Ortopedia Flashcards
(129 cards)
1
Q
Fraturas
Principais forças de trauma e fraturas associadas (4)
A
1) Angulação»_space; Transversa ou oblíqua
2) Torção»_space; Espiral
3) Tração»_space; avulsão
4) Compressão»_space; Impactada
2
Q
Classificação de fraturas
Traço da linha de fratura e segmento
A
1) Simples: traço único com 2 fragmentos
2) Cunha: no minimo 3 fragmentos, porém mantendo contato entre os dois principais
3) Complexa: ao menos 3 fragmentos, porém sem contato cortical entre os 2 fragmentos principais
4) Cominutiva: multifragmentada, podendo ser complexa, ou não
5) Segmentar: forma-se um fragmento osseo isolado e único
3
Q
Fratura em ganho verde
A
fratura incompleta, que ocorre em criança. Acontece devido ao periósteo que é grosso sufuciente para evitar a lesão das duas corticais
4
Q
Fratura em ganho verde
como reduzir
A
É necessario transformar cirurgicamente a fratura em completa
5
Q
Fraturas
Consolidação óssea
Direta/primaria
A
quando forma-se osso diretamente, sem matriz cartilaginosa ou reparo intermediário.
Ocorre no uso de placa e parafuso, com estabilidade perfeita
não forma calo osseo
6
Q
Fraturas
Consolidação óssea
Indireta/secundária
A
Formação de tecido fibrocatilaginoso intermediário.
Ocorre quando há estabilidade parcial, presença de calo ósseo ao Rx
7
Q
Fraturas
Calo ósseo
fases
A
1) Hematoma fraturário»_space; imediato
2) Calo mole»_space; dura 2 semanas
3) Calo duro»_space; após 6 semanas até 6 - 9 meses
- com 6 semanas há consolidação clínica
- com 6 meses há consolidação radiológica
- tempo maximo para consolidação no rx: 9 meses
8
Q
Fraturas
Problemas na consolidação
A
Consolidação viciosa (consolidação na posição de deformidade)
Pseudoartrose
9
Q
Fraturas
O que é pseudoartrose?
A
Ausencia de consolidação de fratura 6 - 9 meses após fratura
10
Q
Fraturas
Principais causas de pseudoartrose
A
fixação inadequada
osteomielite
necrose de fragmentos fraturados
11
Q
Fraturas
Tipo de pseudoartroses
A
1) Hipertróficas ou bem vascularizadas (sem estabilidade)
- distúrbio mecanico com foco na fratura
- formação de calo ósseo devido a boa vascularização
2) Atrófica ou avascularizada
- não forma calo ósseo
12
Q
Tratamento de fratura - Hospitalar
A
- Analgesia venosa
- Redução da fratura
- Estabilização da redução
- Profilaxia antitrombótica
** No pré-hospitalar: apenas imobilização provisória com talas
13
Q
Fratura
Redução cirurgica/aberta/cruenta
A
Indicada para fraturas cominutivas, instáveis (dor contínua ou desvio mantido após redução), intrarticulares ou expostas
14
Q
Fraturas
Redução fechada/incruenta
A
2 modalidades
1) Manipulação
- Tração longitudinal»_space; acentuação da deformidade»_space; redução da deformidade
2) Tração contínua
- Cutânea em crianças
- Esquelética em adultos, usando pino de Steinman ou fios de Kirschner
»_space; manter por 2 semanas , com paciente internado. Em desuso
15
Q
Fraturas
Indicações de redução fechada por manipilação
A
1) Fratura diafisária fechada simples
2) Fratura de falanges
3) Fratura distal do radio no adulto (fratura de colles)
4) Fratura do úmero supracondiliana com desvio na criança
16
Q
Fraturas
Indicações de de redução fechada por tração contínua
A
1) Fratura diafisária do fêmur
2) Fratura-luxação cervical
17
Q
Fraturas
Tipos de estabilização/Osteossíntese
A
1) Contenção externa
2) Fixação externa
3) Fixação interna
18
Q
Fraturas
Contenção externa - quais são e indicação
A
Gesso e órtese plástica
Indicado em:
Fraturas estáveis de membro superior
Fraturas estáveis de tibia e fíbula
19
Q
Fraturas
Tempo de uso de contensão externa (gesso e órtese plástica)
A
Tempo médio de 6 semanas
- 3 semanas para falanges
- 12 semanas para tibia
20
Q
Fraturas
Complicações do gesso
A
Isquemia distal
ulcera de pressão
instabilidade por quebra do gesso
21
Q
Fraturas
Indicação de fixação externa
A
1) Paciente crítico que não suporta tratamento definitivo
2) Fraturas diafisarias expostas grau IIIB e IIIC
3) Fraturas diafisárias cominutivas da tibia e da extremidade distal do radio
22
Q
Fraturas
Fixação interna. Tecnicas e indicações
A
1) Placa e parafuso: fraturas epifisárias ou metafisárias, fraturas expostas grau I até III A ou em segundo tempo nas III B e III C
2) Hastes intramedular: fratura diáfisaria no femur ou fraturas expostas grau I até III A. A incisão é feita longe do foco da fratura
3) Fios de Kirschner: fraturas articulares do pé, fratura distal cominutiva do radio e em situação que haja grande contaminação na ferida exposta
23
Q
Fraturas expostas
Definição
A
Fratura associada a lesão de pele e partes moles permitindo contaminação do osso ou contato do hematoma fraturário com o meio externo.
A presença de sangue com gotículas de gordura significa fratura exposta.
24
Q
Fraturas expostas
Classificação de Gustillo-Anderson
A
Grau I: Ferida < 1 cm, contaminação mínima, partes moles mínima, lesão óssea simples, sem cominuição
Grau II: Ferida 1 a 10 cm, Contaminação moderada, partes moles moderada com lesão muscular, lesão ossea moderada cominuição
Grau III: Ferida > 10 cm, muito contaminada
- Grau III A: Partes moles com grave esmagamento, lesão ossea com possivel corbetura ossea
- Grau III B: Partes moles muito grave, lesão ossea requer reconstrução
- Grau III C: Partes moles muito grave com lesão vascular, lesão ossea requer reparo vascular
25
Fraturas expostas
Casos especiais que já é considerada diretamente grau III A
- PAF
- Ambiente rural
- Fraturas segmentares
26
Fraturas expostas
fratura grau I e grau III B
Causada de dentro para fora
prognóstico e tratamento semelhante a fratura fechada, quase sempre cirurgico
Nas lesoes III B, precisa de enxerto para cobrir o osso
27
Fraturas expostas
Incidencia
III A > II > I > III C > III B
28
Fraturas expostas
Classificação de Tscherne
Utiliza lesão de partes moles
- C0: nenhuma lesão
- C1: escoriações
C2: edema e hematomas
C3: sindrome compartimental
29
Fraturas expostas
Objetivo primário do tratamento
Evitar infecção
30
Fraturas expostas
Avaliação de fratura no ABCDE
A: Fratura de face
B: costela
C: perve
D cervical
31
Fraturas expostas
Avaliação do E, oq avaliar
Ectoscopia: feridas/soluções de continuidade, devio (femur proxial >> rotação externa), palidez ou cianose distal, movimentação grosseira ativa
Palpação: foco de fratura, pulso distal, temperatura distal
Percussão: reflexos tendinosos profundos
32
Fraturas expostas
Condutas em relação a curativo estéril e imobilização provisória
- Não reduzir ou debridar fraturas expostas na sala de emergencia
- Após avaliação inicial, cobrir com gase esteril, passar o crepom e posicionar a tala de espuma para imobilização provisória
- Se osso visível, imobilizar na posição que estiver, sem reduzir
33
Fraturas expostas
Antibióticoprofilaxia - conceitos
- ATBprofilaxia isolada não previne infecção, é necessário também o desbridamento cirurgico
- Deve ser iniciada ainda na atenção primaria
- Esta indicada em, no maximo, 6 horas. Após isso, lesão infectada >> ATBterapia
34
Fraturas expostas
Recomendação de ATBprofilaxia
- Gustillo I e II: Cefalosporina de 1a geração (cefazolina), por 24 horas
- Gustillo III: Cefalosporina de 1a geração + aminoglicosídeo (gentamicina), por 48 horas
- Fratura exposta em ambiente rural: Tratar como Gustillo III + penicilina cristalino por 48 horas.
35
Fraturas expostas
Profilaxia antitetânica
- Deve ser iniciada na sala de emergencia, exceto se vacina antitetanica em dia, comprovada pelo cartão de vacina
36
Fraturas expostas
Porque fazer avaliação radiològica
Para avaliar externsão e possíveis abordagens cirurgicas. O diagnóstico é clinico
37
Fraturas expostas
Objetivo do tratamento cirurgico
Principal objetivo é previnir que a contaminação se transforme em infecção.
Emergência ortopédica >> requer cirurgia em no maximo 6 horas
38
Fraturas expostas
Principios cirurgicos da fratura exposta
1) Anestesia, assepsia e antisepsia
2) Exploração da ferida
3) Desbridamento - medida mais importante na redução da morbimortalidade
4) Lavagem mecânico-cirurgica com 10L de SF
5) Redução
6) Estabilização precoce
- I até III A: placa e parafuso ou haste intramedular de acordo com localização da fratura
- III B e III C: Fixador externo provisório, depois fixadorexterno definitivo ou placa (Lisarov) e parafuso
7) fechamento da ferida
39
Fraturas expostas
Tipos de fechamento da ferida dentro dos principios cirurgicos da fratura exposta
- Tipo I: fechamento no ato cirurgico
- Tipo II: Fechamento imediato ou após 48 horas
- Tipo III: nunca fechar primariamente, somente após second look, em 48 horas
** No tipo II, há melhor resultado no fechamento por segunda intensão com curativo à vacuo do que com fechamento por primeira intensão
40
Fraturas expostas
Conduta se lesão vascular importante
- Reparar somente após fixação
- Em caso de ausencia de pulsosou evolução entre 3 e 6 horas, pode-se tentar um shunt provisório, proceder a fixação para depois fazer o reparo vascular definitivo
41
Fraturas expostas
Conduta na lesão de nervo
- Não é urgente e pode ser abordada em até 15 dias, sem prejuizp prognostico
- Exceto N. tibial com fratura da tibia, que é um critério de amputação
42
Fraturas expostas
resumo das condutas segundo a classe da fratura
Grau I e II, deria de 1 ate 10 cm: ATB profilaxia com cefazolina por 24 horas, estabolização precoce com placa e parafuso ou haste intramedular, fechamento da pele no ato cirurgico ou a julgamento clinico, se ferida maior
- Grau III A, B, e C, ferica > 10 cm: ATB profilaxia com cefazolina e gentamicina por 48 horas. Fixação externa, fechamento da pele após 48 horas, na ausencia de infecção
43
Fraturas expostas
Critérios de amputação Absolutos
- Absolutos:
- Fratura de tibia com lesão do n. tibial (perda de sensibilidade plantar)
- Fratura exposta tipo III com mais de 6 horas de isquemia
- Fratura exposta tipo III C extensa, que impossibilita reconstrução
44
Fraturas expostas
Criterios de amputação relativos imediatos
- Politrauma com choque hemorragico e risco de vida
| - Idoso que não deambula
45
Fraturas expostas
criterios de amputação tardios
- Áreas extensas insensíveis
- Contraturas e dor crônica incapacitante
- Ptrótese potencialmente mais funcional que o membro
46
Fraturas expostas
Índice de MESS
Avalia parâmetros para definir amputação, ou não e pontua de 0 a 12
- lesão/energia
- choque hemorragico
- isquemia no membro
- idade do paciente
** MESS > ou igual a 7 = amputação
MESS < 7 = membro viável, fazer reparos.
47
Complicações das fraturas
Precoces
- Embolia gordurosa
- Síndrome compartimental
- TVP e TEP
- Lesões vasculares
- Lesões neuromusculares
48
Complicações das fraturas
Tardias
- Osteomielite
- Artrite séptica
- necrose avascular/asséptica
- Distrofia simpaticorreflexa/algodistrofia
- Consolidação anormal
49
Complicações das fraturas
Embolia gordurosa - tempo de surgimento
Ocorre entre 24 a 72 horas, podendo surgir em até 2 semanas
50
Complicações das fraturas
Fatores de risco da embolia gordurosa
Fratura fechada de ossos longos e pelve
51
Complicações das fraturas
Embolia gordurosa - sinais e sintomas
- Taquidispneia subita
- Petéquias disseminadas no tronco
- Confusão mental
- Alterações inespecíficas no Rx de tórax
52
Complicações das fraturas
Embolia gordurosa - tratamento
Suporte com oxigenioterapia e VNI
** Prevenção: fixação precoce em até 24 horas.
53
Complicações das fraturas
Sd compartimental - locais mais acometidos
- compartimento:
* Anterior da perna: fratura diafisária da tibia
* Posterior do antebraço: fratura do radio distal (Colles)
* Qualquer sítio: por esmagamento
* Anterior do antebraço: fratura supracondiliana do úmero
*** Risco aumentado em fraturas fechadas
54
Complicações das fraturas
Sd compartimental - quando ocorre?
- Pressão de perfusão muscular > 20 mmHg acima da PAD
| - Pressão intracompartimental > 30 mmHg
55
Complicações das fraturas
Sd compartimental - Diagnóstico, sinais e sintomas
O diagnóstico é clínico "5 Ps"
- Pain
- Parestesia
- Paresia/Paralisia
- Palidez
- Pulseless
mais
- Edema endurado
- Tensão muscular
Obs:
- Parestesia é um sinal precoce, surgindo em até horas e é transitória (neuropraxia)
- `Paresia surge após 4 horas e evolui para paralisia, representando dano permanente
- Palidez e ausencia de pulso são sinais de comprometimento arterial
56
Complicações das fraturas
Sd compartimental - tratamento
- Retirada da imobilização
| - Fasciotomia imediata extensa bilateral
57
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - causas
- Fratura episisária e metafisárias: como de femur, condilos do femur, platô tibial, cabeça do radio, escafoide, semilunar e talus
- Iatrogênicas: redução com fixação interna mal posicionada
- Clinicas: Uso de corticoide, etilismo, etc
58
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - diagnostico
Suspeito por dor na articulação envolvida, que piora com movimento e deve confirmado por exames de imagem:
RMN > Cintilografia > TC > Rx
59
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - sinais nos exames de imagem
- RMN: Sianl da dupla linha, patognomônico
- Cintilografia: Hipercaptação ao redor de área de hipocaptação
- Rx: Só detecta sinais tardiamente, quando há fibrose e neoformação óssea. Sinais:
- Hiperdensidade óssea
- Sequestro óssea
- Cistos ósseos
- Fratura subcondral
- Colapso
- Osteoartrose
60
Complicações das fraturas
Necrose avascular ou asséptica - Tratamento
- Conservador:
- Área < 15% da cabeça femoral, em jovens assintomáticos
- Até estágio 3 na cabeça femural
- Descompressão óssea
- Área < 15% da cabeça femoral, em lesões recentes diagnosticadas por RNM, nos jovens assintomáticos
- Osteotomia
- Área maior que 15% e menor que 30% da cabeça femoral, com colapso parcial ou cisto, em jovens
- Endoprótese
- Área > 30% da cabeça femoral ou nos idosos, se área > 15%
61
Complicações das fraturas
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia - o que é
há um estado crônico de hiperssensibilidade
62
Complicações das fraturas
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia - Sinais e sintomas
- Dor inexplicavel
- Edema
- pele fria, umida, lisa, moteada (eritrocianose) e brilhante
- Evolução para atrofia muscular, hiperpigmentação e osteoporose grave
63
Complicações das fraturas
Distrofia simpaticorreflexa ou algodistrofia - Tratamento
Fisioterapia, analgesia, antidepressivo e corticoides
64
Osteomielite
Fisiopatologia
envolve infecção ossea, destruição tecidual, sequestro de fragmento osseo, formação de biofilme e perpetuação da inflamação em um crivo vicioso
65
Osteomielite
Fatores de risco
```
1- Uso dedrogas injetaveis
2- Cateter venoso central de longa data
3- Endocardite infecciosa
4- ITU e bacteriúria assintomática se prótese
5- IVAS e infecções de pele
6- Fraturas expostas
7- Iatrogenia em cirurgias de coluna
```
66
Osteomielite
Classificação
Aguda x crônica
Critério diferencial é diagnóstico é radiológico
- Aguda: sem sequestro ósseo
- Crônica: com sequestro ósseo, em geral, acima de 4 semanas
67
Osteomielite Auguda
Conceitos
- Principal mecanismo: disseminação hematogênica e menomicrobiana
- Porção mais afetada é a metáfise
- Crianças e pré-buberes são mais acometidos
68
Osteomielite Aguda
Localizações principais
- Adulto: osteomielite vertebral ou espondilodiscite. S aureus ou Pseudomonas
- Criança: osteomielite na metafise tibial e femoral. S. aureus ou Pneumococo
69
Osteomielite Aguda
Sinais e sintomas
- Dor intensa localizada
- Impotencia funcional
- Febre e calafrios
- Trauma ou infecção recente
- Hipersenssibilidade na palpação do precesso espinheoso vertebral
70
Osteomielite Aguda
Principal germe em associação com Anemia Falciforme
Salmonella spp.
71
Osteomielite Crônica
Conceitos
- Mecanismo de infecção por contiguidade na osteomielite que surge após fratura exposta complicada ou pé diabético
- Suspeitar em paciente com consolidação retardada ou pseudoartrose
- Infecção polimicrobiana por estafilococos (aureus e coagulase negativo) e Gram-negativos anaeróbios
- Infecção por Pseudomonas na presença de prótese
72
Osteomielite Crônica
Sinais e sintomas
- Oligossintomáticos
- Dor crônica
- Anormalidades de consolidação
- Pseudoartrose
- Consolidação retardada
- Fistula Osteocutâneas
73
Osteomielite Crônica
Suspeição de osteomielite no Pé diabético
- Visualização de osso sob uma ferida
- Toque do osso acessivel por qualquer instrumento explorador
- Ulcera sob proeminencia ossea acima de 2 cm
74
Osteomielite
Exames complementares
mais aplicáveis à osteomielite aguda
- HMG: possível leucocitose
- PCR: > 10 (útil para acompanhamento do tto agudo, reduz após 48 horas)
- VSH: > 100
75
Osteomielite
Exames de imagem
- Rx simples: baixa sensibilidade, dx tardio
- Espessamento do periósteo, areas de esclerose e lise
- TC: se RNM indisponível
- Cintilografia: Indicada para dx diferencial como celulite
- Osteomielite: marcação em 3 fases
- Celulite: marcação em 2 fases
- RMN: mais indicado, maior acuracia
- SInal de hiperintensidade em T2 (acúmulo de liquido) no interior da medula ossea
76
Osteomielite
Diagnostico microbiológico
Biópsia por debridamento cirurgico ou punção é padrão ouro, com cultura da amostra
** normalmente só inicia ATB após biópisia, exceto em caso de infecção de partes moles ou sepse
77
Osteomielite
Tratamento geral
ATB + debridamento cirurgico
- Minimo 6 semanas, se osteomielite aguda
- minimo 6 meses, se osteomielite cronica, sendo recomendado acesso venoso central em veia periferica
78
Osteomielite Aguda Hematogênica
Tratamento
Debridamento +
ATB empírica venosa
>> Baixo risco de MSRA: oxacilina ou cefazolina
>> Alto risco MRSA: Vancomicina
** 6 semanas de ATB
79
Osteomielite após fratura exposta
Debridamento +
ATB empirica venosa
>> Vancomicina (MRSA) +
>> Cefepime (gram neg e pseudomonas) +
>> Rifampicina (MRSA no biofilme, se fixação interna ou prótese)
** no biofilme a infecção é polimicrobiana, sendo que mais internamente predominam bacterias anaeróbias e mais resistentes
80
Osteomielite após fratura exposta
Conduta em relação a prótese
- Dispositivos de fixação interna devem ser mantidos
- debridamento
- ATB empirica até ATB guiada por cultura, por a meses
- Retirar fixadores, colher nova cultura e fazer um ciclo de ATB por semanas, se necessário
81
Osteomielite após fratura exposta
Indicações de manter ou retirar prótese
- > ou igual a 4 semanas: retirar prótese, desbridar, por espassador, manter ATBterapia guiada até revisão em semanas, quando se deve repetir o processo. Manter ATBterapia por meses
- < 4 semanas: manter prótese, desbridar e manter ATB guiada por no minimo 6 semanas
- Se Acietobacter baumanii crecer na cultura, retirar prótese independente do tempo.
82
Artrite Séptica
Conceitos
- Incidencia bi-modal ( <2 anos ou entre 8 a 12 anos)
- Local mais comum é joelho
- Mais comum após bacteremia ou lesões articulares traumáticas
83
Artrite Séptica
Quadro clinico
- Dor, calor, edema rubor
- Redução da ADM
- Impotencia funcional da articulação
84
Artrite Séptica
Exames de imagem
Rx simples da articação
| RNM, se disponível
85
Artrite Séptica
Punção diagnóstica
Padrão-ouro
- Bioquímico: diminuição da glicose (50% menor que glicemia sérica) e aumento de proteínas
- Citometria: aumento de leucocitos (NS > 85% sem prótese ou NS > 65% se prótese)
- Gram: possível identificação direta, mas improvavel
- Cultura: com antibiograma
86
Artrite Séptica
Tratamento
ATB por 6 semanas + medida cirugica
- 24 horas, fazer artrotomia
- < 24 horas, fazer artroscopia
** Neonato com sintoma há menos de 24 horas, fazer aspiração por punção
87
Fraturas do fêmur proximal
Tipos
- Fratura do colo femoral
- Fratura transtrocanteriana
- Fratura subtrocanteriana
** as duas primeiras são mais comuns
88
Fraturas do fêmur proximal
Conceitos importantes sobre anatomia do fêmur proximal
- Ângulo colo-diafisário é de aproximadamente 130a
- Fraturas proximais causam redução desse angulo
- Palwells classifica as fraturasde acordo com essa redução, sendo que quanto maior a reduação, maior o risco de lesão vascular
- A carga se distribui principalmente sobre a porção medial do colo femoral
- A principal artéria que irriga a cabeça e colo é a A. circunflexa Medial
- A vascularixação intracapsular é pobre enquanto que a extracapsular é rica
89
Fraturas do fêmur proximal
Quadro clínico
- Idosos, sexo feminino, com trauma de baixa energia
- Dor no quadrol e coxa
- Membro encurtado e com rotação externa
- Claudicação se fretura sem desvio
- IMpossibilidade de apoio no chão se fratura com desvio.
90
Fraturas do fêmur proximal
Exames complementares
Sempre bilaterais para comparação:
- Rx de bacia em AP
- Rx do quadril em Ap
- Rx do quadril em Perfil com raios horizontais
>> Solicitar risco cirurgico: ex laboratoriais, rx de torax, ecg
>> sempre solicitar densitometria ossea em pacientes acima de 60 anos, devido a risco de osteoporose
91
Fratura do colo proximal
Conceitos
- fratura intracapsular com pior vascularização
- Encurtamento e rotação interna menos evidente que nas outras fraturas, pq o devio é contido pelos ligamentos intraarticulares
92
Fraturas do colo proximal
Complicações
- 25% de mortalidade
- Instabilidade com desvio
- Necrose avascular
93
Fraturas do colo proximal
Classificação de Garden
- Garden I: Incompleta ou impactada
- Garden II: Completa, sem desvio
- Gardem III: Desvio parcial em varo, causando redução do angulo colo-diafisário
- Gardem IV: desvio ou deslocamento total
94
Fraturas do colo proximal
Tratamento
Ideal em até 12 horas
- Tratamento conservador: idosos acamados, com risco proibitivo, Ganrden I ou II (estaveis) e sem dor
- Fixação interna com placa e parafuso: jovens ou idosos ativos, Garden I ou II
- Redução fechada e fixação interna com haste bloqueada: jovens ou idosos ativos, Garden III ou IV
- Endoprótese de quadril ou Artroplastia: acima de 65 anos e pouco ativos Garden III ou IV
> Artroplastia parcial: acima de 75 anos e menos ativos
> Artroplastia total: entre 65 e 75 anos e mais ativos
95
Fratura transtrocanteriana ou intertrocanteriana
conceitos
```
- Extracapsular e metafisária
>> menos complicação
>> melhor consolidação
- Rotação externa e encurtamento mais evidentes
- Presença de equimose local
- Tto sempre cirurgico
- Pode aguardar até 48 horas
- Escolha de Tto por fixação interna por placa e parafuso
```
96
Fratura subtrocantérica
- Menos comum >> sempre investigar fratura patológica
97
Fraturas subtrocantérica
Classificação e tratamento
- Tipo I: Traço não atinge trocanter maior. Tto com haste intramedular bloqueada
- Tipo II: traço atinge trocanter maior. Tto com placa e parafuso em angulo fixo
98
Fraturas subtrocanterica
Complicações
- Embolia gordurosa: precoce, surgindo entre e horas
- Eventos troboembólicos: tardios, surgindo por volta do a dia útil
- Complicações relacionadas ao leito: atelectasia, pneumonia, escara e ITU
99
Fraturas de pelve
Mecanismos de trauma
Traumas contusos de alta energia
- Colisão autotomobilística
>> Compressão ântero-posterior ou lateral
>> Considerada de alta energia se acima de Km/hora
- Queda de altura
>> Alta energia é considerada acima de km/hora
>> Compressão vertical
- Atropolamento
>> Compressão e cisalhamento ântero-posterior ou lateral
100
Fraturas de pelve
Avaliação diagnóstica - Exame clínico inicial
ABCDE
- Na avaliação primaria: atenção para pelve como foco de hemorragia se choque
- Avaliação secundária:
>> Inspeção:
- Assimetria de comprimento dos membros inferiores
- Rotação externa do membro
- Sinais de lesão uretral (equimose perineal, hemouretrorragia, dificuldade de urinar)
- Sinal de Destot: hematoma perineal, indicando lesão do assoalho pélvico
- Sinal de Morell-Lavallé: equimose extensa na lateral da coxa, devido à fratura acetabular e necrose gordurosa
>> Palpação de instabilidade
- Sínfise púbica: compressão em AP
- Cristas ilíacas: compressão AP e LM bilateralmente
101
Fraturas de pelve
Medidas de reanimação
- Expansão volêmica
- Mobilização
>> Lençol amarrado ou cinta pélvica sobre os trocânteres maiores
102
Fraturas de pelve
Medidas auxiliares para avaliação primaria
- Rx de torax com pneumoperitôneo
- Fast: hemoperitoneo >> lapa se liquido livre em ou mais quadrantes, com espessura maior que 1 cm
- Rx de pelve em AP: diagnóstica, classificação e conduta
- Cateterização vesical: se não houver sinais de lesão ureteral
103
Fraturas de pelve
Avaliação secundária
- Visualização em bloco
| - Tique vaginal e retal
104
Fraturas de pelve
Exames secundários
```
Uretrografia retrograda, se
> Hemouretrorragia
> Equimose perianal
> Dificuldade de urninar
> Cafalização prostÁTICA
```
Cistostomia suprapúbica, se lesão uretral confirmada
105
Fraturas de pelve
Classificação
- Tipo A: Mecanismo > compressão lateral, Linha de fratura > horizontal no pubis, Consequencia > rotação medial, estavel, o anel pelvico esta preservado
- Tipo B: Compressão AP, diástase do pubis, instabilidade na frente da pelve
- Tipo C: Cisalhamento vertical, desalinhamento da crista ilíaca, instabilidade anterior e posterior.
* * Traumas que afetam a pelve posteriormente são considerados instaveis
* * Fratura em livro aberto quando a diáfise é > 2 cm
* * Na classificação de Youn-Burgess as fraturas instaveis são CAP e CLI
106
Fraturas de pelve
Fraturas expostas da pelve
- Se continuidade com uretra ou reto >> fratura exposta oculta = laparotomia
- Se lesão em dedo de luva = colostomia
- Se exposta diretamente > alta mortalidade
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Fraturas de pelve
Contenção hemorragica
- Objetivo contenção da hemorragia venosa
| - Lesões CAP II, III e VS cursam com aumento do volume retroperitoneal, favorecendo a hemorragia
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Fraturas de pelve
Algorítmo de tratamento da fratura pélvica
1. Diagnóstico e classificação da fratura com rx de pelve em AP
2. Estabilização com cinta pélvica ou dispositivos posteriores em CAP III e CV
3. Exclusão de hemorragia intraperitoneal com FAST
4. Em caso de hemorragia persistente, identificar origem, se venosa ou arterial, com Angio-TC
5. Venosa: no paciente estável fazer a fixação externa. No instavel, o tamponamento pré-peritoneal
6. Arterial: no paciente estavel fazer a angioembolização e fização externa. No instavel esta indicado cirurgia de controle de dano, também com tamponamento pré-peritoneal
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Fraturas de pelve
Tratamento cirurgico ortopédico
- fraturas tipo B de Young-Burgerss em "livro aberto" > 2,5 cm, tto cirurgico
- Para controle de dano > retirarno bloco cirurgico os dispositivos de imobilização somente após colocação do fixador externo temporário
- A posição ideal do fixador é sobre a asa do ilíaco. se ela estiver fraturada colocar sobre região supraacetabular
- O tempo ideal da cirurgia ortopédica definitiva na fratura de pelve, é entre 5 a 10 dias, devido ao menor risco de SIRS e infecção
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Luxações do Ombro
Tipos
- Luxação glenoumeral
| - Luxação acromioclavicular
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Luxações do Ombro
Diagnóstico
Clinicorradiológico, confirmado pelo Rx de ombro com aumento do espaço articular, nas seguintes incidencias:
- AP de ombro
- Perfil escapular
- Perfil axilar
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Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - mecanismo de lesão
Extensão, abdução e rotação externa do ombro
* * luxação mais comum
* * Deslocamento mais frequente é o anterior
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Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - Quadro clínico
- Homem, jovem, praticando exercício de ampla movimentação do braço
- Sensação súbita de deslocamento, estalo ou fratura
- Dor intensa no ombro e incapacidade de suspenser o braço
- Membro em rotação externa, abdução, deslocado anteriormente
- Sinal do cabide ou depressão lateral do ombro
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Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - Complicações
- Lesão do n. axilar
| >> hipoestesia e parestesia na lateral do deltoide, transitória
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Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - tratamento
Redução incruenta/fechada + mobilização com tipoia por 3 semanas + fisioterapia para ADM
** Redução deve ser mais imediata possível, preferencialmente com analgesia
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Luxações do Ombro
Luxação glenoumeral - manobras de redução
- Manobra de Stimson
>> Primeira a ser tentada
>> Paciente en decubito ventral, sobre uma mesa, com o membro pendendo com peso amarrado, por até 15 minutos, se não reduzir, tentar a manobra de hipócrates modificada
- Manobra de Hipócrates Modificada
>> Paciente sentado, com tração do membro em abdução e contratração auxiliar na axila com pano
- Manobra de Kocher
>> Paciente em decúbito dorsal, aplicando força inferior no braço em rotação externa e abdução, com cotovelo fletido. Após recolocação, aplicar rotação interna e adução do braço
** Se luxação traumática de alta energia: redução cirurgica
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Entorse de Tornozelo
Ligamentos mais acometidos
- Lateral: Ligamentos talofibular anterior (LTFA) e posterior (LFTP) + ligamento calcâneofibular (LCF)
- Medial: Ligamento deltoide (LD)
- Sindesmose tibiofibular: Ligamentos tibiofibulares anteriores (LTA) e posterior (LTP)
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Entorse de Tornozelo
Mecanismo de Lesão
- Lateral: inversão + flexão plantar, ou seja, pé em supinação
- Alta/Sindesmótica: eversão + flexão dorsal, ou seja, pé em pronação + rotação interna da tibia
- Medial: eversão + posição neutra
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Entorse de Tornozelo
Exames de imagem
RMN após 3a dia da lesão, antes disso o exame clínico é mais sensível e específico
120
Entorse de Tornozelo
Critérios para Rx de tornozelo ou pé
Suspeita de fratura associada, quando há:
- Dor maleolar espontânea e à digitopressão
- Incapacidade de dar 4 passos
- Dor no ante´r com dor a digitopressão na base do V metatarso
121
Entorse de Tornozelo
Classificação
De acordo com teste de instabilidade e rotura ligamentar vista por aumento de espaço ao Rx
- Drau I: Estável com estiramento, sem rotura macroscópica
- Grau II: Instavel, com rotura parcial
- Grau III: instavel, com rotura completa
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Entorse de Tornozelo
Entorse lateral - fisiopatologia + mecanismo
- Lesão mais comum. Acontece devido ao maleolo medial ser menor que o lateral, o que confere inversão ampla e lesão ligamentar das estruturas laterais.
- Mecanismo: Inversão + flexão plantar, tbm chamado de trauma em supinação, com lesão do LFTA e LFC
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Entorse de Tornozelo
Entorse lateral - Quadro clínico
- Entorse por tropeção ou ao aterrisar ao solo em atividade esportiva como volei e basquete
- Dor agravada com inversão do pé
- Teste de instabilidade lateral positivo
>> Teste da inclinação talar
>> Teste da gaveta anterior
** Se indicado Rx, posicionar em : estresse em varo e posição de gaveta anterior
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Entorse de Tornozelo
Entorse alta/sindesmotica - mecanismo
segundo tipo mais comum
Mecanismo: eversão + flexão dorsal + rotação interna da tibia, tbm chamado de trauma em pronação
125
Entorse de Tornozelo
Entorse alta/sindesmótica - Quadro clínico
- Queda com pé em pronação
- Teste de instabilidade da sindesmose tibiofibular
>> Teste da compressão tibiofibular
>> Teste do estresse rotacional externo
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Entorse de Tornozelo
Entorse Medial - Mecanismo
Eversão com pé em posição neutra, com lesão do ligamento deltoide
127
Entorse de Tornozelo
Entorse Medial - Quadro clínico
- Entorse em mulher usando salto alto que quebrou
- Teste de instabilidade medial positivo
>> Teste do estresse rotacional
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Entorse de Tornozelo
Tratamento
Consiste no protocolo PRICE nas primeiras 72 horas
P - Proteção com muletas e BRACE de tornozelo para lesão lateral, pois é um restritor da inversão
R - Repouso
I - Ice
C - Compressão com bandas elasticas e tala
E - Elevação
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Entorse de Tornozelo
Tratamento cirurgico
Repato ligamentar se:
- Fratura maleolar associada
- Ruptura da sindesmose tibiofibular
- Entorse lateral grau III em atletas
