Boa parte da literatura sobre modelos assistenciais em saúde tem uma certa postura de “exterioridade” em relação ao objeto trabalhado, um olhar “desde fora”, quase sempre com a intenção de uma abordagem mais “estrutural”, no sentido de totalizador,
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As observações que são feitas a seguir não pretendem pensar o modelo assistencial do “sistema de saúde” de uma forma fechada e acabada, mas iluminar certas dificuldades vividas, no cotidiano, por quem procura os serviços do SUS.
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Mais especificamente, olha-se o hospital como espaço privilegiado para entender fluxos e demandas do “cidadão
comum”, com seus desejos e necessidades
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Por tantos anos, temos utilizado a figura clássica de uma pirâmide para representar o modelo tecno-assistencial que gostaríamos de construir com a implantação plena do SUS. Na sua ampla base, estaria localizado um conjunto de unidades de saúde, responsáveis pela atenção primária.
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Na parte intermediária da pirâmide estariam localizados os serviços ditos de atenção secundária, basicamente os serviços ambulatoriais com suas especialidades clínicas e cirúrgicas, o conjunto de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e emergência e os hospitais gerais
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O topo da pirâmide, finalmente, estaria ocupado pelos serviços hospitalares de maior complexidade, tendo no seu vértice os hospitais terciários ou quaternários, de caráter regional, estadual ou, até mesmo, nacional.
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A proposta de “regionalização e hierarquização dos serviços”, traduzida na pirâmide descrita no item anterior, foi incorporada ao ideário dos que lutam pela construção do SUS no nosso país e tornou-se uma espécie de “bandeira de luta” consensual do movimento sanitário por quais razões:
- está indissociavelmente ligada à idéia de expansão da cobertura e democratização do acesso aos serviços de saúde para todos os brasileiros.
- o espaço propiciado por uma ampla rede básica de serviços de saúde, com responsabilidade pela atenção a grupos populacionais bem definidos (população adscrita)
- a hierarquização dos serviços seria a principal estratégia para a racionalização no uso dos parcos recursos existentes no setor saúde
- a proximidade do serviço de saúde da residência do usuário seria um facilitador tanto do acesso, como possibilitaria a criação de vínculos entre a equipe e a clientela;
- a pirâmide seria um orientador seguro para a priorização de investimentos tanto em recursos humanos, como na construção de novos equipamentos, na medida em que seria mais fácil perceber onde estariam localizadas as reais necessidades da população.
A proposta de “regionalização e hierarquização dos serviços”, traduzida na pirâmide descrita no item anterior, foi incorporada ao ideário dos que lutam pela construção do SUS no nosso país e tornou-se uma espécie de “bandeira de luta” consensual do movimento sanitário por quais razões:
- está indissociavelmente ligada à idéia de expansão da cobertura e democratização do acesso aos serviços de saúde para todos os brasileiros.
- o espaço propiciado por uma ampla rede básica de serviços de saúde, com responsabilidade pela atenção a grupos populacionais bem definidos (população adscrita)
- a hierarquização dos serviços seria a principal estratégia para a racionalização no uso dos parcos recursos existentes no setor saúde
- a proximidade do serviço de saúde da residência do usuário seria um facilitador tanto do acesso, como possibilitaria a criação de vínculos entre a equipe e a clientela;
- a pirâmide seria um orientador seguro para a priorização de investimentos tanto em recursos humanos, como na construção de novos equipamentos, na medida em que seria mais fácil perceber onde estariam localizadas as reais necessidades da população.
Podemos dizer que a representação do sistema de saúde por uma pirâmide adquiriu tanta legitimidade entre todos os que têm lutado pela construção do SUS porque conseguiu representar, de forma densa e acabada, todo um ideário de justiça social no que ele tem de específico para o setor saúde.
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A rede básica de serviços de saúde não tem conseguido se tornar a “porta de entrada” mais importante para o sistema de saúde. A “porta de entrada” principal continua sendo os hospitais, públicos ou privados, através dos seus serviços de urgência/emergência e dos seus ambulatórios.
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Todos os levantamentos realizados a respeito do perfil de morbidade da clientela atendida nos pronto-socorros mostram que a maioria dos atendimentos é de patologias consideradas
mais “simples”, que poderiam ser resolvidas no nível das unidades básicas de saúde.
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O acesso aos serviços especializados é bastante difícil, mesmo quando são implantadas medidas mais rigorosas de exigência da referência.
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A contrapartida disto é que os médicos da rede freqüentemente se “livram”dos pacientes, encaminhando-os para os especialistas, quando poderiam fazer o seguimento no centro de saúde mesmo.
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é possível dizer que a pirâmide, a despeito da justeza dos princípios que representa, tem sido muito mais um desejo dos técnicos e gerentes do sistema, do que uma realidade
com a qual a população usuária possa contar.
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a atuação do setor privado de forma suplementar ao setor público, inclusive como previsto na Constituição de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde de 1990, não tem ocorrido na prática.
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Quais as explicações para o fracasso do tão decantado modelo da pirâmide?
O primeiro deles diz respeito a causas mais gerais, ligadas
à própria configuração do SUS nos seus aspectos de financiamento, relação público e privado, como é feita sua gestão e como é realizado o controle por parte dos usuários.
O segundo aponta, diretamente, para a questão de como temos pensado o modelo tecno-assistencial.
No primeiro bloco de explicações para as dificuldades de construção do SUS, é possível apontar, resumidamente, quais pontos?
- os recursos destinados ao setor saúde têm sido insuficientes
- a atuação do setor privado de forma suplementar ao setor público, inclusive como previsto na Constituição de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde de 1990, não tem ocorrido na prática.
- o próprio setor público opera uma rede ambulatorial e hospitalar, que é, paradoxalmente, muitas vezes ociosa.
No caso, o paradoxo é a coexistência da grande dificuldade de acesso da população aos serviços com a ociosidade na utilização dos equipamentos e recursos existentes. De alguma forma seria possível utilizarmos a imagem de alguém morrendo de sede tendo um copo de água fresca ao alcance da mão! Portanto, uma parcela importante de responsabilidade pelas dificuldades de constituição de uma rede pública de cuidados à saúde pode ser creditada ao modo como tem sido gerenciado o setor público.
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O primeiro bloco de explicações nos diz, em resumo, que os recursos para a saúde são escassos, mas que mesmo os poucos recursos são mal utilizados.
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Não temos tido clareza suficiente sobre qual é o verdadeiro papel das unidades básicas de saúde, por mais que tenhamos discutido o assunto e escrito sobre ele nos últimos anos.
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a orientação de “escancarar” o centro de saúde, no sentido de torná-lo a verdadeira porta de entrada do sistema de saúde, por mais que se amplie e se invista nele, fica sempre aquém
do que desejamos.
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Como consequência, a unidade acaba não sendo nem um centro de saúde nem um hospital. A população continua buscando os pronto-socorros e a unidade se deslegitima ainda mais, pois deixa de fazer aquilo que era seu papel mais reconhecido pelos usuários.
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O grande volume de atendimento feito nos seus pronto-socorros e ambulatórios pode ser considerado como de “nível primário”, para ser resolvido nos centros de saúde. Pelo menos é isto que um modelo pensado como hierarquizado nos leva a crer.
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Os serviços ambulatoriais, localizados nos hospitais ou em unidades de referência, ficam como “peças soltas” dentro do sistema, na medida em que sua articulação tanto com a rede
de serviços básicos, como com o hospital é mal-equacionada.
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A exigência formal de que a consulta especializada só seja marcada se referenciada pela rede básica, acaba sendo mais um dificultador da vida do usuário do que uma estratégia potente para o redesenho de novos circuitos e fluxos no interior do sistema.
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Uma das faces mais prontamente identificáveis das distorções do atual modelo assistencial, além de todas as já apontadas, diz respeito à substituição de uma calorosa e humanizada relação médico-paciente, por uma excessiva e desnecessária solicitação de exames complementares.
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os hospitais são espaços profundamente desumanizados, tanto
para os trabalhadores como para os usuários, gastando recursos e energias que resultam, na maioria das vezes, em baixo impacto sobre as reais condições de saúde da população.
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não adianta mais insistir na idéia de que o modelo da pirâmide é ótimo e que só nos falta implantá-lo definitivamente para que tudo fique bem para os usuários. Pelo contrário, é necessário pensar novos fluxos e circuitos dentro do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos usuários, dos seus desejos e necessidades e da incorporação de novas tecnologias de
trabalho e de gestão que consigam viabilizar a construção de um sistema de saúde mais humanizado e comprometido com a vida das pessoas.
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Pensar o sistema de saúde como um círculo é, em primeiro lugar, relativizar a concepção de hierarquização dos serviços, com fluxos verticais, em ambos os sentidos, nos moldes que a
figura da pirâmide induz
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O círculo se associa com a idéia de movimento, de múltiplas alternativas de entrada e saída. Ele não hierarquiza. Abre possibilidades. E assim deve ser o modelo assistencial que preside o SUS. Trabalhar com múltiplas possibilidades de entrada.
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O centro de saúde é uma boa entrada para o sistema, assim como também o são os pronto-socorros hospitalares, as unidades especializadas de pronto-atendimento e tantos outros serviços. A escola pode ser uma boa porta de entrada, assim como a farmácia do bairro, a creche, o quartel e qualquer outro equipamento social.
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Comecemos pela porta de entrada mais importante do sistema hoje: os serviços de urgência e emergência
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O modelo assistencial que será trabalhado para “dentro” do hospital, mais especificamente no cuidado ao paciente hospitalizado, deverá dar ênfase à constituição de equipes horizontalizadas, responsáveis por grupos de leitos nas enfermarias, de forma a facilitar a criação de vínculos entre a equipe e os pacientes.
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Os ambulatórios hospitalares deverão ser reduzidos ao mínimo necessário para dar atendimento aos egressos das várias enfermarias, mas que ainda estejam necessitando de seguimento mais próximo da equipe que iniciou o tratamento.
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O centro de saúde deve ter, como missão principal, o reconhecimento dos grupos mais vulneráveis na sua área de atuação e a responsabilidade de garantir atendimento adequado
às pessoas sujeitas a maior risco de adoecimento e morte que compõem estes grupos.
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Para cumprir esta missão, o centro deverá se estruturar para as seguintes atividades principais:
- delimitar e conhecer em profundidade o seu território, em todos os aspectos que são pertinentes aos cuidados de saúde;
- prestar atendimento direto às pessoas que pertençam aos grupos mais vulneráveis e funcionar como articulador competente do acesso destas mesmas pessoas a recursos tecnológicos mais complexos, em outros pontos do sistema.
O centro de saúde deve se qualificar bem para ser UMA
DAS portas de entrada do sistema de saúde e, como parte de uma rede básica, NÃO deve mais ser pensado como A porta de entrada do sistema (a porta hegemônica).
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A descentralização da política de saúde propiciada pelo SUS é favorecedora da experimentação de mais de um modelo assistencial em nível municipal.
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Repensar o sistema de saúde como círculo tira o hospital do “topo”, da posição de “estar em cima”, como a pirâmide induz na nossa imaginação, e recoloca a relação entre os serviços de forma mais horizontal.
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Ter acesso aos serviços de um centro de saúde é, em incontáveis situações, mais importante do que ter acesso a qualquer serviço oferecido pelos hospitais hoje.
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