Hiperaldosteronismo (celulas mais sensiveis) com niveis de Aldosterona abolidos
  • Inverso da ATR 4
  • TTO: Amilorida / Triantereno
  • AG ur: Na + K - Cl (diferencia excrecao adequada de H renal - perda digestiva de BIC - de excrecao inadequada de H renal - ATR)
    -> Positivo: ATR 1 e 4 / Negativo: ATR 2
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14
Q

Disturbios do Tubulo Contorcido Proximal

A

Funcao: reabsorcao (glicose, BIC, aminoacidos, fosfato, acido urico)

  • Falha na absorcao de glicose
  • Glicosuria sem Hiperglicemia
  • Falha na reabsorcao de BIC - Bicarbonaturia
  • Inicio pH urinario elevado (> 7), apos deplecao de BIC abaixa (< 5,5) / AG urinario negativo
  • Acidose HipoCl
  • HipoK
  • Fanconi (Mieloma multiplo / Intoxicacao por Pb)
  • TTO: BIC (teste do BIC) +/- Citrato de K
  • Glicosuria sem Hiperglicemia
  • Bicarbonaturia (ATR 2)
  • Aminoaciduria
  • Hiperfosfaturia com Hipofosfatemia
  • Hiperuricosuria com Hipouricemia
  • CLINICA: Raquitismo / Osteomalacia (deficiencia de Vitamina D associada)
  • CAUSAS: Idiipatica / Mieloma Multiplo / Acetazolamida (inibidor da anidrase carbonica) / Intoxicacao por Pb
  • TTO: Fosfato (nao usar no MM) + Calcitriol (nao usar no MM)+ Citrato de K
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15
Q

Disturbios do Tubulo Contorcido Distal

A

Funcao: Reabsorcao de Na ou Ca

# Doenca: Inibicao da reabsorcao de Na

  • Hipocalciuria (nao reabsorve Na e reabsorve Ca - menos calculos)
  • Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
  • 4 Hipo: Volemia (menos grave que disturbios na alca pois nao ha perda da concentracao do intersticio), Na, K, Mg
  • Sindrome de Gitelman
  • Tiazidicos / 3 Hiper: uricemia, lipidemia, glicemia
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16
Q

Disturbios da Alca de Henle

A

Funcao: Concentrar medula - Reabsorve Na-K-2Cl e pouca agua - Possibilita reabsorcao de agua pelo Coletor sob acao de ADH

# Doenca: Inibicao do transportador Na-K-2Cl (ramo ascendente espesso)

  • Poliuria (nao concentra medula e ADH nao age) / Hipovolemia
  • HipoK + Alcalose (maior acao da Aldosterona no Coletor)
  • Hipercalciuria (calculos)
  • Sindrome de Bartter
  • Furosemida
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17
Q

Estenose de Arteria Renal: clinica e LAB; imagem; causas e manejo

A

Causas e manejo:

-> Clinica e LAB:
# HAS refrataria
# HipoK (secundaria nem sempre - principalmente se paciente usa iECA)
# Alcalose
# Piora com iECA
# Relacao aldosterona/renina baixa
# Azotemia pos iECA
# Sopros

-> Imagem:
# Cintilografia / US / AngioTC / AngioRM / Angiografia (duvida ou intervencao)

-» ATEROSCLEROSE (90%):
– Idosos e Proximal
– TTO: iECA/BRA (nao usar se estenose bilateral ou estenose em rim unico - Revascularizacao) / Angioplastia

-» DISPLASIA FIBROMUSCULAR (10%):
– Mulheres jovens e Distal
– Imagem: colar de contas
– TTO: Angioplastia (sem stent)

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18
Q

ATEROEMBOLISMO: causas, clinica, LAB, TTO
INFARTO RENAL: causa, clínica, diagnóstico, TTO

A

Clinica:

->Ateroembolismo:
# Causas:
- Procedimentos vasculares (diferenciar de IRA por contraste, que apresenta Azotemia apos 12h e pouca clinica)
- Hemorragia intra-placa (INR elevado)

  • Rim: IRA (BX: Fissuras biconvexas)
  • Pele: Livedo reticular (oclusao + dilatacao de vasos nao afetados)
  • Extremidades: Sindrome do dedo azul- Retina: Placas de Hollenhorst
  • Confusao / Reducao de pulsos / Dor abdominal

-> INFARTO RENAL:
#Causa:
-Fonte emboligenica

  • Dor subita + HAS + Febre + LDH elevado
  • TC / Cintilografia
  • Anticoagulacao +/- Revascularizacao
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19
Q

Sindrome da Lise Tumoral: fatores de risco; DX; TTO; pode ser espontanea?

A

Fatores de risco: grandes massas; sexo M; jovem; doencas linfoproliferativas apos QT (CCs podem tambem - diversos linfomas sao corticossensiveis)

-> 2:
- HiperP
- HiperK
- HipoCa
- Hiperuricemia (IRA / NTA)

-> + 1:
- Cr elevada
- Arritmia
- Morte subita abortada
- Crise convulsiva

=> Outros:
- Acidose metabolica
- IRA oligurica

-> Pode ser espontanea (leucemias)

Obs.: LDH aumenta

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20
Q

Nefropatia por contraste: tipo de lesao, FR, clinica, prevenção; lesoes renais por drogas

A

NEFROPATIA POR CONTRASTE:

-> NTA / Vasoconstricao arteriolar
-> Fatores de risco: DRC; DM com nefropatia; ICC avancada; Altas doses de contraste; Contrastes ionicos 1 geracao (hiperosmolares); MM
-> Clinica: Azotemia apos 12h e poucos sintomas (IRA nao oligurica)
-> Prevencao: hidratacao

  • Vasoconstricao
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21
Q

Acidose Metabolica: pH e BIC; calculo de compensacao; calculo AG; Acidose Metabolica Hipercloremica

A

1) Acidose Metabolica:
- pH < 7,35: Acidemia
- BIC < 22: Metabolica

2) pCO2 esperada: (1,5 x BIC) + 8 +/-2
- pCO2 dentro do esperado: Acidose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Acidose Mista
- pCO2 abaixo do esperado: Acidose Metabolica com Alcalose Respiratoria

3) AG = Na - Cl - HCO3
-> Estado Hiperglicemico: Nacorrigido = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100)
-> Cada ponto de Albumina abaixo de 4, somar 2,5 ao AG

8 - 12: Normal (Hipercloremica) (Perda de base: HCO3)

  • Perda de BIC intestinal: Diarreia / Fistula / Ureterossigmoidostomia
  • Perda de BIC renal: ATR / Acetazolamida / Cetoacidose em correcao / iECA / HiperK / DRC / Hipoaldosteronismo / Espironolactona
    -> TTO: Repor bases - Citrato de K VO
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22
Q

Acidose Metabolica com AG elevado: ΔΔ e suas interpretações; causas e seus tratamentos

A

CETOACIDOSES: Diabetica, Alcoolica, Euglicemica (ISGLT-2)

4) ΔΔ = ΔAG / ΔBIC = (AG - 10) / (24 - BIC)
Se o ΔΔ for:
< 1: Acidose Metabolica com AG elevado + Acidose Hipercloremica
1 - 2: Acidose Metabolica com AG elevado apenas
> 2: Acidose Metabolica com AG elevado + Alcalose Metabolica

-> CAUSAS:

-> METANOL (acido formico): Destilados clandestinos (Neurotoxicidade lateral aos nucleos da base na RM)
-> ETILENOGLICOL (acido oxalico - cristais de oxalato na urina; IRA com acidose metabolica com AG aumentado e GAP osmolar, além de sintomas neurologicos graves): Anticongelantes (radiadores)
-> DIETILENOGLICOL: Resfriamento de cerveja
-> AAS
- TTO: Dialise +/- BIC +/- Fomipezol (Etilenoglicol) +/- Etanol (Metanol)

  • TTO: Cristaloides / BIC se pH < 7,1

  • TTO: Dialise / BIC se pH < 7,1 (Colaterais: HiperNa, Hipervolemia, HipoCa, Alcalose, EAP)
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23
Q

Gasometria Arterial: paramatros normais e disturbios respiratorios

A

Gasometria Arterial e LAB normal:

  • pH: 7,35 - 7,45 (avaliar apenas para identificar disturbio primario - nao avalia compensacao)
  • pO2: 83 - 100
  • pCO2: 35 - 45
  • HCO3: 22 - 26
  • BE: -3 - +3 (indica se agudo ou cronico EM DISTURBIOS RESPIRATORIOS PRIMARIOS)
  • SATO2: 92 - 98
  • Cl: 95 - 105
  • AG: 8 - 12
  • DD: 1 - 1,6 (2)

# Agudos: BIC = 0,2 x Δ pCO2
# Cronicos: BIC = 0,4 X Δ pCO2

-> ACIDOSE RESPIRATORIA:
- pH < 7,35: Acidemia
- pCO2 > 45: Respiratoria
- Causas: Fadiga respiratoria, DPOC, Intoxicacoes
- TTO: IOT + VM

-> ALCALOSE RESPIRATORIA:
- pH > 7,45: Alcalemia
- pCO2 < 35: Respiratoria
- Causas: TAG, Embolia, Anemia, Gestacao, PNM, Asma
- TTO: causa

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24
Q

Alcalose Metabolica: definicao, pCO2 esperada, causas, consequencia, manejo

A

1) Alcalose Metabolica:
- pH > 7,45: Alcalemia
- BIC > 26: Metabolica

2) pCO2 esperada: BIC + 15
- pCO2 dentro do esperado: Alcalose Metabolica Compensada (Simples)
- pCO2 acima do esperado: Alcalose Metabolica com Acidose Respiratoria
- pCO2 abaixo do esperado: Alcalose Mista

-> Causas:
- Hipovolemicas: vomitos, perdas acima do piloro, adenoma viloso de colon
- HipoK / HipoCl / HipoMg
- Tiazidicos / Furosemida / Bartter / Gitelman
- Hiperaldosteronismo / Cushing / Liddle
- Hemotransfusao macica (Citratos)

-> Consequencia: Aciduria paradoxal (hipovolemia mantem Alcalose: rins reabsorvem BIC junto de Na no proximal)
- Sintomas neurologicos

-> Manejo:
- Hipovolemia: SF 0,9% +/- KCl (se hipoK)
- Normovolemia / Hipervolemia (Hiperaldosteronismo): Tratar causa (CX / Espironolactona / iECA / Revasc)

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25
Formula de Cockroft-Gault Formula da Osmolaridade Plasmatica; GAP osmótico
# COCKROFT-GAULT: (140 - idade) x Peso ideal x 0,85 (mulher) / Cr x 72 # OSMOLARIDADE PLASMATICA: -> OSMpl = 2x Na + Gli / 18 + Ur / 6 (BUN / 3) (NL: 285-295) -> OSMef (Tonicidade) = 2x Na + Gli / 18 -> GAP Osmotico = Osm medida (osmometro) - Osm plasmatica - Se > 10 mOsm/L = Intoxicacao exogena
26
HipoNa: clinica (aguda e cronica), avaliacao e manejo (aguda e cronica)
# CLINICA - EDEMA NEURONAL: HipoNa aguda (< 48h): nauseas, vomitos, cefaleia, convulsoes, letargia, coma HipoNa cronica (> 48h): assintomatico # AVALIACAO: - ABCDE / MOV - Historia (medicamentos; ingesta e perda hidrica) + EF (status volemico) - LAB: eletrolitos, funcao renal, osmolaridade serica e urinaria, Nau, funcao tireoide e adrenal # TRATAMENTO CRONICO: - Todos: Restricao de fluidos hipotonicos (< 1 L/d) - HIPOVOLEMICA: Salina 0,9% - EUVOLEMICA: Restricao de liquidos (se sintomas) / Tratar causa base (medicamentos) / Furosemida / Vaptanos - HIPERVOLEMICA: Restricao de liquidos / Tratar causa base / Furosemida + Salina 3% / Hemodialise -> Insuficiencia Adrenal (hipoNa; hiperK; infeccoes; astenia): Hidrocortisona # TRATAMENTO AGUDO (< 48h): -> Na < 120: bolus 50ml NaCl 3% em 10min ate 3x em 1h -> Velocidade de correcao: 8 mEq/L em 24h # Aguda (24h) / Sintomaticos: -> NaCl 3% (nao realizar em Hipervolemicos): 890 ml SF 0,9% + 110 ml NaCl 20% = 1 L NaCl 3% 1 L NaCl 3% ------- 511 mEq -> ACT = 0,6 (0,5 em F ou idosos) x Peso -> Deficit de Na = ACT x (Na desejado - Na real) -> Risco de Mielinolise Pontina - IRREVERSIVEL! -> Sempre: Tratar causa base / Restringir agua livre da dieta / Suspender medicamentos que possam contribuir / -> SIADH: considerar Furosemida e aumento da ingesta de Na # CALCULAR ACT, SOMAR O SODIO TOTAL DO PACIENTE, SOMAR A AGUA NOVA E O SODIO NOVO E DIVIDIR NOVAMENTE
27
HipoNa (Na < 135): causas
## ADH Liberado: - Diminuicao VCE: Hipovolemia (desidratacao) - Ma distribuicao (cirrose) - Diminuicao da perfusao (ICC) - Patologica -> Nareal = Na + 1,6 x (Gli / 100) # HIPERTONICA: > 295 mOsm/L: Aumento de outros solutos (glicose, manitol, alcool) - Na corrigido # ISOTONICA: 285 - 295 mOsm/L: PseudoHiponatremia - Excesso de proteinas (mieloma), lipideos (pancreatite) # HIPOTONICA: < 285 mOsm/L: - Excesso de ingestao de agua (polidipsia primaria) ou aumento da secrecao de ADH ### HIPERVOLEMICA (Hipovolemia relativa - edema): - ADH apropriado - ACT elevada e VCE diminuido - Nau < 20 -> Causas: - ICC (preditor de mortalidade): liberacao de ADH por baixa perfusao + ativacao SRAA: Nau baixo e Osmu alta - CIRROSE (preditor de mortalidade): = ICC - NEFROTICA - GESTACAO -> VCE aumentado: IRA / DRC ### HIPOVOLEMICA (mais comum): - ADH apropriado - ACT e VCE diminuidos (Desidratado) - Causas: ## Perda extrarrenal (Nau < 20): - VOMITOS INCOERCIVEIS (EXCECAO: Nau alto - rim nao absorve HCO3 nem Na) - DIARREIA / SANGRAMENTOS / PANCREATITE / RABDOMIOLISE / QUEIMADURA / OBSTRUCAO TGI ## Perda renal (Nau > 40): -> HTZD (Hiperuricemia) - SCPS (HSA, TCE, NeuroCX): Excesso de BNP - INSUFICIENCIA ADRENAL - ATR / DRC - DIURESE OSMOTICA (glicose, ureia, manitol) ### EUVOLEMICA: ## DIURESE HIPOTONICA: - Osmu < 100 / Nau < 25 -> RTU / Polidipsia primaria / Ecstasy ## DIURESE HIPERTONICA: - ADH inapropriado -> BNP - ACT e VCE mantidos - Nau > 30-40 - Osmu > 100 - Causas: -> HIPOTIREOIDISMO (mixedema) -> INSUFICIENCIA CCs -> SIADH (Osms < 275 / Osmu > 100 / Nau > 30 / AUs < 4 / Urs < 22 / Cr nL): - SNC: meningite, TCE, AVC - Iatrogenica: CX, antidepressivos, antipsicoticos, anticonvulsivantes, opioides, Li, Ecstasy (sede) - Doenca pulmonar: oat-cell, PNM Legionella, CEC, Tb - HIV -> GENETICA (alteracao no receptor V2)
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HiperNa: definicao, causas, clinica, TTO
# DEFINICAO: Na > 145 / Deficiencia de agua # CAUSAS: - Incapacidade de beber liquidos (coma / RN / idosos) - Diabetes Insipidus (Central / Nefrogenico) - Diarreia aguda (perda de liquidos hipotonicos) / Suor # CLINICA: - Desidratacao neuronal: sede; cefaleia; hemorragia; coma # TTO: - Agua potavel (VO, SNE) - SF 0,9% (corrige desidratacao) - Reduzir Na em 8 mEq/L em 24h -> Calcular DAL = 0,5 (0,4 F) x Peso x [(Na / 140) - 1] -> Calcular por regra de 3 quantidade necessaria para reduzir Na em 10 meq (24h) -> SG 5% ou NaCl 0,45% EV # COMPLICACAO: - Edema cerebral (reposicao rapida)
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HipoK: causas, clinica, ECG, manejo
- Normal: 3,5 - 5,5 -> Entrada de K na celula: pH alcalino; adrenalina; insulina; B12 -> Aldosterona: perda de K ou H no Ducto Coletor em troca de Na e Agua # Causas: - Influxo celular: Alcalose / B-2-Agonista / Cetoacidose em correcao (insulina) / Vitamina B12 - Perda: Hiperaldosteronismo (1 e 2) / Diureticos / Vomitos e Diarreia / Anfotericina B / Aminoglicosideos / ATR 1 e 2 # Clinica: fraqueza, ileo paralitico, arritmias / Paralisia periodica hipocalemica (semelhante a Guillain-Barre) / DI nefrogenico # ECG: T baixa / Onda U / P apiculada / QRS alargado # Manejo: - Suspensao de precipitantes - KCl VO (3-6g/d) - Intolerancia ou K < 3: NaCl 0,45% + KCl -> Evitar SG -> Refratarios: corrigir HipoMg
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HiperK: causas, ECG, manejo
# Causas: - Efluxo celular: Acidose / Rabdomiolise / Lise tumoral / Hemolise / Deficiencia de insulina - Perda reduzida (rim): DRC / Hipoaldosteronismo / Tubulopatias / iECA e BRA / Espironolactona / Heparina - Ingestao excessiva: Soro # ECG: T apiculada / P reduzida / Aumento PR -- PERIGO: QRS alargado / Bradicardia / Ritmo Juncional / Assistolia/FV # Manejo: - Retirar medicamentos (Digoxina, ieca, AINES) - Gluconato de Ca 1g EV 1 ampola 2-3min (estabiliza membrana - nao altera K) (pode precipitar intoxicacao digitalica - suspender Digoxina) -> Influxo celular: - Glicoinsulinoterapia (Insulina 10U + Glicose 50g) (solucao polarizante) - Bicarbonato (apenas se acidose metabolica associada - DRC) - cuidados HipoCa, HiperVol - B-2-agonista inalatorio de curta acao -> Reducao do pool: - Furosemida (se perda renal) - Resina de troca (Sorcal) (se cronico) - cuidado: necrose colonica - Hemodialise (refratarios)
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HiperCA: clinica, manejo
# CLINICA: - Assintomatico - Constipacao, fraqueza, nauseas e vomitos, DUP, pancreatite - Poliuria e polidipsia, nefrolitiase, IRA pre-renal, osteite fibrosa cistica - HAS, arritmias (QT curto), calcificacao valvar, hipersensibilidade aos Digitalicos - Ansiedade, depressao, estupor, confusao, coma - Ceratopatia em banda (deposito subendotelial de Fosfato de Ca na cornea) - Pseudogota / Condrocalcinose # MANEJO: -> Suspender precipitantes: medicacoes, HTZD (hipocalciurico) - Hidratacao SF (Euvolemia) +/- Furosemida (Hipercalciurico - apenas se hiper-hidratacao) - Bifosfonados: Pamidronato / Acido Zoledronico (nao usar em DRC) - CCs (se hiper-hidroxilacao) - Calcitonina (acao precoce, nao utilizar isolado) - Hemodialise (refratario) - Denozumabe (alternativa aos Bifosfonados em DRC) - Calcimimeticos (Cinacalcet)
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HiperCa: algoritmo DX
# DX: -> Ca total > 10,5 -> Cai > valor de referencia # Ca = Ca + 0,8 x (4 - Albumina) # Confirmar 2x # PTH elevado (> 65): -> Ca urinario alto (Hipofosfatemia): - Hiperparatireoidismo Primario - Hiperparatireoidismo Terciario (DRC) -> Ca urinario baixo: - Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar - Intoxicacao por Litio # PTH baixo (< 10): ## PTH-rp elevado: - Malignidade (varia P): CEC (cabeca, pescoco, esofago, colo uterino, pulmoes, pancreas) / Carcinoma de rim, bexiga, ovario, endometrio, mama ## Calcitriol (1,25-OH-Vitamina D) elevado (hiper-hidroxilacao): - Doencas granulomatosas: Sarcoidose, Tb, Hanseniase, Wegener, Churg-Strauss, Histoplasmose - Linfoma - Intoxicacao por Vitamina D ## Calcidiol (25-OH-Vitamina D) elevado: - Intoxicacao por Vitamina D (Hiperfosfatemia) ## PTH, PTH-rp, Calcitriol e Calcidiol BAIXOS: - Mieloma Multiplo - Metastases osteoliticas - Hipertireoidismo (aumento do turnover) - Addison - Feocromocitoma - Paget - Acromegalia - Intoxicacao por Vitamina A - Tiazidicos
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HipoCa: clinica, ECG, investigacao e manejo HipoMg
# Clinica: - Formigamento perioral e de extremidades - Tetania / Contracoes musculares - Convulsoes / Arritmias - Chvostek (contracao de musculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial) - Trousseau (espasmo carpico apos insuflacao 20 mmHg acima da PAS por 3m) - Parkinsonismo / Coreia / Ataxia # ECG: prolongamento QT # Investigacao: - Ca total < 8,5 - Ca corrigido = Ca medido + [(4,0-albumina) x 0,8] - Ca ionizado < 1 -> PTH baixo (< 10): - Hipoparatireoidismo (DiGeorge; CX tireoide; Autoimune; Infiltracao - Wilson) - geralmente Fosfato normal (Ca baixo, PTH baixo, P normal/aumentado) - Fome óssea: Ca baixo; PTH baixo; P baixo -> PTH alto (> 65) - Hiperparatireoidismo 2: - Deficiencia de Vitamina D (dieta; disabroscao; nao exposicao ao sol) - DRC (Ca quelado) - Resistencia ao PTH (HipoMg) - Pancreatite aguda - Medicacoes / Choque / Rabdomiolise / Lise tumoral - Alcaloses # Manejo: - Tratar causa - Gluconato de Ca EV - Calcitriol (se hipoparatireoidismo) / CaCO3- Sulfato de Mg (se hipomagnesemia) -> Sindrome de Fahr: Calcificacao dos nucleos da base (fosfato de Ca em excesso) / Epilepsia refrataria -> HipoMg: - Alcoolismo / IBP / DIU - Clinica: fraqueza; tetania; convulsoes; arritmias - TTO: Sulfato de Mg
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IRA: Pre-Renal X Renal
-> PRE-RENAL (urina concentrada com menos Na): # Causas: Hipoperfusao (hipovolemia, choque, sepse, desidratacao) - Na urinario < 20 - FE Na < 1% - Osm urinaria > 500 - Relacao Ur/Cr sericas > 40 - Cilindros hialinos - Densidade urinaria > 1020 - FE Ureia < 35% - Cr Urinaria / Cr Plasmatica > 40 Obs.: na DRC, a hipoperfusao renal pode cursar com Naur, FEna e FEur aumentados # TTO: Volemia -> RENAL (urina diluida com mais Na): # Causas: NTA / NIA / GNDA - Na urinario > 40 - FE Na > 1% - Osm urinaria < 350 - Relacao Ur/Cr sericas < 20 - Cilindros granulosos e epiteliais; pigmentares - Densidade urinaria < 1015 - FE Ureia > 50% - Cr Urinaria / Cr Plasmatica < 20 # TTO: Causa -> POS-RENAL: # Causas: prostata; calculo # EAS / US # TTO: Desobstrucao
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Lesao Renal Aguda x Doenca Renal Cronica
# AGUDA: -> Sem anemia ou doenca ossea -> Cr previa normal -> USG renal normal # CRONICA: -> Com anemia ou doenca ossea -> Cr previa alterada -> USG renal alterada: - Rim < 8,5 cm* - Perda da dissociacao corticomedular (cortex - hipoecogenico / medula - hiperecogenico) * Excecoes: - Infiltracao: Amiloidose (vermelho do congo); Esclerodermia; Doenca Renal Policistica - Hiperfluxo: DM; Falciforme; HIV - Obstrucao: Hidronefrose
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Doenca Renal Cronica: causas, definicao e estadiamento KADIGO
# CAUSAS: - HAS (Brasil), DM (Mundo), Glomerulopatias # DEFINICAO (por 3 meses): - TFG < 60 ml/min OU - Albuminuria >= 30g/d ou Alb/Cr urinaria >= 30mg/g # ESTADIAMENTO (CKD-EPI): - G1: TFG >= 90 ml/min - G2: TFG 60-89 ml/min -> Evitar progressao (iECA/BRA) / Albuminuria apenas - G3a: TFG 45-59 ml/min - G3b: TFG 30-44 ml/min -> Tratar complicacoes (anemia, doenca ossea) / Restricao proteica - G4: TFG 15-29 ml/min -> Preparar Dialise; TX - G5: TFG < 15ml/min -> Dialise; TX - A1: Albuminuria < 30 mg/dia - A2: Albuminuria 30 - 300 mg/dia - A3: Albuminuria > 300 mg/dia -> Serve relacao Alb/Cr urinaria
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Doenca Renal Cronica: Azotemia; Disturbios Hidroeletroliticos e Acidobasicos; Anemia
# DIMINUICAO DA FILTRACAO - AZOTEMIA: - Manifestacoes TGI / Gastrites erosivas - Pericardite hemorragica - Disfuncao plaquetaria - TTO: Desmopressina - Encefalopatia - Resistencia insulinica - Nocturia - Polineuropatia - Doenca coronariana (principal causa de morte) # DISTURBIO ELETROLITICO E ACIDOBASICO: - Hipervolemia (edema, congestao, HAS) - Elevados: K, P, H (acidose), FA - Baixos: Ca (P quela), Na (hipervolemia) (BaCaNa) - Calcificacao vascular (aterosclerose - principal causa de morte) - Calcifilaxia (necrose da pele) # ANEMIA: - Geralmente a partir do estagio G3 - Deficiencia de Eritropoetina + Disfuncao tubular + Disfuncao TGI - LAB (doenca cronica): normo/normo / Ferro serico diminuido / Ferritina elevada / Hemacias crenadas - Estabiliza por volta de Hb = 8 (se mais grave - afastar outras causas como MM) - TTO: Eritropoetina SC (colateral: AVEi) (alvo: Hb < 10-12) (condicao para EPO: Ferritina >= 200 e Sat. Transferrina >= 20%; se nao ocorrer: dar ferro antes) / Avaliar Ferro, Folato, B12 - Correcao da anemia melhora sangramento
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Doenca Renal Cronica: Hiperparatireoidismo Secundario e Doenca Ossea
# DOENCA OSSEA (OSTEODISTROFIA RENAL): -> OSTEITE FIBROSA CISTICA / HIPERPARATIREOIDISMO 2: # Fisiopatologia: DRC -> Mais retencao renal de P (quelacao de Ca) + Menos ativacao renal de Vitamina D (menor absorcao de Ca) -> HipoCa -> Elevacao de PTH (Hiperparatireoidismo 2) -> Reabsorcao ossea -> Turnover aumentado e remodelamento "doente" # LAB: P e PTH elevados / Vitamina D baixa / Ca baixo ou limitrofe # Imagem: - Reabsorcao subperiosteal das falanges - Cranio em sal e pimenta - Coluna em Rugger-Jersey - Tumor marrom # TTO: - Restricao de P na dieta (800-1.000 mg/d) / Restricao proteica - Quelante de P (junto com alimentos): Sevelamer, CaCO3 - Vitamina D ativa (Calcitriol) - Calciomimetico (Cinacalcet) - Paratireoidectomia (se Hiperpara 3) -> DOENCA OSSEA ADINAMICA: # Fisiopatologia: Paciente em tratamento para Hiperparatireoidismo 2 (quelante de P; reposicao de Vitamina D; calciomimetico) -> Eletrolitos normais mas paciente UREMICO -> Turnover diminuido # LAB: P reduzido ou normal / Vitamina D normal / Baixo PTH # TTO: Diminuir intensidade do TTO para Osteite Fibrosa
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Terapias de Substituicao Renal
# TRANSPLANTE: -> Indicacoes: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) + Sobrevida > 5a + Ausencia de CA e infeccoes ativas incuraveis - Imunossupressao: CCs + Inibidor da Calcineurina (TACROLIMUS ou Ciclosporina) + Antiproliferativo (MICOFENOLATO ou Azatioprina) # DIALISE: -> Indicacoes: - Aguda: # 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia # 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos # Anuria por 24h - Cronica: Uremia + Cl. Cr < 10ml/min (< 15 se DM) -> Corrige: hipervolemia; hiperK; hipoNa; acidose; sintomas TGI; sintomas neurologicos; HAS; sintomas cardiacos, pulmonares; disfuncao plaquetaria -> Nao corrige: anemia; osteodistrofia; disturbios da Ca e P; aterosclerose; alteracoes em pele e articulacoes; depressao imunologica ## HEMODIALISE: veia jugular interna direita (mais calibrosa e menor risco de lesao do ducto toracico); veia femoral; fistula AV - Complicacoes: instabilidade; SCA; hemorragias; anemia; trombose e infeccao da FAV; endocardite; amiloidose ## DIALISE PERITONEAL: crianca, sem acesso, intolerancia a hemodialise - Complicacoes: lesao visceral; peritonite; hernias
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Lesao Renal Aguda: definicao; investigacao; diferenciacao e manejo
# DEFINICAO: - Elevacao Cr >= 0,3 em 48h OU - Elevacao Cr >=50% em 7d OU - Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h # INVESTIGACAO: -> Urina 1: - Cilindros hialinos: Pre-renal / Pos-renal / DRC - Cilindros granulosos ou epiteliais: NTA - Leucocituria: Inflamacao (ITU; NIA; calculo) - Hematuria com dismorfismo: Doenca glomerular - Proteinuria macica: DM; GEFS - Cilindros lipoides: Nefrotica -> USG: - DRC: ausencia de diferenciacao corticomedular; aumento da ecogenicidade; diminuicao do tamanho - Pielonefrite - Pos-renal: hidronefrose; calculos -> Prova de volume: padrao-ouro para diferenciar NTA (recuperacao tardia) de Pre-renal (recuperacao em 24-72h) -> Outros: eletrolitos; hemograma; gasometria; cpk; urocultura / Biopsia # MANEJO: - ABCD - Corrigir disturbios hidroeletroliticos e acidobasicos - Se Hipovolemia: Cristaloide 1L - Se Hipervolemia e Oliguria: Furosemida 80-200mg - Considerar SVD (obstrucao) - Considerar dialise de urgencia (sem heparina): # 3 refratarias: Acidose (< 7,1) / HiperK (> 6,5) / Hipervolemia # 3 uremicas: Pericardite; Tamponamento / Encefalopatia; Convulsoes / Sangramentos # Anuria por 24h
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Artrite Reumatoide: epidemiologia; fisiopatologia; mecanismo; DX; TTO
# EPIDEMIOLOGIA: mulheres de meia idade # FISIOPATOLOGIA -> HLA-DR4 -> Anticorpos: - FR: IgM contra IgG - ANTI-CCP: elevada especificidade / maior gravidade # MECANISMO: acometimento da membrana sinovial (revestimento da capsula) - Sinovite cronica - Deformidade articular # DX: (DIAS) - Articulacoes (artrite ou atralgia / desconsiderar IFD) - Sorologias (FR; anti-CCP) - Inflamacao (VHS; PCR) - Duracao (6s) # TTO: -> Agudo: AINEs / CCs < 10mg (anti-inflamatorio) (profilaxia de osteoporose) -> DARMD (evita complicacoes a longo prazo, como erosoes articulares): MTX (risco de anemia megaloblastica - repor folato), Cloroquina, Leflunomida, Sulfassalazina -> BIOLOGICOS: Adalimumabe e Infliximabe (anti-TNFa), Anakinra (anti-IL1), Tocilizumabe (anti-IL6), Rituximabe (anti-CD20) / PPD antes (positivo: TTO Tb latente) -> SINDROME REUMATOIDE (Poliartrite viral): - HBV, HCV, Rubeola, Parvovirus B19 - DX: Excluir AR + Sorologia viral - TTO: sintomatico
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Poliartrite: definicao e diferenciais
-> Acometimento de 5 ou mais articulacoes # ARTRITE REUMATOIDE: aditiva / pequenas articulacoes # SINDROME REUMATOIDE: parece AR # FEBRE REUMATICA: migratoria / grandes articulacoes # COLAGENOSES (ARTRITE LUPICA): migratoria / pequenas articulacoes # ARTRITE GONOCOCICA (fase inicial): lesao cutanea
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Artrite Reumatoide: clinica; sindrome de Felty; sindrome da hiperativação macrofágica
# CLINICA: -> ARTRITE: - Poliartrite (>=5) Simetrica Distal Aditiva - Rigidez matinal > 1h - Pequenas articulacoes perifericas: maos, pes, punhos - POUPA IFD DA ARTRITE ----> MAOS: -> Desvio ulnar -> Dedo em abotoadura (hiperflexao das IFP e hiperextensao das IFD) -> Pescoco de cisne (hiperextensao das IFP e hiperflexao das IFD) ----> PES: Cisto de Baker (simula TVP se roto) / Pe chato / Erosoes plantares ----> PUNHOS: Dorso de camelo (risco de Sindrome do Tunel do Carpo - compressao do Nervo Mediano) ----> PESCOCO: Subluxacao atlanto-axial (C1 x C2) - dor cervical com risco de compressao medular (morte subita) / Cricoaritenoides (laringe) - dor + rouquidao -> SISTEMICOS: - Sintomas gerais: febre, astenia / Anemia normo-normo; Trombocitose; Eosinofilia - Altos titulos de FR e anti-CCP (relacao prognostica) PEricardite - mais comum NOdulos reumatoides (subcutaneos; cardiacos) SJOgren - ocular DErrame pleural - glicose baixa VASculite CAplan - pneumoconiose reumatoide -> Fibrose pulmonar + Nefrotica (Amiloidose) -> Sindrome de Felty: AR + Esplenomegalia + Pancitopenia + FR elevado -> Sindrome da Hiperativacao Macrofagica: Pancitopenia + Ferritina elevada + Hemofagocitose no aspirado
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Artrite idiopática juvenil (AIJ)
# Forma pauciarticular (<=4 articulações): forma mais comum; meninas <= 4 anos; FR - ; se FAN + : uveite anterior # Forma poliarticular (>4 articulações): FR variável (se +, pior prognostico articular, rapidez de instalação e gravidade da artrite); se FAN + : uveite anterior # Doença de Still (forma sistêmica): febre + linfonodomegalia + rash salmão + artrite; pode ter hepatoesplenomegalia
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ESPONDILOARTROPATIAS: Artrite Reativa, Artrite Enteropatica
-> HLA-B27 - ARTRITE PSORIASICA - ESPONDILITE ANQUILOSANTE # ARTRITE REATIVA: - 1-4s apos infeccao: genital (Chlamydia); intestinal (Shigella, Salmonella) - Monoartrite ou Oligoartrite assimetrica com predominio em MMII / pode pegar coluna assimetricamente - Sacroileite / Dactilite (dedo em salsicha) / Tendinite / Fasciite plantar - Balanite circinada; Uveite; Ceratoderma blenorragico - TTO: sintomatico + ATB / evitar CCs -> Sindrome de Reiter: - Artrite + Conjuntivite + Uretrite nao gonococica # ARTRITE ENTEROPATICA: - Espondiloartropatia soronegativa - Crohn / RCU / Celiaca / Whipple - TTO: doenca de base -> Uveite Anterior: aguda, recorrente, fotofobia e olho vermelho, miose, PIO diminuida
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Espondilite Anquilosante: definicao; epidemiologia; clinica; DX; TTO
# Definicao: entesite ascendente (sempre inicia com sacroileite) simetrica # Epidemiologia: homens jovens # Clinica: - Lombalgia inflamatoria: inicio jovem (< 40a), insidioso, duracao > 3m, melhora com atividade fisica, boa resposta aos anti-inflamatorios, rigidez matinal, piora com repouso - Perda da lordose fisiologica (posicao de esquiador - coluna rigida) - Uveite anterior aguda RECORRENTE (principal) - Sinovite / Entesite de outras articulacoes (calcaneo) / - Doencas inflamatorias intestinais (independente) - Insuficiencia Aortica / Arritmias - Fibrose pulmonar superior / Fibrose retroperitoneal - Serosite NAO - Sindrome da cauda equina: anestesia perineal em sela, dor e fraqueza nos MMII, perda de tonus esfincteriano - Nefropatia por IgA # DX: - Clinica (> 3m) / Teste de Schober - RX: Sacroileite uni/bilateral / Anquilose (coluna em bambu) - Ossificacao dos processos espinhosos (pontes) - Marcadores: HLA-B27 positivo / FR e anti-CCP negativos (espondiloartropatia soronegativa) - LAB: elevacao de VHS, PCR, IgA, FA # TTO: - Cessar tabagismo / AINEs / Sulfassalazina - Anti-TNFa (Infliximabe) - NAO USAR CCs
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Lupus: anticorpos
## ANTINUCLEARES: -> FAN - padroes: - Nuclear Homogeneo: anti-Histona (lupus farmacoinduzido) / anti-DNAdh (nefrite) - Pontilhado grosso: anti-SM / anti-RNP - Pontilhado fino: anti-Ro / anti-La --- Pontilhado fino denso: individuos saudaveis (mesmo em altos titulos) # Anti-DNA:- Sensibilidade / Especificidade- Nefrite (relacao com doenca: solicitar em todas as consultas) # Anti-Sm:- Mais Especifico # Anti-RNP:- Doenca Mista do Tecido Conjuntivo # Anti-Ro (SSA): - Sjogren - Lupus neonatal (BAV congenito) - LES no idoso - FAN negativo (nao considerar mais) - Fotossensibilidade - Lupus Cutaneo Subagudo - Menor acometimento renal # Anti-La (SSB): - Sjogren - Menor acometimento renal # Anti-Histona: - Lupus farmacoinduzido (Procainamida; Hidralazina; D-Penicilamina; Fenitoina; Inoniazida) ## ANTICITOPLASMATICOS: # Anti-P: - Psicose ## ANTIMEMBRANAS: # Anti-Fosfolipideo: Anti-B2-Glicoproteina-1 / Anticoagulante Lupico / Anticardiolipina # Anti-Neuronio # Anti-Hemacia # Anti-Linfocito # Anti-Plaqueta
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Lupus: DX
FAN + 1 clinico + 10 pts # CLINICOS: - CONSTITUCIONAL: Febre (2 pts) - HEMATOLOGICO: Leucopenia (2 pts) / Plaquetopenia (4 pts) / AHAI (4 pts) - PELE/MUCOSA: Alopecia (2 pts) / Ulcera oral (2 pts) / Rash (6 pts) - RIM: Proteinuria > 0,5g/24h (6 pts) / BX classe II/V (8 pts) / BX classe III/IV (10 pts) - SEROSA: Derrame pleural ou pericardico (5 pts) / Pericardite aguda (6 pts) - ARTICULAR: >=2 Articulacoes - artrite, rigidez matinal (6 pts) - NEUROLOGICO: Delirium (2 pts) / Psicose (3 pts) / Convulsao (5 pts) # IMUNOLOGICOS: - ANTIFOSFOLIPIDEO: Anti-B2-glicoproteina1 OU Anti-Cardiolipina OU Anticoagulante Lupico (2 pts) - COMPLEMENTO: C3 OU C4 (3 pts) / Ambos (4 pts) - AC. DO LUPUS: Anti-DNAdh OU Anti-Sm (6 pts) -> Sempre contar o maior valor -> Ajuda: FAN + Nefrite IV / FAN + 3 criterios -> 11 criterios: FAN / RASH / Febre Anticorpos (anti-DNA e anti-Sm) Neurologico Diminuicao do Complemento Antifosfolipideos Renal Artrite Serosite Hematologico
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Lupus: Epidemiologia; Artropatia; AVEi; Nefrites; Classificacao e TTO
# EPIDEMIOLOGIA: mulheres jovens / exacerbacoes e remissoes # ARTROPATIA: artrite nao erosiva, pequenas articulacoes e migratoria (Jaccoud - deformante) # PELE: - Rash malar poupando macico central (precipitado por sol / pode ser doloroso ou pruriginoso) - Fotossensibilidade (anti-Ro) - Subagudo: Lesao circinada com centro normal - nao acomete face - Discoide: placa fibrotica / alopecia # AVEi: - Vasculite lupica - Embolia - Endocardite de Libman-Sacks: endocardite nao bacteriana; ligada a SAAF; valva mitral - SAAF # NEFRITE (BX) - nao usar AINEs: III - FOCAL IV - DIFUSA: Mais comum e grave / GNDA / Nefritica e Nefrotica (proteinuria macica) / Anti-DNAdh / QUEDA DE COMPLEMENTO V - MEMBRANOSA: Nefrotica / Trombose da veia renal / SEM Anti-DNAdh e SEM queda de complemento # TTO: -> Brando (pele; mucosa; articulacao; serosa) / Lupus medicamentoso TTO: CCs topicos / Antimalaricos (avaliacao oftalmologica) / CCs sistemicos (dose anti-inflamatoria) -> Moderado (penias sanguineas):TTO: CCs sistemicos (dose imunossupressora) -> Grave (rim; cabeca)TTO: Imunossupressao
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Sjogren: clinica; LAB; DX; TTO; Risco
# Clinica: Xerose; Xeroftalmia; Xerostomia; NIC; Artralgia/Artrite; Raynauld # LAB: Anemia normo-normo; VHS elevado; Anti-Ro (SSA); Anti-La (SSB); FAN; FR # DX: BX de glandula salivar; Teste de Schirmer (fita na palpebra); Escore de Rosa Bengala (cora areas de ceratoconjuntivite seca) # TTO: colirios e saliva artificial; colinergicos; CCs # Risco: Linfoma NAO Hodgkin
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Síndrome de anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
# Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial -Clínico: .trombose (arterial ou venosa) .morbidade gestacional: 1)>=3 abortos <10sem 2)aborto > 10sem 3)prematuridade <=34sem -Laboratorial: .anticardiolipina IgM/IgG .anti-B2-glicoproteina IgM/IgG .anticoagulante lupico Obs: fazer e repetir em >=12 semanas para confirmar # Tratamento: anticoagulação se trombose (varfarina) - se gestante: heparina (+ AAS em doses baixas)
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Esclerodermia localizada
# ESCLERODERMIA LINEAR: - Lesao em golpe de sabre - Morfeia - Esclerodermia linea
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Esclerose sistemica: QC; DX; TTO
# F 30-50a # Esofago: refluxo; disfagia de conducao - Tratar DRGE # Estomago: melancia (ectasias em mucosa) - anemia ferropriva, hda # Rim: Crise renal (HAS; Hemolise; Oliguria) - DIFUSA - iECA # Pulmao: - 1: Alveolite (vidro fosco - unica utilizacao de CCs na esclerodermia) e Fibrose (favos) - DIFUSA - 2: Hipertensao pulmonar (proeminencia do hilo) - CREST -> Risco de CA de pulmao -> Nao responsiva a medicamentos -> Padrao restritivo -> Lavado broncoalveolar com celularidade aumentada (neutrofilos e eosinofilos) # Pele: - Esclerodactilia (espessamento; mao em garra) - Fascies esclerodermica (microstomia; afilamento nasal) - Calcinose / Ulceras nas pontas dos dedos - Telangiectasias - Raynauld (principal causa - Doenca de Raynauld) - BCC # DX: Clinica + Autoanticorpos + Capilaroscopia do leito ungueal # TTO: Complicacoes
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Esclerose sistemica: formas
# Visceral # Cutanea Difusa (visceras e pele difusamente): - FAN - Antitopoisomerase I (anti-Scl 70) - Crise renal - Alveolite; Fibrose (doenca intersticial) # Cutanea Limitada (visceras e pele distal): - FAN - Anticentromero - CREST - Calcinose; Raynauld; Esofago; Esclerodactilia; Telangiectasia - Hipertensao pulmonar
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Polimiosite / Dermatomiosite: DX e TTO
# DX: - Clinica - Enzimas musculares (CPK, LDH, Aldolase) - Anticorpos: Anti-Jo1 / FAN / Anti-SRP (polimiosite) - Eletroneuromiografia (miopatia) - Biopsia muscular # TTO: - Fotoprotecao (Dermatomiosite) - CCs dose alta + Imunossupressao - Imunoglobulina (refratarios)
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Polimiosite X Dermatomiosite
-> Semelhancas: 1 - Fraqueza muscular simetrica e proximal (poupa face e olhos) - Disfagia de transferencia / Disfonia 2 - Doenca intersticial pulmonar: Anti-Jo1 3 - Artrite / Raynauld 4 - Mulheres de meia idade 5 - Sintomas gerais: febre, mialgia -> Diferencas: - POLIMIOSITE: # Lesao muscular direta (imunidade celular; infiltrado linfocitario) - DERMATOMIOSITE: # Lesao vascular periferica (imunidade humoral) # Lesoes cutaneas: - Papulas de Gottron (papula violacea sobre articulacoes) - PTGNM - Heliotropo (erupcao violacea em palpebra superior) - PTGNM - Rash malar - Rash em V - Mao do mecanico (fissura e descamacao) # Risco para neoplasia: mama, ovario, melanoma, colon, pulmao
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Doenca Mista do Tecido Conjuntivo
- Mescla de Esclerose sistemica; Lupus; Miosite; AR (MELAR) - Anti-RNP - Neuralgia do trigemeo - Pouco comprometimento renal - Hipertensao Pulmonar: causa de morte - TTO: AAS / Hidroxicloroquina / CCs
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Arterites de Celulas Gigantes: epidemiologia; vasos; clinica; complicacao; LAB; DX; TTO
# Epidemiologia: mulheres idosas (> 50a) # Vasos: arteria temporal # Clinica: - Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal (febre de origem obscura) - Cefaleia - Claudicacao de mandibula - Polimialgia reumatica (dor e rigidez em cintura escapular e pelvica) - nao eleva CPK # Complicacao: cegueira; aumenta risco de AVE isquemico # LAB: VHS elevado (>40-50) # DX: Biopsia de Arteria Temporal # TTO: CCs (resposta dramatica)
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Arterite de Takayasu: epidemiologia; vasos; clinica; complicacoes; DX; TTO
# Epidemiologia: mulheres jovens # Vasos: Aorta e ramos (subclavia E, carotida E); Renais (evitar ieca/BRA) # Clinica: - Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios - Claudicacao em MMSS - Reducao da amplitude de pulso / Reducao de pulso em MMSS - Diferenca de pressao entre MMSS (coarctacao invertida) - Sopros em subclavias # Complicacoes: HAS Renovascular # DX: Aortografia # TTO: CCs / Revascularizacao / Nao realizar BBs
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PAN: epidemiologia; patogenese; clinica; DX
# Epidemiologia: Homens de meia-idade # Patogenese: Idiopatica / HBV - em replicacao # Clinica: - Sintomas constitucionais: febre, mal estar, perda ponderal / Elevacao de marcadores inflamatorios - Lesoes cutaneas: livedo reticular, nodulos, ulceras - Mononeurite multipla (vasa nervosum) - Orquite (dor testicular) - HAS renovascular e IRA - Aneurismas renais (unica vasculite que faz aneurisma dentro do orgao) - Sintomas GI (angina mesenterica) -> Poupa pulmao e glomerulo # DX: BX (nervo, pele, testiculo) / Angiografia (mesenterica, renal - colar de contas) / HbsAg # TTO: CCs / Antivirais
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Sindrome Pulmao-Rim: causas gerais e vasculites causadoras
-> SINDROME PULMAO-RIM: - Alveolite (hemoptise) + Glomerulonefrite -> Wegener -> Poliangeite Microscopica -> Goodpasture -> Leptospirose -> Lupus - Nao utiliza imunoglobulina # WEGENER (GRANULOMATOSE COM POLIANGEITE): - Sintomas constitucionais - Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose - Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais pulmao (BX) - nao faz adenopatia hilar - IVAS / IVAI (nodulos pulmonares cavitados) / Sinusite / Rinite / Surdez / OMA / Ulceras nasais / Perfuracoes em septo e palato / Nariz em sela / Episclerite - c-ANCA (Antiproteinase 3 / Citoplasmatico) / BX # POLIANGEITE MICROSCOPICA: - Sintomas constitucionais - Elevacao de VHS e PCR / Anemia / Leucocitose / Plaquetocitose - Sindrome pulmao-rim (hemoptise + glomerulonefrite - GNRP) - mais rim - Purpura palpavel / Livedo reticular / Mononeurite multipla - p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear) ## TTO: Prednisona + Ciclofosfamida / Metilprednisolona / Rituximabe / Plasmaferese (GNRP)
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Crioglobulinemia: tipos; clinica; LAB e DX; TTO
Aumento de crioglobulinas no sangue -> Vasculite de pequenos vasos # Tipos: - I (monoclonal): Doencas Mieloproliferativas (MM) - II (mista - mais associada a vasculite): HCV - III (policlonal): HCV # Clinica: - Purpura palpavel - Artralgia - Neuropatia - Raynauld - Glomerulonefrite Membranoproliferativa # LAB e DX: - HCV (pensar em pacientes que receberam transfusao) - Clinica - Crioglobulinas elevadas - HIPOCOMPLEMENTO (C4) - FR elevado -> BX # TTO: - Antivirais - Plasmaferese - CCs + Ciclofosfamida
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Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante): clínica, vasos acometidos, lab, diagnostico, TTO
# Clínica: homem adulto, tabagista; necrose de extremidades; Raynaud; tromboflebite migratoria # Vasos acometidos: distais (pulsos proximais normais) # Laboratorio: inflamação sistemica # Diagnostico: angiografia: saca rolhas ou vasos espiralados, contas do rosario # TTO: cessar tabagismo
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Doenca de Behcet: clinica; diagnostico; LAB; TTO
# Clinica: - Ulceras orais dolorosas e recorrentes - Ulceras genitais indolores e recorrentes - Uveite anterior/posterior (bilateral) / Hipopio (pus esteril) - Pseudofoliculite (acne) - Patergia (>= 2mm em 48h): papulas, pustulas -> Eventuais: Artrite / Hemoptise (aneurisma pulmonar) / Tromboflebite / SNC (convulsoes) / Eritema nodoso - HLA-B51 # LAB: - ASCA: fases tardias # Diagnostico: clinica +/- arteriografia pulmonar # TTO: CCs (topicos ou sistemicos)
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Gota: fisiopatologia; clinica; DX
# Fisiopatologia: Hiperuricemia -> Precipitacao de AU -> Variacao da Uricemia OU Trauma -> Leucocitos fagocitam AU precipitado -> Inflamacao # Clinica: - Etilismo -> Hiperuricemia - Fator precipitante: Variacao da Uricemia / Trauma - Mono/Oligoartrite intensa - podagra (distal) - AU pode estar normal no momento da artrite (nao dosar) - Hiperuricemia Assintomatica -> Podagra -> Periodo Intercritico -> Gota Tofosa Cronica (maleolo, auricular) -> Nefropatia por Urato - Nefrolitiase / NIC # DX - ARTROCENTESE: - Leitoso / Leucocitose / Cristais de monourato de sodio no interior de leucocitos com Birrefringencia Negativa
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Gota: TTO
# TTO Agudo: - AINEs (Naproxeno; Indometacina) - Colchicina - CCs intra-articulares (excluir artrite septica antes) - ACTH IM - NAO FAZER ALOPURINOL, AAS E URICOSURICOS - NAO RETIRAR ALOPURINOL # TTO Cronico: - Afastar fatores de risco: Dieta / Exercicios / Cessar alcool, tabagismo, HTZD - Colchicina -> Depois, reduzir uricemia: -> Alopurinol (diminuicao da sintese) -> Probenecida (aumento da eliminacao urinaria) - dosar acido urico na urina de 24h (evitar formacao de calculos) ---> Assintomaticos: TTO medicamentoso se AU >= 13 H (>= 10 F) / Lise tumoral (prevencao) ### AU serico normal: 3,5 - 7,2
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Monoartrites / Oligoartrites agudas: diferenciais
-> Monoartrite: 1 articulacao -> Oligoartrite: 2-4 articulacoes -> Agudas (< 6s): # SINDROME DE REITER (REATIVA): artrite + conjuntivite + uretrite # GOTA: podagra / fator precipitante / cristais de monourato de sodio com birrefringencia negativa # PSEUDOGOTA: cristais romboides / condrocalcinose (pirofosfato de calcio) / birrefringencia positiva / TTO: aspiracao do liquido # ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA (tardia) # ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA (S. aureus) -> Primeiro episodio: ARTROCENTESE -> Jovem: Gonococica x Reiter -> Inflamacao intensa: Gota x Septica = Artrocentese -> Artropatias por cristais podem apresentar febre e liquido turvo e celularidade aumentada com predominio de PMN - bacterioscopia e cultura negativos
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Monoartrites / Oligoartrites cronicas: diferenciais
- CRONICAS: >= 6s # ARTRITE IDIOPATICA JUVENIL: < 16a # TUBERCULOSA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com BK / TTO: RIPE 12m # FUNGICA: Monoartrite cronica insidiosa / Cultura com fungos / Histoplasmose: artrite + eritema nodoso / Esporotricose # OSTEOARTROSE: >= 45a / cronico
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Osteoartrose (Osteoartrite): fisiopatologia, clinica, articulacoes, rx, TTO
# FISIOPATOLOGIA: Degeneracao articular: Destruicao da cartilagem -> Lesao subcondral -> Osteofitos # CLINICA: > 45a / Obesidade / HF Tabagismo e Osteoporose protegem - Dor cronica que MELHORA com repouso - Rigidez pos repouso < 30min (curta) / Crepitacao - Dor UNIARTICULAR no inicio, PROGRESSIVA - Sem manifestacoes sistemicas - Exames normais (VHS e FR) - Pode apresentar algum grau de inflamacao (ate 20% dos idosos tem FR positivo em baixos titulos) # ARTICULACOES: - Cervical e Lombar - Quadril - Joelhos - IF (Bouchard - proximal / Heberden - distal) / Poupa geralmente Metacarpofalangeanas # RX: - Reducao do espaco articular (erosao da cartilagem) - Cistos / Esclerose subcondral (osso + branco) - Osteofitos marginais # TTO: - Reducao de carga - perda de peso - Fortalecimento da musculatura (Fisioterapia) - Abortivo: AINEs / Tramadol - CX
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Anemia Ferropriva: clinica; LAB, esfregaco e BX; TTO; resposta
# CLINICA: - Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes - Carencia nutricional: pica (pagofagia - gelo); coiloniquia (unha em colher); quielite angular; glossite; disfagia (Plummer-Vinson) # LAB: - Normo-Normo (inicio) / Micro-Hipo (classico) - RDW elevado (anisocitose) (> 14%) - Trombocitose - Reticulopenia - Ferritina baixa (< 15) (pode ser falseada por inflamacao aguda) - Fe serico baixo - SAT Transferrina baixa - Transferrina alta / TIBC alto - Protoporfirina alta (menos Fe, mais Protoporfirina livre) - Hepcidina baixa # Esfregaco: anisocitose, poiquilocitose, charutos # BX de medula com azul da prussia: padrao-ouro (ausencia de Fe) # TTO: -> Investigar: - Criancas: desmame precoce; verminoses (eosinofilia) - Adultos: hipermenorreia; sangramento TGI cronico (EDA; Colonoscopia) -> Sulfato ferroso: - 300mg (60mg Fe elementar) 3x/s / Criancas: 5mg/kg/d Fe elementar 3x - Reticulocitos (5d) / Hb (1s) / VCM (2s) / Ferritina 3-6m - Duracao: 6m - 1a (Ferritina > 50)
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Anemia de Doenca Cronica
Doencas cronicas (infecciosas; inflamatorias; neoplasicas) -> Inflamacao cronica: elevacao de Hepcidina e Ferritina (aprisionamento do Fe) / Reducao da resposta medular a EPO # CLINICA: - Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes # LAB: - Normo-Normo / Hipo-Micro - RDW normal - Reticulopenia - Nao eleva marcadores de hemolise - Marcadores inflamatorios elevados - Ferritina elevada - Fe serico baixo - SAT Transferrina baixa - Transferrina baixa / TIBC baixo (proteinas de fase aguda negativas) - Hepcidina elevada # TTO: - Tratar doenca de base - Eritropoietina
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Anemia Megaloblastica: causas; clinica
# CAUSAS: - Deficiencia de ACIDO FOLICO (B9): desnutricao (alcoolatras, criancas); gestantes; hemolise cronica; cancer; disabsorcao; drogas (MTX, Fenitoina) - Deficiencia de COBALAMINA (B12): desnutricao (veganos), anemia perniciosa (a + comum; deficiencia de fator intrinseco; autoimune - vitiligo; cancer); CX; doenca ileal; pancreatite cronica; Diphyllobothrium latum (tenia do peixe); metformina # CLINICA: - Anemia: palidez; astenia; cefaleia; angina; palpitacoes - Carencia nutricional: quielite angular; glossite - TGI: diarreia, perda ponderal -> Deficiencia de B12: - Hiperpigmentacao da pele - Neuropatia, Demencia, Mielopatia (B12 converte Acido Metilmalonico em Succinil-CoA) -> Degeneracao combinada (mielopatia): - Cordao posterior: perda de sensibilidade tatil, vibratoria, propriocepcao consciente (halux) e inconsciente (Romberg), equilibrio e ataxia - Feixe piramidal lateral: Sindrome Piramidal
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Anemia Megaloblastica: LAB; TTO
# LAB: - Anemia: VCM alto / RDW alto / Normocromia - LAB Fe normal - LDH e BI altos (eritropoese ineficaz) - Reticulopenia - Leucopenia e Plaquetopenia (Pancitopenia leve) - Homocisteina alta - Gastrina alta (se gastrite atrofica / anemia perniciosa) -> Deficiencia de B12: Acido Metilmalonico alto (mais especifico que dosagem de B12) (B12 converte acido metilmalonico em succinil-CoA) # MO: Megaloblastos -> Eritropoese ineficaz (hemolise na MO) # Hematoscopia: - Neutrofilos Hipersegmentados (Pleocariocitos) - Macro-ovalocitos # TTO: - Repor B12 IM - Repor Folato VO -> Risco: HipoK
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Anemia Sideroblastica
-> Falha na sintese do Heme (falha na incorporacao do Fe a Protoporfirina) -> Acumulo de Fe - Causas: alcool; chumbo; mielodisplasia; hereditaria; rifampicina; isoniazida # Clinica: Anemia / Hemocromatose # LAB: - Hipo-Micro - RDW pode estar elevado (Eritropoese ineficaz) - Fe serico alto / Hemocromatose secundaria - Ferritina alta - IST alto - Transferrina normal / TIBC normal - Reticulopenia - Elevacao de LDH; BI (Eritropoese ineficaz) # DX: - Mielograma / BX: > 15% de Sideroblastos em anel (eritroblastos com granulos de Fe perinucleares) - Sangue periferico: Corpusculos de Pappenheimer - Granulos de Fe nas mitocondrias de eritrocitos em maturacao (nao incorporados nas moleculas de Hb) # TTO: - Causa base - Vitamina B6 (Piridoxina) - Transfusao - Desferoxamina (quelante de Fe)
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Hemograma: Serie Vermelha, Reticulocitos e LAB Fe
# Hb: 12 - 17 g/dL # Ht: 35 - 50 % # Eritrocitos: 4 - 6 milhoes - ALTO: Policitemia Vera / DPOC e outras doencas respiratorias / Tumor produtor de EPO / Hemoconcentracao - BAIXO: Anemias # VCM: 80 - 100 (minimo em criancas: 70 + Idade / min: 72) - MACROCITOSE: Megaloblasticas / Sideroblastica (adquirida) / Hipertireoidismo / Etilismo cronico - NORMOCITOSE: Ferropriva / Doenca cronica / DRC / Anemias hemoliticas / Anemia aplasica - MICROCITOSE: Ferropriva (Fe baixo) / Doenca cronica (Fe baixo) / Talassemias (reticulocitose) / Sideroblastica hereditaria (Fe alto) # HCM: 27 - 32 # CHCM: 32 - 36 - ALTO: Esferocitose # RDW (anisocitose): 10 - 14 - ALTO: Ferropriva / Megaloblastica # Reticulocitos: 0,5-2% > 2% (Reticulocitose): Hemolise ou Sangramento -> Corrigir: % Reticulocitos x Ht / 40 (se Ht < 30, dividir por 2) -> Reticulocitose eleva VCM e RDW (nao necessariamente a Anemia relacionada tera esses achados) - Fe serico: 50 - 170 - TIBC: 250 - 370 - SAT Transferrina: 15 - 50% - Ferritina: 15 - 250
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Anemias Hemoliticas
-> ANEMIA HEMOLITICA: - ANEMIA (normo-normo, exceto Esferocitose) - BI (Ictericia - Litiase biliar) - RETICULOCITOSE (VCM normal ou elevado / RDW normal ou elevado - Anisocitose / Policromatofilia) - LDH elevado - HAPTOGLOBINA reduzida - Intravascular: Hemossiderinuria e Hemoglobinuria - Extravascular: Esplenomegalia -> COOMBS DIRETO: # Positivo: Autoimune (AHAI: Ac frios ou quentes - Esferocitos) # Negativo - ESFREGACO PERIFERICO: # Esferocitos + Coombs Direto negativo: - ESFEROCITOSE HEREDITARIA # Esquizocitos (Anemia Hemolitica Microangiopatica): coagulograma / funcao hepatica e renal / PA - PTT - SHU - CIVD - PRE-ECLAMPSIA / ECLAMPSIA - HIPERTENSAO ACELERADA - PROTESE VALVAR # Anemia hipocromica-microcitica: - TALASSEMIA (eletroforese de hemoglobina) # Drepanocitos: - ANEMIA FALCIFORME (eletroforese de hemoglobina) # Infeccao / Droga: - G6PD # Febre / Epidemiologia: - INFECCAO: Streptococcus; Clostridium; Micoplasma; Plasmodium # Outras: Hemoglobinuria Paroxistica Noturna / Hiperesplenismo / Aranha-marrom
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Esfregaco periferico
# Esfrecaco: - Macro-ovalocitos: Megaloblastica - Drepanocitos: Falciforme - Micro-esferocitos: Esferocitose / AHAI - Esquizocitos: AHM - Equinocitos (crenadas): Uremia - Acantocitos (espiculadas): Hepatopatia - Dacriocitos (lagrima): Mielofibrose - Codocitos / Leptocitos (alvo): Talassemias - Eliptocitos (oval): Eliptocitose - Estomatocitos: Estomatocitose - Mordidas: G6PD - Charuto e Lapis: Ferropriva - Howell-Jolly: Asplenia - Heinz: G6PD - Pappenheimer: Sideroblastica - Pontilhado basofilico: Saturnismo - Aneis de Cabot: AHAI - Roulleaux: MM - Neutrofilos plurissegmentados: Megaloblastica - Policromatofilia: Hemolise e Sangramento - Parasitas: Malaria
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Eletroforese de Hb
- Normal: predomina HbA (FA) - Traco falciforme: HbA + HbS (FAS) - Falciforme: HbF + HbS (FS) / Hbs >= 85% - Talassemia: aumento de HbA2
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Anemia Falciforme: terapia cronica
# Profilaxia contra PNEUMOCOCO: - PEN V VO (3m-5a) - Vacinacao: pneumo; hemophilus; meningo; influenza; HBV # Folato: 1-2mg/d # Hidroxiureia: - Reativacao de HbF / Diminuicao da inflamacao -> Indicacoes: - Anemia grave - STA / Priapismo / AVE - Crises algicas (>= 3/ano com internacao) # Hemotransfusao cronica: - Doppler transcraniano alterado ou AVE previo - Meta: Hb 10 / HbS < 30 # Quelacao de ferro (Deferoxamina, Deferasirox) # TMO (curativo): jovens com doenca grave
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Anemia Falciforme: crises vaso-oclusivas e infeccoes
- Apos 6m de idade (HbF protege) - Elevacao de PCR, VHS, LDH -> Sindrome Mao-Pe (Dactilite): - 6m-3a - Isquemia aguda dos ossos das maos e pes - Dor, hiperemia edema em bilateralmente -> Crises Algicas: - Desencadeantes: hipoxia, frio, baixa umidade, desidratacao, infeccao, acidose, estresse, menstruacao, alcool - Ossos longos, vertebras, arcos costais - Dor abdominal - Hepatite isquemica aguda -> Priapismo -> AVEi (< 15a) / AVEh (adultos) -> Sindrome Toracica Aguda (multifatorial): - Principal causa de obito - Infiltrados pulmonares novos + 1: febre, tosse, dispneia, taquipneia, dor, hipoxemia, secrecao purulenta -> Infeccoes (principal causa de obito em < 5a): - Sepse por Pneumococo - Osteomielite por Salmonella # TTO: -> Todos: - ABCD / MOV - Colher exames e hemoculturas - Tratar causa subjacente - Hidratacao (nao hiper-hidratar) - Sat >= 94% - Analgesia escalonada (AINES; opioides) - Transfusao: se Hb em queda acentuada ou refrataria ou instabilidade (risco de Hemocromatose; crise Hiper-hemolitica) - Fisioterapia respiratoria (Espirometria de incentivo - evita atelectasia, principalmente em usuarios de opioides) -> Priapismo: considerar Hidroxiureia e drenagem de corpo cavernoso -> Febre: ATB (Cefa 3) / Internar se: < 3a; Hb < 5; graves -> AVEi: TC sem contraste / Hemotransfusao (Hb = 10) -> STA: - ATB (Cefa 3) - Avaliar Broncodilatadores e CCs (asmaticos) e Fisioterapia respiratoria - Exsanguineotransfusao: Hb = 10 / HbS < 30%
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Anemia Falciforme: fisiopatologia, DX, LAB
- Cromossomo 11 - Defeito qualitativo da Hb (cadeia B: Acido Glutamico por Valina) - HbS -> Heterozigoto (traco): AS - Hematuria e risco de infarto esplenico em grandes altitudes (FAS) -> Homozigoto: SS (FS) - Estresse (hipoxia; desidratacao; acidose) -> Polimerizacao / Afoicamento -> Hemacias em Foice (Drepanocitos) -> Hemolise, Inflamacao e Vaso-oclusao cronica (isquemia) # DX: Eletroforese de Hb: HbS > 85% / HbA2 < 3% (se maior, associacao com talassemia) # LAB: - Anemia normo-normo (VCM baixo: Talassemia associada) - Reticulocitose / VCM elevado - Trombocitose - Leucocitose neutrofilica - Elevacao de BI e LDH / Haptoglobina baixa -> Hemacias em foice (Drepanocitos) -> Corpusculo de Howell-Jolly - hipoesplenismo (nucleo nao removido)
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Anemia Falciforme: manifestacoes cronicas
- Anemia hemolitica cronica / Litiase biliar - Atraso no crescimento - Autoesplenectomia ate 5a - risco de sepse por encapsulados (se baco palpavel em > 5a: pensar em outra doenca falciforme: S-talassemia) / Nao indicar esplenectomia (exceto crise de sequestro) - GEFS / Necrose de Papila (hematuria - unica alteracao em traco falciforme) - Retinopatia - Hemoglobinopatia SC - Osteonecrose (femur) - Hemoglobinopatia SC / Vertebras em H - Ulceras cutaneas (maleolares) - Hepatopatia - Doenca cardiovascular - AVEs / Moyamoya
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Anemia Hemolitica Autoimune (AHAI): clinica, lab, anticorpos quentes, anticorpos frios
# Clinica: - Mulher - Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia - Hemolise: ictericia; litiase - Esplenomegalia -> Sindrome de Evans: AHAI + Plaquetopenia imune (Lupus; Linfoma) / TTO: CCs # LAB: - Anemia - Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina / VCM normal ou elevado - Coombs Direto POSITIVO -> Esfregaco: Esferocitos # ANTICORPOS QUENTES (IgG) - 75%: - Extravascular - baco - Idiopatica / Lupus / Linfoma / Drogas (penicilinas; sulfas; metildopa) / LLC - TTO: CCs / Esplenectomia / Folato # ANTICORPOS FRIOS (IgM) - Crioaglutininas - 25%: - Extravascular - figado / Intravascular - Idiopatica / Mycopalsma / Mieloma - TTO: Rituximabe / Evitar frio / Folato
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Hemoglobinas e Alfa-Talassemia
4 Heme + 4 Globina -> Hb # ααββ: HbA (97%) # ααδδ: HbA2 (2%) # ααγγ: HbF (1%) - ate 6m # α-TALASSEMIA: - Clinica, LAB, TTO semelhantes a β-Talassemia - Delecao de 1 ou + genes α (normal: 4) - Hemacias pequenas com sobrecarga de β, γ (toxicas) -> Assintomatico (ααα-) -> α-Talassemia minor (αα--): Hipo-Micro / Eletroforese de Hb normal -> α-Talassemia Intermedia (α---): Doenca da hemoglobina H / Anemia hemolitica moderada a grave / Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H -> Hidropsia fetal (----): Incompativel com a vida / Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart
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Deficiencia de G6PD: definicao, clinica, lab, desencadeantes, TTO
# DEFINICAO: Anemia Hemolitica Intravascular Congenita (anormalidade enzimatica mais frequente) # CLINICA: Anemia Hemolitica + Hemoglobinuria # LAB: - Anemia + Elevacao de BI, LDH + Reticulocitose + Diminuicao de Haptoglobina / Coombs D Negativo - Corpusculos de Heinz: Inclusoes nas hemacias (Hb desnaturada) - Hemacias mordidas (bite cells) # DESENCADEANTES: - Nalidixico / Sulfas / Primaquina / Dapsona / Naftalina - Estresse / Infeccoes # TTO: Suporte + Evitar medicamentos
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Beta-talassemia
# β-TALASSEMIA: - 2 genes (autossomica recessiva): β: normal / β+: producao parcial de cadeias β / βo: nao produz cadeias β - Eritropoiese ineficaz (hemolise na MO) / Hemolise (baco e figado) - LAB: Hipo-Micro / RDW normal / Leptocito (hemacia em alvo) / Acumulo de Fe / Reticulocitose e demais marcadores de hemolise - DX: Eletroforese de Hb: diminuicao de HbA / elevacao de HbA2 e HbF -> β-Talassemia Major (βoβo OU βoβ+) - Anemia de Cooley: - Anemia hemolitica grave apos 6m de idade (predominio de HbF nos primeiros meses) / Ictericia - Hepatoesplenomegalia / Baixa estatura / Deficiencia de imunidade - Expansao da MO: Fascies em esquilo / Cranio em cabeleira (medular ultrapassa cortical) - TTO: Transfusao cronica / Acido folico / Quelante Fe (Hemocromatose eritropoietica) / Esplenectomia / TXMO -> β-Talassemia Intermedia (β+β+): - Clinica mais branda / DX no adulto - TTO: Acido folico / Quelante Fe -> β-Talassemia Minor (β+β OU βoβ) - Traco: - Assintomatico OU Anemia Hipo-Micro - TTO: acompanhamento
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Pancitopenia: causas
# MO Hipocelular: - Anemia aplasica - Sindromes mielodisplasicas - Leucemias agudas - Mielofibrose # MO Hipercelular: - Sindromes mielodisplasicas - Leucemias agudas - Mielofibrose / Mieloftise - Hemoglobinuria paroxistica noturna / Hiperesplenismo - Linfoma / Neoplasia (invasao) - Tb / MAC - Sarcoidose / Brucelose / LES / AR - Anemia Megaloblastica - Alcool / Desnutricao - Leishmaniose / Histoplasmose - Sepse - Infeccoes virais -> Idoso: Leucostase (LMA) / Mieloproliferacao
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Leucemia Mieloide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual # Epidemiologia: homens, idosos, toxicos (radiacao; QT; benzeno; cloranfenicol), Down - Leucemia Mieloide mais comum # Clinica: - Pancitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos / Anemia normo-normo - Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia - Perda ponderal - Dor ossea - Cloromas (sarcomas granulociticos orbitarios) - CIVD (M3) - Hiperplasia gengival e Infiltracao cutanea (blueberry muffin) (M4 e M5) - Leucostase (M4 e M5) - Hiperviscosidade: hipoxia, sintomas neurologicos, sangramentos - TTO: Hidroxiureia / Hiper-hidratacao / Leucoaferese - Lise tumoral (espontanea ou induzida) # DX: BX >= 20% blastos na MO OU Genetica - Morfologia: Bastonetes de Auer (filamentos eosinofilicos) / Granulos azurofilos: M1-M4 - Citoquimica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B - Imunofenotipagem: CD 34, 33, 13, 14 - Citogenetica: -> M2: t(8;21) / Mieloblastica / bom prognostico -> M3: t(15;17) / Promielocitica / CIVD / TTO: ATRA (Acido Transretinoico - complicacao: Sindrome Retinoide) - melhor prognostico -> M4: inv(16) / Mielomonocitica / prognostico regular -> M7: Down / prognostico ruim # TTO: QT (sempre realizar imunotipagem) / TMO -- Pior prognostico: Leucocitose elevada / Idade avancada / genetica
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Leucemia Mieloide Cronica: definicao; clinica e LAB; DX; TTO
- Translocacao t(9;22): BCR-ABL (Philadelphia) -> Ativacao de tirosina-quinase -> Proliferacao de granulocitos # CLINICA E LAB: - Anemia / Trombocitose reacional (ou Trombocitemia) - Esplenomegalia de grande monta / Ausencia de linfadenomegalia - Leucostase - Hiperviscosidade (sintomas neurologicos) - Leucocitose Neutrofilica com desvio a esquerda sem marcadores inflamatorios (infeccao mortal) / Basofilia + Eosinofilia persistente - Crise blastica -> Evolui para LMA (pessimo prognostico) - Fosfatase alcalina leucocitaria baixa (diferencia de reacao leucemoide) - Elevacao de B12 # DX: Clinica + Philadelphia (sangue periferico ou MO) / BX de MO com hiperplasia mieloide acentuada # TTO: Mesilato de Imatinibe (Gleevec) (inibidor da tirosina-quinase) / TMO -> Philadelphia tambem pode occorer em LLA e LMA (pior prognostico) -> Reacao Leucemoide: > 25mil nao associada a Leucemia (geralmente infeccao) / Eosinopenia e Basopenia / Sem esplenomegalia / FA leucocitaria alta - Corpusculos de Dohle Fodeu - Crise Blastica Ingua NAO Leucocitose Neutrofilica + desv. / Basofilia / Eosinofilia Aumento de plaquetas Do 9 foi pro 22 Esplenomegalia gigante Leucostase Fosfatase alcalina leucocitaria baixa Imatinibe Anemia
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Leucemia Linfoide Aguda: fisiopatologia; epidemiologia; clinica; dx; subtipos; TTO; prognostico
- Bloqueio de maturacao dos blastos -> Proliferacao do clone leucemico (blastocitose) -> Infiltracao da MO (pancitopenia) -> Leucemizacao (blastos na circulacao - leucocitose por blastos) -> Infiltracao tecidual # Epidemiologia: CA mais comum da infancia; Down # Clinica: - Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia OU Leucocitose a custa de blastos - Adenomegalia / Hepatoesplenomegalia - Dor ossea - Perda ponderal - Infiltracao do SNC - meninges (liquor) / Testiculo # DX: - Aspirado ou BX >= 20% blastos na MO - Citoquimica: PAS positivo - Imunofenotipagem: CD 10, 19, 20, 22 (LB - maioria) / CD 2, 3, 5, 7 (LT) - Citogenetica: t(9;22), t(8;14) # Subtipos: - L1: infantil - prognostico bom - L2: adulto - prognostico ruim - L3: Burkitt-like (EBV) - T: rara # TTO: QT (pode usar MTX) / TMO # Pior prognostico: Idade < 1a OU > 10a / Leucocitose elevada / Hipoploidia / Philadelphia
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Leucemia Linfoide Cronica: definicao; clinica; DX; TTO
- Linfocito B que nao se diferencia em Plasmocito - Leucemia mais comum # Clinica: - Idoso - Linfadenomegalia / Esplenomegalia / Outra citopenias sao infrequentes - Infeccoes de repeticao (hipogamaglobulinemia) - Associacao com PTI e AHAI -> Sintomas B: Sindrome de Richter - Linfoma # DX: - Linfocitos sangue periferico >= 10mil + BX >= 30% linfocitos na medula - >= 5.000 Linfocitos / Imunofenotipagem do sangue periferico CD38 / CD5 -> Nao e necessaria BX -> Smudge cell (Gumprecht) (Linfocito danificado) # TTO: QT (paliativo) / CCs se AHAI ou PTI Linfocito B nao se diferencia Linfoma (Richter) CCs (AHAI / PTI) Comum / Idoso Caroco (Linfadenomegalia) Parasitas (infeccoes)
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Mieloma Multiplo
# DEFINICAO: neoplasia plasmocitaria (excesso de imunoglobulinas - gamaglobulinas) # APRESENTACAO: - Homem, idoso, negro -> HiperCa (> 11,5): Lesao ossea Litica / Cai > 1,3 -> Anemia normo-normo: Invasao medular (inibicao da eritropoese) + Doenca cronica / Rouleaux (paraproteinemia neutraliza cargas das hemacias -> agregacao) -> Rim: - Proteinas de Bence-Jones: Lesao tubular proximal por cadeias proteicas leves (nao sao identificadas em proteinuria) / Fanconi - Nefrocalcinose / DI nefrogenico - Hiperuricemia: Alto turnorver / Lise Tumoral (QT) - Amiloidose primaria (AL): Sindrome nefrotica (pensar em amiloidose se proteinuria) -> Lesoes osseas liticas (osteoclastos): Dor lombar; cranio em sal e pimenta; costelas; esterno - fraturas patologicas / FA e Cintilografia normais (osteoblastos) -> VHS elevado (normal: idade + 10 (mulher) / 2) -> Compressao medular (nivel sensitivo) - TTO: CCs -> Predisposicao a infeccoes (deficiencia humoral) -> Neurologicos: compressao medular; neuropatia periferica; crise hipercalcemica -> Hipercoagulabilidade # DX: Mielograma ou BX de MO - Plasmocitose medular >= 10% OU Plasmocitoma + - Sintomas (CARO: pelo menos um) OU Plasmocitose medular >= 60% - Eletroforese de proteinas: Hipergamaglobulinemia monoclonal (maioria IgG) - Imunoeletroforese urinaria - Celulas de MOTT: plasmocito binucleado + vacuolos # ESTADIAMENTO: - Marcador: Beta-2-microglobulina (prognostico) # TTO: - QT: Lenalinomida (Talidomida) / Bortezomibe / Dexametasona - TX autologo de MO (< 76 com boa resposta a QT)
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Gamopatias e Sindrome POEMS
# Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): Componente M (gamopatia monoclonal) < 30 / Plasmocitose medular < 10% / SEM CARO / Observar - pode evoluir para MM em curto-médio prazo # Mieloma Multiplo: Plasmocitose medular >= 10% + CARO (ou >=60%) OU Plasmocitoma + CARO # Mieloma indolente (Smoldering myeloma): Plasmocitose medular 10%-60% OU Componente M / SEM CARO # Mieloma nao secretor: Plasmocitose medular >= 10% + CARO / SEM Componente M # Plasmocitoma solitario (Mieloma localizado): Tumor unico de plasmocitos monoclonais / SEM Componente M / TTO: CX / RT # Sindrome POEMS: Polineuropatia / Organomegalia / Endocrinopatia / Monoclonal Gamopatia / Skin changes- Lesoes osseas blasticas e melhor prognostico
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Linfoma Hodgkin: clinica, patologia, subtipos
# Clinica: - Linfadenomegalia firme e endurecida - Sintomas B: febre + sudorese noturna + perda ponderal - Dolorosa apos ingestao de alcool - Acometimento mediastinal (centralizado) / Contiguidade / Extranodal incomum - Prurido / Eosinofilia - Febre irregular (pel-Ebstein) - Jovens / Bom prognostico -> Celulas B aberrantes - celulas de Reed-Sternberg (olhos de coruja) - Nao e patognomonica (mononucleose; carcinomas): pano de fundo reacional # SUBTIPOS: -> LH Classico (CD15, CD30): - Esclerose Nodular: mais frequente / mulheres jovens - Celularidade Mista: HIV/EBV / homens adultos / eosinofilos - Rico em Linfocitos: melhor prognostico - Deplecao Linfocitaria: pior prognostico -> LH com Predominio Linfocitario (CD 20)
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Linfoma nao-Hodgkin: clinica, subtipos principais
# Clinica: - Linfadenomegalia firme e endurecida - Sintomas B (mais frequentes que no Hodgkin): febre + sudorese noturna + perda ponderal - Acometimento epitroclear (periferico) / Extranodal comum - Abdome; Waldeyer / Hematogenica - Prurido discreto - Febre continua - Idosos / Prognostico ruim -> Mais relacionado ao HIV # SUBTIPOS -> Indolente (sobrevida: anos): - Folicular (Centrocitos): 2 mais comum / idosa / DX tardio / TTO paliativo (baixa chance de cura) -> Agressivo (sobrevida: meses): - Difuso de Grandes Celulas B (Centroblastos): mais comum / idoso / TTO curativo (40-60%) -> Altamente Agressivo (sobrevida: semanas): - Burkitt: criancas (massas faciais e abdominais) / HIV/EBV / TTO curativo (50-80%) - Linfoblastico de celulas pre-T: criancas / mediastino / TTO curativo (50-80%)
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Linfoma: estadiamento, TTO e complicacoes, prognostico
# Estadiamento (Ann-Arbor): I: 1 cadeia linfonodal ou 1 orgao linfoide II: >= 2 cadeias do mesmo lado do diafragma III: ambos os lados do diafragma - III1: andar superior - III2: andar inferior IV: acometimento extranodal distante (figado; MO) A: sem sintomas B B: com sintomas B # TTO: - I e II: QT + RT - III e IV: QT - Recidivas: TMO -> Complicacoes da QT: - Nauseas/Vomitos: Ondansetrona / Dexametasona - Lise tumoral - Mielotoxicidade - Cardiotoxicidade (antraciclinas): ECO pre-QT # Pior prognostico: idade > 60a; aumento de LDH; sintomas B; extranodal
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Hemostasia Primaria
- 1: LESAO ENDOTELIAL: Endotelina (vasoconstricao) + vasoespasmo - 2: EXPOSICAO: FVW liga-se ao colageno exposto - 3: ADESAO: plaquetas aderem ao FVW pela GP1B - 4: ATIVACAO: plaquetas ligadas ao FVW se ativam -> Liberacao de FVW (recrutamento plaquetario), TXA2 e ADP (via Receptor P2Y12) - Exposicao plaquetaria de GPIIB/IIIA / Prostaciclinas e NO: acao inversa - 5: AGREGACAO: receptores GPIIB/IIIA unem as plaquetas pelo Fibrinogenio (tampao plaquetario) # AAS: inibe TXA2 (inibe COX-1) # Clopidogrel: inibe Receptor P2Y12 de ADP # Tirofiban: inibe GPIIB/IIIA -> TS: 3-7min (qualitativo) - so avalia funcao se plaquetas estiverem em numero normal -> Plaquetas: 150-450mil (quantitativo) ### DISTRURBIOS: -> Clinica: sangramento precoce e espontaneo / Pele e mucosa -> Causas: --- Plaquetopenia: destruicao (PTI, PTT); consumo; diluicao; diminuicao da producao --- Disfuncao plaquetaria: - Deficiencia de FVW - Deficiencia de GP1B (Bernard-Soulier) - Deficiencia de GPIIB/IIIA (Glanzmann) - Adquirido: uremia; antiplaquetarios
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Hemostasia Secundaria: disturbios das vias Extrinseca e Comum
# VIA EXTRINSECA: - Fator 7: menor meia-vida (primeiro a cair) - Eleva TAP e INR -> DEFICIENCIA DE VITAMINA K: (2, 7, 9, 10): - Causas: Colestase / Disabsorcao (ADEK) -> CUMARINICO (Warfarin - antagoniza vitamina K): - Efeito terapeutico: INR 2-3 ->> TTO: - Sangramento OU INR > 9: Vitamina K - Sangramento grave: Complexo Protrombinico (melhor) (2, 7, 9, 10) / Fator VIIa / PFC (sem evidencia) # VIA COMUM: -> Inibidor do Fator Xa: Fondaparinux / Rivaroxaban / Edoxaban / Apixaban -> Inibidor da Trombina: Dabigatran / Argatroban ## CIVD ## Insuficiencia Hepatica: alarga TAP, PTTa, Plaquetopenia
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Hemostasia Secundaria: disturbios da Via Intrinseca
# VIA INTRINSECA: -> HEMOFILIA: - A (mais comum): 8 - B: 9 - C: 11 - Ligada ao X (homem) / Adquirida (Lupus / CA - nao melhora PTTa com plasma) - Clinica: Homens / Hemorragias / Hemartroses / Hematomas - LAB: PTTa alargado - DX: Dosagem dos fatores ->> TTO: Repor fator deficiente / Nao usar AINES e AAS -> Doenca de von Willebrand -> HEPARINA: - Potencializa Antitrombina 3 (anticoagulante endogeno) -> HNF: monitorizada com TTPA / Antidoto: Protamina (1mg para 100U) -> HBPM (ENOXAPARINA): monitorizada com Xa (nao de rotina) / Protamina: acao parcial (1mg para 1mg) / Cuidado em DRC
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Hemostasia Secundaria: fisiologia
# VIA EXTRINSECA: Lesao endotelial -> Fator tecidual (Tromboplastina / III) -> VIIa-FT-Ca cliva X em Xa -> TEMPO DE PROTROMBINA (PT / TP / TAP / INR): - TAP: 10 - 14s - INR: 0,8 - 1,5 / Anticoagulados: 2 - 3 # VIA COMUM: Xa cliva V em Va -> Complexo VaXaCa (Protrombinase) cliva II (Protrombina) em IIa (Trombina) -> IIaCa: Ativacao plaquetaria / Ativacao de V, VIII, XI / Clivagem de I (Fibrinogenio) em Ia (Fibrina) / Clivagem de XIII em XIIIa (TAP e TTPA nao avaliam Fator XIII) -> XIIIaCa + Plaquetas ativadas + Ia (Fibrina): coagulo # VIA INTRINSECA: Plaquetas ativadas / Colageno subendotelial -> XII em XIIa -> XIIa cliva XI em XIa -> XIaCa cliva IX em IXa -> IXaVIIIaCa cliva X em Xa PS: VIII rapidamente degrada se nao estiver ligado ao FVW (liberado pelas plaquetas e endotelio durante hemostasia primaria) -> TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIALMENTE ATIVADA (PTT / TTPA / TTPa): 24-40s ## VITAMINA K: atua ativando fatores II, VII, IX e X ## ANTICOAGULACAO / FIBRINOLISE: - Proteina C + Proteina S + Trombomodulina + Fibrina -> Inibem fatores V e VIII - Antitrombina (Antitrombina III) inibe Trombina e X / Em menor proporcao: VII, IX, XI, XII (Heparina aumenta afinidade) - Plasminogenio -> (tPA) -> Plasmina (Fibrinolise - aumenta D-dimero)
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Doenca de von Willebrand: definicao; tipos; clinica e LAB; DX; TTO
# DEFINICAO: -> Disturbio hereditario mais comum de hemostasia sanguinea -> FVW: atua na hemostasia primaria (agregacao plaquetaria - plaquetas disfuncionais) e coagulacao (protege fator VIII) # TIPOS: - Tipo 1 (80%): Deficiencia parcial / Exames normais - Tipos 2 (qualitativo) e 3 (intenso): TS +/- TTPA alargados # Clinica e LAB - Sangramentos cutaneo-mucosos (epistaxes; metrorragia; petequias) / Hipermenorreia - LAB NORMAL! (TIPO 1) - Anemia Ferropriva (sangramento) - TTPA / TS alargados # DX: atividade do FVW - Quantitativo ou Funcional (Ristocetina) # TTO: - Desmopressina (estimula producao de FVW) - Fator VIII - Crioprecipitado (FVW, Fator VIII, XIII, Fibrinogenio) - PFC (todos os fatores) - Acido Tranexamico - EVITAR AAS -> DvW adquirida: Policitemia Vera
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Purpura Trombocitopenica Imune: fisiopatologia, clinica, LAB, TTO
# Fisiopatologia: Anticorpos antiplaquetas IgG / Opsonizacao / Destruicao no baco # Clinica: -> Idiopatica: - Criancas 4s apos IVAS (aguda e autolimitada) / Mulheres jovens (cronica e recorrente) - Sangramento cutaneo-mucoso: petequias, purpura, epistaxe / Leve esplenomegalia ou anemia # LAB: - Plaquetopenia e mais nada! - Excluir outras causas - Contagem de plaquetas no Citrato (excluir pseudoplaquetopenia) - Mielograma (realizar apenas em casos duvidosos): hiperplasia dos megacariocitos - Presença de plaquetas imaturas no sangue periferico # TTO: - Suporte - CCs VO se: Sangramento ativo OU Plaquetas < 20-30.000 (Aguda: < 10.000) - IG ou CCs EV se: Sangramentos graves (SNC; TGI) - Rituximabe / Esplenectomia se: PTI cronica (refrataria) - Evitar transfusao de plaquetas
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PTT
# PTT: -> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica -> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas) -> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA: Plaquetopenia Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) Neurologico (SNC) Temperatura elevada Anuria -> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia -> DX definitivo: BX com depositos hialinos -> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas
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Anemias Hemoliticas Microangiopaticas
# PTT: -> FISIOPATOLOGIA: Deficiencia ADAMTS13: perda da clivagem dos fatores de von Willebrand -> FvW gigantes -> Microangiopatia trombotica -> Pode ser adquirida (Gencitabina - CA de pancreas) -> CLINICA: Mulher + Dor abdominal + PENTA: Plaquetopenia Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) Neurologico (SNC) Temperatura elevada Anuria -> LAB: Anemia Hemolitica CD negativo / TAP e TTPA normais / Plaquetopenia / Uremia -> DX definitivo: BX com depositos hialinos -> TTO: Plasmaferese / Evitar ao maximo reposicao de plaquetas # SHU: -> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica -> CLINICA: - Criancas: - Plaquetopenia de consumo - Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) - IRA oligurica -> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise -> SHU por Pneumococo: Anemia CD + # CIVD: -> Causas: Sepe / DPP / Neoplasia -> Lesao endotelial difusa (ativa via extrinseca) -> Hiperativacao da Hemostasia Primaria e Secundaria -> CLINICA: - Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) - Plaquetopenia - Necrose cortical aguda (anuria + dor lombar) -> LAB: Anemia Hemolitica + Plaquetopenia + TAP e TTPA elevados + Fibrinogenio baixo + D-dimero elevado -> Aguda: Hemorragia / TTO: Suporte / Plquetas / PFC -> Cronica: Trombose de repeticao / TTO: Anticoagulacao # ECLAMPSIA / HELPP # HAS ACELERADA # PROTESE VALVAR # CRISE RENAL (ESCLERODERMIA) # SINDROME DE KASSABACH-MERRITT: hemangioma capilar + trombocitopenia
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SHU
# SHU: -> FISIOPATOLOGIA: E. coli O157H7 / Shigella (disenteria) -> Shigatoxina -> Microangiopatia trombotica -> CLINICA: - Tríade: anemia hemolitica, plaquetopenia e insuficiencia renal - Criancas: - Plaquetopenia de consumo - Esquizocitos (Anemia hemolitica microangiopatica) - IRA oligurica -> TTO: Suporte (nao realizar ATB) / Dialise -> SHU por Pneumococo: Anemia CD +
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4 grupos de medicamentos hepatotoxicos
# PARACETAMOL # RIP: - Lesao hepatocelular - TTO: suspender o esquema e reintroduzir # ACP (ESTROGENIO): Colestase / Adenoma / Litiase / Budd-Chiari # AMIODARONA: Esteato-hepatite / Sd do homem azul # CLAVULIN: Colestase # ALFAMETILDOPA: Lesao hepatocelular # ERITROMICINA: Colestase + Hepatite # HALOTANO: Lesao hepatocelular # FENITOINA: Lesao hepatocelular + Doenca do soro # ACIDO VALPROICO: Lesao hepatocelular + Esteatose ACO Paracetamol Alfametildopa RIP Eritromicina Clavulin Ina (Fenitoina) Depakene Amiodarona Halotano
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Hepatite Autoimune: epidemiologia; clinica; tipos; TTO
# Epidemiologia: mulheres jovens; recidivante # Clinica: Hepatite aguda / Outras doencas autoimunes (Tireoidite; Sjogren) # Tipos: - Tipo 1 (+ comum): FAN; IgG; Anti-musculo liso - Tipo 2: Anti-LKM1; Anti-citosol hepatico-1 - Tipo 3: Anti-SLA # TTO (exceto formas leves): Prednisona +/- Azatioprina
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Hepatite Isquemica e Hepatite Congestiva
# Isquemica: Paciente internado + Instabilidade hemodinamica + Elevacao de TGO e LDH # Congestiva: Figado em noz moscada
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Hepatite com padrao de necrose periportal
Viral
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Hepatite A: incubacao, virus, transmissao, formas, DX, TTO, profilaxia
# Incubacao: 4s -> Transmissao: oral-fecal -> Virus: alta infectividade (sobrevive em fezes secas) # Nao cronifica -> Padroes: - Assintomatico - Sintomatico classico - Colestatico - Recidivante - Fulminante # DX: anti-HAV (IgM / IgG) # TTO: suporte # Profilaxia: - Afastamento das atividades por 1-2s -> Pre-exposicao: Vacina: 15m / Ate 5a -> Pos-exposicao - ate 5d / nao vacinados e contactantes intimos (domiciliar, sexual): - Vacina: >= 9m - IG: < 9m; > 40a; imunodeprimidos; hepatopatas cronicos
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Qual hepatite mais cronifica e qual mais fulmina? Qual simula colestase? Qual apresenta DNA? Qual apresenta transmissao oral-fecal? Qual a mais grave em gestantes?
# Cronifica: C (maior virulencia) / B se perinatal # Fulmina: B (maior infectividade) e A # Colestase: A # DNA: B # Oral-fecal: A / E # Mais grave em gestantes: E
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Hepatite B: incubacao; marcadores; manifestacoes extra-hepaticas; profilaxia e mutante pre-core Hepatite D
# Incubacao: - 8-12s (mesma da hepatite D) -> DNA virus -> Hepatite que mais fulmina -> Raramente cronifica -> Pode evoluir diretamente para CHC # Marcadores: - HBsAg: virus no corpo - anti-HBsAg: imunidade contra o virus - anti-HBc total: contato com virus (IgM: agudo / IgG: cronico) / Cronica: >= 6m (pode ser negativo em fase hiperaguda) - HBeAg: virus em replicacao - anti-HBeAg: nao replica -> PS: qualquer contado contraindica doacao de sangue Obs.: sorologias "duvidosas": repetir exames; solicitar HBV-DNA # Manifestacoes extra-hepaticas (hepatite viral mais relacionada): - PAN - Glomerulonefrite Membranosa - Doenca de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular) # Vacina: 3d: 0-1-6m # Profilaxia: Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10) - Ate 7d (percutanea) / 14d (sexual) -> TDF em gestantes a partir de 28s se em replicacao (Obs.: via de parto nao modifica o risco) Obs.: HBIG em RN mae HBsAg +, acidente ocupacional (anti-HBs -), contato sexual hepatite B aguda (anti-HBs negativo), imunodeprimido exposto, mesmo vacinado -> Mutante pre-core: HbeAg - Anti-HbeAg + Replicacao (DNA HBV > 20.000) / Elevacao de transaminases -> Hepatite D: - Coinfeccao: D aguda + B aguda - Superinfeccao: D aguda + B cronica (maior risco de fulminar)
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Hepatite B CRONICA: tratamento
-> Cronica: HbsAg > 6m # Quando tratar: -> CRONICA: - HbeAg + e ALT > 2x limite - HbeAg - e HBV-DNA > 2000 (mutante pre-core) e ALT > 2X limite - Manifestacoes extra - Ca (familia) - Cirrose - Coinfeccao HIV/HCV - Imunossupressao - Fibrose # Medicacoes: - TENOFOVIR: primeira linha - ENTECAVIR: opção; CI ao TDF, prevenção de reativação -> AGUDA: tratar se grave (coagulopatia)
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Hepatite C: incubacao; manifestacoes extra e tratamento
# Incubacao: 7 semanas -> Hepatite que mais cronifica # Manifestacoes extra-hepaticas: - Glomerulonefrite Membranoproliferativa - Crioglobulinemia - Liquen plano - Porfiria cutanea tardia - Raynauld (mais comum na doenca de Raynauld) - Linfoma marginal (nodais e esplenicos) # DX: - anti-HCV + HCV-RNA (cronica: > 6m) # Tratamento: - Sempre! - Objetivo: zerar HCV-RNA - resposta viral sustentada - Esquema geral: Sofosbuvir + Daclatasvir (Ribavirina + Velpatasvir) -> Nao realizar durante gestacao
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Cirrose: definicao e clinica
-> Cirrose: fibrose + nodulos de regeneracao # Hiperestrogenismo / Hipoandrogenismo: Eritema palmar / Telangectasias / Atrofia testicular / Rarefacao de pelos / Diminuicao de libido / Ginecomastia # Insuficiencia hepatica: Encefalopatia (flapping) # Hipertensao porta: - Ascite (Piparote; Skoda; Macicez movel) - Encefalopatia - Circulacao colateral centrifuga (recanalizacao de veia umbilical - Sindrome de Cruveilhier-Baumgarten) - Esplenomegalia -> Pre-hepatica e Pre-sinusoidal: muitas varizes e pouca ascite -> Pos-sinusoidal e Pos-hepatica: muita ascite e poucas varizes Obs.: sempre vasodilatados (circulacao periferica e esplancnica - estado de hipovolemia relativa (reducao de VCE), assim, qualquer insulto sistemico com potencial de alterar a hemodinamica pode agravar de forma abrupta o estado hemodinamico, sobrepondo algum grau de vasodilatacao sistemica mediada por citocinas por-inflamatorias (insuficiencia hepatica cronica descompensada - agudizada)
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Classificacao de Child-Pugh
# BT: - 1: =< 2 - 2: 2 a 3 - 3: > 3 # Encefalopatia: - 1: Aus - 2: I-II - 3: III-IV # Albumina: - 1: > 3,5 - 2: 3,5 a 3 - 3: < 3 # TAP: - 1: 0 a 4 (INR < 1,7) - 2: 4 a 6 (INR 1,7 - 2,3) - 3: > 6 (INR > 2,3) # Ascite: - 1: Aus - 2: Visivel ao US - 3: Clinica 5-6 pts: A 7-9 pts: B 10-15 pts: C
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MELD: parametros e utilidade
- Bilirrubina total - INR - Creatinina # Fila do transplante
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Cirrose ALCOOL X NASH
# ALCOOL: - Risco: > 40-80g/dia de etanol - Esteatose -> Hepatite -> Cirrose - Clinica - HEPATITE: febre, dor abdominal, ictericia, leucocitose (difere da viral) / Contratura de Dupuytren e aumento das parotidas - Enzimas: AST > 2x ALT / Elevacao de GGT e VCM - BX: Lesao hepatocelular centrolobular com acumulos eosinofilicos (Corpusculos de Mallory) - TTO: -> Abstinencia: BZD / Dissulfiram -> PREDNISOLONA por 4 semanas se: Indice de Maddrey (TAPx4,6 + BT) >= 32 / MELD >= 18 / Encefalopatia -> Pentoxifilina # NASH: - Clinica: sindrome metabolica + hepatopatia + hepatomegalia - Imagem: US em geral - detecta esteatose - BX = Hepatite alcoolica - Enzimas: ALT > AST - TTO: Perda ponderal / Glitazona / Liraglutida / Vitamina E? -> Sempre avaliar outras causas
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Doenca de Wilson: Definicao; Clinica; DX e TTO
- Definicao: Acumulo de cobre (nao secreta para bile); mutação no gene ATP7B - Clinica (jovens): Hepatopatia + Anemia hemolitica (Coombs -) + Parkinsonismo + Neuropsiquiatricos - DX: Clinica + Ceruloplasmina baixa + ANEIS DE KAYSER-FLEISCHER: cobre na membrana de Descemet (padrao-ouro) - aneis vistos pelo exame da lampada de fenda - TTO: Quelantes de cobre: D-penicilamina; Trientina / TX
120
Hemocromatose hereditaria: definicao, clinica, exame laboratorial, padrao-ouro e tratamento
# Homens de meia-idade # Definicao: Acumulo de ferro (hiperabsorcao intestinal) # Clinica: 6HS: - Hepatopatia - Heart (cardiopatia) - Hiperglicemia - Hipogonadismo - Hiperpigmentacao cutanea - HArtite --- Pseudogota (condrocalcinose - calcificacao de menisco) / Infeccoes por Yersinia; Vibrio vulnificus (ostras cruas) --- Fanconi # LAB: Elevacao de Ferritina; Fe; SAT Transferrina # Outros: RM, BX # Padrao-ouro: Teste genetico # TTO: FLEBOTOMIAS de repeticao / Quelantes / TX
121
Colangite Biliar Primaria: clinica, exames, TTO
# Clinica (mulheres de meia idade): - Prurido - Ictericia (colestatica) - Fadiga - Hiperpigmentacao - Hipercolesterolemia (Xantomas) - Esteatorreia (deficiencia ADEK) # Exames: - US normal (lesao dos canaliculos microscopicos) - Aumento de FA, GGT e BD (tardio) - Aumento de anticorpo anti-mitocondria (AMA) # TTO: Repor vitaminas / Colestiramina (prurido) / Acido Ursodesoxicolico / TX -> Associacao com outras doencas autoimunes (Sjogren, Hashimoto)
122
Intoxicacao: Paracetamol
-> Citocromo P450 -> Acumulo de NADPQI (falta de Glutation) -> Lesao hepatocelular / Lesao renal (NTA) -> Dose maxima: 4g/dia -> Dose-dependente > 12g/dia # Clinica: -> Sintomas gerais inespecificos -> INSUFICIENCIA HEPATICA FULMINANTE: discrasia + hepatopatia em ate 8s - Lesao renal aguda # DX: Clinica + LAB + Dosagem serica de Acetaminofeno + Gasometria (Acidose Latica por hepatopatia + Acidose metabolica renal) # TTO: - Suporte - Carvao ativado (ate 4h) - N-ACETILCISTEINA (ate 8h) - TX
123
Deficiencias de Tiamina (B1)
## TRANSTORNOS AMNESICOS: -> Sindrome de Wernicke: # Inicio agudo / Desnutricao / Alcoolismo cronico - Alteracao dos movimentos oculares - Ataxia cerebelar (ataxia de marcha) - Confusao mental (encefalopatia) -> Reversivel -> Sindrome de Korsakoff: # Alteracao cronica # Pode ser evolucao de Wernicke - Demencia com perda de memoria recente + Confabulacao / Confusao mental -> Frequentemente irreversivel # TTO: Tiamina (B1) (Wernicke: 500mg 8/8h até melhora dos sintomas) + Glicose -> BERIBERI: - Alcoolatras e desnutridos - Fadiga, irritabilidade, perda de apetite, dor abdominal, polineuropatia periferica e encefalopatia (seco), IC de alto debito (umido) -> SINDROME DE LEIGHT: - Doenca congenita (erro inato mitocondrial); encefalomielopatia (ataxia, disartria, disturbios do movimento, arreflexia, atrofia muscular, fraqueza); prognostico ruim
124
Alfa feto proteina: niveis normal, altamente sugestivos de malignidade, indicativos de presença de neoplasia, principal papel
- Normal: 5-15 ng/mL - Altamente sugestivos de malignidade: >500 - Indicativos de presença de neoplasia: >1000 Tem como principal papel o diagnostico de CHC, em conjunto com US abdominal; tambem auxilia na monitorizacao da terapia para carcinoma de testiculo
125
Causas de Hipertensao Porta
- Pre-Hepatica: Trombose de Veia Porta (hipercoagulabilidade) / Trombose de Veia Esplenica (segmentar / varizes isoladas de fundo gastrico / pancreatite cronica) - Hepatica: #Pre-sinusoidal: Esquistossomose #Sinusoidal: Cirrose #Pos-sinusoidal: Doenca hepatica veno-oclusiva (cha jamaicano) / Hepatite alcoolica - Pos-hepatica: Budd-Chiari (trombose veia hepatica - hipercoagulabilidade) / Obstrucao VCI (edema - TVP, neoplasia) / Cardiaca (turgencia jugular)
126
-> Veias Gastricas curtas; Mesentericas; Esplenicas; Sistema porta -> Valores para hipertensao porta, formacao de varizes e rompimento
# Veias Gastricas curtas e Veia Mesenterica Inferior drenam para Veia Esplenica # Veia Esplenica + Veia Mesenterica Superior = Veia Porta # Veia Gastrica Esquerda drena para Veia Porta -> Hipertensao porta > 5mmHg / Varizes > 10mmHg / Rompimento das varizes > 12mmhg
127
Hipertensao porta segmentar: clinica, doenca relacionada e melhor tratamento
- Varizes de fundo gastrico isoladas + Funcao hepatica normal - Pancreatite cronica - Esplenectomia
128
Cirurgias para alivio de hipertensao porta
# Desconexao azigo-portal + Esplenectomia: Esquistossomose # Derivacao esplenorrenal distal (cirurgia de Warren): anastomose de veia esplenica em veia renal e ligadura da veia gastrica esquerda e das veias gastroepiploicas
129
Profilaxia sangramento varizes esofagicas
- PRIMARIA: -> F2/F3 (calibre medio >= 5mm / grosso > 20mm) -> F1 CHILD B/C -> F1 com Red Spots # BB nao seletivo OU Ligadura elastica seriada (geralmente se paciente nao tolera BB) - SECUNDARIA (ja sangrou): BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada
130
Sangramento de varizes esofagogastricas: conduta
1 - Via aerea e Estabilizacao Hemodinamica (cautelosa); suspender beta-bloqueadores; iniciar procineticos 2 - EDA (Ligadura ou Escleroterapia) + Drogas (vasoconstritores esplancnicos - Terlipressina antes da EDA) + IBP ? - Varizes gastricas: Cianoacrilato - Esofago: ligadura elastica - Balao de Sengstaken-Blakemore: sangramento incontrolavel por EDA + drogas # Apos 2 EDA sangramento persiste: - Balao de Sengstaken-Blakemore (ate 24h de uso; sempre IOT antes) - TIPS (SHUNT portossistemico transjugular intra-hepatico) / CI: ICC, cistos hepaticos, encefalopatia previa ou atual; hipertensao pulmonar/ICC/insuficiencia hepatica graves - CX (SHUNT portossistemico nao seletivo) 3 - Profilaxia ressangramento (BB nao seletivo + Ligadura elastica seriada) + Profilaxia PBE (Ciprofloxacino / Norfloxacino / Bactrim / Ceftriaxone - 7d) + Retorno ambulatorial
131
Ascite: etiologia e tratamento
# GASA >= 1,1: Transudato (HIPERTENSAO PORTA = Hepatopatia / Cardiogenica / Budd-Chiari) # GASA < 1,1: Exsudato (Malignidade / Tuberculose / Nefrotica / Pancreatite) -> Ascite quilosa: obstrucao ou ruptura do canal toracico (neoplasias e traumatismos) -> TTO: - Restricao de Na - Restricao hidrica - se Na < 125 - DIURETICOS (Espironolactona 100 + Furosemida 40) - Paracentese terapeutica seriada - TIPS - TX # PARACENTESE: > 5L: 6-8g Albumina/L retirado - Entre terco medio e lateral da linha entre EIAS e Cicatriz umbilical / Tecnica em Z - Complicacao: Hipovolemia (IRA pre-renal)
132
Tratamento da ascite refrataria
- TTO inicial: suspender beta-bloqueador; midodrina VO - Em caso de falha: paracenteses terapeuticas seriadas; TIPS, transplante
133
Peritonite Bacteriana Espontanea: clinica, DX, TTO e profilaxia
# CLINICA: febre, dor abdominal +/- ascite +/- encefalopatia # > 250 PMN no liquido + cultura MONOBACTERIANA positiva # TTO: Cefalosporina 3 (Cefotaxime / Ceftriaxona) + Albumina (prevencao SHR) + Correcao DHE # PROFILAXIA - Norfloxacino ou Bactrim forever! (Tambem indicada p/ cirroticos cronicos com proteina do liquido ascitico <= 1,5 e HDA varicosa) # Necessidade de retorno para EDA, rastreamento de CHC, sorologias virais
134
Bacteriascite e Ascite neutrofilica: DX e TTO
# Bacteriascite: Cultura MONOBACTERIANA positiva e < 250 PMN - Tratar se sintomas! # Ascite Neutrofilica: > 250 PMN e cultura negativa - Tratar = PBE
135
Peritonite Bacteriana Secundaria: DX, causas e conduta
- DX: Liquido ascitico: -> Proteina total >= 1 -> Glicose < 50 -> LDH elevado -> Outros: Leucocitos > 10.000 / Gram+ e Gram-: Polimicrobiana (sem fungos e Pseudomonas) / Liquido turvo / Elevacao de CEA e FA - Causas: Abscesso / Perfuracao - Conduta: Expansao + TC / ATB (associar Metronidazol) / Laparotomia
136
Encefalopatia Hepatica: classificacao; fatores desencadeantes e manejo
# CLASSIFICACAO: - 0: normal - 1: reducao da atencao; inversao do ciclo sono-vigilia - 2: desorientado; letargico; flapping - 3: sonolento; rigidez; hiperreflexia - 4: coma # FATORES: - Hemorragia digestiva - Alcalose - Infeccao - Desidratacao (diureticos) - Constipacao - PBE - Hipocalemia - Dieta hiperproteica # MANEJO: - Identificacao e remocao dos fatores desencadeantes (inclusive diureticos) - Substituicao de proteina animal por vegetal na dieta - Lactulose 30-120 ml/dia: corrige constipacao; reduz pH; aumenta flora de lactobacillus; aumenta incorporacao de amonia - Rifaximina / Neomicina / Metronidazol / TX -> Profilaxia: controversa
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Sindrome Hepatorrenal: mecanismo, diagnostico, tratamento
# Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasoconstricao renal # DX: - Excluir outras causas de IRA (principal: infeccao bacteriana / hipovolemia) - Paciente nao melhora apos expansao - Identificar fatores precipitantes (constipacao, hemorragia, alcalose) - Hepatopatia aguda ou cronica com insuficiencia hepatica e hipertensao porta - IRA - Sedimento urinario inocente e US de rins e vias urinarias normal - Ausencia de melhora da creatinina apos 2 dias de retirada de diureticos (se paciente fazia uso) e expansao volemica com albumina # TTO: Vasoconstritores esplancnicos (Terlipressina / Octreotide / Noradrenalina) + Albumina EV 1 g/kg/dia / TX
138
Sindrome Hepatopulmonar: mecanismo, clinica, tratamento
# Mecanismo: Vasodilatacao esplancnica + Vasodilatacao pulmonar # Clinica: Platipneia (melhora ao debutico) + Ortodeoxia (hipoxemia agravada pela posicao ortostatica) # TTO: O2; TX
139
Insuficiencia hepatica fulminante
- Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas apos o inicio dos sintomas em pacientes nao hepatopatas previos; - Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas apos o inicio da ictericia, em pacientes hepatopatas previos - Transplante? -> criterios do Kings College - nao usa MELD (cronico)
140
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
# FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose, ACO # FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas # Clinica: - Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa # Exames: - US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica) - TC / RM - RX: calculos de billirubinato (radiopacos) # Calculos: - AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX - PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn - CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis # Indicacoes de Colecistectomia VDLP: - Sintomas - Vesicula em porcelana - Calculos grandes (> 2,5cm) - Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / séssil ou base de inserção larga / longo pediculo / localizados no infundibulo / Se T1b (invade muscular): estender CX - Anemias hemoliticas - Vesicula com anomalia congenita (duplicada) - Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico -> Gestantes: CX no 2 semestre -> Risco CX elevado: Ursacol
141
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
# DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C) -> A: - Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD -> B: Febre / Leucocitose / PCR -> C: Imagem +/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal +/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares # Exames: - US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado - TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa) - Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula # Complicacoes: - Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso) - Mirizzi Obs.: bacterias associadas: gram -: Escherichia, Klebsiela, Enterobacter. Gram +: Enterococcus
142
Colecistite Calculosa Aguda: TTO
- Internacao + D.ZERO + Analgesia + HVM + ATB (Gram- e Anaerobios) +/- SNG ## Tokyo I (Leve): -> Nao preenche criterios de gravidade -> TTO: -- ATB (periodo perioperatorio) + CVLP precoce (24-72h) OU -- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3) ## Tokyo II (Moderada): -> 1: Leucocitose > 18.000 / Massa palpavel (plastrao) / > 72h / Inflamacao local (abscesso) -> TTO: -- ATB (periodo perioperatorio) + CVLP precoce (24-72h) OU -- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3) +/- -- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla) ## Tokyo III (Grave): -> 1: Disfuncao organica -> TTO: -- ATB (4-7 dias, apos o controle do foco infeccioso) + Suporte + CVLP (se melhora clinica) OU -- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3) +/- -- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
143
Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
# COLECISTITE ENFISEMATOSA: - DM, idosos, UTI - Clostridium perfringens; Clostridium welchii - Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida - TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede - TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol) # COLECISTITE ALITIASICA: - Mais grave que litiasica - 5-10% - Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica - Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda - US / Cintilografia - TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
144
Ileo biliar: local, clinica, imagem
- Ileo terminal - Dor abdominal + Obstrucao intestinal +/- Colelitiase - AEROBILIA + distensao delgado + calculo ectopico (TRIADE DE RIGLER) - Suporte + CX +/- Colecistectomia
145
SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
# Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula # Classificacao: - I - Sem fistula - II - Fistula que envolve 1/3 do ducto - III - Fistula que envolve 2/3 do ducto - IV - Fistula que envolve todo o ducto # Clinica: Colelitiase + Ictericia # DX: US / CPRE # TTO: CX aberta (com insercao de Kehr) + Colecistectomia
146
Coledocolitiase X Tumor biliar: 3 diferenciais
# Tumor: - Perda ponderal - Ictericia progressiva - Sinal de Courvoisier (vesicula palpavel)
147
Coledocolitiase: clinica, LAB, complicacoes, DX
# Clinica: Dor biliar + Ictericia flutuante + Coluria + Acolia fecal # LAB: Hemograma, Transaminases, FA, GGT, Bilirrubina (predominio BD), Amilase e Lipase # Complicacoes: - Colangite bacteriana aguda - Colangite bacteriana aguda grave - Pancreatite aguda biliar - Abscesso hepatico piogenico - Cirrose biliar secundaria - Sangramento - Hemobilia # DX: US / ColangioRM / CPRE (padrao-ouro: alto risco) / Colangiografia IO
148
Coledocolitiase: TTO
-> Preditores Muito Fortes: - Coledocolitiase na USG (COF: CPRE) - Colangite (COF: CPRE) - BT > 4 (COF: colangioRM) -> Preditores Fortes: (COF: ambos: colangio RM (melhor) ou colangio intraoperatoria) - Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm) - BT 1,8-4 -> Preditores Moderados: - Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia) (COF: colangio RM) - Idade > 55 (COF: colangio intraoperatoria) - Clinica de pancreatite aguda biliar (COF: colangio intraoperatoria) ## ALTO RISCO (1 MF ou 2F): - CPRE ou US endoscopico antes da CVLP ## MEDIO RISCO (1F ou 1M): - Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio ## BAIXO RISCO: - CVLP # TTO: - D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA - Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao - Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr) - Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
149
Colangite aguda: micro-organismos, FR, clinica e LAB
# Micro-organismos: E. coli > Klebsiella > Clostridium > Bacterioides > Proteus # FR: Coledocolitiase # Clinica: -> Triade de Charcot: Ictericia Colestatica + Dor em HD + Febre -> Pentade de Reynolds: Anteriores + Hipotensao + Confusao (Colangite supurativa, toxica) # LAB: hemograma, funcao renal, eletrolitos, transaminases, canaliculares, BT, PCR, gasometria, amilase e lipase, bHCG, EAS, hemocultura
150
Colangite Aguda: DX e Manejo
# DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C) -> A (Inflamacao): - A1: Febre (> 38) / Calafrios - A2: Leucocitos < 4.000 / Leucocitos > 10.000 - PCR >= 1 -> B (Colestase): - B1: Ictericia (BT > 2) - B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x LSN) -> C (Imagem): - C1: Dilatacao de via biliar - C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent) # ESTRATIFICACAO: - Grau I: sem criterios de gravidade - Grau II: >=2: Leucocitos < 4.000 ou > 10.000 / Febre (>= 39) / Idade >= 75 / BT >= 5 / Albumina baixa - Grau III: disfuncao organica # TTO: - Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso - Descompressao (CPRE / CX): -- Grau I: 24-48h -- Grau II: < 24h -- Grau III: Urgente
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Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
# Clinica: - Ictericia colestatica progressiva + prurido - Perda ponderal - Vesicula de Courvoisier (palpavel) - Linfadenomegalia # Tipos: -> Cabeca de pancreas (CA 19-9) -> Colangiocarcinoma distal -> Papila (Ictericia flutuante / Melena) -> Duodeno # Exame: TC com contraste # TTO: - Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX) - Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel - Derivacao biliodigestiva - Paliativos clinicos (sem sintomas) -> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
152
Tumor de Klatskin: Classificacao de Bismuth-Corlette CA DE VESICULA
I - Hepatico comum apenas II - Hepatico comum e bifurcacao IIIa - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico direito IIIb - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico esquerdo IV - Hepatico comum, bifurcacao e ambos os hepaticos -> Klatskin (colangiocarcinoma proximal): nao distende vesicula; ictericia progressiva; vesicula impalpavel; USG: vesicula murcha, dilatacao intra-hepatica # CA DE VESICULA: - FR: Colelitiase - Clinica: PP; Massa em HD; Piora de doenca biliar previa - TTO: Colecistectomia / Paliativo
153
RM das vias biliares: precisa de contraste?
Nao
154
Dreno de Kehr e dreno de Penrose
- Kerh: guia a saida de bile e impede estenoso do coledoco; antes de retirar, avaliar perviadede da VB principal por colangiografia - Penrose: para vigilancia de fistula biliar; deve ser retirado posteriormente ao dreno de Kerh
155
Hemobilia: FR, clinica, DX, TTO
- FR: trauma ou manipulacao da via biliar - Triade de Sandbloom (Dor em HD + Ictericia + Hemorragia digestiva) - DX: angiografia / angioTC - TTO: embolizacao
156
Tumores hepaticos benignos
# HEMANGIOMA: - Mais comum - Mulheres jovens - Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD - Pre-contraste: Hipodenso - Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta, lenta, globuliforme - Sem Washout - US: hiperecogenico - RM: brilha em T2 - TTO: Conservador / CX se grandes # HIPERPLASIA NODULAR FOCAL: - 2 mais comum - Mulheres jovens / ACO - Pre-contraste: Isodenso - Fase Arterial: Cicatriz central em estrela - Sem Washout (pode ter) - RM: brilha no Primovist - TTO: Conservador # ADENOMA: - Mulheres adultas - ACO e Anabolizantes - Riscos: Ruptura e Malignizacao - Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue) - Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo) - WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia) - Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX =< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar > 5cm: CX (tambem CX se: homem, sintomas/sangramento) - Sangramento: instavel - CX; estavel: angioembolização e apos um tempo - CX - Subtipos: inflamatorio (+ comum; sangra; T2: sinal do atol); HNF-1-α mutacao; mutacao da β-catenina (homens; maior risco de transformação maligna)
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Tumores Hepaticos Malignos
# METASTASE: - Mais comum - Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo) - TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia) # CARCINOMA HEPATOCELULAR: - FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH - Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal) -> Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m - TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM - AFP >= 400 -- DX: Imagem + AFP +/- BX - TTO: -- Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes) -- Child B-C COM Criterios de Milao : TX -- Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe -> Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m -> CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
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Sepse em adultos: definicoes e manejo precoce
# SEPSE: Infeccao + Resposta imune desregulada -> Aumento de 2 pontos no SOFA: Plaquetas / Glasgow; / PaO2/FiO2 / BT / Hipotensao / Cr ou DIU -> Triagem: 2/3 qSOFA (fora da terapia intensiva): - FR > 22 - GLASGOW < 15 - PAS =< 100 # SEPSE GRAVE: nao existe # CHOQUE SEPTICO: SEPSE + Necessidade de DVA para PAM >= 65 + Lactato > 2 apos reposicao volemica -> Na 1 hora: - ABCDE - MOV + Exames gerais: Hemograma; Coagulograma; Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia; Bilirrubinas; Gasometria venosa e arterial; outras culturas - 30ML/KG RINGER - DOSAR LACTATO E REPETIR SE > 2 - MONITORIZAR DU (CATETER) - 2 HEMOCULTURAS ANTES DE ATB - O2 SE SAT < 94% - ATB EMPIRICO EV AMPLO ESPECTRO (CEFTRIAXONA) - INICIAR DVA (NORADRENALINA) SE HIPOTENSAO REFRATARIA A VOLUME - META: PAM >= 65 (NAO PRECISA AGUARDAR VOLUME) --> SE NECESSARIO: ADICIONAR VASOPRESSINA OU ADRENALINA - REFRATARIOS: HIDROCORTISONA / HEMOTRANSFUSAO SE HB < 7 - SE DC BAIXO OU SVCO2 < 70%: DOBUTAMINA - MANTER DEBITO URINARIO > 0,5 ML/KG - REAVALIACOES FREQUENTES - SEM ATB: 7% de mortalidade por hora perdida
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DO2 e VO2
- DO2: oferta de O2 do sangue para os tecidos - será maior quanto maior for o volume de sangue ofertado (ex.: hidratacao, aminas vasoativas, dobutamina) - VO2: demanda tecidual de oxigenio
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Lesao dos nervos laringeos recorrentes: funcao dos nervos, paralisia unilateral, paralisia bilateral Nervo laringeo superior: funcao
# Funcao: aducao e abducao das cordas vocais # Paralisia unilateral: rouquidao # Paralisia bilateral: dificuldade na respiracao e fonacao, pode gerar insuficiencia respiratoria Obs.: n largingeo superior: estiramento das cordas vocais; lesao: a. tir. sup.; alteracao no timbre da voz
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Efeitos de Jod-Basedow e Wolff-ChaikOFF
- Jod-Basedow: Iodo (Amiodarona) gerando Hipertireoidismo- suspender - Wolff-ChaikOFF (regioes carentes): Iodo (Amiodarona) gerando Hipotireoidismo - pode manter
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Fisiologia da Adeno-Hipofise
- PROLACTINA: Lactotrofos - estimulados pelo TRH (Hipotireoidismo) e inibidos pela Dopamina continua na circulacao porta-hipofisaria / Inibe GnRH (nao interromper amamentacao) / Impede maturacao do foliculo / Excesso: infertilidade em ambos os sexos / Hipoprolactinemia: drogas; Sheehan - GH: Somatotrofos - estimulados pelo GHRH circadiano e estresse periferico e inibidos pela Somatostatina hipotalamica / Efeitos mediados pelo IGF-1 / Hiperglicemia inibe - ACTH: Corticotrofos - estimulados pelo CRH e estresse periferico / Sintetizados juntos de Melanocorticotropina / Estimula secrecao de Cortisol - FSH e LH: Gonadotrofos - dessensibilizacao com GnRH continuo / Estimulacao; Liberacao de foliculo / Sertoli; Leydig - TSH: Tireotrofos - estimulados por TRH / Estimulam tireoide
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Doenca de Graves: Clinica, DX, TTO
# Clinica: - Tireotoxicose - Bocio difuso toxico (fremito) - Mixedema pre-tibial - Exoftalmia - Acropatia (baqueteamento digital) # DX: - Clinica - T4L alto e TSH suprimido - Anticorpos (anti-TRAb / anti-TPO) - RAIU elevado e difuso - T3T (alto) - US - Tireoglobulina aumentada # TTO (alvo: T4L normal): -> Medicamentoso: -- BBs: sintomas - nao usar se asma / inibem conversao e T4 em T3 -- Metimazol-Tapazol (escolha - inibem TPO) OU Propiltiouracil (gestantes 1 Trimestre e crise tireotoxica) / Adversos: toxicidade hepatica; agranulocitose (amigdalite) -> Iodo radioativo: - Recidiva ou reacao toxica as drogas - CONTRAINDICACOES: gestantes/amamentacao; grandes bocios (sinal de Pemberton - sufusao facial apos elevacao dos MMSS); oftalmopatia grave (usar CCs) -> Tireoidectomia/Lobectomia: Sem melhora farmacologica e contraindicacao para iodo radioativo - Adversos: Tempestade tireotoxica - Preparo: Drogas antitireoidianas (6s antes) + Iodo (7-10d antes) -> Retirar Amiodarona -> Manifestacao cardiovascular é a taquicardia sinusal
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Hipotireoidismo: QC; DX; Causas; Investigacao
- QC: # Diminuicao receptores B-adrenergicos: Bradicardia; HAS convergente; Astenia; Fraqueza; Sonolencia; Depressao # Diminuicao metabolismo basal: Dislipidemia; Ganho de peso; Anemia; Constipacao # Diminuicao da producao de calor: Intolerancia ao frio; Diminuicao da temperatura corporal # Hiperprolactinemia # Acumulo de GAGs: Mixedema; Pele seca e hiperceratotica, palida, amarelada ou escurecida; Unhas quebradicas; Rarefacao de pelos; Vitiligo (Hashimoto) # Sindrome do tunel do carpo # Cretinismo em criancas - DX: Clinica + TSH + T4L +/- Exames complementares - Causas: # Primario (TSH alto e T4L baixo): HASHIMOTO (principal) / Tireoidites / Iatrogenica / Drogas / Falta de Iodo -> Anticorpos # Secundario (TSH baixo e T4L baixo): Doenca da hipofise / hipotalamo -> RM sela turcica
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Hipotireoidismo: tratamento e quando tratar subclinico
- Levotiroxina: 1,6 mcg/kg/dia 1x cedo em jejum (coronariopatas e idosos: iniciar com 25 mcg/dia e subir a cada 4s) # Avaliar uso correto # Tratar SUBCLINICO (T3 e T4 nL): Gestantes, Sintomas, Dislipidemia, Bocio, TSH >= 10, anti-TPO +, Infertilidade, - Controverso: Doenca cardiaca; Depressao e Psicose; Desejo de engravidar Obs.: em pacientes internados recentemente, sobretudo os casos graves, nao se deve dosar perfil hormonal tireoidiano, pela sindrome do eutireoideo doente, na qual ha alteracao combinada do TSH, T3 e T4; pedir exames apos 1-2 meses da alta
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Tireoidites: Riedel, Linfocitica, Aguda
# TIREOIDITE DE RIEDEL: - Tireoidite cronica (fibrose e endurecimento da tireoide com destruicao difusa) - Clinica: massa cervical indolor; disfagia; dispneia; fibrose retroperitoneal e pulmonar; colangite esclerosante; pseudotumor orbitario - LAB: funcao glandular normal ou baixa - TTO: conservador (CX se massa grande) # TIREOIDITE LINFOCITICA: subaguda, indolor, esporadica e pos-parto / TTO: SINTOMATICO # TIREOIDITE AGUDA: piogenica (bacteriana); flogose e supuracao / TTO: ATB + drenagem
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Tireoidite de Hashimoto (Linfocitica Cronica): Clinica, DX, TTO e Risco para...
- Clinica: Tireotoxicose (Hashitoxicose) / Hipotireoidismo / Bocio / galactorreia (hiperprolactinemia) / amenorreia - Mulheres velhas - DX: Clinica + anti-TPO positivo + anti-tireoglobulina + Lab tireoide Histopatologia -> celulas de Askanazy (patognomonico) - TTO: # Tireotoxicose: BB (sintomas - nao usar se asma) +/- AINE # Hipotireoidismo: Levotiroxina (interage com Carbamazepina) # Associacoes: Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa - Risco: Linfoma de tireoide
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Tireoidite de Quervain (Granulomatosa Subaguda)
-> Clinica: - Febre + IVAS previa + Tireoidite subaguda (dor) - Dor cervical, mandibulas, orelha - Inicial: Tireotoxicose - Apos: Hipotreoidismo (15% permanente) -> LAB: - Leucocitose + VHS elevado - Fase de Tireotoxicose: TSH suprimido / T4L e T3 elevados / Iodo com captacao reduzida / Aumento de Tireoglobulina - Fase de hipotireoidismo: Elevacao de TSH - Anticorpos negativos -> TTO: - Sintomaticos: AINEs / CCs / BBs (evitar em asmaticos) +/- Levotiroxina
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Tireoidites subagudas: cintilografia e RAIU
# Cintilografia: hipocaptacao # RAIU: <5%
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Bocio multinodular toxico
Multiplos nodulos hiperfuncionantes Mulheres > 50 anos
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Doença de Plummer (adenoma toxico): definicao, diagnostico, TTO
Nodulo hiperfuncionante # Diagnostico: cintilografia # TTO: iodo radioativo / cirurgia
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Hemoglobinuria Paroxistica Noturna Hiperesplenismo
# HPN: - Ausencia de proteinas que inativam o complemento na superficie das hemacias -> Hemolise intravascular (principalmente durante a noite) - Clinica: hEMOGLOBINURIA (hemolise noturna) / Pancitopenia / Hipercoagulabilidade (TROMBOSE) - LAB: Anemia / Hemolise / Pancitopenia / Ferropenia / Hemoglobinuria / Hemossiderinuria - DX: Citometria de Fluxo - Reducao de CD 55 e 59 / Teste de HAM - TTO: Transfusoes / Anticoagulacao / CCs / Eculizumab # HIPERESPLENISMO: 1) Esplenomegalia (hipertensao porta) 2) Citopenias 3) Hipercelularidade reacional na MO 4) Melhora apos esplenectomia
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Coma mixedematoso
- Expressao extrema do hipotireoidismo - Hipotireoidismo + Fatores precipitantes (frio; infeccoes) - Clinica: Hipotermia; Bradicardia; Hipotensao; Insuficiencia respiratoria; Coma; Hipoglicemia - Manejo: Suporte + T3/T4 EV + Glicocorticoides (evitar insuficiencia adrenal) +/- ATB
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Crise tireotoxica (tempestade tireoidiana)
# Clinica e LAB: - Tireotoxicose: agitacao, diarreia, metabolismo acelerado, taquiarritmia (FA), HAS, palpitacoes, tremores, perda ponderal, nauseas, vomitos, dor abdominal, confusao - ICC - Bocio - Encefalopatia - Disfuncao hepatica - Ictericia - TSH baixo e T4L elevado # Diagnostico: febre + disfuncao SNC + cardiaca + TGI # BURCH: (escala) TGI, Historia, Temperatura, Consciencia, Heart x2 (ICC, Taquicardia) # TTO: - Hidratacao / Retirar possivel causa (Amiodarona) - BB nao seletivo (Propranolol): Inibe Desiodase I - inibe a conversao periferica de T4 em T3 / Funcao anti-adrenergica (nao usar se asma) - PTU: Inibe a producao grandular / Inibe Desiodase I (Metimazol nao) - Iodeto de K (Lugol): 1h apos PTU (Wolff-ChaikOFF) - CCs (Dexametasona): Inibe Desiodase I / Tempestade tireoideana depura cortisol / Melhora oftalmopatia / Pacientes podem apresentar hipocortisolismo basal -> Manipulacao da glandula (CX): risco de tireotoxicose
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Complicacoes cirurgia tireoidiana
- Hematoma cervical: gera insuficiencia respiratoria; TTO: abertura imediata da sutura de pele e fascio-muscular no leito - Lesao nervo laringeo recorrente: insuficiencia respiratoria - Hipopara transitorio: hipocalcemia - sinal de Chvostek e Trousseau; TTO: gluconato de calcio
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Nodulo de Tireoide: Algoritmo
# Anamnese + Exame fisico - TSH suprimido -> Cintilografia -> Quente -> Adenoma Toxico (Plummer) -> Tratar - Frio na Cintilografia OU TSH nao suprimido -> USG: < 1 cm: Acompanhamento >= 1cm ou Suspeito: PAAF # Suspeito se: - Idade (< 30 ou > 60) - Irradiacao - Historia familiar - Crescimento - Rouquidao - US: Hipoecoico (principal fator indicador de malignidade) / Irregular / CHAMAS III-V / Microcalcificacoes / Mais alto do que largo / Ausencia de halo -> BETHESDA: 1 - Insatisfatorio / Repetir 2 - Benigno / Acompanhar 3 - Atipia indeterminada / Repetir 4 - Folicular / CX 5 - Suspeito / CX 6 - Maligno / CX Obs.: PAAF esta indicada para tumores cisticos da tireoide >1,5 e solidos >1cm; se abaixo desse limiar, acompanhar com exames de imagem
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CA de tireoide: Papilifero e Folicular
# PAPILIFERO: - Mais comum - Mulheres jovens - Excelente prognostico - Disseminacao Linfatica - Associado a irradiacao - Corpos Psamomatosos - DX: PAAF < 1 cm: Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia) >= 1 cm: Tireoidectomia total # FOLICULAR: - 2 mais comum - Mulheres mais velhas - Bom prognostico - Disseminacao Hematogenica - Associado a carencia de Iodo - Aumento de celulas foliculares - Risco aumentado: deficiencia de iodo - Crescimento: rapido - DX: Histopatologico (PAAF nao!) - a citologia nao diferencia do adenoma < 2 cm: Tireoidectomia parcial com istmectomia (adenoma: OK / cancer: totalizar) >= 2 cm: Tireoidectomia total # Carcioma de Celulas de Hurthle: - Variante do Folicular mais agressiva e menos diferenciada - Tireoidectomia + Linfadenectomia -> Seguimento: Supressao de TSH (Levotiroxina) / USG 6m / Tireoglobulina e Cintilografia (se positivos: Ablacao com Iodo
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CA de tireoide: Medular e Anaplasico; Linfoma
# MEDULAR: - Celulas C: Calcitonina - NEM 2A; NEM 2B - Proto-oncogene RET: pesquisar em familiares e tireoidectomia profilatica - Massa + Diarreia - DX: PAAF + Calcitonina -> TTO: Tireoidectomia + Linfadenectomia -> Seguimento: Calcitonina # ANAPLASICO (Indiferenciado): - Pior prognostico - Raro / Idoso - Associado a deficiencia de iodo - DX: PAAF -> TTO: Traqueostomia + QT/RT -> Resistentes ao Iodo Radioativo # LINFOMA: - Associado a Hashimoto - Linfoma B de grandes celulas - TTO: QT / CX Obs.: massa de rapido crescimento cervical e compressao de estruturas ajacentes: anaplasico ou linfoma de tireoide
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Nodulos cervicais congenitos
# HIGROMA CISTICO: - Regiao posterior do pescoco - Ma formacao linfatica / Doencas cromossomais (Turner) - Cisto dorsal que cresce e pode comprimir estruturas - TTO: CX (destelhamento) # CISTO BRANQUIAL: - Borda anterior do ECOM (3 arco) / Proximo ao pavilhao auricular - Restos dos arcos branquiais nao reabsorvidos durante desenvolvimento fetal - Desde o nascimento - Cisto homogeneo, hipoecoico / Fistulas - TTO: Resseccao do cisto e trajeto # CISTO TIREOGLOSSO: - Linha media do pescoco - Celulas remanescentes da migracao da tireoide da base da lingua ate laringe (forame cego) - Lesao cistica abaixo do Hioide / Movel a degluticao / Protrusao da lingua / Infeccoes de repeticao com fistulizacao - DX: TC com contraste - TTO: CX de Sistrunk (resseccao completa, do seu trajeto ate o osso hioide e forame cego) # TORCICOLO CONGENITO: - Apresentacao cormica - Massa palpavel sobre ECOM (aumento idiopatico do tonus) - inclinacao da cabeca para o mesmo lado do musculo e olha para lado contrario - TTO: Conservador (Fisioterapia)
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NEM-1
PPP - em ordem decrescente de ocorrencia: - Hiperparatireoidismo - Pancreas (gastrinoma) - Pituitaria (prolactinoma)
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NEM 2
- Nodulo + HAS grave + hipercalcemia (NEM 2A + frequente); pode ter diarreia # NEM 2A: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primario # NEM 2B: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Neuromas da mucosa + Fenotipo marfanoide - Sempre iniciar tratamento pelo Feocromocitoma (tempestade adrenergica dificulta outras abordagens)
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Tipos de DM
- DM 1: Genetico / Auto-imune / Jovens / Magros / Poliuria, polidipsia, perda de peso, polifagia / Peptideo C indetectavel / anti-ICA, anti-GAD - DM 2: Genetico (mais genetico que 1) / Ambiental / Mais velhos / Obesos / Assintomatico / - DM gestacional - DM especifico (antipsicoticos, hipercortisolismo; LADA; MODY) -> MODY: historia familiar + inicio jovem + exclusao de DM1 e exclusao de obesidade / TTO: Sulfoniureias
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DM: DX e rastreamento
# 2 testes positivos (iguais ou diferentes / pode ser na mesma amostra / se apenas 1 alterado: repetir o pior): - Glicemia de jejum >= 126 - Glicemia 2h apos TOTG-75 >= 200 - HbA1c >= 6,5% (3 meses) (boa correlacao com lesoes) (cuidado em hemolise, gestantes e transfusao) OU # Glicemia plasmatica aleatoria >= 200 + Sintomas (poliuria, polidipsia, polifagia, emagrecimento) # Pre-diabetes: - Jejum: 100 - 125 - 2h pos TOTG-75: 140 - 199 (intolerancia a glicose) - HbA1C: 5,7 - 6,4 - Mudanca de habitos -> METFORMINA SE: < 60a; IMC > 35; Hist. DM gest. -> Rastreamento 3/3a: # Id >= 45a OU IMC >= 25 + Fator de Risco (Historia familiar; HAS; negros; dislipidemia; SOP; acantose nigricans; DM gestacional; doenca cardiovascular) -> USPSTF: 40-70a + Sobrepeso
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Sindrome metabolica em adultos: DX
# 3 ou mais: - Circunferencia abdominal >= 102cm (H) / >= 88cm (M) - HDL < 40 (H) / < 50 (M) ou em TTO - Triglicerides >= 150 ou em TTO - Glicemia de jejum >= 100 ou em TTO - PA >= 130/85 ou em TTO
185
Diabetes Insipidus
-> Clinica: poliuria, hipostenuria (urina diluida), polidipsia, hiperNa -> DX: Teste da privacao hidrica (diferencia de polidipsia primaria) # CENTRAL: - Deficiencia central de ADH (Familiar, Tumor, Lesao, Sarcoidose, Histiocitose) - TTO: Desmopressina / Se Osm ur > 50%: Central # NEFROGENICO: - Resistencia do coletor ao ADH: Familiar, Litio, Amiloidose, Sjogren, HiperCa, HipoK, MM - TTO: Supensao de precipitantes (Litio) / Restricao de Na / AINEs / Amilorida / Tiazidicos
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Rastreios
# CA DE PULMAO (SUS nao): - 55 - 80a - Tabagismo atual ou nos ultimos 15a >= 30 macos-ano - Interromper apos 15a de rastreio negativo - TC TORAX BAIXA DOSAGEM anual # ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL: - Homens / 65 - 75 anos - Historia de tabagismo - US ABDOME # DM: ## ADA: - >= 45a OU FR (RCV moderado / Sobrepeso + 1 FR) - GLICEMIA DE JEJUM / HbA1c ## USPSTF: - 40-70a + Sobrepeso OU PA > 135x80 # CA DE COLO UTERINO: ## MS - Mulheres 25-64a com vida sexual - PAPANICOLAU ## USPSTF: - Mulheres: --- 21-65a 3/3a Papanicolau --- 30-65a 5/5a Papanicolau + hrHPV # CA DE MAMA (Mamografia): ## MS: - Mulheres 50-69a bienal ## USPSTF: - Mulheres 40(50) - 75a bienal # CA COLORRETAL: - 50-75(80)a - COLONOSCOPIA 10/10a - RSG 5/5a - SANGUE OCULTO 1, 2 ou 3a # DISLIPIDEMIAS: - H: >= 35 / F: >= 45 - SBC: > 20a - PERFIL LIPIDICO # OSTEOPOROSE (DENSITOMETRIA OSSEA): - Mulheres >= 65a OU Mulheres < 65a com risco de fratura em 10a superior as mulheres >= 65a (9%) - FRAX para estimativa de risco de fratura # CA DE PROSTATA: - Controverso - Homem 50 - 75a - TR + PSA # HIV: >= 15a # HAS (grau A): >= 18a (bianual)
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DM 1: Tipos de insulina e TTO
-> Metas: - HbA1C < 7% - Glicemia pre-prandial: 80-130 - Pos-prandial: < 180 (apos 2h) ->Terapia nao farmacologica sempre Insulinoterapia 0,5-1 U/kg/dia - LENTAS: # Glargina / Detemir / Degludeca: 1x/d (duracao de 24h) / Nao fazem pico - INTERMEDIARIAS: # NPH: 2x/d (inicio em 2h e duracao de 10-16h) / Pico em 4h - RAPIDAS: # Regular: 30 min antes da refeicao / Pico em 2-3h / Duracao: 5-8h - ULTRARRAPIDAS: # Lispro / Aspart / Glulisina: Na hora da refeicao (inicio em 5-15min) / Pico em 1h / Duracao: 3-5h - Esquema Tradicional (multiplas aplicacoes diarias) / Exemplo: 80kg = 40U 50% NPH (controla ao longo do dia e da noite - 20 U) e 50% Regular (age na refeicao - 20 U) # NPH: 2/3 antes do cafe (14 U) e 1/3 antes de deitar (6 U) # Regular: 1/3 30m antes do cafe (7 U); 1/3 30m antes do almoco (7U) e 1/3 30m antes do jantar (7U) - Esquema Intensivo Glargina + Lispro (50/50) - MENOS HIPOGLICEMIA # Glargina 1x ao dia - antes de dormir / Sem pico (menos hipoglicemia) # Lispro imediatamente antes das refeicoes - Infusao Continua: Padrao-ouro / Lispro + Bolus pelo paciente
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DM 2: Drogas
# BIGUANIDAS (Metformina): - Diminuem resistencia a insulina - figado - Bloqueiam glicogenolise e gliconeogenese - Diminuem absorcao intestinal de glicose - OUTROS BENEFICIOS: Perda ponderal / Reducao de eventos cardiovasculares / Reducao de triglicerideos, colesterol total e LDL / Potentes em reduzir glicada - ADVERSOS: Disturbios TGI / Diminuicao da absorcao de B12 / Risco de Acidose Latica / Cuidado em insuficiencias # TIAZOLIDINEDIONAS (Pioglitazona): - Diminuem resistencia periferica a insulina - musculos - ADVERSOS: Ganho ponderal / Edema / Piora ICC / Fraturas / Insuficiencia hepatica # SULFONIUREIAS (Glibenclamida; Glimepirida; Gliclazida): - Estimulam secrecao pancreatica de insulina - CI em Renal Cronico (metabolizacao hepatica e renal) - OUTROS BENEFICIOS: Glibenclamida pode ser usada na gestacao / Potentes em reduzir glicada - ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia # GLINIDAS (Repaglinida; Nateglinida): - Estimulam secrecao pancreatica de insulina no periodo prandial (mais rapidas e menor duracao que Sulfoniureias) - ADVERSOS: Ganho ponderal / Hipoglicemia # INIBIDORES DE ALFA-GLICOSIDASE (Acarbose): - Inibem absorcao de glicose / Acao pos-prandial - ADVERSOS: Flatulencia; Diarreia # INIBIDORES SGLT-2 (Empagliflozin; Dapagliflozin): - Inibem reabsorcao tubular de glicose no tubulo proximal (SGLT2) - OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso e PA / Beneficio ICC, cardiovascular e renal - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30 - ADVERSOS: Poliruia / ITU / Cetoacidose Euglicemica # INIBIDORES DPP-4 (Sitagliptina; Vidagliptina): - Inibem DPP-4 / Nao fazem Hipoglicemia / Neutras para peso - ADVERSOS: Hipersensibilidade / Disturbios TGI # ANALOGOS GLP-1 (Liraglutida; Dulaglutida): - Agem no receptor GLP-1 - maior liberacao de insulina, inibicao de glucagon, retardo do esvaziamento gastrico e maior saciedade - cuidado em Renal Cronico - nao usar se TFG < 30 - OUTROS BENEFICIOS: Reducao de peso / Beneficio cardiovascular - ADVERSOS: Nauseas e vomitos / Pancreatite
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DM 2: TTO
# Metas: - HbA1c < 7% - Jejum: 90-130 (< 100) - Pre-prandial: < 130 - 2h Pos-prandial: < 140 OU < 180 - PA: < 140x90 (ACRV: < 130x80) - AAS: nao indicado (ARCV: considerar) - Terapia nao farmacologica sempre - Metformina (500-2000mg) - 3-6m NAO atinge meta de HbA1c, Adicionar: # Doenca aterosclerotica: AGLP1 # DRC / ICC: ISGLT2 # Obesidade / Hipoglicemia: AGLP1, IDPP4, ISGLT2 # Custo importa: Sulfoniureia, Pioglitazona # 3-6m NAO atinge meta de HbA1c - Adicionar: - NPH bedtime 10UI (0,1UI/kg) (aumento progressivo 2UI ate alvo) - Corrigir jejum e pre-prandiais - Regular: iniciar 4UI/dia ou 10% da insulina basal - Aumentar 1-2UI/refeicao (Hipoglicemia: reduzir 10-20% da dose) -> Diretamente Insulinoterapia SE: - Gestante - RENAL CRONICO - HEPATOPATA - Estresse (CX; Infeccoes) - HbA1c > 9-10% - Glicemia >= 300 - Sintomaticos (Cetoacidose...) -> Evitar insulina se paciente obeso
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Hiperglicemia pela manha em paciente DM 1 em insulinoterapia: manejo
# Fenomeno do Alvorecer: periodo de efeito da NPH nao cobre a manha -> Contrarreguladores aumentam -> Hiperglicemia matinal - TTO: NPH mais tarde (nao aumentar a dose, pois isso aumentaria apenas o pico e nao a duracao) # Efeito Somogyi: pico de NPH faz hipoglicemia na madrugada -> Hiperglicemia matinal de rebote - TTO: Reduzir NPH da noite ou lanche antes de dormir ## Glicemia as 3h da manha para diferenciar: se baixa = Somogyi
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DM: complicacoes cronicas e quando rastrear
## Todas as consultas: - Peso - Altura - IMC ## Anual: - Pe diabetico - Fundoscopia - Alb/Cr urinaria - Funcao renal - K (usuarios de iECA, BRA, DIU) # 3/3m: - HbA1c (ao menos 2x ao ano) -> Macrovasculares: IAM, AVE -> HDL e Triglicerides elevados -> LDL pequeno e denso -> Nefropatia: - Albuminuria: >= 30 mg/g em 24h OU Relacao Alb/Cr em amostra urinaria >= 30 - Cr serica (clearance): funcao renal -> Neuropatia: - Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal - Se alterado: avaliar dor, vibracao (diapasao 128Hz) e reflexos - Cuidados: calcados, higiene com agua morna, secos, hidratados, unhas aparadas, nao andar descalco, meias brancas, inspecao diaria -> Retinopatia: - Fundoscopia # DM 1: 5a apos DX (> 10a) # DM 2: no DX
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Retinopatia Diabetica: estagios, manejo e rastreio
# NAO-PROLIFERATIVA (MICO DURO CHAMA ALGODAO DE ROSA): 1. Microaneurismas (pontinhos adjacentes ao vaso) 2. Exsudatos duros (amarelos - lipideos / bem definidos - retina profunda) 3. Hemorragias em chama de vela (manchas rosas) 4. Manchas algodonosas (branco - isquemia de axonio / mal delimitados - superficiais) - Veias em rosario (parece colar de contas) - Ensalsichamento venoso - IRMA: anormalidades retinianas -> VEGF -> Aumento da permeabilidade vascular -> Neovasos # PROLIFERATIVA: - Neovascularizacao (parece glomerulo) - descolamento de retina, hemorragia vitrea, neovasos na iris, edema macular # TTO: - Controlar glicemia - Anti-VEGF - Fotocoagulacao (preserva macula) - Vitrectomia posterior -> Gestacao: 1 Trimestre -> Complicacao mais comum do DM -> Principal causa de cegueira entre 20-74a no BR # Rastreio (periodicidade varia com gravidade): - DM1: apos 5a - DM2: no momento DX Obs.: A causa mais frequente de baixa de acuidade visual crônica no diabético é o edema macular. As lesões da retinopatia diabética acontecem por alteração da permeabilidade dos vasos, gerando primeiro os microaneurismas e depois os extravasamentos. Obs.: cegueira progressiva em paciente diabetico: edema de macula ou retinopatia diabetica
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Neuropatia diabetica: formas e manejo
-> Estesiometro: monofilamento laranja (10g) avalia sensibilidade tatil distal - Se alterado: avaliar dor, vibracao e reflexos - POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL: luvas e botas / + comum / + sensitiva / pe diabetico / exame neurologico (monofilamento) / Artropatia de Charcot (degeneracao progressiva da articulacao tarsometatarsal) - Mononeuropatia - Disautonomia # DX de exclusao # TTO: - Controle glicemico - Duloxetina - Pregabalina - Gabapentina - Amitriptilina - Opioides (Tramaldol - nao usar abaixo de 12a) Nutricionais Enedocrinas Uremia Reumatologicas Oncologicas Porfiria Amiloidose Trauma Infecciosas Alcool SGB # PE DIABETICO: - FR: DM (microangiopatia) / HAS / Tabagismo / Trauma - Prevencao: nao andar descalco, autoexame, sapatos, hidratantes, enxugar
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Sindrome do Eutireoideo doente
- Pacientes com internacao recente (principalmente graves - UTI) - rT3 sobe / T3 e T4 caem / TSH baixo ou normal - Aguardar 1-2m para avaliar - Nao alterar medicamentos
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Cetoacidose diabetica: clinica, DX e TTO
-> Geralmente DM 1 (sem insulina para inibir lipolise) -> Clinica: desidratacao (diurese), dor abdominal, nauseas e vomitos, halito cetonico, confusao, hiperventilacao - Kussmaul, taquicardia, alteracao da consciencia -> DX: - Glicemia > 250 - pH < 7,3 / HCO3 < 15 (Acidose com AG elevado) - Cetonemia > 1,3 / Cetonuria 3+/4+ (nao avaliar como parametro de melhora) -> Eletrolitos: # Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) # AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12) # K # Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA) ->TTO: - Rastrear foco infeccioso e medicacoes - 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg - Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h # Na > 145: mudar para SF 0,45% # Na 135-145: manter SF 0,9% -> GLICEMIA < 250 (< 300 EHH): iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 51-70/h - Insulinizacao: olhar K # K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl) # K 3,3-5: K na expansao # K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS) # BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml) # COMPENSACAO: - Glicemia < 200 - HCO3 >= 15 - pH > 7,3 / Anion Gap < 12 - Alimentacao oral + NPH SC (continuar mais 2h de bomba) - Basal-bollus na enfermaria: Nao usar dose maxima de Insulina (meta: 140-180) / Sempre metade-metade entre NPH e Regular # Complicacoes: Hipovolemia, HipoK, Hipoglicemia, Edema cerebral (rebaixamento de consciencia - interromper tto e realizar TC / Manitol ou Salina 3%), TVP, Mucormicose # Reposicao de P: se < 1
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Estado Hiperosmolar Hiperglicemico
- Adultos e idosos com infeccao / Exclusivo DM2 - Geralmente nao faz acidose (nao faz corpos cetonicos) - Sem agua -> Intoxicacao pela glicose e osmolaridade elevada - Sintomatologia: semelhante a CAD; coreia; CONVULSOES -> DX: - Glicemia > 600 - Osmolaridade > 320 // Osm = 2x Na + Glicose/18 (normal: 285-295 / utilizar Na serico) - pH >= 7,3 / HCO3 > 18 (Acidose metabolica leve - coletar Cl para avaliar Acidose hipercloremica concomitante) -> Eletrolitos: # Na = Naserico + 1,6 x (glicemia - 100 / 100) # AG = Na - Cl - HCO3 (8 - 12) # K # Soliciar HMG (infeccao) e Funcao renal (IRA) ->TTO: - Rastrear foco infeccioso e medicacoes - 1h: SF 0,9% 20-30 ml/kg - Apos 1h: avaliar Na corrigido e 4-14 ml/kg/h # Na > 145: mudar para SF 0,45% # Na 135-145: manter SF 0,9% -> GLICEMIA < 300: iniciar SG 5% 150-250 ml/h - Objetivo: reduzir glicemia 50-100 /h - Insulinizacao: olhar K # K < 3,3: Nao fazer insulina antes de repor K (meia ampola a cada 500ml/h KCl) # K entre 3,3-5: K na expansao # K > 5,2: Insulinizar e nao repor K - Insulina Regular EV continua ou IM 0,1 U/kg/h (NAO REALIZAR BOLUS) # BIC: se pH < 6,9: 100 mEq (ml) -> Meta: Osm < 315 e paciente alerta
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Hipoglicemia
- Complicacao mais comum do DM (principalmente 1 - ausencia de glucagon) # Causas: Antidiabeticos orais / Insulina em excesso / Jejum / Estresse / Exercicio / Nefropatia diabetica / BBs # DX: - Triade de Whipple: Hipoglicemia (< 55) / Sintomas (neuroglicopenicos e adrenergicos) / Reversao com elevacao da glicemia - LAB: Glicose / Insulina / Peptideo-c / Imagem / Teste do jejum prolongado -> Insulina alta + Peptideo-c baixo: Insulina exogena -> Insulina + Peptideo-c altos: Insulinoma -> Insulina + Peptideo-c baixos: IGF-II (Neoplasias - tumores mesenquimais do TGI) # TTO: Glicose oral / Glucagon SC / Glicose EV + Tiamina
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Paciente com alto RCV - triagem de doenca aterosclerotica subclinica
US doppler de carotidas
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Fisiologia Adrenal
# Cortex - zonas: - Glomerulosa: Mineralocorticoides (Aldosterona - influenciada pelo SRAA): Reabsorve Na em troca de H ou K - Fasciculada: Glicocorticoides (Cortisol): Catabolismo (aumento de glicose) / Facilita acao das catecolaminas - Reticular: Androgenios (S-DHEA/Androstenediona): Pilificacao feminina # Medula: - Adrenalina / Noradrenalina: Vasoconstricao / Resposta adrenergica Hipotalamo (CRH) -> Adenohipofise (ACTH) -> Adrenal (principalmente Glicocorticoides) # Feedback negativo -> Cetoconazol inibe esteroidogenese -> 21-alfa-OH: vias Glicocorticoide e Mineralocorticoide / 17-alfa-OH: vias Androgenica e Glicocorticoide
200
Sindrome de Cushing: causas e clinica
# Causas: -> Iatrogenica (principal) -> ACTH dependentes: - Doenca de Cushing: adenoma hipofisario - ACTH ectopico: oat cell pulmonar, tumor carcinoide, ca medular de tireoide - CRH ectopico -> ACTH independentes: - Adenoma / Hiperplasia Adrenal - Carcinoma Adrenal # Clinica: - Obesidade centripeta / Gibosidade / Face em lua cheia - Pletora facial / Hirsutismo / Estrias violaceas / Cabelos quebradicos / Acne / Fragilidade cutaneo-capilar - Perda de massa muscular - extremidades finas - fraqueza proximal - Retardo no crescimento em criancas - Osteopenia / Osteoporose - Hiperglicemia / DM / HAS / Trombofilia - Queda da imunidade - Linfopenia - Hiperpigmentacao (se ACTH dependente) - HipoK: acao do cortisol no receptor mineralocorticoide - Alcalose metabolica - Insonia / Depressao / Euforia - Oligomenorreia / Impotencia
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Sindrome de Cushing: algoritmo DX e terapeutico
-> Suspeita -> Excluir iatrogenia -> Triagem: - Supressao com 1mg Dexametasona 23h: positivo se cortisol nao estiver baixo (> 2) as 8h do dia seguinte / Supressao em 48h com 4mg de Dexametasona - Cortisol livre urinario (24h): positivo se elevado - Cortisol salivar ou plasmatico 00h: positivo se elevado (geralmente baixo no final da noite) -> Se 2 exames alterados -> Dosar ACTH: # ACTH alto (> 20) ou normal: ## RM de sela turcica (hipofise) -> Doenca de Cushing -> Resseccao transesfenoidal - RM negativa: ## Supressao com altas doses de Dexametasona (8-16mg em 48h - Liddle 2) -> Positivo: Microadenoma -> Cateterismo do Seio Petroso - Ambos negativos: Secrecao Ectopica de ACTH -> TC de abdome, torax e pelve -> Tratar a causa # ACTH baixo (< 5): - TC de abdome -> Adenoma adrenal: < 3cm -> Carcinoma adrenal: > 6 cm; virilizacao em mulheres; extremos de idade; S-DHEA plasmaticos elevados; 17-cetosteroides urinarios elevados ## Adrenalectomia CX / Cetoconazol # ACTH normal: Teste do CRH: Doenca de Cushing - Cortisol elevado
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Adenomas hipofisarios: tipos, clinica, investigacao e manejo
# Adenoma de corticotrofos: Cushing / Resseccao Transesfenoidal # Adenoma de tireotrofos: Geralmente nao funcionais / Sintomas de compressao / Hiperprolactinemia - RTE # Adenoma de gonadotrofos: Geralmente nao funcionais / Sintomas de compressao / Hiperprolactinemia - RTE # Prolactinoma: - Mulheres: Pre-menopausa - infertilidade, galactorreia, amenorreia (hipogonadismo) - Homens: infertilidade, ginecomastia, galactorreia, impotencia, diminuicao da libido -> Investigacao: Prolactina serica -> TTO: Cabergolina (agonista de dopamina) # PS: outros adenomas podem comprimir e interromper inibicao dopaminergica dos lactotrofos # Adenoma de somatotrofos: - Criancas: Gigantismo (aumento da estatura e peso corporais com membros desproporcionais) - Adultos: Acromegalia (crescimento de extremidades) - Aumento do tamanho visceral - HAS; DM (contrainsulinico) -> Investigacao: IGF-1 / GH apos supressao com glicose / RM -> TTO: Microadenomas - RTE / Macroadenomas - RTE + Octreotide (analogo de Somatostatina) / RTE + RT
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Feocromocitoma
- Causa hipertensao secundaria - Esporadico (+ comum); NEM 2A (CMT, feoc e hiperpara); NEM 2B (CMT, feoc, neuromas e habitos marfanoides) # Clínica: HAS, cefaleia, sudorese, palpitacao # Diagnostico: dosagem de metanefrinas urinarias; imagem: TC de abdome / cintilografia MIBG # Tratamento: cirurgia -> adrenalectomia (preparo pre-op: alfa bloq por 14 dias -> beta bloq
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Hipogonadismo hipogonadotrofico secundario a obesidade
- Aumento de estradiol; TTO: inibidor de aromatase
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Paciente portador de HAC em uso de hidrocortisona e fludrocortisona e esta doente ou sofre trauma: ajustes na medicacao
- Aumentar a hidrocortisona (iria aumentar fisiologicamente) - Nao aumentar a fludrocortisona (nao iria aumentar fisiologicamente)
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Insuficiencia Adrenal: causas; clinica e LAB; DX e TTO
-> CAUSAS: # Primaria (Addison): - Destruicao glandular: autoimune; infeccoes (tb, hanseniase, hiv, cmv, micoses); doencas infiltrativas (amiloidose, linfoma); hemorragias (choque, sepse) - Falencia: HAC; drogas # Secundaria: - Uso de corticoides exogenos e supressao do eixo - Hipopituitarismo -> CLINICA: # Primaria: - Deficiencia de Cortisol: Fraqueza, Astenia, Perda ponderal / Hipotensao / Hipoglicemia / Dor abdominal / Vomitos / Eosinofilia / Anemia / HiperCa / - Deficiencia de Aldosterona: Hipovolemia / Hipotensao / HipoNa / HiperK / Acidose metabolica - Deficiencia de Androgenios: Queda da libido / Diminuicao da Pilificacao - Hiperpigmentacao # Secundaria (suspensao de CCs, Central): - Nao ha deficiencia de mineralocorticoides e nao ha hiperpigmentacao # Aguda (Crise adrenal): - Febre, nauseas, vomitos, anorexia, dor abdominal, apatia, depressao, confusao mental, hipotensao, choque, coma # DX: -> Cortisol serico 8h: baixo - Duvida: Teste de estimulacao do ACTH (Cosintropina) (MELHOR EXAME!) -> Insuficiencia Adrenal -> ACTH serico: - Alto: Addison - Baixo: Insuficiencia Adrenal Secundaria - Duvida: TOTG (hipoglicemia estimula secrecao de ACTH) # TTO: -> Crise aguda: ATB + Cristaloides + Suporte + Glicose + Hidrocortisona 100mg EV 6/6h -> Manutencao: Hidrocortisona (ou Prednisona - duplica dose em estresse) + Fludrocortisona (Addison) + Suporte
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Sindromes Poliglandulares Autoimunes
- Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 1: # Addison # Hipoparatireoidismo # Candidiase mucocutanea - Sindrome Poliglandular Autoimune Tipo 2 (Sindrome de Schmidt): # Addison # Tireoidite autoimune (Hashimoto) # DM 1
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Fisiologia do Calcio
- Vitamina D inativada (25-OH-vitamina D ou Calcidiol): ativada em Calcitriol no figado e nos rins - Vitamina D ativada (1,25-OH-vitamina D ou Calcitriol): -> Aumento da reabsorcao ossea -> Estimula absorcao intestinal de Ca -> Estimula reabsorcao de Ca nos rins -> Inibe PTH - PTH: -> Estimula reabsorcao ossea de Ca e P -> Estimula excrecao renal de P e reabsorcao de Ca -> Ativa Vitamina D nos rins - Calcitonina: -> Ca do sangue para os ossos -> Excrecao renal de Ca # Ca total: 8,5-10,5 (maioria ligado a albumina) # Ca ionizado: 4,8-5-7 # PTH: 10-65
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Hiperparatireoidismo primario: causas, LAB e sintomas, DX, TTO
# Causas: Adenoma unico (principal) / Adenoma nos 2 lobos / Hiperplasia / Carcinoma # Esporadico / NEM2 # LAB: PTH elevado e Ca elevado # Sintomas: assintomatico, fraqueza, mialgia, artralgia, nefrolitiase, constipacao, vomitos, dor abdominal, insonia, osteite fibrosa cistica, poliuria, QT curto # DX: Clinica + PTH (se alto -> imagem) - Hipercalcemia + Hipofosfatemia - Exames de imagem: RX (lesoes em sal com pimenta, tumor marrom/osteoclastoma), densitometria, cintilografia - TTO: Exploracao CX / Complicacoes: Hipocalcemia, rouquidao, espasmo de glote, sangramento -> Sintomaticos -> Assintomaticos se: # RIM: Clearance Cr < 60 / Nefrolitiase / Calciuria > 400mg/24h # IDADE: < 50a # CALCIO: > 1 mg/dl do limite superior # OSSO: Fratura vertebral / Osteoporose
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Hipoparatireoidismo primario
# Causa: lesao cirurgica por tireoidectomia total # Clinica: parestesias, espasmos, tetania, cabeca aerea, sinal de Chvostek (contracao dos mm faciais a percussao do angulo mandibular), sinal de Trousseaus (espasmo do pulso e da mao com incapacidade de abrir os dedos apos compressao da a radial com esfigmo) # Diagnostico: Ca baixo, PO4 alto, PTH baixo Obs.: se PO4 baixo = deficiencia de vit D # TTO: reposicao de calcio; vit D
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ECG: frequencia; ritmo; eixo
# FREQUENCIA (normal 60-100): - Contar 30 quadrados grandes (6s) e multiplicar QRS por 10 - Contar 15 quadrados grandes (3s) e multiplicar QRS por 20 - Quadradoes: 300 / 150 / 100 / 75 / 60 / 50 < 60: Bradicardia -> Sem onda p -> Idiojuncional (escape com QRS estreito) ou Idioventricular (escape com QRS largo) - Existe p -> Sim -> Bloqueada ? -> BAV 2 e 3 grau - Nao bloqueada -> Sem pausas -> Bradicardia sinusal - Pausas -> Pausa sinusal (pausa aleatoria) ou Bloqueio sinoatrial (pausa multipla) > 100: Taquicardia -> Onda p sinusal -> Taquicardia Sinusal -> Onda p nao sinusal -> Taquicardia Atrial Unifocal (um foco) ou Multifocal (varios focos) - Existe F -> Flutter - Sem p e F -> QRS alargado -> Ventricular (ate provar o contrario): 3 ou + Extra-sistoles (sustentada se >= 30s OU Instabilidade) - QRS estreito -> RR irregular -> FA - RR regular -> Taqui supra # RITMO - procurar onda p em DII: - Positiva: Sinusal - Negativa: Ritmo do AE - Ausente: Escape / Idio: juncional acelerado (QRS estreito); ventricular acelerado (QRS largo) # EIXO (-30 a + 90): - DI + / DII -: Desvio para esquerda - BDAS - DI - / DII +: Desvio para direita - BDPI / SVD / Infarto lateral
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Taquicardias: algoritmo em adultos
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente - ABCD / MOVE - SUPORTE (via aerea, O2) - Taquicardia (FC > 100) - Procurar e tratar causas de base - Procurar pulso -> Se ausente: PCR 1)Existe taquicardia? -> RR < 3 quadradoes 2)Existe onda P? -> se existir: ou é atrial ou é sinusal 3)Existe onda F de flutter? -> se existir: é flutter 4)QRS estreito ou alargado? -> se alargado: ventricular 5)RR regular ou irregular? -> se irregular: FA; se regular: taqui supra # INSTABILIDADE? (geralmente FC > 150 / sinusal nao): Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Dispneia, Consciencia, Angina - Pulso presente e instabilidade: CARDIOVERSAO ELETRICA SINCRONIZADA (TV POLIMORFICA: DESFIBRILACAO) -> Orientar paciente / Sedacao e Analgesia / Fixar eletrodos / Sincronizar e Carregar / Tirar O2 / Gritar Afasta! e observar / Choque / Observar monitor -> Considerar Adenosina se nao atrasar CV -> Nao respondeu: intensificar gradativamente a carga - QRS estreito e regular (FLUTTER - 50 bpm / TAQUI SUPRA): 50-100 J - QRS estreito e irregular (FA): 120-200 J - QRS largo e regular (TV MONOMORFICA): 100 J - QRS largo e irregular (TV POLIMORFICA) ou duvida: Desfibrilacao (instavel) + Sulfato de Mg (Torsades) # ESTAVEL: - SINUSAL: tratar a causa base - ATRIAL UNIFOCAL: tratar causa base / suspender digital - ATRIAL MULTIFOCAL (DPOC): tratar causa base - FLUTTER: CV 50J (se > 48h = FA) / Ibutilida - TAQUI SUPRA (QRS estreito e ritmo regular / mulher jovem / subita / sem onda p): - Via Acessoria: p' - Reentrada Nodal: pseudo-s em parede inferior -> Manobra vasovagal (massagem do seio carotideo - auscultar antes / valsalva modificada) -> Nao respondeu: -> ADENOSINA 6mg bolus com flush, elevacao de membro e avisar sobre sensacao de morte (pode usar na gravidez / nao usar em DPOC) -> Nao respondeu (apos 1-2min): -> ADENOSINA 12mg bolus -> Nao respondeu: Amiodarona / Verapamil -> DEFINITIVO: ABLACAO - TV MONOMORFICA (QRS largo: > 0,12s ou 3 quadradinhos e regular): -> Consultar especialista / Procainamida, Amiodarona, Sotalol (PAS) -> Avaliar CDI (se Instabilidade ou FER)
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Fibrilacao Atrial: reconhecimento e manejo
- R-R irregular; sem P; QRS estreito - Calculando FC: DII longo (10s): QRS X 6 OU QRS em 15 quadradoes X 20 # INSTABILIDADE PELA FA? (Geralmente quando FC > 150) = sedacao + analgesia + CV 120-200J + Heparina # ESTAVEL: Controle da FC ou RITMO - Avaliar outras causas (tireoide) - Doenca estrutural cardiaca / idosos / recorrente: Controlar FC - Sem doenca estrutural / jovens / primeiro episodio / refratario: Reverter RITMO (quimica ou eletrica) - Anticoagulacao se indicacao (CHAge2DStroke2VASC >= 2(H)/3(M) / DOENCA VALVAR) para resto da vida ### CONTROLE DA FC: - SEM ICC: Metoprolol (nao usar em asma e DPOC) / Verapamil / Diltiazem - ICC ou Hipotensao: Digital / Metoprolol / Amiodarona ### REVERSAO DE RITMO - Cronica (> 48h): ECO TE imediatamente OU Anticoagulacao por 3-4s antes (considerar BB nesse periodo): se ECO TE normal: Heparina + CV quimica - Aguda: CV QUIMICA imediata -> AMIODARONA 150mg + 100ml SG 5% EV em 10m OU PROPAFENONA VO 600mg - Nao respondeu: sedacao + analgesia e CV ELETRICA - Sempre manter Anticoagulacao 4s apos CV (quimica ou eletrica) - Gestante: Nao pode usar Amiodarona / Realizar CV eletrica ou FC com metoprolol - Anticoagulacao: Enoxaparina + Warfarin (INR 2-3 e suspender heparina / nao usar em gestantes) / NOACS (exceto se FA valvar) Obs.: em FA NAO usar antiagregante plaquetario - Profilaxia de FA (ICC, toxicidade): Amiodarona / Sotalol / Propafenona / Ablacao - Ausencia de B4 (ausencia de contracao atrial) -> Paroxistica: ate 7d / Persistente: > 7d / Persistente de Longa duracao (mais comum): > 1 ano / Permanente: nao sera revertida
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Anticoagulacao na FA: criterios
# FA VALVAR: Estenose Mitral moderada a grave / Protese # CHA2DS2VASc: - Congestiva (ICC) 1 pt - HAS 1 pt - Age (>= 75a) 2 pts - DM 1 pt - Stroke (AVE, AIT, Embolia) 2 pts - Vascular (doenca vascular; IAM previo; DAOP) 1 pt - Age (65-74a) 1 pt - Sexo F 1 pt 1 (H) OU 2 (M): considerar >= 2 (H) OU >= 3 (M): anticoagular # Drogas: - Warfarin - NOACs -> ClCr baixo: Warfarin / Apixaban -> FA valvar: Warfarin
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Drogas que podem ser administradas por via endotraqueal
- VANEC: vasopressina, atropina, naloxone, epinefrina e lidocaina Obs.: deve ser feita 2,5x a dose feita EV e diluir a droga em 5-10 mL de agua ou SF
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ECG: onda p / intervalo pr
# ONDA P (DII: 2,5mm de duracao e amplitude / toda p seguida de QRS): -> SAE: DII - p larga (> 2,5mm) / V1 - Morris -> SAD: DII - p alta (> 2,5mm) / V1 - p alta (> 1,5mm) # PR (120 - 200ms): inicio da P ate inicio do QRS -> WPW: < 120ms (pre excitacao + delta) -> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 200ms) -> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada -> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr -> BAV 3 GRAU: p e qrs dissociados # WPW: Conducao por Feixe anomalo + Nodo AV / pr curto + onda delta / FA: Procainamida ou Propafenona ou Cardioversao (instabilidade) / Ablacao
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ECG: qrs / st
# QRS (positivando V1-V6 / < 120ms): -> SVE: - Sokolow-Lyon: S (V1) + R (V5/6) > 35mm - Cornell: R (aVL) + S (V3) > 28mm (fem: > 20mm) -> SVD: - QRS positivo em V1 e V2 / QRS negativo em V5 e V6 / Strain em V1 e V2 / Eixo para direita -> BIVENTRICULAR: RS grande V2 a V4 (Katz-Watchel) -> BLOQUEIO DE RAMO (QRS alargado / QRS e T com polaridades opostas): - BRD: rSR' (V1) / S larga (V6) - seta pra cima em V1 - BRE: rS ou QS (V1) / R pura (V6) - seta pra baixo em V1 -> HEMIBLOQUEIO: - BDAS: Eixo E / rS (inferiores) / qR (esquerdas) ## Chagas: BRD + BDAS - BDPI: Eixo D / qR (inferiores) / rS (esquerdas) # ST (desnivel ate 1mm): - Isquemia - Digital: infra ST em pa de pedreiro (solicitar Ca; K; Mg)
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ECG: t / qt / diversos
# T (assimetrica): - HiperK: T alta / QT curto - HipoK: T pequena / QT longo / onda U - HiperCa: QT curto - HipoCa: QT longo # QT (< 440ms): inicio do QRS ate fim da T - Sindrome do QT longo: > 440ms (risco Torsades) - Sindrome do QT curto: < 350ms -> TEP: S1Q3T3 -> Displasia Arritmogenica do VD: Onda epsilon + T invertida -> Hipotermia: Onda J de Osborn + tremor -> Derrame pericardico: Baixa voltagem -> Pericardite: Supra ST difuso + Infra PR -> Repolarizacao Precoce: T alta e deflexao do ponto J -> Brugada: V1 e V2: BRD + Supra descendente -> Taquicardia de Coumel: FC 130-160 + RP' > PR + P negativas em parede inferior
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Bradicardias em adultos: manejo
- Apresentar / Higienizar maos / Identificacao dupla do paciente - ABCD / MOVE - SUPORTE (via aerea, O2) < 50bpm # INSTAVEL: - Hipotensao, Edema pulmonar, TEC lento, Consciencia, Dispneia, Angina - ATROPINA EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min) -> Nao respondeu -> EPINEFRINA 2-10mcg/kg OU DOPAMINA 2-20mcg/kg OU MP TRANSCUTANEO (pas com gel + sedar + analgesia + FC 80 + 30ma e subir ate entrar -> conferir se entrou: espiculas e FC) - Considerar MP ENDOVENOSO unilateral # ESTAVEL: Observar +/- Atropina EV 1mg bolus ate 3mg (3-5min) # Sempre corrigir DHE junto com Atropina # Considerar outras causas: intoxicacoes, DHE, IAM parede inferior (reflexo de Bezold-Jarisch), hipotireoidismo, hipoxia ### Aminofilina em Bradicardia se: - IAM inferior + BAV 2 grau Mobitz 2 OU BAVT: bolus 250mg EV - Lesao medular (choque neurogenico): 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min - Transplantados cardiacos: 6mg/kg diluidos em 100-200ml SF 0,9% em 30min --- Bradicardias benignas: altas (respondem a Atropina) --- Bradicardias malignas: baixas (nao respondem a Atropina / respondem a Dopamina, Adrenalina, MP) -> Bradicardia sinusal: benigno ou maligno (baixa ou fibrose) - Chagas (bloqueio trifascicular) -> Pausa sinusal: benigno ou maligno (> 3s) -> Escape (Idio): Atrial; Juncional; Ventricular (maligno) -> BAV 1 GRAU: pr alargado (> 0,2s) -> BAV 2 GRAU MOBITZ 1 (WENCKEBACH): pr alarga progressivamente ate p bloqueada -> BAV 2 GRAU MOBITZ 2: p bloqueada sem alargamento progressivo de pr -> BAV 2 GRAU 2:1: bloqueio nao sequencial de p -> BAV 3 GRAU: p e qrs nao sincronizados # Doses: - Epinefrina EV: bolus 0,5mg / Repetir 3-5min (max 3mg) - Dopamina EV: 2 - 20 mcg/kg/min e titular
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Sindrome do QT longo Drogas que alargam QT
-> Causas: Congenita / Drogas / Agrotoxicos / Hipos (Mg, Ca, K) / BAVT -> Complicacao: Torsades de pointes -> Conduta: Sulfato de Mg / Desfibrilacao / Marca-passo (BAVT) # DROGAS: Psicotropicos (Haloperidol) ATB (Macrolideos, Quinolonas) / Amiodarona Procainamida Emese (Metoclorpramida) Remedio para fungo (Anfotericina B) e Protozoario (Metilglucantime) Sem convulsao (Fenitoina) / Sotalol - Cloroquina - Hipos (Mg, Ca, K) - Triciclicos (Amitriptilina)
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PCR EM ADULTOS: ALGORITMO
# Apresentar / Higienizar maos e colocar luva e mascara / Identificacao dupla do paciente # Caminhar ao lado do desfibrilador (esquerdo) # Checar responsividade: -> SIM: MOV (monitorizacao / oximetria / acesso) -> NAO: PAS (se demora: chegar pulso e iniciar RCP na ausencia ate chegar DEA/Desfibrilador) + Acesso + Abaixar cabeceira + Prancha rigida - Checar ritmo: # FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso): - CHOQUE! (200J BIFASICO) - RCP 2 min (30:2) - Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo) - CHOQUE! - RCP 2 min - Epinefrina 1mg (apos 2 choque) - Checar ritmo: FV / TV sem pulso (checar pulso carotideo - se duvida, tratar como sem pulso) - CHOQUE! - RCP 2 min - Amiodarona 300mg (apos 3 choque) # ASSISTOLIA (linha reta - CAGADA) / AESP (ritmo organizado sem pulso - checar pulso carotideo) - RCP 2 min (30:2) - Epinefrina 1mg o MAIS RAPIDO (alternar em ciclos) - Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo) - RCP 2 min (considerar IOT / Fluidos - 500ml SF / Causas reversiveis) - Checar ritmo: ASSISTOLIA / AESP (checar pulso carotideo) - RCP 2 min - Epinefrina 1mg # Ritmo: Pas -> Monitor (o mais rapido) MSD: branco; MSE: preto; precordio esquerdo: vermelho / Pulso: Demorar 5-10s # Ciclos: RCP 2 min (2:30 ou ininterruptamente) / SEMPRE trocar massagista a cada ciclo # RCP ideal: 5-6cm profundidade / 100-120/min / Permitir retorno total do torax (retorno venoso) / Minimizar interrupcoes / Evitar hiperventilacao # Drogas: Realizar flush 20 ml salina e elevar membro / Via IO: 2x a dose e diluir em 10ml salina (parar RCP para administrar) # Choque: Desfibrilacao (200J em bifasicos / 360J em monofasicos) / Passar gel / Tirar O2 / Gritar AFASTA! # Tubo: Prioridade em ritmos nao chocaveis / Mascara / Nao interromper RCP para intubar, apenas para confirmar posicao / Ventilacao: a cada 6s (sem parar RCP) - 10/min # Considerar Capnografia: PETCO2 < 10 mmHg - melhorar RCP / Elevacao abrupta ate 35-40: retorno da circulacao # Pressao intra-arterial de relaxamento: deve ser > 20 mmHg # SCVO2 < 30%: melhorar RCP # CAGADA: Cabos (conferir) / Ganhos (aumentar) / Derivacoes (trocar) # Pensar em causas reversiveis: - Hipoxia: IOT - Hipovolemia: prova de volume - Hipotermia: aquecer - Acidose: corrigir / BIC - Hipocalemia/Hipercalemia: Gluconato de Ca - TEP: trombolise - IAM - Toxinas: Naloxone 0,4mg IM/IV (opioides) - Tamponamento: FAST / puncao - Pneumotorax: puncao / drenagem # Drogas IOT: Vasopressina / Atropina / Naloxone / Epinefrina / Lidocaina # EPINEFRINA: 1mg 3-5 min (ciclos alternados) - nunca para # AMIODARONA: 300mg / 150mg 3-5 min (ciclos alternados) - apenas 2 doses # LIDOCAINA (opcao a Amiodarona): bolus 1-1,5mg/kg / 0,5-0,75mg/kg - ciclos alternados ate dose max 3mg/kg # SULFATO DE MG: bolus 1-2g IV diluidos em 10ml SF- se TORSADES ou alcoolismo/desnutricao ## COVID-19: - Ventilacao: BVM + FILTRO HEPA - IOT SEMPRE! / COM FILTRO / Pode parar compressoes / Ventilar na VM # PRONACAO: -> Consciente: considere despronar -> SE IOT: considere manter / Massagem em prona (T7-T10) / Chocar: uma pa sobre escapula direita e outra em linha axilar esquerda / Assegurar TOT
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Afogamento e Hipotermia
# AFOGAMENTO: -> Abordar como PCR -> 5 Ventilacoes antes da RCP -> Dentro dagua: nao palpar pulsos nem realizar RCP (apenas ventilacoes) e retirar o mais rapido possivel com imobilizacao cervical -> Fora dagua: - Movimentos respiratorios espontaneos: colocar sob decubito lateral - Sem movimentos respiratorios: RCP -> Ambiente hospitalar: Monitoriacao +/- O2 +/- IOT +/- Cristaloides # HIPOTERMIA: - T corporal < 35 - Clinica: Reducao da consciencia / Frio / Cinza ou Cianotico / PCR - ECG: Bradicardia / Prolongamento QT / Onda J de Osborn / FV -> MANEJO: - Trocar roupas frias por cobertores quentes / Liquidos aquecidos / CEC - O2 (todos) - Monitorizacao e coleta de exames ## CRESTADURA (FROSTNIP): dor no membro, palidez, diminuicao da sensibilidade / TTO: Aquecimento ## CONGELAMENTO: isquemia tecidual: hiperemia, edema, vesiculas, necrose, gangrena
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Parada Respiratoria
# Parada respiratoria: Ausencia de respiracao - Respiracao: Ausente ou inadequada / Pulso: presente - Ventilacao BVM ou outro dispositivo a cada 5-6s (excesso: aspiracao; diminuicao do RV e vasoconstricao cerebral) - Verificar pulso a cada 2min - O2: PCR - 100% / Outros: SAT >= 94% - Abertura da via aerea: inclinacao da cabeca (evitar em trauma) e elevacao da mandibula - Inconscientes: procurar objetos aspirados / inserir COF ou CNF (protecao da lingua) -> COF: limpar (sonda de aspiracao) / tamanho correto (distancia ate mandibula) / inserir curvada para cima e girar / nao usar em conscientes por provocar reflexo da tosse -> CNF: tamanho correto (distancia ate mandibula) / lubrificar canula / inserir em rotacao / CI se suspeita de fratura de base de cranio - Ventilacao BVM (C-E) - Aspiracao: se necessario (por dispositivos ou nao) - Considerar via aerea avancada: Mascara Laringea; Tubo Laringeo; Tubo Esofago-Traqueal; Tubo Endotraqueal / Ventilacao a cada 6s
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Sindrome Coronariana Aguda: Abordagem inicial / O2
# Historia (dor tipicamente anginosa): - Dor toracica iniciada por esforco ou stress - Queimacao, aperto ou opressao, sufocamento - Pode melhorar apos Nitrato ou repouso - Nauseas, vomitos, sudorese, palpitacoes, dispneia - Irradiacao para MMSS, cervical, mandibula ou posterior > 20 minutos -> Avaliar breve historico, alergias e contraindicacoes a fibrinolise # EF: Avaliar choque cardiogenico (ausculta cardiaca e pulmonar); PA -> KILLIP-KIMBAL: I: Sem congestao pulmonar / II: B3; estertores / III: EAP / IV: Choque cardiogenico # Monitorizacao / Acesso - LAB (marcadores) / ECG (em ate 10m) / RX Torax (afastar outras causas) # O2 (4L/MIN) SE SAT < 90% OU CONGESTAO PULMONAR
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Sindrome Coronariana Cronica: abordagem
-> SINDROME CORONARIANA CRONICA / SINDROME CORONARIANA AGUDA / PRINZMETAL / ISQUEMIA SILENCIOSA (idoso, DM, DRC, TX) / MICROVASCULAR (mulher) # ECG de repouso: Onda t simetrica pontiaguda / Desnivelamento ST -> Testes provocativos: # TESTE ERGOMETRICO: -> Alta disponibilidade / Baixo custo -> Limitacoes: Atividade fisica / ECG de base (HVE; BRE) -> Positivo: Infra >= 1mm / Sintomas -> Angiografia -> Grave: - Infra >= 2mm ou > 5min - Incapacidade de completar 1 estagio de Bruce - Deficit inotropico - BAV 2 grau / BAVT - TV sustentada # CINTILOGRAFIA / PET: - Localiza melhor / Avalia viabilidade miocardica (reversivel x irreversivel) - Esforco (fisico; droga - Dipiridamol - CI EM ASMA E DPOC) / Repouso - Limitacoes: Atividade fisica - Positivo: Defeito na perfusao com repouso # ECO / RM COM DOBUTAMINA # TESTES ANATOMICOS - ANGIOTC / ANGIORM: - TC: escore de calcio (> 400: grave) - Identificam a lesao coronariana - Elevado VPN (excluem) - Limitacoes: menor disponibilidade; pode ser lesao ocasional # CORONARIOGRAFIA: - Padrao-ouro - Indicacoes: Causa indefinida / Angina limitante e refrataria / Teste DX de alto risco -> Refinamentos: Quantitativa / USG intravascular / Reserva de fluxo fracionada (FFR <= 0,8)
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Sindrome Coronariana Aguda sem Supra ST: interpretacao das enzimas e manejo
########## SEM SUPRA ST ########## - Avaliar enzimas: 0 - 6 - 12 (0-3-6) - Mioglobina: mais precoce - Troponina I: melhor em DRC -> Troponina ultrassensivel (mais especifica): 0 - 3 - 6h do inicio da dor / > p99 - Precisa ultrapassar cutoff e fazer curva (descendente ou ascendente) desde que suba 50% do cutoff - em algumas referencias (por isso sempre no minimo 2) -> Exemplo (HB) - Cutoff 14: precisa subir acima de 14 + 7 = 21 e fazer curva / DRC apresentam Troponina basal elevada # NAO INDICAR FIBRINOLISE # NA ALTA: SUSPENDER HEPARINA E MANTER CLOPIDOGREL (STENT) 1A / RESTO MANTER # ESTRATIFICAR RISCO PARA ESTRATEGIA INVASIVA -> RISCO MUITO ALTO: Imediata (< 2h) / Angina refrataria, TV/FV, choque, ICC (EAP) -> RISCO ALTO: Precoce (< 24h) / GRACE > 140, TIMI >= 5, IAM, ECG alterado -> RISCO INTERMEDIARIO: Retardada (24-72h) / GRACE 109-140, TIMI 3-4 -> RISCO BAIXO: Outro exame provocativo - GRACE: BR < 109 < RI < 140 < AR - TIMI: 1: Infra ST >= 1,5 2: 2 ou mais dores precordiais ao repouso em 24h 3: >= 3 comorbidades 4: quaTroponina elevada 5: >= 50% de lesao coronariana 6: Idade >= 65a 7: AAS nos ultimos 7d -> 1-2: BR / 3-4: RI / 5-7: AR
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Sindrome Coronariana Aguda: interpretacao do ECG
- V1: BED 2EIC - V2: BEE 2EIC - V3 LINHA HEMICLAVICULAR E 5 EIC - V3R: LINHA HEMICLAVICULAR D 5 EIC - SUPRA ST: Elevacao do ponto J em 2 ou mais derivacoes contiguas: # V2, V3: >= 2,5mm (H < 40a) / >= 2mm (H >= 40a) / >= 1,5mm (F) # V3R, V4R, V7, V8: >= 0,5mm # Demais: >= 1mm # PLUS MINUS: T bifasica em derivacoes anteriores (V1-V3) - Lesao de DA (sindrome de Wellens) - Paredes (procurar ALI): Anterior: V1-V4 / Extensa: V1-V6, DI, AVL: Tronco Lateral: V5, V6, DI, AVL / Alta: DI, AVL Inferior: DII, DIII, AVF Posterior: V7, V8 (Infra V1-V3) Direita: V3R, V4R -> SE IAM INFERIOR, PEDIR V7-V8 E V3R-V4R -> Espelhos: LAT ALTA X INFERIOR / ANTERIOR X POSTERIOR # Se BRE antigo (QRS > 120ms): Sgarbosa (3 ou + pts): - 5 pts: Supra concordante QRS >= 1mm em qualquer derivacao - 3 pts: Infra concordante QRS em V1-V3 - 2 pts: Supra discordante QRS >= 5mm em qualquer derivacao # IRRIGACAO: -> CD: parede direita, inferior (70%) e posterior (70%) -> DA: parede anterior, apice e septo -> CX: parede lateral, inferior (30%) e posterior (30%) - VD: - ST DIII > DII: CD - ST DII > DIII: CX - menor risco de isquemia sinusal # IVD: - Hipotensao; choque; bradicardia (reflexo de Bezold–Jarisch: se mesma irrigacao) - NAO usar Morfina; Nitrato; BB - Realizar prova de volume se hipotenso # DIFERENCIAIS SUPRA ST: - SVE - U BRE - Pericardite aguda - Repolarizacao precoce - Angina de Prinzmetal (Vasoespasmo - ST transitorio / Cocaina -> Usar BCC e Nitratos) - Sindrome de Brugada - Takotsubo - Disseccao de aorta
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Sindrome Coronariana Aguda com Supra ST: manejo
- IAMST: SUPRA ST // BRE NOVO // BRD NOVO (Oclusao total de vaso - Lesao subepicardica) - SCASST: INFRA ST // INVERSAO T // ECG NORMAL (IAM se marcadores subirem - trombose da placa com oclusao total / se nao: Angina Instavel - apenas trombose da placa) -> ANGIOPLASTIA: - Sintomas =< 12h - Tempo porta-balao < 90min (< 120min em hospital sem ICP) - Fibrinolise sem sucesso / Contraindicacao a Fibrinolise -> Pode realizar em gestante -> Clopidogrel total 600mg -> FIBRINOLISE: > 120min / Tempo porta-agulha: 30m # Estreptoquinase (STK): unico nao fibrina-especifico (degrada fibrinogenio e fribrina) / hipotensao grave / alergenico # Alteplase (rTPA): ESCOLHA! 15mg bolus + 30min 0,75mg/kg + 60 min 0,5 mg/kg - nao ultrapassar 100mg nem 90min # Tenecteplase DU bolus: melhor opcao - Avaliar contraindicacoes ->>> CAT EM 24H
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Sindrome Coronariana Aguda: AAS / Inibidores P2Y12
## AAS (100mg): - 160-325mg, macerado, nao enterico - Manutencao: 100mg/d para resto da vida - Fazer em todos os pacientes - Nao fazer se alergia ou sangramento ativo e suspeita de DAA ## INIBIDOR P2Y12: -> CLOPIDOGREL (75mg): apenas apos ECG (apenas em SCA) - ICP: 600mg ataque - Trombolise: > 75a: 75mg (sem ataque) <= 75a: 300mg ataque - Manutencao: 75mg/d por 1a -> PRASUGREL: NAO usa se trombolise / Nao fazer em > 75a e portadores de doenca cerebrovascular / < 60kg / 60mg ataque + 10mg 1x AD manutencao -> TICAGRELOR: NAO usa se trombolise / 180mg ataque + 90mg 2x AD manutencao # Escolha em SCASST: Ticagrelor e Prasugrel
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Sindrome Coronariana Aguda: Nitrato / Morfina
## NITRATO SL (Dinitrato de Isossorbida): - 5mg ate 3x a cada 5 min: Dilatacao principalmente venosa - Usar se sintomas / Afasta Prinzmetal (espasmo) - Repetir ECG apos - Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia ## NITROGLICERINA EV (Tridil): 1 ampola 50mg diluido em SF 250ml em bomba de infusao 5-10 mcg/min (3 ml/h) ## MORFINA: - 2mg EV (diluido em SF 0,9%) - Apenas se dor extrema (interacao com Clopidogrel) - Dilatacao arterial e venosa; analgesia; depressao SNC - Nao usar em IVD; Inibidor de Fosfodiesterase; Hipotensao (PAS < 100) e Bradicardia/Taquicardia
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Sindrome Coronariana Aguda: Heparina / BBs / Estatinas / iECA / Inibidores GPIIB/IIIA
## HEPARINA: -> IAMST com ICP - realizar na ICP - HNF (nefropatas): em bomba de infusao (CL < 30) - ENOXAPARINA: =< 75a: 30mg EV bolus + 1 mg/kg/d 12/12h SC manutencao 8d (bolus opcional em IAMSST) > 75a: sem bolus e 0,75 mg/kg/d 12/12H SC manutencao - FONDAPARINUX: nao usar se ICP ### Em 24h - AVALIAR - todas SCA: ## BBs VO: - Atenolol 25 mg 2x / Metoprolol 25mg 2x - Contraindicacoes: BAV; broncoespasmo; DAOP; Hipotensao; Taquicardia; Instabilidade; ICC descompensada - Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria ## ESTATINAS: - Atorvastatina 80mg / Rosuvastatina 40mg - 30d - Avaliar tambem como Profilaxia Secundaria (atingir meta) ## iECA: - Captopril / Enalapril ## INIBIDORES GPIIB/IIIA: - Tirofiban (ICP): apeanas durante ICP (alta carga trombotica)
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Cuidados pos-parada
# A / B: - SAT O2 >= 94% - IOT + Capnografo / Nao hiperventilar - Cabeceira elevada a 30 graus # C: - Tratar Hipotensao (Objetivo: PAS >= 90 e PAM >= 65): Cristaloides +/- Vasopressores +/- Inotropicos - ECG # D: - Glasgow, pupilas - Se rebaixado: considerar Controle Direcionado da Temperatura (32-36) por 24h + EEG -> Considerar causa base: - ICP / Exames
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Indicacoes de cirurgia de revascularizacao
Tronco de coronaria esquerda (>=50%); CI à angioplastia; IVE/DM e ou isquemia >10% do miocardio: bivascular com lesao proxima de DA (>=70%), trivascular
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Sindrome Coronariana Cronica: manejo
## Manejo: -> Antitrombotica: AAS / ESTATINA de alta potencia (independentemente do LDL) -> Anti-isquemica: BBs / iECA / Nitrato (nao altera mortalidade) -> Refratarios: CAT / CX # Escore Syntax: >33: preferencia por cirurgia -> CX se: - Lesoes graves (tronco; trivascular > 70%) - Lesoes de dificil abordagem - Disfuncao de VE - DM ## ENDOVASCULAR ## CX: -> Vasos de escolha: - DA: Toracica Interna (Mamaria) - Outros: Safena Magna -> Acesso: esternotomia -> Morbidade pos-operatoria: FA, Flutter / Instabilidade esternal (ressuturar) -> Pos-operatorio: AAS
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IAM com Supra de ST: criterios de reperfusao e complicacoes
-> Criterios de Reperfusao (novo ECG apos 90m): # Queda >= 50% na derivacao de maior supra # Queda >= 50% na soma de todos supra # RIVA: arritmia de reperfusao # Diminuicao da dor / Melhora hemodinamica # Pico precoce de marcadores -> Se nao: considerar ICP resgate # COMPLICACOES: - FV (principal causa de obito pre-hospitalar): CDI se: PCR, TV sustentada, FE < 30% - IVD - CIV / IM: sopros / TTO: Suporte + CX - Pericardite: Aguda (< 2s) - contiguidade: AAS / Dressler - tardia; imune: AAS, CCs - NAO USAR AINEs
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Dor precordial: diferenciais
# Fatais: IAM / DAA / TC / PNMtorax / TEP / RE - IAM / Angina Instavel: angina - Aneurisma dissecante - Disseccao aguda de aorta: dor em facada, lancinante, maxima, diferenca de PA e pulsos, sopros - Esofago (DRGE; esofagite; espasmo esofagiano difuso; rotura; quebra-nozes) - Tamponamento cardiaco - TEP: dor pleuritica (aguda, forte, acentuacao respiratoria, atrito pleural, aumentada na tosse e inspiracao); avaliar FR - Pneumotorax: dor pleuritica - Pneumonia: dor pleuritica - Pericardite: dor pleuritica que piora ao decubito dorsal e melhora a inclinacao - Ulcera (perfurada ou nao) / Colecistite e Colelitiase / Gastrite - Herpes zoster - Angina de Tietze: Costocondrite localizada em adultos jovens; acentua-se com movimentacao e aperto / Gelo e AINEs - Dor psicogenica
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Pericardite aguda: causas, clinica, DX, TTO
# Causas: - Idiopatica (viral) - Doencas reumatologicas - Sindrome pos-pericardiotomia - Hemorragicas: uremia, Tb, cancer - Pos-IAM - Piogenica # Clinica: - Dor pleuritica continua com piora ao decubito dorsal, tosse ou inspiracao profunda e melhora com inclinacao do tronco e abracado (Blechman) - Som aspero (sistolico e diastolico): Atrito Pericardico # DX: - RX Torax: Coracao em moringa - ECG: Taquicardia sinusal / Supra ST concavo difuso + Infra de PR - ECO: Derrame pericardico # TTO: - AINEs (nao usar se doenca coronariana) - AAS - ATBs + drenagem (pericardite purulenta) - Colchicina (prevenir recorrencia) - CCs (refratarios) ## PERICARDITE POS-IAM: # EPISTENOCARDICA: Ate 3-7d apos IAM / TTO: AAS 500mg 4/4h +/- Ibuprofeno # SINDROME DE DRESSLER: Autoimune / 8-12s apos IAM: AAS +/- Ibuprogeno - Contraindicado: INDOMETACINA, por interferir no processo de cicatrizacao do miocardio
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Definicoes HAS e afericao
# 2 ou + consultas: >= 140/90 (EUA > 130/80) # MRPA: >= 135/85 # MAPA: - Vig: >= 135/85 - 24h: >= 130/80 - Sono: >= 120/70 # Jaleco branco: Normal mas na consulta aumenta # Mascarada: HAS mas na consulta diminui -> Sempre aferir no braco com PA mais elevada -> Bolsa com comprimento de 80% e largura de 40% da circunferencia do braco
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Classificacao HAS
# BR: NL: <= 120/80 Pre-HAS: < 140/90 HAS 1: >= 140/90 HAS 2: >= 160/100 HAS 3: >= 180/110 # EUA / BR criancas >= 13a: NL: < 120/80 Elevada: < 130/80 HAS 1: >= 130/80 HAS 2: >= 140/90 -> Sempre o maior valor (PAS ou PAD)
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Retinopatia Hipertensiva: estagios
# Classificacao de Keith-Wagener -> Benigna 1- Estreitamento arteriolar / Fio de cobre, prata (Leve) 2- Cruzamento AV patologico (cruzamento altera trajeto de um dos vasos) (Moderada) -> Maligna 3- Hemorragias em chama de vela / Exsudatos algodonosos (Grave) 4- Edema de papila (inchaco e borramento do disco optico) - Urgencia # Manejo: Dieta hipossodica / Controlar PA (urgencia)
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HAS: exames iniciais e TTO
# Exames: EAS, K, Cr, Glicemia de jejum, Colesterol total, HDL, Triglicerideos, Acido urico, ECG - Alvo: < 140/90 (BR) / < 130/80 (EUA ou BR alto risco) # Todos: - Restricao de sodio: < 2g/dia (< 5g NaCl) - Atividade fisica - Perda de peso: IMC < 25 em < 65a e < 27 apos 65a - CA < 80cm F e < 94cm H - Dieta DASH (reducao PAS 6,7 e PAD 3,5) - Reduzir alcool: <= 1dose/d em mulheres e baixo peso e <= 2doses/d homens (reducao: PAS 3,31 e PAD 2,04) - Cessar tabagismo - HAS 1: 1 droga (se baixo risco: medidas gerais 6m antes) -> Neoplasia: nao aguardar 6m - HAS 2: 2 drogas (nao usar IECA + BRA)
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HAS: drogas 1 linha - iECA e BRA
- iECA (pril) - Inibem conversao de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: tosse; angioedema; hiperK # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 - BRA (sartan) - Bloqueiam receptor de angiotensina: # Boa opcao em: brancos; jovens; DRC; IAM; ICC; DM # Adversos: angioedema, hiperK, hipoglicemia, hipotensao # Ruim em negros / Nao usar em gestantes; estenose renal bilateral ou unilateral em rim unico; DRC grave; K > 5,5 # Acao antiagregante e uricosurica (bom para gota, ruim para calculos)
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HAS resistente: definiçao e conduta
Nao controla com 3 ou mais anti-hipertensivos (sendo 1 tiazidico): 1 - Avaliar pseudo-hipertensao (adesao, jaleco) 2 - Pensar em HAS secundaria (< 30; > 50; grave; lesao em orgao-alvo; subita; outros sintomas) 3 - Associar Espironolactona
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HAS: drogas 2 linha
# BB: - Indicacoes: ICC, doenca isquemicas - Adversos: broncoespasmo; hipoglicemia # ALFA-METILDOPA: Gestantes - manutencao / Adversos: hipotensao; fenomenos autoimunes; hepatotoxicidade # HIDRALAZINA: Gestantes na urgencia / ICC (associada a Nitrato) - Adversos: Lupus medicamentoso, hipotensao, flush, palpitacoes # ALISQUIRENO: Inibidor da renina (sem uso) # DIURETICOS POUPADORES DE POTASSIO (Espironolactona, Amilorida): Ducto coletor: Menor reabsorcao de Na e Maior retencao de K e H - Indicacoes: HAS resistente; HipoK; Edema; Hiperaldosteronismo; Reduzem remodelamento; Espironolactona como antiandrogenico; Amilorida em Liddle (bloqueia reabsorcao de Na e excrecao de K) - Adversos: causa HiperK, Acidose metabolica, Espironolactona: efeitos antiandrogenicos # DIURETICOS DE ALCA (FUROSEMIDA): Inibem reabsorcao de Na, K, Cl, Ca e Mg na alca - Indicacoes: Crise hipertensiva; HAS; Edemas; HiperCa; HiperK; Intoxicacoes - Adversos: Hipovolemia; Hiperuricemia; Hipocalemia; Acidose metabolica; HipoMg; HipoCa; HipoNa (pouco); Ototoxicidade # ALFABLOQUEADORES (Doxazozin): HPB e preparo operatorio de Feocromocitoma / Adverso: hipotensao
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HAS secundaria: causas e como pesquisar
-> HIPERALDOSTERONISMO (hipoK; alcalose; piora com iECA; caimbras; constipacao; miosite): # PRIMARIO (suprarrenal autonoma - Conn: adenoma): - Hiporreninemico: relacao aldosterona/renina alta - Avaliar adrenal (TC) - TTO: Espironolactona / Amilorida / Adrenalectomia # SECUNDARIO (diminuicao da volemia): - Hiperreninemico: relacao aldosterona/renina baixa - Avaliar causas - Cintilografia (Renograma) de Arteria Renal / AngioTC / US -> ESTENOSE DE ARTERIA RENAL - Outras causas: Sindrome Nefrotica / ICC / HAS maligna -> APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (obesos; roncos; dificuldades no sono): Polissonografia -> DOENCA RENAL CRONICA (proteinuria; Cr alta): ClCr; Proteinuria; USG -> FEOCROMOCITOMA (cefaleia, sudorese, palpitacao): Dosagem de metanefrinas urinarias -> COARCTACAO DE AORTA (jovens; diferenca de pulsos): Doppler; AngioTC
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Risco cardiovascular e Terapia Hipolipemiante
> MUITO ALTO RISCO: - IAM - DAOP - AVE (aterosclerose significativa) ## BRASIL - META: LDL < 50 -> ALTO RISCO: - LDL >= 190 - Aterosclerose subclinica - AAA - DRC (TFG < 60) - DM + Potencializadores (HF, DRC, Metabolica, HAS, LDL 70-189) - ERG (escore de risco global) >= 20% (10% em F) + LDL 70-189 ## BRASIL - META: LDL < 70 -> RISCO INTERMEDIARIO: - ER 5-20% - DM PURO ## BRASIL - META: LDL < 100 -> BAIXO RISCO: - ER < 5% ## BRASIL - META: LDL < 130 #### EUA: -> TERAPIA DE ALTA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM >= 50%) -> BR: MAR e AR - Atorvastatina 40-80mg - Rosuvastatina 20-40mg -> Ezetimiba (se persistir LDL >= 70) -> Inibidor PCSK9 (se persistir LDL >= 70) -> TERAPIA DE MODERADA INTENSIDADE (Reduzir LDL EM 30-49%) -> BR: RI - Atorvastatina 10-20mg - Rosuvastatina 5-10mg - Sinvastatina 20-40mg -> Pravastatina / Lovastatina / Fluvastatina (40mg) -> Framingham: Idade; Colesterol; Tabagismo; HDL; PAS -> LDL > 190 + CT > 320: Hipercolesterolemia familiar -> ESTATINAS - Colaterais: elevam transaminases; miopatia; elevam HbA1c;
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IRA com K normal ou baixo: 4 etiologias
- Leptospirose - HAS maligna - Anfotericina B - Aminoglicosideos
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HAS: drogas 1 linha - Tiazidicos e BCC
- Tiazidicos (HTZD, Clortralidona, Indapamida) - inibem reabsorcao de sodio no distal e aumentam reabsorcao de calcio # Indicacoes: HAS; Edema; Hipercalciuria; Diabetes insipidus # Boa opcao em: negros; idosos; osteoporose # Adversos: 4 Hipo (Volemia, Na - consideravel, K, Mg, H); 3 Hiper (Lipidemia, Glicemia, Uricemia - nao usar em GOTA); Disfuncao eretil # Perdem acao em rins terminais -> Retirar se HipoNa ou HiperCa - BCC: -> Di-hidropiridinicos: Amlodipino, Nifedipino - periferia -> Nao Di-hidropiridinicos: Verapamil, Diltiazem - coracao # Bloqueiam canais de calcio - vasodilatacao: # Boa opcao em: DAOP; negros; idosos # Adversos: - Di-hidropiridinicos: cefaleia, edema, piora varizes, bradicardia, hipotensao, hiperglicemia, hiperplasia gengival (fenitoINA, cliclosporINA, nifedipINA) - Nao Di-hidropiridinicos: bradicardia, piora ICC
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Sindrome da Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
-> Masculino / 40-65a / Obesidade / Hipotireoidismo / Acromegalia / Ehler-Danlos # Clinica: - Roncos + Sonolencia diurna (sono nao reparador) - HAS / DM / AVE / Esteatose - Depressao / Deficit cognitivo / Sonolencia diurna # DX: Clinica + Polissonografia (>= 5/h) # TTO: Perda ponderal + Atividade fisica +/- CPAP
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Urgencia x Emergencia hipertensiva
Crise hipertensiva: PA > 180x120 mmHg # Pseudocrise hipertensiva: otimizar tratamento # Urgencia: PAD >= 120 sem Lesao em orgao-alvo: Anti-hipertensivos VO (captopril; furosemida) # Emergencia: PAD >= 120 + Lesao em orgao-alvo: - Nitroprussiato EV / Nitrato / Morfina / Furosemida Obs.: fundoscopia AxHy: classificacao de Scheie: alterações hipertensivas (H) e aterosclerose senil (A)
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Encefalopatia Hipertensiva: apresentacao, investigacao, manejo
# Apresentacao: - Adulto jovem nao HAS - Cefaleia, nauseas/vomitos, sinais nao focais (convulsoes, sonolencia, agitacao) - Emergencia hipertensiva (PAS >=180 OU PAD >= 120 + Lesao aguda de orgaos) # Investigacao: - Avaliar outras emergencias hipertensivas: -> Nefroesclerose hipertensiva aguda (Hematuria / Proteinuria): EAS -> Retinopatia hipertensiva grau III/IV: Fundoscopia -> Emergencia hipertensiva cardiaca: RX / ECG / Troponina -> EAP - Descartar outras patologias do sistema nervoso (AVE/HSA - TC / RM) e sistemicas (metabolicas; intoxicacao; hipoglicemia - Eletrolitos; Funcao renal; Glicemia) - RM: Edema da substancia branca parieto-occiptal # Manejo: - Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte - REDUZIR PA: # Nitroprussiato EV continuo # 10-15% em 1h # 10-15% nas proximas 23h (max 25% em 1 dia) # Apos 24H: Alta com drogas orais -> Melhora com reducao da PA fecha o diagnostico
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Hipertensao acelerada maligna
- Retinopatia grau III/IV +/- lesao renal; anemia hemolitica (esquizocitos); grave elevação da PA - TTO: nitroprussiato IV
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Disseccao Aguda de Aorta: apresentacao, investigacao, manejo
# Apresentacao: - Homens; HAS; tabagistas; idosos; manipulacao recente aorta / Marfan / Trauma / Drogas - Dor toracica subita intensa em facada com irradiacao dorsal - Variacao de pulso (palpar 6: carotidas, MMSS, femorais) - Variacao de PA (Diferenca entre MMSS e MMII: > 20mmHg PAS / > 10 mmHg PAD) - Sopro sistolico aortico (IA) - Sinais de tamponamento (turgencia jugular, abafamento de bulhas) - IAM / AVEi / Sincope / Hemotorax / Isquemia mesenterica; renal # Exames: - Hemograma / PCR / CPK / Troponina / D-dimero / Creatinina / TGO e TGP / Glicose / Gasometria com Lactato - ECG (pode revelar Supra ST) - RX Torax: Alargamento de Mediastino e Aorta / Tamponamento - AgioTC/RM: estaveis - Eco TE: instaveis # Classificacao: - Stanford: A (CX): Pega Ascendente / B (maioria clinico): Apenas Descendente - DeBakey: I: AA + AD / II: AA apenas / III: AD apenas (apos ASE - A: ate Tronco Celiaco / B: apos) # Conduta: - Historia / EF / Exames / Monitorizacao / Suporte / Acessos - FDP: -> Se Hipotenso: Volume antes de BB (Cristaloide +/- Drogas Vasoativas) / Diferenciar Choque Hemorragico de Tamponamento: ECO (nao puncionar) # FC (<= 60-80): Metoprolol 5mg / Esmolol (asma, ICC) # Dor: Morfina EV -> Se Hipertenso: # PA (PAS alvo: 100-120): Nitroprussiato EV -> ULCERA PENETRANTE DE AORTA: ulceracao de placa aterosclerotica - Parece Disseccao mas nao alarga mediastino - TTO: Endovascular
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-> Ausculta cardiaca -> Bulhas
# Ausculta cardiaca: - Mitral: 5 EIC esquerdo - Tricuspide: BEE baixa - Aortico: 2 EIC direito - Pulmonar: 2 EIC esquerdo - Aortico acessorio: 3 EIC esquerdo # Bulhas: - B1: Fechamento Mitral e Triscuspide (TUM) - B2: Fechamento Aortica e Pulmonar (TA) # Desdobramento fisiologico: Inspiracao diminui resistencia pulmonar -> Maior fluxo e consequente retardo no esvaziamento da pulomar -> P2 se afasta de A2 # Desdobramento paradoxal: Inspiracao puxa P2 proximo de A2 (atrasado) - BRE / EA # Desdobramento fixo: CIA / BRD - B3: Sobrecarga de Volume - B4 (contracao atrial): Sobrecarga de Pressao
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ESTENOSE MITRAL
-> Area normal: 4-6cm2 -> Causa: Febre Reumatica -> Ausculta: - Sopro DIASTOLICO em foco mitral - Ruflar diastolico - REFORÇO PRE-SISTOLICO - HIPERFONESE DE B1 - ESTALIDO DE ABERTURA - Piora com taquicardia (EAP) / Sem irradiacao / Aumento em DLE / Diminuicao com Valsalva e inspiracao -> Rouquidao / Disfagia / Hemoptise / ICC / DISPENEIA AO ESFORÇO / FA -> RX: PA: duplo contorno; sinal da bailarina (AE cresce empurrando o bronquio fonte esquerdo para cima, alargando o angulo da carina) / Perfil: abaulamento do esofago -> ECG: P alargada; indice de Morris (neg > 1mm) - V1 -> TTO: BBs (CONTROLE DA FC) / Endovascular (< 1,5) / CX
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Doenca de Paget
# Definicao: Alto turnover osseo / Deformidades # Complicacoes: Perda auditiva (VIII par) / Paralisia facial / ICC de alto debito / Calcificacao e estenose aortica # DX: Elevacao de FA, Hidroxiprolina urinaria / Ca serico normal # RX: Vertebra em moldura (espessamento cortical com esclerose periferica) # TTO: Bifosfonados + Calcitonina
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Estenose Aortica: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
# Orificio Valvar: Adulto: 3-4cm2 -> Obstrucao significativa: 1/4 da area normal (0,75-1) -> Sobrevida apos DX: 2-3a # Etiologias: Degenerativa / Reumatica / Congenita # Clinica: - DISPNEIA - DOR TORACICA (isquemia relativa -> grande aumento de musculo em VE e pouco aumento de vasos) - DESMAIO # Ausculta: - Sopro MESOSSITOLICO em 2 EIC direito (diamante) - FREMITO + B4 (sobrecarga de pressao) - PULSO PARVUS E TARDUS (baixa amplitude e longa duracao) - Desdobramento paradoxal de B2 (desaparece na inspiracao) - IRRADIAÇÃO PARA CARÓTIDAS # Exames: - ECG: SVE / SAE / EIXO E - RX: Dilatacao do tronco aortico (dilatacao pos estenotica) - ECO: velocidade do jato (transaortico) / gradiente medio (ventricular-aortico esquerdo) / area valvar # TTO: Valvoplastia com balao - NAO USAR BBs ## SINDROME DE HEYDE: Estenose Aortica + Angiodisplasia (DvW adquirida)
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Insuficiencia Mitral / Prolapso Mitral / Proteses
# INSUFICIENCIA MITRAL: - Causas: Degeneracao / Reumatica / Isquemia - Clinica de ICC - Sopro HOLOSSISTOLICO em foco mitral - B3 (SOBRECARGA DE VOLUME) - DESVIO DE ICTUS - TTO: TRATAR ICC / CX # PROLAPSO MITRAL: - Clique sistolico - Sopro sistolico que aumenta duracao e aproxima clique de B1 em Valsalva e Ortostase (reducao do RV) - ECG: normal ## PROTESES: - Biologica: Idade avancada ou CI a anticoagulacao - Metalica: Idade < 60a (maior durabilidade mas necessita de anticoagulacao)
259
> Pressao de pulso: definicao e situacoes que aumentam -> Pulso venoso
# Pressao de Pulso: PAS - PAD -> Aumentam: Insuficiencia Aortica (eleva PAS pela sobrecarga de volume e reduz PAD) / Fistulas / PCA / Boa resposta a reposicao volemica # Pulso venoso: - onda a: AD contrai (sistole atrial) - onda c: VD contrai - descenso x: diastole atrial - onda v: enchimento atrial (aumenta na IT) - descenso y: abertura da tricuspide
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Insuficiencia Aortica
# Etiologias: Aterosclerose / Reumatica # Clinica: - ICC - ANGINA / BRADICARDIA - Aumento da PP - PULSO EM MARTELO DAGUA (Corrigan) - DESVIO DO ICTUS - PRESENCA DE B3 - "TUDO PULSA": - Sinal de Musset (movimento da cabeca) - Sinal de Muller (movimento da uvula) - Sinal de Quincke (leito ungueal pulsa) # Ausculta - Sopro PROTODIASTOLICO aspirativo - AUSTIN-FLINT (sopro tipo EM sem estalido de abertura) # TTO: VASODILATADORES + Troca valvar
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ICC descompensada: perfis e manejo
# A - Quente e Seco: - Bem Perfundido / Nao congesto - Ajuste da terapia oral (avaliar outras causas) # B - Quente e Umido (mais comum) - Bem Perfundido / Congesto - Diureticos (reduz pre-carga) - Vasodilatadores (reduz pos-carga) -> IRA pre-renal / Piora: Suspender DIU e Hidratar # C - Frio e Umido: - Mal Perfundido / Congesto - Inotropicos: Dobutamina / Levosimendana (melhor em betabloqueados) - Vasodilatadores (se PAS > 90) - Diureticos (apos perfusao corrigida) # D/L - Frio e Seco: - Mal Perfundido / Nao congesto - Volume - Inotropico (considerar) -> Principais fatores de descompensacao: - Descontinuidade do TTO - Infeccoes - Ingesta salina
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ICC: estadiamento
# FUNCIONAL (NYHA): - I: sem limitacao fisica (Ergometria > 6 METs) - II: limitacao fisica leve - medios esforcos (Ergometria 4-6 METs) - III: limitacao fisica moderada - leves esforcos (Ergometria < 4 METs) - IV: limitacao fisica grave, repouso (ou qualquer atividade) (Ergometria nao tolerada) # EVOLUTIVA: - A: apenas fatores de risco - tratar fatores - B: doenca estrutural, mas assintomatico - iECA + BB - C: sintomatico - iECA + BB + outros + sintomaticos - D: refratario (todas as drogas devem estar otimizadas): Ressincronizacao ventricular (ICC + Disturbios de conducao) / TX
263
ICC: classificacoes, clinica e DX
# ICFER: FE < 40% / Cardiomegalia / B3 (difuncao sistolica) # ICFEP: FE >= 50% / B4 (disfuncao diastolica) # IVE: baixo debito / congestao pulmonar (dispneia, ortopneia, DPN, estertores) # IVD: congestao sistemica (turgencia jugular patologica, hepatomegalia, refluxo hepatojugular, Kussmaul) # ALTO DEBITO: Beriberi / FAV / Anemias / Paget / Tireotoxicose / Sepse ## DX: Clinica / ECG / RX Torax / ECO -> Emergencia: elevacao de BNP (obesos podem nao elevar) e NT-proBNP (alto VPN) - HipoNa: gravidade
264
ICC: TTO
### SOBREVIDA ### - Sempre chegar ate dose plena e, apos, adicionar outro -> BBs (SUMETCARBI): todos (mesmo assintomaticos) / nao iniciar se agudamente descompensado -> iECA/BRA: todos (mesmo assintomaticos) / nao usar se K > 5,5 / Estenose bilateral de AR / BRA se tosse ou angioedema ao iECA -> Antagonista da Aldosterona (Espironolactona): II-IV (sintomaticos com iECA + BB) / nao usar se K > 5 ou IR -> Nitrato + Hidralazina: alternativa a IECA/BRA OU Sintomaticos em uso de 3 medicamentos -> Ivabradina (inibidor da corrente IF do no SA): sintomaticos com outras medicacoes + FC >= 70 e sinusal -> Sacubitril (inibidor da Neprilisina - vasodilatacao) + Valsartan: substituir iECA em sintomaticos -> Dapagliflozina / Empagliflozina (ISGLT2): sintomaticos com iECA + BB + Espironolactona ### SINTOMATICOS ### -> Diureticos: Furosemida / HTZD - melhora sintomas -> Digitais: refratarios - melhora sintomas e diminui internacao / nao usar se ICFEP ou Cardiomiopatia Hipertrofica / boa opcao em taquiarritmias cronicas (FA?) # CDI (necessario expectativa de vida > 1a): --- Nao usar em IV ou IAM recente - Primaria: IC II-III FE <= 35% a despeito de TTO otimizado - Secundaria: Apos recuperacao de arritmia ventricular com instabilidade hemodinamica # Ressincronizador: - Sintomaticos + Sinusal + QRS >= 150 e BRE + FE <= 35% # TX: - ICC terminal com sintomas graves, prognostico reservado sem alternativas em paciente motivoado - CI se outras doencas organicas graves -> Nao suspender BB nem iECA em ICC descompensada -> Suspender glitazonas -> Taquiarritmias: Anticoagular e avaliar Digitalicos -> Restricao hidrossalina -> Exercicios fisicos superfisionados -> Vacinacao contra gripe e pneumococo -> Pos IAM: 3 drogas de uma vez ## TTO da ICFEP - Controlar fatores que prejudicam relaxamento: PA, FC, Coronariopatia, FA - Se congestao: DIU
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Diagnostico ICC - criterios de Framingham
# 2 maiores ou 1 maior e 2 menores - Maiores: dispneia paroxistica noturna, turgencia jugular patologica, estertoracao pulmonar, cardiomegalia, EAP, B3, PVC > 16, refluxo hepatojugular, perda >4,5kg com diuretico - Menores: edema maleolar bilateral, tosse noturna, dispneia aos esforcos, hepatomegalia, derrame pleural, diminuicao da capacidade vital, FC > 120
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TEP 1: fatores de risco, clinica, exames
# FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial) # CLINICA: - Dispneia (sintoma mais comum) - Taquipneia (sinal mais comum) - Dor pleuritica, hemoptise, taquicardia, sibilancia, estertores, hipertensao pulmonar (B3) - TVP / FCD / FAD - GRAVE (TEP MACICO): Hipotensao (choque obstrutivo) / Cor pulmonale (IVD) -> Sintomas toracicos agudos em pacientes com FR para TEV + sincope, pos-operatorio, parto e puerperio -> Criticamente enfermos ou trauma -> Taquiarritmias subitas inexplicaveis em FR -> Arritmias cronicas + dor pleuriticas e hemoptise -> Descompensacao de DPOC ou ICC -> PCR # ECG: - Taquicardia sinusal (mais comum) - S1Q3T3 (mais especifico) - FA de alta resposta - Inversao de T # RX (comum alterado, mas sem alteracoes especificas): - Sinal de Westermark: oligoemia (hipertransparencia localizada) - Corcova de Hampton: hipotransparencia triangular periferica (infarto pulmonar distal - hemoptise) - Sinal de Palla: dilatacao da arteria pulmonar direita # ECO: - Disfuncao de VD: pior prognostico # Marcadores: - BNP / Troponina: pior prognostico - D-dimero
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TEP 2: MANEJO INICIAL
## WELLS Clinica TVP: 3 pts Um outro diagnostico e menos provavel: 3 pts FC > 100: 1,5 pts Imobilizacao >= 3d ou CX 4s: 1,5 pts Cancer - TTO em 6s: 1 pt Hemoptise: 1 pt Episodio previo TEV: 1,5 pts # Baixo (0-4; moderado/alto >4 - ?): (0-1; moderado 2-6; alto >=7 - ?) - D-dimero (alta S e baixa E): < 500: Exclui >= 500 (10x a idade em > 50a): AngioTC multislice de torax contrastada # Intermediario (2-6): - D-dimero + Anticoagulacao # Moderado/Alto (> 4): - AngioTC multislice de torax contrastada + Anticoagulacao -> Outros exames: - CINTILOGRAFIA V/Q albumina com Tecnecio-99: menor carga radioativa / nao realizar em sintomaticos e ruim em pneumopatas / opcao em gestantes, DRC e alergicos a contraste / alta probabilidade: anticoagular / baixa probabilidade: nao excluir - DOPPLER MMII: CI a AngioTC / opcao nao invasiva / gestantes - ECO: DX indireto / ve complicacoes - ANGIOGRAFIA: padrao-ouro ## PERC (se Wells 0-1): se responder NAO para todos nem solicita D-dimero: - WELLS (menos Cancer e FC > 100 / Hemoptise / Edema unilateral em MMII / CX 4s ou trauma recente / Episodio previo TEV - Idade >= 50 / SAT < 95% / Estrogenio -> SIM para qualquer: D-dimero ELISA
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TEP 3: estratificacao de risco de morte apos DX
-> Apenas apos DX ## PESI simplificado: - FC > 100 - Idade > 80 - SAT < 90 - Cancer - PAS < 100 - ICC / DPOC # 0: 1% de mortalidade em 30d - Opcional solicitar marcadores: ECO (TC), BNP, pro-BNP, Troponina - Antiacoagulacao apenas (HNF, HBPM, Fondaparinux, NOACs) # INTERMEDIARIO: >= 1: 10% de mortalidade em 30d - Solicitar: ECO, BNP (> 100), pro-BNP (> 600), Troponina (T, I elevadas): --- >= 1 + ECO normal: Anticoagulacao (Trombolise raro) --- >= 1 + ECO alterado: UTI + Anticoagulacao +/- Trombolise # ALTO RISCO: Choque ou Hipotensao: - UTI + Trombolise + Anticoagulacao plena (HNF) #PESI: - Adiciona à idade do paciente pontos atribuidos às variaveis: sexo masculino (10 pontos); historia de cancer (30); insuficiencia cardiaca (10); DPOC (10); FC >=110 (20); PAS <100 (30); FR >=30 (20); T <36 (20); alteracao no estado mental (60); SAT <90 (20)
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TEP 4: Manejo das drogas
# EXPANSAO VOLEMICA: criteriosa (nao deixar hipervolemico pois paciente apresenta choque obstrutivo - septo interventricular rechaca VE) # DVA: objetivo PAM > 65 / Noradrenalina # VM: evitar / VC, PEEP, PLATO baixos # VNI: evitar # FIBRINOLISE: ## Alto risco (choque): Fibrinolise + HNF - Maior beneficio em 48h / Ate 14d - CI absoluta (em geral, as mesmas de fibrinolise no AVE) -> realizar Embolectomia - STK (suspender HNF) ou r-TPA 50-100mg em SF 100ml em 2h - Iniciar Warfarin apenas apos 72h # ANTICOAGULACAO: ## Alto risco: # HNF: - Preferencia em instaveis, DRC, obesos - 80UI/kg EV bolus (maximo 4.000UI ou 0,8ml) + 18UI/kg/h - Monitorizar TTPA 6/6h: 46-70s - Antidoto: Protamina (1mg para 100UI DE HNF) ## Baixo risco: - Nao realizar trombolise - Anticoagulacao com HBPM, Fondaparinux ou NOACs (HNF apenas se TFG < 30) - Manter terapia por 5d e, apos, orais por 3-6m # HBPM SC: - Associar a Warfarin desde o inicio - 1,5mg/kg/dia (nao utilizar se < 40kg ou > 100kg) - Opcao: 1mg/kg 12/12h (0,75mg se > 75a) # DALTAPARINA: opcao em oncologicos ate 90kg # FONDAPARINUX SC: - Associar a Warfarin desde o inicio - 5mg/dia se < 50kg - 7,5mg/dia se 50-100kg - 10mg/dia se > 100kg # NOACs (nunca usar se TFG < 30): ## RIVAROXABANA (Xarelto) em monoterapia: 15mg 12/12h 21d e, apos, 20mg/d ## APIXABANA (Eliquis) em monoterapia: 10mg 12/12h 7d e, apos, 5mg 12/12h ## DABIGATRANA (Pradaxa): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 150mg 12/12h ## EDOXABANA (Lixiana): apos 5d de HBPM ou Fondaparinux: 60mg/dia (metade se < 60kg) # WARFARIN: - Desde o 1d se TTO com HBPM ou Fondaparinux - 5mg cedo (considerar 2,5mg em idosos) - Meta: INR 2-3 # FILTRO VCI: - INDICACOES: -> TEP/TVP recorrente apesar de anticoagulacao -> Contraindicacao a anticoagulacao e TEP/TVP confirmado (sangramento ativo) -> Complicacoes com anticoagulacao -> Propagacao de trombo apesar de anticoagulacao - COMPLICACOES: erosao; perfuracao; infeccao; migracao; embolizacao; obstrucao
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Embolia gordurosa: clinica e TTO
# Clinica: - 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d) - Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave - Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia) # TTO: Suporte ventilatorio / Fixacao das fraturas / CCs?
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Imagem RX Pulmao
-> Cavitacao (Tb - apice): paredes espessas e regulares com apenas ar dentro -> Pneumatocele: paredes finas -> Abscesso: nivel hidroaereo (PNM; CA; Tb) -> Bola fungica (Aspergilose): lesao hipotransparente dentro da cavitacao (sinal do crescente aereo) # COVID: - Opacidade em VIDRO FOSCO: aumento da densidade com CONTORNOS VISIVEIS de vasos e bronquios -- Bilateral / Multifocal / Periferico / Posterior / Inferior - Consolidacao: aumento maior da densidade com PERDA DE CONTORNO dos vasos e bronquios / Presenca de BRONCOGRAMA AEREO -- PNM Lobar: focal -- BroncoPNM: broncogramas aereos nao respeitando lobos -- Lobo pesado: abaulamento visivel -- PNM Intersticial: hipotransparencia difusa (cabelos) mal definida -> DP: hipotransparencia (parabola de Damoiseau) que empurra mediastino / Laurell -> Atelectasia: hipotransparencia que puxa mediastino
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Fibrose Pulmonar Idiopatica
# Epidemiologia: 40-60a / Tabagismo # Clinica: - Dispneia aos esforcos - Baqueteamento digital - Estertores crepitantes em VELCRO em campos inferiores - FAN + # TC: Pneumonite intersticial usual (alveolite + fibrose + faveolamento) - Infiltrado no terco inferior -> Exame mais sensivel: Medida da difusao de CO # TTO: Prednisona / Sildenafil / TX
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Nodulo pulmonar solitario: definicao e manejo
# Definicao: Lesao assintomatica no RX < 3-6cm -> Benigno: Cicatriz de Tb (calcificacao em olho de boi) / Hamartoma (calcificacao em pipoca) - RX / TC de alta resolucao / PET 3-6m por 2a -> Maligno: CA - Sugestivos: Tabagismo / >= 35 anos / > 2cm / Crescimento em 2 anos / Calcificacao: excentrica, assimetrica, salpicada ou ausente / Espiculado - TC de alta resolucao / BX ou CX
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CA de pulmao: estadiamento e tratamento
# Estadiamento: - TC / PET-CT / BX # NAO PEQUENAS CELULAS: T1: <= 3cm (nodulo pulmonar solitario) / CX T2: 3-5cm sem acometer carina / CX + QT T3: 5-7cm / CX + QT ou QT + RT T4: > 7cm OU Invasao de estrutura adjacente (nodulo satelite em lobo diferente - ainda ressecavel) - MAIORIA IRRESSECAVEL / QT paliativa N1: hilares N2: mediastinais N3: contralaterais ou supraclaviculares - IRRESSECAVEL M1: metastase - IRRESSECAVEL Obs.: metastase : FOCA -> figado, osso, cerebro e adrenal -> NAO OPERAR SE: Disfagia ou rouquidao / SVCS / VEF1 < 35% / Adenomegalia ou nodulo contralateral / M1 / pCO2 > 45mmHg / IAM recente -> Acompanhamento: cessar tabagismo; TC de Torax 6/6m # PEQUENAS CELULAS: - Limitado: 1 hemitorax / QT + RT - Extenso: bilateral / QT paliativa
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Incidentaloma: definicao e manejo
# Massa adrenal > 1cm assintomatica # CX se: - Funcional: metanefrinas e catecolaminas urinarias / teste de supressao com dexametasona / relacao aldosterona/renina / afastar tumor virilizante - Maligno: > 4cm -> Maioria dos incidentalomas: adenomas nao funcionantes -> Maioria das malignidades adrenais: metastase de CA de pulmao
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CA de pulmao: subtipos
### Nao pequenas celulas (80%): -> ADENOCARCINOMA: - Mais comum: 40% (incidencia aumentando) - Paciente atipico: mulheres, jovens, nao fumantes, associado a nanopoluentes - Periferico: derrame pleural - Osteoartropatia hipertrofica -> BRONQUIOLOALVEOLAR: Pneumocitos tipo II / Infiltrado alveolar (TC em vidro fosco) / Muco -> EPIDERMOIDE: - 2 mais comum: 30% - Paciente tipico: idoso, fumante - Central: cavitacao - Pancoast / PTHrp -> GRANDES CELULAS: - 10% - Periferico: cavitacao - Tabagismo - Pior prognostico dentre os de nao pequenas celulas ### Pequenas celulas (OAT-CEL): - 20% / Neuroendocrino - Mais agressivo (locorregional e metastase) - Central - SVCS / ACTH / SIADH / Eaton-Lambert / Degeneracao cerebelar / Encefalite limbica
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CA de pulmao: clinica e diagnostico
# Clinica: -> Gerais: TOSSE, hemoptise, perda ponderal, dispneia, dor toracica; neuropatia periferica (paraneoplasica) -> Derrame pleural: maligno ou nao -> SINDROME DE PANCOAST (geralmente EPIDERMOIDE): - Dor toracica; escapula; ombro - Compressao do plexo braquial / Lesao do nervo ulnar / Destruicao das costelas -> SINDROME DE HORNER: ptose, miose, enoftalmia, anidrose ipsilateral (lesao do ganglio simpatico cervical) -> SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (OAT-CELL, Nao oat-cell e Linfoma): - Edema de face e pletora; circulacao colateral / Turgencia jugular - Criancas: Nao BX sob anestesia geral - TTO empirico: QT/RT # DX: - Periferico: BX percutanea / Toracotomia / Toracoscopia - Central: Citologia do Escarro / BX por Broncoscopia
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Espirometria
# NORMAL: - VEF1 e CVF > 80% - Tiffeneau > 70% # OBSTRUTIVAS: - VEF1: muito reduzido (< 80%) - CVF: reduzida ou normal - VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70-75% -> PROVA BRONCODILATADORA: - FLUXO: VEF1 > 200ml E > 12%: Positiva: Asma / Negativa: DPOC (NAO SOMAR PORCENTAGENS) - VOLUME: CVF > 350 ml # RESTRITIVAS: - VEF1: reduzido ou normal - CVF: reduzida (< 80%) - VEF1/CVF (Tiffenau): normal ou reduzido -> Fibrose superior: Silicose; Sarcoidose; Histiocitose; Beriliose; PNM por hipersensibilidade (linfocitos no lavado); PNM eosinofilica (eosinofilos) -> Fibrose inferior: Fibrose pulmonar idiopatica ## GRAFICOS: - Normal (10-12L/s fluxo): Exp (cima): triangulo / Ins: cunha - Restritiva (Fibrose): Curva da Exp diminui e mantem forma - Obstrutiva: Curva da Exp diminui e achata
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DPOC: fisiopatologia; fatores de risco; espirometria
# FISIOPATOLOGIA: - Obstrucao cronica e irreversivel - Bronquite cronica obstrutiva (inflamacao / fibrose) - Enfisema pulmonar (enzimas proteoliticas) # FR: - Tabagismo (2 mecanismos) - Deficiencia de alfa-1-antitripsina (apenas enfisema; jovens; familiar; doenca hepatica; DPOC nao relacionado ao tabagismo) # Espirometria: - VEF1: muito reduzido - CVF: reduzida - VEF1 / CVF (Tiffenau): < 70% -> PROVA BRONCODILATADORA (VEF1 > 200ml e > 12%): NEGATIVA
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DPOC: manejo na emergencia
-> ABCD / MOVE -> Exames: Gasometria arterial / RX Torax / ECG / Hemograma / Eletrolitos / Funcao renal / Glicemia # ATB 5-7d se: - Aumento do escarro / Alteracao do aspecto do escarro / Aumento da dispneia - Necessidade de VNI; IOT -> Principais agentes: H. influenzae / S. pneumoniae / M. catarrhalis / Pseudomonas - Amoxicilina/Clavulanato +/- Levofloxacino - Considerar Oseltamivir # Broncodilatador inalatorio de acao curta: - B2-agonista (Fenoterol) 10-20 gotas 20/20m / Salbutamol 4 puffs # Anticolinergico (Ipratropio) 40 gotas # Corticoide sistemico 5d: - Prednisona 40mg VO 1x/d OU Metilprednisolona 60mg EV 6/6h # Dar O2: - O2 em baixo fluxo (1-3 L/min) (a hiperoxemia (altos fluxos de O2) pode promover retenção aguda de CO2 (carbonarcose), causando depressao do nivel de consciencia) - Alvo: SAT 88-92% ou PaO2 60-70mmHg - Drive respiratorio depende da hipoxemia (hiperoxia reduz ventilacao) -> Metilxantina: avaliar -> VNI -> IOT se: diminuicao de consciencia, instabilidade hemodinamica, falha em VNI
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DPOC 853: classificacao e manejo ambulatorial
# CLASSIFICACAO: - I: VEF1 >= 80% - II: VEF1: 50-79% - III: VEF1: 30-49% - IV: VEF1 < 30% # TERAPIA DE MANUTENCAO: -> TODOS: Cessar tabagismo + Vacina (PNM e Influenza) + Avaliar O2 domiciliar + Broncodilatador SOS (SABA) + Atividade fisica # 0-1 Exacerbacao/ano SEM INTERNACAO: - A (poucos sintomas): FACULTATIVOS: LABA OU LAMA - B (sintomas): LABA +/- LAMA # >= 2 Exacerbacoes/ano OU INTERNACAO: - C (poucos sintomas): LAMA (escolha) +/- LABA +/- CC IN - D (sintomas): LAMA + LABA +/- CC IN +/- Roflumilast -> O2 domiciliar (fluxo baixo: 1-3 L/min): - SatO2 <= 88% em repouso - PaO2 <= 55mmHg - PaO2 56-59mmHg OU SAT 89 + Policitemia (Ht > 55%) OU Cor Pulmonale (TJ; edema; hepatomegalia) OU Hipertensao pulmonar # Avaliar sempre em paciente estavel -> Aumento da sobrevida: O2 domiciliar; cessacao do tabagismo; TX de pulmao -> Metilxantinas (Teofilina): opcao menos eficaz aos LAMA se paciente nao tiver condicao -> CC IN se: Exacerbacoes; Eosinofilia; GOLD III, IV -> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina -> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol -> CC IN: Budesonida / Beclometasona -> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
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VNI: Indicacoes e Contraindicacoes
# VNI: - I: DPOC, Asma exacerbados / EAP / SDRA, PAC grave / Pos-operatorio - CI: Necessidade IOT / PCR / Incapacidade de cooperar; Rebaixamento / Falencias organicas / CX facial / Trauma ou deformidade / Risco de aspiracao / Obstrucao de VAS -> BiPAP (dois niveis de pressao) / CPAP (pressao positiva continua)
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Policitemia Rubra Vera: definicao, clinica e LAB, DX, TTO
- Mutacao JAK 2 exon 12 - Producao exagerada de hemacias independente de eritropoetina # Clinica e LAB: - Prurido e DUP (basofilos - histamina) - Pletora facial / Eritromelalgia - Esplenomegalia - PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE PANCITOSE - Sindrome de Hiperviscosidade (neurologicos, oculares) - TEV - Gasometria (excluir hipoxemia) # DX (3 maiores ou 1+2+menor): -> MAIORES: 1) - Hb > 16,5 OU Ht > 49% (homens) - Hb > 16 OU Ht > 48% (mulheres) - Massa eritrocitaria aumentada > 25% 2) - BX de medula com hipercelularidade de toda linhagem mieloide 3) - Mutacao JAK2 -> menor: - Eritropoetina serica baixa (elevada nas Policitemias Secundarias: anabolizantes, altitude, DPOC, CA renal, DRP) # TTO: Flebotomia / AAS / Hidroxiureia / Ruxolitinibe
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DPOC: Clinica; RX
# CLINICA: -> Pink-puffer (enfisema): magros; pletoricos (policitemia); dispneicos (musculatura acessoria); torax em barril; MV reduzido; poucos RA e leve hipoxemia; hiperventilacao (respondem a CO2) -> Blue-boatter (bronquite): obesos; cianose; tosse produtiva; cor pulmonale; estertores e roncos difusos; hipoxemia importante; retentores cronicos de CO2 (insensiveis) -> Cor pulmonale: SVD: R gigantes em V1-V3 + padrao strain / SAD: p > 2,5mm em D2 (p pulmonale) ## DPOC E ASMA NAO CAUSAM BAQUETEAMENTO DIGITAL # RX: - Hiperinsuflacao: rebaixamento das cupulas diafragmaticas; retificacao, verticalizacao do coracao: em gota, diminuicao dos vasos perifericos, aumento do espaco retroesternal em perfil, aumento da transparencia, aumento dos espacos intercostais
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Dispositivos respiratorios
-> Cateter nasal: 21% + 3% a cada L (geralmente 4-6 L/min) (apenas desmame) -> Mascara nao reinalante: 4L/min - 40% / 5L/min - 50% / 10-12L/min - 100% FiO2 -> Mascara de Venturi: titula melhor O2 para DPOC (sensiveis a hipoxia) -> Canula de alto fluxo (hipoxemico): 20-35L/min / 34-37 graus / 21-100% -> Bolsa-valvula-mascara: Inconsciente / Pre-IOT / FiO2 100% -> VNI: DPOC exacerbado / EAP - CPAP: 1 nivel de pressao / BPAP: 2 niveis
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ASMA: fisiopatologia; clinica; DX; espirometria
# Clinica: tosse; dispneia; sibilos; aperto no peito # DX: Clinica + 1: -> Espirometria: - VEF1: muito reduzido - CVF: reduzida - VEF1/CVF (Tiffeneau): < 70% -> PROVA BRONCODILATADORA - SABA (VEF1 > 200ml e > 12%): POSITIVA -> FEF 25-75%: exame mais sensivel para asma e DPOC -> Teste Provocativo: agentes vasoconstrictores (Metacolina; Histamina; Carbacol) mostrando queda >= 20% do VEF1 -> PFE (Peak flow): aumento >= 20% apos broncodilatador
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ASMA: manejo ambulatorial
-> SINTOMAS nas 4 ultimas semanas: - Acordar: despertares noturnos? - Bombinha: resgate > 2x por semana? (1x em < 6a) - Correr: limitacao em atividades? - Diurnos: sintomas > 2x por semana? (1x em < 6a) # CONTROLADA: 0 / PFE >= 80% # PARCIALMENTE CONTROLADA: 1-2 # NAO CONTROLADA: 3-4 -> VEF1 pos-BD: Leve): >= 70% / Moderada: 50-69% / Grave: < 50% COF: #Adulto: - 5 steps preferenciais: formoterol + CI dose baixa (resgate) para todos -Step 1-2: formoterol + CI dose baixa (resgate) -Step 3: formoterol + CI dose baixa (manutencao) -Step 4: formoterol + CI dose moderada (manutencao) -Step 5: formoterol + CI dose alta (manutencao); considerar: LAMA, CC oral, biologicos - Steps alternativos: SABA (resgate para todos) -Step 1: CI (resgate) -Step 2: CI dose baixa (manutencao) -Step 3: LABA + CI dose baixa (manutencao) -Step 4: LABA + CI dose moderada (manutencao) -Step 5: LABA + CI dose alta; considerar: LAMA, CC oral, biologicos # Crianças: # <6 anos: SABA (alivio para todos); se uso de SABA >2x/semana durante um mes -> TTO de controle (step 2) -Step 1: sem TTO continuo -Step 2: CI dose baixa (diario) -Step 3: CI dose moderada (diario) -Step 4: especialista # 6 - 11 anos: SABA (alivio para todos) -Step 1 (sintomas <2x/mes): sem TTO continuo -Step 2 (sintomas >=2x/mes): CI em dose baixa -Step 3 (na maioria dos dias ou despertares >1x/sem): CI em dose media OU CI em dose baixa + LABA -Step 4 (=3 + baixa funcao pulmonar): CI em dose media + especialista -Step 5: avaliacao fenotipica; outros TTO: OCS, anti-IL5 # >12 anos: -Step 1 (sintomas <2x/mes): CI em dose baixa +formoterol (alivio) ou CI + SABA (alivio) -Step 2 (sintomas >=2x/mes): CI em dose baixa + formoterol (alivio) ou CI em dose baixa (diario) + SABA (alivio) -Step 3: CI em dose baixa + formoterol (diario + alivio) ou CI em dose baixa + LABA (diario) + SABA (alivio) -Step 4: CI em dose media + formoterol (diario) + baixa (alivio) ou CI dose media (diario) + LABA + SABA (alivio) -Step 5: adicionar LAMA (diario) ao esquema anterior - Asma leve: bem controlada com etapa 1 ou 2 - Moderada: etapa 3 ou 4 - Grave: etapa 5 NAO COF: # PASSO 1 (Leve: < 2x/mes) (SOS): - >= 12a: CC IN + LABA +/- SABA - 6-11a: SABA + CI (?) - <= 5a: SABA / nao recomendado TTO (?) # PASSO 2 (Leve: > 2x/mes): - >= 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA - 6-11a: CI (dose baixa) - <= 5a: CI (dose baixa) # PASSO 3 (Moderada: maioria dos dias): - >= 12a: SOS + CC IN (dose baixa) + LABA - 6-11a: = OU CC IN (dose media) - <= 5a: SOS + CC IN (dose dobrada - Budesonida 500); encaminhar ao especialista # PASSO 4 (Grave: diarios e funcao pulmonar ruim): - >= 12a: SOS + CC IN (dose media) + LABA - 6-11a: = + Especialista - <= 5a: = passo 3 + aumentar dose ou frequencia de CI ou adicionar CI intermitente, antileucotrieno ou LABA (?) # PASSO 5 (Grave): - >=12a: SOS + CC IN (dose alta) + LABA +/- Especialista e Terapias adicionais (anti-IgE/IL-5 / LAMA) - 6-11a: = (apenas trocar terapia adicional - LAMA por CC oral) - <= 5a: X Obs.: SOS: CI (dose baixa) + formoterol; opcao: B2 de curta (+CI na etapa 1) <= 5a: Nao usar LABA e LAMA - Asma controlada por 3m: step down - Asma parcialmente controlada: considerar step up - Asma nao controlada: step up (antes avaliar adesao, uso correto e alergenos) -> SABA: B-2-agonista de curta: Salbutamol / Terbutalina -> LABA: B-2-agonista de longa: Salmeterol / Formoterol -> CC IN: Budesonida: < 400mcg/d / 400-800mcg/d / > 800mcg/d // Criancas: metade (250-500 / 500-1000 / > 1000 se NBZ) -> LAMA: Anticolinergico de longa acao (Tiotropio)
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Pneumonia Adquirida na Comunidade bacteriana: DX e TTO
# DX: Clinica + Imagem / Graves: LAB; hemocultura; cultura do escarro - Tipica: febre, tosse, taquipneia, dispneia, dor toracica, sindrome de consolidacao (crepitacoes, fremito toraco-vocal aumentado - exceto se DP); taquicardia; hipoxia / Consolidacoes; Broncograma aereo / Pneumococo - Atipica: febre baixa, arrastado, tosse / Infiltrados intersticiais / Mycoplasma # TTO: - 1 (Higido/Ambulatorial): Beta-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato 7d) OU Macrolideo (Azitromicina 3d; Claritromicina 5d) OU Doxiciclina - 2 (Comorbidades/ATB previo/+ grave): Beta-lactamico + Macrolideo OU Quinolona respiratoria em monoterapia (Moxifloxacino; Levofloxacino; Gemifloxacino) - 3 (Alergia a Beta-lactamico/Macrolideo): Quinolona respiratoria - 4 (Internacao em enfermaria ou UTI): Beta-lactamico (Cefalosporina 3 geracao / Ampicilina-Sulbactam) + Macrolideo OU Beta-lactamico + Quinolona respiratoria -> Avaliar Vancomicina e Carbapenemicos
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Pneumonia adquirida na comunidade: principais agentes
- Streptococcus pneumoniae (diplococo gram +): PNM tipica / PNM redonda / Antigeno urinario / Mais comum na comunidade - Mycoplasma pneumoniae (cora mal pelo gram): PNM ATIPICA - Virus (Influenza): PNM atipica - Chlamydia pneumoniae (cora mal pelo gram / gram -): PNM ATIPICA - Haemophilus influenzae (cocobacilo gram -): tipica; AGENTE MAIS COMUM EM DPOC - Moraxella catharralis: tipica - Klebsiella pneumoniae (bacilo gram -): tipica; grave em diabeticos e etilistas; PNM do lobo pesado (Friedlander) - Legionella pneumophila (cora mal pelo gram / pleomorfica gram -): PNM tipica/atipica - Staphylococcus aureus (coco gram +): tipica; PNM grave em neonatos; lactentes; pos-influenza; drogas IV; fibrose cistica / Pneumatoceles; derrame pleural; necrosante; abscesso - Pseudomonas aeruginosa (bacilo gram -): tipica; PNM grave em fibrose cistica (agente mais comum), bronquiectasia, internados, neutropenicos, usuarios de corticoide - Anaerobios: tipica; aspiracao
290
Pneumonia por Mycoplasma: clinica e tratamento
# Clinica: - Pneumonia atipica - sindrome gripal (tosse, febre baixa, quadro arrastado) / Odinofagia - Miringite bolhosa - Anemia hemolitica (IgM) - Stevens-Johnson - Raynauld - Guillain-Barre # TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina) "Guillain-Barre + MRSA"
291
Pneumonia por Legionella: clinica; diagnostico e tratamento
# Clinica: - Pneumonia tipica / atipica - Ar contaminado / Agua contaminada - Faget - HipoNa (SIADH) - Elevacao de transaminases - Sintomas TGI # Diagnostico: Clinica + Imagem + Antigeno urinario # TTO: Macrolideos (Claritromicina / Azitromicina) "leite SHEFA" - clinica
292
Pneumonia: criterios para internacao e terapia intensiva
# INTERNACAO [CURB-65 / 0-1: Ambulatorial (mortalidade 1,5%) / 2: Hospital - pesquisar agente (mortalidade 9,2%) / 3 ou mais: UTI (mortalidade 22%)] - Confusao mental - Ureia >= 50 - Respiracao >= 30 - Baixa PA (PAS < 90 / PAD =< 60) - >= 65 anos # TERAPIA INTENSIVA (1 maior ou 3 menores): - MAIORES: Necessidade de ventilacao mecanica / Choque septico - MENORES: CURB / Multilobar / Plaquetas < 100.000 / Leucocitos < 4 mil / Temperatura < 36 / Relacao P/F <= 250 / Hipotensao -> Outros avaliadores: PORT (PSI)
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Pneumonia aspirativa: fatores de risco, clinica, conduta
-> Friedlander / Lobo pesado / Polimicrobiana / Klebsiella # Fatores de risco: dentes em mau estado; alcoolismo; idoso; institucionalizado; disturbios da degluticao # Clinica: - Aerobios + Anaerobios - Evolucao lenta - Segmentos posteriores dos lobos superiores ou superiores e basais dos lobos inferiores - principalmente direito - Aspiracao / Abscesso / Necrose -> Dificil cultura de escarro pois anaerobios morrem em contato com ar # Conduta: - Clindamicina - Amoxicilina + Clavulanato - Metronidazol + Penicilina G - Carbapenemicos - CX se nao melhorar em 7-10 dias ou abscesso > 6-8 cm
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Pneumonia Nosocomial e Pneumonia associada a Ventilacao Mecanica: Definicoes; Agentes; Fatores de Risco; DX; TTO
# Definicao: > 48h em ambiente hospitalar (nosocomial) / > 48h em VM (associada a VM) # Agentes: Pseudomonas; S. aureus (MRSA); E. coli MDR # Fatores de risco: idosos; doencas pulmonares de base; imunocomprometidos; VENTILACAO MECANICA # DX: Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2 sinais de infeccao (febre; leucocitose; leucopenia; secrecao purulenta; piora da oxigenacao) / Hemoculturas # TTO (7 dias): - Sem risco para MRSA/MDR E Baixa mortalidade (drogas antipseudomonas): Cefepime OU Piperacilina-Tazobactam OU Imi/Meropenem - Risco para MDR ou Doenca pulmonar - Acrescentar: Aminoglicosideo OU Quinolona - Risco para MRSA - Acrescentar: Vancomicina OU Linezolida - Risco de alta mortalidade (VENTILACAO MECANICA): Cefepime + Aminoglicosideo + Vancomicina
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Derrame pleural: investigacao
# CRITERIOS DE LIGHT: -> EXSUDATO: 1 DOS 3: - Proteina pleural / Proteina serica > 0,5 - LDH pleural / LDH serico > 0,6 - LDH pleural > 2/3 do limite serico superior (> 200 UI/L) -> TRANSUDATO: NENHUM DOS 3 -> EXSUDATO: reflete doença pleural: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES -> TRANSUDATO: reflete doença sistemica: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria) # Puncionavel se: Laurell > 1cm # Bordo superior da costela -> CITOMETRIA: - PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite - LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR - Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica - FAN/FR: colagenoses - Hemacias: trauma, CA, TEP - Quilotorax (triglicerideos > 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica) - ADA > 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso - GRAM / Bacterioscopia / Cultura # DERRAME PARAPNEUMONICO SIMPLES: -> Tratamento conservador # DERRAME PARAPNEUMONICO COMPLICADO / EMPIEMA: todo empiema é um derrame complicado, mas nem todo derrame complicado é um empiema ## Critérios para derrame parapneumonico complicado: - Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura + - Glicose < 40 - pH < 7,2 - LDH > 1000 - Pus -> ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves) ## Empiema: aspecto purulento na toracocentese Obs.: empiema pode gerar ADA aumentado (falso-positivo - causa mais comum de falso-positivo) -> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao Obs.: pleurodese: evita recidiva de derrame pleural neoplasico; indicacoes: 1)Derrame pleural de origem neoplasica recidivante apos toracocentese de alivio; 2)Reexpansao pulmonar com >50% das pleuras sobrepostas apos drenagem pleural ou VATS 3)KPS > 30%
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Fases do empiema e conduta
- Exsudativa - Toracocentese / Drenagem fechada / ATB - Fibrino-purulenta - Toracoscopia / Fibrinolise / ATB - Organizacao - Toracoscopia / Pleurostomia (drenagem aberta) / ATB
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Tuberculose: caracteristicas gerais
# INFECCAO: - Alta infectividade e baixa patogenicidade - Transmissao: aerossois e goticulas - Primoinfeccao: < 3s: proliferacao; disseminacao dos bacilos / 3-8s: imunidade celular especifica (Linfocitos T e IFN-gama) - 90% controle / 10% TB primaria / pos-primaria (reinfeccao ou reativacao) # TB PULMONAR PRIMARIA: - Crianca (primeiro contato) - Infiltrado persistente (> 2s) - Granuloma caseoso (resultantes da fusao de macrofagos) calcificado - Nodulo de Ghon + Linfadenomegalia peri-hilar ipsilateral (mais comum): Complexo de Ghon (subpleural; lobos medios e inferiores) -> Granuloma caseoso: "colar" de linfocitos / celulas gigantes multinucleadas / necrose caseosa (rosea) - Nao elimina bacilos (paucibacilifera) - Maioria: Fibrose e Calcificacao (cicatriz - Ranke) -> Tb Latente -> FORMA MILIAR: micronodular (opacidades disseminadas); < 2a; nao vacinados; imunodeprimidos # TB POS-PRIMARIA: - Adolescente e adultos - Reinfeccao / Reativacao - Multibaciliferos - Granulomas -> CAVITACOES (parede bem definida com ar) em segmento apical e posterior de lobo superior e segmento superior de lobo inferior SEM linfadenomegalia - Tosse >= 3s + Febre vespertina + Emagrecimento - Complicacoes: fibrose; bronquiectasias / Bola fungica (Aspergilose): Lesao hipotransparente dentro da cavidade (sinal do crescente aereo)
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Tuberculose: prevencao
# Rastreio (busca ativa): - Tb ativa: RX torax e clinica - mais vulneraveis (presos, indios, HIV, rua, imigrantes) (sintomaticos respiratorios: tosse >= 3s) - Tb latente: PT (Mantoux) # Vigilancia epidemiologica e notificacao compulsoria semanal # Fornecimentos de medicamentos e tratamento supervisionado; controle de cura # Avaliacao e controle dos contactantes # Vacinacao dos RN: BCG (previne formas graves) # Educacao
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Tuberculose: tratamento
# TRATAMENTO: - Caso novo / Retratamento > 30d (6m): 2 RIPE + 4 RI - Meningea / Osteoarticular (12m): 2 RIPE + 10 RI (Meningea: CCs 1-4m) # DROGAS: todos podem causar intolerancia gastrica e todos sao hepatotoxicos (exceto Etambutol / Pirazinamida: pior) - RIFAMPICINA (bloqueia transcricao): urina ou suor alaranjados; NIA; hipersensibilidade; penias; resistencia - ISONIAZIDA (inibe a sintese de acido micolico): neuropatia (repor B6 - Piridoxina - em gestantes sempre) - PIRAZINAMIDA (mecanismo desconhecido): hiperuricemia; rabdomiolise - ETAMBUTOL (inibe polimerizacao da parede celular): nao realizar em < 10a (risco de neurite retrobulbar) -> Suspender esquema se: - Aumento ALT/AST > 3X + Sintomas - Aumento ALT/AST > 5X - Aumento de BT ou FA (ictericia) # Reintroduzir na sequencia: RE -> RE + I -> RIPE -> Se exantema apos medicamentos: suspender e reintroduzir um a um -> Apos 15d: nao transmitem mais -> INTOLERANCIA: - R e I: trocar por Levofloxacino - P e E: retirar # SEGUIMENTO - BACILOSCOPIA MENSAL (TRM-TB nao serve) - FALENCIA: - BAAR + ao final do tratamento - BAAR 2+/3+ ate o 4m - BAAR - que volta a ser + por 2m consecutivos -> Conduta: cultura + sensibilidade e tto guiado ## SINDROME DA RECONSTITUICAO IMUNE: Apos inicio de TTO: Linfadenomegalia + Sintomas sistemicos / Nao suspender medicamentos +/- CCs
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Tuberculose: contactantes e quimioprofilaxia
# QUIMIOPROFILAXIA PRIMARIA (PREVENCAO DA INFECCAO): - RN contactantes baciliferos - Nao vacinar -> Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m -> PT < 5mm: Suspender + BCG >= 5mm: Izoniazida 3m ou Rifampicina 1m e NAO VACINAR # QUIMIOPROFILAXIA SECUNDARIA (TRATAMENTO DA TB LATENTE - PACIENTES SEM CLINICA): ## Aumento de 10mm em segunda PT (viragem): - Contactantes - Profissionais da saude ## PT >= 5mm ou IGRA +: - HIV - Contactantes (independe vacinacao) - Imunossupressao (CCs / anti TNF-a / TX) ## PT >= 10mm ou IGRA +: - Debilitados (dialise, DM, silicose, neoplasia, tabagismo) # HIV: - PT >= 5mm ou IGRA + - Contactantes - CD4 <= 350 - Cicatriz no RX # CONTACTANTES: - Sintomaticos: pesquisar Tb ativa (doenca) - Clinica e RX (nodulo calcificado pode ser cicatriz no nodulo de Ghon - nao significa Tb ativa) - Assintomaticos: pesquisar Tb latente (infeccao) - PT >= 5mm (Se PT < 5mm: repetir em 8s) / IGRA+ / HIV # ESQUEMA: - Isoniazida 270 doses (9-12m) - Rifampicina 120 doses (4-6m): extremos de idade (< 10 e > 50); hepatopatas; intolerancia ou contato resistente a Isoniazida
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Tuberculose extrapulmonar: meningea; osteoarticular; renal; ileocecal; peritoneal; pericardica
# TB MENINGEA: - Nao vacinados e imunodeprimidos - Subaguda; acometimento de pares cranianos; hidrocefalia; SIADH; infartos cerebrais - Liquor: aumento de proteinas; diminuicao de glicose; pleocitose com LINFOMONO - TC: Hidrocefalia - DX: BAAR 15% / TRM-TB 30-80% / Cultura 50-80% - TTO: RIPE 12m + CCs 1-4m # TB OSTEOARTICULAR: - Vertebral: Mal de Pott (espondilodiscite tuberculosa): abscesso e destruicao dos corpos vertebrais - toracica baixa - TTO: RIPE 12m # TB RENAL: - Piuria persistente e culturas negativas - DX: Urinocultura para BK + Urografia excretora - TTO: RIPE 6m # TB ILEOCECAL: - Parece Crohn # TB PERITONEAL: - Ascite exsudativa # TB PERICARDICA: - Sintomas inespecificos + Derrame pericardico -> DX: BX -> TTO: RIPE 6m
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Tuberculose extrapulmonar: pleural e ganglionar
# TB PLEURAL: - Forma extrapulmonar mais comum - Adulto jovem com febre + emagrecimento + DOR PLEURITICA + DP unilateral - Liquido pleural: Exsudato; baixa glicose; pleocitose com LINFOMONO (polimorfo no inicio); ADA > 40U; sem celulas mesoteliais ou eosinofilos - DX: BAAR < 5% / TRM-TB 30-50% / Cultura 40-60% / BX pleural 80-90% - TTO: RIPE 6m - Drenar se EMPIEMA TUBERCULOSO # TB GANGLIONAR (ESCROFULA): - Forma extrapulmonar mais comum em HIV + e criancas - Sindrome mono-like - Cadeias cervicais e supraclaviculares / Fistulizacao / linfonodomegalia arrastada com calcificacao - DX: PAAF e BX - TTO: RIPE 6m + Resseccao
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Paracoccidioidomicose: agente, clinica, imagem, DX, TTO
# Agente: Paracoccidioides braziliensis # Epidemiologia: area rural # Clinica: -> Aguda: sindrome mono-like (forma juvenil) -> Cronica (adultos > 30a): febre vespertina; emagrecimento; ulceras e vegetacoes cutaneomucosas / estomatite moriforme -> Insuficiencia Adrenal # RX: infiltrado em terco medio em ASA DE MORCEGO # TC: distorcao arquitetural; consolidacoes esparsas; cavidades; enfisema # DX: - Pesquisa direta do fungo (RODA DE LEME): Escarro / Raspado / Aspirado linfonodal - Cultura - Sorologia - BX - DX diferencial: TB (Pbmicose: mais arrastado) # TTO: Itraconazol 6-18m / Anfotericina B (graves) -> Hepatotoxicidade
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Histoplasmose: agente, FR, clinica, RX, DX, TTO
# Agente: Histoplasma capsulatum # FR: morcegos, pombos, cavernas, galinheiros, lixos, demolicoes # Clinica: - Pulmonar Aguda: quadro gripal + adenomegalias - Pulmonar Cronica: tosse seca, dor toracica, dispneia (parece TB cavitaria) - Disseminada: febre, pneumonia, perda ponderal, sudorese noturna, pancitopenia, lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada # RX: semelhante a Tb miliar e primaria / Adenomegalia hilar e mediastinal / Infiltrado em apices # DX: - Cultura: sangue, escarro, lavado, medula (HIV) - BX: granuloma nao caseoso - Sorologia # TTO: Itraconazol / Anfotericina B
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Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya
-> Transmissor: Aedes aegypti -> Incubacao: 3 - 15d # DENGUE: febre alta; MIALGIA INTENSA; CEFALEIA RETRO-ORBITARIA; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; hemoconcetracao; plaquetopenia; CHOQUE (mais letal) -> Flavivirus -> Vacina: 0/6/12m / 9-45a com sorologia positiva / CIL gestantes e imunodeficientes / Aplicar sozinha # CHIKUNGUNYA: febre alta; exantema 2-4d; mialgia; cefaleia; vomitos rash cutaneo; ARTRALGIA E ARTRITE BILATERAL E SIMETRICA (cronifica semelhante a AR) - Aguda / Subaguda (artrite) / Cronica (artrite persistente) -> DX: 1s: Sorologia + PCR -> TTO: Agudo: analgesia escalonada / Cronico (semelhante AR): AINEs; CCs; MTX; Hidroxicloroquina -> Alphavirus # FEBRE MAYARO: mesmo agente / clinica e manejo semelhantes # ZIKA: febre baixa ou ausente; mialgia; cefaleia; vomitos; artralgia; HIPEREMIA CONJUNTIVAL; EXANTEMA PRURIGINOSO 1-2d; GUILLAIN-BARRE; TRANSMISSAO SEXUAL E VERTICAL (MICROCEFALIA) -> DX em gestante: RT-PCR-RNA (ate 5d no sangue e 10d na urina) -> Flavivirus -> Reacao cruzada: Zika e Dengue / Chikungunya e Mayaro
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Dengue: classificacoes; LAB; Prova do laco
- Agente: Flavivirus (1 - 5) - DENGUE: # Febre ate 7d + 2: - Mialgia; cefaleia; dor retro-orbitaria; artralgia; exantema 2-4d; petequias (prova do laco); vomitos; leucopenia; - DENGUE COM SINAIS DE ALARME: # Dengue + 1 sinal de alarme (apos melhora da febre): - Hemoconcentracao - Lipotimia: Hipotensao postural (queda de 20 na PAS ou 10 na PAD apos 5 min deitado) - Derrames cavitarios - Dor abdominal continua (a palpacao) - Vomitos persistentes - Hepatomegalia > 2cm - Letargia (irritabilidade) - Sangramento de mucosas (plaquetopenia) - DENGUE GRAVE: # Dengue + 1 sinal de gravidade: - Hipotensao / PA convergente (<= 20mmHg) / Oliguria - Pulsos filiformes / TEC prolongado / Extremidades frias - Encefalite / Miocardite / Hepatite - Hemorragia digestiva / Hemorragia SNC # LAB (em epidemias solicitar apenas em C; D): - NS1: ate 3d / Isolamento viral ate 5d - Sorologia (ELISA): apos 6d # PROVA DO LACO: Media da PA / Insuflar manguito - Crianca: 3 min; Adulto: 5 min / Apos: quadrado de 2,5cm de lado / POSITIVO: Crianca: >= 10; Adulto: >= 20
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Dengue: manejo
--- CLASSIFICACAO DE RISCO: # Grupo A (Azul): -> Ausencia de hemorragias espontaneas e provocadas / Ausencia de sinais de alarme - Ambulatorial - 60-80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril - Orientar retorno se sinais de alarme # Grupo B (Verde): -> Prova do Laco positiva OU Hemorragias espontaneas OU Risco social OU Comorbidades OU Gestantes - Observacao - 80 ml/kg/d VO (1/3 de salina e 2/3 liquidos) ate 48h afebril - HEMOGRAMA: OK -> A / Hemoconcetracao (> 44% em mulheres OU > 50% em homens) -> C # Grupo C (Amarelo): -> Sinal de Alarme - Enfermaria ate no minimo 48h - HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico - 10 ml/kg/h EV Cristaloide 2h ate 3x (repetir hematocrito) -> Melhorou -> 25 ml/kg em 6h -> Alta se melhora clinica e LAB em 48h + Plaquetas > 50mil -> Nao melhorou -> D # Grupo D (Vermelho): -> Dengue Grave - UTI - HEMOGRAMA + Albumina + Transaminases + LAB geral + Exame especifico - 20 ml/kg EV Cristaloide 20min ate 3x (repetir hematocrito) -> Melhorou -> C -> Nao melhorou -> Avaliar: DVA / Coloides / CH / Plaquetas # Nao prescrever AINE / AAS # Usar: Paracetamol / Dipirona / Antiemeticos
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Arboviroses: Febre Amarela e Febre do Nilo Ocidental
# FEBRE AMARELA: - Flavivirus: -- Ciclo Silvestre (Haemagogus e Sabethes / homem: hospedeiro acidental) - Ecoturismo -- Ciclo Urbano (A. aegypti / homem: hospedeiro / ausente no Brasil desde 1942) - Clinica (PI: 3-6d): -> Periodo de Infeccao: viremia -- Leve (90%): Febre + Bradicardia (Sinal de Faget); Sintomas gerais (cefaleia, mialgia, vomitos) -> Periodo de Intoxicacao (apenas nas formas graves) -- Grave (10%): Lesao hepatica e renal: Ictericia (lesao hepatocelular com AST > ALT) + Hematemese + Oliguria (50% letal) - Aumento de TAP, PTTa, BT - DX: Isolamento viral: ate 5d / ELISA IgM: >= 6d - TTO: Suporte # FEBRE DO NILO OCIDENTAL: - Flavivirus / Vetor: Culex / Passaros e Equinos mortos - Febre e sintomas gerais; rash / Sintomas neurologicos (encefalite; meningite; Guillain-Barre)
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Elevacao de Bilirrubina Indireta e Direta: diferenciais
> ELEVACAO DE BI: # SINDROMES GENETICAS (ausencia de sinais de hemolise): - GILBERT: deficiencia leve de Glicoruniltransferase; benigna; desencadeantes; flutuacoes; possivel efeito protetor para aterosclerose - CRIGLER-NAJJAR: deficiencia moderada ou grave de Glicoruniltransferase; I: mais grave (plasmaferese; TX) / II: parcial (fenobarbital) ---> Elevam BD: - DUBIN-JOHNSON: defeito na excrecao de BD - ROTOR: defeito no armazenamento de BD # HEMOLISE: anemia + ictericia -> ELEVACAO DE BD: # COLESTASE / Leptospirose: coluria; acolia fecal; prurido; elevacao de canaliculares - US: ---- Intra-hepatica: virais, medicamentos, CBP, esteatoses ---- Extra-hepatica: calculo, tumor # HEPATITE: elevacao de transaminases - VIRAL (A-E) / Febre Amarela - TOXICA (alcool; droga) - AUTOIMUNE - ISQUEMICA
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Leptospirose: epidemiologia; clinica; DX; TTO
# Epidemiologia: Leptospira interrogans (espiroqueta) / Ratos; camundongos / Enchentes; esgoto # Clinica (vasculite infecciosa): -- Leve (anicterica): sintomas gerais, febre, mialgia (panturrilhas), sufusao conjuntival -- Ictero-hemorragica (Doenca de Weil): # Hemorragia alveolar (hemoptise) # Lesao renal aguda (K baixo ou normal) # Ictericia rubinica (padrao colestatico) - Outras: meningite asseptica, uveite # DX: - Elevacao de CPK, BT / Plaquetopenia - Macroaglutinacao (sensivel) - Microaglutinacao (especifico - padrao-ouro) - PCR - ELISA # TTO: - Penicilina G cristalina (1 escolha para tardia) / Ceftriaxone (tardia) / Doxiciclina (1 escolha para leves) / Amoxicilina (leves) - Hemodialise
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Malaria: agente, ciclo, clinica, LAB, DX, TTO
# Agente: - Plasmodium vivax (mais comum / febre terca) - Plasmodium falciparum (mais grave / febre terca) - Plasmodium malariae (mais raro / febre quarta) - Vetor: Anopheles darlingi # Ciclo: 2 etapas (hepatica e eritrocitaria): - Picada -> Esporozoitas -> Esquizontes teciduais / Hipnozoitas -> Merozoitas -> Trofozoitas -> Esquizontes eritrociticos (lise: febre) - Hipnozoitas: P. vivax - Regioes endemicas # Clinica: - Febre alta (crises) / Cefaleia / Sudorese / Hepatoesplenomegalia # LAB: - Anemia hemolitica (ictericia com predominio de BI / LDH) # DX: - Gota espessa (mais sensivel) - TR (regioes nao endemicas) # TTO: - P. vivax: Cloroquina (apenas ate o 3d) + Primaquina (hipnozoita - nao necessario se adquirida por transfusao / contraindicada na gestacao - fazer cloroquina durante toda a gestacao) - P. falciparum: Artemeter + Lumefantrina - GRAVES (qualquer especie): Artesunato + Clindamicina
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Leishmaniose Visceral
-> Epidemiologia: - Leishmania chagasi - Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo) - Reservatorio: caes - Incubacao: 2-6m - Areas endemicas (Nordeste) - Calazar / Febre negra # CLINICA: Febre subaguda + Perda ponderal + ESPLENOMEGALIA de monta + Hepatomegalia + Pancitopenia / Hipergamaglobulinemia policlonal (inversao do padrao albumina/globulina) / Hipoalbuminemia # DX: -- Parasitologico (amastigotas): Aspirado de MO / Puncao esplenica -- Sorologico -- Reacao de Montenegro NEGATIVA: imunidade celular deficiente # TTO: --- Glucantime 28d (antimonial pentavalente / risco de alargamento de QT - nao usar em gestantes) --- Anfotericina B lipossomal 7-20d: gestantes e casos graves (imunodeprimidos; insuficiencias; desnutridos; intolerantes; extremos de idade) - Criterio de cura: clinica
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Ulceras cutaneas
# PLECT: Ulceras +/- Vegetacoes cutaneas Paracoco Leishmaniose Esporotricose Cromomicose / CEC Tb
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Leishmaniose Tegumentar: epidemiologia, fisiopatologia, clinica, DX, TTO
-> Epidemiologia: - Leishmania braziliensis (principal) / amazonensis e guyanensis (norte do Brasil) - Vetor: Lutzomyia longipalpis (flebotomideo) - Reservatorio: caes - Incubacao: 1-3m - Areas endemicas (Norte) - ULCERA DE BAURU # Fisiopatologia: Promastigota (inoculada) / Amastigota (tecidual) # CLINICA: Papula (inoculacao) -> Ulcera indolor com bordos bem definidos e elevados (moldura) -> Cutanea difusa (lesao infiltrativa semelhante a HV) -> Complicacao: metastase hematogenica para nasofaringe (forma mucosa) # DX: -- Exame direto (Guiemza): amastigotas -- Cultura (NNN): promastigotas -- Sorologia -- Reacao de Montenegro POSITIVA (exceto cutanea difusa): imunidade celular eficiente (NEGATIVA em mucosas) # TTO: - Antimonial pentavalente: Lesoes < 3cm (nao imunossuprimidos, exceto em cabeca e periarticular) - Cutanea Difusa: Isetionato de Pentamidina - Anfotericina B
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Endocardite: agentes
# Valva nativa: -> Subaguda (insidiosa): - Streptococcus viridans (alfa-hemoliticos) - mais comum - Enterococcus faecallis - Streptococcus gallolyticus (bovis) - fazer colonoscopia e investigar cancer - HACEK -> Aguda (toxemiante / < 6m): - Staphylococcus aureus (nativaureus) - mais comuns de endocardite em valva nativa em geral ## Usuarios de drogas EV (tricuspide; sem sopro; quadro pulmonar; MRSA) # Valva protetica: < 2 meses da troca: Staphylococcus coagulase negativo (epidermidis); S. aureus; GRAM - > 1 ano da troca: Mesmos das valvas nativas 2 meses a 1 ano: Mistura
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Endocardite: clinica e DX
# Clinica: -> Febre -> Sopro (principalmente mitral / em usuarios de drogas EV - tricuspide) -> Edema -> Poliartrite -> Baqueteamento -> Lesoes vasculares: - Hemorragias subungueais (Splinter) - Aneurismas micoticos (embolos septicos) - Manchas de Janeway (em palmas e plantas - indolores) - principalmente aguda - Embolias / Hemorragias ---> Lesoes imunologicas: - Nodulos de Osler (nodulos dolorosos em palmas e plantas - Manchas de Roth (hemorragias retinianas com centro esbranquicado) - principalmente subaguda - Poliartrite / Poliartralgia - GNDA - FR + # DX - Criterios de Duke modificados: - Definitivo: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 3 menores OU 5 menores -> MAIORES: - Hemoculturas com agentes tipicos em 2 amostras - Hemoculturas persistentemente positivas para qualquer micro-organismo - Hemocultura/Sorologia positiva para Coxiella burnetti (ou sorologia) - ECO: Abscesso / Vegetacao / Deiscencia de cordoalha / Nova regurgitacao valvar -> menores: - Fator de risco (protese, drogas EV, cardiopatias) - Febre >= 38 - Fenomenos vasculares - Fenomenos imunologicos (manchas de Roth; GNDA; nodulos de Osler; Febre Reumatica; poliartrite) - Faltou uma hemocultura: Apenas 1 hemocultura positiva OU ECO que nao preenche maior
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Endocardite: TTO e profilaxia
# TTO: -> Valva nativa - ATB por 4-6 semanas: - Subaguda: Oxacilina + Ceftriaxone (Ampicilina OU Penicilina) + Gentamicina (ate culturas) - Aguda/Drogas EV: Vancomicina (Penicilina) + Cefepime (Gentamicina) -> Valva protetica - ATB por 6 semanas: > 1a da troca: = Nativa < 1a da troca: Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina (erradicar staphylococcus) -> Cirurgia: Bacteremia persistente com tratamento / ICC / Insuficiencia valvar grave / pROTESE INSTAVEL -> Nao anticoagular # Profilaxia: - Quando? Manipulacao de mucosa oral ou respiratoria - Quem? Protese valvar / Endocardite previa / Cardiopatia cianogenica nao reparada ou parcialmente reparada ou reparada ha < 6m - Que? Amoxicilina 2g VO 1h antes
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HIV: Historia natural; Doencas definidoras
# Historia natural: Exposicao -> Infeccao aguda (mono-like) / Soroconversao (3m) -> Latencia clinica 2-12a (setpoint viral / assintomatico ou linfadenomegalia generalizada persistente >=3m) -> Sintomatica (Precoce x AIDS) # Doencas definidoras: - Sarcoma de Kaposi - CA de colo uterino invasivo - Linfoma nao-Hodgkin - PCP - Tb extra - Candidiase esofagica (placas amareladas - Fluconazol) ou respiratoria - Neurotoxoplasmose - CMV disseminada - retinocoroidite (CD4 < 50) / ulceras esofagicas profundas (Fundoscopia: queijo com ketchup) - LEMP - Encefalopatia do HIV - Criptococose extra - Criptosporidiase e Isosporidiase intestinal cronica (> 1m) - HSV persistente - Histoplasmose disseminada - Linfoma primario SNC - Micobacterioses -> CD4 < 200: Kaposi / LEMP / PCP / Histoplasmose -> CD4 < 100: Criptococose / Toxoplasmose -> CD4 < 50: Linfoma primario / CMV disseminada / Micobacteriose (avium) # Nao definidoras: Leucoplasia pilosa oral / Candidiase orofaringea Obs.: perda visual em paciente HIV: retinite por CMV (mais comum); sifilis retiniana
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HIV: drogas
# Drogas e efeitos adversos: -> Inibidores de Transcriptase Reversa: --- Nucleosidicos: - TENOFOVIR (TDF): nefrotoxicidade, osteoporose - LAMIVUDINA (3TC) - Abacavir (ABC): hipersensibilidade - Zidovudina (AZT): mielotoxicidade - Entricitabina (FTC) --- Nao-nucleosidicos: - Efavirenz (EFV): sonhos vividos, requer genotipagem - Nevirapina (NVP): SJ -> Inibidores da Integrase (gravir): - DOLUTEGRAVIR (DTG): nao usar com anticonvulsivantes - RALTEGRAVIR (RAL) -> Inibidores de Protease (navir): - Lopinavir + Ritonavir: alteracao de perfil lipidico; lipodistrofia - Atazanavir
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HIV: DX
# DX (> 18m): -> 2 TR positivos (se TR1 negativo, nao realizar 2) (se discordantes, repetir os 2) + HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot) - 1 TR + TR-FO (fluido oral) -> Algoritmo anterior -> Imunoensaio positivo + HIV-RNA positivo (> 5k) (se negativo -> Western Blot ou Imunoblot) + Imunoensaio positivo em 2 amostra -> Nao-reagentes: aguardar 30d e repetir -> Imunoensaios de 4 geracao: detectam anticorpos IgG, IgM e antigenos p24
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HIV: esquemas de TTO e profilaxia
# Esquemas: - Geral e PEP (ate 72h - por 28d): TDF + 3TC + DTG - Gestantes: TDF + 3TC + RAL (atualmente pode colocar DTG no lugar do RAL) - Tb: TDF + 3TC + EFV (COF: TDF + 3TC + RAL OU TDF + 3TC + 2XDTG) - PrEP: TDF + FTC (entricitabina) (anal: 7d / vaginal: 20d) # Criancas -> Prevencao da transmissao vertical: - Baixo risco: uso de TARV desde a primeira metade da gestacao E CV indetectavel apos 28s E sem falha de adesao - Alto risco: maes sem pre-natal, sem TARV, nao realizou profilaxia, CV detectavel no 3 trimestre, ... -> Tratar todas e Genotipagem RN: AZT + 3TC + RAL (28 dias) RN 34-37 sem: AZT + 3TC (28 dias) + NVP (14 dias) RN < 34 sem ou baixo risco: AZT (28 dias) > 12a: = Adulto - SMX - TMP: a partir de 4 semanas # Falha virologica: CV detectavel apos 6m; Rebote apos indetectavel -> Genotipagem # Tratar TODOS! # Controladores de elite: viremia muito baixa independentemente do tratamento
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Fibromialgia: DX e TTO
# DX: Dor musculoesqueletica generalizada por 3m + 11/18 tender points # TTO: Exercicios fisicos + Triciclicos -> Maior prevalencia em HIV
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AIDS: infeccoes oportunistas - PCP e Tb
# Pneumocistose (PCP) - Pneumocystis jirovecii - CD4 < 200 - Clinica: pneumonia arrastada: febre, tosse seca, dispneia progressiva - RX: infiltrado intersticial difuso; pneumatocele; sem derrames e sem adenomegalia / TC: vidro-fosco - DX: clinico-radiologico; lavado broncoalveolar; sugestivos: candidiase, hipoxemia, LDH elevada - TTO: SMX + TMP 21d / CCs se PaO2 <= 70 em ar ambiente - TARV: Aguardar 2s - Profilaxia primaria com Bactrim: CD4 < 200 / Candidiase oral / Febre de origem indeterminada > 2s # Tuberculose - Clinica: febre, tosse, sudorese noturna, emagrecimento - RX: CD4 > 350: apical e cavitaria / CD4 < 350: miliar ou pneumoTb (broncograma aereo) - DX: escarro (teste rapido ou baciloscopia) + cultura + teste de sensibilidade - TTO: RIPE 2m + RI 4m -> Iniciar TTO pata Tb e, apos 2s, iniciar TARV - Profilaxia ISONIAZIDA: Cicatriz de Tb nunca tratada / CD4 <= 350 / Contactante / PT >= 5mm ou IGRA + -> Principal causa de morte em pacientes com AIDS -> Se paciente ja estiver em uso da TARV: iniciar tratamento para Tb e ajustar TARV
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AIDS: infeccoes oportunistas - Sarcoma de Kaposi; Micobacteriose atipica; Histoplasmose
# Sarcoma de Kaposi - HSV 8 - CD4 < 200 - Clinica: Lesoes cutaneas violaceas - TTO: Local / QT # Micobacteriose atipica - Mycobacterium avium - CD4 < 50 - Clinica: febre; emagrecimento; enterite - TTO: Claritromicina + Etambutol - Profilaxia (CD4 < 50): Azitro / Claritro # Histoplasmose - Hystoplasma capsulatum - CD4 < 100-200 - Clinica: disseminada; anemia; hepatoesplenomegalia; pancitopenia; adenomegaliar hilar e mediastinal - TTO: Anfotericina B / Itraconazol
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AIDS: infeccoes oportunistas - Meningite criptococica; Encefalopatia pelo HIV
# Meningite criptococica - Cryptococcus neoformans (pombos) - CD4 < 100 - Clinica: meningite subaguda (HIC); febre; cefaleia; confusao mental; sintomas pulmonares (nodulos) / disseminada - DX: Liquor (aumento da pressao, celulas: linfomono, aumento de proteinas; diminuicao de glicose; tinta Nanquim; antigeno criptococico; cultura) - TTO: Anfotericina B 2s + Fluconazol 8s # Encefalopatia pelo HIV: - Comprometimento neuropsicomotor e memoria + Sintomas depressivos + Disturbios do movimento
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AIDS: infeccoes oportunistas - Neurotoxoplasmose; Linfoma Primario do SNC; LEMP
# Neurotoxoplasmose - Toxoplasma gondii - CD4 < 100 - Clinica: febre; cefaleia; convulsoes; sinais focais (hemiparesia, disfasia) / uveite posterior - DX: Clinica + TC (Lesoes hipodensas unicas ou multiplas + Edema perilesional + Realce do contraste em anel, geralmente em ganglios da base) - TTO: Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico 6s - Profilaxia com Bactrim: CD4 < 100 e igG + # Linfoma Primario do SNC: - EBV virus - CD4 < 50 - Clinica: semelhante a neurotoxo - Prognostico ruim: paliacao (RT) # Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) - Virus JC - CD4 < 200 - Clinica: alteracao mental, fala, visao, marcha; hemiparesia - Imagem: Desmielinizacao / RM com hiperdensidade em T2 - TTO: TARV
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Fraqueza: diferenciais
# 1 Neuronio Motor (Sindrome Piramidal): - Paresia (diminuicao da força)/Plegia Espastica (Hipertonia) - Hiperreflexia - Babinski / Hoffman - Clonus - Hipotrofia tardia -> CAUSAS: AVE / Trauma / Tumores / Abscessos / EM / ELA / Toxoplasmose / Tuberculose # 2 Neuronio Motor: - Paresia/Plegia Flacida (Hipotonia) - Hipo/Arreflexia - Atrofia muscular - Fasciculacoes -> CAUSAS: Guillain-Barre / Poliomielite / Vasculites / ELA / Alcool / Carencias / DM / Hanseniase # Placa Motora: - Fraqueza que varia com movimento - Nao alteram sensibilidade -> CAUSAS: Miastenia / Eaton-Lambert / Botulismo / Crotalico # Musculo: - Fraqueza com elevacao de enzimas musculares: TGO; CPK; Aldolase; LDH - Geralmente proximal - Levantar miopatico de Gowers (escalada) -> CAUSAS: Miopatias inflamatorias / Drogas / DHE / Distrofias / Miosite infecciosa
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Anatomia e Vascularizacao Cerebral
-> Cortex Frontal: Motricidade (perna: medial / face: lateral) / Area de Broca (fala) -> Cortex Parietal: Sensibilidade contralateral (perna: medial / face: lateral) / Lesao: quadrantanopsia homonima inferior contralateral -> Cortex Temporal: Area de Wernicke (compreensao da linguagem) / Lesao: quadrantanopsia homonima superior contralateral -> Cortex Occiptal: Visao -> Capsula Interna: Passagem de axonios motores do cortex frontal -> Decussacao das Piramides (Bulbo): Cruzamento dos axonios motores -> Tronco Encefalico: Pares cranianos -> Cerebelo: Coordenacao; Controle fino; Equilibrio -> Vertebral -> Basilar -> Cerebrais Posteriores (irrigam regiao posterior) -> Carotidas Internas -> Cerebrais Medias (irrigam reigoes laterais) e Cerebrais Anteriores (irrigam regiao antero-medial) # Poligono de Willis: Cerebrais Medias / Cerebrais Anteriores (Comunicante Anterior) / Comunicantes Posteriores / Cerebrais Posteriores # ARTERIA CEREBRAL MEDIA: - Sindrome Piramidal contralateral - predominio braquiofacial - Hemianestesia contralateral - predominio braquiofacial - Afasia motora (Broca) - Hemisferio esq. - Frontal - Afasia sensitiva (Wernicke) - Hemisferio esq. - Temporal # ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR: - Sindrome Piramidal contralateral - predominio MMII - Hemianestesia contralateral - predominio MMII - Apraxia contralateral - Abulia (perda da vontade) - Frontal # ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR: - Deficit visual # LACUNAR (RAMOS LENTICULOESTRIADOS): - Sindrome Piramidal contralateral PURA! (Hemiplegia pura) - Capsula Interna # VERTEBRO-BASILAR: - Alteracao de pares cranianos: diploplia; vertigem; disfagia - Tetraplegia (tronco ou coluna cervical) - Alteracao de coordenacao e equilibrio / Ataxia
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Hemorragia Subaracnoide: complicacoes; TTO; prognostico Cefaleia sentinela Trombose do seio cavernoso
# Complicacoes: - Ressangramento (1-7d): Prevencao - intervencao precoce - Vasoespasmo (3-14d): Acompanha com doppler transcraniano / TTO: Inducao de hipertensao, hipervolemia e hemodiluicao / Papaverina / Angioplastia - Hidrocefalia (coagulo bloqueia drenagem): TTO: DVP / DVE (liquor contaminado, hospital) - HipoNa: SCPS: repor volume / SIADH: restringir volume # TTO: - Intervencao precoce: ate 3d ou apos 14d (Clipagem CX / Coil endovascular) - Controle da PA: PAS < 160 - Nimodipino VO 4/4h 3s: prevencao de sequelas do vasoespasmo -> Prognostico: idade; escalas; complicacoes -> Cefaleia sentinela: ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma (pequeno sangramento) -> Trombose do seio cavernoso: cefaleia em pacientes com fatores de risco (ACO; tabagismo)
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Cefaleia Tensional: caracteristicas e tratamento
- 30 minutos - 7d - Bilateral / Dor em pressao ou aperto / Fraca a Moderada / Nao agravada por atividade fisica - Geralmente ausencia de nauseas e vomitos - Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic / Neurological / Onset / Other conditions / Progressive) # TTO AGUDO: - Medidas Gerais + - Leve: Dipirona VO / Paracetamol VO / Ibuprofeno VO / Naproxeno VO - 6/6h / Cafeina - Moderada/Forte: Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM +/- Antiemetico - Injecao de Triptano # PROFILAXIA (cronica): - Amitriptilina - Mirtazapina / Venlafaxina
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Cefaleia em Salvas/Cluster: caracteristicas e tratamento
- 15 min - 3h - Unilateral: supraorbitaria ou temporal / Forte ou Muito forte - Ipsilaterais a cefaleia: Lacrimejamento / Hiperemia conjuntival / Edema de palpebra / Rubor facial / Miose ou Ptose / Congestao nasal ou rinorreia / Sudorese facial / Sensacao de ouvido cheio - Inquietacao / Agitacao - Nao atribuivel a outra patologia (SNOOP - Systemic/Neurological/Onset/Other conditions/Progressive) # Homens / Alcool / Trigemeo # TTO AGUDO: - Medidas gerais - O2 em mascara 100% 10-12 L/min mascara nao reinalante com tronco fletido - Sumatriptano SC (contraindicado em doenca vascular / IAM / Gestantes) - Ergotaminicos - Lidocaina nasal # PROFILAXIA: Verapamil (principal!!) / CCs / Topiramato / Litio / Valproato / Metilgersida -> CCs: ponte VTLC -> Hemicrania: Semelhante / Mulheres / > 5x/dia / TTO: Indometacina -> Neuralgia do trigemeo: dor intensa breve em maxila/mandibula; choques em labios, gengivas, queixo; episodios podem ser desencadeados por estimulos locais / TTO: Carbamazepina / Lidocaina / Baclofeno / Pregabalina -> SUNCT/SUNA: 5-240 segundos / >20 episodios por dia
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Cefaleias: sinais de alarme Hipertensao Intracraniana Pupilas
# SINAIS DE ALARME EM CEFALEIA: - Idade > 50 - Subita - Progressiva - Intensa - Alteracao de comportamento - Doencas sistemicas - Sinais sistemicos (febre; rigidez de nuca) - Sinal focal - TCE recente - Papiledema ### FAZER EXAME COMPLEMENTAR: TC # HIC: - Clinica: cefaleia; nauseas e vomitos; sonolencia; sinais focais (6 par: estrabismo convergente) - PAPILEDEMA (apenas HIC / outros: Edema de Papila) - Triade de Cushing: bradicardia; HAS; respiracao irregular - Progressiva: Neoplasia / Abscesso / Hidrocefalia - Subita: HSA / HIP # PUPILAS - Lesoes: - Difusa do mesencefalo: Medio-fixa - Mesencefalo posterior: Midriase fixa - Ponte: Putiforme (Miose) - Hernia de uncus: Midriase fixa unilateral - Intoxicacao por Anticolinergico/Simpatomimetico: Midriase bilateral - Intoxicacao por Anticolinesterasico/Opioide: Miose bilateral ## CEFALEIA AGUDA EMERGENTE: Meningite / HSA / Enxaqueca ## CEFALEIA AGUDA RECORRENTE: Primarias / Retirada de substancia / Hipotensao IC / Medicamentos (BCC, Nitratos) ## CRONICA NAO PROGRESSIVA ## CRONICA PROGRESSIVA: Secundaria
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Hemorragia Subaracnoide: causas; clinica; DX; classificacoes
# Causas: Aneurismas (ACA); MAVs (mais jovens) # Clinica: - Cefaleia intensa - Rigidez de nuca e sinais meningeos (12-24h) - Queda do nivel de consciencia - Alteracoes em pares cranianos (3; 6) / Sinais focais apenas se complicar - Eventualmente: febre; leucocitose; glicosuria - Fundoscopia: hemorragia sub-hialoide - ECG: supra ou infra ST / Inversao de T / prolongamento QT - Hunt-Hess: 1: leve cefaleia / 2: cefaleia + rigidez / 3: sonolencia / 4: torpor; deficit focal / 5: coma # DX: - TC sem contraste: Hiperdensidade em sulcos e cisternas (Mickey) - Liquor (se TC normal): Hemorragia / Xantocromia - Fisher (TC): 1: sem sangue / 2: lamina de sangue fina < 1mm / 3: lamina > 1mm / 4: hemorragia intracerebral ou ventricular -> Apos: angioTC; angioRM; angiografia
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Migranea/Enxaqueca: caracteristicas e tratamento
- 4h-72h (1-72h 12-17a) - Unilateral ou Bilateral (pode ser Holocraniana em criancas) - Dor pulsatil ou latejante - Moderada ou Forte - Agravada por atividade fisica - Nauseas, vomitos / Fonofobia / Fotofobia # AURA: podem ocorrer com ou sem a dor, completamente reversiveis, 5-60min: visual, sensoria, fala, motor, tronco, retina - TIRAR ANTICONCEPCIONAL # TTO AGUDO: - Medidas gerais + Hidratacao (se desidratado) + - Dipirona EV / Cetoprofeno EV ou IM - Sumatriptano SC ou Nasal (CI em doenca vascular / IAM / Gestantes): caro - Se nauseas / vomitos: Dimenidrato EV / Metoclorpramida EV - Se persistir: Hidratacao + Clorpromazina -> Mal migranoso (> 72h): Dexametasona EV (reduz recorrencia) -> Evitar opioide # PROFILAXIA (1-3 eps/mes): - Anticonvulsivantes: Topiramato (nao usar em gestante e ACO, perde peso) / Valproato - BBs: Propranolol (cuidado em asma, DPOC) / Metoprolol / Nadolol / Atenolol - Triciclicos: Amitriptilina (insonia e ganho de peso - baixa dose em gestante) / Nortriptilina - BCC: Flunarizina - ISRS: Venlafaxina
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Demencias: Hidrocefalia Normobarica; Paralisia Supranuclear Progressiva; Creutzfeldt-Jakob; Huntington
# HIDROCEFALIA NORMOBARICA (HAKIM-ADAMS): - CLINICA: Demencia + Ataxia de marcha + Incontinencia urinaria (só de DIA - demencia, incontinencia, ataxia) - TC/RM: Dilatacao ventricular sem atrofia cortical - TAP Test: Puncao lombar repetida - TTO: DVP (parcialmente reversivel) # PARALISIA SUPRANUCLEAR PROGRESSIVA: - CLINICA: Desvio do olhar conjugado / Parkinsonismo - TC: Degeneracao do cerebro, ganglios da base e tronco - TTO: Suporte # CREUTZFELDT-JAKOB (DEMENCIA POR PRIONS): - CLINICA: Evolucao rapida + Movimentos mioclonicos - TTO: Nao existe (evolucao desfavoravel) # HUNTINGTON: - CLINICA: Coreia / Disturbio comportamental / Demencia - DX: Teste genetico - TTO: Neurolepticos
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Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA)
-> COGNICAO: # MINI-MENTAL: - Depende da escolaridade e nao define diagnostico de demencia - Orientacao / Memoria imediata / Atencao e calculo / Memoria de evocacao / Linguagem - Corte sugerido: < 24 / Analfabetos: < 17 -> HUMOR: # ESCALA DE DEPRESSAO GERIATRICA (EDG) -> CAPACIDADE FUNCIONAL: # ATIVIDADES BASICAS DE VIDA DIARIA (KATZ): Autocuidado - banho; continencia; comer; vestir; transferencia; banheiro # ATIVIDADES INSTRUMENTAIS (LAWTON): Interacao - telefonar; compras; cozinhar -> OUTROS: - Equilibrio (Tinetti); marcha; visao; audicao; continencia; sentimentos
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Hemorragia Intraparenquimatosa: causas, clinica, DX, TTO
# Causas: HAS (microaneurismas de Charcot-Bouchard) / Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer) # Clinica: Deficit neurologico focal subito / HIC (cefaleia, diminuicao da consciencia) -> Putamen: mais comum; hemiplegia contralateral pura (compressao da capsula interna) (mais periferico) -> Talamo: complica com dor cronica (mais central) # DX: TC sem contraste # TTO: Suporte (PAS < 140-160) / CX: se hematoma cerebelar > 3cm
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Demencias: Alzheimer
-> Sindrome demencial: - Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais - 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental) - 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao) - 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM # ALZHEIMER (causa mais comum: > 50%): -> FISIOPATOLOGIA: Deposicao de amiloide (placas senis) + Fosforilacao da proteina Tau (emaranhados neurofibrilares) + Atrofia do hipocampo (diminuicao de Acetilcolina) -> FR: Idade > 60; Historia familiar; Genetica (apoE E4); Down; Sedentarismo; Baixa intelectualidade; Dislipidemia; DM -> CLINICA: - Amnesia anterograda (recente) - Afasia (linguagem) - Apraxia (destreza) - Agnosia (reconhecimento) - Desorientacao / Incontinencia / Imobilidade -> DX: Clinico (exclusao) / TC/RM: Atrofia cortical com hidrocefalia compensatoria -> TTO: - Anticolinesterasicos de acao central: Donepezil; Rivastigmina; Galantamina - Vitamina E - Antagosnista do receptor do Glutamato (NMDA): Memantina
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Demencias: Lewy; Pick
-> Sindrome demencial: - Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais - 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental) - 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao) - 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM # DEMENCIA POR CORPOS DE LEWY: - CLINICA: Deficit cognitivo flutuante e progressivo + Alucinacoes visuais + Parkinsonismo + Disturbio do sono REM - Deficiencia de dopamina (bloqueadores de receptores dopaminergicos, como risperidona, sao CI pois pioram sintomas) - TC: Corpos de Lewy nao restritos a Substancia Nigra - TTO: Clozapina # DOENCA DE PICK (FRONTOTEMPORAL): - 40-60a - CLINICA: Demencia + Comportamento inadequado (desinibicao sexual) + Hiperfagia / Alteracao da linguagem / Parkinsonismo / Sd. do 2 NM - TC: Atrofia frontotemporal com hidrocefalia compensatoria - TTO: suporte
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Demencias: Demencia Vascular
-> Sindrome demencial: - Perda de funcoes cognitivas progressiva e gradual que interfere nas atividades usuais ou profissionais - 1: Caracterizar a perda cognitiva (Mini-mental) - 2: Afastar falseadores (BZD; delirium - agudo; depressao) - 3: Excluir causas reversiveis: funcao renal e hepatica; TSH; B12; Ca; VDRL; HIV; TC/RM # DEMENCIA VASCULAR (2 causa mais comum): - CLINICA: Doenca aterosclerotica + Fatores de risco (HAS; DM) + - Cortical: vasos calibrosos; multi-infartos; evolucao subita (degraus) - Subcortical: vasos perfurantes; infarto lacunar, periventricular; evolucao arrastada - Leucoaraiose periventricular (degeneracao da substancia branca) ou Multiplos infartos - TTO: Aterosclerose (HAS; DM) +/- Anticolinesterasicos de acao central
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Esclerose Lateral Amiotrofica (ELA): epidemiologia; clinica; DX; TTO
# Epidemiologia: Homem de meia-idade / Lesao do 1 e 2 NM # Clinica: - Fraqueza progressiva: --- Lesao de 2 NM: atrofia, miofasciculacoes, hiporreflexia --- Lesao de 1 NM: Babinski, hiperreflexia, espasticidade - Acomete pares cranianos - bulbo (disartria, disfagia, disfonia) - Poupa sensibilidade, olhos, esfincteres e cognicao # DX: clinico # TTO: Suporte (fono) + Riluzol / Edavarone
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Esclerose Multipla: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
# Fisiopatologia: Desmielinizacao central (nao acomete vias perifericas) # Clinica: - Mulheres jovens, brancas / Surto-remissao - Neurite optica: dor ocular; escotomas; dor a movimentacao; reacao fotomotora diminuida - Sindrome piramidal - Sintomas sensitivos - Sinais medulares / cerebelares - Incontinencia urinaria - Neuralgia do trigemeo - Sinal de Uthoff: piora com calor - Sinal de Lhermitte: choque -> Se apenas 1 episodio de lesao sugestiva de EM: Sindrome clinica isolada # DX: - Clinica - Liquor: bandas oligoclonais de IgG - RM: lesoes periventriculares desmielinizantes (dedos de Dawson) - Angiofluoresceinografia: melhor exame # TTO: - Surto: CCs / Plasmaferese - Manutencao: Interferon / Fingolimod / Glatiramer / Natalizumab (risco de infeccao pelo virus JC) / Rituximab -> Marburg: variante progressiva com pessimo prognostico
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Sindromes Epilepticas: Epilepsia do Lobo Temporal; Ausencia Infantil e Epilepsia Parcial Benigna da Infancia
# EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL: - Mais comum do adulto - Crises focais disperceptivas (parciais complexas) - dor epigastrica, olhar fixo (parada comportamental), distonias contralaterais, automatismos ipsilaterais / 1-2m - Causa: esclerose hipocampal (esclerose mesial temporal) - DX: RM / EEG - TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Lobectomia ELT (Esclerose/Lobectomia/Todeolho) CAFE (Carbamazepina/Automatismo/Fenitoina/Epigastralgia) # AUSENCIA INFANTIL (PEQUENO MAL): - Primeira decada - Hiperventilacao - Perda subita e breve (ate 30s) da consciencia varias vezes ao dia / Desvio do olhar - Pode: alteracoes motoras, sinais autonomicos, automatismos - EEG: ponta-onda 3Hz - TTO: Etossuximida / Valproato / Lamotrigina - Nao usar Gabapentina e Carbamazepina 3 - AVES (3Hz/Ausencia/Valproato/Etossuximida/Suspiro) # EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DA INFANCIA (ROLANDICA): - Forma mais comum de epilepsia da infancia - Primeira decada - Crise focal perceptiva (motora ou sensitiva) - lingua, labios, faringe, bochechas / Curtas / Ao sono ou ao despertar - TTO: Carbamazepina ParCIAL (Parceptiva/Carbamazepina/Infancia/Ao sono/Localizada)
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Sindromes Epilepticas: Sindrome de West; Epilepsia Mioclonica Juvenil; Sindrome de Lennox-Gastaut
# SINDROME DE WEST: - <= 1a - Espasmos (pescoco, tronco e membros) + EEG com hipsarritmia + Retardo DNPM - TTO: ACTH / Vigabatrina - Primaria / Secundaria (hipoxia neonatal) 1 - VERAH (1a/Vigabatrina/Espasmos/RNPM/ACTH/Hipsarritmia) # EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL (SINDROME DE JANZ): - Idade: 13-20a - Privacao do sono - Mioclonias ao despertar (consciencia preservada) - TTO: Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam 2 - LAVAM (20a/Lamotrigina/Acordado/Valproato/Mioclonia) # SINDROME DE LENNOX-GASTAUT: - Primeira decada - Crises variadas + Retardo mental e disturbio comportamental - Causas: encefalopatia anoxica; West - Ponta-onda lenta - Dificil controle medicamentoso LENto NOXigenio (Louco)
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Crise convulsiva na sala de emergencia: manejo
# ABCD / Monitorizacao / Oximetro / Glicemia capilar (corrigir se < 60: glicose 50% + Tiamina) / Acesso -> 1 Linha: # Diazepam 10 mg EV 2ml (adversos: hipotensao, insuficiencia respiratoria) # Lorazepam EV (agonistas GABA) - Sem acesso venoso: # Midazolam 10 mg IM / Bucal / Nasal # Diazepam retal - Ate 3x -> 2 Linha (hidantalizar): # Fenitoina EV 20 mg/kg / IO (evita recorrencia / nao diluir em solucao glicosada) # Acido Valproico EV 40mg/kg # Fenobarbital EV 20 ml/kg -> 3 Linha: # Midazolam EV # Propofol EV # Tiopental EV (reduz PIC) ## Adultos: investigar com imagem ## Profilaxia secundaria: 2 ou + crises, lesao em RM ou alteracao em EEG ## Status epilepticus: Tradicional: crise epileptica por 30min / Operacional: >= 5min de crise OU >= 2 crises sem recuperacao
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Protocolo de Morte Encefalica
-> Pre-requisitos: - Lesao CONHECIDA E IRREVERSIVEL capaz de causar Morte Encefalica - Ausencia de causas trataveis (hipoglicemia) ou drogas que possam confundir diagnostico (SNC, BNM - Midazolam 6h) (HiperNa pode) - Observacao hospitalar >= 6h ou >= 24h (se encefalopatia hipoxico-isquemica) - T > 35 + SAT > 94% + PAS >= 100 (PAM >= 65) -> Profissionais capazes: Neuroclinico/Neurocirurgiao, Intensivista, Emergencista, Qualquer capacitado - EXCECAO: medico da equipe de TX # Nivel de consciencia: - Coma nao perceptivo (Glasgow) # Ausencia de reflexos do tronco: - FOTOMOTOR (oculomotor - 3 par) / Direto e Indireto (contralateral) - Pupilas fixas e arreativas - CORNEOPALPEBRAL (cotonete, algodao, gaze) - Paciente nao pisca (via eferente: 7 par / via aferente: 5 par) - OCULOENCEFALICO (boneca) - Olhos nao fixam (8 par) - VESTIBULOCALORICO/OCULOVESTIBULAR (7, 3, 6 pares) (SF gelado na orelha por 1 min - avaliar membrana timpanica antes) - Paciente nao apresenta reacao ocular - TOSSE (aspiracao) (9 e 10 pares) - Paciente nao tosse -> Repetidos 2x (7d-2m: 24h / 2m-2a: 12h / > 2a: 1h) / Bilaterais # Teste da Apneia: - Ventilar o paciente: 10min com FiO2 de 100% para PaO2 alvo ≥ 200 mmHg (coletar gasometria arterial) / PaCO2 alvo >= 55 (ou 20 acima do basal) - Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma canula de O2 100% na Carina com fluxo 6 L/min - Observar movimentos respiratorios por 10min ou ate pCO2 ≥ 55 mmHg - Interromper se: hipotensao, arritmias ou queda da SAT - Apos: coletar nova gasometria arterial - Positivo se: PaCO2 >= 55 + Ausencia de Movimentos Respiratorios # Exame Complementar: - Arteriografia, Cintilografia, Doppler, EEG, PET, TC -> Notificacao compulsoria (independentemente do desejo de doacao) -> Hora do obito: hora do ultimo exame dos 4 (2 clinicos, apneia e exame complementar)
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Guillain-Barre: definicao; clinica; liquor e TTO
-> Polirradiculoneuropatia inflamatoria aguda desmielinizante simetrica e ascendente -> Campylobacter jejuni / Zika # Clinica: - Paresia (fraqueza) flacida; ARREFLEXIA; simetrica; inicio distal, progressivo e ascendente (maioria) - Paralisia de pares cranianos - Disautonomias / Dor lombar - Sensibilidade e esfincteres preservados (geralmente) - Insuficiencia respiratoria - SIADH # Liquor: dissociacao proteinocitologica (albuminocitologica) (aumento de proteina sem aumentar a celularidade) - nao e patognomonico # TTO: plasmaferese ou IG (CCs nao) -> Diferencial: Paralisia periodica hipocalemica (ingestao de grande quantidade de carboidratos; exercicio fisico extenuante) -> Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Cronica (PDIC): GB > 9s -> Sindrome de Miller-Fisher: oftalmoplegia, ataxia e arreflexia generalizada
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Sindrome do Desfiladeiro Toracico
# Clinica: Paresestesia + Palidez em quirodactilos # Territorios: Triangulo dos Escalenos / Espaco Costoclavicular / Peitoral Menor -> Manobra de Adson: Inspiracao + Extensao do pescoco + Rotacao da cabeca para o lado afetado / Positivo se diminuicao do pulso radial ipsilateral
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Sindrome Parkinsoniana (Extra-piramidal) e Doenca de Parkinson
- Mesencefalo/Substancia Nigra -> (Dopamina - inibe) Nucleos da Base/Corpo Estriado -> (Acetilcolina - inibe) Cortex pre-motor -> SINDROME PARKINSONIANA: Diminuicao de Dopamina na via nigroestriatal (maior inibicao dos nucleos da base sobre o cortex pre-motor) -> Rigidez + Bradiscinesia # DOENCA DE PARKINSON: - Causa mais comum (>75%) - FISIOPATOLOGIA: Degeneracao nigro-estriatal (reducao de dopamina) / Corpos de Lewy - FR: Idade > 50; Ambientais (pesticidas) - SINAIS CARDINAIS: - Tremor: repouso, unilateral, assimetrico, lento, "em contar dinheiro" / melhora com atividade - Rigidez "plastica": em roda dentada (Hipertonia) - Bradicinesia: marcha em pequenos passos, fascies mascarada - Instabilidade postural: quedas -> Disfuncao cognitiva / Alteracoes olfativas / Sonhos vividos / Constipacao... -> Reflexos, forca e sensibilidade nao sao afetados - DX - Excluir Parkinsonismo secundario: - Drogas: metoclorpramida; flunarizina; haloperidol (geralmente tremor simetrico e de rapida evolucao) - Damage: trauma; AVC; hidrocefalia - Degenerativas: Lewy - TTO: - Levodopa (precursor da DOPA): ausencia da resposta afasta DX (adversos: discinesia; "on-off") - Agonistas dopaminergicos (jovens): Pramipexol - Inibidores da MAO-B (neuroprotecao - aumentam sobrevida): Selegilina - Amantadina (inibe recaptacao da DOPA): discinesias com uso da levodopa - Anticolinergicos (para tremor, evitar em idosos): Biperideno - Estimulacao cerebral profunda
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Tremor: diferenciais
# Parkinson: Sindome Extrapiramidal: Tremor de repouso unilateral e assimetrico; rigidez em roda dentada; bradicinesia; instabilidade postural # Sindrome cerebelar: tremor unilateral, precipitado pelo movimento; dismetria; decomposicao do movimento; disdiadococinesia; ataxia; reflexo pendular # Tremor essencial: simetrico e bilateral; jovens; exame neurologico normal; tremor de acao e postura (nao ocorre ao repouso); melhora com alcool / TTO: Propranolol # Abstinencia alcoolica: agudo, acelerado, hipertenso, palpitando, taquicardico / TTO: BZD # Tremor de Holmes (rubral): unilateral; de repouso; piora com movimento; causado por AVE, tumores ou TCE # Drogas (metoclorpramida, neurolepticos, antipsicoticos): tremor + bradicinesia abruptos, bilateral; desaparece apos suspensao do medicamento
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AVEi: conduta
# Identificacao (CPSS): - Paralisia facial - Queda do braco - Fala anormal # Manejo hospitalar: - ABC - O2 se SAT < 94% - Acesso e exames (hemograma; coagulograma; eletrolitos; B-HCG; funcao renal; glicemia) / Tratar hipoglicemia (Glicose EV se < 60) - Avaliacao neurologica (NIHSS) / Acionar equipe de AVC / Historia e EF completo e tempo de inicio (se acordou asism, considerar antes dormir) - ECG 12 derivacoes (FA; IAM) - TC de cranio sem contraste (20min) - contraste piora lesao e confunde DX (NAO DEIXAR QUE OUTRAS MEDIDAS ATRASEM A TC) / TC: ve bem calota craniana -> TC com sangramento (Lesao Hiperdensa): AVEh -> Nao trombolisar -> TC sem sangramento (melhor tecnica: RM por difusao): - Inicio: Normal ou Isquemia precoce: Hiperdensidade (placa) / Apagamento de sulcos e fissuras / Hipoatenuacao do parenquima / Perda da diferenciacao entre branca (+ escuro na TC) e cinzenta - Lesao Hipodensa em 24-72h # AVEI: Avaliar trombolise - AVEi em qualquer territorio em >= 18 anos - Ate 4h30 (ideal: 3h) - Sem criterios de EXCLUSAO - NIHSS 4-22 - PAS < 185 e PAD < 110 (perfusao adequada e evitar risco de transformacao hemorragica): Labetalol / Nicardipina / Nitroprussiato (< 180/105 apos infusao) # TROMBOLISE: - PAS < 185 e PAD < 110 - Alteplase EV 0,9 mg/kg (max 90 mg) 10% bolus e 90% em bomba por 1h - Complicacoes: Sangramento (suspende rtPA e indicar Crioprecipitado 10U) / Angioedema (suspender rtPA e iECA, realizar Metilprednisolona) / Hipotensao transitoria - Nao utilizar AAS, heparina e outros anticoagulantes ate TC normal em 24h - Apos: iniciar profilaxia - Avaliar Trombectomia mecanica / rtPA intra-arterial (ate 6h) - se oclusao de grande arteria - Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (185 x 110) # SEM TROMBOLISE: - PAS < 220 e PAD < 120 - AAS 100 - 300mg - Atorvastatina 80mg - Monitorizacao (temperatura, glicemia < 185, PA, oximetria; FC); suporte (HVM); exames seriados neurologicos e LAB: controle PA (220 x 120) - Considerar Clopidogrel e Heparina (profilatica / plena se cardioembolico) - Avaliar Trombectomia mecanica (ate 6-12-24h) - oclusao em grande arteria -> EXCLUSAO: - ABSOLUTAS: - Melhora - PAS >= 185 / PAD >= 110 refrataria ao tratamento anti-hipertensivo - AVEi ou TCE grave nos ultimos 3m - Historia de hemorragia intracraniana ou malformacao vascular cerebral; aneurisma; neoplasia intracraniana / Suspeita de HSA / CX intracraniana ou espinhal recente - Hemorragia interna ativa / Suspeita de DAA - Anticoagulantes com INR > 1.7 / Heparina em 48h com TTPA elevado / Uso de NOACs / Plaquetopenia < 100 - TC com hipodensidade em > 1/3 do territorio irrigado pela ACM - Puncao lombar ou arterial nos ultimos 7d - Glicemia < 50 - RELATIVAS: melhora, gestacao, IAM em 3m, grande cx ou trauma grave em 14d ou hemorragia em 21d -> AIT: deficit neurologico na ausencia de infarto cerebral -> Cardioembolico: ATG plena com Warfarin (se extenso: aguardar 14d) -> Aterotrombotico: AAS, Estatina, Controle de FR -> Principal FR: HAS
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Epilepsia: Crises Generalizadas
- Originam-se simultaneamente nos dois hemisferios cerebrais -> Acometimento do Sistema Reticular Ativador Ascendente -> Perda da consciencia # CRISE TONICO-CLONICA GENERALIZADA (GRANDE MAL): - Perda subita da consciencia seguida de contracao tonica e terminada pela fase clonica - Grito epileptico / 4 membros afetados / Sialorreia e Liberacao Esfincteriana - Periodo pos-ictal 15-30m: letargia, confusao, sonolencia - TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Topiramato # CRISE DE AUSENCIA (PEQUENO MAL) -> Podem ser de inicio FOCAL ou GENERALIZADO: # CRISE TONICA: aumento do tonus (10-20s) # CRISE CLONICA: abalos clonicos # CRISE MIOCLONICA # CRISE ATONICA: perda do tonus muscular - quedas # ESPASMOS
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Epilepsia: Crises Focais
# PERCEPTIVAS (SIMPLES): sintomas de uma determinada area, sem alteracao da consciencia -> Paralisia de Todd: paresia localizada de alguns minutos a varias horas apos TCG -> Marcha Jacksoniana: extensao da atividade epileptica para uma regiao progressivamente maior do cortex (dedos -> membros) # DISPERCEPTIVAS (COMPLEXAS): sintomas de uma determinada area, com alteracao da consciencia - geralmente em lobo frontal ou temporal / pos-ictal: desorientacao # GELASTICAS: crises de risos (hamartomas hipotalamicos) ## Podem evoluir para generalizada ## TTO: Carbamazepina / Fenitoina / Valproato / Lamotrigina / Levetiracetam - FeCarba
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Drogas antiepilepticas e efeitos adversos
# FENITOINA: - Adversos: hiperplasia gengival; osteomalacia; rash; hirsutismo; sintomas neurologicos; alarga QT; DRESS (mono-like); hipersensibilidade - Suspender droga e monitorizar paciente # FENOBARBITAL: - Adversos: anteriores com destaque para rash # CARBAMAZEPINA: - Adversos: anteriores; aplasia medular; hipoNa; hepatotoxicidade # VALPROATO: - Adversos: neurologicos - Nao usar em gestantes # LAMOTRIGINA: - Adversos: neurologicos; SJ Miocl. Val Lam Esp. (West) ACTH Val Temp. Car Fen Aus. Etos Val TCG: Val / Lam / Lev Foc: Carb / Val / Lam / Lev -> Tratar a partir da 2 crise ou 1 crise e lesao -> Monoterapia em baixa dose e subir ate adicionar outra -> Parar apos 2a sem crise
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Delirium: definicao, FR, clinica, tipos, DX, TTO
# Definicao: Alteracao aguda da funcao cognitiva e do nivel de consciencia # FR + Precipitantes: Idoso; Sexo M; Demencia; Acamado; Infeccoes; AVE; IAM; Medicamentos (opioides, anticolinergicos); Invasoes (sonda, cateter); Dor; Restricao ao leito; Perda da nocao do tempo; Desidratacao # Clinica: quadro agudo e flutuante: Diminuicao da atencao / Diminuicao do nivel de consciencia / Desorientacao / Amnesia / Ilusoes e alucinacoes / Alteracao sono-vigilia / Disautonomias / Mioclonia # Tipos: - Hipoativo (mais comum): apatia, sonolencia, lentidao - Hiperativo: agitacao, ilusao, disautonomias - Misto: flutua # DX: CAM-ICU: -> Alteracoes agudas do estado mental de curso flutuante + -> Deficit de atencao + 1: ---- Pensamento desorganizado ---- Alteracao do nivel de consciencia # TTO: - Tratar causa base (doencas) - Evitar isolamento, melhorar ambiente - Agitacao: haloperidol (nao usar BZD) - Prognostico ruim: mortalidade em 50% em 1a - Ausencia de condicao neurocognitiva que explique o quadro - Evidencia de ser consequencia de outra condicao medica geral ou medicamento
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Cardiomiopatia Hipertrofica: historia; clinica; imagem; TTO
- Historia familiar de morte subita (causa mais comum de morte subita em jovens) / Genetica / Jovens - Pode ser secundaria (HAS) # Clinica: - Sopro sistolico que aumenta intensidade em Valsalva e ortostase (reducao do RV) e diminui com agachamento - Ictus propulsivo / B4 # Imagem: - ECG: SVE - ECO: Hipertrofia septal assimetrica / ICFEP # TTO: - Controlar PA e FC (BB; BCC) - Evitar nitrato, DIU, digital - Embolizacao septal / Ventriculomiectomia - CDI: se sincope, arritmias
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Cardiomiopatia Dilatada
# IDIOPATICA: - Homem negro jovem / Historia familiar - TTO: ICC / CDI # ALCOOL: > 90g etanol/dia + ICC / FA - Fase inicial pode ser reversivel com abstinencia - TTO: Cessar alcoolismo + Tiamina + TTO ICC # CHAGAS # PERIPARTO # BERIBERI: - Umido: ICC de alto debito - Seco: neuropatia periferica - TTO: Tiamina / Dieta
358
Cardiomiopatia Restritiva
-> HVE + Baixa voltagem (infiltracao e fibrose do miocardio) -> Disfuncao diastolica # ENDOMIOCARDIOFIBROSE TROPICAL: - Brasil / Africa - Etiologia desconhecida - TTO: Suporte / Endocardiectomia # ENDOMIOCARDIOFIBROSE EOSINOFILICA DE LOEFFLER: - Sindrome hipereosinofilica - TTO: CCs / HU / Interferon # AMILOIDOSE: - Forma AL (discrasias plasmocitarias) / Familiares restritas ao coracao - Cintilografia: intensa captacao - TTO: QT / TX # FAMILIAR # IDIOPATICA
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Alcool: intoxicacao aguda, dependencia, abstinencia, transtornos amensicos
# INTOXICACAO AGUDA: Euforia, Alteracao de pensamento / Tontura, Incoordenacao / Emocional afetado / Confusao, estupor, coma -> TTO: Suporte +/- BZD +/- Antipsicoticos # DEPENDENCIA: CAGE >= 2 -> TTO: Psicoterapia / Internacao / Naltrexona / Acamprosato (nao iniciar se ainda existir consumo) / Dissulfiram # ABSTINENCIA: -> LEVE: tremor, insonia, agitacao - Hiperatividade simpatica -> DELIRIUM TREMENS (grave): delirio, confusao, taquicardia, febre, hipotensao -> ALUCINOSE ALCOOLICA: alucinacoes, sinais vitais normais ## TTO: Suporte + BZD + Tiamina +/- Haloperidol (alucinacoes) # AMNESICO: - Wernicke - Korsakoff
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Intoxicacao por Triciclicos
# Mecanismo: inibicao da recaptacao de Serotonina e Noradrenalina - Bloqueio: Muscarinico, A1-adrenergico, Neurologicos (GABA, Histaminicos), canais de Na # Sintomas: - Anticolinergico: taquicardia; hipertermia; MIDRIASE; MUCOSAS SECAS; FLUSHING; BEXIGOMA - Bloqueio alfa-adrenergico: hipotensao - Neurologicos (GABA, Histaminicos): sedacao, convulsoes - Bloqueio canais Na: arritmias; convulsoes # ECG: taquicardia; alargamento QRS; s lenta em D1 e avL; QRS positivo em aVR # TTO: - Via aerea - Tratar hipotensao (expansao; BIC; DVA) - Carvao ativado (em doses multiplas) - BZD (convulsoes - nao usar fenitoina) - ANTIDOTO: NaHCO3 bolus 1-2 mEq/kg
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Intoxicacao: Cocaina, Anfetaminas e Ecstasy
# COCAINA / CRACK / ANFETAMINAS / ESTASY: - Bloqueio da recaptacao de serotonina; noradrenalina; adrenalina; dopamina; bloqueio de canais de Na; aumenta Glutamato no SNC - Sindrome Adrenergica: MIDRIASE; taquicardia; hipertermia; agitacao; SUDORESE; PALIDEZ; HAS - Bloqueio canais Na: arritmias/IAM; convulsoes - Anfetaminas: polidipsia - Ecstasy: Sindrome Serotoninergica: TRIADE (alteracao da consciencia; anormalidades neuromusculares; hiperatividade autonomica); hipertensao; taquicardia; hipertermia; rabdomiolise; IRA; CIVD / SIADH -> TTO: - Suporte (BZDs) - BICNa bolus 1-2 mEq/kg / Ciproeptadina (Ecstasy) - Fentolamina (alfa-bloqueador) - NAO USAR BBs / Evitar Haloperidol (convulsoes) -> ABSTINENCIA: disforia, ansiedade, depressao, ideacao suicida, sonolencia, fadiga / TTO: Suporte psicoterapico
362
Intoxicacao: Cumarinicos
- Antagonistas vitamina K (inibe fatores II, VII; IX; X) - Assintomaticos / Sangramentos mucocutaneos leves / Sangramentos graves (intracraniano; tgi; tgu) - Manejo: - Carvao ativado - Vitamina K1 VO +/- CCP (concentrado de complexo protrombinico) +/- Plasma fresco congelado +/- Vitamina K1 IV (nao fazer IM OU SC)
363
Intoxicacao: Digital
-> Inibe Na/K ATPase (aumenta Ca na celula) -> Dose terapeutica proxima da toxica -> Podem precipitar: Gluconato de Ca, HiperCa, HipoK, idade, doenca cardiaca, Amiodarona, DRC # Clinica: nauseas, vomitos, dor abdominal, alteracao visual (borramento, xantopsia, cromatopsia) -> ECG: - Infra ST em pa de pedreiro (efeito digitalico - solicitar Ca; K; Mg) - Extrassistoles ventriculares - Taqui Atrial com BAV (quase patognomonico) - Taqui Atrial Multifocal - TV Bidirecional (quase patognomonico) - Bigeminismo # TTO: - Suspender digital e drogas cronotropicas negativas - Suporte: DHE / Arritmias (Fenitoina) - Carvao ativado - Anti-Fab (antidoto - anti-digoxina): se graves -> Suspender digital antes da cardioversao - Se instavel: atropina, marca-passo e anticorpo anti-digoxina
364
Intoxicacoes: Opioides; BZDs
# OPIOIDES: - Clinica: Hiperatividade parassimpatica - Depressao respiratoria / MIOSE / Nauseas e Vomitos / Prurido / Constipacao / Depressao SNC - Coma / Bradicardia / Hipotensao - TTO: Via aerea e Suporte / NALOXONE (principalmente se tem pulso e nao respira) -> ABSTINENCIA: Hiperatividade simpatica (midriase, HAS, tremor) / TTO: Suporte + Metadona # BZDs: - Clinica: Depressao SNC, Hipotensao, Bradicardia, Bradipneia - TTO: Suporte + Flumazenil -> ABSTINENCIA: Tremores, palpitacoes, cefaleias, insonia, pesadelos, convulsoes / TTO: Reducao gradativa da dose
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Intoxicacao: LSD, cha de cogumelo, cetamina, maconha
- Intoxicacao aguda: alteracao de compreensao e percepcao, ansiedade - TTO: suport +/- BDZ ou haloperidol - Abstinencia: pouco risco de abstinencia fisica
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Transtornos psicoticos - Esquizofrenia: clinica, DX, tipos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas # ESQUIZOFRENIA: grave, sem cura, adulto jovem, sem preferencia de sexo e classe social # CLINICA: -> PRE-MORBIDOS: - Passividade, introversao, desinteresse - Personalidade Esquizoide (frio, isolado) - Personalidade Esquizotipica (excentrico) -> SINTOMAS POSITIVOS (producao): - Alucinacao (distorcao sensoperceptiva - auditiva) - Delirio (distorcao do pensamento - paranoide) - Alteracao da linguagem (neologismos, ecolalia) - Agitacao / Discurso desorganizado -> SINTOMAS NEGATIVOS (perda): - Desleixo com aparencia - Inapropriacao do afeto - Retraimento social - Ausencia de prazer -> OUTROS: sinais focais, falta de insight # DX: Clinico - 6 MESES: >=2 (sendo 1 maiusculo): - DELIRIOS - ALUCINACOES - DISCURSO DESORGANIZADO - comportamento desorganizado - sintomas negativos # TIPOS: -> PARANOIDE (mais comum): Delirios (persecutorios, grandeza) + Alucinacoes (vozes) -> HEBEFRENICA (prognostico ruim): Pueril + Sintomas negativos -> CATATONICA: Disturbios motores (posturas bizarras, rigidez) -> INDIFERENCIADA: Nao se encaixa em outras
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Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Vias e Antipsicoticos Tipicos
# VIAS DOPAMINERGICAS: - Mesolimbica: sintomas positivos - Mesocortical: sintomas negativos - Nigroestriatal: motor extrapiramidal - Tuberoinfundibular: controle da prolactina (inibicao) ## TIPICOS ##: - Bloqueio nao seletivo do receptor D2 da Dopamina (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico) - Alta potencia (menos sedativo): HALOPERIDOL / FLUNARIZINA - Baixa potencia (mais sedativo): CLORPROMAZINA (Amplictil) - mais efeitos anti-histaminico, anticolinergico e antiadrenergico -> EFEITOS COLATERAIS: - Parkinsonisno, discinesia, distonia, acatisia / TTO: BBs ou BZD + antipsicotico atipico - Galactorreia, amenorreia - Boca seca, constipacao, retencao urinaria
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Esquizofrenia: TTO medicamentoso - Antipsicoticos Atipicos e Sindrome Neuroleptica Maligna
## ATIPICOS ##: - Antagonistas da Serotonina (5HT2a) e Dopamina (D2) (bloqueio colinergico; histaminico e a-1-adrenergico): melhor para sintomas negativos / menos efeitos colaterais motores / menos hiperprolactinemia "CROQ" - CLOZAPINA: agranulocitose, baixo limiar convulsivo, para casos refratarios - RISPERIDONA: em dose alta tem efeito tipico; melhora irritabilidade - OLANZAPINA: ganho de peso e dislipidemia, maior resistencia insulinica - QUETIAPINA: acao hipnotica e antidepressiva -> SINDROME NEUROLEPTICA MALIGNA: - Desencadeada por antipsicoticos (carencia de dopamina) - Haloperidol / Olanzapina - Tetrade: Alteracao da consciencia + Hipertermia + Rigidez muscular (rabdomiolise) + Disautonomia (HAS) - TTO: Suspender neuroleptico + Suporte + Antidoto (BZD, Dantrolene, Bromocriptina - agonista dopaminergico)
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Transtornos Psicoticos
-> TRANSTORNOS PSICOTICOS: perda do juizo da realidade / sem queda do nivel de consciencia / sem causas organicas # ESQUIZOFRENIA # TRANSTORNO DELIRANTE (PERSISTENTE): - > 40a - Delirio fixo pelo menos 1 mes (nao ocorrem alucinacoes) # TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO: - Transtorno psicotico + Transtorno do humor (domina) # TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME: - Esquizofrenia limitada (< 6m) # TRANSTORNO PSICOTICO BREVE: - Esquizofrenia limitada (< 1 m) - Pode ocorrer apos estresse # PRIMEIRO EPISODIO PSICOTICO (SURTO PSICOTICO) -> Emergencia: BZDs / Antipsicoticos
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Transtornos do Humor: Mania, Bipolar, Distimia, Ciclotimia
## MANIA: - Aumento da autoestima e da energia: logorreia, insonia, diminuicao da atencao, arrogancia, delirio de grandeza, fuga de ideias, hipersexualidade, gastos excessivos, impulsividade - Causa prejuizo social / >= 1s -> HIPOMANIA: Mania na ausencia de prejuizo social, internacoes, sintomas psicoticos -> TTO: Risperidona / Olanzapina / Litio / Valproato / Haloperidol / BZDs / Internacao - Nao usar Antidepressivos ## BIPOLAR: - Mania + Mania / Mania + Depressao / Mania / Hipomania - Geralmente inicia com depressao e antidepressivo precipita Mania - suspender e iniciar Litio - TTO: Litio / Valproato / Quetiapina ## DISTIMIA: depressao leve cronica / > 2a ## CLICLOTIMIA: sintomas hipomaniacos e depressivos sem criterios para ambas / > 2a
371
Transtorno Depressivo Maior: epidemiologia e DX
# Epidemiologia: mulheres, sem preferencia por classe social # DX: >= 2 semanas / >= 5 sintomas ( 1 OU 2 obrigatorios) 1: Humor deprimido (tristeza) 2: Diminuicao do interesse ou prazer 3: Perda ou ganho de peso sem dieta 4: Insonia ou hipersonia 5: Agitacao ou retardo psicomotor 6: Fadiga ou perda de energia 7: Sentimentos de culpa ou inutilidade 8: Diminuicao da concentracao 9: Pensamentos de morte; ideacao suicida # Luto patologico: ate 12m # Excluir causas organicas # Blues: atencao pos-parto # CLASSIFICACAO: Leve: pouco prejuizo / Moderada: moderado / Grave: grande prejuizo
372
Depressao: TTO - ISRS / DUAIS / TRICICLICOS
-> Leve: apenas psicoterapia -> Grave (suicidio): internacao - Suicidio - FR: tentativa previa pessoal ou familiar, doencas psiquiatricas (depressao; esquizofrenia), sexo masculino, viuvo/solteiro/divorciado, < 19a / > 45a, drogas/alcool, sintomas de desesperanca - Psicoterapia sempre / Descartar outras condicoes (Hipotireoidismo) # ISRS (1 escolha): - SERTRALINA / FLUOXETINA / PAROXETINA / CITALOPRAM / ESCITALOPRAM (menos interacao) - EC (diminuem com tempo): tontura, perda de apetite, queda da libido, nauseas, vomitos - Aumentar dose a cada 6s # DUAIS (inibem recaptacao de Serotonina e Noradrenalina): - DULOXETINA (atua na dor) / VENLAFAXINA / DESVENLAFAXINA - EC: semelhantes aos ISRS, HAS # TRICICLICOS (inibem recaptacao de Serotonina e Noradrenalina): - AMITRIPTILINA / NORTRIPTILINA / IMIPRAMINA / CLOMIPRAMINA / MAPROLITINA (Tetraciclico) - EC: anticolinergicos (prende e seca: boca seca, constipacao, retencao urinaria, visao turva, demencia), hipotensao, sonolencia, arritmias, ganho de peso
373
Depressao - TTO: outros antidepressivos Insonia
# BUPROPIONA (inibidor da recaptacao de Noradrenalina e Dopamina): indicado para dependencia nicotinica, diminui limiar convulsivo, pouca disfuncao # AGOMELATINA (agonista da Melatonina): sedativo # MIRTAZAPINA (bloqueio Adrenergico e Serotoninergico): sedativo, aumenta apetite, pouca disfuncao # TRAZODONA (modulador de Serotonina): causa priapismo, sedativa, boa para idoso # IMAO (inibidores da Monoaminoxidase - aumentam Noradrenalina, Serotonina e Dopamina) - TRANILCIPROMINA / SELEGILINA: podem causar crise hipertensiva, evitar Tiramina (queijo, cerveja, leite) -> INSONIA: - Avaliar drogas, outros quadros psiquiatricos - Higiene do sono - Zolpidem 10mg
374
Transtornos alimentares
# ANOREXIA: - Mulheres jovens - Baixo peso corporal com medo intenso de ganhar peso -> Distorcao da imagem corporal - Restricao da ingesta calorica (PESO MUITO BAIXO) - Guarda segredos sobre comportamento / Rituais alimentares - Pode ter episodios de compulsao alimentar (componente Bulimico) - Sistemicos: AMENORREIA, osteopenia, perda da libido, anemia, diarreia, bradicardia - Sinal de Russel: Lesoes em regiao metacarpofalangeana por provocar vomitos - TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas # BULIMIA: - Mulheres jovens - Peso normal ou acima do esperado / Preocupacao com peso - Ataques de compulsao alimentar + Purgacao (vomitos, laxantes, diureticos) - Sinal de Russel - TTO: TCC + Suporte alimentar + Outras comorbidades psiquiatricas # VIGOREXIA: corpo malhado # ORTOREXIA: alimentos organicos
375
Transtornos de personalidade
## CLUSTER A: -> PARANOIDE: desconfianca e suspeita -> ESQUIZOIDE: desinteresse em outras pessoas; sem emocao -> ESQUIZOTIPICO: ideas e comportamentos excentricos ## CLUSTER B: -> ANTISSOCIAL: irresponsabilidade social, desrespeito pelos outros, falsidade e manipulacao para ganho pessoal -> BORDERLINE: intolerancia de estar sozinho e desregulacao emocional (tristeza, nervosismo) -> HISTRIONICO: busca atencao -> NARCISISTA: autoestima desregulada e fragil; grandiosidade aparente ## CLUSTER C: -> ESQUIVO: evita contato pessoal por sensibilidade a rejeicao -> DEPENDENTE: submissao e necessidade de ser cuidado -> OBSESSIVO-COMPULSIVO: preocupacao excessiva com organizacao e perfeccionismo. Propensos a repeticao e inflexiveis. Aborrecidos com atrasos e inconvenientes
376
Amebiase: Agente, QC, DX, TTO Equinococose
# AMEBIASE: - Ag: Entamoeba histolytica (sempre tratar) - QC: Disenteria (colite amebiana) / Ameboma / Abscesso hepatico (normalmente nao coexiste com amebiase intestinal) / Sinal de Torres-Homem - DX: Pesquisa de cistos nas fezes / Imagem / Sorologia - TTO: Metronidazol (+ graves) / Secnidazol (casos leves) / Tinidazol (casos leves) / Teclosan (assintomatico) / Etofamida / Paramomicina - Nem sempre drena # EQUINOCOCOSE (CISTO HIDATICO): - Caes, ovelhas - Cisto de duas camadas (vitoria-regia) - TTO: CX + Mebendazol
377
Giardiase: Agente, QC, DX, TTO
# Ag: Giardia lamblia - agua fria # QC: - Assintomaticos - Atapetamento duodenal - Disabsorcao - Diarreia alta cronica nao invasiva - Cronico: intolerancia a lactose # DX: Pesquisa de trofozoitos / cistos nas fezes / aspirado duodenal # TTO: Metronidazol (+ comum) / Tinidazol (melhor e mais vantajoso) / Secnidazol / Albendazol > 5d / Nitazoxanida
378
Sindrome de Loffler: agentes
Strongyloides; Ascaris; Necator; Toxocara; Ancylostoma (SANTA)
379
Ascaridiase: agente; clinica; DX; TTO
# Agente: Ascaris lumbricoides - vive no jejuno # Clinica: - Diarreia - Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia) - Eliminacao de vermes - Obstrucoes # DX: EPF - ovos (Lutz / Faust) - ovo redondo com casca espessa # TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Levamisol -> Complicada: D.ZERO + HVM + SNG + SUPORTE + PIPERAZINA (OLEO MINERAL) + ALBENDAZOL
380
Toxocariase (Larva migrans visceral): agente; fator de risco; clinica; DX; TTO
# Agente: Toxocara canis # Fator de risco: geofagia # Clinica: - Sintomas TGI - Sindrome de Loeffler (tosse + eosinofilia + infiltrados pulmonares migratorios) com eosinofilia BRUTAL - Hepatomegalia - Febre - Rash cutaneo - Hipergamaglobulinemia # DX: Sorologia # TTO: Albendazol +/- CCs (forma ocular) - Unico que nao trata com Anitta
381
Ancilostomiase: agente; clinica; diagnostico; tratamento
# Agente: Ancylsotoma duodenalis / Necator americanus # Clinica: - Diarreia - Sd. de Loeffler (Tosse + Infiltrado pulmonar migratorio + Eosinofilia) - Anemia Ferropriva - Dermatite maculopapular pruriginosa # DX: EPF (Willis) - ovo elipsoide com casca fina e massa embrionada # TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel
382
Estrongiloidiase: Agente, Clinica; DX; TTO
# Agente: Strongyloides stercoralis (penetracao pela pele) # Clinica: - Dermatite maculopapular pruriginosa - Síndrome de Loeffler - Digestivas - Dispepsia - Auto-Hiperinfestacao em Imunossuprimidos -> Sepse por GRAM - (Estrongiloidiase disseminada) # DX: EPF (Metodo de Baermann-Moraes: larvas rabditoides e ovos com casca dupla) / Sorologia # TTO: Ivermectina / Albendazol / Tiabendazol / Nitazoxanida
383
Enterobiase (Oxiuriase): agente; clinica; DX; TTO
# Agente: Enterobius vermicularis - Nao relacionada a nivel socioeconomico # Clinica: - Prurido anal noturno - Corrimento vaginal # DX: Fita gomada (Graham) - ovo larvado # TTO: Albendazol / Mebendazol / Pamoato de Pirantel / Pamoato de Pirvinio / Nitazoxanida
384
Tricuriase: agente; clinica; DX; TTO
# Agente: Trichuris trichiura - vive no intestino grosso # Clinica: - Prolapso retal - Diarreia aquosa ou Disenteria # DX: EPF -> Ovos em formato de barril # TTO: Mebendazol / Albendazol
385
Esquistossomose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Schistosoma mansoni - Clinica: -> Aguda: Febre de Katayama (febre + eosinofilia) + Dermatite + Sintomas gerais + Hepatoesplenomegalia -> Cronica: Granulomas intestinais / Hipertensao porta / Pulmonar - DX: EPF (Lutz; Kato-Katz) / BX retal - TTO: Praziquantel / Oxaminiquine - Notificacao compulsoria em areas nao endemicas - TTO: impacto relativo na diminuicao da doenca - trata os doentes e diminui as formas graves mas nao interfere no ciclo
386
Neurocisticercose: Agente, QC, DX, TTO
- Agente: Taenia solium - ingestao de ovos - QC: Convulsoes, Fraqueza, Hidrocefalia / HIC / Sinais focais - DX: - Clinica - Imagem: lesoes cisticas hipodensas; escolex central; calcificacoes - LCR com eosinofilia + Sorologia - TTO: Praziquantel ou Albendazol + CCs
387
Teniase: Agente, QC, DX, TTO Himenolepiase
## TENIASE: # Agente: Taenia solium (porco) / Taenia saginata (boi) # Clinica: Sintomas TGI / Eliminacao de proglotes # DX: EPF (ovos ou proglotes) # TTO: Praziquantel / Albendazol / Niclosamida / Nitazoxanida ## HIMENLEPIASE: - Tenia ana - TTO: = Teniase
388
Anti-HCV negativo e RNA viral indetectavel: significado
Cura ou falso-positivo
389
Esferocitose Hereditaria: definicao; clinica; LAB; DX; TTO
-> Deficiencia de Espectrina e Anquirina: alteracao na membrana (citoesqueleto) # Clinica: - Congenita - Anemia: palidez, palpitacoes, taquicardia, astenia - Hemolise extravascular: ictericia, colelitiase, esplenomegalia - Ictericia neonatal - Crises anemicas # LAB: - Anemia - Hipercromia: HCM e CHCM elevados - Microcitose ou Normocitose - Hemolise: Reticulocitose / Elevacao de BI; LDH / Diminuicao de Haptoglobina - Coombs Direto negativo -> Esfregaco: Micro-esferocitos # DX: Teste de Fragilidade Osmotica # TTO: - Esplenectomia (evita hemolise extravascular) - resposta drastica / USG: avaliar litiase (vesicula biliar) e baco extra (adjacente; figado; testiculos) / Profilaxia e Imunizacao contra encapsulados - Acido folico (evita crise megaloblastica)
390
Artrite Psoriasica: formas
- Poliartrite periferica simetrica (Lembra AR - mais comum / FR negativo) - Oligoartrite periferica assimetrica (Lembra A. Reativa) - Envolvimento das IFD (classico) - unica forma que tem relacao com a gravidade - Mutilante - Telescopio / Binoculo - Esqueleto axial (Lembra EA, mas assimetrico)
391
Esplenomegalia: diferenciais, EF, classificacao; histologia
# Diferenciais: ---- Grande monta (> 8cm): M (malaria) E (esquistossomose) Ga (Gaucher) L (leishmaniose visceral) Ias (hematologicas - hemolise, LMC, tricoleucemia) -> MIELOPROLIFERACAO: - LMC - Policitemia Vera - MIELOFIBROSE PRIMARIA - Trombocitemia essencial -> TRICOLEUCEMIA -> LINFOMA PRIMARIO DO BACO -> MALARIA / ESQUISTOSSOMOSE / LEISHMANIOSE -> GAUCHER -> LMA / LLC / LLA -> Chagas -> Felty / AR / SARCOIDOSE -> Hipertensao porta -> Infiltracao (Amiloidose) -> HEMOLISE (AHAI) # EF: posicao de Schuster # Classificacao: - Boyd I: ate costela - Boyd II: ate umbigo - Boyd III: ultrapassa umbigo # Baco: - Polpa branca: destruicao de celulas e micro-organismos opsonizados / producao de anticorpos - Polpa vermelha: hemocaterese
392
Febre Maculosa
# FEBRE MACULOSA: - Rickettsia rickettsii (gram negativa intracelular) / Carrapato-estrela (Amblyoma B) - Clinica: febre abrupta elevada; cefaleia; mialgia; nauseas; vomitos; EXANTEMA MACULOPAPULAR DE EVOLUCAO CENTRIPETA (MMII e regiao palmoplantar); edema; hipovolemia; hipoalbuminemia; hipotensao; choque; necrose de extremidades - DX: Sorologia; PCR - TTO: Doxiciclina (nao usar em gravidas)
393
Porfiria Intermitente Aguda: fisiopatologia; fatores de risco; clinica; dx; tto
- FISIOPATOLOGIA: Acumulo de porfirinas (Heme) - FR: Genetica + desencadeantes (drogas, cx, fumo, infeccao) - CLINICA: Dor abdominal e sintomas TGI (obstrucao) + Hiperatividade simpatica + Neuropatia periferica + Sintomas psiquiatricos + HipoNa + Convulsao; causa classica de laparotomia branca; urina pode estar arroxeada - DX: Excrecao urinaria de PBG (primeiro exame); ALA urinario - TTO: Excluir fatores precipitantes / Administrar carboidratos (glicose) ou Heme (Hematina) -> PORFIRIA CUTANEA TARDIA (+ comum): Reacoes de fotossensibilidade / TTO: flebotomia; hidroxicloroquina
394
Sarcoidose: clinica, DX, TTO
# Clinica: - Febre, astenia, sudorese noturna, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, poliartralgia - PULMAO: tosse persistente -> SINDROME DE LOFGREN: uveite + eritema nodoso + poliartrite periferica + linfadenomegalia hilar bilateral -> SINDROME DE HEERFORDT-WALDENSTROM: febre + uveite + parotidite + paralisia facial periferica - Meningite asseptica / Neurite optica / Diabetes insipidus / Neuropatia periferica - Hipercalcemia (hiperativação da vitamina D) # DX: - Clinica - Imagem: Fibrose pulmonar superior; inferior / LINFADENOMEGALIA HILAR BILATERAL / Calcificacoes em casca de ovo / sinal do 1,2,3 - BX: Granulomas nao caseosos # TTO: CCs / Antimalaricos / MTX
395
Neutropenia febril: definicao; exames e manejo
# Definicao: Febre (38,5) + Neutropenia < 500 # Exames: hemograma, coagulograma, PCR, eletrolitos; funcao hepatica e renal; hemoculturas; urina 1; urocultura; cultura do cateter; RX torax; # TTO: - Internacao + ABCD + MOV - Reposicao volemica - CEFEPIME / Carbapenemicos / Piperacilina-Tazobactam - Vancomicina se: instabilidade / PNM / mucosite (viridans) / infeccao de cateter / infeccao por gram + (pele) / profilaxia com quinolona / colonizacao previa por germe sensivel somente a Vancomicina - Anfotericina B (candida) / Voriconazol (aspergillus): se 4-7d com febre - Avaliar Metronidazol (anaerobios) e Aciclovir (viral) - Ate resolucao da neutropenia -> Baixo Risco (< 60a / estavel / assintomatico / sem hipotensao e desidratacao / tumor solido / sem DPOC) - TTO ambulatorial: Amoxicilina/Clavulanato + Ciprofloxacino / Reavaliacao precoce # Tiflite: Enterocolite necrosante (Clostridium perfringens) - Febre + Dor abdominal (QID) - TC - TTO: Metronidazol (Carbapenemico) / CX (Lactato elevado) # MASCC: > 21: Alto risco
396
Artrites Septicas: caracteristicas
# ARTRITE SEPTICA GONOCOCICA: - N. gonorrhoeae (diplococos gram - intra e extracelular) - Adultos -> 1 Fase: Poliartrite assimetrica de grandes articulacoes perifericas + Lesao de pele (pustulas / vesiculas) + Tenossinovite -> 2 Fase: Monoartrite - TTO: Ceftriaxone 7-10d +/- Drenagem # ARTRITE SEPTICA NAO-GONOCOCICA: - S. aureus (cocos gram +) - Criancas e idosos -> Ja se inicia como Monoartrite - Porta de entrada - TTO: Oxacilina 3-4s -> DX: # Hemoculturas # Artrocentese: - Turvo - Hipercelularidade 10.000 - 100.000 (> 100.000 em S. aureus) com predominio de PMN - Cultura/Bacterioscopia (negativo em fases iniciais) - Thayer-Martin e outros swabs (gonococo) - Glicose baixa - Aumento de proteinas e LDH
397
Imunodeficiencias Primarias
# IMUNODEFICIENCIAS HUMORAIS: -> Deficiencia seletiva de IgA: - Mais comum - Geralmente assintomatica / Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes; doencas autoimunes; alergias - Nao trata -> Imunodeficiencia Comum Variavel: - 20-40a - Infeccoes respiratorias e gastrointestinais recorrentes, doencas autoimunes - TTO: Imunoglobulina EV -> Agamaglobulinemia ligada ao X: - Meninos com infeccoes bacterianas de repeticao apos diminuicao dos anticorpos maternos 6-9 meses: infeccoes pulmonares, cutaneas, meningoencefalite por enterovirus; neutropenias; hipoplasia linfoide ao SNC - TTO: Imunoglobulina EV # IMUNODEFICIENCIAS CELULARES: -> Sindrome de DiGeorge: - Hipoplasia timica e das paratireoides - convulsoes por hipocalcemia; Baixa implantacao de orelhas - TTO: Suplementacao de Calcio e Vitamina D / TX de Timo # IMUNODEFICIENCIAS HUMORAL E CELULAR COMBINADAS: -> Imunodeficiencia Combinada Grave: - Candidiase oral; PNM por PCP; diarreia; linfopenia; retardo no crescimento; dermatite - TTO: TMO -> Sindrome de Wiskott-Aldrich: - Infeccoes respiratorias e cutaneas de repeticao; dermatite atopica; plaquetopenia com plaquetas pequenas; sangramento gastrointestinal; cancer - TTO: Imunoglobulina EV -> Ataxia-Telangiectasia: - Ataxia, telangiectasias, infeccoes sinopulmonares recorrentes, anormalidades endocrinas, cancer - TTO: ATB + Imunoglobulina EV # DEFEITOS DE FAGOCITOS: -> Sindrome de Chediak-Higashi: - Albinismo oculocutaneo e infeccoes reccorrentes; pancitopenia; ictericia; hepatoesplenomegalia - TTO: Vitamina C / TMO -> Doenca Granulomatosa Cronica: - Infeccoes de pele e partes moles de repeticao (abscessos cutaneos); osteomielite; hepatoesplenomegalia - TTO: ATB / TMO
398
Abdome Agudo clinico: 5 patologias
- Porfiria intermitente aguda - CAD - Insuficiencia suprarrenal aguda - Saturnismo - Febre tifoide
399
Febre Tifoide (Febre Enterica): Agente; Transmissao; Clinica; Diagnostico; Tratamento; Profilaxia
# Agente: Salmonella typhi # Transmissao: Oral-fecal (alojamento na mucosa intestinal e sistema reticuloendotelial) # Clinica: FEBRE, DOR ABDOMINAL, RASH, FAGET, CONFUSAO MENTAL, epistaxe, hepatoesplenomegalia, delirium, sangramento digestivo/perfuracao ileal / osteomielite (falciformes) # Diagnostico: hemocultura, coprocultura, MIELOCULTURA / Teste de Widal (sorologia) # Tratamento: CLORANFENICOL; Ceftriaxone; Azitromicina; portadores cronicos: Ciprofloxacino 4 semanas +/- colecistectomia; graves: CCs # Profilaxia: Sanitarias / Vacina
400
Nefroesclerose hipertensiva AGUDA X CRONICA
Cronica (benigna) - Arteriosclerose hialina - Hipertrofia da camada media Aguda (maligna) - Arteriosclerose hiperplasica (casca/bulbo de cebola) - Necrose fibrinoide
401
Dislipidemias: Triglicerides / HDL / LDL alvos, terapias e formula de Friedwald
- COLESTEROL TOTAL: < 190 - TRIGLICERIDES: < 150 (< 170 sem jejum) - Dieta e Atividade fisica / Omega-3 >= 500: Fibrato: Fenofibrato: + seguro / Ciprofibrato: uricosurico - HDL: > 40 (H); > 50 (M) - Acido Nicotinico (sem indicacao / colaterais: flushing facial; cefaleia; dor abdominal; acantose; miosite) - LDL: < 130 (Baixo Risco); < 100 (Risco Intermediario); < 70 (Alto Risco); < 50 (Muito Alto Risco) - Estatinas / Ezetimiba / Inibidor PCSK9 (Alirocumabe) # LDL = CT - HDL - TG/5 -> AAS: So se utiliza em prevencao secundaria -> FIBRATOS: Colaterais: miopatia / CI: DRC; Cirrose
402
Tireotoxicose: Clinica
# Aumento de receptores B-adrenergicos: insonia, tremores, cansaco, agitacao, agressividade, sudorese, nervosismo, dificuldade de concentracao, taquicardia (atrial, FA), sudorese, HAS divergente # Aumento do metabolismo basal: polifagia, emagrecimento, hiperCa, aumento da TFG, hiperdefecacao, oligomenorreia # Aumento da producao de calor: intolerancia ao calor, elevacao da temperatura corporal
403
Tireotoxicose: principais causas e como diferenciar
# HIPERTIREOIDISMO: - Graves (bocio difuso toxico) - Bocio multinodular toxico - Adenoma toxico (Plummer) - Tumor hipofisario - Mola Hidatiforme -> TSH suprimido: Primario -> TSH elevado: Secundario / Terciario / Sindrome da resistencia aos hormonios tireoidianos (autossomico dominante) # SEM HIPERTIREOIDISMO (apenas Tireotoxicose): - Tireotoxicose facticia - Tireoidites: Hashimoto; De Quervain; Pos-parto; Amiodarona; Interferon; Litio - Struma ovarii - Cancer # LAB: TSH; T4L; T3T; Anticorpos; US # Indice de captacao de Iodo Radioativo (RAIU 24h - nL: 5-30%): > 30%: Hipertireoidismo < 5%: Tireotoxicose sem Hipertireoidismo -> Aumento do estrogenio eleva proteinas de ligacao: aumenta T4 total e T4L permanece normal # TSH: 0,45-4,5 # T4L: 0,7-1,5
404
Distrofia Muscular de Duchenne
- Distrofia muscular progressiva - Meninos com dificuldade para correr, subir escadas - Sinal de Gowers: levantar miopatico - paciente se escala usando as proprias maos - Lordose lombar e Marcha anserina - Pode cursar com retardo mental e cardiopatias - Fraqueza simetrica de musculatura pelvica - Hipertrofia de panturrilhas - Aumento de CPK
405
Sindrome Gripal por Influenza e Sindrome Respiratoria Aguda Grave (SRAG)
# Sindrome Gripal: > 2a: Febre subita + Tosse ou Dor de garganta +: Cefaleia, Mialgia ou Artralgia (na ausencia de outros sintomas) < 2a: Febre subita + Sintomas respiratorios # SRAG: SG + Dispneia; Taquipneia / Desconforto respiratorio / SAT < 95% / Exacerbacao de doenca de base / Hipotensao -> UTI # DX: Clinica + RX Torax + Swab nasofaringeo + PCR # TTO: Suporte +/- VNI + Oseltamivir se: - SRAG - Idade <= 5a (<= 2a) ou >= 60a - Imunodeprimido / Comorbidades - Indigena - IMC >= 40 - Gestante e puerpera - AAS
406
Hipopituitarismo: ordem da diminuicao da producao dos hormonios, causas e tratamentos
GH -> FSH/LH -> TSH -> ACTH -> (Pan-hipopituitarismo) -> Apos CX: realizar reposicoes hormonais # CAUSAS: # Congenitas: Kallman / Prader-Willi / Outras desordens geneticas # Tumores: -> Macroadenoma (> 1cm): - Alteracoes visuais, cefaleia - TTO: Resseccao transesfenoidal (se Prolactinoma - Cabergolina ou outros agonistas de Dopamina) -> Craniofaringioma: - Adenohipofise / Hipotalamo / Neurohipofise: Diabetes Insipidus - TTO: CCs + CX +/- RT # Isquemia: -> Sindrome de Sheehan (necrose apos parto): - TTO: Reposicao hormonal # Apoplexia (hemorragia): - TTO: CCs + Resseccao transesfenoidal # Iatrogenica (Radioterapia / CX) # Trauma # Infiltracao # Autoimune # Infeccoes # Idiopatico
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Hipopituitarismo: clinica
# Deficiencia de ACTH: Insuficiencia Suprarrenal # Deficiencia de TSH: Hipotireoidismo (Teste do CRH) # Deficiencia de GH: - Criancas: Baixa estatura / Atraso puberal / Diminuicao da velocidade de crescimento - Adultos: Diminuicao da densidade mineral ossea e massa muscular / Aumento de gordura -> Idade ossea (criancas) -> Screening: IGF-1 e IGFBP-3 -> TOTG -> Investigar dislipidemias # Deficiencia de FSH/LH (Hipogonadismo hipogonadotrofico): -> Criancas: Ausencia de desenvolvimento puberal, atraso na maturacao ossea e, nos meninos, micropenis e criptorquidia -> Mulheres: Sintomas de menopausa (fogachos, amenorreia, infertilidade, atrofia vaginal) / Osteoporose - Dosar FSH, LH, Estrogenios / Teste da progesterona - Repor hormonios -> Homens: Infertilidade, queda de libido, baixa energia / Osteoporose - Dosar FSH, LH, Testosterona - Repor hormonios # Hiperprolactinemia: inibicao da dopamina # Hipoprolactinemia (tardia): - Inabilidade de produzir leite apos parto
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Osteoporose: FR, clinica, DX
# FR: - Idade > 65 anos - HISTORIA PESSOAL DE FRATURA POR FRAGILIDADE - HF - Sexo Feminino - Brancas e Magras - Tabagismo / Alcool / Cafeina - Hipoestrogenismo - Menopausa precoce - CCs (principal causa de osteoporose seundaria) - 30% dos individuos com uso de CCs >= 6m - Medroxiprogesterona # Clinica: Fraturas (vertebras, antebraco, quadril) - principalmente nos primeiros anos apos menopausa # DX: Densitometria ossea (T-score) - compara com jovem: - Normal: T-score >= - 1 DP (Z-score < 1) - Osteopenia: - 1 > T-score > - 2,5 DP (Z-score 1-2,5) - Osteoporose: T-score <= - 2,5 DP OU Fratura por fragilidade ossea (Z-score >= 2,5)
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Anticoagulantes
# Rivaroxabana - Antagonista direto do Fator Xa - Doses fixas de acordo com funcao renal, sem necessidade de monitorar TAP ou INR - Inicio de efeito imediato - Nao possui antidoto
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Piodermites: Erisipela e Celulite
# ERISIPELA: - Agente: Streptococcus pyogenes - Clinica: Lesao superficial vermelha, eritematosa, bordos bem definidos e elevados, dor intensa; sintomas sistemicos - TTO (10-14d): Penicilina G Cristalina / Ceftriaxone / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo -> Internacao se em face -> Comumente recorrentes (linfangite) # CELULITE: - Agente: Staphylococcus aureus / Streptococcus pyogenes - Clinica: Lesao subcutanea rosea, bordos imprecisos, dor leve; sintomas sistemicos - TTO (10-14d): Oxacilina / Cefazolina / Clindamicina / Macrolideo
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Acidentes ofidicos: Botropico e Laquetico
# BOTROPICO (JARARACA): -> Acidente mais comum no Brasil -> Telefones - Proteolitico: dor local, edema, bolhas, sindrome compartimental, necrose - Coagulante: sangramento (CIVD), aumento do tempo de coagulacao - Hemorragico - IRA - Sem neurotoxicidade paralitica -> Grave: manifestacoes locais intensas e sistemicas # LAQUETICO (SURUCUCU): -> Cauda escamosa - Semelhante ao Botropico - Acoes Parassimpaticas - Florestas -> TTO: - Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE / Elevacao do membro - Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ? - Anti-histaminicos / CCs - Notificacao compulsoria - Soro (sempre): Antibotropico (leve (quadro local discreto): 2-4 ampolas; moderado (quadro local evidente): 4-8 ampolas; grave (quadro local intenso, hipotensao): 12 ampolas) / Antilaquetico (moderado (local presente, sem clinica vagal): 10 ampolas; grave (locao intenso, com clinica vagal): 20 ampolas) -> Botropico/Laquetico: Desbridamento / Fasciotomia
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ITU em adultos: tipos, clinica, diagnostico, tratamento
# Bacteriuria Assintomatica (sem sintomas e >= 100.000 UFC/ml ou >= 100 UFC/ml cateterizado): -> Tratar se: - Gestante - Procedimento urologico invasivo - Transplantados recentes - Neutropenicos -> TTO = Cistite / Gestante: Cefalexina 7d -> Repetir cultura mensalmente -> Paraplegicos/Incapazes de esvaziar bexiga: Auto-cateterizacao intermitente (nao usar ATB profilatico) # Cistite: -> Clinica: disuria, polaciuria, urgencia urinaria, nocturia, hematuria, ausencia de febre, dor pubica -> DX: EAS (piuria) + Urinocultura (nao obrigatorio) -> TTO: - Nitrofurantoina 5d - Fosfomicina 3g VO DU - Bactrim 5d / Amoxicilina 5d / Cefalexina 5d / Quinolonas (Nor/Cipro/Levo) 5d (nao usar em gestante) / Fenazopiridina - sintomas # Pielonefrite: - Clinica: sintomas de cistite, dor lombar, febre, calafrios, Giordano -> DX: EAS (piuria) + Urinocultura (> 100.000 UFC) +/- TC com contraste (grave, duvida, falha, abscesso, obstrucao) -> TTO (5-7d): Ciprofloxacino / Levofloxacino / Ceftriaxone (gestantes) - Risco para MDR: Piperacilina-Tazobactam / Cefepime / Carbapenemico - Sem melhora em 72h: Investigar complicacoes - PS: Drenar abscesso / Desobstruir -> Agentes: E. coli (80%) / Klebsiella -> FR: relacoes sexuais; hipoestrogenismo -> ITU complicada: homem, obstrucao, imunossupressao, manipulacao do trato, malformacoes, gestacao -> Investigar -> ITU de repeticao -> ATB profilatico
413
Vertigem: Perifericas X Centrais
### PERIFERICAS ### - SISTEMA VESTIBULAR (LABIRINTO) - DIVISAO VESTIBULAR DO VIII PAR (VESTIBULOCOCLEAR) -> Subita, intensa, limitada -> Nistagmo: Horizontal, Unidirecional -> Pode ter: Zumbido / Hipoacusia (proximo da coclea: audicao) -> Pode ter Dix-Hallpike positivo -> Ausencia de sinais e sintomas centrais -> Piora com movimento -> Teste de Fukuda-Unterberger (paciente marcha com olhos fechados por 1 minuto): desvia lateralmente a trajetoria para o lado afetado # Causas: VPPB / Meniere / Neurites (Labirintites) ### CENTRAIS ### - NUCLEOS VESTIBULARES DO TRONCO ENCEFALICO / CEREBELO -> Insidiosa, cronica -> Nistagmo: Vertical, Bidirecional -> Ausencia de Zumbido / Hipoacusia / Dix-Hallpike -> Pode ter: Diplopia / Disartria / Disfasia / Solucos / Alteracao de pares cranianos / Sintomas cerebelares: Dismetria, Disdiadococinesia -> Sem relacao com movimento -> Teste de Fukuda-Unterberger: oscila marcha # Causas: AVE / Tumores / EM / Enxaqueca / Epilepsia
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Debito urinario normal; oliguria; anuria e definicao e estadiamento de IRA
# DU normal: 1,5 L/dia # Oliguria: < 400 ml/dia # Anuria: < 100 ml/dia # IRA: -> Definicao: - Elevacao Cr >= 0,3 em 48h OU - Elevacao Cr >= 1,5x em 7d OU - Diurese < 0,5 ml/kg/h por 6h -> Estadiamento KDIGO: - Estagio 1: aumento da Cr serica 1,5-1,9x valor de base OU aumento da Cr serica >= 0,3 OU DU < 0,5 ml/kg/h por 6-12h - Estagio 2: aumento da Cr serica 2-2,9x valor de base OU DU < 0,5 ml/kg/h por >= 12h - Estagio 3: aumento da Cr serica 3x valor de base OU aumento da Cr serica >= 4 OU DU < 0,3 ml/kg/h >= 24h OU anuria >= 12h OU inicio de terapia de substituicao renal OU reducao para TFG < 35ml/min em < 18a
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Chagas: agente, epidemiologia, formas, TTO
# Agente: Trypanosoma cruzi (protozoario) # Epidemiologia: - Oral (acai - principal / cana) / Vetorial (Triatoma infestans) / Vertical / Sanguinea - Erradicacao inviavel (zoonose de animais silvestres) - Regiao Norte / homens adultos # Aguda: - Clinica: Chagoma / Sinal de Romana (porta de entrada) - edema inflamatorio palpebral / Conjuntivite / Mono-like / Miopericardite / Encefalite - DX: Exame direto (sangue periferico) / IgM anti-T.cruzi # Cronica: - Clinica: -> Indeterminada (maioria): Assintomatico -> Cardiaca: ICC / Aneurisma apical / TEP / BRD + BDAS -> Digestiva: Acalasia e Constipacao / Megaesofago e Megacolon - Lesao de plexo nervoso - DX: IgG (2 testes +) -> Reativacao (imunodeprimidos) # TTO: - Congenita / Aguda / Cronica recente: Benznidazol 60d / Nifurtimox - Cronica: Tratar ICC e TGI
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Calendario de vacinacao do adulto
# Adolescencia: - Meningo-ACWY (11-12a) - 9-14a (F) / 11-14a (M): HPV 2 doses intervalo 6m # ADULTOS (TODOS): - dT 3d + reforco 10/10a - Hep B 3d - FA 1d - Pneumo-23V (1d/ref) - Influenza anual* # 20-59a: - Triplice Viral: --- 2d se profissional de saude ou 20-29a --- 1d se 30-59a # IDOSO: - Pn-13 + 23: asilados - 1d Pn13 + 2d Pn23 (6-12m e 5a apos) - Influenza (>= 60a) -> Rede privada: --- Herpes zoster 1d - aguardar 1a apos doenca aguda --- Hep A
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Influenza: prevencao, vacinacao e profilaxia
# VACINACAO: - 2 sorotipos A e 1 sorotipo B - A: mais grave e mais epidemias - 6m-6a / >= 55a / Gestantes e Puerperas / Saude / Doencas cronicas / Outros grupos - 2 doses (30d) na primovacinacao se < 9a (resto reforco anual nL) - Anafilaxia ao ovo pode # PROFILAXIA: - Criancas com contato e esquema incompleto OU fatores de risco - Oseltamivir 3 mg/kg/d 10d
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Surdez neurossensorial
# Mal de Alport: - Ligada ao cromossomo X - Surdez neurossensorial + Hematuria glomerular # PAIR # Sindrome de Jervell-Lange-Nielsen: - Surdez neurossensorial + QT longo
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Hantavirose e Ebola
# HANTAVIROSE: - Hantavirus / Roedores silvestres (zona rural) - Clinica: Gripe + Sintomas gerais + Sindrome cardiopulmonar viral (falencia miocardica) - DX: sorologia - TTO: suporte # EBOLA: - Transmissao: pessoa a pessoa; fomites - Sintomas gerais + Manifestacoes hemorragicas + Falencia organica multipla - DX: Sorologia - TTO: Suporte
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Acidentes por animais peconhentos: escorpiao; lagarta
# ESCORPIAO-AMARELO (TITYUS SERRULATUS): - Area urbana: construcao, tijolos - SP / MG - Inativacao de canais de Na neuronais - Dor intensa e precoce - Acao neurotoxica e miotoxica local - Alteracoes simpaticas e parassimpaticas - Complicacoes: DHE (hipoCa, hipoK), arritmias, HAS, ICC, pancreatite aguda - Grave em criancas jovens -> TTO: Analgesicos / Anestesicos / Suporte -> Soro EV: Leve (apenas local): SEM SORO (analgesia apenas) / Moderados (+ quadro sistemico discreto): 2-3 ampolas / Graves (+ quadro sistemico grave): 4-6 ampolas # Lagarta: - Equimoses / Hemorragias
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Edema Agudo de Pulmao: conduta
# Causas: cardiogenico; hipertensivo - Furosemida 0,5-1 mg/kg/dose EV 30/30min 3x - Nitroprussiato 0,3mcg/kg/min EV inicial ajustada 15/15min # Medidas possiveis: - Morfina - VNI - Nitroglicerina
422
Botulismo: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
# Fisiopatologia: toxina do Clostridium botulinum - impede liberacao de acetilcolina na placa motora - Alimentar / Feridas / Intestinal (Infantil) # Clinica: - Paralisia flacida simetrica DESCENDENTE - Diplopia / Disartria / Disfonia / Disfagia / Ptose - Disautonomia - Insuficiencia respiratoria # DX: - Culturas / Toxina # TTO: - Alimentar: Antitoxina - Feridas: Antitoxina + ATB - Intestinal (Infantil): IG
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Sindrome de Eaton-Lambert: fisiopatologia; clinica; DX; TTO
# Fisiopatologia: antirreceptor do canal de Ca (autoimune da placa motora) -> CA de pulmao oat cell # Clinica: - Fraqueza proximal e simetrica de membros; face; olhos (ptose; diplopia) / Melhora com uso - Disautonomia # DX: - ENMG: incremental (melhora com uso) - Anticorpo anti canal de Ca (P/Q-VCCC) # TTO: Amifampridina
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Mielite Transversa: definicao; clinica; DX; TTO
# Definicao: Lesao que acomete transversalmente medula # CLINICA: - Sensitivo, Motor e Autonomico - Nivel sensitivo # DX: - RM de SNC (hipersinal medular - edema) - Avaliar nivel e outras topografias - Causa: Anticorpos (doencas autoimunes) / Sorologias (infeccoes, principalmente virais) / # TTO: - CCs em altas doses - Tratar causa
425
Sincope
- Perda transitoria da consciencia e tonus postural, com recuperacao rapida e espontanea - Historia + EF + ECG # REFLEXA (VASOVAGAL / NEUROCARDIOGENICA) E HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTIDEO: - Mais comum - Jovens - Prodromos: nauseas, sudorese - Sem periodo pos-ictal / Recuperacao imediata -> Fatores desencadeantes (tosse, medo, estresse, massagem do seio, aumento da PIA...) -> Aumento do tonus vagal -> Vasodilatacao -> Depressao cardiaca -> Ma perfusao cerebral -> Sincope -> Fadiga (apos) - Pode haver movimentos tonico-clonicos - TTO: --- Situacional: Pernas para o alto / BBs --- Hipersensibilidade do seio carotideo: Evitar estimulo cervical / MP # ORTOSTATICA / POSTURAL: - Idosos - Causas: hipovolemia; medicamentos; disautonomia - Queda de 20mmHg na PAS ou 10mmHg na PAD apos 3min de ortostase - TTO: Fludrocortisona / Sal -> DX: clinico -> Casos duvidosos OU Ocupacao perigosa: Tilt-test # NEUROLOGICA: - Cefaleia; sopro carotideo; nauseas - Causas: HSA / Doenca carotidea bilateral / Enxaqueca basilar # CARDIOGENICA: - Sem prodromos (subita); palpitacoes; cardiopatas; pos-exercicio; ECG alterado -> Jovens/Atletas: CMH / WPW / QT longo -> Mais velhos: IAM / EA / BAVT -> Escore de Oesil: > 65a / Doenca cardiaca / ECG alterado / Sincope sem prodromos
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Anemia Aplasica: definicao; causas; clinica e LAB; DX; TTO
# Hipofuncao da MO (lesao de celulas-tronco) # Causas: Idiopatica / Radiacao / Benzeno / Cloranfenicol / Sulfas # Clinica e LAB: - Pancitopenia/Bicitopenia: febre; sangramentos; anemia (normo-normo hipoproliferativa) - AUSENCIA DE LINFADENOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA - AUSENCIA DE BLASTOS # DX: BX de medula (HIPOCELULAR - < 30% - com morfologia normal / depositos de gordura) # TTO: TMO / CCs -> ANEMIA DE FANCONI: anemia aplasica + anomalias congenitas + cancer
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Mielofibrose: definicao, causas, clinica e LAB, BX de MO, TTO
- Infiltracao da MO -> Expulsao de celulas jovens para o sangue periferico (Leucoeritroblastose) + Fibrose # Causas: -> IDIOPATICA - JAK2/CALR (Mieloproliferativa): Metaplasia Mieloide Agnogenica - proliferacao de celulas-tronco -> SECUNDARIA: Mieloftise - ocupacao por outras doencas sistemicas (Tb, fungos, carcinomatose) # Clinica e LAB: - Pancitopenia/Bicitopenia: febre, sangramentos, anemia (normo-normo hipoproliferativa) - LINFADENOMEGALIA / HEPATOESPLENOMEGALIA MACICA - Eritropoiese extramedular (orgaos linfoides reassumem) - TEV - Hemacias em lagrima (Dacriocitos) - Leucoeritroblastose (formas jovens no sangue periferico) # BX de medula: Fibrose / MO Hipocelular (seco) # TTO: Suporte / Ruxolitinibe / HU
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Mielodisplasia: definicao; clinica, LAB, DX; TTO
- Clone defeituoso de celulas hematopoieticas -> Hematopoiese ineficaz com blastos < 20% -> Risco de evolucao para LMA # Clinica, LAB, DX: - Idosos (primaria) / Secundaria - Benzeno; QT - Pancitopenia (ou citopenia) + Medula normo/hipercelular - Anemia Macrocitica - Diseritropoiese (eritroblastos com morfologia alterada) no mielograma - Celulas anormais na MO e sangue periferico (sideroblastos em anel; hipogranulacao; plaquetas e eritrocitos anormais) - Excluir deficiencia de B6, B9 (Folato) e B12 - Anemia de pseudo-Pelger-Huet - BX: < 20% blastos na MO (se >= 20% de blastos na MO - Leucemia Aguda) e >=10% de displasia (sideroblastos em anel) # TTO: Suporte / QT / TMO
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Indicacoes de biopsia excisional linfonodal
> 2cm (> 1,5cm) > 4-6s Aderido a planos profundos Localizacao: supraclavicular ou escalenico Crescimento progressivo Endurecido Outros: febre persistente / perda ponderal / sudorese noturna / massa mediastinal / LDH elevado
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Estenose Pulmonar: valva normal; causas; clinica; exames; TTO
# Orificio Valvar: Adulto: 2 cm2 -> Obstrucao significativa: area deve diminuir 60% # Etiologias: Congenita / Reumatica # Clinica: - Sopro sistolico em diamante em 2 EIC esquerdo (foco pulmonar) - Fremito - Desdobramento de B2 a inspiracao (mais volume ao VD) - Estalido de abertura # Exames: - ECG: SVD / SAD / EIXO D - RX: Dilatacao do tronco arterial pulmonar (dilatacao pos estenotica) - ECO: Diferenca de PA entre camaras # TTO: valvoplastia com balao
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CHURG-STRAUSS (GRANULOMATOSE EOSINOFILICA COM POLIANGEITE):
# Clinica: - Fase prodromica: Asma / Rinite no adulto / Polipos nasais - Fase eosinofilica: Eosinofilia / Elevacao de IgE - Infiltrados eosinofilicos migratorios: pulmonares, TGI e miocardio (miocardite - mata) - Fase vasculitica: pele, nervos, pulmoes, glomerulos (raro) -> Geralmente poupa rim # LAB: - Eosinofilia e IgE elevada - p-ANCA (Antimieloperoxidase / Perinuclear) # DX: BX pulmonar # TTO: Prednisona +/- Ciclofosfamida -> Associacoes: Inibidores de Leucotrienos (Montelucaste)
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Displasia Arritmogenica do VD / Takotsubo / Brugada / Commoto cordis
# DISPLASIA ARRITMOGENICA DO VD: - Substituicao da parede miocardica por gordura - Homens jovens / HF - Possuem predisposicao a taquiarritmias e a morte subita - ECG: Inversao de T V1-V3 + Onda epsilon - TTO: CDI # TAKOTSUBO: - Mulheres > 50 anos, apos estresse emocional ou fisico / Dor toracica, dispneia, choque - Supra ST / Troponina e BNP podem elevar - Reversivel - ECO: Dilatacao segmentar do VE (geralmente apical) - Coronariografia normal - TTO = IC aguda / Suporte # BRUGADA: - Doenca genetica: alteracoes nos canais de sodio - PCR em homens jovens asiaticos / HF - ECG: Supra ST V1-V3 + pseudo-BRD - TTO: CDI # COMMOTO CORDIS: - Impacto mecanico sobre o torax, exatamente na onda T
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Acidentes por aracnideos
# LOXOSCELES (ARANHA-MARROM): - Sul - Mais comum e mais grave -> Cutanea (tardia) (proteolise): dor discreta que regride e retorna apos horas - Placa marmorea: areas de isquemia central (palidas) entremeadas com areas violaceas (hemorragicas) - Necrose e ulcera -> Infeccao necrotizante de partes moles -> Cutaneo-visceral: Anemia Hemolitica + IRA + CIVD # PHONEUTRIA (ARMADEIRA): - Sudeste - Clinica (precoce) (neurotoxicidade): sinais locais leves e sistemicos precoces # LATRODECTUS (VIUVA-NEGRA): - Nordeste - Clinica (neurotoxicidade): contraturas e flexoes -> TTO: - Analgesia / Suporte / Anti-histaminicos - Avaliar ATB - Soro (apenas moderados e graves) -> Latrodectus: Soro IM / BZD / Gluconato de Ca -> Loxosceles: Moderados (Lesao < 3cm) a Graves (> 3cm ou Hemolise): CCs + Soro 5 ampolas
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Eletroforese de proteinas e Macroglobulinemia de Waldenstrom
# ELETROFORESE DE PROTEINAS: - Albumina: principal (diminui em Nefrotica) - A1: Antitripsina (Enfisema) / Glicoproteina (Reumatica) - A2: Haptoglobina (fase aguda) - B: Transferrina / Complemento - G: Imunoglobulinas (Inflamacao: aumento com base larga e aumento e outras de fase aguda - pico policlonal / MM: aumento com base estreita - pico monoclonal / Calazar: pico com base larga - policlonal) # MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM: - Neoplasia plasmocitaria com hipersecrecao de IgM - Sindrome de hiperviscosidade: cefaleia, vertigem, diplopia, retinopatia em salsicha - Linfadenomegalia + Hepatoesplenomegalia - TTO: Plasmaferese / Rituximabe
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Vertigem Periferica: diferenciais
# VERTIGEM POSTURAL PAROXISTICA BENIGNA (VPPB): - Canalitiase - debris desprendidos de calcio nos canais semicirculares (posterior) - Mulher, idosa, trauma - Episodios rapidos (segundos) de vertigem relacionados a movimentos rotacionais da cabeca - DX: -> Dix-Hallpike: Paciente deitado com as pernas estendidas e cabeca inclinada 30 graus e rotacao lateral 45 graus por 30s / Repetir em ambos os lados: NISTAGMO variavel - TTO: -> Epley: Dix-Hallpike 60s + Girar cabeca 90 graus para outro lado 60s + Girar tronco 60s + Sentar -> Evitar anti-vertiginosos (flunarizina - parkinsonismo) # DOENCA DE MENIERE: - Hidropisia endolinfatica e distorcao do labirinto - Episodios recorrentes de Vertigem + Hipoacusia + Zumbido - Duração de horas a dias, sem desencadeantes - TTO: Dieta hipossodica / Betaistina / DIU / CCs # NEURITE VESTIBULAR / LABIRINTITES: - Aguda - Lesao neural inflamatoria - Crise vertiginosa aguda apos IVAS + Nauseas e Vomitos - Duração de horas a dias, sem desencadeantes - TTO: Sintomaticos (Dimenidrato / Clonazepam) / CCs
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Osteoporose: TTO
## Conduta nao farmacologica: -> FRAX: avalia probabilidade de fratura para auxiliar na terapeutica - Medidas gerais: dieta, exercicios, prevencao de quedas, interrupcao de tabagismo e alcoolismo - Carbonato de Calcio (1200 mg/dia) (Citrato se: litiase, bariatrica, gastrite, CA gastrico) + Vitamina D (800 UI/dia) ## Conduta farmacologica (fratura vertebral ou quadril; T-score <= - 2,5; 3 FR): -> BIFOSFONADOS - Inibem atividade osteoclastica / Tomar em jejum cedo e nao deitar em 30min (esofagite): Alendronato / Risendronato / Acido Zoledronico - Nao fazer se TFG < 30 -> TH (se fogacho) -> RALOXIFENO (SERM) - mulheres sem fogachos -> CALCITONINA (reduz dor da fratura) -> TERIPARATIDA (anabolico) -> DENOZUMABE - opcao em DRC # Rastreio (Densitometria): - Mulheres >=65a / Homens >= 70a - FR
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Embriaguez patologica
- Pessoa bebe pouco e fica totalmente embriagada - Crepuscularizacao da consciencia e amnesia lacunar
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Cisto de coledoco
# Triade: sinais de obstrucao biliar (ictericia flutuante ou acolia fecal) + dor abdominal + massa no QSD
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Monoartrite cronica com sintomas sistemicos
Afastar TB e fungos
440
Complicacoes pos CPRE
Sangramento pos papilotomia Perfuracao duodenal Pancreatite Colangite Hemobilia
441
Cefaleia por uso excessivo de analgésicos
- Geralmente ocorre em pacientes com enxaqueca crônica, e é caracterizada pelo uso de 15 dias ou mais por mês, por 3 meses, de analgésicos simples ou AINEs, diariamente (triptanos, ergotamínicos e opioides, 10 dias ou mais já é suficiente para estabelecermos o diagnóstico)
442
Gastroenterite
# Vomitos: - S. aureus: maionese, pastas e ovos e festas (comida exposta por muito tempo) - Norovirus: + comum em adultos / mariscos # Diarreia aquosa: - E. coli (ETEC): viajantes - E. coli (EPEC): neonatos - Campylobacter: apendicite + SGB # Diarreia invasiva: - Shigella: convulsao, artrite reativa... - E coli (EHEC): SHU - Salmonella: cozinheiro disseminador - C. difficile: ATB e internacao # Sinais de alarme: sangue, desidratacao e febre >=38,5; nao melhora apos 48h; idosos (>70 anos) e imunocomprometidos; uso recente de ATB
443
Sindrome de Loeffler: agentes
SANTA Strongyloides stercoralis Ancylostoma duodenale Necator americanus Toxocara canis Ascaris lumbricoides
444
Choque
- Perfusao = DC x RVP - DC = FCxVS - RVP = arteriolas - Hipodinamico: baixo DC e alta RVP: hipovolemico, cardiogenico ou obstrutivo - Hiperdinamico: alto DC e baixa RVP: sepse, anafilaxia ou neurogenico - distributivo Obs.: choque pode ter fatores dos dois, sendo um choque misto
445
SDRA: DX e manejo
# Criterios de Berlim: - Patologia aguda (pulmonar ou nao): 7d da agressao ou piora dos sintomas respiratorios na ultima semana - Descartar origem cardiogenica e hipervolemia - RX: Infiltrados bilaterais sem outras causas - Alteracao PaO2/FiO2 # Leve: 200-300 # Moderada: 100-200 # Grave: <= 100 # Fases: Exsudativa -> Proliferativa -> Fibrotica # Manejo - VM PROTETORA: - VC baixo: <= 6ml/kg - PRESSAO DE PLATO <= 30 - DRIVING PRESSURE <= 15 - PEEP elevada (5-15) (mais elevada que tolera plato e driving pressure): titular de acordo com FiO2 - Balanco hidrico negativo - Correcao de dhe e suporte (causa base) - Posicao prona (P/F < 150) - Cisatracurio / Recrutamento alveolar - ECMO / NO -> Hipercapnia permissiva - fazer HCO3 se acidose consideravel (pCO2 ate 70) -> FiO2 subindo ate Sat > 90%
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Insuficiencia Respiratoria: fisiologia e parametros gerais
# VM = VC x FR -> VC: 6-7ml/kg (500ml) -> VM: 7L: - 70% (5L) Ventilacao alveolar (controle pCO2) - 30% (2L) Espaco morto -> VC = VA + EM -> VA = (VC - EM) x FR -> Controle pCO2: principal determinante do controle bulbar (H se difunde no SNC / BIC nao) -> O2 apenas controla se hipoxemia acentuada -> DPOC: retentor cronico de pCO2 (sensivel apenas a hipoxemia) -> Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 (hipoxemia) PaCO2 > 50
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Insuficiencia Respiratoria Tipo 1
- Hipoxemia: PaO2 < 60 # 4 causas: - Hipoxemia da hipoventilacao (tardia) - Ar rarefeito (FiO2 < 0,21) -> Disturbio V/Q: - Shunt (V/Q = 0) - alveolos nao ventilados mas bem perfundidos: cardiaco / pulmonar (parenquimatoso; vascular) - Efeito espaco morto - alveolos bem ventilados mas nao perfundidos -> Gradiente (A-a)O2 alterado (> 15mmHg) -> Existe shunt? - Dar FiO2 -> Melhora -> Sem shunt -> Nao melhora -> Shunt -> ECO; TC (diferenciar cardiaco de pulmonar)
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Insuficiencia Respiratoria Tipo 2
- Hipoventilacao: diminuicao da VA / aumento da PACO2 (CO2 alveolar) - Hipercapnia: PaCO2 > 50 / Hipoxia # 3 perfis: -> Hipoventilacao cronica (DPOC cronico): leve acidose / PaCO2 elevada / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC) -> Hipoventilacao aguda (intoxicacao): acidose grave / PaCO2 elevada / BIC e BE discretamente elevados -> Hipoventilacao cronica agudizada: acidose grave / PaCO2 extremamente elevada (Carbonarcose) / BIC e BE elevado (retentor cronico de Co2 e BIC) # Gradiente (A-a)O2 normal (<= 15mmHg) # Causas: - Drive ventilatorio (SNC) - Medula espinhal cervical - Nervos (frenico) - Musculos (primaria / secundaria: musculos acessorios; respiracao paradoxal - abdome retrai a inspiracao) - Caixa toracica - Vias aereas -> Aumento do espaco morto? Areas perfundidas restantes compensam (excecao: pacientes sedados que nao conseguem hiperventilar) # TTO: VPP (invasiva ou nao) - IOT se: sensorio; respiracao agonica; pH < 7,25; diminuicao da consciencia - Cuidado em oferta de O2 (SAT 90-92 / PaO2 60-80)
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Insuficiencia Respiratoria: fisiopatologia
# HIPOVENTILACAO (Reducao do VM): -> Aumento do CO2 e Diminuicao do O2 alveolar e arterial (PAO2 = PiO2 - PACO2/R) -> CAUSAS: - Neuromusculares - Aumento da resistencia das VA (asma, bronquiolite) - Aumento da resistencia pulmonar (fibrose pulmonar) - Diminuicao da complacencia pulmonar ou da parede # EFEITO SHUNT (Disturbio V/Q): -> Principal causa em criancas -> Reducao da Ventilacao em relacao a Perfusao (Areas Perfundidas e nao Ventiladas) -> CAUSAS: - Reducao da ventilacao: Obstrutivas (Asma / Bronquiolite) - Diminuicao do volume alveolar: PNM / SDRA / Atelectasia - Excesso de perfusao: TEP / Desvio da perfusao # EFEITO ESPACO MORTO (Disturbio V/Q): -> Reducao da Perfusao em relacao a Ventilacao (Areas Ventiladas e nao Perfundidas) -> CAUSAS: TEP / Hipertensao Pulmonar / Asma / Bronquiolite # DISTURBIO DE DIFUSAO: - Dificuldade de troca gasosa entre alveolo e capilar por liquidos ou substancias na membrana -> CAUSAS: Doenca intersticial / PNM / Edema -> OBSTRUCAO DE VIA AEREA ALTA - Tipo 2 - Espaco morto -> OBSTRUCAO DE VIA AEREA BAIXA - Tipo 2 - Espaco morto -> DOENCA DO PARENQUIMA PULMONAR - Tipo 1 - Shunt -> DISTURBIO DO CONTROLE - Tipo 2 - Hipoventilacao
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Ventilacao Mecanica na emergencia: como configurar
## ASSISTIDO CONTROLADO ## -> VOLUME CONTROLADO: - FiO2: 100% (Sat = 93-97%) - FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20) - PEEP: 5 cmH2O - Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3 - FLUXO: 60 L/min - VOLUME: 6 ml/kg (peso predito) - PAUSA INSPIRATORIA: 0,3-0,5s -> PRESSAO CONTROLADA: - FiO2: 100% (Sat = 93-97%) - FR: 15 (12-16) (RN: 30-35 / Lactentes: 25-30 / Pre-escolares: 20) - PEEP: 5 cmH2O - Sensibilidade: Pressao 1 / Fluxo: 3 - PRESSAO: Titular ate Volume 6ml/kg peso predito (comecar com 12) - TEMPO I: 1-1,2 (I/E: 1:2) ********* CLICAR EM INICIAR NO TOUCH!!! -> FiO2: 100% e titular objetivando SatO2 94% (88% em DPOC) / Gasometria: pO2 55-80 e pH > 7,3
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Ventilacao Mecanica: parametros
# CI: VC + VRI # CV: VC + VRI + VRE # CPT: VC + VRI + VRE + VR (ar nos alveolos) # CRF: VRE + VR # VC: Volume de ar mobilizado em cada ciclo # VM: VC x FR # Fluxo: velocidade com que ar entra # FR: Numero de incursoes por minuto # FiO2: Porcentagem de O2 no gas # Peso predito = (Altura - 152,4) x 0,91 + 50 (40 em F) # Pausa inspiratoria: Intervalo entra fechamento da valvula inspiratoria e abertura da valvula expiratoria (plato) # PEEP: Pressao expiratoria no final da expiracao - mantem alveolos abertos (fisiologica: 3-5mmHg) -> PEEP total = PEEP intrinseca (auto-PEEP: 0 em IOT geralmente) + PEEP extrinseca # Pressao de Pico: Pressao maxima ao final da inspiracao # Pressao de Plato: Pressao ao final de uma pausa inspiratoria de 2-3s (relacionada com pressao alveolar) # Driving pressure (<= 15): Plato - PEEP
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Ventilacao Mecanica: modos, modalidades, sensibilidade
# MODO: maneira como a valvula inspiratoria se abre - CONTROLADO: iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador - ASSISTIDO: iniciado pelo paciente, controlado e finalizado pelo ventilador - ESPONTANEO: iniciado, controlado e finalizado pelo paciente (pressao de suporte) # MODALIDADE: variavel limitada (controlada): - Pressao - Volume # CICLAGEM: motivo pelo qual ocorre o fim da inspiracao e inicio da expiracao: - Volume - Tempo # SENSIBILIDADE: variavel relacionada a percepcao do esforco do paciente pela maquina
453
Ventilacao Mecanica: problemas
# AUTO-PEEP: - Hiperinsuflacao dinamica com aprisionamento aereo - PEEP = PEEP intrinseca (auto-PEEP: geralmente 0 em IOT) + PEEP maquina - AUTO-PEEP positiva: pulmoes nao esvaziam ate CRF (obstrucoes, alta FR, secrecoes, cuff - checar DOPE) - Pode evoluir para Pneumotorax e Reduzir RV ate choque - Clinica: sibilancia/broncoespasmo, taquipneia, altos VC (empilhamento) - Tempo expiratorio nao e suficiente para expelir todo gas inspirado: curva de fluxo, expiracao nao lava ar inspirado (nao retorna a linha de base) - Calcular: Zerar PEEP da maquina e realizar pausa expiratoria (calcular PEEP) - TTO: Reduzir FR ou TI (aumentar TE) / Aumentar fluxo (reduz TI) / Reduzir VC -> Hipercapnia permissiva # HIPERCAPNIA: - TTO: Aumentar VM (aumentar FR ou VC) # HIPOXIA: - TTO: Aumentar PEEP # TROCA GASOSA RUIM (P/F baixa): - TTO: Aumentar PEEP / Inversao da relacao I:E / Recrutamento alveolar -> CHECAR DOPE: Deslocamento / Obstrucao / Pneumotorax / Equipamento
454
Ventilacao Mecanica: modos sedados
-> Controlado ou Assistido-Controlado (A/C) - ciclam a Volume, Pressao (pouco usado) e Tempo: # VCV (volume controlado): - Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido) - Cicla a volume (6-8mL/kg peso predito) - Limita a fluxo (40-60L/min) - Pressao: varia ## VFP: Barbatana/PiDef/(Def)Triangulo # PCV (pressao controlada): - Dispara: tempo (controlado) / pressao ou fluxo (assistido) - Cicla a tempo (1-1,2s) - Limita a pressao (12-20cmH2O) - Fluxo e VC: variam ## VFP: Trapezio/BarbatanaDef/(Def)Trapezio
455
Ventilacao Mecanica: Complacencia, Resistencia Modos de Desmame
# COMPLACENCIA: VC / (Plato - PEEP) - Diminuem: SDRA; Barotrauma; IOT seletiva; Pneumotorax; Atelectasia # RESISTENCIA: (Pico - Plato) / Fluxo 2) Desmame: -> A/C/E (SIMV) (ventilacao mandatoria intermitente sincronizada) - cicla a Volume, Tempo e Fluxo -> Modo E (pressao de suporte) - cicla a Fluxo # PSV (ventilacao espontanea continua com pressao de suporte ventilatoria): - Cicla por fluxo - Disparado pelo paciente / Ciclos variam / Pressao faz plato (limita)
456
Litio: mecanismo e efeitos colaterais
# Mecanismo: diminuicao da sensibilidade dos tubulos coletores ao ADH e diminuicao da expressao de canais de aquaporina-2, causando diabetes insipidus nefrogenico # Efeitos colaterais: hipernatremia secundaria a desidratacao # Clinica: poliuira, polidipsia, letargia e irritabilidade. Em casos graves: coma, espasmos musculares, convulsao e obito # Tratamento: amilorida pode ser tentada
457
Miastenia Gravis: fisiopatologia e clinica; DX; TTO
# Fisiopatologia: - Anticorpos contra receptores musculares de acetilcolina da placa motora - Mulheres de meia idade - Apos penicilamina # Clinica (apenas deficit motor): - Fraqueza + Fatigabilidade muscular (piora com uso e melhora com repouso e bolsa de gelo) -> Musculatura ocular extrinseca (ptose; diplopia; oftalmoparesia) -> Musculatura bulbar (voz nasalada e fatigabilidade ao mastigar) -> MMSS - Sensibilidade e pupilas normais - Hiperplasia do Timo / Timoma # DX: - ENMG: potencial decremental - Anticorpos: anti-ACh / anti-MUSK - Teste do Edrofonio (teste da anticolinesterase) / TC - Teste do gelo (melhora a fraqueza) # TTO: - Piridostigmina / Imunossupressao / Timectomia (se: timoma; <=50-55 anos com doenca generalizada) -> Emergencia (crise miastenica): IG / Plasmaferese
458
Sindrome cardiorrenal tipo 1 e tipo 2
- Tipo 1: insuficiencia cardiaca aguda leva ao agravamento da funcao renal do paciente - Tipo 2: insuficiencia cardiaca cronica causa doenca renal cronica progressiva. Nao se espera encontrar proteinuria significativa, sedimento urinario ativo com hematuria ou cilindros celulares e/ou rins pequenos na avaliacao radiologica
459
Ataxia: diferenciais
-> Incapacidade de coordenacao do movimento # ATAXIA SENSORIAL: - Disturbios da propriocepcao e do cordao posterior - Marcha tabetica - Paciente compensa perda da propriocepcao com a visao - anda olhando para os pes - ROMBERG positivo: paciente cai ao fechar os olhos # ATAXIA CEREBELAR: - Marcha ebria (base alargada) - Andar cambaleante e paciente nao consegue andar em linha reta, com olhos abertos ou fechados - Pode ter relacao com infeccoes virais ou vacinacoes - Outros sintomas: disdiadococinesia, dismetria; tremor precipitado por movimento; decomposicao do movimento; reflexo pendular # ATAXIA VESTIBULAR: - Perda de equilibrio, vertigem, nauseas e vomitos - Alcool, drogas, Meniere # Marcha escarvante: - Neuropatias perifericas - Fraqueza distal causa queda do pe - paciente arrasta e precisa elevar mais o membro para dar um passo, ao baixar, faz forca exagerada, batendo o pe no chao
460
Doença de Whipple: Clinica, DX e TTO
- Clinica: Febre + Diarreia (Esteatorreia) + MIOARRITMIA OCULOMASTIGATORIA + Artrite - DX: EDA + BX: Macrofagos PAS+ - TTO: Ceftriaxone (Penicilina G / Meropenem) 14d + Bactrim por 1 ano
461
Tipos de infarto
- Tipo 1: secundario a evento trombotico agudo de placa aterosclerotica (erosao ou ruptura) - Tipo 2: desbalanço entre oferta e demanda de oxigenio na ausencia de complicação aguda de placa aterosclerotica - Tipo 3: morte subita por provavel origem isquemica - Tipo 4: associado à angioplastia coronariana (trombose ou reestenose) - Tipo 5: relacionado à cirurgia de revascularização miocardica
462
Intoxicação: ferro
- Ate 20mg/kg nao é toxico - 20-60mg/kg: leve a moderadamente toxico - > 60mg/kg: maior gravidade dos sintomas # Conduta: - NAO FAZER carvao ativado (nao absorve o ferro) - Administrar eméticos (xarope de ipeca) - Desferoxamina se toxicidade grave
463
Sinal de Faget: definicao e doencas relacionadas
- Definição: dissociação pulso-temperatura (nao apresenta taquicardia reflexa durante a febre) - Doenças relacionadas: febre amarela, febre tifoide, pneumonia por Legionella
464
Ectoparasitoses: Tungiase (bicho-de-pe) e Larva Migrans Cutanea (bicho geografico)
## TUNGIASE: -> Tunga penetrans (bicho-de-pe) - ectoparasita -> Area rural -> Papulas amareladas com ponto negro central, sem sinais inflamatorios -> TTO: Retirada manual ## LARVA MIGRANS CUTANEA -> Ancylostoma brasiliensis / caninum -> Bicho-geografico -> Lesoes serpiginosas -> TTO: Albendazol 400mg/d
465
Acidentes ofidicos: Crotalico e Elapidico
# CROTALICO (CASCAVEL): -> Mais mata -> Chocalho - Neurotoxicidade: fascies miastenica, ptose palpebral, ptose, diplopia - Miotoxicidade: fraqueza, rabdomiolise (IRA), elevacao de CPK, TGO, LDH - Coagulante: discreta - Dor discreta e parestesia local, sem edema importante - Raramente CIVD # ELAPIDICO (CORAL): -> Micrurus -> Mais raro -> Nao possuem fosseta loreal - Semelhante ao Crotalico (NEUROTOXICO) - Sem miotoxicidade - Dificuldade respiratoria - Nao causam problemas de coagulacao -> TTO: - Medidas gerais: Repouso + Limpeza + MOVE - Profilaxia Tetano / Raiva ? / ATB ? - Notificacao compulsoria - Soro (sempre): Anticrotalico (leve (neuroparalisia discreta, sem mialgia): 5 ampolas; moderado (neuroparalisia evidente, mialgia discreta:) 10 ampolas; grave (neuroparalisia evidente, mialgia intensa): 20 ampolas) / Antielapidico (grave (todos): 20 ampolas) -> Crotalico: Hidratacao vigorosa / Manitol / BIC -> Elapidico: Neostigmina
466
Leucemia de Celulas Pilosas (Tricoleucemia)
- Homens / 50 anos - Pancitopenia: anemia, sangramentos, infeccoes - Monocitopenia - risco de Tb - Linfocitose reativa (pilosas) - Dor abdominal + Esplenomegalia de monta - DX: BX hipercelular (Linfocitos B) - TTO: Cladribina 7d (alta chance de cura)
467
Edema interlobular: achado no RX
- Linhas B de Kerley
468
Poliomelite
- Paralisia flacida de inicio subito - Principalmente em MMII, assimetrica - Flacidez muscular, sensibilidade conservada, arreflexia (Sindrome do 2 NM) - Notificar - Colher amostra de fezes ate 14 dia para isolamento do virus
469
Sindrome Inflamatoria Multissistemica da Pediatria (SIM-P ou MIS-C)
- Desregulação imunologica: febre, sintoma GI, rash, cefaleia, confusao, conjuntivite, edema mao e pé, linfadenopatia - Kawasaki-like # Criterios diagnosticos: - C: clinica multissistemica (queda de PA, rash, coagulopatia, TGI,...) - O: outro diagnostico (sem) - V: virus (evidencia de SARS-COV-2) - I: inflamacao (PCR, VHS ou pro-calcitonina) - D: dias de febre (>= 3) - 19: < 19 anos
470
COVID-19: diagnostico
- Microbiologico: RT-PCR (padrao-ouro); antigeno IDEAL: ate 7-8 dia do inicio dos sintomas - Imunologico: sorologia (IgA, IgM, IgG) IDEAL: >= 8 dia do inicio dos sintomas Obs.: hoje, perdeu apelo
471
COVID-19: TTO
# Hipoxemia: suporte; se IOT: modo: VCV ou PCV; volume corrente: 6mL/kg (peso predito); pressao de plato: <= 30 cmH2O; pressao de distensao (plato-PEEP): <= 15 cmH2O # TTO especifico: sintomatico de alto risco; idade avancada; doenca cronica; imunossupressao - Antiviral: . Nirmatrelvir/ritonavir: mais usado; <= 5 dias de sintomas . Rendesivir: <= 7 dias de sintomas . Molnupiravir: <= 5 dias de sintomas . Anticorpo monoclonal - Anti-inflamacao: hipoxemia . Corticoide . Inibidor IL-6 (tocilizumabe) . Inibidor de janus kinase (baricitinibe) # Prevencao trombotica: - Internados (hipoxemia) - Se CTI: dose profilatica; se fora do CTI: dose plena # SIM-P ou MIS-C: - Terapia imunomoduladora (interromper inflamacao): CC + imunoglobulina IV - Terapia antitrombotica: . AAS: todos (ate normalizar plaquetometria) . Anticoagulacao plena: se aneurisma gigante de coronaria ou disfuncao grave de VE - terapia antiviral SEM RECOMENDACAO
472
COVID-19: prevencao
# Isolamento: - Obrigatorio: >= 24h assintomatico - Se leve: ate 7-10 dia dos sintomas (5 dia se teste negativo) - Se grave (SRAG): ate 20 dia dos sintomas # Farmacologica: - Cilgavimabe / Tixagevimabe (Evusheld) (profilaxia pre-exposicao com anticorpos monoclonais): usar se CI a vacina ou comprometimento imunologico moderado a grave com chance de resposta vacinal insatisfatoria; NAO substitui a vacina # Vacinas: - mRNA viral: Pfizer-BioNTech: >= 5 anos (ANVISA em 09/22: >= 6 meses); relatos de miopericardite (homens jovens) - Vetores virais (nao replicantes): AstraZeneca-Oxford / Janssen: >= 18 anos (exceto gestante e puerpera); relatos de eventos tromboticos - Virus inativado: Coronavac: >= 3 anos
473
Monkeypox
# Agente etiologico: Poxviridae; orthopoxvirus (DNA) # Transmissao: inicio da fase sintomatica ate reepitelizacao completa; goticulas, fluidos corporais, lesoes, fomites # Incubacao: 5-21 dias # Duracao: 2-4 semanas # Prodromos: febre, calafrios, cefaleia e linfadenopatia # Exantema: surgimento 24-72h apos febre - Fases: enantema (cavidade oral) - maculas - papulas - vesiculas (umbilicacao central) - pustulas (umbilicacao central) - crostas Lesoes nao tem conteudo liquido, é mais solido # Caso suspeito: inicio subito de lesao em mucosas; erupcao cutanea aguda sugestiva de monkeypox; proctite (dor anorretal, sangramento); edema peniano # Diagnostico: PCR: material das lesoes / sangue / orofaringe # Tratamento: - Isolamento: domiciliar ou sob regime de internacao - Sintomatico: analgesico e antipiretico - Antivirais (Tecovirimat (MS) / Cidofovir / Brincidofovir): indicacoes: casos graves confirmados + >= 1 das seguintes: encefalite; pneumonite; > 200 erupcoes; lesao extensa em mucosa oral que limite alimentacao; lesao extensa em mucosa anal/retal com sangramento/infeccao/ulceracao; lesao ocular
474
Tratos medulares e Sindrome de Brown-Sequard
-> Trato Corticoespinhal (Lateral): Via motora - Lesao medular: ipsilateral -> Cordoes Posteriores (Fasciculo Gracil e Cuneiforme): Tato Epicritico / Propriocepcao / Vibracao - Lesao medular: ipsilateral -> Trato Espinotalamico (Lateral): Termoalgica / Tato Protopatico - Lesao medular: contralateral (cruzam logo na medula) # BROWN-SEQUARD: -> Hemisseccao medular (trauma) - Sindrome piramidal: ipsilateral - Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico: ipsilateral - Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico: contralateral
475
Sindromes neurologicas: Cordonal Posteiror, Combinada, Siringomielia, Arteria Espinhal Anterior, Compressiva
# SINDROME CORDONAL POSTERIOR: - Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico - Marcha Tabetica - Sifilis 3 / Deficiencia de B12 # DEGENERACAO COMBINADA (POSTERIOR + PIRAMIDAL): - Perda da sensibilidade vibratoria, propriocepcao e tato epicritico - Sindrome piramidal - Deficiencia de B12 / Cobre # SIRINGOMIELIA - Expansao da area central da medula cervical - Malformacao de Arnold-Chiari tipo 1 (herniacao do cerebelo pelo canal medular) - Perda da sensibilidade termoalgica e tato protopatico tipo capa # SINDROME DA ARTERIA ESPINHAL ANTERIOR (ADAMKIEWICZ): - Perde tudo, apenas preserva sensibilidades vibratoria, proprioceptiva e tato - BILATERAL - Aterosclerose disseminada / Disseccao aortica # COMPRESSIVA: - Combina sintomas de diversos tratos
476
Raiva: profilaxia
# Animais de interesse econômico, silvestres e morcego: - Contato indireto: nao necessita de profilaxia, apenas se morcego (fazer soro e vacina SEMPRE) - Acidente leve: . Interesse economico: vacina . Silvestres: vacina + soro . Morcego: vacina + soro - Acidente grave: . Interesse economico: vacina + soro . Silvestres: vacina + soro . Morcego: vacina + soro # Cães e gatos: - Contato indireto: nao necessita de profilaxia - Acidente leve: . Nao suspeito e observavel: observar, se algo ocorrer: vacina . Nao observavel ou suspeito: vacina - Acidente grave: . Nao suspeito e observavel: observar, se algo ocorrer: vacina + soro . Nao observavel ou suspeito: vacina + soro Obs.: vacina: 0, 3, 7 e 14; soro: D0, se nao, ate 7 dias

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