Obstetrícia 3 Flashcards
(99 cards)
1
Q
Qual é a definição de abortamento?
A
Interrupção da gestação com feto com MENOS de 20 - 22 semanas ou 500g.
NA PROVA, GESTANTE COM < 20 SEMANAS E SANGRAMENTO = ABORTAMENTO até que se prove o contrário.
2
Q
Quais são as etiologias do abortamento?
A
Anormalidades cromossômicas:
- Principal causa. Mais frequentes: aneuploidias (trissomias principalmente, a mais frequente é a trissomia do 16. Uma paciente com perda isolada precoce, principalmente no início da gravidez, tem risco = da população geral em repetir o evento.
Desordens anatômicas:
- Incompetência istmocervical (feto pesa e o colo abre), malformações uterinas (mullerianas) e sinéquias.
Doenças endócrinas:
- Insuficiência lútea (?), doenças da tireoide, DM –> a paciente com DM prévio tem que engravidar bem controlada para diminuir risco de malformação e abortamento; o risco de malformação em diabética prévia é diretamente proporcional ao nível da hemoglobina glicada. O corpo lúteo ajuda a manter a gravidez inicialmente, sustentando hormonalmente (progesterona) até a placenta assumir este papel.
Infecções:
- Rubéola, CMV, parvovirose, HIV, sífilis.
Trombofilias hereditárias:
- Questionável… a maioria recomenda não rastrear.
Distúrbios imunológicos:
- Síndrome antifosfolipídio.
3
Q
Como é classificado o abortamento?
A
- Precoce: < 12 semanas.
- Tardio: 12 - 20 semanas.
- Habitual: ≥ 3 episódios consecutivos –> necessita de investigação.
A mutação da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) não é causa de abortamento de REPETIÇÃO!
4
Q
Quais são as características da Síndrome Antifosfolipídeo?
A
É uma trombofilia autoimune que cursa com:
- Abortamento de repetição.
- Óbito fetal, pré-eclâmpsia.
- Trombose arterial e venosa.
- Associação com lúpus.
5
Q
Como é feito o diagnóstico da Síndrome Antifosfolipídeo?
A
1 CRITÉRIO CLÍNICO + 1 LABORATORIAL.
Clínicos:
- Trombose arterial ou venosa ou;
- Óbito fetal após 10 semanas ou;
- Parto prematuro por pré-eclâmpsia < 34 semanas ou;
- 3 ou mais abortamentos < 10 semanas.
Laboratoriais:
- Anticoagulante lúpico.
- Anticardiolipina IgG ou IgM.
- Anti B2 glicoproteína 1 IgG ou IgM.
6
Q
Como é o tratamento da Síndrome Antifosfolipídeo?
A
- SAF apenas com critérios obstétricos: AAS + heparina profilática (sem trombose).
- SAF com história de trombose: AAS + heparina terapêutica (com trombose).
7
Q
Quais são as características da Incompetência Istmocervical?
A
Falha do orifício interno em manter a gestação, causando:
- Abortamento tardio.
- Perdas gestacionais INDOLORES: sem contrações.
- Amniorrexe precoce.
- Feto morfologicamente normal: vitalidade fetal preservada.
8
Q
Quais são os fatores predisponentes da Incompetência Istmocervical?
A
- Amputação do colo.
- Dilatação do colo (mecânica - histeroscopia cirúrgica).
- Fatores congênitos: malformação uterina.
- Partos laboriosos.
9
Q
Como é feito o diagnóstico da Incompetência Istmocervical fora da gravidez e na gravidez?
A
Fora da gravidez:
- Histerossalpingografia.
- Histeroscopia.
- Passagem de vela de Hegar 8.
Na gravidez:
- Dilatação do colo indolor.
- USG: encurtamento do colo, dilatação cervical (sinal do lápis/funil).
10
Q
Qual é o tratamento da Incompetência Istmocervical?
A
Cerclagem uterina (McDonald) entre 12 - 16 semanas (média 14).
Deve-se ter um USG morfológico comprovando que está tudo bem com o feto.
11
Q
Quais são os tipos de abortamento de acordo com o colo uterino?
A
Colo fechado:
- Ameçada: apenas susto.
- Retido: feto morto.
- Completo.
Colo aberto:
- Inevitável.
- Infectado: clínica de infecção.
- Incompleto: saiu, mas não tudo.
12
Q
Quais são as características da Ameaça de abortamento - Colo fechado?
A
- Sangramento e dor discreta.
- BHCG positivo.
- Útero: compatível com IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: presente.
13
Q
Como é o tratamento da Ameaça de abortamento - Colo fechado?
A
Ambulatorial: sintomáticos + avaliar imunoglobulin anti-RH.
14
Q
Quais são as características do Abortamento retido - Colo fechado?
A
- Sangramento e dor ausentes.
- BHCG negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: embrião ≥ 7mm sem BCE..
15
Q
Como é o tratamento do Abortamento retido - Colo fechado?
A
- Repetir USG (confirmatório).
- Esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
16
Q
Quais são as características do Abortamento completo - Colo fechado?
A
- Sangramento discreto, dor ausente.
- BHCG negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: fechado.
- USG: útero vazio (endométrio < 15mm –> JÁ SAIU TUDO).
17
Q
Como é o tratamento do Abortamento completo - Colo fechado?
A
Sintomáticos + avaliar imunoglobulina anti-RH.
18
Q
Quais são as características do Abortamento inevitável - Colo aberto?
A
- Sangramento intenso, cólicas.
- BHCG positivo.
- Útero: compatível com IG –> ainda não saiu o bebê.
- Colo uterino: aberto.
- USG: BCE presente/ausente.
19
Q
Como é o tratamento do Abortamento inevitável - Colo aberto?
A
- Aguardar resolução espontânea ou esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
20
Q
Quais são as características do Abortamento Infectado - Colo aberto?
A
- Sangramento fétido, dor abdominal.
- BHCG negativo.
- Útero: amolecido, doloroso.
- Colo uterino: aberto.
- USG: restos ovulares + febre.
21
Q
Como é o tratamento do Abortamento Infectado - Colo aberto?
A
- Clindamicina + Gentamicina.
- Esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
22
Q
Quais são as características do Abortamento incompleto - Colo aberto?
A
- Sangramento variável, cólicas.
- BHCG negativo ou em queda.
- Útero: menor que IG.
- Colo uterino: aberto ou fechado.
- USG: restos ovulares (endométrio > 15mm –> incompleto).
23
Q
Como é o tratamento do Abortamento incompleto - Colo aberto?
A
- Esvaziamento uterino.
- Avaliar imunoglobulina anti-RH.
24
Q
Como podemos fazer o diagnóstico diferencial do abortamento facilmente?
A
Colo fechado:
- Ameaça: BCE+; sintomáticos.
- Completo: útero vazio (< 15mm); nada.
- Retido: BCE-, CCN ≥ 7MM; esvaziamento.
Colo aberto:
- Inevitável: BCE +/- (embrião) + cólica; esvaziamento.
- Incompleto: restos; esvaziamento.
- Infectado: restos; esvaziamento + ATB.
25
Como é feito o **esvaziamento cirúrgico**?
**Menor ou igual 12 semanas**:
- **AMIU (melhor)** ou **curetagem**.
MACETE: **AMIU** é para útero **MIÚ**DO.
**MAIOR QUE 12 SEMANAS**:
- Sem feto: curetagem.
- Com feto (inevitável/retido): **Misoprostol** +/- curetagem (apenas se necessário).
26
Quando é permitida a **interrupção voluntária** da gestação?
**1. Risco de vida para a gestante**:
- Abortamento terapêutico.
- Atestado por 2 médicos.
- Notificação da Comissão de Ética do Hospital.
**2. Decorrente de violência sexual**:
- Permitida após informar Unidade de Saúde.
- Não precisa de B.O ou autorização judicial.
**3. Anencefalia**:
- Descriminalização em 2012.
- **Interrupção > 12 semanas (se desejar)**.
- Diagnóstico **USG com 2 fotografias (sagital e transversal)**.
- Laudo assinado por **2 médicos**.
27
Qual a definição de **gestação ectópica**?
É a **implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial**.
28
Quais são os **fatores de risco** para gestação ectópica?
- Cirurgia tubária prévia.
- DIU: fator de risco relativo (comparados a pacientes com método anovulatório).
- Gestação ectópica prévia.
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP).
- Endometriose: distorção da cavidade, sinéquias.
- Contracepção de emergência.
A localização mais comum é na **ampola**, seguida pela região ístmica.
29
Quais são os sintomas **clássicos**, da gestação ectópica **subaguda** e da **aguda**?
**Clássicos**:
- Dor abdominal.
- Amenorreia.
- Sangramento vaginal (não obrigatório).
**Subaguda**:
- Dor abdominal.
- Amenorreia.
- Sangramento vaginal (não obrigatório).
- 70% região ampular.
- Sem instabilidade hemodinâmica.
**Aguda**:
- **30% dos casos, região ístmica** (distende menos, tendência a rompimento).
- Sinal de Laffon.
- Sinal de Cullen.
- Sinal de Blumberg.
- Sinal de Proust: dor no fundo de saco de Douglas por irritação peritoneal.
- **Instabilidade hemodinâmica**.
30
Como é feito o diagnóstico de **gestação ectópica**?
**BHCG - limite discriminatório**:
- < 1.500 = repetir.
- **≥ 1.500 = ACHAR SACO GESTACIONAL (“DESCOBRIMENTO DA ECTÓPICA”)**.
**Ultrassonografia**:
- Saco gestacional em anexo.
- Anel tubário.
- Pseudo saco gestacional.
- **Dopplerfluxometria: fluxo ao redor do anel tubário**.
31
Qual é o tratamento para **gestação ectópica**?
Depende de variáveis como:
- Estabilidade hemodinâmica.
- Integridade da trompa.
- Desejo de nova gravidez.
- Características do saco gestacional.
- Acesso a diferentes terapias: exemplo, acesso a laparoscopia.
32
Qual é o tratamento para **gestação ectópica** com **instabilidade hemodinâmica**?
Laparotomia com salpingectomia.
33
Qual é o tratamento **cirúrgico** para **gestação ectópica**?
**Salpingostomia linear**:
- Ectópica íntegra (laparoscopia).
**Salpingectomia**:
- Sangramento incontrolável.
- Ectópica recorrente.
- Trompa uterina muito lesada.
**Salpingostomia**:
- Trompa contralateral doente.
- Manutenção do desejo reprodutivo.
- Tubária de pequenas dimensões.
34
Qual é o tratamento **medicamentoso** para **gestação ectópica**?
**Metotrexato: antagonista do ácido fólico** (contraindicado em gravidez viável; em gravidez heterotópica, não pode usar ele).
- Saco gestacional < 3,5/4cm.
- Embrião sem atividade cardíaca.
- BHCG < 5.000mUI/ml.
Estes critérios indicam **prognóstico** para seu uso. Sem estas condições, não há bom efeito.
35
De quais formas o **metotrexato** deve ser usado?
- Injeção direta sobre o ovo: invasivo.
- **Intramuscular dose única (dosagem de BHCG no 4° e 7° dia): compara-se o 7° com o 4° dia; se não cair pelo menos 15%, repetir 3 vezes**.
- Intramuscular em dias alternados: mais efeitos colaterais.
36
Quando devemos ter conduta **expectante** na gestação ectópica?
- Níveis baixos e decrescente de BHCG (< 1.000).
- Estáveis hemodinamicamente.
37
Qual é a definição de **doença trofoblástica gestacional**?
Proliferação anormal do trofoblasto.
38
Quais são os **tipos** de doença trofoblástica gestacional? Divida em **benignas e malignas**.
**Benignas: mola hidatiforme**:
- Mola completa.
- Mola incompleta.
**Maligna: neoplasia trofoblástica gestacional**:
- Mola invasora: 80% dos casos de malignização.
- Coriocarcinoma.
- Tumor trofoblástico do sítio placentário.
39
Quais são os **fatores de risco** para **doença trofoblástica gestacional**?
- **Idade > 40 anos**.
- **Mola hidatiforme anterior**.
- Inseminação artificial.
- **Tabagismo**.
- Abortamentos prévios.
40
Quais são as manifestações clínicas da **doença trofoblástica gestacional**? Divida em **clássicas** e outras.
**Clássicas**:
- Sangramento vaginal.
- **Náuseas e vômitos incoercíveis**.
- **Útero** amolecido, **maior que IG**.
**Outras**:
- Emissão de **vesículas** (degeneração hidrópica ao USG).
- Pré-eclâmpsia precoce (< 20 semanas): geralmente ela se desenvolve > 20 semanas.
- Cistos tecaluteínicos: tratando a doença, eles somem (frutos de estímulo hormonal).
- Hipertireoidismo.
**A mola é tudo HIPER (hiper útero, hipertensão precoce, hipertireoidismo, hiperêmese, hiper BHCG)**. Na mola incompleta, o quadro não é tão florido e o BHCG é próximo da normalidade.
41
Diferencie a **mola hidatiforme completa e incompleta** através destas características:
- Cariótipo.
- Feto.
- BHCG.
- Cistos tecaluteínicos.
- USG.
- Malignização.
**Mola completa**:
- **Cariótipo**: 46 XX/XY (diploide).
- **Feto**: NÃO.
- **BHCG**: MUITO ELEVADO.
- **Cistos tecaluteínicos**: COMUM.
- **USG**: ECOS AMORFOS.
- **Malignização**: 10 - 30%.
**Mola incompleta**:
- **Cariótipo**: 46 XXY/XXX/XYY (triploide).
- **Feto**: SIM/NÃO.
- **BHCG**: POUCO ELEVADO.
- **Cistos tecaluteínicos**: RARO.
- **USG**: ECOS DISPERSOS + FETO.
- **Malignização**: 5 - 10%.
42
Como acontece a **mola completa** e a **mola incompleta**?
- **Mola completa**: um espermatozoide entra no óvulo vazio e se duplica lá dentro.
- **Mola incompleta**: óvulo tem um material genético e dois espermatozoides entram no óvulo, formando assim um material triploide; material do pai e da mãe, portanto, pode ter formação de feto.
43
Como é feito o **diagnóstico** da mola?
**Ultrassom**:
- **Tempestade de neve**.
**Laboratorial**:
- BHCG superior a 200.000mUI/ml.
**Histopatológico**:
- Confirmação do diagnóstico.
44
Quais são as **condutas** na mola?
**Vacuoaspiração**:
- **Procedimento de escolha**.
- Menor risco de perfuração.
**AMIU e Curetagem**:
- Alternativas.
**Histerectomia total profilática**:
- **Prole completa E > 40 anos (**manter os ovários!!**).
- É uma **medida redutora do risco de malignização** (Não zera o risco).
45
Como é feito o **controle pós-molar**? ---> **ATENÇÃO - PROVA!!!**.
**BETA-HCG**:
- **Semanal até zerar (3 negativas)**.
- **Mensalmente até 6 meses do 1° resultado negativo**.
**REALIZAR CONTRACEPÇÃO DE ALTA EFICÁCIA --> NÃO PODE DIU**!
- Acompanhamento clínico: 1° sítio metastático é pulmão, 2° canal vaginal; observar manifestações de hipertireoidismo.
- Acompanhamento USG: observar se não houve invasão, alteração de fluxo.
- Raio X de tórax.
- Anticoncepção de alta eficácia.
46
Quando pensar em **malignização** da mola?
**BHCG**:
- **Elevação por 2 semanas (2 valores consecutivos)**.
- **Estabilização dos níveis por 3 semanas/4 valores (+/- 10%)**.
- Ausência de negativação em 6 meses (divergente).
**Exame clínico**:
- Surgimento de metástases (vagina, pulmão).
- Ultrassonografia com imagem intramiometrial.
- RI e PI das artérias uterinas baixo --> significa que **aumentou o fluxo**.
47
Cite as 3 **neoplasias trofoblásticas** e suas características.
**Mola invasora**:
- 70 a 90% dos casos.
- Sequela da mola hidatiforme.
**Coriocarcinoma**:
- 10 a 30% dos casos.
- Pós mola, aborto, **gestação a termo** ou ectópica (**pode evoluir após gravidez viável**).
**Tumor trofoblástico do sítio placentário**:
- Trofoblasto intermediário.
- Raro.
- **Eleva hPL (lactogênio placentário)**.
48
Qual é o **tratamento** das **neoplasias trofoblásticas**?
**MALIGNIZAÇÃO = QUIMIOTERAPIA**!
49
Qual é a definição de **descolamento prematuro de placenta**?
É a **separação da placenta normoinserida com MAIS DE 20 SEMANAS e antes do feto**!
Ou seja, o descolamento é prematuro, uma vez que descola antes da expulsão. Acarreta risco para o feto e para a gestante --> **EMERGÊNCIA MÉDICA**.
50
Como é classificado o **descolamento prematuro de placenta**?
- Grau 0 (assintomático): diagnóstico histopatológico.
- Grau 1 (leve): sangramento discreto, sem hipertonia.
- **Grau 2 (intermediário): sangramento moderado, hipertonia**!
- **Grau 3 (grave): sangramento importante, óbito fetal** (risco para a mãe).
- **3A**: **sem coagulopatia**.
- **3B**: **com coagulopatia**.
51
Qual é a **fisiopatologia** do descolamento prematuro de placenta?
1. Por algum motivo, descola-se a placenta e forma um **hematoma retroplacentário**. Este cresce e a área de descolamento aumenta, aumentando o sangramento.
2. **Sangue fora do vaso irrita o útero --> hipertonia uterina, contrações e hipotonia uterina pós-parto** (continua a sangrar). Este útero que não relaxa prejudica a perfusão sanguínea para criança --> **sofrimento fetal**.
- **Útero de Couvelaire (apoplexia útero placentária)**: útero enorme com múltiplos hematomas (coágulo invade parede uterina, desorganiza o miométrio).
3. Além disso, há **consumo de fatores de coagulação e entrada de tromboplastina para dentro da circulação materna (risco de CIVD)**.
52
Quais são os **fatores de risco** para o deslocamento prematuro de placenta?
**Causas traumáticas**:
- Versão fetal externa.
- Retração uterina intensa: polidramnia (reduz rápido pressão) e **gemelar** (na hora que sai o primeiro, reduz muito a pressão).
- Miomatose uterina.
- Traumatismo abdominal.
**Causas não traumáticas**:
- **Síndromes hipertensivas: é a PRINCIPAL causa de DPP**.
- **Tabagismo**, cocaína.
- RPMO, corioamnioite.
- **Idade > 35 anos**.
53
Como decorar estes fatores de risco para DPP?
**TÁ COM DPP**!
- **T**rauma.
- **A**nos > 35.
- **C**orioamnioite.
- **D**rogas (cocaína e tabaco).
- **P**olidramnia (e gemelar).
- **P**ressão alta: principal.
54
Qual é o **quadro clínico** de **DPP**?
- HAS.
- Dor abdominal.
- **Hipertonia uterina (útero lenhoso): É O MAIS IMPORTANTE**.
- Sangramento vaginal escuro: coágulo cresce até exteriorizar. Em 20%, não há sangramento vaginal.
- Sofrimento fetal ou ópbito fetal: mesmo que esteja batendo 130 - 140bpm.
- Hemoâmnio: coágulo começa a drenar para dentro da cavidade.
- Coagulopatia.
55
Como é o **diagnóstico** de DPP?
**CLÍNICO! NÃO PEDIR EXAME DE IMAGEM (ATRASA O TRATAMENTO)**!
56
Quais **exames complementares** podemos pedir para DPP?
Os exames **avaliam a gravidade**:
- Hemograma, plaquetometria.
- Tipagem sanguínea.
- Coagulograma.
- Rotina de doença hipertensiva.
57
Qual é a **conduta** na DPP?
**DEPENDE DA VITALIDADE FETAL**!
**Feto vivo**:
- **Via mais rápida (geralmente cesariana)**: se a paciente estiver com dilatação total e feto baixo, pode-se fazer fórceps e tirar ainda mais rápido.
**Feto morto**:
- **DPP grave!** Próximo estágio = coagulopatia (não queremos abrir barriga).
- **Melhor vaginal (se for demorar = cesariana** para preservar a mãe).
**Amniotomia**:
- **SEMPRE MARCAR NA PROVA QUANDO FOR DPP**!
- Reduz a compressão da veia cava inferior.
- Dificulta ampliação do deslocamento.
- Melhora hipertonia, coordena contrações.
- Identifica hemoâmnio.
- Diminui pressão intrauterina.
- Diminui risco de coagulopatias.
- Induz ou acelera o trabalho de parto.
58
Quais são as **complicações** da DPP?
- Choque hipovolêmico.
- Insuficiência renal aguda.
- Necrose hipofisária: Síndrome de Sheehan (**agalactia**).
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD).
- Útero de Couvelaire, atonia uterina.
59
O que é a **placenta prévia**?
Implantação da placenta no segmento inferior do útero **após 28 semanas**!
- Placenta entre a apresentação fetal e o colo.
60
Como é a **classificação** da **placenta prévia**?
- Marginal: apenas na margem.
- Parcial: fecha apenas parcialmente.
- Total: fecha totalmente.
**Mais atualmente**:
- **Placenta prévia: parcial + total --> conduta é cesárea**.
- **Inserção baixa: não atinge o colo, mas se localiza até 2cm dele**.
61
Quais são os **fatores de risco** para **placenta prévia**?
- Multiparidade: útero fica maior, parede mais fina --> penetração anormal da placenta e ela não sobe, além, de alterar perfusão em áreas da placenta.
- Endometrite.
- Abortamento provocado.
- **Tabagismo**.
- Cicatrizes uterinas prévias.
- Grande volume placentário: **gemelar**.
- **Idade > 35 anos**.
62
Qual é o **quadro clínico** da **placenta prévia**?
- Sangramento indolor: não tem hipertonia, taquissistolia, sem dor abdominal.
- Espontâneo.
- Progressivo: de repetição e cada vez pior.
- Sangramento vermelho vivo.
- Sem hipertonia uterina.
63
Como guardar as características **clínicas** de **placenta prévia**?
**PRÉVIA**!
- **P**rogressivo.
- **R**epetição.
- **E**spontâneo.
- **V**ermelho vivo.
- **I**ndolor.
- **A**usência de hipotonia e sofrimento fetal.
64
Como é feito o **exame físico** de **placenta prévia**?
**PROIBIDO TOQUE VAGINAL**! Passa o espéculo!
65
Quais exames de **imagem** devemos pedir na **placenta prévia**?
**ULTRASSONOGRAFIA TEM QUE PEDIR**!
- Dopplerfluxometria: avaliação de ACRETISMO PLACENTÁRIO (1° exame).
- Ressonância magnética: alta acurácia, similar à USG. Realiza **avaliação de acretismo placentário (é a melhor em casos de dúvidas do acretismo)**.
66
Diferencie **DPP** e **placenta prévia** através destas características:
- Sangramento.
- Dor.
- Sofrimento/óbito fetal.
- Hipertonia.
- Hipertensão.
- Gestante.
**DPP**:
- **Sangramento**: escuro, súbito.
- **Dor**: sim.
- **Sofrimento/óbito fetal**: comum.
- **Hipertonia**: comum.
- **Hipertensão**: comum.
- **Gestante**: hipovolemia, CIVD.
**Placenta prévia**:
- **Sangramento**: vivo, recorrente.
- **Dor**: não.
- **Sofrimento/óbito** fetal: raro.
- **Hipertonia**: ausente.
- **Hipertensão**: raro.
- **Gestante**: pouca repercussão.
67
Como deve ser o **manejo** diante da **placenta prévia**?
Depende da **intensidade do sangramento** e da **idade gestacional**!
**Hemorragia importante ou gestação à termo**:
- Parto.
**Hemorragia leve e gestação pré-termo**:
- Expectante.
**Via de parto**:
- Placenta prévia total = cesariana.
- Placenta prévia parcial = cesariana (maioria).
- Palcenta prévia marginal ou baixa = parto **vaginal é permitido** (pode realizar amniotomia para acelerar e fazer criança descer, comprimindo a parte que está sangrando).
68
Quais são as **complicações** da **placenta prévia**?
- **Acretismo placentário**.
- Atonia uterina.
- Infecção puerperal.
- Parto prematuro.
- Apresentações anômalas: pélvica, côrmica.
- Discinesias uterinas.
69
O que é o **acretismo placentário**?
Penetração mais acentuada da placenta na parede do útero.
70
Como é **classificado** o **acretismo placentário**?
- Placenta acreta: até **camada esponjosa** do endométrio --> AINDA dá para tentar tirar.
- Placenta increta: até o **miométrio** --> IMPOSSÍVEL de tirar.
- Placenta percreta: até ou além da **serosa** --> IMPOSSÍVEL de tirar.
71
Quais são os fatores de risco para **acretismo placentário**?
- Placenta prévia.
- Cesariana anterior: maior número de cesáreas, maior o risco de acretismo.
72
Qual é o **quadro clínico** do **acretismo placentário**?
- Falha na tentativa do secundamento.
- Hemorragia na tentativa do secundamento.
- Hematúria.
73
Como é feito o **diagnóstico** de **acretismo placentário**?
- Ultrassonografia: ausência do plano hipoecoico.
- Dopplerfluxometria: fluxo placentário em direção à bexiga.
- RM: em caso de dúvida ao USG.
74
Como é feito o **manejo** de **acretismo placentário**?
- Cuidados pré-operatórios: programar interrupção eletiva (cesárea com histerectomia), reserva de sangue, UTI, equipe preparada.
- **Ideal: histerectomia total abdominal**.
- Placenta acreta, prole incompleta: pode-se ter **tentativa de remoção manual**.
75
O que é a **rotura uterina**?
Rompimento parcial ou total do miométrio!
76
Quais são os **fatores de risco** para **rotura uterina**?
- Cirurgia miometrial.
- Trauma uterino.
- Malformação congênita.
- Parto obstruído.
- Sobredistensão uterina: gemelar.
- Ocitócitos, prostaglandinas (cuidado com misoprostol).
- Manobra de Kristeller: PROSCRITA.
77
Qual é o **quadro clínico** da **iminência de rotura** e da **rotura consumada**?
**Iminência de rotura**:
- **Sinal de Bandl-Frommel**: palpa-se uma **elevação no útero (banda)** e este ponto onde terá a rotura começa a distender. No Frommel, o **ligamento redondo começa a ser palpável na lateral do útero**.
**Rotura consumada**:
- Dor súbita, lancinante --> depois vira um **período de acalmia** (contração para quando rompe a hemorragia vai para o abdome).
- Parada do trabalho de parto.
- Hemorragia (abdominal, vaginal).
- **Sinal de Clark: entra ar na cavidade peritoneal e começa a dissecar a parede --> ENFISEMA SUBCUTÂNEO** (crepitação na palpação abdominal).
- **Sinal de Reasens: subida da apresentação no toque** (criança lançada para cavidade abdominal).
- Sofrimento agudo/óbito fetal.
- Choque hipovolêmico.
78
Qual é o **manejo** da **iminência de rotura** e da **rotura consumada**?
**Iminência de rotura**:
- Cesariana. Avaliar uterolíticos.
**Rotura consumada**:
- Rafia uterina ou histerectomia.
79
O que é a **rotura de vasa prévia**?
Trauma de vasos prévios, geralmente inseridos na placenta de forma anômala.
É uma **hemorragia de origem fetal, portanto, uma pequena quantidade de sangramento gera óbito**.
80
Quais são os **fatores de risco** para **rotura de vasa prévia**?
- **Inserção velamentosa do cordão umbilical**.
- Placenta bilobada.
- Placenta subcenturiada.
81
Qual é o **quadro clínico** da **rotura de vasa prévia**?
- Hemorragia no momento da amniorrexe.
- Sofrimento/óbito fetal.
82
Quais exames de **imagem** podemos solicitar para diagnosticar **vasa prévia**?
Ultrassonografia.
83
Qual é a **conduta** na **rotura de vasa prévia**?
- Cesariana eletiva (se possível).
- Cesariana de urgência.
84
O que é a **rotura de seio marginal**?
Trauma periférico do espaço interviloso!
É um sangramento que não traz nenhuma repercussão tanto para a mãe quanto para o feto.
85
Qual é o **quadro clínico** da **rotura de seio marginal**?
- Pequeno sangramento vaginal, vermelho vivo.
- Periparto.
- Indolor.
- Sem hipertonia ou sofrimento fetal.
- Placenta normoposicionada.
86
Qual é a **conduta** na **rotura de seio marginal**?
Observação: segue parto via vaginal.
87
O que é a **doença hemolítica perinatal (DHPN)**?
Anemia fetal decorrente da produção de anticorpos maternos contra hemácias fetais!
88
Quais são as **formas** de DHPN?
- Sistema ABO.
- Sistema RH.
- Variante DU.
- Antígenos atípicos.
89
Quais as **características** de **DHPN por sistema ABO**?
- Forma **mais comum**.
- Anti-A ou Anti-B.
- Hemólise branda.
- Sem necessidade de contato prévio.
- Protege parcialmente para incompatibilidade Rh.
90
Quais as **características** de **DHPN por sistema RH**?
- Formas **graves** de DHPN.
- Necessita de **contato prévio**.
91
Quais as **características** de **DHPN por variante DU**?
- Expressão fraca do antígeno D.
- RH negativo funciona como RH postiivo.
Se avaliarem esta variante, a **paciente não sensibiliza**.
92
Quais as **características** de **DHPN por antígenos atípicos**?
- Não RH ou ABO.
- 2% dos casos.
- Associado a **hemotransfusão**.
- Maioria não produz DHPN grave.
93
Em qual situação pode ocorrer DHPN por **sistema RH**?
Gestante RH-; pai RH +; criança RH+.
94
Qual é a fisiopatologia da DHPN por **sistema RH**?
- 1° gestação: hemorragia fetomaterna --> hemácia fetal circula na mãe --> produção de anticorpos IgM (não atravessa barreira placentária).
- 2° gestação: passagem de anticorpo IgG (anti-D) pela placenta --> hemólise fetal.
95
Qual é o **quadro clínico** de DHPN por **sistema RH**?
- Anemia fetal.
- Diminuição da viscosidade sanguínea: sangue corre rápido no USG.
- Hipercinesia.
- Hidropsia.
- Óbito fetal.
96
Como é feito o **diagnóstico** de DHPN por **sistema RH**?
**Coombs indireto (rastreamento)**:
- Gestante RH negativo com parceiro RH positivo (existem outros anticorpos atípicos que positivam o coombs indireto).
- Negativo: repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas --> repetir no pós-parto.
- Positivo < 1:16: repetir mensalmente.
- **Positivo ≥ 1/16: AVALIAÇÃO DA ANEMIA FETAL**.
97
Como é feita a **avaliação da anemia** na DHPN por **sistema RH**?
**Dopplervelocimetria da ACM**:
- **Rastreamento de escolha**.
- Circulação hiperdinâmica de resposta.
- Avaliação da **velocidade máxima do pico sistólico**. Se **velocidade máxima > 1,5 = SUSPEITA DE ANEMIA GRAVE**.
**Cordocentese**:
- **Padrão ouro** - invasivo.
- Dosagem da hemoglobina.
- Permite terapêutica.
- **Indicado quando há alteração no doppler de ACM ou hidropsia fetal**.
**Outros métodos (achados tardios)**:
- Cardiotocografia com padrão sinusal.
- USG com hidropsia fetal.
98
Como é feito o **tratamento da anemia** na DHPN por **sistema RH**?
**Transfusão intrauterina**:
- Cordocentese: **até 34 semanas**.
**Parto**:
- Exsanguíneotransfusão: **após 34 semanas**.
99
Como é feita a **profilaxia da anemia** da DHPN por **sistema RH**?
**Imunoglobulina anti-D 300mcg**.
**Apenas para gestantes não sensibilizadas (coombs indireto negativo)**:
- Após o parto (ideal < 72h): pode até 28 dias.
- Hemorragia na gestação: qualquer sangramento na gravidez.
- Procedimento fetal invasivo: amniocentese.
- **28 semanas (recomendável): tem que fazer de novo após o parto**!
**A imunoglobulina dada é anticorpo --> coombs indireto temporariamente positivo. Perde o sentido ficar acompanhando ele**.
