NEFROPATÍA CRÓNICA: Flashcards
(37 cards)
¿De qué se acompañan las nefropatías crónicas?
Las nefropatías crónicas (chronic kidney disease, CKD) son enfermedades con diferentes procesos fisiopatológicos que se acompañan de anormalidades de la función renal y deterioro progresivo de la tasa filtración glomerular (glomerular filtration rate, GFR).
• El término insuficiencia renal crónica denota el proceso de disminución irreversible, intensa e incesante en el número de nefronas y típicamente corresponde a los estadios o etapas 3 a 5 de la CKD. El término nefropatía terminal representa una etapa de la CKD en que la acumulación de toxinas, líquidos y electrólitos que los riñones excretan normalmente origina el síndrome urémico. Esta situación culmina con la muerte, salvo que por alguna terapia se eliminen las toxinas por diálisis o trasplante de riñón.
• La fisiopatología de la CKD comprende dos conjuntos amplios de mecanismos lesivos, cuáles son?
1) Mecanismos desencadenantes que son específicos de la causa principal (como serían complejos inmunitarios y mediadores de inflamación en algunos tipos de glomerulonefritis o exposición a toxinas en algunas enfermedades tubulointersticiales renales) y
2) un grupo de mecanismos progresivos que incluyen hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas viables restantes, que son consecuencia frecuente de la disminución permanente de la masa renal, independientemente de la causa fundamental.
• Las respuestas a la disminución del número de nefronas son mediadas por?
Hormonas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento.
• Los factores de riesgo que agravan el riesgo de la CKD, incluso en sujetos con filtración glomerular normal incluyen:
Hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades autoinmunitarias, senectud, antepasados africanos, antecedentes familiares de nefropatía, un episodio previo de insuficiencia renal aguda, la presencia de proteinuria, anormalidades del sedimento urinario o anormalidades estructurales de las vías urinarias.
- La disminución anual media de la filtración glomerular con el paso del tiempo, que parte de una cifra máxima (en promedio 120 ml/min por 1.73 m2) y que se observa en el tercer decenio de la vida, es de 1 ml/min por año por 1.73 m2, aproximadamente y alcanza una media de 70 ml/min por 1.73 m2 a los 70 años.
- La filtración media es menor en mujeres que en varones. Por ejemplo, una mujer después de los 80 años, cuya creatinina sérica es normal, puede tener filtración glomerular de 50 ml/min por 1.73 m2. Por ello, incluso una leve elevación de la concentración de creatinina sérica [p. ej., 130 mol/L (1.5 mg/100 ml)] suele denotar una disminución sustancial en la filtración glomerular en muchas personas.
- La cuantificación de la albuminuria también es útil para valorar de manera seriada la lesión de las nefronas y la respuesta al tratamiento en muchas formas de CKD, en particular las glomerulopatías crónicas. La “norma de oro” para medir la albuminuria es la cuantificación precisa en orina de 24 h, pero la cuantificación de la relación albúmina/creatinina en la primera muestra de la mañana (sin horario fijo) suele ser más práctica en la realidad y muestra una correlación precisa, pero no perfecta con las cifras obtenidas en la orina de 24 h.
- La persistencia de más de 17 mg de albúmina por gramo de creatinina en la orina de varones adultos y de 25 mg de albúmina por gramo de creatinina en mujeres adultas, suele denotar daño renal crónico. La microalbuminuria denota la excreción de cantidades de albúmina demasiado pequeñas como para que las detecte la tira colorimétrica o las cuantificaciones habituales de proteínas en orina.
• Las etapas 1 y 2 de la CKD habitualmente de qué se acompañan?
No se acompañan de síntomas que surgen del deterioro de la filtración glomerular. Sin embargo, puede haber manifestaciones de la nefropatía primaria, por sí misma, como edema en sujetos con síndrome nefrótico o signos de hipertensión que son consecuencia de enfermedad del parénquima renal en individuos con nefropatía poliquística, algunas formas de glomerulonefritis y otras enfermedades del parénquima y vasos renales, incluso si se ha conservado satisfactoriamente la filtración.
• Qúe pasa si la disminución de la filtración evoluciona y llega a los estadios 3 y 4?
Son más notables las complicaciones de CKD manifestadas clínicamente y por medio de laboratorio. Prácticamente hay afección de todos los órganos y sistemas, pero las complicaciones más manifiestas incluyen anemia y fatiga fácil, anorexia con malnutrición progresiva; anormalidades en el calcio, fósforo y hormonas que regulan minerales como 1,25(OH)2D3 (calcitriol) así como hormona paratiroidea y anormalidades en la homeostasia del sodio, potasio, agua y acidobásica.
• Qué pasa si la enfermedad evoluciona hasta la etapa 5 de la CKD?
Se acumulan las toxinas al grado en que la persona suele presentar perturbación extraordinaria de sus actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional y hemostasia de agua y electrólitos, todo lo que al final ocasiona el síndrome urémico. Esta situación culminará en la muerte si no se realiza tratamiento de reposición de la función renal (diálisis o trasplante).
• Cúal es la causa más frecuente de la CKD?
Es la nefropatía diabética, muy a menudo consecuencia de la diabetes mellitus de tipo 2.
• Cuál es la causa frecuente de CKD en el anciano?
La nefropatía hipertensiva, que puede pasar inadvertida, es una causa frecuente de CKD en el anciano en quien la isquemia renal crónica ha lesionado los vasos finos y gruesos del sistema renovascular. La nefroesclerosis progresiva por enfermedad vascular, es el equivalente en los riñones, de los mismos procesos que culminan en cardiopatía coronaria y enfermedad vascular cerebral.
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOSDE LA UREMIA
Se ha dicho que en el síndrome urémico participan cientos de toxinas que se acumulan por la insuficiencia renal; incluyen compuestos hidrosolubles, hidrófobos, unidos a proteínas, con cargas eléctricas y también sin ellas. Algunas categorías adicionales de productos nitrogenados de excreción incluyen compuestos de guanida, uratos e hipuratos, productos del metabolismo de ácido nucleico, poliaminas, mioinositol, fenoles, benzoatos e indoles. Los compuestos con una masa molecular entre 500 y 1 500 Da, las llamadas moléculas medias, también son retenidas y contribuyen a la morbilidad y a la mortalidad.
• En resumen, los aspectos fisiopatológicos del síndrome urémico se pueden dividir en manifestaciones en tres esferas, cuáles son?
1) Las que son consecuencia de la acumulación de toxinas que son excretadas normalmente por los riñones e incluyen productos del metabolismo de proteínas;
2) las que son consecuencia de la desaparición de otras funciones renales como la homeostasia de líquidos, electrólitos y la regulación hormonal, y
3) la inflamación sistémica progresiva y sus consecuencias vasculares y nutricionales.
TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOS
Homeostasia de sodio y agua
• Muchas formas de nefropatía, como la glomerulonefritis, alteran el equilibrio glomerulotubular al grado que el sodio ingerido con los alimentos rebasa al que es excretado por la orina, de modo que este mineral es retenido y con ello surge expansión del volumen del líquido extracelular misma que puede contribuir a la hipertensión que en forma intrínseca acelera la lesión de las nefronas. En la medida en que el ingreso de agua no rebase su capacidad de excreción, la expansión del ECFV será isotónica y el individuo mostrará una concentración plasmática normal de sodio y osmolaridad eficaz. En sujetos con CKD no suele observarse hiponatriemia, pero cuando surge, mejora con la restricción hídrica. Si el paciente muestra manifestaciones de expansión del ECFV (edema periférico, a veces hipertensión que no mejora con terapia), habrá que orientarlo para que restrinja el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio). Los diuréticos tiazídicos tienen poca utilidad en la CKD de etapas 3 a 5, al grado que quizá se necesite administrar también diuréticos con acción en el asa de Henle, como furosemida, bumetamida o torsemida. La resistencia a los diuréticos con acción en el asa de Henle en la insuficiencia renal obliga a veces a utilizar dosis mayores de las requeridas en sujetos con función renal casi normal. La combinación de diuréticos con acción en el asa de Henle y la metolazona, que inhibe el cotransportador de cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal, puede ser útil en la excreción de sodio renal. La resistencia constante a los diuréticos, con la aparición de edema e hipertensión rebeldes en la fase avanzada de la CKD puede ser indicación para iniciar la diálisis.
Homeostasia de potasio
En la CKD, la disminución de la GFR no se acompaña necesariamente de una disminución correspondiente en la excreción de potasio por la orina, que es mediada predominantemente por los fenómenos secretorios en los segmentos distales de la nefrona, dependientes de la aldosterona. Otro mecanismo de defensa contra la retención de potasio en estos pacientes es la mayor excreción de este mineral por el aparato gastrointestinal. A pesar de las dos respuestas homeostáticas, algunos factores pueden desencadenar hiperpotasiemia, como una mayor ingestión de potasio de alimentos, mayor catabolia de proteínas, hemólisis, hemorragia, transfusión de eritrocitos almacenados y acidosis metabólica. Además, muchos fármacos inhiben la penetración de potasio en las células y la excreción del mineral por riñones. Los fármacos más importantes en este sentido son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE), los bloqueadores del receptor de angiotensina (angiotensin receptor blockers, ARB), la espironolactona y otros diuréticos que ahorran potasio como amilorida, eplerenona y triamtereno.
• La hipopotasiemia no es frecuente en la CKD y por lo general traduce una disminución extraordinaria en la ingesta de potasio de los alimentos, en particular la que surge junto con las dosis excesivas de diuréticos o las pérdidas concomitantes por el aparato gastrointestinal. La hipopotasiemia también puede aparecer como consecuencia de la pérdida primaria renal de potasio, junto con otras anomalías del transporte de solutos como el síndrome de Fanconi, la acidosis tubular renal y otras enfermedades tubulointersticiales hereditarias o adquiridas. Sin embargo, incluso en estos casos, conforme disminuye la filtración, se reduce la tendencia a la hipopotasiemia y puede surgir hiperpotasiemia. Por esta razón, hay que revalorar constantemente, conforme disminuye la filtración glomerular, el empleo de suplementos de potasio y diuréticos que ahorran este mineral.
TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOS
Acidosis metabólica
La acidosis metabólica es una perturbación frecuente en casos de CKD avanzada. La mayoría de los enfermos seguirán acidificando la orina, pero generan menos amoniaco y, por consiguiente, no excretan la cantidad normal de protones en combinación con este amortiguador urinario. En caso de surgir hiperpotasiemia, ello disminuye todavía más la producción de amoniaco. La combinación de hiperpotasiemia y acidosis metabólica hiperclorémica (conocida como acidosis tubular renal de tipo IV o hipoaldosteronismo hiporreninémico) suele observarse en individuos con nefropatía diabética o en aquellos en que predomina enfermedad tubulointersticial o uropatía obstructiva; se trata de una acidosis metabólica sin diferencia aniónica. El tratamiento de la hiperpotasiemia puede intensificar la producción renal de amoniaco, mejorar la generación de bicarbonato y también mejorar la acidosis metabólica.
TRASTORNOS DE LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y ACIDOBÁSICOS: EL TRATAMIENTO
Los ajustes en la ingesta de cloruro de sodio en alimentos y el empleo de diuréticos con acción en el asa de Henle, a veces en combinación con metolazona, son medidas que en ocasiones se necesitan para conservar la euvolemia. El paciente con nefropatía natriopénica (pérdida de sodio) puede necesitar alimentos con abundante sodio o sal de mesa como suplemento. La restricción de agua está indicada sólo si surge el problema de hiponatriemia. Por lo demás, se puede orientar al individuo con CKD y mecanismo intacto de la sed a que beba líquidos en cantidades suficientes para satisfacer sobradamente su sed. La expansión persistente del ECFV a pesar de la restricción de sal de mesa en alimentos y la administración de diuréticos, puede ser indicación para comenzar la terapia de trasplante renal. La hiperpotasiemia suele mejorar con la restricción de potasio en los alimentos, evitar los suplementos de este mineral (incluidas las fuentes ocultas como los sustitutos de cloruro de sodio) o medicamentos que retienen potasio (en particular los inhibidores de la ACE o de ARB) o el uso de diuréticos caliuréticos.
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO Y EL FOSFATO
Las complicaciones principales de las anormalidades del metabolismo de calcio y fosfato en las nefropatías crónicas se observan en el esqueleto, el lecho vascular y a veces hay ataque grave de las partes blandas extraóseas.
Manifestaciones óseas de la CKD
Los principales trastornos de las osteopatías se clasifican en los que se acompañan de un gran recambio óseo con mayores concentraciones de PTH (incluidos la osteítis fibrosa quística, que es la lesión clásica del hiperparatiroidismo secundario) y el recambio óseo reducido, con concentraciones menores o normales de PTH (osteopatía adinámica y osteomalacia).
• Los aspectos fisiopatológicos del hiperparatiroidismo secundario y la osteopatía con recambio alto, que es su consecuencia, provienen de anormalidades del metabolismo de minerales, por lo siguiente:
1) disminución de la filtración glomerular, con lo que hay una menor excreción de fosfato y como consecuencia, retención de este producto;
2) el fosfato retenido estimula la mayor síntesis de PTH y proliferación de la masa de las glándulas paratiroides, y
3) menores concentraciones de calcio ionizado que es consecuencia de la disminución en la producción de calcitriol renal en fase de disfunción y deficiencia, así como retención de fosfato que también estimula la retención de PTH. Las concentraciones reducidas de calcitriol, contribuyen al hiperparatiroidismo al ocasionar hipocalciemia y también por un efecto directo en la transcripción del gen de la hormona paratiroidea.
• Además de la mayor producción de PTH por las células paratiroideas, el tamaño de las glándulas paratiroides aumenta progresivamente en la CKD
Este crecimiento puede seguir uno de los perfiles siguientes de proliferación (hipertiroidismo secundario)
1) hiperplasia difusa (policlonal);
2) proliferación nodular (monoclonal) dentro de la hiperplasia difusa, o
3) hiperplasia monoclonal difusa (“adenoma” o hiperparatiroidismo autónomo terciario). Los sujetos con hiperplasia monoclonal (“autónoma”) están predispuestos a presentar hipercalciemia resistente y a veces necesitan paratiroidectomía quirúrgica.
El hiperparatiroidismo estimula el recambio óseo y origina osteítis fibrosa quística. La imagen histológica del hueso señala la presencia de osteoide anormal, fibrosis ósea y de la médula ósea así como formación de quistes óseos, a veces con elementos hemorrágicos, de forma que su color es pardo, razón por la cual se le conoce como tumor pardo. Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo grave incluyen dolor y fragilidad ósea; tumores pardos y síndromes raros de compresión causados por estos tumores así como resistencia a la eritropoyetina que depende en parte de la fibrosis de la médula ósea. Además, la PTH es una toxina urémica y sus concentraciones altas se acompañan de debilidad muscular, fibrosis del miocardio y síntomas generales inespecíficos.
La osteopatía con bajo recambio puede agruparse en dos categorías: enfermedad ósea adinámica y osteomalacia. En esta última se acumula matriz ósea no mineralizada, que puede ser causada por deficiencia de vitamina D, depósito excesivo de aluminio e incluso acidosis metabólica. Se caracteriza por disminución en el volumen y en la mineralización ósea y puede ser consecuencia de la supresión excesiva de la producción de PTH; esto último puede ser consecuencia del empleo de preparados de vitamina D o por la exposición excesiva a calcio en forma de sustancias ligadoras de fosfato que contienen calcio o soluciones con abundante calcio para diálisis. Algunas complicaciones de la osteopatía adinámica son la mayor incidencia de fracturas y una mayor calcificación de vasos y miocardio.
Calcio, fósforo y aparato cardiovascular
La hiperfosfatemia y la hipercalciemia se acompañan de incremento en la calcificación vascular, pero no se sabe si la mortalidad excesiva es mediada por este mecanismo.. La magnitud de la calcificación es proporcional a la edad y la hiperfosfatemia y también se acompaña de menores concentraciones de PTH y disminución del recambio óseo. Es posible que en sujetos con nefropatía avanzada, el calcio ingerido no se deposite en los huesos con bajo recambio y por ello sea depositado en zonas extraóseas como el lecho vascular y partes blandas. En este sentido es interesante que exista también un vínculo entre la osteoporosis y la calcificación vascular, en la población general.
Otras complicaciones del metabolismo anormal de minerales
La calcifilaxia es una enfermedad devastadora que surge casi exclusivamente en individuos con la fase avanzada de la CKD. Es antecedida de livedo reticular y aparecen zonas de necrosis isquémica, particularmente en piernas, muslos, abdomen y mamas. La warfarina suele utilizarse en individuos sometidos a diálisis y uno de los efectos de este anticoagulante es disminuir la regeneración de la proteína GLA de la matriz, que depende de vitamina K; esta proteína es importante para evitar la calcificación vascular. Por tanto, la administración de warfarina se ha considerado como factor de riesgo para que surja calcifilaxia y en caso de que la persona presente el síndrome habrá que interrumpir el uso de este medicamento y sustituirlo por otros anticoagulantes.
TRASTORNOS DEL METABOLISMODE CALCIO Y FOSFATO: EL TRATAMIENTO
La medida óptima para el hiperparatiroidismo secundario y la osteítis fibrosa es la prevención. Una vez que la glándula paratiroides alcanza gran tamaño, es difícil controlar la enfermedad. Hay que prestar atención a la concentración plasmática de fosfato en sujetos con CKD y deben recibir orientación sobre el consumo de una dieta con poco fósforo, así como el uso apropiado de sustancias que se unen al fosfato. Estos últimos deben ser consumidos junto con los alimentos, para formar complejos con el fosfato de la dieta y así limitar su absorción por el aparato gastrointestinal. Ejemplos de productos que se unen a fosfato son el acetato y el carbonato de calcio. Un efecto adverso grave de los productos que se unen a fosfato y que incluyen al calcio, es la acumulación de calcio en todo el organismo y la hipercalciemia, particularmente en sujetos con una osteopatía de bajo recambio. El sevelamer, polímero que no contiene calcio, también actúa como captador de fosfato; no predispone a los pacientes con CKD a la hipercalciemia y puede reducir el depósito de calcio en el lecho vascular.
El calcitriol genera un efecto supresor directo en la secreción de PTH y también de manera indirecta al aumentar la concentración de calcio ionizado. Sin embargo, la administración de este producto puede ocasionar hipercalciemia, hiperfosfatemia o ambas, al incrementar la absorción de estos minerales en el aparato gastrointestinal. Se cuenta con algunos análogos del calcitriol (como el paricalcitriol) que suprimen la secreción de PTH y, como consecuencia, disminuye la hipercalciemia coexistente.
La identificación de la función del receptor de captación de calcio extracelular ha permitido la obtención de sustancias calcimiméticas que mejoran la sensibilidad de la célula paratiroidea al efecto supresor del calcio; dicha categoría de fármacos origina una disminución en la concentración de PTH y de calcio plasmático en algunos pacientes, que depende de la dosis.
Las recomendaciones actuales de KDOQI señalan la necesidad de una concentración “prefijada” de PTH entre 150 y 300 pg/ml y admiten que las concentraciones muy reducidas de PTH se acompañan de osteopatía adinámica, que tiene como consecuencias, fracturas y calcificación ectópica.
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
Enfermedad vascular isquémica
La presencia de CKD en cualquier etapa constituye el factor principal de riesgo de enfermedad cardiovascular isquémica, incluidas las de tipo coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular periférico. La mayor prevalencia de enfermedad vascular en individuos con CKD proviene de los factores de riesgo tradicionales (“clásicos”) y no tradicionales (vinculados con la CKD). Los factores tradicionales comprenden hipertensión, hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simpática e hiperhomocisteinemia. Los factores propios de la CKD comprenden anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, apnea hípnica e inflamación generalizada.
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
Insuficiencia cardiaca
La función cardiaca anormal que es consecuencia de la isquemia del miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo y miocardiopatía franca, en combinación con la retención de sodio y agua que suele observarse en casos de CKD, suele culminar en insuficiencia cardiaca o incluso en episodios de edema pulmonar. La insuficiencia cardiaca puede ser consecuencia de una disfunción diastólica, sistólica o de ambas. En la etapa avanzada de la CKD aparece una forma de edema pulmonar “de baja presión” que se manifiesta por falta de aire y una distribución del líquido de edema alveolar en las radiografías de tórax, en forma de “ala de murciélago”. Otros factores de diálisis relacionados con CKD, incluidos anemia y apnea hípnica, pueden contribuir al riesgo de insuficiencia cardiaca.
