Morbus Crohn

Question 1

Crohn-Krankheit

Answer 1

Patient: Morbus Crohn ist eine chronische Entzündung im Magen-Darm-Trakt, die meist schubweise verläuft.

Arzt: Der Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Gastrointestinaltraktes, der bevorzugt Ileum und Colon befällt, seltener Ösophagus und Mund.

Question 2

Ätiologie

unklarer Genese

Answer 2

Unbekannt
Risikofaktoren: Nikotinabusus und Familiäre Disposition (zahlreiche Gene bekannt, z.B. Mutation des NOD2-Gens)

Nikotinkonsum ist der einzige (bekannte) vermeidbare Risikofaktor des Morbus Crohn. Daher kommt dem Nikotinverzicht eine besondere Bedeutung zu! (Für die Colitis ulcerosa gilt Nikotinkonsum dagegen als protektiver Faktor!)*

Question 3

Pathophysiologie

Answer 3

Morbus Crohn wird als „komplexe Barriereerkrankung“ bezeichnet
Verminderte Fähigkeit bestimmter Zellen zur Bakterienerkennung und -bekämpfung
Veränderte Schleimschicht auf Darmmukosa
Gesteigerte Permeabilität des Darmepithels
Folgen: Veränderung der Darmflora („Dysbiose“) → Eindringen von Bakterien in das Darmepithel („Schrankenstörung“) → Auslösung einer Entzündungsreaktion mit lokaler Gewebeschädigung (Erosionen/Ulzera, Nekrosen)
Hauptlokalisationen: Terminales Ileum und Kolon
Erkrankung kann sich aber prinzipiell an jeder Stelle im Verdauungstrakt zwischen Mund und Anus manifestieren

Question 4

Epi

Answer 4

Alter: Häufigkeitsgipfel: 15.–35. Lebensjahr

Geschlecht: Häufigsten Männer

Question 5

Intestinale Symptome

Answer 5

1. Meist unblutige, chronische Diarrhö
2. Appendizitis-ähnliche Symptome
3. Schmerzen im rechten Unterbauch
4. Evtl. subfebrile Temperaturen (von 37,5°C bis 37,9°C )
5. Tenesmen ( schmerzhaften Stuhl- oder Harndrang)
6. Konglomerattumor im Unterbauch (eine Verklebung oder Verwachsung von Organen oder Organteilen, die bei Untersuchung den Eindruck eines größeren Tumors entstehen lässt.)
7. Anale bzw. perianale Befunde: Fisteln (40%) und
   Anorektale Abszesse

Question 6

Wichtig !!!

Answer 6

Analfisteln und anorektale Abszesse sind häufig erste Symptome des Morbus Crohn!

Question 7

Malabsorptionssyndrom

Answer 7

1. Gewichtsverlust
2. Wachstumsstörungen bei Kindern
3. Anämie
4. Durch gestörte Rückresorption von Gallensäuren
5. Chologene Diarrhö (tritt infolge eines Gallensäureverlustsyndroms auf)
6. Steatorrhö
7. Mangel an fettlöslichen Vitaminen (Retinol Vit. A, Calciferol Vit. D, Tocopherol Vit. E und Vit. K )
8. Cholelithiasis
9. Urolithiasis
10. Hautveränderungen i.S. einer Acrodermatitis enteropathica

Question 8

Extraintestinale Manifestationen

Answer 8

1. Haut/Schleimhaut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, endogenes Ekzem, Acrodermatitis enteropathica, Aphthen
2. Gelenke: Arthritis, Sakroiliitis, ankylosierende Spondylitis
3. Augen: Uveitis, Keratitis, Episkleritis
   Gefäße: Vaskulitis, Thrombosen, Thromboembolien
4. Niere: Glomerulonephritis, Nephrolithiasis
5. Leber und Gallenwege: Fettleber, Leberabszess, primär-sklerosierende Cholangitis (bei ca. 5% der Colitis-ulcerosa-Patienten)
6. Amyloidose

Question 9

DD

Answer 9

1. colitis ulcerosa 
2, Infektiöse Darmerkrankungen
3. Divertikulitis
4. Reizdarmsyndrom
5. Maligne Darmveränderungen

Question 10

Differenzialdiagnostische Erwägungen:

Morbus Crohn Vs. Colitis ulcerosa

Answer 10

a. Stuhlfrequenz/-art
Morbus Crohn: Gering erhöht (oder Obstipation) Selten blutig
Colitis ulcerosa: Stark erhöht Blutig-schleimig

b. Ernährungszustand
Morbus Crohn: Reduziert
Colitis ulcerosa: Meist normal

c. Schmerzen
Morbus Crohn: Meist durchgehend / Eher rechter Unterbauch
Colitis ulcerosa: Meist nur vor oder bei Defäkation/ Eher linker Unterbauch

d. Fisteln (v.a. im Analbereich)
Morbus Crohn: Häufig
Colitis ulcerosa: Sehr selten

Question 11

Genetik

Answer 11

Etwa die Hälfte der Crohn-Patienten haben Mutationen auf zumindest einem Allel des Gens NOD2=CARD15 auf Chromosom 16.

Question 12

Diagnostik

1. Labor: Blutbild, Differenzialblutbild, Entzündungsparametern (BSG, CRP), Stuhlprobe, Calprotectin, Lactoferrin.
2. apparative Diagnostik: Sonografie, Röntgen nach Sellink, Ileokoloskopie und ggf. Ösophagusgastroskopie

Answer 12

1. Blutbild
   Entzündungsparameter↑
   Anämie, ggf. Zeichen eines Eisenmangels (Ferritin↓, Transferrin-Sättigung↓)
   Stuhlprobe: Stuhluntersuchung zum Ausschluss einer durch Bakterien verursachten Gastroenteritis
   Evtl. Bestimmung von Calprotectin und/oder Lactoferrin
   Calprotectin: Protein aus neutrophilen Granulozyten, erscheint bei intestinalen Entzündungsreaktionen im Stuhl
   Sensitivität >90% für Morbus Crohn
   Insbesondere zur Abgrenzung von funktionellen Beschwerden hilfreich
   Alternativ Lactoferrin: Multifunktionales, eisenbindendes Protein mit antibakterieller Wirkung
2. Apparative Diagnostik
   -Sonografie: Ödematöse Verdickung der Darmwand / Kokarden-Phänomen
   - Röntgen nach Sellink (sog. Enteroklysma): Indikation: Insb. zum Nachweis von Fistelgängen oder Stenosen
   2.1 Endoskopie
   - Ileokoloskopie: Durchführung: Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien aus terminalem Ileum, Kolon und Rektum
   Typischer Befund: Befallsmuster: Segmental-diskontinuierlicher Befall, Pflastersteinrelief der Schleimhaut
   Makroskopische Befunde, Fissuren, Erythem
   -Ösophagogastroskopie: Indikation: Beurteilung einer möglichen Beteiligung von Ösophagus, Magen und Duodenum
   Befunde: Bspw. Aphthen der Schleimhaut

Question 13

Therapie Allgemein

Answer 13

a. Nikotinkarenz
b. Bei sekundärer Lactoseintoleranz (ca. 30%): Lactosefreie Diät
c. Bei Malabsorptionssyndrom: Entsprechende Substitution von Vitaminen, d. Kalorien, Eiweiß, Zink, Calcium
e. Bei chologener Diarrhö: Gabe von Austauscherharzen zur Gallensäurebindung (z.B. Cholestyramin)
f. Im akuten Schub: Verzicht auf Ballaststoffe, evtl. parenterale Ernährung

Question 14

Therapie : Akuter Schub

Answer 14

a. Leichte Entzündungsaktivität
1. Wahl: Topische Glucocorticoidgabe (z.B. Budesonid)
Bei Kontraindikationen gegen topische Glucocorticoide oder auf Patientenwunsch: Symptomatische Therapie oder Mesalazin
Bei distalem Befall: Lokaltherapie mit Glucocorticoid/Mesalazin z.B. als Klysma

b. Mäßige bis hohe Entzündungsaktivität, kein Ansprechen auf Budesonid, ausgedehnter Dünndarmbefall und/oder extraintestinale Manifestationen
Systemische Glucocorticoidgabe (z.B. Prednisolon) 

c. Steroid-refraktärer Verlauf: Therapieeskalation
Gabe von Immunsuppressiva

Question 15

Merken

Answer 15

Indikatoren für einen komplizierten Verlauf sind eine Erstdiagnose im jungen Alter (<40 Jahre), perianale Fisteln und die Notwendigkeit einer Glucocorticoid-Therapie!

Question 16

Remissionserhaltung (und Steroid-abhängiger Verlauf )

Answer 16

Gabe von Immunsuppressiva
Dauertherapie mit Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder TNF-α-Hemmern (wie Infliximab, Adalimumab)
Reservemittel: Methotrexat

Question 17

Antibiotikatherapie bei infektiösen Komplikationen

Answer 17

Metronidazol in Monotherapie oder in Kombination mit Ciprofloxacin oder Ceftriaxon
Ziel: Mitbehandlung einer bakteriellen Entzündung mit Beteiligung von Anaerobiern

Question 18

Bei Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) soll eine langfristige systemische Corticosteroidtherapie als Rezidivprophylaxe nicht durchgeführt werden

Answer 18

Merken !!

Question 19

Aktivitätsindex nach Best (CDAI )

Answer 19

Am besten validierter Score zur Erfassung der Krankheitsaktivität
Ermöglicht Objektivierung der Schwere eines Schubs sowie Beurteilung des Therapieerfolgs

Question 20

Operativer Eingriff beim Morbus Crohn

Answer 20

Die Therapie des Morbus Crohn erfolgt primär medikamentös. Die Chirurgie sollte zurückhaltend und nur in speziellen Situationen (z.B. Perforation) zum Einsatz kommen. Eine Heilung durch OP ist im Gegensatz zur Colitis ulcerosa nicht möglich!

Question 21

Prognose

Answer 21

Chronische Erkrankung: Eine Heilung ist bisher nicht möglich
Rezidive und Komplikationen sind ohne Behandlung häufig
70% der Patienten mit Komplikationen müssen innerhalb von 15 Jahren operiert werden
Normale Lebenserwartung bei optimaler Behandlung

Question 22

Diarrhö:

Zutreffen von mind. einem der folgenden Kriterien

Answer 22

1. Zu häufige Stuhlentleerung: ≥3 ungeformte Stühle in 24 h
2. Verminderte Stuhlkonsistenz: Wassergehalt des Stuhls >75%
3. Erhöhtes Stuhlgewicht:>250 g täglich

• Definitionen nach zeitlichem Verlauf
  Akute Diarrhö: Dauer ≤2 Wochen (meist wenige Tage)
  Chronische Diarrhö: Dauer >2 Wochen

Question 23

Diagnostik

1. Labor: Blutbild, Differenzialblutbild, Entzündungsparametern (BSG, CRP), Stuhlprobe, Calprotectin, Lactoferrin.
2. apparative Diagnostik: Sonografie, Röntgen nach Sellink, Ileokoloskopie und ggf. Ösophagusgastroskopie

Answer 23

1. Blutbild
   Entzündungsparameter↑
   Anämie, ggf. Zeichen eines Eisenmangels (Ferritin↓, Transferrin-Sättigung↓)
   Stuhlprobe: Stuhluntersuchung zum Ausschluss einer durch Bakterien verursachten Gastroenteritis
   Evtl. Bestimmung von Calprotectin und/oder Lactoferrin
   Calprotectin: Protein aus neutrophilen Granulozyten, erscheint bei intestinalen Entzündungsreaktionen im Stuhl
   Sensitivität >90% für Morbus Crohn
   Insbesondere zur Abgrenzung von funktionellen Beschwerden hilfreich
   Alternativ Lactoferrin: Multifunktionales, eisenbindendes Protein mit antibakterieller Wirkung
2. Apparative Diagnostik
   -Sonografie: Ödematöse Verdickung der Darmwand / Kokarden-Phänomen
   - Röntgen nach Sellink (sog. Enteroklysma): Indikation: Insb. zum Nachweis von Fistelgängen oder Stenosen
   2.1 Endoskopie
   - Ileokoloskopie: Durchführung: Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien aus terminalem Ileum, Kolon und Rektum
   Typischer Befund: Befallsmuster: Segmental-diskontinuierlicher Befall
   Makroskopische Befunde, Fissuren, Erythem
   -Ösophagogastroskopie: Indikation: Beurteilung einer möglichen Beteiligung von Ösophagus, Magen und Duodenum
   Befunde: Bspw. Aphthen der Schleimhaut

Question 24

Aufklärung:

1. Sonografie,
2. Blutabnahme,
3. Röntgen nach Sellink,
4. Ileokoloskopie

Answer 24

• Ileokoloskopie (Darmspiegelung):
Eine Darmspiegelung ist die genaue Untersuchung von Enddarm, Dickdarm und einem Stück Dünndarm und wird mit einem flexiblen Instrument (Endoskop) durchgeführt, das mit einer Videokamera beinhaltet . Für die Darmspiegelung ist eine spezielle Vorbereitung notwendig.

Bitte halten Sie sich an diese Hinweise.

• Durchführung: Sie werden auf einer Untersuchungsliege untersucht. Dabei können Sie auf Wunsch eine Beruhigungsspritze bekommen. Ihr Puls und Ihre Sauerstoffsättigung werden kontinuierlich überwacht. Die Untersuchung dauert in der Regel nur 10-20 Minuten. Dabei können Gewebeproben zur feingeweblichen oder bakteriellen Untersuchung
entnommen werden. 1 Stunde nach der Untersuchung können Sie wieder essen und trinken.

Ich gebe zu bedenken, dass die Untersuchung Risiken und Komplikationen auftreten können, jedoch treten sie sehr selten auf.
wie Durchbruch eines Organes, Blutung sowie Reizung.

Bei Frauen: Die „Pille“ bietet durch die Abführmaßnahmen möglicherweise keinen Schutz mehr.