Miomatose uterina Flashcards
(38 cards)
É um tumor benigno monoclonal que tem origem em um único miócito. São tumores arredondados, de consistência fibroelástica e cor esbranquiçada. Apresentam uma pseudocápsula fina, que produz um plano de clivagem (separação) com o miométrio, facilitando a sua exérese.
A incidência é de 50% a 80% das mulheres durante o período reprodutivo, sendo os tumores pélvicos mais comuns. São mais prevalentes na faixa etária entre 35 e 50 anos e são a indicação mais frequente de histerectomias (aproximadamente, dois terços dos casos).
Miomas
CLASSIFICAÇÃO FIGO DOS MIOMAS (2011)
0 = INTRACAVITÁRIO, PEDICULADO
1 = SUBMUCOSO, <50% INTRAMURAL
2 = SUBMUCOSO, >/= 50% INTRAMURAL
3 = INTRAMURAL, TANGENCIANDO O ENDOMÉTRIO
4 = INTRAMURAL
5 = SUBSEROSO, >/= 50% INTRAMURAL
6 = SUBSEROSO < 50% INTRAMURAL
7 = SUBSEROSO, PEDICULADO
8 = OUTROS (CERVICAL, PARASITA)
Os miomas apresentam receptores de estrógeno e progesterona. Por isso, os miomas desenvolvem-se durante a vida reprodutiva da mulher e costumam regredir após a menopausa, devido ao hipoestrogenismo.
Eles são capazes de criar, por si só, um ambiente estrogênico, que favorece seu crescimento através de três mecanismos:
- Apresentam mais receptores de estrógeno que as células do miométrio;
- Apresentam níveis mais altos de aromatase, sendo capaz de converter andrógenos em estrógenos.
- Convertem menos estradiol em estrona
Em alguns casos, os miomas podem transformar-se, ocorrendo a substituição de seu tecido “normal” por outro tipo de tecido. Isso se chama degeneração. Existem tipos diferentes de degeneração e sua denominação é feita de acordo com o tecido ou substância que substitui o tecido miomatoso:
- Hialina: é a degeneração mais comum;
- Calcificada: comum após a menopausa, devido ao hipoestrogenismo e à falta de suprimento sanguíneo do mioma;
- Cística: ocorre pela liquefação da degeneração hialina, formando cistos;
- Mixoide ou mucoide: apresenta cistos de material gelatinoso;
- Rubra ou vermelha (necrobiose asséptica): é o infarto hemorrágico do mioma. Ocorre mais frequentemente no ciclo gravídico puerperal ou durante o uso de pílula anticoncepcional ou de análogos do GnRH;
- Gordurosa: substituição pelo tecido gorduroso. É menos frequente que as outras degenerações;
- Sarcomatosa: felizmente é rara (0,1% a 0,6%), pois apresenta mau prognóstico.
SÃO FATORES DE RISCO PARA MIOMATOSE UTERINA
- Idade entre 35 e 50 anos
- Raça negra
- História familiar
- Menarca precoce
- Obesidade
- Nuliparidade
- Álcool e carnes vermelhas
- Hipertensão arterial
- Exposição intraútero ao dietilestilbestrol
São fatores de proteção para o desenvolvimento da miomatose uterina:
* Paridade: diminuição de 15% do risco de desenvolver mioma a cada gestação;
* Uso de anticoncepcional oral combinado: redução de cerca de 15% no risco, a cada cinco anos de uso;
* Tabagismo: produz hipoestrogenismo devido à inibição da aromatase e redução de cerca de 15% no risco, com o consumo de 10 cigarros por dia. Obviamente não se deve sugerir para a paciente fumar para prevenir a miomatose;
* Prática de atividade física e perda de peso: redução da conversão periférica (gordura) de androgênios em estrona através da ação da enzima aromatase;
*Prevenção da deficiência da vitamina D e consumo de vitamina A proveniente de fontes animais;
* Consumo de vegetais verdes e frutas cítricas diminui o risco da miomatose uterina.
Cerca de metade das mulheres com mioma são assintomáticas!
Os sintomas dos miomas estão relacionados com sua localização e seu tamanho.
De uma maneira geral, quanto à sintomatologia:
1. Miomas submucosos:
2. Miomas intramurais:
3. Miomas subserosos:
1. Miomas submucosos: provocam metrorragia (sangramento uterino irregular); porque estão em contato com o endométrio, ocasionando uma “ferida” nesse local, que sangra irregularmente.
2. Miomas intramurais: provocam hipermenorragia (aumento do fluxo menstrual), por prejudicarem a contratilidade do miométrio e provocar estase venosa.
3. Miomas subserosos: (“voltado para fora do útero”) quando sintomáticos, provocam dor pélvica, quando são grandes, por comprimir os órgãos adjacentes. Por isso, podem provocar sintomas urinários, intestinais e lombossacralgia.
Os miomas podem manifestar-se clinicamente com a infertilidade em cerca de 5% dos casos. A infertilidade está relacionada principalmente com (1), pois provocam inflamação e distorcem a cavidade endometrial.
Miomas Submucosos
O diagnóstico da leiomiomatose uterina deve ser feito baseado na anamnese, no exame físico ginecológico e em exames subsidiários.
Esse exame é capaz de avaliar o volume uterino e visualizar nódulos miomatosos. Os miomas são hipoecogênicos, bem delimitados e em alguns casos apresentam calcificações. Apresentam um contorno periférico da vascularização na avaliação pelo doppler colorido.
Ultrassonografia
Exame que pode ser usado para diferenciar um mioma submucoso de um pólipo endometrial (que tem a vascularização central).
Ultrassonografia com doppler
É a ultrassonografia realizada após a injeção de soro na cavidade endometrial. Pode medir a profundidade da lesão e é útil para o planejamento do tratamento cirúrgico histeroscópico dos miomas submucosos.
Histerossonografia
Indicações de ressonância magnética na investigação da miomatose uterina
1. Planejamento pré-operatório do tratamento cirúrgico conservador (miomectomia);
2. Planejamento da embolização das artérias uterinas;
3. Diferenciar a leiomiomatose da endometriose e adenomiose;
4. Avaliação dos casos com volume uterino grande (> 375cm3) ou miomas múltiplos.
5. Avaliação dos casos com degeneração e possibilidade de diferenciação com sarcoma
DIFERENÇA CONCEITUAL ENTRE
LEIOMIOMATOSE
ADENOMIOSE
ENDOMETRIOSE
ENDOMETRIOSE: é uma inflamação crônica, na qual o tecido endometrial cresce em regiões e órgãos no exterior da cavidade uterina, como nos ovários, bexiga e no intestino.
ADENOMIOSE: é a doença em que o tecido endometrial invade o miométrio, camada intermediária de revestimento do útero.
LEIOMIOMATOSE: é um tumor benigno, formado por fibras musculares lisas e tecido conectivo. Na maioria dos casos, apresentam-se como múltiplos (dois terços dos casos).
É o exame Padrão-ouro para a avaliação da cavidade endometrial, devido sua elevada acurácia. É realizada por meio da introdução de uma fibra óptica pelo colo do útero, para a avaliação da cavidade endometrial. Com isso, é possível visualizar em tempo real os miomas submucosos ou outras lesões cavitárias, como os pólipos e as neoplasias de endométrio.
Histeroscopia
A histeroscopia possibilita o diagnóstico dos miomas submucosos, porém não consegue avaliar a profundidade desses miomas. Para realizar o planejamento do tratamento cirúrgico, é necessário associar o estudo com a ultrassonografia (histerossonografia) e/ou a RNM.
Diagnóstico diferencial da leiomiomatose uterina:
1. Patologias que provocam sangramento uterino anormal
Pólipos
Adenomiose
Aborto/ Gravidez
Tumores malignos do útero
Diagnóstico diferencial da leiomiomatose uterina:
1. Patologias que provocam dor pélvica
Tumores anexiais
Endometriose
Infecção urinária
Doenças intestinais
É importante saber diferenciar se a causa do aumento do útero é a miomatose ou a adenomiose.
Na miomatose uterina, temos:
Na adenomiose, temos:
1. Na miomatose uterina, temos: um útero aumentado, com contornos irregulares (lobulados ou bocelados) devido aos nódulos miomatosos, de consistência fibroelástica.
2. Na adenomiose, temos: útero apresentando contornos regulares, superfície lisa e consistência amolecida (macia/ esponjosa).
Conduta para as pacientes com Miomatose uterina e assintomáticas é:
Expectante!
Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica.
Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina /
Não hormonais:
Anti-inflamatórios
Ácido mefenâmico/Naproxeno
Antifibrinolíticos
Ácido tranexâmico
Nas pacientes sintomáticas, geralmente pensamos em iniciar pelo tratamento clínico, para o controle do sangramento e da dor pélvica.
Opções para o tratamento clínico da miomatose uterina /
Hormonais:
ACHO: Diversos
Progestágenos: Orais e injetáveis
SIU – levonorgestrel: Mirena
SPRMs: Acetato de ulipristal
Análogos do GnRH: Goserrelina, leuprolide
Estrategista, lembre-se de que os miomas têm o seu crescimento estimulado pelo estrógeno e pela progesterona. Sendo assim, os medicamentos hormonais têm o objetivo de diminuir ou impedir esse estímulo.
Agem induzindo a atrofia endometrial, com isso, reduzem o fluxo menstrual:
Anticoncepcionais Combinados e os Progestágenos
São os medicamentos mais eficazes para o tratamento da miomatose uterina. Inicialmente, esses medicamentos produzem o aumento da liberação de gonadotrofinas. Após 2 semanas, no entanto, ocorre a saturação e dessensibilização dos receptores (efeito flare up), o que leva a hipófise a reduzir a produção das gonadotrofinas (LH e FSH), diminuindo a função ovariana e, assim, ocorrendo o hipoestrogenismo e a amenorreia. Diminuem o volume dos miomas em cerca de 60%. Em geral, demoram de 2 a 3 meses para atingirem seu efeito máximo. Por isso, provocam uma “menopausa medicamentosa”, com todas as manifestações do hipoestrogenismo, tais como fogachos, atrofia vaginal e risco de osteoporose.
Análogos do GnRH
Essa opção não deve ser prescrita por mais de 6 a 12 meses.
É importante frisar que a diminuição do volume dos miomas é temporária, ocorrendo uma rápida retomada da menstruação e do volume uterino pré-tratamento após a descontinuação dos agonistas do GnRH.
Uma possível estratégia terapêutica é a utilização dos análogos do GnRH de 2 a 3 meses antes do tratamento cirúrgico. Com isso, ocorre a diminuição dos miomas e do sangramento, melhorando os níveis de hemoglobina e facilitando o tempo cirúrgico.
O tratamento cirúrgico da miomatose uterina é dividido em: conservador e definitivo.
1. Conservador é:
2. Definitivo é:
1. Miomectomia
2. Histerectomia (total ou subtotal).
Indicações para o tratamento cirúrgico da leiomiomatose uterina:
1. Recorrências
2. Falha do tratamento clínico
3. Escolha da paciente
4. Suspeita de malignidade (sarcoma)
5. Tratamento da Infertilidade/abortos recorrentes
