NEUROPEDIATRIA

Question 1

O que é convulsão febril?

Answer 1

É definida como crise convulsiva acompanhada por febre (temperatura maior ou igual a 38ºC por qualquer método de medida) que ocorre em crianças de 6 meses a 5 anos sem evidência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central, alteração metabólica e sem história prévia de crise convulsiva.

Question 2

Defina convulsão febril simples e complexa.

Answer 2

SIMPLES: convulsões tônico-clônicas generalizadas, de curta duração, únicas e precoce em uma mesma doença febril. Geralmente não tem estado pós-ictal.
COMPLEXA: crises com duração maior que dez minutos, parciais, que se repetem durante o mesmo episódio febril, e acompanhadas por sinais neurológicos transitórios.

Question 3

A partir de qual duração de um episódio convulsivo se estabelece uma intervenção terapêutica ativa e por que?

Answer 3

A partir de 5 minutos, porque muitas vezes não param espontaneamente e tem um maior potencial para induzir permanente lesão neuronal ou resistência a drogas.

Question 4

Qual o pico de incidência da crise convulsiva febril?

Answer 4

1,5 ano a 3 anos.

Question 5

Quais são os fatores de risco para a recorrência de uma crise febril?

Answer 5

Idade precoce na primeira crise (<18 meses), sexo masculino, antecedente familiar de CF ou epilepsia, anormalidade do desenvolvimento neuropsicomotor, crises focais, duração prolongada, recorrência de crise epiléptica no mesmo episódio de doença desencadeante.

Question 6

Quando solicitar EEG diante de uma crise febril?

Answer 6

Quando mais de uma característica complexa está presente e/ou se repetir a crise.

Question 7

Quando solicitar exames de neuroimagem diante da crise febril?

Answer 7

Se houver evidência de doença neurológica.

Question 8

Como tratar a crise convulsiva febril na fase aguda?

Answer 8

Realizar o ABC.
A classe de drogas de primeira linha consiste nos benzodiazepínicos, como o DIAZEPAM (0,2 a 0,3 mg/kg, EV ou retal podendo ser repetido até a dose cumulativa de 5 mg) e o MIDAZOLAM (0,2 a 0,7 mg/kg, EV, IM ou retal).

Question 9

Quais orientações devem ser dadas aos familiares quanto a crise febril?

Answer 9

Devemos alertar quando a benignidade do quadro, à possibilidade de recorrência e ao risco levemente aumentado de desenvolver epilepsia no futuro, mas sempre com o objetivo de que a criança leve uma vida normal.
Durante a crise: manter a calma, proteger contra traumas durante o período ictal, impedir que coloque algum objeto na boca da criança, posicionar lateralmente o paciente para prevenir aspiração de saliva e monitorar o tempo de crise.

Question 10

Se optarmos por fazer profilaxia medicamentosa secundária na crise convulsiva febril, como deve ser realizada?

Answer 10

Devemos tratar se já for uma recorrência de crise febril ou se for um crise complexa.
Utiliza-se DIAZEPAM 0,5 a 1 mg/kg/dia. Iniciar a qualquer sinal de adoecimento da criança e manter por até 24-48 após o último pico febril.

Question 11

Qual a segunda linha na profilaxia da crise convulsiva febril?

Answer 11

Ácido valpróico e fenobarbital.

Question 12

O que é traumatismo cranioencefálico (TCE)?

Answer 12

É considerado por trauma craniano aberto ou fechado, com evidência de envolvimento cerebral, demonstrado por alteração do nível de consciência (sonolência, letargia, confusão mental ou como) ou sinais de déficit neurológico focal.

Question 13

Como acontece o mecanismo da injúria cerebral pós-traumática?

Answer 13

Primariamente pelo impacto do trauma; e de forma secundária, acusada pelo efeitos da insuficiência respiratória ou circulatória, ou pelo aumento da pressão intracraniana.

Question 14

Classifique a severidade da injúria cerebral traumática.

Answer 14

LEVE: ECG 13-1, coma ausente, duração da amnésia pós-traumática < 1 hora e evolução boa.
MODERADA: ECG 9-12, coma ausente, amnésia entre 1-24 horas e alto risco para problemas cognitivos e comportamentais.
SEVERA: ECG 3-8, coma > 6 horas, amnésia 1-7 dias, altíssimo risco.
MUITO SEVERA: ECG 3-4, amnésia maior que 7 dias, déficit cognitivo-comportamental.

Question 15

Em quais situações realizar TC no TCE?

Answer 15

1) Em todo paciente que tenha perdido a consciência acima de 5 minutos, mesmo com escore de TCE leve;
2) pacientes que preenchem critérios de alto risco para injúria intracraniana;
3) Na ocorrência de dois fatores de risco intermediário, se a perda de consciência for superior a 15-30 segundos, se a mudança comportamental for superior a 30 minutos.
4) situações de forte impacto, como colisões ou queda em movimento de motocicletas, com ejeção da crianças, com queda de 1 metro de altura; queda sobre superfícies duras; hematomas de escalpo.

Question 16

O que é TCE leve?

Answer 16

História de trauma de escalpe, crânio ou cérebro, com estado mental em alerta ou em vigília, observado ao primeiro exame, ausência de achados neurológicos focais, e ausência física de evidência de fratura de crânio.

Question 17

Quais as crianças consideradas de alto risco para injúria intracraniana?

Answer 17

Crianças que apresentam:

1) alteração do nível de consciência
2) presença de anormalidades neurológicas focais, sinal de depressão de calota craniana, presença de sinais clinicos de fratura craniana, presença de irritabilidade ao manuseio, fontanela abaulada, convulsões e;ou vômitos persistentes.
3) lactentes abaixo dos 3 meses de idade.

Question 18

Quais são as crianças com algum indicador potencial de risco de IIC (risco intermediário)?

Answer 18

1) crianças com 3-4 episódios de vômitos;
2) perda transitória da consciência maior que 1 minuto;
3) história de letargia ou irritabilidade (melhorada até o exame)
4) alterações de comportamento;
5) fratura craniana observada após um período de 24 horas.

Question 19

Quais são as crianças de baixo risco para IIC?

Answer 19

Crianças com trauma de baixo impacto, quedas abaixo de 1 metro, nas quais não há manifestações clínicas pós-trauma de pelo menos 2 horas.

Question 20

Quando as crianças com TCE podem ser liberadas pra casa?

Answer 20

Somente se presente:

1) s criança não apresenta nenhuma condição de possibilidade de IIC;
2) a criança permanece sempre alerta com exame neurológico normal;
3) não há suspeita de abuso ou negligência
4) a criança reside próximo a um posto de atendimento de saúde, ou próximo ao hospital onde foi atendida, caso necessite retornar.

Question 21

Qual é o exame de imagem de escolha no TCE e na avaliação de ICC?

Answer 21

Tomografia axial computadorizada.

Question 22

Descreva a classificação tomografia da lesão cerebral difusa.

Answer 22

I. Ausência de lesão intracraniana visível na tomografia.
II. Cisternas presentes. Desvio de linha média de 0 a 5 mim ou lesão densa ou ambos. Ausência de lesão de densidade alta ou mista > 25 ml. Inclui fragmentos ósseos e corpos estranhos.
III. Cisternas comprimidas ou ausentes. Desvio da linha média de 0 a 5 mm. Ausência de lesão de densidade alta ou mista > 25 ml.
IV. Desvio da linha média > 5 mm. Ausência de lesão de densidade alta ou mista > 25 ml.

Question 23

Quando são indicados anticonvulsivantes no TCE?

Answer 23

Os traumas severos, nos quais as crises convulsivas podem potencialmente ocorrer.

Question 24

Quando fazer TC em TCE em > 2 anos?

Answer 24

INDICAÇÕES DEFINITIVAS:

1) Glasgow < 15 na emergência
2) Alteração do estado mental
3) Fratura de crânio
4) Sinais neurológicos focais
5) Deterioração neurológica progressiva
6) Suspeita de trauma não acidental

RELATIVAS

1) Perda de consciência ou amnésia pós-traumática
2) Crise convulsiva
3) Diagnóstico prévio de Coagulopatia
4) Necessidade de anestesia
5) Persistente/progressiva cefaleia, náuseas ou vômitos.

Question 25

Quando fazer TC em TCE em < 2 anos?

Answer 25

DEFINITIVAS

1) Alteração do estado mental, irritabilidade
2) Sinais neurológicos focais
3) Fratura de crânio
4) Crise convulsiva
5) Fontanela abaulada
6) Perda da consciência maior ou igual a 1 minuto
7) Deterioração neurológica progressiva
8) Suspeita de trauma não acidental
9) Vomitos > 4x ou > 6 horas

RELATIVAS

1) Vômitos 3 a 4x
2) Perda de consiciencia < 1 minuto
3) Irritabilidade ou letargia prévias, porém no momento do exame resolvidas
4) Mecanismo de injúria de alta energia
5) Hematomas, especialmente se grandes ou em região frontal
6) Coagulopatia conhecida
7) Necessidade de anestesia ou sedação

Question 26

Qual a conduta diante de crianças menores de 2 anos que sofreram TCE?

Answer 26

BAIXO RISCO: apenas observação.
RISCO INTERMEDIÁRIO: observação ou observação + TC.
ALTO RISCO: TC de crânio.

Question 27

O que é status epiléptico?

Answer 27

É definido como mais de 30 minutos de 1) atividade convulsiva continua ou 2) duas ou mais convulsões seguidas sem a recuperação completa entre elas.

Question 28

Quais passos devem ser realizados durante os primeiros 5 minutos de tratamento de convulsão?

Answer 28

1) Estabilizar o paciente (ABCDE)
2) Monitorar sinais vitais e o tempo de início da convulsão
3) Oferecer oxigênio por cânula/máscara; considerar intubação se necessário
4) Monitorar ECG
5) Coletar glicemia capilar. Se menor que 60 mg/dl:
Crianças maiores ou iguais a 2 anos: 2ml/kg glicose 25% IV
Crianças menores de 2 anos: 4ml/kg glicose 12,5% IV
6) Acesso venoso e coleta de eletrólitos, hemograma, níveis séricos de anticonvulsivantes.

Question 29

Se a convulsão atingir 5 minutos, devemos continuar o tratamento. Segundo o algoritmo, o que deve ser feito a partir do 5º minuto?

Answer 29

Os benzodiazepínicos são as drogas de escolha para o tratamento inicial.
As drogas de primeira linha são:
1) MIDAZOLAM IM (10 mg para > 40 kg; t mg para 13-40 kg, dose única)
2) LORAZEPAM IV (0,1 mg/kg/dose, máximo de 4mg/dose, podendo repetir uma vez)
3) DIAZEPAM IV (0,15-0,2 mg/kg/dose, máximo de 10 mg/dose, podendo repetir uma vez)

Se nenhuma dessas drogas estiver disponível, pôde-se realizar fenobarbital IV, diazepam retal e midazolam intranasal.

Este passo deve ser concluído até o 20° minuto.

Question 30

Qual a medida realizada se a convulsão atingir 20 minutos de duração?

Answer 30

Escolher drogas de segunda linha, sem ordem de preferência e realizar esta etapa em até 40 minutos:

1) Fosfenitoína IV
2) Ácido Valpróico IV (40 mg/kg, max. 3000 mg/dose, dose única)
3) Levetiracetam (60 mg/kg, max. 4500 mg/dose, dose única)

Se nenhuma dessas opções estiver disponível, pôde-se usar fenobarbital IV 15 mg/kg.

Question 31

Qual a conduta se a segunda terapia para convulsão falhar e está atingir 40 minutos?

Answer 31

Não existe nenhuma evidência clara para guiar a terapia nesta fase.
As escolhas incluem: repetir a segunda linha de terapia ou utilizar doses anestésicas de tiopental, midazolam, pentobaebitsl ou propofol.
Deve ser realizado em até 60 minutos.

Question 32

Qual a droga de primeira linha para o tratamento de convulsão no período neonatal? Qual classe de drogas não deve ser utilizada?

Answer 32

Fenobarbital.

Benzodiazepínicos.