Ortopædkirurgi Flashcards
(202 cards)
1
Q
Hvad er en infektion?
A
Ortopædkirurgiske infektioner defineres som bakterielle infektioner og inddeles i:
- Abscesser.
- Nekrotiserende fasciitis.
- Osteomyelit.
- Septisk artrit.
- Proteseinfektioner.
2
Q
Hvad er en absces?
A
- En absces er en ansamling af pus i et ikke-præformeret hulrum.
- Der kan være tale om en subkutan infektion fra et sår eller en inficeret svedkirtel.
- Det kan også være dybereliggende infektioner som spreder sig hæmatogent til vævet som led i en systemisk infektion.
- De hyppigste bakterielle fund er Staphylocucus aureus, Haemophilus influenzae, gramnegative stav.
3
Q
Hvilke kliniske fund ses ved en absces?
A
- Objektivt: Rødme, varme, hævelse, ømhed, fluktuation.
- I nogen tilfælde ses også feber samt lokal smerte.
- Paraklinisk vil der ikke være tale om forhøjede infektionsparametre.
- Hvis abscessen er dybtliggende kan diagnosen stilles med ultralyd, CT og eller MR-scanning.
4
Q
Hvordan behandles en absces?
A
Kirurgisk drænage ved superficiel abscesser.
Ved dybtliggende abscesser suppleres med antibiotikabehandling afhængigt af den mikrobiologiske diagnose.
5
Q
Hvad er en nekrotiserende fasciitis?
A
- Blandingsinfektion med aerobe og anaerobe bakterier der kan brede sig i løbet af minutter til få timer i den subkutane fascie, og forårsage ekstensiv vævsnekrose pga. massiv frisætning af bakterielle toksiner.
- Tilstanden er sjælden, men akut forløbende og livstruende.
6
Q
Hvilke kliniske fund ses ved nekrotiserende fasciitis?
A
- Pt. vil være alment påvirket med lavt blodtryk og kan være ukontaktbar.
- Oftest er tilstanden så akut at man må foretage amputation alene ud fra den kliniske vurdering.
- Behandling er kirurgisk fjernelse af alt inficeret væv kombineret med intensiv antibiotisk behandling.
7
Q
Beskriv en akut osteomyelitis?
A
- Akut opstået infektion i knoglevæv.
- Skyldes spredning af bakterier fra et andet infektiøst fokus eller som følge af bakterier fra f.eks. tandbørstning.
- Rammer hyppigt børn.
- Hos børn rammer infektionen hyppigst metafysen i de lange rørknogler. Der dannes et primært infektionscenter i spongiosa, og infektionen spreder sig herfra ud i den kortikale knogle, hvor der dannes et subperiostal absces.
- Absces kan bryde igennem til led eller huden, hvorved der dannes en fistel.
- Typiske bakteriefund er E. coli(spædbørn), H. influenzae(større børn) og S. aureus(voksne).
8
Q
Hvilke kliniske fund ses ved akut osteomyelitis.
A
Hos børn:
- Nedsat trivsel, feber og ophævet brug af ekstremiteten.
- Lidt større børn ses mere akut med svære smerter, hævelse, rødme og høj feber.
- Der kan evt. ses halten ved underekstremiteten.
Hos voksne:
- Langsomt forløb med tiltagende knoglesmerter over dage til uger.
- Smerterne kan tiltage, så der også er tale om hvilesmerter.
9
Q
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved akut osteomyelitis?
A
Blodprøve:
- Forhøjet SR, CRP og leukocyttal.
Knoglebiopsi:
- Påvisning af bakterier.
Billeddiagnostik:
- MRI har høj diagnostisk præcision tidligt i forløbet.
- Røntgen viser tegning med periostal knoglenydannelse, men viser sig først efter et par uger, når der er dannet subperiostal absces.
- Knogleskintigrafi er meget sensitiv, men med lav specificitet.
10
Q
Hvordan behandles akut osteomyelitis?
A
- Behandles med antibiotika.(IV-behandling).
- Ved manglende effekt udrømmes det inficerede kavitet kirurgisk.
- Akut osteomyelitis kan medføre bakteriæmi og sepsis, ligesom infektionen kan bryde igennem til et led og forårsage septisk artritis.
- Infektionen kan ved forsinket eller dårlig behandling føre til kronisk infektion med fisteldannelse til huden.
11
Q
Beskriv kronisk osteomyelitis.
A
- Opstår typisk som komplikation til åbne frakturer eller ortopædkirurgiske indgreb.
- Risikofaktorer er diabetes, alkoholisme og immunsuppresion.
- Typiske bakterier er S. aureus og S. epidermidis.
- Infektionsprocessen kan bestå livslangt med aktive perioder, hvor der dannes en absces som kan drænere gennem en fistel til huden.
- Der findes i midten af det inficerede knoglevæv et avaskulært arti, der vedligeholder infektionen.
12
Q
Hvilke kliniske fund ses ved kronisk osteomyelitis?
A
- Symptomerne kan være beskedne, og tilstanden kan vise sig ved periodisk sekretion fra en fistel.
- Infektionstallene er forhøjet i aktiv fase, og normal i rolig fase.
- Røntgenundersøgelser viser en karakteristisk periosttal fortæning(sklerosering), og uregelmæssige knoglestrukturer som også ses ved CT.
- MRI viser ødem i knoglemarven.
13
Q
Hvordan behandles kronisk osteomyelitis?
A
- Behandlingen indledes med kirurgisk revision af det inficerede område, immobilisering og indledning af antibiotikabehandling evt. ved komination af lokal og systemisk behandling.
- Når infektionsparametrene er normaliseret kan man gå over til langvarig perooral antibiotikabehandling.
- Ved betydelige vævsdefekter kan det blive nødvendigt med muskel- og knogletransplantation.
14
Q
Hvad er en septisk arthritis?
A
Bakteriel infektion i synovialt led efter spredning fra et inficeret sår, knogle eller bakteriæmi
Hyppigst forårsaget af stafylokokker, men også streptokokker, pneumokokker, meningokokker og gonokokker
Infektion i led opstår ved, at bakterier spredes via blod eller lymfebaner, eller via direkte åbning til leddet
15
Q
Hvad er en proteseinfektion?
A
- Infektion af en ledprotese, oftest i hofte og knæ. Forekommer hos 1-2 % af opererede.
- Disponerende faktorer:
- Diabetes mellitus, kronisk alkoholisme, steroidbehandling og immunsupprimerende behandling.
- Proteseinfektioner i den postopative fase skyldes S. aureus, hvorimod senere infektioner skyldes lavvirulente bakterier som S. epidermidis.
- Spredning kan være hæmatogen fra et andet infektiøst fokus, f.eks. hudabsces eller tandbyld.
16
Q
Hvilke kliniske fund ses ved en proteseinfektion?
A
- Akut dyb infektion ved en protese giver et abnormt forløb af smerter og ømhed efter operationen, lokal hævelse og rødme over leddet.
- Senere infektioner kan vise sig ved nyopståede smerter i et ellers velfungerende led.
Blodprøve:
- Infektionstal(SR, CRP og leukocyttal) er forhøjese.
Røntgenundersøgelse:
- Kan være normal eller vise proteseløsning.
OBS: Differentialdiagnose er aseptisk proteseløsning.
17
Q
Hvordan er forløbet ved en proteseinfektion?
A
- Ubehandlet vil protesen løsning, og infektionen vil brede sig som ostitis og evt. sepsis.
- Ved infektion i den postoperative fase kan man lade protesen sidde, men foretage sårrevision og skylning samt behandling med antibiotika.
- Kan infektion ikke bringes under kontrol vil den hyppigste behandling bestå i fjernelse af den indsatte protese, revision af bløddele og indsættelse af antibiotikaholdig cement i form af en såkaldt spacer.
- Efter antibiotikabehandling i 2-3 mdr. kan en ny protese indsættes.
18
Q
Beskriv tumorer.
A
- Tumorer i bevægeapparatet inddeles i primære og sekundære.
- Primære tumorer er opstået i bevægeapparatet, mens de sekundære tumorer er metastaser fra en onkologisk tilstand uden for bevægeapparatet.
- Klassifikationen baseres efterfølgende på om tumoren er benign eller malign, og om det er en knogletumor eller bløddelstumor.
19
Q
Hvad er et osteokondrom?
A
- Osteokondrom er den mest almindelige godartede knoglesvulst og optræder næsten altid solitært.
- Det er mere en udviklingsanomali end en regulær neoplasi
- Osteokondrom dannes ved radial vækst i barndommen, hvilket medfører at tumor vokser væk fra knoglen i en vinkel fra den tilstødende vækstskive.
- Osteokondrom er de mest almindelige benigne knogletumorer og ses i metafysen af de lange rørknogler.
20
Q
Hvilke symptomer og parakliniske undersøgelser ses ved osteokondrom?
A
- Oftest findes osteokondromer tilfældigt. I andre tilfælde trykker osteokondromet på hud eller de omkringliggende strukturer.
- Almindelige røntgenundersøgelse er tilstrækkelig til at stille diagnosen, idet den typiske eksostose ses som en tynd overliggende cortex og en indre spongiøs knogle, der ikke adskiller sig fra resten af knoglens arkitektur.
21
Q
Hvordan behandles en osteokondrom?
A
Eksostoser bør kun fjernes hvis de giver symptomer.
Risikoen for malign transformation øges til 20 % hvis der er tale om multiple heriditære eksostoser.
22
Q
Hvad er et enkondrom?
A
- Enkondromer er benigne intramedullære tumor, der ses i en solitær og en multipel form.
- Oftest ses der ikke symptomer, men der kan opstå patologiske frakturer, hvor en beskeden kraftpåvirkning medfører knoglebrud og derved smerte.
- Et enkondrom ses hyppigt i håndens små rørknogler, i fødderne eller svarende til costae.
- Diagnosen stilles ved almindelig røntgenundersøgelse, evt. suppleret med CT og MR.
. I lange rørknogler, hvor enkondromer er det ikke indikation for behandling, men i de små rørknogler, hvor de patologiske frakturer forekommer foretages operation vha. udskrabning af tumor og udfyldning med knogletransplantat(fra crista iliaca).
23
Q
Beskriv maligne tumorer.
A
Uskarp afgrænsning Corticalisbrud Periostal knoglenydannelse Bløddelskomponent • Ofte symptomer (smerter) • Fortrinsvis børn • Hurtig vækst • Tendens til metastasering • Dårlig prognose
24
Q
Hvilke symptomer ses ved maligne knogletumorer?
A
Symptomer og tegn på sarkom er afhængig af beliggenhed og type af svulst. Ved knoglesarkom vil det første symptom ofte være smerter, som ofte henføres til en skade.
Ved bløddelssarkom er symptomerne gerne ukarakteristiske, ofte drejer det sig om en smertefri, voksende knude. Væksthastigheden varierer med svulstens aggressivitet
25
Hvordan behandles en malign knogletumor?
Kirurgi er den grundlæggende behandling af sarkomer. Nøje kortlægning af tilstanden er afgørende for behandlingen. Kirurgi (fjernelse ved operation) af en afgrænset svulst er ofte helbredende alene eller i kombination med strålebehandling eller cytostatika.
26
Beskriv en femurkondylfraktur.
- Hos børn involverer en distal femurfraktur epifyseskiven. Bruddet inddeles efter Salters firdeling.
- Hos voksne involverer ledfladen i knæet. Der findes tre typer: den mediale kondyl, den laterale kondyl eller begge kan være fraktureret. Det sidste kaldes en T-punktur.
- Frakturerne er oftest ustabilede, og dislokeret pga. muskeltræk.
- Distale fragment trækkes i ekstrension grundet gastrocnemiustilhæftningen og adduktormusklen trækkes i varus.
27
Hvilke kliniske fund ses ved femurkondylfraktur?
- Der vil ses et stort haemarthron evt. med fedtperler.
- Hævelse, smerter, benforkortning, deformeret knæ, bløddelsskade.
- Diagnosen stilles ved konventionel røntgenundersøgelse i to planer.
- Hvis diagnosen er usikker eller frakturen er komminut, udføres CT-scanning.
- Der skal tages angiografi ift. kar-/nervelæsioner(afhænger af dislokationsgraden).
- A. poplitea kan være udsat for overrivning eller kompression.
28
Hvordan behandles en femurkondylfraktur?
- Patienterne vil være forpinte, og smertelindring påbegyndes hurtigt ved en bageste immobiliserende skinne indtil operativ behandling.
- Hos børn er salter type 2-fraktur den hyppigste og behandles med to krydsede kraftige metalpinde, der indsættes efter lukket reposition. Pindene fjernes efter 4-6 uger samtidig med gipsfjernelse.
- Hos voksne skal der opereres med anatomisk rekonstruktion af femurs ledflade.
- Marvsøm med tværgående skruer distalt, skruer alene eller skinneosteosyntentese er mulighederne.
OBS: Osteosyntesen skal være stabil, så træning af knæbevægeligheden hurtigt kan begynde. Der må ikke støttes på benet i mindst seks uger.
- Ved udislocerede brud (sjældne): letvægtsbandage m. hængselbevægelighed. Rgt. kontrol pga. risiko for sekundær dislokation
29
Hvordan er prognosen for en femurkondylfraktur?
- Der ses kronisk nedsat bevægelighed, hvis quadricepsmusklen vokser fast til femur.
- Artrose.
- Læsion af a./v. poplitea(lkræver akut karkirurg).
- Læsion af n. tibialis/n. peroneus).
- Hos børn ses epifysiodese med fejlvækst til følge.
30
Beskriv en patellafraktur.
- En patella fraktur kan ske ved direkte udefrakommende påvirkning eller indirekte ved kraftig træk af quadriceps.
- Patella har en vigtig rolle ift. biomekanikken i knæet. En fjernelse ved give nedsat styrke og atrofi i låret.
- Opdeles efter følgende slags brud:
1) Kompressionsbrud (stabil, ingen læsion af ekstensormek.)
2) Osteokondral fraktur (stabil, ingen læsion af ekstensormek.)
3) Længde brud (Stabil, ingen læsion af ekstensormek.)
4) Tværbrud (Ustabil, læsion af ekstensormek.)
5) Komminutbrud (Ustabil, læsion af ekstensormek.)
31
Hvilke kliniske fund ses ved en patellafraktur?
- Bløddelshævelser over patella, smerter, direkte ømhed.
- Hvis traumet har medført udrifter i retinakler medialt og lateralt for patelli, vil patienten ikke kunne løfte benet strakt. Der vil evt. være palpable fragmenter.
- Det vil sige, hvis pt. kan løftet benet strakt, er der ofte tale om en minimal displacering af knoglefragmenterne. Der vil være intakt retinaculum extensorum.
- Der vil være et stort haemarthron, som kan være nødvendigt at tømme ved punktur. Punktatet vil indeholde knoglemarv, der fremtræder som fedtdråber.
32
Hvilke parakliniske undersøgelser skal foretages ved patellafraktur?
1) Røntgen i 2 planer + tangenitalundersøgelse.
2) Udisloceret: def: fragmentdisplacering på < 3 mm.
3) CT/MR: vurdering af læsioner på brusk/ ligamentære app.
4) Ledvæskeaspiration: Hæmarthron med fedtperler.
5) Evt. arthroskopi for at vurdere ledfladen ved 1,2, 3.
33
Hvilke differentialdiagnoser ses ved patellafraktur?
1) Patella luksation
| 2) Ruptur af quadricepssenen/ lig. patellae inf.
34
Beskriv kort tibiakondylfraktur.
- Opdeles i mediale, laterale samt y-frakturer, hvor begge kondyler er fraktureret.
- Ledfladerne er altid involveret.
- Såfremt der er brudlinjer gennem eminentia tibia betyder det involvering af korsbånd, og meniskerne kan være læderede og interponeret i frakturerne.
35
Beskriv skaderne der forekommer ved tibiakondylfraktur hos hhv. børn og voksne.
Hos børn:
- Epifysiolyser hvor epifysen kan glide af som ved Salter type 1 med kompression af arteria poplitea. Skaden sker ved hyperekstension. Ved salter type 2 er der dislokation i valgus eller varus.
Hos voksne:
- Skader forekommer ved fald. Især ældre med osteoporose.
- Ved valgus/varus presses de respektive femurkondyler ned i itibiakondylen, der enten frakturerer i ét stykke eller også frakturer ledfladen komminut.
36
Hvordan behandles en tibiakondylfraktur?
Hos børn:
- Osteosyntese med krydsede metalpinde efter reposition eller med tværgående skruer uden for epifyselinjerne.
- Er der læsion af tuberositas tibiae er man nød til at sikere den med skrue, selvom der kommer dese(stivgørende).
Hos voksne:
- Osteosyntese med skruestabile skinner, der tillaser tidlig mobilisering og belastning.
37
Hvordan er prognoserne ved en patellafraktur?
Resultatet afhænger af om der er genskabt en jævn ledflade på bagsiden af patella. Der kan forekomme stivhed, dårlig ledkongruens m.m.
Hvis der er spring i fladen vil det give smerter og sekundær slidgigt(arthrose), der er vanskelig at behandle, da femuropatellare proteser giver tvivlsomme resultater.
38
Hvilke patientgrupper er mest udsatte for at udvikle knæartrose?
1) Overvægtige.
2) Patienter med underekstremitetsatherosclerose.
3) Patienter med tidligere menisklæsioner.
4) Patienter med tidligere korsbåndslæsioner.
39
Hvordan behandles en patellafraktur?
1) Hvis benet kan løftes strakt, og er forskydning af brud eller spring i ledfladen få millimeter, kan konservativ behandling med immobiliserende skinne i seks uger og fuld belastning af benet begyndes. Kombineres med isometriske quadriceps-øvelser. Mindre brudstykker fjernes arthroskopisk.
2) Osteosyntese afhængigt af brudtype.
3) Regelrette tværfrakturer behandles med to længdegående metalpinde og ottetalscerclage, der komprimerer frakturen.
4) Ved komminute brud ekstemporeres for at samle knoglestykkerne.
40
Hvilke kliniske test vil du udføre ved mistanke om knæartrose?
1) Tjekke for sideløshed ved at bede patienten om at hyperekstendere knæleddet(0 grader) for at tjekke for laksitet.
2) Lachmans test: Ved læsion på forreste korsbånd vil der ved fremadskub af tibia ske en fremadglidning samtidig med at der ikke føles noget "endestykke".
3) Skuffetest.
4) Mcmurrys test. (menisk).
41
Hvilke kliniske fund vil der være ved akilleseneruptur?
Senen rumperer 5 cm proksimal for tilhæftningen på calcaneus.
Patienten vil klage over ømhed og hævelse lokalt, og vil ikke kunne gå på tæer.
OBS: I liggende stilling vil foden kunne plantarflektere, når tåfleksorer, musculus tibialis posterior og plantaris bliver anvendt.
42
Hvilket test vil du udføre ved akilleseneruptur?
Anvendelse af Thomsen test: Testen udføres i bugleje med fødder ud over lejekanten.
Efterfølgende skal lægmuskulaturen komprimeres fra siderne. Hvis akillesenen er intakt vil foden plantaflektere, og ved ruptur står foden stille. Husk at sammenligne med den raske side.
43
Beskriv konservativ og kirurgisk behandling af akilleseneruptur
Kirurgisk og konservativ behandling er ligeværdige.
Ved konservativ behandling bandageres crus med foden i 45 grader plantarfleksion i fem uger efterfulgt af bandagering med foden i neutralstilling i 3 uger.
44
Beskriv kirurgisk behandling af akilleseneruptur
Kirurgisk og konservativ behandling er ligeværdige.
Ved kirurgisk behandling samles seneenderne med ikke resorberbare suture og bandageringstiden er den samme.
45
Hvordan er prognosen for en akilleseneruptur?
Kirurgiske komplikationer såsom infektion, hvor senevævet nekrotisere. Seneplastik kan komme på tale.
Ved konservativ behandling kan senen blive for lang og en "calcaneusfod" med en stejl calcaneus kan blive resultatet.
Der vil uanset behandlingsmetode forekomme reruptur.
Det tager 1 år før senen er stærk nok til at sport kan genoptages.
46
Beskriv kort hvad en artrose er.
(sundhed.dk)
Artrose er en samlebetegnelse for ledsygdom, som karakteriseres af svigtende ledfunktion med varierende ødelæggelse af ledbrusk og ombygning af lednær knogle.
Ved røntgenundersøgelse af et artroseled ses forandringer som reduceret ledspalte, subkondral sklerose og osteofytter.
47
Hvad kan være årsagen til artrose i ankelled?
Opstår sjældent spontant. Kan være:
- Følger efter ankelbrud.
- Gentagne ankeldistorsioner(fodboldspillere).
- Følger efter osteokondritter.
- Slutstadier ved reumatoid artritis.
48
Beskriv en proksimal humerusfraktur.
- Kan beskrives som skulderfraktur, dvs. proksimalt på humerus.
- Frakturlinjen kan gå gennem collum chirurgicum og collum anatomicum, men mest den første.
- Oftest er det ældre kvinder med osteoporose.
- De kan have to frakturer i hhv. ledhovedet og skaftet af humerus.
- Oftest er de dog komminute med afsprængning af tuberculum majus/minus og dislocerede pga. træk fra skulderregionens muskler(der er multiple muskelhæfter omkring proksimale humerus).
49
Beskriv de kliniske fund ved en proksimal humerusfraktur.
1) Nedsat aktiv brug af armen.
2) Direkte/indirekte ømhed af skulderregionen samt evt. hævelse.
3) Det må forventes at frakturhæmatomet vil brede sig ned mod albue og hånd.
4) Den primære billeddiagnostiske undersøgelse er røntgen, evt. suppleret med CT.
5) Der skal ligeledes undersøges for ekstremitetslæsioner for perifere neurovaskulære forhold - især funktionen af n. axillaris(ligger tæt ved n. axillaris) - ved kompression
reetableres ofte god nervefunk. efter 3-6 mdr.
6) Der skal undersøges for sensibilitet + funktion af m. deltoideus.
7) Ledstivhed, avaskulær caputnekrose, pseudoarthrose arthrose (sjælden), adhærencedannelse i skulderkapslen.
50
Hvilke differentialdiagnoser ses ved en proksimal humerusfraktur?
- Skulderluksation.
- Akromioklavikulær luksation.
- Lateral klavikelfraktur.
- Rotator cuff-læsion.
51
Hvordan behandles en proksimal humerusfraktur?
- De fleste pt. med collum chirurgicum-fraktur behandles konservativt. (Evt. hængegips i 2 uger) armslynge + svingøvelser indenfor smertegrænse.
Operativt:
- Såfremt der er afsprængning af tuberculum majus/minus kan man vælge osteosyntese for at sikre muskeltilhæftning og rotator-cuff funktion - dvs. fiksation af tuberculum majus med muskeltilhæftninger. (> 5 mm dialokation: skrue fiksation)
- Hvis der er frakturer med fire fragmenter eller luksationsfrakturer er der risiko for nekrose af caput humeri. Her vil osteosyntese eller primær protese være relevant.
Hos børn:
Green-stick fraktur: arm-slynge i 3 uger + optræning
Epifysiolyse fraktur: lukket reponering (operativ ved interposition af fx. bicepssene)
52
Hvilke rehabiliteringsprocesser igangsættes ved efterbehandling af proksimal humerusfraktur?
- Tidlig bevægetræning er vigtigt for at undgå ledstivhed.
- Immobilisering skal ske vha. en armslynge(mitella).
- Rehabilitering består af passive svingøvelser, hvorefter man går over til øvelser med belastning. Rehabiliteringen kan vare op til tre måneder.
53
Hvordan er prognosen for en proksimal humerusfraktur?
- Prognosen afhænger af antallet af fragmenter.
- Det væsentligste funktionstab ses ved flerfragmentfrakturer og efterfølgende nekrose af caput humeri.
- Typisk vil der være en nedsat bevægeligheden i skulderen, men de fleste vil være i stand til at varetage almindelige daglige funktioner.
54
Beskriv en claviculafraktur.
- En claviculærfraktion ses oftest indirekte i forbindelse med fald på strakt arm.
- De fleste clavikulærbrud sidder i den midterste tredjedel af klaviklen, men mediale og laterale brud forekommer også.
- Ved de laterale brud er det vigtigt at være opmærksom på ligamentlæsioner, f.eks. af ligamententum coracoclaviculare. Denne kan medføre dislokation af laterale klavikelende.
- Normalt er det ukomplicerede brud, men en knoglespids kan forårsage læsion af pleura, plexus brachialis, a. subclavia eller huden over frakturen.
55
Beskriv de kliniske fund ved en clavicula fraktur.
- Diagnosen skal stilles ved røntgen, hvor hele klaviklen fremstilles.
- Pt. vil have smerter, og støtter armen på den afficerede side.
- Ved inspektion ses deformitet svarende til frakturen, samt om huden er perforeret.
- De perifere neurovaskulære forhold skal undersøges.
- Der skal foretages lungestetoskopi med henblik på om pleuralæsionen har forårsaget pneumothorax.
56
Hvordan behandles en clavicula fraktur?
- De fleste patienter behandles konservativt.
- Der er oftest ikke behov for bandage men analgetika.
- Armslynge bør kun anvendes i få dage, og aktive bevægelser bør påbegyndes hurtigst muligt.
- Hvis der er manglende heling behandles den med skinneosteosyntese.
Operation:
- Hvis der er risiko for hudperforation vælges operation.
- Efter opheling kan der opstå calluspromines under huden(kosmetisk betydning), samt reduktion i skulderbredden på den afficerede side.
57
Beskriv scapulafraktur.
- Opstår oftest som følge af direkte traume(højenergitraume som fald fra højde).
- Ses ligeledes med andre ledsagende læsioner, f.eks. ribbensbrud, pneumothorax, abdominal/spinalskader.
4 forskellige typer brud:
- Corpusfraktur.
- Collum-/cavitas brud.
- Acromionbrud.
- Brud på processus coracoideus.
58
Hvordan diagnostificeres og behandles scapulafraktur?
- Diagnosen stilles ved almindelig røntgen, evt. suppleres med CT-skanning.
- Behandles konservativt med analgetika, og tidlig mobilisering.
- Hvis cavitas glenoidalis er involveret, kan det nødvendiggøre intern fiksation.(operativ reposition + fiksation med skrue).
59
Beskriv humerusfraktur
- Forekommer oftest hos voksne efter direkte traume.
| - Der ses tydelige frakturtegn inkl. smerter, hævelse, løshed, direkte og indirekte ømhed samt ophævet funktion.
60
Hvordan undersøges humerusfraktur?
- Diagnosen stilles ved røntgen i to planer - skulderled og albueled.
- Patienten skal undersøges for funktion af n. radialis, drophånd, ophævet funktion i m. brachioradialis, m. supinator, a. radialis, sensabilitetsudfald dorsoradialt på hånden samt rotator-cuff-læsion.
61
Hvordan behandles humerusfraktur?
Konservativ behandling:
- De fleste behandles konservativt med en fikseret mitella i 2 uger eller afstøbningsbandage fra skulderrundingen til albuebøjningen i tre måneder.
- Pt. skal instrueres i øvelser for skulder og albue i behandlingsperioden.
Operativ behandling:
- Operation kan komme på tale ved åbne brud, n. radialis påvirkning, læsion af a. brachialis og hos multitraumatiserede.
- Hvis der er forsinket heling eller pseudoartrose behandles operativt med intern fiksation(marvsøm, tværskruer) og evt. knogletransplantation.
62
Beskriv skulderluksation(humeroskapulær luksation)luksation.
- Skulderluksation defineres som en dislokation af caput humeri i forhold til cavitas glenoidalis, og udgør halvdelen af alle større ledluksationer.
- I mere end 80 % af tilfældene er der tale om en anterior luksation(posterior og inferior er mere sjældne).
63
Beskriv skulderluksation(humeroskapulær luksation) patofysiologisk.
- Typisk ses den anterior skulderluksation ved direkte traume mod skulderen.
- Hvis den anterior del af ledkapslen og en del af labrum glenoidale læderes er det en Bankart-læsion.
- Man kan også se en impressionsfraktur af den posteriore del af caput humeri som følge af impressionen mod den forreste kant af cavitas glenoidalis. Dette er en Hill-Sachs-læsion.
Akut anterior skulder-luksation kan være ledsat af rotator cuff-læsioner.
64
Hvilke kliniske fund ses ved skulderluksation(humeroskapulær luksation) luksation?
- I de fleste tilfælde har patienten mange smerter og støtter albuen på den afficerede arm i modsige håndflade.
- Der vil ved inspektion af skulderregionen ses depression af huden under acromion(epauletskulder).
- Som ved alle ekstremitetslæsioner undersøges de perifere neurovaskulære forhold.
- Der skal ligeledes tages røntgen i to projektioner.
65
Beskriv hvorledes en skulderluksation(humeroskapulær luksation) behandles.
En skulderluksation skal reponeres akut. Dette kan gøres i skadestuen under smertebehandling, men uden anæstesi.
Inden en evt. reponering skal man udelukke proksimal humerusfraktur, og konstatere evt. knogleavulsioner.
Der findes tre repositionsmetoder:
1) Vægt på armen.
2) Hippokrates metode.
3) Kochers manøvre.
- Det kliniske tegn på en vellykket reposition er at hånden aktivt kan føres mod den raske skulder.
- Efterfølgende skal de neurovaskulære forhold undersøges igen, og repositionen røntgen kontrolleres.
- Armen kan efterfølgende immobiliseres i mitella få dage, men bevægetræning bør iværksættes hurtigst muligt.
66
Beskriv behandling af skulderluksation(humeroskapulær luksation) vha. "vægt på armen".
- Pt. lejres på maven med den lukserede skulder ved lejets kant og armen hængende lodret mod gulvet med en vægt, f.eks. en vandspand fikseret ved håndleddet.
- Når pt. finder ro, øges vægten gradvist, og skulderen vil efterhånden reponeres spontant.
67
Beskriv behandling af skulderluksation(humeroskapulær luksation) vha. "Hippokrates metode".
- Med pt. på ryggen placerer lægen sit strakte ben med en strømpefod i patientens aksil, og trækker distalt i den lukserede overstremitet, hvorved luksationen oftest reponeres.
- Lokalanæstesi lagt i leddet vil gøre proceduren nemmere, og ofte vil skulderen reponere sig selv, når den bliver smertefri i lokalanæstesi.
68
Beskriv behandling af skulderluksation(humeroskapulær luksation) vha. "Kochers manøvre".
- Patienten lejres på ryggen.
- Lægen holder albuen på den lukserede side flekteret 90 grader.
- Først trækkes distalt med humerus let abduceret og udadroteret, og dernæst føres albuen indefter foran patienten(humerus adduceres, men trækket og udadrotation opretholdes).
- Luksation ophæves nu ved at man fører hånden op mod patients raske skulder(dvs. indadroterer humerus).
69
Hvilke kliniske tegn ses på en vellykket reposition ved en skulderluksation(humeroskapulær luksation)?
1) Hånden aktiv kan føres mod den raske skulder.
2) De neurovaskulære forhold undersøges igen.
3) Repositionen røntgen kontrolleres.
4) Armen kan immobiliseres i mitella i få dage, men bevægetræning bør iværksættes hurtigst muligt.
70
Hvordan er prognosen ved en humeroskapulær luksation?
- En akut skulderluksation følges ofte af kronisk skulderinstabilitet og recidiverende skulderluksation pga. manglende heling af kapselafrivningen fra cavitas glenoidalis.
- Denne instabilitet kan behandles operativt ved artroskopisk eller åben refiksation af ledkapslen.
71
Hvad er en akromioklavikulær luksation?
- Luksation mellem acromion på scapula og claviklen, som oftest ses ved direkte fald på skulderen eller fald på udstrakt arm.
- Afhængigt af læsionens sværhedsgrad taler man om type 1 til type 6 læsioner.
- Type 1 læsion repræsenterer formentlig en distorsion og diagnoseren er baseret på skadesmekanismen og den kliniske undersøgelse, mens der fra type 2 til type 6 er tale om tiltagende ligamentskader og dislokation svarende til akromioklavikulærleddet.
72
Hvilke kliniske fund ses ved en akromioklavikulær luksation?
1) Hævelse svarende til AC-leddet.
2) Smerter, men sjældent perforation af huden.
3) Prominens af klaviklen.
4) Ruptur af de akromioklavikulære ligamenter samt evt. ruptur af andre strukturer.
I klinikken:
1) Undersøg neurovaskulære forhold.
2) Undersøg hele klaviklen ved at palpere for at udelukke eventuelle frakturer.
73
Hvordan behandles en akromioklaviulærluksation?
- De fleste behandles konservativt med slynge i 1-2 uger efterfulgt af aktive øvelser.
- Ved grad III overvejes operation(særligt hos unge og patienter med tungt fysisk arbejde).
- Kroniske smerter efter en tidligere akromioklavikulær luksation kan behandles operativt med resektion af laterale klavikelende og ved instabilitet med transposition af det korakoakromiale ligament til klaviklen fikseres med en skrue til acromion.
74
Hvad er en bicepsseneruptur?
- En ruptur af bicespssenen opstår typisk ved banalt løft og afficerer hyppigt det lange bicepssenehoved i forløbet på forsiden af skulderleddet.
- Pt. mærker et smæld i skulderen of får lettere smerter.
- Kraften ved albuebøjning og supination i underarmen er nedsat, men ikke opævet, og der ses en abnorm prominens af bicepsmuskelbugen(Skipper Skræk-arm).
75
Hvilke symptomer ses ved bicepsseneruptur?
- Kraften ved albuebøjning og supination i underarmen er nedsat, men ikke ophævet.
- Der ses en abnorm prominens af bicepsmuskelbugen(Skipper Skræk-arm).
76
Hvordan behandles en bicepsseneruptur?
- Behandlingen er konservativ med optræning af m. biceps.
| - Undtagelsesvis foretages operativ fiksation af den rumperede seneende i sulcus bicipitalis.
77
Beskriv en albueluksation.
En albueluksation kan forekomme ved fald på let bøjet arm, hvor albuen går af led.
Følgende kan ske:
1) Ulna og radius glider dorsalt i forhold til humerus.
2) Radius kan isoleret gå af led, men dette vil ske i kombination med brud på ulna(Monteggia-fraktur).
3) Ved isoleret radiusluksation vil ligamentum anulare radii være ødelagt.
Det karakteristike er at der vil være kapselskade og mindre knogleafrivninger.
78
Hvilke kliniske fund ses ved en albueluksation?
1) Ved albueluksation er regionen kraftigt hævet
2) Olecranon prominerer bagud med radius.
3) Bevægeligheden kontrolleres.
4) Sensibilitet/følesans distalt for albuen undersøges.
5) Puls undersøges.
79
Hvordan behandles en albueluksation?
Albuen skal reponeres hurtigt.
1) Først gives smertegivende injektion i skadestuen.
2) Med tryk nedad på olecranon trækkes underarmen frem i længderetningen, og albuen flekteres.
3) Efterfølgende undersøges for sideløshed, og røntgen gentages for at se om repositionen er opnået, og for at udelukke større knogleafrivninger svarende til sideledbåndene.
4) Albuen immobiliseres i tre uger i skinne.
5) Efter én uge foretages røntgenkontrol med skinne på.
6) Efter skinnefjernelse instrueres i bevægeøvelser.
80
Hvilke komplikationer ses ved en albueluksation?
De hyppigste komplikationer er bevægelsesindskrænkninger og dannelse af periartikulære forkalkninger.
81
Hvad er en epicondyliti humeri(tennisalbue/golfalbue)?
- De muskler, som strækker fingrene og håndleddet, udspringer fra et lille knoglefremspring på albuens yderside.
- Smerterne skyldes formentlig små bristninger i det bindevæv, der holder musklerne ned til knoglen. Vævet bliver irriteret, og der opstår en inflammation , en slags betændelsestilstand uden bakterier. Lidelsen opstår sandsynligvis som følge af overbelastning af vævet i området.
- Lidelsen kan sidde såvel på mediale som laterale humerus epikondyl. Sidder den lateralt kaldes det en tennisalbue, og giver smerter ved ekstension af
82
Beskriv bækkenfrakturer.
- Bækkenfrakturer som følge af højenergitraumer kan inddeles i stabile, delvist stabile og ustabile læsioner.
- Acetabulum er inddraget i 20 % af tilfældene og bækkenfrakturer ses hos næsten en tredjedel af patienter med multitraumer.
- Morbiditeten og mortaliteten ved bækkenfrakturer er op til 25 %, og skyldes oftest læsion af intraabdominale strukturer eller multiorgansvigt som følge af blødning.
83
Hvilke kliniske fund ses ved epicondyliti humeri?
1) Der ses smerter ved laterale epikondyl, når håndled og fingre(særligt 3. finger) ekstenderes mod belastning.
2) Direkte ømhed på epikondylen.
3) Generne starter som regel med gradvist indsættende smerter omkring knoglefremspringet på albuens yderside. Det er temmelig ømt, hvis nogen trykker på området.
4) Hvis man bøjer håndleddet opad mod modstand, kommer der smerter svarende til knoglefremspringet.
84
Hvilke differentialdiagnoser ses ved epicondylitis humeri?
- En differentialdiagnose er afklemning af den profunde d. radialis gren ved indgangen til forløbet i m. supinator. Her vil der ses trykømhed et par centimeter distalt for caput radii.
- Ved golfbue er der direkte ømhed på mediale epikondyl og smerter ved fleksion af håndleddet mod modstand.
85
Hvordan behandles epicondylitis humeri?
1) Sikker smertelindring opnås ved immobilisering med gipsskinne.
2) Binyrebarkinjektioner kan forsøges nogle få gange.
3) Overskærng af muskellogernes aponeuroser ved tilhæftningerne.
86
Beskriv osteochondritis dissecans.
- Lokal nekrose af ledbrusk og underliggende knogle som kan resultere i løse legemer (corpora libra, mus articuli). Der løsnes brusk i flager fra f.eks. capitulum humeri.
- Den mediale femurkondyl afficeres i 75 % af tilfældene, men også hofteled, ankelled, albueled og led i foden kan afficeres.
- Forekommer hyppigst i 15-20 års alderen.
- Det radiologiske fund kan være forbundet med smerter i albuen ved bevægelse(især sport med kast).
- Behandlingen af osteochondritis består af aflastning, evt. med artroskopi med fjernelse af løst brusk og evt. inforation med opboring af lokaliteten i håbet om at der kommer øget blodforsyning til den defekte brusk med heling til følge.
- OBS: Såfremt der ikke er smerter og det drejer sig om et dobbeltsidigt radiologisk fund hos et barn er det en forbeningsanomali, der kaldes mb. panner.
87
Beskriv artrose(slidgigt) i albuen.
- Slidgigt i albuen ses sjældent, og oftest traumebetinget.
- De radiologiske kriterier for slidgigt er: afsmalnet ledspalte, osteofytter, sklerosering af ledflader og cystedannelse.
- Ved de alvorligste grader af slidgigt ses deformering af leddet.
- Behandles med alloplastik, som kan tage smerterne.
88
Beskriv suprakondylære frakturer hos børn.
- Suprakondylære frakturer
89
Hvilke kliniske fund ses ved suprakondylære frakturer hos børn?
- Albueregionen vil være diskonfigureret afhængigt af dislokationsgrad, og om bruddet er af ekstensions- eller fleksionstypen.
- Ved skråtforløbende brud med forskydning ses vinkling i forfraplanet.
- Albuen hæver betydeligt i timerne efter bruddet
90
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved suprakondylære frakturer hos børn?
- Røntgenundersøgelse inkl. den raske albue for at få styr på forbeningskernenres størrelser og lokalisationer samt tilheling.
- Kondylerne på distale humerus og epikondylerne kan være frakturerede og dislocerede ind i leddet. Her kan forbeningskernernes forskydning være afgørende for vurderingen af frakturtype og behandling.
- Pulsforhold(arterier) skal undersøges.
- Nervefunktion skal undersøges.
91
Hvordan behandles suprakondylære frakturer hos børn?
- Ved to fragmentære ekstensionsfrakturer kan lukket reposition med fleksion over 90 grader af albuen og gipsning gennemføres.
- Hævelse af regionen kan dog betyde at der kommer kompression af kar og nerver, når albuen bøjes.
- Ved forskudte frakturer er standarden reposition i universel anæstesi og fiksering af frakturen med to krydsede K-tråde, der fjernes efter fire uge.
- OBS: Ved indsættelse af K-tråden ulnart fra skal n. ulnaris altid frilægges for ikke at spidde den.
92
Hvilke komplikationer ses i forbindelse med suprakondylære frakturer hos børn?
- Såfremt der er nedsat gennemblødning af hånden efter operation skal karrene ultralydsscannes med Doppler.
- Kommer pulsen ikke tilbage, må a. brachialis eksploreres med henblik på intimaløsning, afklemning eller overrivning.
93
Beskriv supra- og interkondylære frakturer hos voksne.
- Frakturer i distale humerus hos voksne sker ved fald på albuen, eller hvis man tager fra med strakt albuen.
- Ulna og radius kan stødes op i capitulum og trochlea humeri, og frakturerne er derfor tit komminute.
- Osteoporose er en medvirkende til at frakturer er splintrede og umulige at samle operativt.
94
Hvordan er forløbet ved supra- og interkondylære frakturer hos voksne?
- Bruddene skal samles til anatomisk stilling, hvor osteosynteseskinner designet til mediale og lateralt distale humerusende gør det muligt, men manglende heling og tekniske svigt sker ofte.
- Postoperativt er dilemmaet er heling kræver immobilisering, men undgåelse af kontraktur og myositis ossificans kræver mobilisering og træning af leddet.
- Såfremt der opnås dårligt resultat:
1) Operativ løsning af leddet og fjernelse af forkalkninger.(skinneosteosyntese)
2) Indsættelse af en alloplastik.
95
Beskriv collum radii-fraktur.
- Isolerede frakturer i proksimale radius
96
Beskriv caput radii-fraktur.
- Caput radii frakturer optræder hos voksne og deles op i tre typer frakturer:
1) Mejselfraktur uden dislokation.
2) Mejselfraktur med dislokation.
3) Komminutfraktur.
- Skadesmekanismen kan være at radius presses mod humerus i længderetningen.
- Behandling:
1) Er der spring i radius ledflade, osteosynteres med en lille kompressionsskrue, som har to forskellige gevindhastigheder i enderne af skruen.
2) Er ledhovedet gået i flere stykker kan det fjernes eller erstattes af en caput radii protese.
97
Beskriv olecranonfraktur.
- Olecranonfraktur kan ske ved direkte fald på abluen eller fald på bøjet albue, hvor triceps brachii river olecranon af.
- Klinisk kan der være palpabel defekt og ophævet ekstension af albuen.
- Behandlingen er osteosyntese med to K-tråde og en ottetalssclerclage.
- Hos ældre kan acceptable resultater opnås med gipsning i halvstrakt stilling i 4-6 uger.
98
Beskriv scaphoideumfraktur.
- Hyppig fraktur, som også oftest overses.
- Typisk skademekanisme er yngre personer, der falder på strakt arm.
- Risikoen ved forsinket diagnostik er manglende heling, forid det proksimale fragment af os scaphoideum har en sparsom blodforsyning.
99
Hvilke kliniske fund ses ved en scaphoideumfraktur?
1) Pt. klager over smerter i håndleddet, og ved den objektive undersøgelse er der direkte og indirekte ømhed i tabatieren.
2) Nedsat kraft ved håndtryk.
100
Hvilke undersøgelser vil du foretage ved scaphoideumfraktur?
1) Røntgen.
| 2) MR-scanning og knogleskintigrafi kan også indgå i billeddiagnostikken.
101
Hvordan behandles en scaphoideumfraktur?
1) Såfremt frakturen påvises er behandlingen en immobiliserende bandage i 10 uger.
2) Ved betydelig dislokation vælges primær osteosyntese.
Selv ved tidlig diagnostisk er der 30 % risiko for pseudoartrose med negative konsekvenser for håndledsfunktion.
102
Hvilke kliniske fund ses ved bækkenfrakturer?
- Der ses oftest direkte og indirekte smerte, også når pt. belaster bækkenenet.
- Hos mange pt. ses bækkenfrakturer som led i øvrige skader. (multitraume).
- Der kan ses bløddelslæsioner, dvs. komplikationer til brud i pelvisringen.
- Der ses ofte karlæsioner især af de store bækkenvener, der kan danne voldsomme og akut livstruende retroperiotoneale hæmatomer på op til 4 L.
- Læsioner af abdominale strukturer som vesica urinaria, urethra, rectum, vagina og plexus lumbosacralis.
103
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved bækkenfrakturer?
1) Røntgenundersøgelse af bækkenet.
2) CT.
3) Ultralydsundersøgelse.
104
Beskriv klassifikationerne af en bækkenfraktur.
Bækkenringslæsioner kan klassificeres som:
A) Åben bog-læsion med lateral kompressionsfraktur samt overrivning fortil og bagtil, evt. rotation.
B) Lateral kompression med samtidig sagittal os sacrum-fraktur.
C) Vertikal og rotatorisk instabil læsionstype.
105
Beskriv behandlingen af en bækkenfraktur.
Behandlingen afspejler frakturklassifikationen.
- Åben bog-læsioner behandles konservativt med analgetika og tidlig mobilisering. (A)
- Kompressionsfrakturer med samtidig sagittal os sacrum-fraktur behandles med internet fiksation. (B)
- Frakturer der er vertikale og rotatorisk instabile, bør behandles kirurgisk. (C)
I den akutte fase hos patienter, der er cirkulatorisk ustabile vælges ekstern fiksation.
106
Hvordan er prognosen ved en bækkenfraktur?
- Samlede komplikationsrisiko er ca. 20 %.
- Dyb venetrombose ses hyppigt hos ca. 20 %.
- Stor risiko for lungeemboli er øget hos pt. med bækkenfraktur.
107
Beskriv acetabulumfraktur.
- Brud af acetabulumranden evt. med involvering af bækkenringen. (kan indgå sammen med bækkenfrakturer hos en multitraumepatient).
- Acetabulumfrakturer opstår oftest i forbindelse med direkte højenergitraumer.
108
Hvilke kliniske fund ses ved acetabulumfraktur?
- Hvis der er luksation af caput femoris vil pt. have mange smerter. Benstilling: let flekteret, indadroteret, adduceret og evt. forkortet.
- Der skal tages almindelig røngenundersøgelse suppleret med CT-scanning med henblik på visualisering af hele bækkenet.
- Ved mistanke om intraabdominal læsion foretages ultralydsscanning.
- Perifere neurovaskulære forhold undersøges især funktionen af n. ischiadicus.
109
Hvilke differentialdiagnoser ses ved acetabulumfraktur?
- Collum femoris læsioner.
- Corpus femoris fraktur.
- Caput femoris luksation.
110
Hvilken behandling vil du igangsætte ved en acetabulumfraktur?
Ved udisloceret acetabulumfraktur:
- Konservativ behandling i form af aflastning af den pågældende ekstremitet eller sengeleje med anlæggelse af stræk på underekstremiteten.
Ved disloceret acetabulumfraktur:
- Åben reponering og intern rigid fiksation med henblik på tidlige bevægeøvelser af leddet samt tidlig mobilisering fra sengelejet. Mobilisering de første seks uger til tre måneder uden belastning.
111
Hvordan er prognosen/komplikationer ved acetabulumfraktur.
Komplikationer:
- Ischiadicusparese(påvirkning).
- Heterotrop ossifikation i variende grad.
- Avaskulær caput femorisnekrose med udvikling af tidlig osteoartrosekrævende total hoftealloplastik.
Prognose:
- Prognosen er god for ca. 60 % af de behandlede patienter, der opnår et acceptabelt funktionsniveau.
- Yngre bedre klarer sig bedre end ældre, da de har bedre knoglekvalitet.
112
Beskriv hoftefraktur.
- Hoftenær fraktur = en proksimal femur fraktur: Fraktur af femur proksimalt for et punkt beliggende 5 cm under trochanter minor.
- Hoftefrakturer inddeles i intrakapsulære(Gardens inddeling) og ekstrakapsulære frakturer(Evans inddeling).
- De subtrokantære frakturer er defineret ved at brudlinjerne ligger under regio intertrochanterica og højest 5 cm distalt for trochanter minor.
- Type 1 og type 2 i Gardens og Evans betegnes som stabile, men alle typer skal opereres med:
- Skruer alene.
- Glideskrue med lateral skinne.
- Glideskrue fastgjort til marvsøm.
- Hemmialloplastik.
- Totalprotese.
- Med en glideskrue undergår man at skruehovedet penetrerer caput femoris, når bruddet sintrer sammen.
113
Beskriv de intrakapsulære frakturer(collom-femoris fraktur) med Gardens-inddeling.
Intrakapsulær fraktur/Medial hoftefraktur/ Collum femoris fraktur: Fraktur proksimalt for kapslens tilhæftning på femur.
Gardners klassifikation: 4 typer (grad af dislokation)
- Type 1: Stabilt, brudt i valgus.
- Type 2: Ustabil tværfraktur m. vinkelbøjning bagud.
- Type 3: Ustabilt, brud vinklet i varus + bagud.
- Type 4: Ustabil, helt disloceret/ingen kontakt.
114
Beskriv behandlingen af collum-femoris fraktur(intrakapsulær fraktur).
Børn:
Udisloceret: konservativt: stræk
Disloceret: akut osteosyntese (<2timer)
Voksne:
Udisloceret: (Aflastning + analgetika) men osteosyntese med skruer anbefales pga. høj risiko for sekundært frakturskred.
Dislokerede frakturer:
1)
Osteosyntese:
Mediale collum femoris behandles med Glideskrue/ 2-3 skruer.
2)
Hemialloplastik: Ældre pt, Gardner type 3 + 4
3)
Totalalloplastik: Ved samtidig arthrose.
Hurtig mobilisering med gangstativ
115
Beskriv de ekstrakapsulære frakturer med Evans-inddeling.
Ekstrakapsulær/Lateral hoftefraktur/Pertrokantær fraktur:
- Fraktur i trochanterregionen, distalt for kapslens tilhæftning på femur.
- Inddeles efter Evans klassifikation: 5 typer (grad af dislokation + antal fragmenter).
Type 1: Udisloceret, 2 fragmenter.
Type 2: Disloceret, 2 fragmenter.
Type 3 +4: Disloceret, afsprængning af trochanter major/ minor.
Type 5: Disloceret, 4 fragmenter, afsprængning af både trochanter minor + major.
116
Beskriv behandlingen af en ekstrakapsulær fraktur.
Evans type 1-2 samt type 3-4 med bevaret støtte fra laterale femurcortex skal behandles med reposition og intern fiksation med glideskrue og skinne.
Evans type 5 behandles med reposition og intern fiksation med glideskrue og kort marvsøm.
117
Beskriv behandlingen af en basocervical fraktur og en vertikal collum femoris fraktur samt behandlingsmetode.
Hører under ekstrakapsulære frakturer. Behandles med reposition og intern glideskruefiksation med kort skinne.
118
Beskriv en subtrochantær fraktur.
- Hører under ekstrakapsulær.
- En subtrochantær fraktur er en fraktur, som afficerer den proksimale femur metafyse under trochanter minor.
(Overgangsform mellem hoftenære og diafysære femur frakturer.)
- Behandles med reposition og intern fiksation med glideskrue og langt marvsøm.
119
Hvilke kliniske fund ses ved en hoftefraktur?
- Patienten vil klage over smerter over trokanterregionen, i lysken og i balderegionen. Der vil både være direkte og indirekte smerter.
- Der vil ses ophævet gangevne, smerter, som forværres ved bevægelse af UE.
- Ved garden type 1 og 2 bliver 15 % senere opereret, da bruddet vil skride, så frakturen bliver en Garden type 3 eller 4.
120
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved hoftefraktur?
1) Røntgenbillede af bækkenet forfra samt optagelser i to planer af den pågældende hofte. Der kan opsættes operationsopstilling med ekstensionsleje
2) Hvis man ikke kan se et brud, og der fortsat er klinisk mistanke skal der MR/CT-scannes. Ses væske i hofteleddet er mistanken styrket.
121
Hvilke differentialdiagnoser ses ved hoftefraktur?
- De radiologiske differentialdiagnoser er isoleret frakturer gennem trochanter major eller ramus superior/inferior. Disse patienter behandles konservativt.
122
Hvordan er forløbet ved en hoftefraktur?
Patienterne i denne kategori skal opereres inden for samme døgn for ikke at forværre deres komorbiditeter, og for at undgå tromboemboliske komplikationer ved sengeleje.
- Når patienterne indlægges anlægges inden røntgenundersøgelse en blokade med langtidsvirkende lokalbedøvelse under fascia lata for at undgå større morfindoser.
- Desuden sættes intravenøs væske for at undgå dehydrering pga. faste operativt.
- Der gives lavdosis heparin dagligt indtil udskrivelsen for at nedsætte risikoen for venøs trombedannelse i underekstremiteterne for at undgå lungeemboli.
123
Hvilke komplikationer ses ved en hoftefraktur?
1) Caput femoris nekrose: Især børn + dislocerede mediale collum femoris.
(Pga. afbrydelse af ascenderende kar ved collum femoris fraktur/ højt tryk i frakturhæmatom inden i ledkapsel/ lædering af kar pga. dislokation af caput femoris).
2) Benforkortning og fejlstilling: Især perthrochantære.
(Pga. sammensitring ved fraktur under belastning brug marvsøm ved > 2 fragmenter).
3) Manglende heling indenfor første 2 år.
4) Dyb venøs thromboembolisme (profylakse: heparin)
5) Infektion (profylakse: antibiotika)
124
Hvilke børnehoftelidelser findes der?
1) Kongenit hofteluksation og hoftedysplasi.
2) Calvé-Legg-Parthes.
3) Epiphysyiolysis capitis femoris.
4) Coxitis simplex.
5) Arthritis purulenta.
125
Beskriv kongenit hofteluksation og hostedysplasi.
- Hos den nyfødte kan hoften være ude af led, idet caput femoris ligger bag ved acetabulum.
- Hoften kan være på plads men lukserbar.
- Risikogrupperne er nyfødrte med familie disposition, født i sædestilling og nyfødte født med underekstremitetsmisdannelser.
- Sent opdaget hofteluksation kan kræve hofte- og bækkenoperationer.
126
Hvilke kliniske fund ses ved kongenit hofteluksation og hostedysplasi?
) Den nyfødte vurderes med Ortolanis test, hvor hofter og knæ bøjes 90 grader. Herefter abduceres hofterne. Såfremt der føles en smuttende bevægelse, hvor caput glider på plads i acetabulum, er Ortolanis test positiv.
2) Er hoften lukserbar er Barlows test positiv.
127
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved mistanke om kongenit hofteluksation og hoftedysplasi?
1) Ultralydsscanning hvor det bruskede fremstilles er den diagnostiske metode. Forb
2) Røntgen af bækkenet og hofteled på én røntgenplade anvendes hos større børn.
Her skal en række radiologiske parametre være i orden, specielt skal caput femoris være medialt for Perkins vertikale linje for at udelukke hofteluksation og hoftedysplasi.
128
Hvordan behandles kongenit hofteluksation og hostedysplasi?
Børn mellem to måneder og to år:
Patienten indlægges til sengestræk med hofterne 90 grader bøjet og benene i lodret stræk, indtil caput femoris ved ultralydsscanning ses at ligge ud for acetabulum. Efterfølgende anlægges hoftegips i fem måneder. Såfremt hoften ikke kommer på plad anlægges kirurgisk reposition.
Børn over fire år:
- Jo ældre børnene er på det tidspunkt hvor hofteluksationen opdages, jo oftere må man gribe til åben reposition med samtidig bækkenosteotomi.
- Såfremt hofteleddet ikke reponeres operativt må der samtidig foretages en forkortningsfemurosteotomi substrokantært for at tage spændingen af hoftemuskulaturen.
Voksne:
- Hoftedysplasi uden luksation kan hos udvoksne give symptomer og tidligt indsættende slidgigt med afsmalning af ledspalten.
- Såfremt der er kongruens i leddet, fri bevægelighed og ingen tegn til radiologisk degeneration, kan en omlejringosteotomi på bækkenside medførende dække af caput femoris give smertelindring.
129
Beskriv Calvé-Legg-Parthes sygdom.
- Aseptisk nekrose, osteonekrose af caput femoris-epifysen hos børn som følge af nedsat blodtilførsel til caputområdet (avaskulær nekrose).
- Rammer primært drenge i en alder hvor de er mest fysisk aktive.
- Tilstanden starter ofte vagt med kortvarige episoder med halten og få eller ingen smerte. Episoderne opstår særligt efter belastning og fysisk anstrengelse og er en gene, som tiltager med tiden.
- Behandles med "roligt regime" / "observerende neglect".
130
Beskriv Beskriv Calvé-Legg-Parthes patofysiologisk.
- Avaskulær nekrose af caput femoris, der opstår ved:
1) Venøs stase.
2) Emboli i karrene til caput.
3) Kompression af arterierne i deres forløb langs collum femoris som ved coxitis simplex.
131
Hvilke kliniske fund ses ved Calvé-Legg-Parthes sygdom?
- Diagnosen stilles vha. røntgen.
1) Tidligste tegn er mindre epifysekerne end på den raske side.
2) Senere kondenseres epifysen.
3) Herefter opstår subkondral fraktur, hvorefter epifysen kollaberer.
4) Start af genopbygningsfasen.
Hele processen er først afsluttet efter fem år.
- Røntgenundersøgelsen kan tidlig i forløbet være negativ. Scintigrafi og MRI kan da give diagnosen.
132
Hvordan behandles Calvé-Legg-Parthes sygdom?
- Målet i sidste ende er at caput efter genopbygningen er rund og dækket af acetabulum. Ligeledes er aflastning vigtigt.
- Det er vigtigt at bevægeligheden bevares, specielt rotationen så caput forbliver rundt og ikke omdannes til en cylinder, der forhindrer rotation.
- Regulering af aktivitetsniveauet, så barnet ikke får så ondt.
- Forbud mod spring fra højder og voldsom leg i længere perioder.
- Smertebehandling.
- Fysioterapi.
- Halvårlige rtg. og kliniske kontroller i nedbrydnings- og
opbygningsfaserne i op til flere år.
- I specielle tilfælde foretages tidligt i den årelange opfølgning af barnet en variserende pertrokantær femurosteotomi for at opnå containment af caput i acetabulum.
133
Hvordan er prognosen/komplikationer ved Calvé-Legg-Parthes sygdom?
25 % for et dårligt resultat med risiko for senere operative indgreb og med alderen behandling for slidgigt.
Risikofaktorer:
- Børn over fire år.
- Børn med nedsat bevægelighed hvor hele epifysen er kollaberet.
- Sublukseret hofte kaldet caput magnum.
134
Beskriv epiphysiolysis capitis femoris
- Afglidning bagud og medialt af caput femoris pga. løshed i epifyseskiven.
- Ses oftest hos overvægtige drenge med forsinket pubertet (dog ikke arvelig).
- Oftest bilateral.
- Epifyseskiven står lodret, og en stor vægtbelastning heraf kan give løsning af epifyseskiven.
- Collum femoris er desuden retroverteret.
- Andre risikofaktorer: hypotyroidisme samt andre endokrine lidelser, Klinefelters syndrom, D-vitamin mangel samt renal osteodystrofi.
135
Hvilke kliniske fund ses ved epiphysiolysis capitis femoris.
Deles op i en akut tilstand, kronisk tilstand samt akut kronisk tilstand.
1) Ved akut: øget udadrotation, forkortning, smerte og nedsat bevægelighed i hoften. Den rent akutte tilstand kan opstå ved større traumer.
2) Ved det kroniske forløb sker afglidningen over måneder, hvor barnet klager over hofte- og knæsmerter. Der vil opstå ændret rotation i hoften, og benet vil let udadrotere(indadrotation er indskrænket).
3) En akut kronisk tilstand kan opstå ved et mindre traume i en kronisk tilstand, hvor røntgen vil afsløre at en del af tilstanden er forudgående, men at caput nu er løs.
136
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved epiphysiolysis capitis femoris?
1) Hvis der er en let glidning vil et røntgen forfra vise højdereduceret epifyse og dobbeltkontur af epifyseskiven.
2) Klives linje går langs øvre kant på collum vil ikke gå gennem caput.
137
Hvordan vil du behandle epiphysiolysis capitis femoris?
- Når diagnosen er stillet skal patienten behandles akut.
- Den kroniske og akutte kroniske tilstand behandles med skruefiksation in situ.
- Det er vigtigt at huske på at caput ikke må reponeres, da der er stor risiko for at de gracile blodkar til epifysen lukker af eller rives over, hvorved en avaskulær nekrose som ved Calvé-Legg-Perthes sygdom vil opstå.
- En ren akut epifysiolyse kan reponeres og skruefikseres. Formålet med sætte skruen ind igennem epifyseskiven er at opnå en epifysiodese. Vækststandsningen i proksimale epifyseskive giver ingen betydende benlængdeforskel.
138
Hvilke komplikationer ses ved epiphysiolysis capitis femoris?
1) Avaskulær caputnekrose: skaber i sidste et stort aflastningsforløb med utilfredsstillende slutresultat.
2) Kondrolyse: Her vil brusken på caput løsenes i flager og give svære kroniske smerter som ved artrose.
3) Såfremt caput ikke er reponeret vil der være bevægeindskkrænkninger som præoperativt.
139
Beskriv coxitis simplex.
- Coxitis simplex er defineret ved steril inflammation af synovialis i hofteleddet.
- Ses oftest som en allergisk reaktion efter en virusinfektion, hvor barnet for nylig har været forkølet.
- Hyppigst drenge, 2-12 år.
- Oftest hos 0-8 årige.
140
Hvilke kliniske fund ses ved coxitis simplex?
1) Barnet vil halte, have indskrænket indadrotation i hoften og være subfebril. Evt. smerter ved indadrotation + ekstension og lindring ved udadrotation + fleksion.
2) Røntgen vil se normal ud, men ultralydsscanning vil vise øget mængde synovia ved at ledkapslen vil bule ud(breddeforøget ledspalte pga. væskeansamlingen).
Infektionsparamtrene vil ikke indikere bakterial infektion.
141
Hvordan behandles coxitis simplex?
1) Ved aflastning med sengeleje et par dage vil hofteirritationen gå i ro.
2) Hvis der kommer infektionstegn må pt. udredes for purulent coxitis.
Man skal bede om hurtigt at komme med barnet såfremt der kommer rektaltemperatur over 38, eller hvis barnet får smerter.
Der er ingen følger ud over 3 % af børnene senere udvikler Calve-Legg-Perthes sygdom.
142
Beskriv arthritis purulenta.
- Hos nyfødte er det oftest infektioner med stafylokokker, streptokokker og colibakterier. Efter femårsalderen er det primært stafylokokker.
- Afficeret er typisk knæleddet efterfulgt af hofteleddet.
- Kræver hurtig diagnostificering og behandling. Forsinket behandling kan give livslang svær ledlidelse.
143
Hvilke kliniske fund ses ved arthritis purulenta?
1) Børn er alment påvirkede, evt. sammen med febrilia.
2) Leukocyttallet er forhøjet.
3) Røntgen vil først sent i forløbet vise forøget ledspalte eller subluksation.
4) Ultralydsscanning vil vise øget væske.
5) Diagnosen stilles bedst ved ledpunktur og med fund af bakterier.
Såfremt der er purulent artrit i andre led kan leddene være hævede og med rødme.
144
Hvordan behandles arthritis purulenta?
- Arthritis/Purulent coxitis skal operativt dræneres ved at at udskæres en rude i ledkapsel og leddet skylles ud.
- Pusset vil efterfølgende dræneres til muskulaturen.
- Ved behandling af andre led kan man ledpunktur og skylning af leddet.
- Så snart der er udhentet pus påbegyndes antibiotisk behandling.
- Når mikroskopi- og dyrkningssvar er klar ændres behandlingen til smalspektret antibiotika, der gives i 3-4 uger, når infektionsparametrene er normaliserede.
145
Hvordan er prognosen ved arthritis purulenta?
- Hvis tilstanden behandles korrekt, vil der ikke være følger, men behandles en purulent coxitis ikke akut, ødelægges leddet.
- Der kan opstå avaskulær caputnekrose pga. det øgede intrakapsulære tryk, og epifyseskaden vil bevirke svær benforkortning, subluksation/luksation af hofte og kondrolyse.
- Senere behandling med benforlængelse eller alloplastik kan blive nødvendigt.
- Forsømte artritter i andre led kan forårsagde varige brusk- og epifyseskader.
146
Beskriv hofteartrose.
- Slidgigt i hofteleddet opstår senere i livet og vil kunne give både belastnings- og hvilesmerter samt besværet gang.
- Lidelsen er meget almindelig, og udover at den opstår hyppigere ved overvægt der er også et arveligt moment.
- Brusken degenererer og "nedslides" og man vil i begyndelsen forsøge med træning og smertestillende medicin.
- Man skelner mellem primær (aldersbetinget) og sekundær hofteslidgigt. Følgende tilstande øger risikoen for at få sekundær slidgigt i hoften: Overvægt, tidligere brud af hoftebenet eller lårbenet, medfødte misdannelser i hoften, betændelse i hofteleddet.
147
Hvilke kliniske fund ses ved hofteartrose?
1) Pt. klager typisk over smerter i lysken, balden og trochanterregionen.
2) Nedsat rotation og abduktion af leddet(bevægelsesindskrænkninger).
3) Patienten vil halte pga. insufficiens af gluteus medius. Den raskes side bækken vil synke ned i den syge sides belastningsfase, eller kroppen kastes over på den syge side i dens belastningsgase for at koble glutealmusklen fra.
4) Belastningstriade.
5) Hvile og natlige smerter.
148
Hvordan behandles en hofteartrose?
1) Konservativ behandling.
2) Hvis konservativ behandling ikke hjælper, og ledspalten er under 2 mm er der indikation for alloplastik.
3) Indsættelse af totalhofte: acetabulum fræses ud, og der indsættes en metalcup, som fikseres med knoglecement eller med skruer gennem en cup, der er præpareret, således at knoglevæv vokser ind i cuppens yderflade.
- Femurs ledhoved fjernes igennem oversavning af collum, og en ledhovedprotese med skaft indsættes.
- Hos yngre med solid knogle kan man nøjes med at sætte en metalhætte ned over caput, efter at dets overflade er fræset af.
149
Hvilke komplikationer ses ves hofteartrose?
- Hofte- og knæalloplastikbehandling er ortopædkirurgiens største landvindinger.
- Få procent får alvorlige komplikationer i form af infektion eller en venøs eller arteriel trombose.
- 10 % bliver reopereret inden for de første 10 år pga. aseptisk løsning af komponenterne, infektion eller brud omkring protesen.
Nævn 4 af de hyppigste komplikationer til hoftealloplastik:
Infektion, luksation, benlængdeforskel og proteseløsning.
150
Benævn sygdomme/skader som kan forekomme i ryggen.
- Columnafraktur.
- Skoliose.
- Kyfose.
- Spondylolistese.
- Degenerative lidelser i columna.
- Spondylitis.
151
Beskriv en columnafraktur.
- En columnafraktur defineres som en strukturel læsion af columnas ossøse og ligamentære strukturer eller som ruptur af de intervertebrale disci.
- Det ses som brud på rygsøjlen, og kan opstå traumatisk eller spontant som følge af lavenergitraume.
- Hovedproblemerne er neurologisk skade og deformitet.
- Disponerende faktorer for spontanfrakturer er bl.a. osteoporose, neoplasi og infektion.
- Deles op i stabile og ustabile, og behandles med analgetika, korset, intern fiksation, dekompression.
152
Hvordan klassificeres en columnafraktur?
- En columnafraktur opdeles i stabile og instabile læsioner.
- En hyppigt anvendt klassifikation af columnafrakturer er tre-søjle-teorien:
1) Forreste søjle: Den anteriore halvdel af corpus vertebrae med tilhørende ligament og discusstruktur.
2) Midterste søjle og facetled: Bageste halvdel af corpus vertebrae med tilhørende ligament og discusstruktur.
3) Bagerste søjle: Processus spinosi og interspinøse ligamenter.
- En læsion i to af disse søjler kan være tegn på instabilitet. Andre variabler som kyfoseringsgrad, traumemekanisme og samlet statik af columna skal også inddrages.
- En skæringsfraktur kan opstå hvis en bilpassager bærer en hoftesikkerhedssele.
- Ved en kollision sker der en distraktion af columna, som kan medføre en horisontal frakturlinje, der kan være vanskelig at se på både røntgen og CT-scanning, især hvis den alene afficerer ligamenter og disci.
153
Hvordan vil du inspicere en patient med columnafraktur?
Den hyppigste årsag til traumatiske columnafrakturer er trafikulykker og fald fra højde. Halvdelen af pt. er multitraumatiserede.
1) Spørg om der er smerter.
2) Spørg om der har været neurologiske symptomer i relation til traumet.
3) Undersøg neurovaskulære forhold.
4) Inspicér columna i hele sin længde og se om der er så eller gibbusdannelse.
5) Palpér svarende til processus spinosi og se om der er niveauer med øget interspinøs afstand.
6) Rektaleksploration og undersøgelse af perianal sensibilitet.
154
Hvordan behandles en patient med columnafraktur?
Patienten ligges i log roll stilling, og halskraven løsnes kortvarigt med henblik på klinisk undersøgelse for sår, direkte og indirekte ømhed samt fejlstillinger i ryggen.
- Neurologisk undersøgelse omfatter kraft, sensibilitet, stillingssans og reflekser på ekstremiteterne samt rektaleksploration.
155
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved mistanke om columnafraktur?
- Hyppigst anvendte undersøgelse er røntgen i to projektioner.
- I columna cervicalis bemærker man sig bløddelsskygge prætrakealt.
- Hvis der er tale om patienter med multitraume i traumecenter tager man typisk traume-CT.
- MR-scanning foretages typisk ved mistanke om discusruptur, ligamentskader eller mistanke om hæmatom i spinalkanalen.
156
Hvilke neurologiske udfald ses ved columnatraumer?
1) Tetraplegi: lammelse og ophævet følesans i arme, thorax, underekstremiteter ved rygmarvsskade i columna cervicalis.
2) Paraplegi: lammelse og ophævet følesans i ben ved læsion i den thorakolumbale rygmarv. Urinretention og overflow-inkontinens.
3) Cauda equina-syndrom: Sfrinkterparalyse med inkontinens for urin og fæces. Parese eller paralyse af underekstremiteter afhængigt af læsionsniveau. Ses ved lumbale frakturer.
4) Rodlæsion: Udfald fra enkelt lumbalt nerverod ved fraktur i lænderyggen.
5) Whiplash-læsion: Accelerations/decelerationstraume mod halscolumna med kroniske nakkesmerter og diffuse neurologiske udfaldssymptomer fra cerebrum og overekstremiteter samt koncentrationsbesvær.
157
Hvordan behandles en patient med columnafraktur i columna cervicalis?
- Alle frakturer betragtes initialt som værende ustabile.
- Traumepatienterne vil oftest transporteres på spine board med stiv halskrave, og ved modtagelse vendes pt. som en træstamme.
Columna cervicalis:
Stabil:
- Stabile frakturer behandles med stiv halskrave i 2-3 måneder.
- Hvis der er tale om beskedne strukturelle læsioner som avulsioner af processus spinosi kan bandagering undlades, og man nøjes med analgetika og mobilisering til smertegrænsen.
Ustabil:
- Ustabile frakturer og luksationer stabiliseres operativt med intern fiksation forfra, bagfra eller i en kombination.
- Ved densfrakturer osteosynteres. Ekstern fiksation med Halovest kan anvendes ved densfrakturer.
158
Hvordan behandles en patient med columnafraktur i columna thoracolumbalis?
Stabil:
- En stabil fraktur efter et højenergitraume behandles med et korset i ca. tre måneder. Kontrolrøntgen kan være nødvendigt for at sikre at der ikke sker yderligere kyfosering af frakturen.
Ustabile:
- Ved ustabile eller neurologisk påvirkning er der indikation for kirurgisk behandling.
- Den kirurgiske operation sker via indsættelse af pedikelskruer kranielt og kaudalt for den frakturerende hvirvel(evt. spondylodese).
- Såfremt der er neurologisk påvirkning foretages dekompression.
- I tilfælde hvor der er betydelig kyfosering eller knogle- og discusfragmenter i spinalkanalen kan man foretage en anterior procedure med dekompression af spinalkanalen, indsættelse af titanium-cage og supplerende skruefiksation.
159
Hvad er de diagnostiske kriterier for en columnafraktur?
En kompression på mere end 20% er diagnostisk for fraktur. Højden over sammenfaldet sammenlignes med højden langs bagkanten af hvirvlen, alternativt med
gennemsnittet af højden af bagkanten af hvirvlerne ovenfor og nedenunder den komprimerede hvirvel.
160
Hvordan er prognosen ved en columnafraktur?
En neurologisk skade er afgørende for prognosen.
1) Hos pt. uden neuroudfald forekommer funktionsindskrænkning og smerter evt.
2) Sequelae(følgesygdomme) kan være neurologisk udfald i form af radikulære smerter, rygstivhed, kyfose, smerter, prominerende rygimplantat, pseudoartrose i fusionsmassen, implantatløsning og implantatsvigt.
Implantatproblemer og pseudoartrose kan løses med fjernelse af implantat og ny knogletransplantation.
161
Beskriv en skoliose.
- En strukturel skoliose er en krumning af columna i frontalplanet med et kurvetal over 10 grader målt med Cobbs metoden.
- Ikke-strukturel skoliose ses ved ischiassmerter og benlængdeforskel.
- Problemer ved skoliose er kosmetiske, progression, smerter, sekundær degeneration i ryggen, evt. restriktiv lungeinsufficiens.
- Lette skolioser observeres, men moderate behandles med korset til skeletmodenhed.
- Svære eller progredierende skolioser oprettes og stabiliseres operativt.
162
Hvordan klassificeres en skoliose?
Non-strukturel skoliose:
- Uens benlængde eller smerter.
Strukturelle skoliose:
- Tredimensionel deformitet af columna med rotation af hvirvellegemerne om deres egen akse.
- Almindeligt blandt strukturelle skolioser er den idiopatiske, der ses hos raske under adolescensen.
163
Beskriv patofysiologien ved en skoliose.
- Svære skolioser ses sekundært til f.eks. neuromuskulære lidelser såsom cerebral parese, muskeldystrofi og spinalatrofi.
- Medfødte rygmisdannelser, f.eks. halshvirvler kan forårsage korte og skarpe skolioser med udtalt tendens til forværring under væksten og risiko for påvirkning af rygmarven.
- Skolioser blandt voksne er især sene børneskolioser eller degenerative skolioser, dvs. resultat af diskusdegeneration og artrose, men kan også udvikles være fraktur eller infektion.
164
Hvilke symptomer ses ved en skoliose?
Objektiv undersøgelse:
1) Se bagfra om skulderen er egal.
2) Om der er partier i ryggen, der prominerer.
3) Om linjen mellem processus spinosi-buer er lige.
4) Om de lumbale vinkler er ens.
5) Om bækkenet står lige.
Undersøgelser:
1) Skoliosevinklen(Cobbs vinkel) måles i frontalplanet som vinklen mellem linjer langs hhv. øvre og nedre dækplade af de hvirvler, hvis hældning afviger mest fra vandret.
2) Med ledsnor undersøges vertebra prominens(C7) står over os sacrum.
3) Ved foroverbøjning afsløres rotation i rygsøjlen med eventuel pukkeldannelse i thorax(strukturel skoliose).
4) Fra siden ses afvigelser fra columnas normale krumninger, og forfra noteres asymmetri i brystkassen.
5) En lodlinje fra meatus acusticus externus bør passere patientes hofteled, hvis columna er i sagittal balance.
165
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved om skoliose?
1) Røngenundersøgelse af columna totalis i frontal- og sagitallplanet stående.
2) Kongenitte skolioser kortlægges ved CT med henblik på ossøse strukturer og med MRI med henblik på intraspinale forhold.
3) Degenerative skolioser undersøges for spinalstenose med MRI eller myelografi + CT.
166
Beskriv forløbet ved en skoliose.
- Risikoen for progression ved skoliose er størst hos børn, der vokser hurtigt, lav skeletalder, fravær af menarche og torakale kurver.
- Sene komplikationer til skoliose er forringet kosmese, diskusdegeneration og spondylodese med smerter og neurologiske udfald.
- Et vist antal patienter vil også have en øget deformitet(1 grad pr. år).
167
Hvordan behandles en skoliose?
Skoliosebehandlingen omfatter opsporing og observation indtil man kan vælge hvilken form for behandling man vil vælge.
Fysioterapi og træning kan ikke ændre skoliosens naturhistorie, men kan modvirke rygsmerter.
1) Børn med under 25 grader acceptabel kosmese og fravær af progression ved gentagne undersøgelser observeres uden behandling.
2) Korsetbehandling tilbydes hvis kurven er 20-30 grader(og over). Bostonkorset som skal anvendes 23 timer i døgnet.
3) Operation anbefales hvis kurven er over 40 grader hos børn, og over 50 grader hos udvoksede.
Kongenitte(medfødte) misdannelser opereres tidligt før skoliosen når at udvikle sig.
Ved skolioseoperation foretages opretning og stivgøring af kurven med det formål at afbryde progressionen, korrigering af deformiteten i det omfang det er muligt, at bedre smerter, at beskytte lunkefunktionen og at forebygge slidgigt.
Børn kontrolleres hver halve år med røntgenbilleder af hele ryggen og Cobbs vinkel sammenholdes med vinklen målt på de først tagne billeder.
168
Hvordan er prognosen ved skoliose?
Hvis man under hele væksten har været observeret, vil man som voksen have kurver under 25 grader.
Det gennemsnitlige kurvetal efter afsluttet korsetbehandling eller operation er lidt over 30 grader.
Såfremt skoliosen udvikler sig over 75 grader, stiger risikoen for restriktiv lungeinsufficiens.
Operation af neuromuskulære skolioser bedrer både livskvalitet og livslængde.
169
Beskriv en kyfose.
- Columnas normale sagittale kurver: torakal kyfose, cervikal lordose og lumbal lordose.
- En patologisk foroverbøjning af columna benævnes kyfose.
- Den eneste måde man kan få et reelt indtryk af columnas sagittale balance er røntgenbilleder i lateralt projekt, der fremstiller columna fra basis cranii til bækken og inkluderer hofteleddet.
- Billederne skal tages med patienten i stående stilling og strakte knæ for at minimere eventuel kompensatorisk holdning.
170
Angiv de forskellige former for kyfoser.
1) Mb. Scheuermann.
2) Mb. Bechterew.
3) Spondylolistese.
4) Kongenit kyfose.
171
Hvad er Mb. Scheuermann(kyfose)?
- Morbus Scheuermann skyldes en defekt i ossifikationen af ryghvirvlerne under væksten, hvorved corpora får kileform fortil.
- Såfremt den sidder torakalt er det kliniske billede en rundryg, der kan virke skæmmende. Sidder den lumbalt er resultat en flad, lige lænderyg.
- Der optræder ofte rygsmerter, som er værst ved torakolumbal eller lumbal affektion.
- Røntgen viser kileform af tre eller flere ryghvirvler, smalle degenerede disci med uregelmæssige endeplader med små discusindkærvninger(schmorlske impressioner).
- Behandlingen består af fysioterapi og styrketræning.
172
Hvad er Mb. Bechterew(kyfose)?
- Kronisk artritis i det aksiale skelet.
- Autoimmun.
- Debut hos yngre voksne, ofte mænd.
- Mangeårige rygsmerter.
- I slutstadiet ses ankylose i columna totalis, sacroilicalled og costovertebrale led.
- Svær kyfose og evt. kompromitteret horisontalt syn.
173
Hvad er en kongenit kyfose(kyfose)?
Medfødt misdannelse i columna. Ofte samtidig skoliose.
174
Hvad er en spondylitis?
- Spondylitis er en osteomyelitis i rygsøjlen, hvor discus er oftest involveret.
- Immunsuppresion og intravenøs stofmisbrug er risikofaktorer.
- Spondyilitis opstår often ved hæmatogen spredning fra en bakteriel infektion i f.eks. hud, luftveje eller urinveje.
- Disponerende faktorer: diabetes mellitus, intravenøst stofmisbrug, hæmodialyse og dårlig almentilstand.
- Bakterien er oftest S. aureus eller en gramnegativ stav.
175
Hvilke afsnit er ramt ved spondylitis?
- Alle afsnit af columna kan rammes, hyppigst columna lumbalis (50 %) og thoracalis (35 %).
- Primært inficieres corpus nær en endeplade, hvorfra infektionen udbredes til discus, epiduralt eller paravertebralt.
- Der kan dannes abcesser, f.eks. i psoas, der bryder frem subkutant i lysken. Epidural abscedering medfører neurologisk udfald.
176
Hvilke kliniske fund ses spondylitis?
- Længerevarende rygsmerter i hvile i kombination med funktionsnedsættelse og febrilia.
- Symptomerne har oftest stået på i mere end tre måneder, når diagnosen stilles.
177
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved spondylitis?
Blodprøve:
- CRP, SR og leukocyttal er forhøjede.
- Bloddyrkning kan være positiv.
Røntgenbillede:
- Kan være uklar aftegning af en hvirvelkop eller af en discusendeplade, men oftest mere udtalte med osteolyse, discusdestruktion, mekanisk instabilitet og fejlstilling i columna samt paravertebral bløddelshævelse.
Bakteriologien kan bestemmes ved bloddyrkning, biopsi med dyrkning og resistensbestemmelse.
Diagnose:
Diagnosen stilles ved MRI(bedst), eller CT, der også afslører paravertebral og epidural udbredning.
178
Hvordan er forløbet ved spondylitis?
Medicinsk:
- Primær behandling er medicinsk.
- Antibiotika gives intravenøst i mindst 14 dage til infektionstallene falder, derefter p.o. i samlet mindst 3 mdr.
Kirurgisk:
- Kirurgisk operation vælges ved neurologiske udfald, tegn til instabilitet af columna, deformitet, store abscesser og behandlingsresistens.
- Operationen består i fjernelse af inficeret knoglevæv, drænage af abscesser, dekompression af nervestrukturer, intern stabilisation af columna, knogletransplantation og antibiotika.
179
Hvad er en diskusprolaps?
- En diskusprolaps er en herniering af den bløde nucleus pulposus ud gennem den ydre diskusbegrænsning(anulus fibrosus.
- Diskusprolaps ses hyppigt hos yngre og spinalstenose hos ældre.
- Risikofaktorer for diskusprolaps er rygning og familiær disposition.
180
Hvor ses diskusprolapser?
- Diskusprolaps ses hyppigt i den nederste del af lumbale columna. A f de symptomgivende diskusprolapser er 90 % lokaliseret i lumbale, 9 % i cervikale columna.
- I lænderyggen ses diskusprolapser hyppigst fra de to nederste niveauer.
- Er oftest posteriort beliggende, hvor prolapsen yder tryk på enten indholdet i spinalkanalen eller på en nerverod i foramen intervertebrale.
- Ses hyppigst i alderen 20-40 år.
181
Hvilke symptomer ses ved diskusprolaps?
- Diskusprolaps giver ofte anledning til smerter lokaliseret til den relevante region af columna i kombination med radikulopati(tryk på nerverod) og/eller myelopati(skade i rygmarven) ved kompression af hhv. nerverod eller medulla spinalis.
- Ved diskusprolaps er der ved debut typisk akutte radikulære symptomer, mens rygsmerterne optræder mere tardivt(langsomt udviklende).
- Store lumbale diskusprolapser i spinalkanalen kan give anledning til cauda equina-syndrom, hvor der er kompression af flere nerverødder inkl. sakrale nerverødder, der passerer forbi prolapsniveauet.
182
Hvad er en spinalstenose?
- Spinalstenose er en forsnævring af spinalkanalen.
- Spinalstenose inddeles i centrale- og recessstenose.
- Ved en recesstenose er der en forsnævring af nerverods kanalen, og ved spinalstenose sidder forsnævringen i selve rygmarvskanalen.
- Begge tilstande forårsager afklemning af nervevæv, og dermed udstrålende smerter til arme eller ben.
- Incidensen af spinalstenose stiger efter 50-årsalderen.
- Spinalstenoser ses mere udbredt i ryggen i modsætning til diskusprolaps ses mest i lænderyggen.
183
Hvad skyldes spinalstenose?
- Spinalstenose skyldes hypertrofi af ligamenter og facetled samt osseøse randudbygninger på vertebrae(spondylose) med eller uden samtidig glidning mellem hvirvellegmer(spondylolistese).
- En central spinalstenose påvirker medulla eller cauda equina, mens recesstenose påvirker nerverødderne, der er på vej mod foramen intervertebrale.
Angiv 3 årsager til denne spinalstenose(2009vinterre).
(Svar: Spondylose, Facetledsartrose, diskusprolaps, spondylolistese, ligamentum
flavum hypertrophi).
184
Hvilke symptomer ses ved central spinalstenose lumbalt og cervikalt?
Lumbal:
- Ved lumbal central spinalstenose ses pseudoclaudicatio, hvor patienten efter nogen tids stand eller gang oplever træthed og smerter i benene.
- Smerterne forsvinder langsomt typisk i løbet af 5-10 min. i siddende stilling. Det særligt karakteristiske er at pt. ikke har problem med at cykle(eller smertelindring ved foroverbøjning).
- Dette skyldes at diameteren i den lumbale spinalkanal øges ved foroverbøjning.
Cervikal:
- Ved centralstenose cervikalt med myelopati ses langsomt progredierende spasticitet og paræstesier(brændende eller stikkende fornemmelse pga. tryk på nerve) i UE, men også i OE samt hænderne med påvirket finmotorik(tab eller reduktion i nervefunktionen).
185
Hvilke symptomer ses ved recesstenose?
- Ved recesstenose ses radikulopati svarende til det relevante niveau.
- Ved myelopati oplever nogle patienter en fornemmelse af elektrisk stød ned gennem rygsøjlen og ud i benene ved bevægelse i rygsøjlen(Lhermittes tegn).
186
Hvilke objektive fund ses ved mistanke om lumbal diskusprolaps, central spinalstenose og recesstenose?
1) Ved lumbale diskusprolapser og recesstenose med radikulopati findes smerteudstråling i benet ved strakt benløft(Lasegues tegn).
2) Ligeledes provokeres rygsmerter ud udstrålende smerter ved foroverbøjning i lænderyggen med strakte ben.
3) Der findes typisk sensorisk og motorisk reflekspåvirning svarende til den påvirkede nerverod.
4) Ved cauda equina-syndrom findes ud over føleforstyrrelser og pareser i underekstremiterne typisk reduceret følesans i ridebukseområdet samt påvirkning af urin- og analsfrinkterfunktionen.
5) Almindelig observation af patientnere gang og funktionen ved på- og afklædning.
187
Beskriv de forskellige former for niveaudiagnostisk ved nerverodspåvirkning.
Prolaps: C5/C6.
Smerter: Radialt i underarm.
Parese: Fleksion af albuen
Refleks: Bicepsflekspåvirkning.
Prolaps: C6/C7.
Smerter: Dorsalt i underarm.
Parese: Ekstension af albuen
Refleks: Tricepspåvirkning.
Prolaps: C7/Th1.
Smerter: Ulnart underarm.
Parese: Ekstension af albuen, finger mellemled og yderled.
Refleks: Ulnar + triceps.
Prolaps: L3/L4.
Smerter: Antero-medialt lår og crus.
Parese: Ekstension af knæ.
Refleks: Patellareflekspåvirkning.
Prolaps: L4/L5.
Smerter: Lateralt lår og, og antero-lateralt crus, fodryg og 1. tå
Parese: Dorsalfleksion af fod og tæer.
Refleks: Mediale hase.
Prolaps: L5/S1.
Smerter: Postero-lateralt crus og laterale fodrand, 4.-5. tå, Parese: Plantarfleksion af fod og tæer.
Refleks: Akillesene.
188
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage?
- Både MR og CT anvendes rutinemæssigt i diagnostikken af degenerative rygsygdomme.
- Myelograf: Røntgenundersøgelse af rygmarvskanalen og dens indhold, dvs. rygmarven, nerverødderne herfra og det omgivende hulrum med rygmarvsvæsken.
- Meget store lumbale diskusprolapser kan overses på CT-scanning, fordi de stort set udfylder hele spinalkanalen.
- Hos patienter der tidligere er opereret for diskusprolaps og som får symptomer fra samme niveau kan det være forskel på arvæv og recidiv ved både MR og CT-scanning.
189
Hvilke differentialdiagnoser findes der?
- Muskelinfintrationer kan give anledning til lokale rygsmerter som udstrålende smerter, der ligner radikulopati.
- Tumorer i spinalkanalen eller nerverødder er også en sjælden differentialdiagnose.
- Ved myelopati: CNS-sygdomme som amyotrisk lateralsklerose, demyelinisereende sygdomme overvejes som differentialdiagnoser.
190
Hvordan behandles diskusprolaps og spinalstenose?
Langt de fleste symptomer relateret til diskusprolaps vil svinde spontant uden behandling.
Hvis der hos patienter med diskusprolaps ikke er tegn på spontan bedring i løbet af 6-8 uger tilbydes kirurgisk behandling.
Cauda equina-syndrom samt svær parese kræver akut udredning og behandling.
Lumbal diskusprolaps:
- I lænderyggen fås adgang langs processus spinosus med en mindre åbning i lig. falvum, hvorefter diskusprolapsen identificeres og fjernes.
Cervikal diskusprolaps:
- Anterior adgang foran m. sternocleidomastoideus til columnas forflade for at beskytte medulla spinalis.
- Discusrummet rømmes og gennem det fjernes diskusprolapsen fra spinalkanalen. Efterfølgende erstattes discus med et implantat.
Spinalstenose:
- Her anvendes også anterior adgang cervikalt og posterior adgang lumbalt.
- Ved spinalstenose kan følgende bl.a. overvejes: konservativ - observerende behandling, laminektomi, laminektomi med spondylodese).
- Ved spondylolisteser stabiliseres columna ved at skabe en fusion af de hvirvler, hvor der er glidning.
191
Hvordan er prognosen ved diskusprolaps og spinalstenose?
- Afhængig af symptomvarigheden og typen af degenerativ rygsygdom ses der symptomlindring efter 50-90 % af de kirurgiske behandlinger.
- Operationskomplikationer i form af skade på nervevæv er meget sjælden.
192
Hvad er polyneuropati?
- Polyneuropati er en betegnelse for flere typer sygdomme i de perifere nerver som medfører defekt ledningsevne.
- De første symptomer er ofte nedsat/ændret følesans i huden. Det kan for eksempel være en fornemmelse af at gå på vat eller en prikkende/sviende/brændende fornemmelse.
- Medfører svækkede senerefleker og muskelatrofi.
- Inddeles i aksonal og demyeliniserede type.
193
Hvor forekommer polyneuropati?
- Neuropati ses som en almindelig komplikation til diabetes mellitus og ved alkoholmisbrug.
- Forekommer også ved andre sygdomme såsom hypothyroidisme, HIV, Borrelia, Ttatnus, autonome og reumatiske lidelser m.m.
- Polyneuropatien ses i en aksonal form med tab af nervefibre, og i en demyeliniseret form, hvor myelinet omkring nerven beskadiges af immunologisk reaktion, oftest i efterforløbet af en infektion, f.eks. en gastroenterit.
194
Hvilke symptomer ses ved polyneuropati?
- Både de sensoriske og motoriske nerver afficeres. Mest med udtalte symptomer symmetrisk og i ben og handskeområdet.
- De sensoriske symptomer er prikkende paræstesier under fødderne, der kan være smertefulde og af brændende karakter(neurogen smerte).
- De motoriske symptomer er tiltagende kraftnedsættelse perifet og muskelatrofi.
- Dette medfører gang- og balanceproblemer, finmotoriske problemer og styringsbesvær. Patienterne kan klage over svimmelhed.
- En eller flere nerver kan rammes asymmetrisk, hvilket betegnes mononeuritis.
- De autonome nerver kan være involveret og give impotens, hypotension, inkontinens og hjerterytmeforstyrrelser.
- Ved polyradiculitis(udvikles omkring nerverøddernes udspring fra medulla ) udvikles symptomerne mere akut over få timer eller dage, progredierende fra periferien til proksimale led samt respirationsmusklerne med fare for respirationsinsufficiens.
195
Hvad vil man se objektivt ved polyneuropati?
1) Tab af vibrationssansen på tå- eller ankelniveau.
2) Nedsat berøringssans og evt. abnorm smertesans.
3) Muskeltonus er nedsat, svind af de små fod- og håndmuskler, så knoglefremspring bliver tydeligere.
4) Reflekserne er svære at fremkalde eller mangler.
196
Hvilke parakliniske undersøgelser vil du foretage ved polyneuropat?
1) Elektroneugrafi(ENG) undersøgelse vil kunne skelne mellem de to former for neuropati.
2) Blodprøveundersøgelse foratges for at påvise eventuel sukkersyge, leversygdom, cancersygdom, vitaminmangel, immunmedieret og inflammatorisk sygdom.
3) Spinalvæskeundersøgelse for udredning for polyradiculitis og mistanke om arvelige former, hvor gentest også kan anvendes.
197
Hvordan behandles polyneuropati?
```
Immunmedierede neuropatier(polyradiculitis, kronisk demyeliniserede polyneuropati):
Immunoglobulininfusion
```
Inflammatoriske polyneuropatier:
Binyrebarkhormon eller cyklofosfamid.
Tæt blodsukkerkontrol:
Anvendes ved blodsukkerkontrol.
Vitaminmangel:
Vitaminoverskud.
Smertefulde neuropatier:
Smertefulde neuropatier behandles med antiepileptisk medicin eller antidepressiva(TCA).
Fysioterapi kan afhjælpe gang- og balanceproblemer.
Polyradiculitis har et langvarigt forløb med tiltagende symptomer over nogle uger, hvorefter tilstanden vender med langsom fregang. 85 % bliver raske.
198
Beskriv karpaltunnelsyndrom(nervekompression).
- En entrapmentneuropati er en tilstand hvor den perifere nerveskade skyldes mekanisk kompression.
- Den hyppigste er karpaltunnelsyndrom, hvor n. medianus er klemt i karpaltunnelen ved håndleddet.
- Herudover findes der n. ulnaris kompression på albueniveau, tarsaltunnelsyndrom med kompression af n. tibialis.
199
Hvordan forekommer en karpaltunnelsyndrom?
Tilstanden skyldes en fortykkele af lig. carpi transversum, og ses hyppigt hos mennesker med hårdt manuelt arbejde.
200
Hvilke symptomer ses ved karpaltunnelsyndrom?
1) Snigende paræstesier, oftest i de tre radiale fingre.
2) Smerter om natten.
3) Evt. atrofi af tenars muskulaur.
Diagnosen verficieres ved ENG med påvisning af reduceret nerveledningsevne over håndledsniveau.
201
Hvilke differentialdiagnoser findes der ved karpaltunnelsyndrom?
- Smerterne kan strække sig proksimalt for håndleddet og symptomerne kan være svære at skelne fra en cervikal diskusprolaps med kompression af 6. cervikalrod.
202
Hvordan behandles karpaltunnelsyndrom?
1) Konservativ behandling, evt. ved at holde håndleddet i ro med en skinne.
2) Kirurgisk behandling kan gennemføres ved åben eller endoskopisk kirurgi.
Prognosen er god ved kirurgisk behandling, hvis tilstanden ikke har været langvarig med svær skade af nerven.
