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Flashcards in Myélome multiple (Item 317) Deck (34):
1

Définition ?

Peut être précédé par quel état ?

- Myélome multiple = maladie de Kahler = hémopathie maligne par dvpmt d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissement moelle hématopoïétique

- Peut être précédé d’un état prémyélomateux = dysglobulinémie (= gammapathie) monoclonale d’origine indéterminée (d’apparence bénigne) = MGUS (Monoclonale Gammopathy of Undetermined Significance)

2

Epidémio :

prévalence ? 

% des hémopathies ?

Variation de l'incidence avec l'âge ?

Age moyen du diag ?

Existe-t-il chez l'enfant ?

- 1% des KC

- 10% des hémopathies, environ 4000 nouveau cas/an en Fr

- Incidence ↑ avec âge

- Age moyen au diag = 70 ans

- N’existe pas chez l’enfant

Rq: Freq Homme légèrement ˃ femme

3

Expression clinique :

Quel % de myélome sont évoqués chez un patient asymptomatique ?

Quels symptômes possibles ?

Est-elle fébrile ?

Y a-t-il des ADP/splénoM ?

20% des myélomes sont évoqués chez un patient asymptomatique : VS ↑ ou EPS anormale

Clinique: 
- AEG ++
Anémie (peut être révélatrice), panctyopénie (si évolué)
- Atteinte osseuse :

- Dlr osseuse ++ :
* 70% présente au diag
* Squelette axiale + svt : rachis, côtes, bassin
* Apparition svt brutale, svt trompeuse car d’allure banale ↑ aux mvt et port de charge, rarement nocturne
* =˃ retentissement fonctionnelle
* # spont ou pathologiques : freq (Rachis : # vertébrales d’aspect malin très évocatrices sont ˃T5 avec recul mur post, aspect + lytique que fracturé, peuvent se compliquer : comp° médullaire ou radiculaire. Os long : humérus, fémur (#pathologique). Côtes et sternum)
* Tuméfaction osseuse

- Non fébrile en dehors phase terminale

- Pas de tuméfaction habituelle des organes hématopoïétiques

4

Biologie :

Comment évolue la VS ? a-t-elle un intérêt dans le suivi du myélome ?

Quelles peuvent être les anomalies de l'hémogramme ?

VS :
- 85% très ↑ : ˃ 100mm
- Peut être peu↑ voire normale : ex :
* Myélomes multiples à chaînes légères, non excrétants
* Cryoglobuline : la ch. Précipite à ↓T°C
- Hors contexte infectieux/infl→ évoquer myélome multiple
- Pas d’intérêt pour le suivi

Hémogramme
- Anémie normochrome, normocytaire, arégénérative : rouleaux érythrocytaire sur frottis
- Leucopénie et Thrombopénie : rare + mauvais pronostic (˂=˃ masse tumorale impte)
- Peut être normal
- Evolution : peut → pancytopénie franche (masse tumorale + chimio)
- Plasmocytes circulants : exceptionnel (2%) = leucémie à plasmocytes

5

Quels peuvent être les mécanismes de l'anémie dans un myélome ?

Mécanismes possibles multiples :
-  Infiltration plasmocytaire médullaire massive
- IRénale, Déficit relatif en EPO
- Suppression érythropoïèse par cytokines
- Hémodilution liée à la gammapathie
- Hémolyse par activité auto-immune de l’ig
- Ttt administré (ultérieurement)
 

6

Biologie :

Quels sont les examens systématiques du diag ?

- EPS + Immunofixation des ptns sériques
- EPU + immunofixation urinaire
- Myélogramme

7

Anomalies des ptn sériques et urinaires : :

Comment évolue la protidémie totale ?

Quels sont les 2 profils possibles de l'EPS ?

- Protidémie totale : svt ↑ (grde quantité Ig monoclonale)

EPS : systématique (+suivi)
1/ 80% : pic à base étroite = présence d’une ptn monoclonale dans :
* zone γglobuline, βglobuline et + rarement α2-globuline
* Associé à une ↓° de la quantité d’Ig en γ : hγglobulinémie résiduelle
2/ Absence de pic monoclonale :
* Evoque myélome à ch. légère =˃ hγglobulinémie svt sévère
* Myélome non excrétant/sécrétant : + rare

8

Immunofixation des ptns sériques (systématiques) :

Quels sont les types d'Ig monoclonal les +freq ?

Quelle la réparition des classes de chaîne légère ?

Type d’Ig monoclonale pour sa ch. lourde + légère
- IgG : 65%
- IgA : 15 %
- Ch. légère : 15 % (forme urinaire pure)
- Variants rares : 5% : IgD 1%, IgE, ch. lourde….
- Existe des MM non sécrétants (˂ 1%)

Classe de la ch. légère (indépendamment isotype)
- k : 2/3
- λ : 1/3

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Que montre l'EPU et l'immunofixation systématique ?

Comment évolue le dosage pondéral des Ig ?

Dans quels cas le dosage des chaines légères du sérum est indiqué ? (2)

EPU + immunofixation : systématique
- 90% : PtnU de Bence-Jones = 1 seuls ch. légère précisé par immunofixation

Dosage pondéral des Ig : Ig monoclonale ↑ et autres classes d’Ig ↓

Dosage ch. légère livres du sérum indiqué si :
- Myélome à ch. légères
- Myélomes non/peu excrétant

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Que montre le myélogramme ? quelle analyse importante au pronostique ?

Quel examen si myélogramme non contributif ?

Myélogramme
- Infiltration plasmocytaire : ˃ 10% éléments nucléés
- Anomalies morphologiques possibles : mais non indispensables au diag

- Analyse cytogénétique des plasmocytes (par tech FISH) : imptce pronostique majeure

- Si non contributif → Biopsie ostéomédullaire++

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Quel bilan d'imagerie est systématique devant une suspicion de myélome ? Imagerie de quels éléments ? (7)

Bilan radio osseux : systématique (indispensable au diag)
- Indiqué dans toute suspicion de myélome
- Crâne, rachis complet, bassin, thorax, grils costaux, humérus et fémurs (là où l’hématopoïèse est la + active)
+ nouvelle radio de toute dlr osseuse brutale

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Quelle est la élsion typique radiologique ?

Quelles autres formes cliniques particulières ? (4)

Un myélome peut-il ne pas avoir d'anomalie en radio ? quelle attitude ?

Lésion typique = géode à l’emporte pièce =
- Lacune ovalaire ou ronde
- Sans réaction périph = sans liseré condensation périph
- Sans structure interne visible
- Multiple 80%
- Bien limitée
- Peut toucher tous les os

Formes cliniques particulières :
- Ostéolyse segmentaire : lyse pédicule vertébral (vertèbre borgne) ou disparition totalité /partie côte….
- Lacunes avec soufflure des os longs ou plats
- Déminéralisation osseuse diffuse = forme myélomateuse décalcifiante diffuse (5-10%) difficile à ≠er d’une ostéoporose commune
- Lésion ostéocondensante : 3%, svt intégré dans un sd POEMS

20% n’ont aucune lésion osseuse en radio =˃indication autres imageries
→IRM montre lésions myélomateuse dans 50%

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Quelles sont les indications de l'IRM dans le myélome ? (4)

Quelles sont les rares indications de la TDM ? (3) PET-scan ? ? scinti osseuse ?

IRM : indications :
- Myélomes multiples à ↓ masse tumorale car pas de lésions osseuses en radio conventionnelle (précise : état mur post, existence épidurite, état cordon médullaire)
- Diag des complications ostéoneuro, comp° médullaire ou radiculaires
- Plasmocytome solitaire
- # vertébrales : écarter hypothèse fractures vertébrales ostéoporotiques

TDM : rarement indiqué si :
- Suspicion comp° médullaire et IRM CI
- Extension parties molles avec nécessité biopsie guidée
- Préciser des lésions radio discutables

PET-Scan : évaluer une localisation extramédullaire

Scinti osseuse : pas d’indication (svt normale, lésions myélomateuses rarement Hfixantes)

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Formes cliniques :

Comment définit-on un myélome multiple symptomatique ?

Comment définit-on un myélome multiple asymptomatique ? (autres dénomination ?) évolution ?

Myélome multiple symptomatique (forme habituelle) :
- 1 ou pls atteintes d’organe (valide les critères CRAB)
+ ptn monoclonale ˃30 g/L et/ou envahissement médullaire ˃10% de plasmocytes
- Svt : Infiltration plasmocytaire médullaire + Ig monoclonale sérum et/ou urine + atteinte os

Myélome multiple asymptomatique
- = ptn monoclonale ˃30 g/L et/ou envahissement médullaire ˃10% de plasmocytes
sans atteinte d’organe (abs de critère CRAB)
- Autres dénominations (indolent, faible masse tumoral, stade I classification Durie et Salmon)
- Evolution : → Myélome multiple sympt avec tps de progression variable, parfois pls années

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Formes cliniques : plasmocytomes solitaires 

Quels patients retient-on dans ce groupe ? (3 critères)

Quel ttt spé ?

Evolution ?

Critères :
1/ Lésion ostéolytique plasmocytaire avec abs d’infiltration plasmocytaire médullaire en dehors de ce site (myélo normal)
2/ Radio osseuses et une IRM normale en dehors de l’unique lésion lytique
3/ Abs ou taux ↓ d’Ig monoclonal sérique et/ou urinaire, sans effondrement des autres classes d’Ig

Ttt spé : RadioT localisée +++ +/- complétée par exérèse chir +/- complète

Evolution : lgtps isolée, svt → nouvelles lésions lytiques ou authentique myélome multiple

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Formes selon l'Ig monoclonale : ... ?

- Myélome multiple à ch. légère isolée : svt compliqué d’IRénale
- Myélome multiple IgD : 2%, presque tjrs type λ avec IRénale, HCa, amylose →mauvais pronostic
- Myélome multiple non sécrétant : 2%
- MM biclonaux
- MM IgM ou IgE
- Parfois l’Ig monoclonale précipite à ↓ T°C = cryoglobuline

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Formes cliniques :

Myélome ostéocondensants : est-il freq ? quelle atteinte associée ?

- Très rare

- Polyneuropathie 30-50% des cas (seulement 3% dans la forme habituelle du MM)
* Sensitivo-motrice, diffuse et progressive
* Parfois intégré à un sd POEMS (Polyneuropathie, Organomégalie, Endocrinopathie, ptn monoclonale = MGUS, MM, plasmocytome, Lésion cutanée – Skin : dépilation, Hpigmentation, oedèmes impts, +/- anasarque)
* Svt ˃ 50 ans, moyenne survie = 13ans et 9 mois

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Formes cliniques : leucémie plasmocytes

Clinique ?

Pronostic ?

 

Clinique proche d’une leucémie aiguë :
- Anémie, thrombopénie sévères
- Plasmocytose sanguine ˃ 2G/L ou 20% des leuco
- Hépato-splénomégalie
- Fièvre

Pronostic : très mauvais malgré ttt actuel

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Quelles peuvent être les complications d'un MM ?

1/ Insuffisance médullaire :
- Anémie, thrombopénie, neutropénie : à des d° divers
- Déficit Ig normale (cf infection infra)

2/ Complications osseuses
- # pathologiques, comp lésions lytiques/ostéoporose ° radiculaires ou médullaires,
- Hca (10%): le +svt sympt → calcémie (systématique du bilan initial)

3/ Insuffisance rénale → créat sérique, DFG (systématique du bilan initial)
- concerne 50% au cours de l'évolution
4/ infections

5/ sd hyperviscosité
6/ sd myélodysplasique et leucémies secondaires 

7/ Trouble coagulation

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Complications :

Quelles sont les néphropathies possibles dans le myélome ? (4)

- Néphropathie tubulo-interstitielle avec cylindres
- Sd de Fanconi
Néphropathie par dépôts :
- Amylose
- Sd de Randall

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Néphropathie tubulo-interstitielle avec cylindres = rein myélomateux :

Quel % des atteinte rénale du MM ?

Physiopath ?

Facteurs favorisants ? (3)

Ttt ? (3)

- 80% des IRénales aiguës sur MM

Physiopath : obstruction tubulaire par cylindres d’agrégation de ch. légères néphrotoxiques et ptn (de Tamm et Horsfall, synthétisée parles C de la branche ascendante de l’anse de Henlé)=˃ rupture mb basale

Facteurs favorisants précipitation des cylindres :
- Déshydratation IIR HCa, aux ttt (diurétiques, chimioT) ou infections
- Ttt néphrotoxique : AINS, IEC
- PdC iodé

Ttt : à la fois MM et néphropathie
- Diurèse abondante : 3L/jour
- Alcalinisation urines
- Correction facteur aggravant : éviter examens avec PdC

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Sd de Fanconi :

Définition ? physiopath ?

Ttt ?

- = tubulopathie type proximal avec sd de Fanconi

Physiopath : lié à la toxicité particulière des ch. légères k vis-à-vis C tubulaires

= association :
- Glycosurie à glycémie normale
- Hypophosphatémie
- Aminoacidurie généralisée
- Acidose chro

Ttt = Correction : acidose, hphosphatémie, supplémentation en 1-α-hydroxyvitamine D3

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Amylose AL :

Se rencontre surtout dans quel type de myélome ?

Quelle différence avec l'atteinte par chaine légère du sd de randall ?

Essentiellement dans le MM à ch. légère λ+++

Les ch. légère du sd de randall produites en excès ne prennent pas de structure fibrillaire

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Infections :

Quel rang des causes de mortalité ?

Physiopath ?

Touche surtout quels organes ?

Par quoi sont-elles majorées ?

Quels germes ?

- 1ère cause de mortalité dans MM.

- Déficit classes normales d’Ig

- Surtout ORL et pulm

- Majorée par chimioT (phases de neutropénie)

- Tous les germes peuvent être en cause : CGP ++ (pneumocoque) et BGN ++

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Evolution :

Comment se fait l'évolution sous ttt ? la guérison est-elle freq ?

Quelle est la survie médiane ?

- ttt → phase d’indolence = plateau (˂=˃ niv variable de masse tumorale) :
* Poursuite alkylants inutile voire préjudiciable (↑° risque sd myélodisplasique IIR)
* = phase de ↓° de l’activité proliférante de la tumeur
* 1ère phase plateau : 12-18M tjrs suivie d’un rechute =˃ reprise chimioT
* Svt 1 à 4 phases plateaux sépare diag et mort : chaque fois : rép + rare (chimiorésistance), + courte, dégradation état osseux, multiplications des complications

- Survie médiane = 8-10 ans si ˂ 65 ans, 5-6 ans si ˃

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Quels sont les facteurs de mauvais pronostics ?

Liés au patient
( Age élevé

Liés à la tumeur
Masse tumorale

- β2microglobuline sérique ↑ (systématique BI)
- Leucopénie / Thrombopénie
- Lésions lytiques étendues
- Créat sérique ↑

Malignité intrinsèque
- Anomalies chromosomiques*: t(4 ;14), del(17p)
- Albu sérique ↓ (systématique BI)
- CRP ↑
- LDH ↑
- Cytologie plasmoblastique*

Traitement
- Chimiorésistance

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Index pronostique internationa + classification Durie et Salmon : cf cours

28

Quels sont les 2 pb majeurs du diag différentiel ?

Dysglobulinémies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) :
- Freq : 1-2% des ˃ 50 ans
- 1% des MGUS →MM /an. Risque = 10% à 10 ans =˃ maintient surveillance clinique/bio régulière

Myélomes multiples à faible masse tumorale

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Quels sont les éléments en faveur du MGUS ?

- Taux d’Ig monoclonale plutôt ↓ ˂ 30g/L
- PtnU Bence-Jonez nulle ou minime
- Plasmocytose médullaire ↓ ˂ 10% avec plasmocytes non dystrophiques
- Asymptomatique, aucune complication (aucun critère CRAB)

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Ttt symptomatique :

De l'anémie ?

Des infections : quel ttt ? quelle prévention ?

Ttt d'une atteinte osseuse ? (5)

ttt des épidurites et com^p° médullaires ?

 

Ttt anémie : EPO recombinante ou transfu

Ttt infections :
- ATB précoce, évitant si possible mlc néphrotoxique
- Rarement : prévention par perf d’Ig ↑ poso
- Vaccination grippe : non CI
- Vaccination anti-pneumococcique +++

Ttt atteinte osseuse :
ChimioT = ttt antalgique le + efficace
- Dlr osseuse =˃ antalgiques suffisants : paracétamol →morphinique
- RadioT localisée indiquée sur foyer tumoral très dlr ou sit dlr circonscrit malgré chimioT
- Chir orhopédique préventive : (enclouage centromédullaire) si : lésion lytique à ↑risque # sur fémur ou humérus + radioT localisée
- Biphosphonate (zolédronat, pamidronate, clodronate): lg cours avec chimio =˃
↓° complications + amélioration qualité de vie

Ttt épidurites et comp° médullaires : = URGENCE
- Après IRM + avis neuro chir :
* Laminectomie décompressive (svt avec radioT) ou
* RadioT et absence chir : volontiers associé dexaméthasone ↑dose

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Comment prévient-on le risque d'IRénale ? (4)

Comment traite-t-on le sd d'hyperviscosité ?

- Maintien bonne hydratation / Ttt épisode de déshydratation
- S’abstenir le + possible de mlc néphorotxique : AINS CI +++, Inj PdC iodés évité autant que possible
- Prévenir / traiter épisodes HCa + infections U
- Parfois EER nécessaire (rare)

Ttt sd d'Hviscosité : Echanges plasmatiques (plasmaphérèses) + ttt hémato rapide

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Ttt anti-tumoral :

Quelles mlc sont dispo ?

- Alkylants : melphalan (Alkéranr) ou cyclophosphamide (Endoxanr)
- Corticoïdes : déxaméthasone
Nouvelles drogues
- Immunomodulateurs : thalidomide, lénalidomide (Revlimidr), pomalidomide
- Inhibiteurs protéasome : bortezomib (Velcader), carfilzomib
- Auto/allogreffe de C souches hématopoïétique

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La chimioT est-elle indiquée dans un MM asymptomatique ?

L'âge est-il une limite pour la chimioT

Quand indiqué l'auto-greffe ?

Quel ttt pour le MM symptmatique si pas d'auto-greffe ?

MM asymptomatiques ne justifient pas une chimioT immédiate : surveillance clinico-bio

MM symptomatique : chimioT immédiate
- → l’âge en soit n’est pas un motif d’abstention mais le ttt sera adapté
- ˂ 65 ans : autogreffe = ttt intensif : phase cytoréductrice par coritco + alkylants et/ou thalidomie, bortézomid pdt 2-4M, puis melphalan ↑ poso + autogreffe C souche du sg périph

Patients + âgés, considérés non éligible : chimioT conventionnelle : svt
- melphalan-prednisone-thalidomide (MPT) ou
- melphalan-prednisone-bortezomib (MPV)
- svt administré /28j

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Quel suivi de la maladie ? (4) quel rythme ?

Sur quoi juge-t-on la réponse complète ?

 

Biologie : /6M
- EPS + EPU (++++) : ↓° pic EPS et disparition ptnU
- Rein : Créat, DFG
- Calcémie
- NFS

Réponse complète =
- Normalisation plasmocytose médullaire +
- Disparition composant monoclonal en immunofixation