Neoplasia Gástrica

Question 1

Quais as partes do estômago?

Answer 1

Cárdia – Fundo – Curvatura Menor – Corpo – Curvatura Maior – Antro-Pilórica – Piloro

Question 2

Em relação a epidemiologia do adenocarcinoma gástrico:
a) Qual sexo é mais afetado?
b) Quais fatores de risco?
c) Corresponde a que porcentagem de todos os tumores malignos do estômago?

Answer 2

a) Mais comum em homens

b) Anemia perniciosa (destrói as células do estômago ao gerar uma gastrite atópica), dieta (alto teor de carbo, nitratos/defumados), tabagismo, H. pylori, presença de pólipos

c) Corresponde a 95% dos tumores malignos do estômago

Question 3

Qual o quadro clínico de um adenocarcinoma gástrico?

Answer 3

Inespecífico com epigastralgia, indigestão.
Pode ter perda de peso, fadiga, vômitos, disfagia.

Geralmente são sintomas de sangramento ou obstrutivo, quando o paciente já está avançado

Question 4

Quais os diagnósticos diferenciais do adenocarcinoma gástrico?

Answer 4

Doença ulcerosa péptica
Colecistite crônica
Estenose péptica

Question 5

O que aparece no exame físico de um paciente com adenocarcinoma gástrico?

Answer 5

• Massa abdominal palpável em epigástrio
• Linfonodo de Virchow
• Massa periumbilical - Nódulo irmão Maria José: disseminação peritoneal de tumor de aparelho digestivo permite palpação de massa periumbilical
• Massa pélvica durante o toque retal (na parede anterior do reto)
• Ascite

Question 6

Qual a indicação e quais exames devem ser feitos na suspeita de uma carcinomatose gástrica?

Answer 6

INDICAÇÃO: paciente com anemia, hematêmese, perda de peso. Um paciente com epigastralgia, por exemplo, deve ser encaminhado para o tratamento com inibidor de bomba de K; se não melhorar, então é encaminhado pros exames EDA + biópsia

EXAMES: EDA + biópsias

Question 7

Qual é sempre a conduta de uma úlcera gástrica?

Como fazer esse exame?

Answer 7

Sempre biópsia! Assim é possível realizar o estadiamento.

Realizar nos quatro quadrantes da borda, nunca no fundo pois há deposição de fibrina, que pode vir negativa.

Question 8

A classificação MACROscópica dos carcinomas gástricos é denominada …………. ?

Answer 8

Classificação de Borrmann

Question 9

Como se caracteriza Borrmann I?

Answer 9

Lesão polipóide ou vegetante, bem delimitada.
Tipo protrusão.

Question 10

Como se caracteriza Borrmann II?

Answer 10

Lesão ulcerada, bem delimitada, com bordas elevadas
Tipo depressão.

Question 11

Como se caracteriza Borrmann III?

Answer 11

Lesão ulcerada, infiltrativa em parte ou em todas as suas bordas
Tipo depressão.

Question 12

Como se caracteriza Borrmann IV?

Answer 12

Lesão difusamente infiltrativa, não se notando limite entre tumor e a mucosa normal

Também chamada de Linite Plástica

Question 13

A classificação MICROscópica dos carcinomas gástricos é denominada …………. ?

Answer 13

Lauren

Question 14

☆

Na classificação de Lauren, quais as características do tipo intestinal ou difuso?

Answer 14

TIPO INTESTINAL:
idade avançada, gastrite prévia, bem diferenciado

TIPO DIFUSO:
mais jovens, pouco diferenciado, sangue tipo A, genético, metástases mais rápidas (peritonial principalmente)

Question 15

Sobre o câncer gástrico precoce (CGP)
a) O que é?
b) Qual é um marcador tumoral para o CGP?
c) Quais as indicações para realizar uma mucosectomia nele?

Answer 15

a) Tumor que invade até submucosa, independente do status linfonodal acometido, ou seja, LIMITADOS À MUCOSA E SUBMUCOSA

b) Marcador tumoral = CEA

c) INDICAÇÕES PARA RESSECÇÃO POR MUCOSECTOMIA:
- Limitado à mucosa
- Sem invasão linfovascular na biópsia
- < 2 cm
- Sem ulceração
- Bem ou moderadamente diferenciados na biópsia

Question 16

Paciente realiza EDA + biópsia.
Detecta que é neoplasia.
O que é feito agora?

Answer 16

Estadiamento
EcoEDA: verifica a invasão da parede - T e N
TC abd/tórax com contraste: avalia a doença metastática - M
Laparoscopia: pode alterar o estadiamento em 25 a 35% dos casos, verificando se há carcinomatose ou não

Question 17

Qual é o nome do exame e o que há de relevante na imagem?

Answer 17

TC com contraste do abd
Mostra metástases de uma carcinomatose gástrica no fígado.
Esquerdo: lesão única
Direito: várias lesões

Mesmo no lado esquerdo, que só há 1 lesão, não há indicação de ressecção desse tumor metastático. Isso acontece pq em metastáses de neoplasias gástricas no fígado, a literatura diz que uma hepatectomia nesse paciente não altera a sobrevida.

Question 18

Qual é esse exame e o que indica?

Answer 18

Laparoscopia
As bolinhas brancas mostram carcinomatoses peritoniais, mais ou menos 4mm - isso justifica a vantagem de fazer uma laparoscopia durante o estadiamento, pois com o tamanho citado, por exemplo, a TC é incapaz de acusar o tumor.

Question 19

Por que o estadiamento, e os exames usados para tal, do carcinoma gástrico é tão importante?

Qual a conduta para um paciente com:
- metástase
- tumor no estômago localizado e sem metástase
- com metástase descoberta na laparoscopia

Answer 19

Porque altera o desfecho do paciente!
Paciente com metastáse - não tem indicação cirúrgica
Paciente com tumor no estômago localizado sem metastáse - cirurgia
Paciente com metastáse descoberta na laparoscopia - quimioterapia

Question 20

O tipo de cirurgia de um carcinoma gástrico depende de 3 fatores. Quais são?

Answer 20

1. Local do tumor
2. LN acometidos
3. Presença ou não de metástases

Question 21

Qual a vantagem do Y de Roux em relação a Billroth 2?

Answer 21

Y de Roux
B2 pode levar há um refluxo de bile e suco gástrico, podendo acometer o estômago e sendo fator de risco para neoplasia = chance de câncer de boca anastomótica/coto gástrico.
Assim, foi criada a cirurgia em Y, pois pode ser feita pré cólica (anterior ao cólon) ou transmesocólica (pode gerar uma hérnia ou uma estenose dependendo do tamanho do buraco que for aberto)

Question 22

Em relação a linfadenectomia no paciente com carcinoma gástrico, quando fazemos D1, D2 ou D3?

Answer 22

D1 - para pacientes que não tolerariam a D2
D2 - padrão, mais completa, mais demorada e pode levar a uma morbidade maior (conduta principal no ocidente)
D3 - mais extenso, com maior morbidades para o paciente (conduta mais comum no oriente)

Question 23

Qual a diferença entre Terapia Neoadjuvante e QT peri-operatória (adjuvante)?

Answer 23

Neoadjuvante = antes da cirurgia
QT perioperatória/adjuvante = antes e depois da cirurgia; benefício para tumores T3 ou T4 ou N+

Question 24

Quando está indicado o tratamento paliativo no paciente com carcinoma gástrico?

Answer 24

• Obstrução
• Sangramento que não para
  Usa-se: RT, QT, cirurgia

Question 25

Em relação as **NEOPLASIAS de TEG** (transição esôfago gástrica), a classificação de Siewert considera a distância em cm para dizer se é um câncer de esôfago distal ou gástrico. Quais são essas 3 categorias?

Answer 25

CANCER DE ESOFAGO DISTAL: I = 1 a 5cm acima da TEG CANCER DE TEG II = 1cm acima ou 2cm abaixo da TEG CANCER GÁSTRICO: III = 2 a 5cm abaixo da TEG ## Footnote O tratamento dessas neoplasias de TEG vai depender, então, se é de esôfago distal ou gástrico

Question 26

Outros possíves cânceres gástricos são **linfoma e GIST**. Sobre o **LINFOMA**: a) Qual é o órgão mais frequente de linfoma GI? b) Como são os sintomas? c) Quais os mais comuns? d) O que aparece na EDA? e) Se for um tumor Células B, qual o tratamento? f) Se for um tumor de MALT, qual o tratamento?

Answer 26

a) Estômago b) Inespecíficos, assim como um carcinoma gástrico c) MALT (mucosa) e grande cels b difuso (último é o mais comum) d) Aspecto de gastrite ou ulcerações, sendo a biópsia a responsável por dizer o que é de fato e) Quimioterapia f) Erradicação do H. pylori pode ser suficiente para o tratamento

Question 27

Outros possíves cânceres gástricos são **linfoma e GIST**. Sobre o **GIST**: a) Qual é o órgão mais frequente acometido no TGI? b) Como são os sintomas? c) Se origina de que parte? d) Como aparece no EDA? e) O que a EcoEDA faz? f) O que é importante na histologia? g) Qual exame é feito para estadiamento? h) Como é o tratamento?

Answer 27

a) Estômago b) Desconforto abdominal, dor e sangramento (quando ficam grandes demais, pela isquemia) c) Originados das células de Cajal, células neurais que realizam o marcapasso intestinal da peristalse d) Lesão submucosa, com cor amarelada e eventualmente com ulceração e) Biópsia por aspiração, já que alcança camadas mais profundas que a mucosa (máximo que endoscopia simples vê), considerando que o GIST acomete a submucosa ou muscular f) Verificar músculo liso e componente neuroendócrino; c-kit g) TC de abd e pelve com contraste h) Como a disseminação do GIST é sempre hematogênica e nunca linfática, não se faz linfadenectomia. - Se > 2cm e ressecável = ressecção - Se menor ou não ressecável (muito grande ou quando afeta outros órgãos) = imatinibe Além disso, como o tumor acomete Submucosa ou Muscular, não é suficiente realizar apenas mucosectomia.

Question 28

Quais são e como são os sintomas das **Síndromes Pós Gastrectomias**?

Answer 28

Question 29

# CASO CLÍNICO ~ NEOPLASIA GÁSTRICA Homem, 62 anos de idade, com queixa de dor epigástrica, náusea, vômitos e perda ponderal de 12kg nos últimos 4 meses (10% do peso corporal). Etilista de 5 latas de cerveja aos finais de semana; tabagista 25 anos-maço. Realizou endoscopia digestiva alta, com achado de lesão ulcerada e estenosante em região de antro gástrico, impedindo a progressão do aparelho. Anatomopatológico compatível com adenocarcinoma gástrico, moderadamente diferenciado. Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com imagem compatível em antro gástrico, sem lesões metastáticas ou acometimento linfonodal. Em relação ao tratamento neste momento, pode-se afirmar que o tratamento adequado é: a) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2. b) Gastrectomia total com linfadenectomia D2 e quimioterapia intraperitoneal. c) Quimioterapia neoadjuvante seguida de gastrectomia subtotal com linfadenectomia D3. d) Derivação com gastroenteroanastomose seguida de quimioterapia paliativa.

Answer 29

A A gastrectomia deve ser subtotal, porque a neoplasia está acometendo apenas o antro (dá pra preservar o restante que não está acometido). A linfadenectomia não precisa ser D3, porque não há sinais de acometimento linfonodal. Faríamos uma derivação com gastroenteroanastomose só se o paciente estivesse obstruído, sem conseguir comer.

Question 30

# CASO CLÍNICO ~ NEOPLASIA GÁSTRICA Mulher de 42 anos realiza EDA para investigação de plenitude pós-prandial e perda ponderal de 20% de seu peso em três meses, sem medidas dietéticas. O exame evidencia lesão ulcerosa Borrmann III, pré-pilórica, em pequena curvatura, 10cm abaixo da JEG. O histopatológico confirma células de anel de sinete. As características dessa lesão quanto à classificação de Borrmann e o tipo tumoral de Lauren para esse caso, respectivamente, são: a) pólipo séssil, tipo difuso. b) linite plástica, tipo intestinal. c) bordos elevados, tipo intestinal. d) bordos elevados e infiltrados, tipo difuso.

Answer 30

D **Borrmann III**→ É um Borrmann 3 pois trata-se de uma lesão ulcerada com centros infiltrativos ao seu redor e com bordos elevados Por se tratar de uma paciente jovem e com presença de células em anel de sinete, trata-se de um **tumor difuso** segundo Laurenn

Question 31

Em relação ao câncer gástrico, assinale a correta: a) Maior prevalência geral entre as mulheres b) Pacientes com anemia perniciosa têm risco aumentado de desenvolver câncer gástrico c) Linite plástica é o termo usado para descrever o câncer gástrico tipo III de Borrmann d) Lauren classifica o câncer gástrico em tipo intestinal e anaplásico e) Câncer gástrico do tipo intestinal de Lauren é mais comum em pacientes jovens

Answer 31

B a) Maior prevalência em homens b) Anemia perniciosa é um dos fatores de risco, pois gera uma gastrite atópica c) Linite descreveve câncer gástrico tipo IV de Borrmann d) Classifica em difuso e intestinal e) Difuso é mais comum em jovens e intestinal em idosos

Question 32

# CASO CLÍNICO ~ NEOPLASIA GÁSTRICA

Answer 32

D A → Está relacionado ao tipo intestinal e não ao tipo difuso B → Coto gástrico é um "resto" de estômago operado. C → Varia de acordo com a etnia: orientais/ocidentais D → Acometimento linfonodal e metástase são a mesma coisa, na prática.

Question 33

Qual a vantagem do Y de Roux em relação a Billroth 2?

Answer 33

B2 pode levar há um refluxo de bile e suco gástrico, podendo acometer o estômago e sendo fator de risco para neoplasia = chance de câncer de boca anastomótica/coto gástrico. Assim, foi criada a cirurgia em Y, pois pode ser feita pré cólica (anterior ao cólon) ou transmesocólica (pode gerar uma hérnia ou uma estenose dependendo do tamanho do buraco que for aberto)