Muskel- og skjelettsykdommer Flashcards
(109 cards)
1
Q
Hvem får muskel- og skjelettlidelser?
A
o Faktorene man ikke får gjort noe med • Alder • Kjønn (27% av kvinner og 18% av menn) • Gener • Uflaks o Risikofaktorene man får gjort noe med • Fysisk belastende arbeid • Høy kroppsmasseindeks (BMI) • Lite fysisk aktivitet • Røyking • Kosthold
2
Q
Osteoporose
A
Beinskjørhet, lavere innhold av kalsium enn normalt. Øker risiko for beinbrudd. Anslås å være 2-4 ganger vanligere hos kvinner enn hos menn.
3
Q
Risikofaktorer osteoporose
A
o Vanligste årsaken til brudd hos eldre
o Tap av benmasse begynner i 35-årsalderen
o 2-4x kvinner
• Kvinner har lavere beinmasse i utgangspunktet
• Kvinner har økt tap av beinvev fra de kommer i overgangsalderen
o Undervekt
o Inaktivitet
o Røyking
4
Q
Hvordan oppstår osteoporose?
A
o Det er vanligvis en balanse mellom oppbygning og nedbrytning av bein
o Beinskjørhet oppstår når det er mer nedbrytning fra osteoklastene enn det er oppbygning av osteoblastene.
o Hvis det er for lite kalsium i kosten, kan ikke osteoblastene bygge opp mer beinmasse
5
Q
Primær osteoporose
A
o Skyldes normale prosesser i kroppen
o Type 1 – postmenopausal beinskjørhet
• Redusert produksjon av østrogen
• Østrogen stimulerer til nydannelse av bein
o Type 2 – aldersbetinget
• Relateres til vanlig tap av beinmasse som skjer med økt alderdom
6
Q
Sekundør osteoporose
A
o Skyldes andre sykdommer eller medikamenter som får nedbrytningen av bein til å gå raskere enn nydanningen, f.eks.:
• Hyperparathyreodisme
• Langvarig bruk av kortikosteroidtabletter (Cushings)
o Redusert opptak av næringsstoffer
• Cøliaki, crohns sykdom, anoreksi og ulcerøs kolitt
o Mangeltilstander (vit. D, kalsium)
7
Q
Osteoporose årsaker
A
Genetiske faktorer (døtre av osteoporotiske kvinner har mindre beinmasse, kroppsmasse er ofte genetisk betinget), inntak av kalsium under oppvekt, mosjon virker fremmende immobilisjon gir beintap, tilstander med økt østrogenmangel, inkl. overgangsalder (tidlig menopause spesielt) og anorexia reduserer beintettheten og disponerer for osteoporose, røyking og stort alkoholinntak, glukokortikoider
8
Q
Symptomer og tegn osteoporose
A
Lavenergibrudd (distale radius, vertebrae, lårshals)
Kroniske smerter, ofte i ryggen, men gir ingen plager i seg selv
9
Q
Prognose osteoporose
A
Død: risiko for å dø de første tre mnd etter hoftebrudd er tidoblet blant menn og seksdoblet blant kvinner. Dødelighet etter et år er 25%. 1/4 av de tidligere selvhjulpne blir pleietrengende.
10
Q
Utredning av osteoporose
A
Rtg. kan påvise brudd, men lav sensitivitet for å påvise osteoporose.
Dual-energy X-ray absorbiometry, CT, ultralyd
Biokjemiske undersøkelser
FRAX (WHO fracture risk assessment tool)
11
Q
DEXA/DXA
A
Beintettheten sammenlignes med normalverdi.
o Normal beinmasse: T-score > -1
o Lav beinmasse (osteopeni) er T-score fra -1 til -2,5
o Osteoporose: defineres som T score lavere enn 2,5
o Etablert osteoporose: T-score under 2,5 og lavenergibrudd
12
Q
Osteoporose behandling
A
Forebyggende med sunt kosthold og mosjon, tiltak for å hindre fall.
D-vitamin og kalsium, østrogenbehandling (postmenopausal alder), bifosfonater øker beinmasse, hemmer osteoklastenes effekt, unngå røyking og alkoholmisbruk, PTH og syntetisk kalsitonin, hoftebeskyttere, denosumab, glukokortikoider (dobbelt virkning, risikomedikament)
13
Q
Fordeling av revmatiske sykdommer
A
Inflammatoriske revmatiske sykdommer
Degenerative revmatiske sykdommer
Bløtdelsrevmatisme
14
Q
Revmatoid artritt
A
Angriper leddene, kroppens immunforsvar får til angrep på egne celler og vev og lager betennelse i leddhinnene.
15
Q
Hvilke ledd angripes oftest ved revmatoid artritt?
A
Synovialleddene i små ledd, for eksempel fingerledd eller tærnes grunnledd
16
Q
Symptomer på revmatoid artritt
A
Økende stivhet og smerter i leddene, særlig om morgenen. Symmetrisk hevelse i fingrenes grunn- og midtledd og tærnes grunnledd. Betennelse i synovialhinnen. Ulnardeviasjon av fingrene, revmatiske knuter, svingende forløp
17
Q
Revmatoid artritt etiologi
A
Autoimmun sykdom, en genetisk faktor (HLA-DR1 og HLA-DR4), utløsende faktor (røyking og andre miljøfaktorer)
18
Q
Patogenese revmatoid artritt
A
Miljøfaktorer kan forårsake modifisering av våre egne antigener. Argin omdannes til citrullin. Pga. HLA-DR1 og HLA-DR4 klarer ikke immuncellene å kjenne igjen disse som selvantigener, og tror de er kroppsfremmede. Produksjon av spesifikke antistoffer mot antigenene. Skilles ut cytokiner, tiltrekker makrofager og monocytter, komplementsystemet aktivert –> kronisk betennelse i vevet, cytokiner og enzymer ødelegger bein og brusk, synovialhinnen blir hoven og tykk
19
Q
Utredning revmatoid artritt
A
Anamnese, antistoffer i blodet: revmatoid faktor og anti-CCO (60-80%), forhøyet CRP og SR (blodsenkning), rtg og MR, biopsi, leddvæskeundersøkelser (mye leukocytter, men steril væske), vevstyping
20
Q
Behandling revmatoid artritt
A
Sykdomsmodifiserende legemidler: hindre utvikling av leddskader og varige feilstillinger.
DMARD:
Metotreksat
Glukokortikoider: prednisolon gir en rask antiinflammatorisk effekt, kan bremse utvikling
Kortisoninjeksjon i ledd: lokal betennelsesdempende effekt.
Fysioterapi for å mobilisere leddene
Ved smertefulle ledd: cetamol, paracetamol + kodein, tramadol, NSAID
Leddkirurgi
21
Q
Prognose revmatoid artritt
A
Tap av livskvalitet og leveår (ca. 5 år).
22
Q
Spondyloartritt
A
Inflammatoriske ryggsmerter, betennelser i senefester, artritt i store ledd samt vevstypeassosiasjon til HLA-B27.
23
Q
Årsak spondyloartritt
A
Arvelige disponerende faktorer er viktig, men antigenet HLA-B27 forekommer hos 10% av etniske nordmenn
24
Q
Symptomer og tegn på spondyloartritt
A
AS: smerter i lumbalcolumna, minner om isjias. Sterkest når pasienten er i ro, og lindres ved bevegelse og aktivitet. Smerter om natten og oppvåkning pga. dette.
Smerter fra andre ledd eller senefester, også morgenstivhet.
Særlig de store leddene påvirkes
Affeksjon av brystkassen kan føre til nedsatt lungefunksjon
Iridosyklitt
25
Diagnose spondyloartritt
Mistenkes ved smerter og stivhet i ryggen, særlig hos yngre menn.
SR og/eller CRP kan være forhøyet, særlig ved aktiv sykdom.
Revmatoid faktor og antinukleære antistoffer er ikke til stede.
Rtg, CT, MR --> påvise forandringer i iliosakralledd. MR kan vise inflammatoriske forandringer
26
Behandling spondyloartritt
NSAID og fysikalsk behandling. Bevegelighetstrening og styrkeøvelser. Fysioterapi. TNF-hemmere, glukokortikoider, sulfasalazin
27
Komplikasjoner ved spondyloartritt
Revmatisk betennelse i aortaklaffene, aortasuffisiens og hjerteledningsforstyrrelser, amyloidose (særlig i nyrene), residiverende akutt iridosyklitt kan gi synstap, økt risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet
28
Prognose ved spondyloartritt
Utvikler seg over flere år, men kan stoppe på et hvilket som helst stadium. Enkelte blir varig invalidisert pga. forandringer i ryggen eller pga. ledd-destruksjoner.
29
Ankyloserende spondylitt (AS)
arvelig autoimmun revmatisk bindevevssykdom som i størst grad rammer de små leddene i ryggsøylen, iliosakralleddene samt senefester. Vanligste typen spondyloartritt
30
Etiologi AS
Ukjent årsak, arvelige faktorer, noen er HLA-B27 positive. De med kronisk tarmbetennelse, ulcerøs kolitt eller Crohns har økt risiko
31
Patogenese AS
o Kronisk betennelse som særlig angriper de små leddene i ryggsøylen og iliosakralleddene, senefester, leddbånd og mellomvirvelskivene.
o Fibroblaster og osteoblaster prøver å reparere skaden på leddene, fører til forkalkning.
o Osteoblaster forkalker fibrøst vev
o Ankylose (vokser sammen)
32
Symptomer og tegn AS
Smerter i korsryggen, sterkest i ro, lindres ved bevegelse. Stivhet og innskrenket bevegelighet i ryggsøylen. Morgenstivhet. Store ledd. Iridosyklitt. Krumning høyere opp i ryggen etter hvert.
33
Utredning AS
HLA-27 vevstypeantigen - 90-95%
Mistenkes ved smerter og stivhet i ryggen hos yngre menn. Forhøyet SR eller CRP. Revmatoid faktor og antinukleære antistoffer er ikke til stede. Rtg, MR sent i forløpet.
34
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
kronisk, tilbakevendende betennelsessykdom i bindevevet som kan gi symptomer fra mange organsystemet som hud, muskelskjelettapparater, blodårer og nyrer.
35
To typer SLE
o Diskoid – lokal type som bare angriper huden og gir et sommerfuglliknende utslett over hele neseryggen
o Systemisk – angriper alle organer, alle kan rammes
36
Årsak SLE
Årsaken er ukjent, men det kan skyldes virus som kan endre kroppens egne antigener, slik at immunapparatet oppfatter dem som fremmede.
37
Patogenese SLE
o Det dannes antistoffer mot cellekjerner i eget vev (autoantistoffer). Antigenantistoff-komplekser slår seg ned i ulike organer og skader disse ved at komplementsystemet aktiveres.
o Årsakene til at det dannes autoantistoffer er ukjent.
o Det antas at arvelige forhold, hormonelle forhold og infeksjoner kan spille inn.
• UV-stråling kan utløse anfall av SLE.
38
Symptomer og tegn SLE
Varierer etter hvilke organer som rammes, ofte flere på en gang. Hyppigst angripes leddene, huden, nyrene og fordøyelseskanalen. Alle ledd kan rammes.
Dårlig allmenntilstand, slapphet og feber. Forstørret lymfeknuter.
Nyrer: glomerulonefritt og nefrotisk syndrom
Hjertet: perikarditt, myokarditt, hjertesvikt
SNS: hodepine, epilepsi og psykoser
39
Utredning SLE
Eliminere andre sykdommer, funn av antistoffet ANA og mangel på antistoffet revmatoid faktor tyder på SLE. Antistoffer mot DNA
40
Behandling SLE
```
Avhenger av organer som er affisert.
NSAIDs
Kortison
Acetylsalisylsyre
Klorokinpreparater (antimalariamidler)
```
41
Prognose SLE
Økt mortalitet
| Nyreaffeksjon gir dårlig prognose
42
Psoriasisartritt
Kan opptre på ulike måter. Ryggplager dominerer (spondyloartritt) og en variant med betennelse i de perifere leddene (ofte de store leddene). Gir betennelser i senefester, og betennelse med hevelser i fingre eller tær.
43
Epidemiologi og etiologi psoriasisartritt
Ingen forskjell mellom kjønn.
0,1-0,2% av befolkningen (10-20% av de med psoriasis).
Ukjent årsak og patogenese, men ligner på revmatoid artritt.
Antakelig arvelige, miljømessige og immunologiske faktorer.
Heterogen sykdom
Omtrent 10 år før leddbetennelsen viser seg etter påvist psoriasis
44
Symptomer og tegn på psoriasisartritt
Psoriasis, leddsmerter & ømhet, hevelse, bevegelsesinnskrenkning, smerter i senefester & leddbånd, som regel ikke symmetrisk som RA, betennelse i de ytterste fingerleddene (DIP) eller hele fingeren. De fleste har milde plager, noen har livsødeleggende plager.
45
Utredning psoriasisartritt
Leddgiktsprøver er normale.
SR og CRP
Bildediagnostikk (Rtg, MR, ultralyd)
46
Behandling av psoriasisartritt
Målet med behandlingen er å lindre smerter og ubehag, drive tilbake eller dempe betennelsene og forhindre leddskader.
NSAIDs, DMARD, PUVA (lysbehandling), TNF-hemmere når metotreksat ikke har tilstrekkelig effekt, interleukiner, ergoterapi og fysikalsk behandling
47
Prognose psoriasisartritt
Alvorlighetsgraden varierer. Stort sett en mild sykdom som ikke hindrer arbeids- eller seksuallivet. Noen utvikler aggressiv type som kan ødelegge ledd og dermed gi nedsatt livskvalitet og funksjon.
48
Nakkesmerter
Korsrygg- og nakkesmerter en den største enkeltstående årsaken til ikke-dødelig helsetap i Norge. 30-50% har vært plaget med nakkesmerter den siste måneden i følge folkehelserapporten.
49
Nakkesmerter generelt
Ofte ukjent årsak, kan skyldes alvorlig underliggende sykdom, oftest ufarlig (uspesifikke nakkesmerter): muskelspenninger, leddsmerter, anspenthet, feilaktig holdning, arbeidsstilling.
Krever omfattende undersøkelse
50
Uspesifikke nakkesmerter - risikofaktorer
Mekanisk eksponering gjentatte bevegelser og bøying av nakke/rygg øker risikoen for sykefravær. Stressende arbeidsliv. Hjemmekontor?
51
Uspesifikke nakkesmerter symptomer
Smerter i nakke og skuldre, innskrenket bevegelse, skjev nakkestilling, spent og øm muskulatur, muskelknuter
52
Uspesifikke nakkesmerter behandling
Utelukke alvorlige lidelser
Konservativ: manipulasjon, strekking, tøying, massasje, styrketrening, mobilitetstrening
Akupunktur
Går ofte over av seg selv
Forebyggende: trening av muskler i nakke og hals. Bedre å ikke sitte for lenge enn riktig sittestilling.
Kortvarig smertestillende
53
Spondylose
Kan forekomme i hele ryggraden. Slitasje i både skivene mellom virvlene, i selve virvlene og i leddbåndene. Større belastning på leddbånd etter hvert som skivene gradvis mister noe av sin elastisitet, og i sin tur belaster skjelettet. Dannes forkalkninger mellom ryggvirvlene med derav følgende redusert bevegelighet.
54
Nakkesleng
```
o Skyldes ofte trafikkulykke
o Skade av ledd og bløtvev i nakken
o Brudd, forskyvning
o Mellomvirvelskiveskade med eller uten nevrologisk utfall
o Korrekt innstilt nakkepute er viktig
o Kronisk nakkeslengsyndrom
• Bløtdelsrelatert
• Ca. 10% av de som ser utsatt for et nakkesleng
• 90% blir kvitt plagene innen 6 måneder
```
55
Nakkesleng symptomer
o Plagene må opptre innen 3 døgn etter uhellet.
o Nakkesmerte, stivhet og hodepine
o Skuldersmerter og stivhet, svimmelhet, slapphet, plager fra kjeveleddet, armsmerter, prikkende fornemmelser i armene, svakhet, synsforstyrrelser, øresus, taleforstyrrelser, ryggsmerter
o Hodeskade, nerveskade, brudd eller dislokasjon skal avkreftes.
56
Nakkesleng behandling
```
o Avlastning
o Rolige, lette bevegelser av nakken
o Normal aktivitet
o Halskrage som regel unødvendig og kan forlenge og forsterke symptomene
• Bruk isåfall ikke utover 48 timer
o Pasientinformasjon virker beroligende
o Prognose:
• 90% blir kvitt plagene innen 6 måneder
• 5% blir arbeidsuføre
```
57
Prolaps
o Mellomvirvelskivene består av en elastisk kjerne (nucleus pulposus) omgitt av en seig, fibrøs ring (anulus fibrosus)
o Forbundet til virvellegemene ved hjelp av endeplatebrusk og bindevev
o Ved prolaps sprekker mellomvirvelskiven og innholdet presser på en nerverot
o Dette kan hemme funksjonen til nerven – radikulopati
o Det blir ofte betennelse i området rundt, som øker smertene og kan bidra til enda mindre plass i området
58
Cervical radikulopati
o Når nerven som presses på er i nakken, kalles det cervical radikulopati
o Smerter i nakken, men ofte verre er resultatet av nervekompresjonen
o Relatert til hvilken spinalnerve som er påvirker:
• Nedsatt sensibilitet – dermatom, parestesier, smerter
• Nedsatt eller tap av reflekser – refleks
• Nedsatt muskelstyrke – myotom
59
Cervical radikulopati utredning
```
o Reflekser:
• Biceps
• Brachoradialis
• Triceps
o Nevrologiske undersøkelser
o Sprulings test
o MR (dersom det ikke er tegn til bedring etter 4-6 uker
```
60
Cervical radikulopati behandling
```
o De fleste blir bra av seg selv
o Unngå smerteutløsende aktiviteter
o Smertestillende
o Konservativ (fysikalsk behandling)
• Spesifikke øvelser
o Kirurgi ved lammelser
• Blir stort sett frarådet ellers pga komplikasjoner
o Prognose: de aller fleste blir bra etter 1-4 måneder. Av dem som opereres, vil ca. 80% bli symptomfri
```
61
Cervical radikulopati risikogrupper
o Personer som har flere i slekten med samme tilstand
o Personer med medfødte forandringer i ryggvirvlene
o Personer som røyker. Det er vist at det er en økt forekomst av prolaps blant personer som røyker. Man tror i dag at årsaken kan være at røykere har en dårlige blodsirkulasjon til ryggskivene.
62
Cervical myelopati
```
o Skade på ryggmargen
• Kan komme av press på ryggmargen fra spondylose, stenose, prolaps, svulst, B12 mangel
o Ukjent prevalens
o Symptomer i nakken først
o Deretter nevrologiske symptomer som:
• Gangvansker, styringssvikt
• Redusert kontroll over vannlatingen
• Spastisitet
• Økte reflekser
• Babinskis tegn (plantarrefleks)
o MR
o Operasjon ofte nødvendig
```
63
Cervical radikulopati symptomer og tegn
o Som regel smerter som stråler ut i hele armen langs et dermatom, f.eks.: langs C6-dermatomet på radialsiden av armen og ut i tommelfingeren, langs C7-dermatomet på baksiden av armen og ut i de midtre fingrene, eller langs C8-dermatomet på ulnarsiden av armen og ut i lillefingeren.
o Parestesier og nedsatt sensibilitet i det aktuelle dermatomet
o Oppstå pareser i muskler som får nerveforsyning fra den samme spinalnerven, samtidig som refleksene blir svakere.
64
Operativ behandling av cervicale prolapser
Cervikale prolapser blir ofte operert med burfiksasjon. Prolapsen og hele den aktuelle mellomvirvelskiven blir fjernet, og mellomvirvelskiven blir erstattet med en kunstig propp som fylles med vev for å fremme beinveksten, slik at ryggvirvlene etter hvert kan vokse sammen. Nakken er vanligvis stabil kort tid etter operasjonen.
Hvis pasienten ikke har en prolaps, men påleiringer på skjelettet som klemmer mot nervevevet, kan pasienten opereres med laminektomi. Da fjernes en del av virvelbuen (bakre del av virvelen), slik at det blir bedre plass for ryggmargen og spinalnervene.
65
Lumbosakral radikulopati - isjias
De nederste mellomvirvelskivene i ryggen bærer tyngden av hele overkroppen, og de er derfor mest utsatt for prolapser. En prolaps her kan gi radikulopati ved å klemme på en eller flere nerverøtter i cauda equina (hestehalen). Ryggmargen slutter normalt bak første lumbalvirvel. Derfor kan ikke en prolaps i ryggen i en av de nederste skivene klemme mot ryggmargen og forårsake myelopati.
66
Isjias - symptomer og tegn
o Smerter i ryggen, men ofte verre er smertene i beinet.
o Nedsatt bevegelighet av ryggsøylen
o Smerte ved bevegelse av ryggen
o Avvergeskolise
o Stram ryggmuskulatur
o Avhenger av hvilken nerverot prolapset trykker på:
• Nedsatt sensibilitet – dermatom, parestesier (prikking, dovner bort), smerter
• Nedsatt eller tap av reflekser
• Nedsatt muskelstyrke - myotom
o Hyppigst oppstår en prolaps i en av de to nederste mellomvirvelskivene, og prolapsen vil klemme mot røttene til spinalnerve L5 og/eller S1.
• Smerter som stråler langs disse nervenes dermatomer, fra korsryggen og nedover i beinet på baksiden eller lateralsiden, og helt ut i foten. Det der dette som kalles isjias. Nedsatt hudfølelse i samme område.
67
Isjias utredning
Laegues prøve positiv hvis L5 og S1 er involvert.
Nevrologisk undersøkelse
MR
68
Isjias behandling
o De fleste blir bra i løpet av 6-8 uker
o Konservativ (fysikalsk behandling)
o Pasientinformasjon
• Fortsette normal aktivitet, reise på jobb
• Unngå forverrede bevegelser
o Smertestillende
o Lumbal prolaps: konservativt. Pasienten avlaster ryggen med sengeleie noen dager, og mobiliseres deretter gradvis, gjerne med hjelp fra fysioterapi. Kan bli nødvendig å fjerne prolapsen operativt med mikrokirurgi dersom pasienten er svært smertepreget og symptomene vedvarer over tid til tross for konservativ behandling.
o Det er ikke dokumentert bedre effekt av kirurgi enn konservativ behandling på lang sikt.
o Noen tilfeller: prolaps må opereres så fort som mulig for å hindre varig nerveskade.
• Raskt utvikler betydelige pareser i beina - spesielt hvis pasienten får bæreparese.
• Sterke ryggsmerter kan også hemme vannlatingen.
69
Cauda Equina syndrom
o Cauda equina er navnet på alle de spinalnerverøttene som springer ut fra nedre del av ryggmargen
o Store prolapser kan presse på de nederste nervene i ryggen
o Tap av kontroll over urinblæren og tarmfunksjonen
o Lammelse av analsfinkter
o Pareser og tap av muskelkraft i beina
o Ridebukseanestesi (tap av følelse på huden rundt anus og kjønnsorganer)
o Akutt operasjon for å unngå varig skade, helst innen 24 timer
o Sjelden, men viktig å være obs på.
o Prognose: om dekompresjonsoperasjonen skjer i rimelig tid (før 48t) gir god prognose. Ellers kan varige problemer med urinlekkasje, muskelsvekkelser i beina, kronisk smerte, seksuell funksjon og urinveisfunksjon.
70
Lumbal spinalstenose
Hos noen pasienter kan spinalkanalen være trang rundt cauda equina. Det kan være fordi diameteren er liten fra fødselen av, fordi det med årene er kommet forkalkninger på innsiden, eller fordi mellomvirvelskivene buler inn i kanalen. Denne tilstanden kalles lumbal spinalstenose. Forsnevring av ryggmargskanalen med kompresjon mot medulla spinalis.
71
Lumbal spinalstenose symptomer og tegn
o Opphav til smerter som stråler ned i beina, spesielt i oppreist stilling. Da øker krumningen av den lumbale delen av virvelkanalen, slik at strekket på nerverøttene øker. Ofte opplever pasienten smerter i beina som øker på etter at han har gått et stykke. Normalt opphører ikke smertene dersom pasienten stopper opp. Det er fordi kroppen fortsatt er oppreist, og strekket på cauda equina er uforandret. Hvis han setter seg ned eller bøyer seg framover, rettes den lumbale lordosen ut, nerverøttene avlastes, og smertene forsvinner.
o Ofte mer smerter i nedoverbakke og ned trapper, enn når de går oppover og kan bøye overkroppen framover.
72
Lumbal spinalstenose utredning
Anamnese, nevrologisk undersøkelse, MR, differensiere røykebein - dårlig blodtilførsel til beina
73
Lumbal spinalstenose behandling
o Behandles konservativt med øvelser
• Sykling ofte beste treningsformen
o Pasientinformasjon
o Bare de mest alvorlige tilfellene bør opereres
• Mikrokirurgisk dekompresjon av duralsekk og nerverøtter, der deler av buene bakpå de lumbale virvlene fjernes for å skade bedre plass i virvelkanalen.
• Hvis årsaken er forkalkninger (degenerative påleiringer), kan en ved moderne mikrokirurgi fjerne disse hos utvalgte pasienter med godt resultat. Pasienten kan mobiliseres raskt og reiser hjem dagen etter inngrepet.
74
Spondylolyse og spondylolistese
o Ikke til å forvirres med spondylose, husk spondyLOLyse
o Brudd eller medfødt feil i en del av virvelbuen som kalles pars interartikularis
o Kan være unilateralt eller bilateralt
o Kan skyldes medfødt feil eller brudd
o Kan medføre at ryggvirvlenes kropp sklir fremover i forhold til de andre (da kalles det en spondylolistese)
o Kun symptomer når det foreligger spondylolistese (3-7% av befolkningen antas å ha det)
• Lokal og utstrålende smerte som fremprovoseres av bakoverbøyning av ryggen
• Bedre i sittende stilling
• Oftest idrettsaktiv ungdom, gjennomsnittsalder på 15 år
o Utredning: Rg, MR, CT
o Ofte påvises ved tilfeldighet uten symptomer, krever ingen behandling da
o Trene støttemuskulatur (kjernemuskulatur)
o Operasjon kan være nødvendig hvis det er press på ryggmargen.
75
Nerverotsaffeksjon
o Utstrålende smerter og/eller nummenhet i et eller flere dermatom
o Radikulære smerter
• Inflammasjon og mekanisk irritasjon av nerverot som forårsaker utstrålende smerter i dermatomdistribusjonen
o Radikulopati
• Blokkering av signaloverføring i sensoriske deler av nerven: følelsestap/nummenhet
• Blokkering av signaloverføring i motoriske deler av nerven: krafttap
• Blokkering av både sensoriske og motoriske deler av nerven: tap av reflekser
76
Uspesifikke korsryggsmerter - symptomer
o Smerter i korsryggen, nates (rumpe)/bekken og lår
o Smertene varierer og er ofte mindre når pasienten er i ro, men kan være uttalt i statiske stillinger over tid. Kan finne en aktivitet eller stilling som lindrer smertene.
o De aller fleste er i god allmenntilstand.
o God prognose ved fravær av røde og gule flagg.
77
Uspesifikke korsryggsmerter - årsak
o Mange årsaker, ikke lett å avklare hvilke strukturer i ryggen som kan være årsak til smerten.
o Smerteopplevelsen påvirkes av biologiske, psykologiske og sosiale forhold.
o Slitasjeforandringer i skiver og ledd kan være årsak til ryggsmertene, men utfordringen er at slike aldersforandringer ses hos helt asymptomatiske personer.
o En forstrekking av ryggmusklene, som f.eks. etter tunge løft
o Dårlige stillinger, som for eksempel å ha sittet eller stått i en positur som belaster musklene rundt ryggraden.
o Artrose/spondylose
o Ved langvarige ryggsmerter må også sosiale psykologiske årsaker vektlegges, dam en ikke helt sjelden ser at disse faktorene er med på å utløse og vedlikeholde den langvarige smerten.
78
Hvordan er ryggsmerter relatert til psykososiale forhold?
o Pessimistisk holdning til smertene, med overdreven frykt for bevegelse og aktivitet, liten tro på bedring
o Arbeidsrelaterte problemer (mistrivsel, konflikter)
o Emosjonelle problemer (depresjon, angst, bekymringer)
o Generaliserte smerter og plager (hodepine, tretthet, svimmelhet)
o Ønske om passive behandlingstiltak, liten mestringsevne
o Tidligere omfattende og langvarige episoder
o Fører til dårligere prognose og økt sannsynlighet for at ryggplagene blir langvarige
79
Uspesifikke korsryggsmerter behandling
o Vanlig aktivitet så raskt som mulig
o Smertestillende
o Pasientinformasjon, kognitiv trening
o Sengeleie anbefales ikke
o Etter hvert anbefales trening
o Konservativ behandling, trening kombinert med kognitiv trening og smertehåndtering. Noen har nytte av manipulasjonsbehandling.
o God prognose ved førstegangs akutte smerter.
o Noen sliter med gjentatte episoder med invalidiserende ryggsmerter.
o Styrketrening gunstig effekt på uspesifikke, langvarige smerter.
o Motivere pasient til å trene.
o Kirurgisk behandling vurderes etter 6-12 mnd uten å bli bedre.
• Avstivningsoperasjon eller eventuell skiveprotese. Kan gi bedring hos ca. 70%
• Dårligere resultat etter gjentatt kirurgi enn ved førstegangs kirurgi.
80
Trang spinalkanal
Spinal stenose kan medføre trykk på nerverøttene i nedre del av ryggen. Det vanligste er såkalt ervervet trang spinalkanal, som først og fremst skyldes spondylose (degenerative forandringer, blant annet med forkalkninger og påleiringer), av og til spondylolistese. De fleste pasientene er over 60 år.
81
Trang spinalkanal symptomer og tegn
o Hovedsmerter: smerter i ryggen og som stråler ut i ett eller begge bein, tyngdefølelse i beina, evt. lette parestesier i et eller begge bein.
o Typisk verst når pasienten står eller går, pasienten merker ofte lindring når han bøyer seg framover. Sammenheng med plassforholdene i spinalkanalen er best i bøyd stilling.
o Mange kan sykle uten smerter, siden det er fleksjon i nedre del av ryggen der man finner forandringene i columna.
o Hofteleddsartrose og calducatio intermittens, som følge av aterosklerose i bekkenarterier, er differensialdiagnoser. Ikke uvanlig at smerter ved spinalstenose har litt av de samme symptomene som ateriosklerose med kladukasjon, er det viktig at man hos slike pasienter er ekstra nøye med å sjekke karstatus (perifer puls og høre etter stenoselyd i lysen, over bukaorta og halskar).
o Ved claudicatio intermittens handler det om iskemismerter som forsvinner raskt når pasienten setter seg ned for å hvile, og som gir smerter ved gange i motbakke eller trapper, i motsetning til hos pasienter med spinal stenose som typisk får smerter når de går nedover, ikke oppover.
82
Trang spinalkanal diagnose
MR
83
Trang spinalkanal behandling
God informasjon om hva lidelsen skyldes har vist seg å hjelpe hva plagene. I alvorlige tilfeller tilrås operativ behandling. En kan da operere og fjerne vev som trykker på nerven, for å gi plass til nervevevet.
84
Artrose
```
o Slitasjegikt
o Overvekt
o Vektbærende ledd som knær og hofter
o Primær artrose
• Ukjent årsak
o Sekundær artrose
• Skyldes en annen årsak som medfødte leddlidelser f.eks. i hoften
• Ervervede lidelser som: leddbetennelser, feilstilling etter brudd, nekrose i leddhodet etter lårhalsbrukk, sekvele etter fjernet menisk i kne
```
85
Artrose patogenese
o Leddbrusken utsettes for større belastning enn den tåler (for høy belastning, eller normal belastning i svekket brusk)
o Fordi leddflatene passer dårlig sammen blir vekten fordelt på et lite område av brusken
o Påvirker alle delene av et ledd: leddkapsel, brusk og knokkel
o I tidlige stadier svulmer synovialhinnen opp og produserer mer leddvæske enn normalt
o Leddvæsken blir forandret, med redusert innhold av oksygen og høymolekylære proteiner som nedsetter leddvæskens smøre- og ernæringsevne.
o Etter hvert skrumper leddkapselen og produksjonen av leddvæske opphører.
o Den glatte leddbrusken blir etter hvert bløt, matt, ru og flosset, og kan bli så slitt at beinet under avdekkes.
o I områder som ikke er belastet, er det innvekst av kar fra synovialhinnen.
o Det danner seg påleiringer ved bruskranden (osteofytter)
o Under brusken blir det sklerose og cystedannelse i beinvevet.
o Etter hvert som leddbrusken ødelegges, svikter den normale bruskfjæringen i leddet.
o Dette fører så til mikrofakturer i beinvevet, forandringer av knokkelens form og smal leddspalte.
o Etter hvert oppstår det også forandringer i muskulaturen rundt leddet.
86
Artrose symptomer og tegn
o Først og fremst smerter og nedsatt funksjonsevne
o Dreier seg om startsmerter, det vil si smerter når en begynner å gå, og deretter belastningssmerter og bevegelsessmerter.
• Brennende, verkende eller skarpe
o Stivhet – ofte verst om morgenen
o Bevegelsesvansker – vanskelig å gå i trapper eller å nå øverste hylle
o Hovne og fortykkede ledd
o Heberdenske knuter, Bouchardske knuter
o Kontrakturer når langvarig
o Sammen med deformering av leddflatene og innskrumpning av kapselen, kan smertene føre til at det oppstår kontrakturer (feilstillinger). Hvert lett har sin typiske feilstilling. For hofteleddet som er hyppigst angrepet, vil det i ekstreme tilfeller si lett fleksjon, utadrotasjon og adduksjon av beinet.
o Funksjonelt fører dette til forkorting av underekstremiteten. I kneet vil det tilsvarende føre til fleksjonskontraktur som også gir en funksjonell forkorting av beinet.
87
Artrose behandling
o Konservativ eller operativ
• Kirurgi: proteseoperasjon eller osteotomi
o Profylaktisk behandling så tidlig som mulig
• Behandling av disponerende lidelser, f.eks. medfødte lidelser og leddbetennelse
o Intraartikulære frakturer, særlig i vektbærende ledd, og brudd i underekstremitetene, må ikke få tilhele i feilstilling, det kan gi feilbelastning på ledd. Reduksjon av eventuell overvekt har betydning for artrose i underekstremitetenes ledd.
o Konservativ behandling: fysikalsk-medisinsk behandling har vesentlig effekt på synovittsymptomer og muskelfunksjon
o Trening har en sikker effekt på slitasje i de store vektbærende leddene
o Antiinflammatoriske legemidler har ofte god, umiddelbar effekt.
o Bruk av krykker reduserer belastningen på vektbærende ledd og er til god hjelp
o Trening er like effektivt som kirurgi på lang sikt
o NSAIDs
o Akupunktur for smertereduksjon
o Forebygging (profylaktisk behandling)
• Sikre brudd gror riktig
• Unngå overvekt
88
Artodese
Ved artodese gjøres et ledd stivt. I visse tilfeller er dette en god behandlingsform. Dette er en forutsetning at leddet ovenfor og nedenfor artodesen har god funksjon, og at tilsvarende ledd i det andre beinet også har god funksjon. Pasientens yrke og alder må tas i betraktning. Yngre pasienter med tungt arbeid kan ha nytte av denne behandlingen. Denne behandlingsformen er på vei ut for knær og brukes ikke lenger for hofter i det hele tatt. Dette skyldes at proteseresultatene er blitt vesentlig bedre med årene. I ankel og fot et det fortsatt bruk av artodeser.
89
Osteotomi
Ved osteotomi sager en over knokkelen ovenfor eller nedenfor det angrepne leddet og fjerner en beinkile og lager en åpning med mål om å endre belastningen i leddet til deler der brusken er god. Deretter fikseres osteotomien med osteosyntese. Osteotomi reduserer det forhøyete venetrykket i beinvevet som foreligger ved artrose. Inngrepet brukes først og fremst ved artrose i kneledd og av og til rundt hofteleddet. I disse leddene skuldes ofte aksefeilstilling (varus/valgus). Da korrigerer en denne feilstillingen samtidig.
90
Artrose postoperative komplikasjoner
o Infeksjon i det opererte leddet er en alvorlig komplikasjon
o Senkomplikasjon er at den innsatte protesen løsner smerter og nedsatt funksjon
o DVT
o Pareser
91
Artrose etterbehandling
o Særdeles viktig
o Muskelfunksjon, balanseevne og funksjon i de øvrige leddene.
o Egeninnsats og god informasjon er avgjørende
92
Forskjell på revmatoid artritt og artrose
Revmatoid artritt: 30-50 år, hurtig hastighet på utvikling, bilateralt, symmetrisk, bevegelse gjør det bedre, leddsmertene er verst om morgenen, MCP & PIP, vanlig at håndledd, ankler og albue er affisert, systemiske symptomer er vanlig.
Artrose: >50 år, treg hastighet på utvikling, unilateralt, usymmetrisk, verre ved bevegelse, verst om kvelden, DIP, uvanlig at håndledd, ankler, albue blir affisert, uvanlig med systemiske symptomer
93
Fibromyalgi epidemiologi og etiologi
```
o Epidemiologi
• Flere kvinner enn menn
• Sjeldent hos barn, men kan starte i tidlig ungdom
• 5% av befolkningen
• Norge har høy forekomst
o Etiologi
• Ukjent årsak
```
94
Fibromyalgi patogenese
o Mye er uvisst
o Forstyrrelse i SNSs regulering av smerte er forstyrret.
o Terskelen før noe oppleves som smerte er lavere
o De nedadstigende nervebanene går fra hjernen og ned til ryggmargen og bruker signalstoffer som serotonin og noradrenalin til å nedjustere smertefølelsen.
o Mange pasienter med fibromyalgi har vist for liten konsentrasjon av disse signalstoffene, noe som kan forklare hvorfor det er mindre demping av smertesignalene hos disse pasientene.
o Smerte avhenger av biopsykososiale faktorer.
95
Fibromyalgi symptomer
```
o Kroniske smerter i muskler og ledd
• Utbredt, mange deler av kroppen samtidig
• Dyp, borende, brennende eller verkende
• Flytter på seg
• Intensiteten varierer fra dag til dag
o Utmattelse
o Søvnproblemer
o Konsentrasjonsvansker
o Depresjon
o Mageproblemer (diaré, forstoppelse, oppblåsthet)
```
96
Fibromyalgi utredning
o Utredning
• Kronisk <3 måneder
• Utbredt (minst 80% av kroppen)
• Gamle kriterier (trykkfølsomme punkter)
• Nye kriterier
• Utelukke andre sykdommer, ofte ved blodprøver
o Prognose
• Gir ingen skade på organer, og er ikke forbundet med økt risiko for kreft, revmatisk betennelsessykdom eller ødeleggelse av ledd og muskulatur
• Varer ofte i mange år, men noen opplever at plagene blir bedre eller forsvinner
• Mange blir delvis sykmeldt.
97
Fibromyalgi behandling
```
o Ingen helbredende behandling
o Målet med behandlingen er å skape trygghet for at det ikke foreligger alvorlig sykdom gjennom nøyaktig undersøkelse og informasjon
o Fysisk trening
o Smertestillende har liten effekt
o Medisinen (sarotex) har en smertelindrende og søvnforbedrende effekt som er nyttig for mange med fibromyalgi.
o Gode søvnrutiner
o Smerte- og stressmestring
o Akupunktur for smertelindring
```
98
Forskjellige typer brudd
Tverrbrudd, skråbrudd, spiralbrudd, komminutte, dislokerte, udislokerte, åpne, lukkede
99
Brudd
o Symptomer/funn: smerter, feilstilling, patologisk bevegelighet i ledd
o Diagnose: inspeksjon, rtg, CT, MR, scintegrafi
o Behandlingsprinispper
• Reponering
• Stabilisering – ytre (f.eks. gips), indre (f.eks. stålpinner/skruer)
100
Komplikasjoner ved brudd
```
o DVT er den hyppigste komplikasjoner.
o Andre komplikasjoner:
• Tilheling i feilstilling
• Kar og nerveskader
• Muskellosjeskader
• Manglende tilheling i brudd
```
101
Vanlige brudd
Håndleddbrudd, fractura colli femoris, ankelbrudd
102
Håndleddsbrudd
o Fractura radii typica vanligst (Colles fraktur)
o Skademekanisme: fall på utstrakt hånd. Hyppigst kvinner over 55 år.
o Diagnose: klassisk feilstilling («bajonettstilling»), rtg
o Behandling: operativ reponering og fiksering er førstevalg
103
Fractura colli femoris
o Ca. 10 000 brudd hvert år
o Viktigste årsak er osteoporotiske brudd etter fall i hjemmet
o Symptomer: utadrotert, forkortet bein, smerter ved bruddet, klarer ikke stå
o Diagnose: rtg
o Behandling: anbefalt behandling er å sette inn hemiprotese (kunstig hoftekule)
104
Ankelskader
1. overtråkk (ligamentskade)
| 2. brudd
105
Ankelbrudd
o Vanlig ved fall fra høyder over 2 meter, bilulykker
o Ofte brudd i både tibia og fibula (såkalt tib-fib brudd)
o Ofte tydelig feilstilling
o Behandles med intern fiksering
106
Overtråkk
o Kan inndeles på følgende måte:
o Grad 1 – mild overstrekning av leddbånd uten instabilitet i leddet
o Grad 2 – delvis ruptur av ligamentkomplekset med mild instabilitet i leddet
o Grad 3 – komplett ruptur av ligamentkomplekset med instabilitet i leddet
107
Kneskader - korsbånd
o Forekomst
• 31 fremre korsbåndrupturer/100.000 innbyggere/år (Danmark 1989)
• Fremre korsbånd er det kneligamentet som oftest behandles kirurgisk.
• Skaden forekommer hyppigst i idretter hvor sko med godt feste til underlaget benyttes og beinet roteres på låst fot, f.eks. håndball, fotball, basketball og alpint
• Skaden kan opptre isolert, men det er vanligere med kombinerte skader hvor mediale collateralligament, medial menisk, posteromediale kapsel og/eller bakre kårsbånd også er skadet.
o Behandling
• Enten konservativt eller rekonstruksjon
108
Kneskader - menisk
o Svært vanlig, enten akutt eller degenerativ skade
o Veldig variabelt symptombilde
o Diagnose: MR, atroskopi
o Behandling: operativ eller konservativt
o Vi opererer alt for mange meniskskader
109
Skulderlukasjon
o Anamnese: fall med samtidig vridning av armen (fremre lukasjon), eller direkte slag mot skulderen forfra (bakre lukasjon)
o Klinikk: oftest lett å erkjenne klinisk – endret skulderkontur. Sjelden hevelse. Ved fremre lukasjon holdes armen flektert og abdusert, og kan knapt beveges. Ved bakre lukasjon holdes armen ofte bare i lett fleksjon. NB! Undersøk alltid på nerveutfall (plexus brachialis-skade), og sjekk distal puls (a. axillaris-skade).
