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Gineco > Ostetricia > Flashcards

Ostetricia Flashcards

(202 cards)

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1
Q

segni gravidanza - presunzione

A
  • Nausea e vomito (++ mattino)
  • Ipersalivazione
  • Pirosi e gastralgia
  • Stipsi
  • Alterazioni dell’appetito
  • Alterazioni del gusto
  • ↑ volume addome (< 14 sett x meteorismo; > 14 sett x volume utero)
  • Varici arti inferiori e regione vulvo peritoneale
  • Smagliature cute (II metà gravidanza)
  • Pigmentazioni cutanee (cloasma/maschera facciale gravidica; linea nigra dal basso verso l’alto)
  • Alterazioni circolatorie delle estemità (simil-angioneurotiche e parestesie spesso da motivi circolatori, ritenzione idrica)
  • Crampi muscolari, artralgie (funzionali o da cambiamento postura),
    lombosciatalgia
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2
Q

segni gravidanza - probabilità

A
  • Amenorrea in donne regolari (da annidamento, fusione decidua parietale + capsulare)
  • Mod. mammarie -> turgore e dolore (<10sett); (>10sett) anche aumento volume, secrezione colostro, areola, tubercoli di Montgomery
  • Mod. vulvo-vaginali -> leucorrea, cianosi/iperemia mucose vaginali (allo speculum)
  • Mod. uterine -> aumento di volume, rammollimento e ipertrofia corpo (I° segno di Hegar), da piriforme a sferoidale
    (asimmetrico fino a 10-12sett, segno di Piskacek)
  • Mod. cervicali -> cianosi
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3
Q

segni gravidanza - certezza

A

movimenti fetali
riscontro palpatorio
prove immunologiche gravidiche
diagnosi eco

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4
Q

palpazione ostetrica addominale - posizioni

A 
o 4°mese(14-16sett) -> utero in addome 
o 5°mese -> a metà tra ombelico e pube 
o 6°mese ->ombelico
o 7°mese -> prima linea sopra ombelicale 
o 8°mese -> metà tra ombelico e xifoide 
o 9°mese -> apofisi xifoidea
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5
Q

4 manovre di leopold

A

Prima: livello del fondo uterino
Seconda:“situazione”fetale e lato del dorso fetale
Terza: impegno della parte presentata fetale
Quarta: conferma la terza

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6
Q

valori b-hcg

A

<1200 UI x2 ogni 2gg
1200-1600 UI x2 ogni 3
>1600 UI x2 ogni 4

se 6000UI sovrapubica o 2000UI transvaginale si deve vedere camera ovulare

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7
Q

incremento b-hcg sotto norma

A

grav. extrauterina
minaccia aborto
blighted ovum

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8
Q

incremento b-hcg superiore alla norma

A

gravidanze plurime
mola vescicolare
patologie degenerative trofoblasto

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9
Q

settimana visibilità cavità corionica / camera ovulare all’eco

A

6 sett se e.sovrapubica

5 sett se e. transvaginale

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10
Q

battito all’eco - settimana

A

7-8° (100) -> 175 (10) -> 150 (15) -> 140+/-20 (20) -> 120+/-20 (termine)

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11
Q

datazione gravidanza

A

naegele (-3m+7g+1a o +9m+7g)
ruota ostetrica
EO
eco (entro 14 sett)

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12
Q

sviluppo feto

A 
tubo neurale
attività cardiaca
arti e muscoli
reni, stomaco, pancreas, nervi
sacco gestazione evolve e scompare sacco vitellino

sesso (14sett)
dita, peluria, grasso sottocute
sn, udito, primi movimenti
completamento sistema digerente
vernice caseosa
polmoni sviluppo

occhi, polmoni e organi interni completi
aumento tess. adiposo
movimenti di posizionamento

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13
Q

modificazioni materne in gravidanza - 1

A

utero: aumento prima fondo poi SUI, spessore pareti prima 20mm poi 10, cambiamento architettura, aumento flusso ematico, modifiche cervice

ovaio/tube: stop follicologenesi (iperPRL), 1 solo corpo luteo, appiattimento epitelio tubarico

vagina: iperemia mucosa, ph resta acido
vulva/perineo: aumenta vascolarizzazione vulva e perineo

mammella: areola iperpigmentata + aumento dimensione

ipervolemia fisiologica
iperplasia eritroide midollare

riduzione PA, aumento FC di 10bpm
edemi declivi e varici
modificazioni eco e ecg

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14
Q

modificazioni materne in gravidanza - 2

A

ipercoagulabilità, aumento PGI2, conta piastrinica può diminuire ma aumento VPM

respiratorio: aumento diametri APeLL, aumento VC e V/min, aumento ventilazione, aumento volume critico di chiusura

aumento peso, richiesta aa, glucidi e lipidi
aumento richiesta di ferro e calcio (calcemia tot ridotta, PTH aumentato)
glucosio a digiuno 64+-9mg/dl

aumento conta leucocitaria
aumento VES, modesto aumento PCR e C3/C4

aumento flusso ematico renale, VFG
proteinuria e glycosuria, ematuria, leucocitaria, capacità vescicale ridotta

gengive iperemiche, RGE, stipsi, aumento flusso portale

aumento volume di ipofisi e tiroide
iperparatiroidismo
aumento secrezione ormoni surrene

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15
Q

farmaci teratogeni

A
  • Androgeni
  • ACE-inibitori > alterano rene fetale
  • Dicumarolici (anticoagulanti orali)
  • Quasi tutti antiepilettici
  • Antagonisti Ac.Folico (Metotrexato)
  • Inibitori HMG-CoA (statine)
  • Antibiotici (streptomicina, tetracicline)
  • Talidomide (analgesico) > focomelici
  • Farmaci con retinoidi e derivati VitA

CHIMICI: Piombo, Mercurio
ABUSO: Alcol, Cocaina
INFEZIONI: varicella, rosolia, sifilide, toxoplasmosi, CMV

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16
Q

esami lab gravidanze basso rischio

A 
emocromo
gb
piastrine
seidmento
esame chimico urine
tamponi vaginali
infezioni 
glicemia
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17
Q

altri esami specifici x madre

A

AST,ALT
albumina (rid 20%)
acidi biliari

TP, PPT, fibrinogeno

creatinine clearance (non utilizzato)
creatinina (0,5 mg/dl)
azoto ureico (9mg/dl)
acido urico (3 mg/dl)(PE)

TSH (rid 1 trim)
free T4, TBG

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18
Q

test sorveglianza fetale

A

lunghezza sinfisi-fondo utero
conta movimenti fetali (cardiff, sadovsky)
eco, cardiotoco, flussimetria doppler

villocentesi, amniocentesi, cordocentesi

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19
Q

ritmo sinusoidale di FCF

A

anemia
rh incompatibile
idiopatico
suzione fetale

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20
Q

variazioni periodiche BCF x contrazioni/movimenti

A

accelerazioni

decelerazioni: a morfologia uniforme (precoce, tardive) /variabile, prolungate

spikes

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21
Q

CTG patologico se:

A

bradi/tachicardia prolungata
variabilità ridotta
decelerazioni tardive
singola decelerazione >3min

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22
Q

eco I trimestre evoluzione

A 
5s sacco circolare
6s battito e abbozzo embrione
7-12s CRL misurabile
8s sacco ovoidale e movimenti
10s feto, traslucenza nucale
12-13s sacco occupa la cavità uterina, scompare sacco vitellino + obliterazione celoma extraembrionario

segno t e segno lambda

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23
Q

eco II trimestre

A

localizzazione
posizione
amnioticità, corioamnioticità
datazione
anatomia (diametro biparietale o traverso cervicale)
anomalie strutturali (esordio precoce, transitorie, variabile, tardivo)

valutazione: biometrica, morfologica, funzionale, soft markers

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24
Q

soft markers eco II trimestre

A
  • Plica nucale anomala se >6mm(15-20sett)
  • Pielectasia anomala se >10mm
  • Biometria ossa lunghe anomala se inferiore (++omeromisurato/omeroatteso)
  • Iperecogenicità anse intestinali > trisomia21, FC, CMV , IUGR, minaccia di aborto (GR ingeriti)
  • Focus iperecogeno intracardiaco (microcalcificazionimuscolipapillariocorde)
  • Cisti plessi corioidei > trisomia21 (33%) ma anche feti normali (1-2%)
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25
eco III trimestre
``` crescita fetale (early - 32sett - late) altre alterazioni quantità qualità LA (TM>2cm o AFI) valutazione placentare valutazione cervice ```
26
valutazione placentare eco
discoide: mag (poliamnios, IUGR) min (diabete, idrope, infezioni, malformazioni) invecchiamento (calcificazioni post 32 sett) ematomi retroplacentari distanza da OUI (posizione def post 24s) --> previa laterale (>3cm) / marginale (<3cm), centrale parziale/totale accreta (fino a miometrio) percreta (fino a sierosa) distacco intempestivo o vasa previa
27
tri-test (15-17s)
``` afeto proteina (-25% down, aumento se dif. tubo e parete addominale) estriolo non coniugato (rid down) HCG (x2 down) ```
28
bi test (14-20s)
b-hcg (aum down) | papp-a (rid)
29
diagnosi prenatale non invasiva
``` bitest tritest NT CTG velocimetria doppler eco 3d/4d rmn fetale NIPT (ffdna post 10s) ```
30
indicazioni diagnosi prenatale invasiva
indagini citogenetiche in coppia con precedente figlio o genitore portatore segni eco di patologie genetiche genitori con rischio trasmissione genetica infezione materna o segni eco patologia infettiva fetale
31
limiti diagnosi prenatale invasiva
``` aborto perdite LA lesioni fetali anomalie congenite (distress resp. e polmonite neonata) corioamniotiti immunizzazione rh ```
32
villocentesi
prelievo trofoblasto con guida eco analisi dna, cariotipo, gruppo, agenti infettivi, malattie monogeniche 10-12 sett aborto 4% FP 6% e mosaicismi 10%
33
amniocentesi
prelievo 20-30ml LA eco 16-18 sett aborto <1% possibile isoimmunizzazione rh
34
cordonocentesi
prelievo sangue su v. ombelicale dyg malattie ematologiche, difetti emostasi, infezioni terapia trasfusionale >18sett rischio: bradicardia fetale
35
fetoscopia
>18 sett aborto 4-6%
36
terapia farmacologica trans-placentare
tachiaritmie parossistica, persistente o incessante --> digossina alte dosi / amiodarone tachiaritmie con scompenso/idrope -> digossina + antiaritmico specifico / cardioversione / TC bradiaritmie AI -> desametasone + b-stimolante gozzo fetale -> levotiroxina in cavità amniotica sifilide (penicillina) / toxoplasmosi (spiramicina + sulfamidico) / cmv (valaciclovir / Ig)
37
terapia chirurgica feto
closed (IUFT / shunt vescico amniotico / shunt toraco amniotico / amnioinfusione / terapie TTTS) open: mielomeningocele/spina bifida / ernia diaframmatica / teratoma sacrococcigeo
38
trattamento TTTS
dallo stadio II (discordanza vesciche) settotomia membrane amniotiche amnioriduzione laser-fotocoagulazione ``` inclusione se: gravidanza singola >18anni EG 24-27sett. difetto tra T1 e S1 cariotipo normale BMI<40 ```
39
rischi materni parto gemellare
``` iperemesi anemia pp pre-eclampsia diabete gestazionale epatosi emorragia post partum mortalità materna ```
40
rischi fetali parto gemellare
``` PP basso peso alla nascita malformazioni mortalità fetale aborto spontaneo ```
41
TTTS - classificazione quintero
``` discrepanza LA discrepanza vesciche alterato doppler idrope morte endouterina di 1/entrambi ```
42
disturbi specifici da placenta unica
``` TTTS a-periTTS TRAP sequence TAPS morte endouterina + twin embolization S-IUGR ```
43
tipi di parto
``` eutocico distocico spontaneo accelerato indotto operativo abortivo pretermine (23-36) a termine (37+1 e 41+6) post termine ```
44
fattori che aumentano contrazioni uterine x parto
recettori ossitocina aumentati pge2/1 pgf2 cortisolo materno/fetale ed estrogeni
45
canale del parto - stretti
sup -> coniugata anatomica/vera (faccia post pube - concavità sacro) / diametri obliqui sx/dx (da 1/2 eminenza a sinfisi sacro-iliaca opposta) med -> (spine ischiatiche - sinfisi pub - s2/s4) inf -> diametro AP (legamento arcuato pube - coccige) / diametro LL (facce interne tuberosità ischiatiche)
46
diagnosi travaglio
contrazioni uterine regolari (>1 ogni 10min, dolorose) + dilatazione cervicale associata attività uterina efficace -> contrazioni 3+ ogni 10 min >25mmHg
47
fenomeni del parto - materni
formazione SUI centralizzazione, appianamento, dilatazione cervice formazione e rottura borsa amniotica distensione vulva, vagina, perineo
48
fenomeni del parto - maternofetali
``` riduzione ed impegno progressione vs stretto medio rotazione interna disimpegno della testa fetale rotazione esterna o restituzione espulsione completa feto ```
49
evoluzione travaglio - curve
curva cervicometrica di friedman curva di allarme curva d'azione dati: progressione travaglio, parametri fetali, parametri materni, medicalizzazione/trattamento attivo
50
atteggiamento fetale
rapporti intrinseci ``` rapporti estrinseci: situazione fetale (longitudinale/trasversa/obliqua) presentazione fetale (cefalica/podalica/di spalle) posizione fetale (OISA, OIDA, OISP, OIDP) ```
51
parto fisiologico - caratteristiche
situazione longitudinale presentazione cefalica di vertice (con piccola fontanella triangolare che guarda l’eminenza ileo-pettinea sx) atteggiamento di riduzione posizione OISA
52
parto indotto
scollamento membrane induzione maturazione e dilatazione cervicale (PG sieriche, pessario, dilatatori meccanici) amniotomia ossitocina ev
53
parto indotto - quando
``` gravidanza protratta PROM senza contrazioni o anticipata scarso LA placenta deteriorata distacco di placenta condizioni patologiche madre (colestasi, ipertensione, diabete) ```
54
rischi parto indotto
``` necessità TC nascita prematura riduzione ritmo cardiaco fetale infezioni prolasso cordone rottura utero emorragia post-partum ```
55
cause parto podalico
prematurità (++), malformazioni o vizi del bacino, gravidanza multipla, fibromi, malformazioni fetali, placenta previa, brevità del funicolo, poli/oligoidramnios, feto morto
56
manovre parto podalico
lovset bracht mauriceau-smellie-veit
57
indicatori biofisici durante il parto
``` CTG ECG fetale pH scalpo fetale fetal pulse oximetry in travaglio EGA su sangue funicolare alla nascita ```
58
distocie di parto
arresto della dilatazione (>2h in fase attiva): sproporzione cefalo pelvica assoluta/relativa (malposizione testa fetale) scarsa attività contrattile anestesia epidurale arresto della discesa della parte presentata
59
distocia di spalla
paralisi ostetrica superiore (erb-duchenne), inferiore (dejerine-klumpke), totale fdr: diabete, BMI>30, post termine, eccesso peso/macrosomia + distocica pregressa, I/II stadio prolungato, ossitocina, arresto dilatazione
60
gestione distocia spalla
HELPERR mc roberts (gambe flesse, cosce addotte, esercitare pressione esterna) wood-rubin (ruotare spalla post 180 - pressione su faccia anteriore spalla posteriore) jacquemier (mano tra dorso e vagina, l'altra preme su spalla anteriore per ruotarla) zavanelli (rewind movimenti) all four (quadrupedia)
61
utilizzo ventosa se
inefficacia contrazioni uterine donna non collaborante in periodo espulsivo segni di inizio sofferenza fetale
62
episiotomia se
- Indizio di sofferenza fetale (MA bambino non nel canale del parto) - Parto troppo rapido (che la vagina non ha il tempo di dilatarsi) - Testa troppo grande (rispetto all’apertura) - Spalle bloccate - Parto podalico
63
TC - indicazioni assolute fetali
``` sofferenza fetale (++) presentazione podalica gravidanza gemellare (1+ gemelli in presentazione non di vertice oppure 2+ feti) macrosomia/basso peso idrocefalia prematurità situazione trasversa ```
64
TC - indicazioni assolute materno-fetali
sproporzione feto-pelvica placenta previa major/minor mancato impegno parte presentata distacco intempestivo di placenta
65
TC - indicazioni assolute materne
``` cardiopatie severe, coma, malattie debilitanti distocia dinamica, ipocinesia uterina tumori maligni cervico-vaginali HCV + HIV HSV al 3 trim HIV ostruzione canale parto preeclampsia precoce ```
66
tecniche TC
pfannenstiel pelosi joel-cohen misgav-laudac tecnica migliore: incisione addominale trasversa (Joel-Cohen) > apertura tessuti sottostanti per via smussa > incisione uterina con bisturi e poi via smussa (misgav-laudac) > isterotomia trasversale 2-3cm sulla cupola vescicale ``` estrazione feto trazione cordone post secondamento sutura isterotomia no sutura peritoneo sutura a strati e cute con intradermica ```
67
rottura membrane amniocoriali - cause
``` fumo traumi corioamniotiti/infezioni fragilità membrane precedente pp amniocentesi alterazioni collo uterino perdite ematiche vaginali polidramnios o distensione uterina g. gemellare ```
68
complicanze rottura membrane amniocoriali
rischio infettivo distacco placenta <32 mortalità-morbidità pp <28 anomalie scheletriche, ipoplasia polmonare, sepsi <24-26 sopravvivenza 50-60% <23 sopravvivenza 13%
69
diagnosi rottura membrane amniocoriali
``` sospetto clinico eo eco fern test prom test (IGFBP1) test nitrazione (alcalino) test a-feto proteina ```
70
terapia rottura membrane amniocoriali
<24 attesa, monitoraggio, antibiotici e corticosteroidi <34 tocolitici >34 induzione oligoidramnios -> fisiologica parto sempre se: infezione intrauterina, distacco placenta, compromissione fetale
71
terapia anomalie secondamento
manovra brandt-andrews | 20cc salina + 20 U di ossitocina 9%
72
emorragie post partum - def e cause
500ml+ post parto vaginale 1000ml+ post TC riduzione 10% Hct ``` atonia uterina lacerazioni cervicovaginali rottura d'utero coagulopatie congenite o cid fattori intraparto ```
73
cause atonia uterina
``` utero sovradisteso (gemelli, polidramnios, macrosomia) travaglio prolungato o parto precipitoso ritenzione placenta, placenta nel sui, residui placentari plac. accreta/increta/percreta miomi o pregresse cicatrici utero prolungamento secondamento eccesso tocolitici corioamniotiti ipertensione anestesia generale ```
74
trattamento atonia uterina
``` uterotonici (post espulsione placenta sempre ossitocina ev diluita a 125-200ml/h) massaggio fondo utero manovra credè compressione uterina bimanuale brandt-andrews tamponamento utero vaginale o con catetere (palloncino bari) sutura b-lynch ac tranexamico ``` se continua -> emotrasfusioni, plasma fresco, fibrinogeno se no coagulopatie -> elettrocoaugulazione flusso gas argon, sutura legamento largo, sutura compressiva a bretella, legatura aa uterine, vasi utero-ovarici, a. ipogastrica, isterectomia
75
rottura d'utero cause
``` deiscenza cicatrice travaglio prolungato presentazioni anormali sproporzione feto pelvi utero-cinetici in eccesso ```
76
fattori intraparto x PPH
febbre materna e pregresse infezioni ritenzione frammenti inversione uterina embolia polmonare
77
puerperio - fenomeni generali
``` perdita peso bradicardia 2-3gg ridu e poi aumento volume plasmatico riduzione massa circolante rischio tev ``` ``` regressione ipertrofia surrene e calo ormoni amenorrea rischio tiroidite ai transiente riduzione mineralizzazione ossea stipsi e meteorismo emorroidi possibile ritenzione urinaria ```
78
processo maturativo lattazione
``` colostro montata lattea avvio fisiologico lattazione galattopoiesi soppressione lattazione ```
79
principali complicanze puerperio
``` infezione/deiscenza episiotomia flogosi mammella (ragadi, linfangite, mastite da stasi e interstiziale) patologie infettive tromboembolia venosa reazioni psicologiche ```
80
meccanismi teratogenicità
danno diretto difetto metabolico funzionale permane vasocostrizione funicolo placentare grave ipertono uterino
81
periodo sensibile teratogenicità
14-32 tutto o nulla 33-70 malformazioni/anomalie strutturali 71-ter effetti funzionali, accrescimento
82
farmaci controindicati in gravidanza
cumarinici (embriopatia) isotreonina (alt differenziazione/migrazione cell. cresta neurale) vit a misoprostolo (necrosi focale da ipovascolarizzazione) aminoglicosidi (danno otovestibolare e renale) tetracicline (denti brunastri e ritardo crescita) antitiroidei (sindrome da metimazolo) fans (aspirina) antiepilettici (ac. valproico, difenil-idantoina, trimetadione, carbamazepina) ormoni anti androgeni (virilizzazione) iodio reattivo bzd ace-inibitori (fetopatia x problema renale) chemioterapici (aminopterina, busulfan, ciclofosfamide) talidomide corticosteroidi dietil-silbestrolo ssri
83
farmaci da usare in gravidanza - febbre
paracetamolo aspirina ibuprofene
84
farmaci da usare in gravidanza - nausea/vomito
vit b6 metoclopramide antistaminici clorpromazina
85
farmaci da usare in gravidanza - tosse/influenza
paracetamolo codeina destrometorfano
86
farmaci da usare in gravidanza - ipertensione
a-metil-dopa b-bloccanti ca-antagonisti
87
farmaci da usare in gravidanza - diabete
insulina umana metformina
88
farmaci da usare in gravidanza - trombofilia
LMWH eparina non frazionata aspirina streptochinasi dicumarolici
89
farmaci da usare in gravidanza - infezioni batteriche
penicilline macrolidi, cefalosporine, clindamicina, metronidazolo, fosfomicina, nitrofurantoina, trimethoprim cotrimossazolo
90
classificazione accrescimento
AGA SGA LGA asimmetrico / simmetrico I tipo simmetrico (infezioni virali) III tipo intermedio (farmaci) II tipo asimmetrico (insufficienza placentare)
91
fattori regolatori sviluppo feto
genetici materni meccanici e trofico circolatori ormonali feto
92
cause ipo sviluppo feto
limitazione substrati costituzionali alterazioni cromosomiche cause IUGR: fattori fetali, materni, utero-placentari
93
diagnosi FGR
precoce: alterazione arterie uterine, dilatazione cerebrali medie, aumento resistenze art. ombelicale tardiva: UA normali, rapporto PI cerebrale/ombelicale (CPR), eco ``` indici: AC<3° EFW<3° ARDV PI UA>95° CPR<5° ```
94
gravidanza a rischio - esiti perinatali frequenti
``` RDS s. da aspirazione meconio ROP emorragia intraventricolare enterocolite necrotizzante danni cerebrali ```
95
ipotesi patologie gravidanza - NCD
freinkel (fuel-mediated teratogenesis) pedersen (iperinsulinemia fetale) barker (programming/imprinting in utero)
96
mortalità perinatale
``` <20 aborto (a. precoce se <12+6gg) 22-28 precoce 28> tardiva prima dell'inizio del travaglio -> ante parto dopo inizio travaglio -> intra parto 22-7/15gg di vita -> peri natale 0-28gg di vita extrauterina -> neo natale 28+ gg vita extrauterina -> post natale ```
97
mortalità materna
in gravidanza o <42gg (se 42gg-1aa -> tardiva) malattie cv, emorragia, disordini ipertensivi, sepsi, aborto, grav. ectopica, embolismo hiv, tbc, malaria
98
cause aborto
``` cromosomopatie gravidanza extrauterina infezioni patologie trofoblasto (mola vesc) alterazioni coagulazione (antifosfolipidi) patologie sistemiche anomalie uterine ```
99
fdr aborto
``` età >35aa precedente aborto spontaneo patologie materne farmaci abuso sostanze esposizione ambientale ```
100
dyg aborto
camera gest >25 mm priva di sacco vitellino e/o embrione CRL >7mm privo di BCF se dubbio: valutazione seriata a 7-14gg
101
minaccia di aborto
no dilatazione cervicale ma sanguinamento/contrazioni (possibili) eco (BCF presente) riposo/progesterone/cerchiaggio
102
aborto inevitabile
sanguinamento ++ contrazioni uterine dilatazione cervicale
103
aborto spontaneo completo
espulsione spontanea | emorragia + dolore basso ventre
104
aborto in atto
in occasione di un controllo perdita ematica ++ dolore eco: pareti uterine collabiscono
105
aborto interno
scomparsa dei comuni sintomi gravidici perdite di sangue e dolore dopo tempo variabile a eco gravidanza senza segni di vita feto
106
aborto spontaneo incompleto
espulsione parziale di materiale abortivo sangue + dolore terapia medica o riposo raschiamento/isterosuzione
107
esami x aborto
``` cariotipo ab anticardiolipina e altri del LES pannello trombofilie progesterone screening tiroide colture cervicovaginali eco pelvica isteroscopia ogtt indagini preconcezionali e ac. folico ```
108
diagnosi gravidanza extrauterina
amenorrea+dolore+metrorragia visita bhcg inferiore alla norma eco transvaginale laparoscopia
109
trattamento g. extraut
attesa x eg precoce /se hcg <175 risol spontanea / 175-1500 spont. in 65% / 1500+ 20%) mtx 50 mg im 2 a distanza di 1 sett se pz stabili emodinamicamente con hCG <5000 UI/l o camera <3cm fattori predittivi negativi mtx: hcg cresce >66% dopo 48hr o alti livelli persistenti / P>7-10ng/kg chir se rottura, voluminose tumefazioni o evoluzione rapida salpingectomia sapingostomia lineare (se tuba integra) -> max -> reintervento
110
fdr parto pretermine - anamnesi
``` Ostetrico-ginecologica: - precedente PP (↑ 3x il rischio!) - aborto tardivo - riproduzione assistita - >2 revisioni della cavità uterina (++ meccanica con dilatazione forzata della cervice) - malformazioni uterine - DES - miomi - beanza cervicale asintomatica (da 30° sett) o una dilatazione cervicale >1cm o raccorciamento >30% - Irritabilità uterina (con sviluppo di contrazioni importanti in momenti inappropriati) - Infezioni urinarie ricorrenti Ø Stile di vita: fumo, droga, MST... Ø Peso pregravidico: basso BMI, denutriz Ø Età materna: agli estremi (<19 o >35 aa) Ø Razza: ++ afroamericana Ø Livello sociale, educazione Ø Patologie: diabete, ipertensione... Ø Scarsa assistenza prenatale Ø Storia familiare di PP (poco studiata) Ø Perdite ematica (++ II trimestre, es. da placenta previa o distacco precoce placenta) Ø Stress ```
111
fdr parto pretermine - EO
anemia/parodontopatia/cervice corta/test fibronectina positivo contrazioni uterine malformazioni, compromissioni fetali, polidramnios, chirurgia addominale infezioni ipossia utero-placentare emorragie deciduali
112
pp su base non infettiva
sovradistensione uterina patologia cervice ischemia utero-placentare
113
pp su base infettiva
risalita batteri da vagina diffusione ematogena infezioni retrograde della cavità addominale amniocentesi
114
complicanze a lungo termine pp
disabilità dello sviluppo neurologico, alterazioni comportamentali, asma infantile, malattie CV, diabete, depressione in vita aduta
115
diagnosi pp
sintomi contrazioni 30sec intervallo <5-8min modificazioni cervice ``` automonitoraggio attività uterina estriolo salivare aum test per vaginosi batterica fibronectina fetale eco cervicale fibronectina fetale + eco cervicale ```
116
terapia pp
riposo antibiotici (solo se necessari) glucocorticoidi tocolitici: salbutamol, ritodrina o tractocile (antagonisti ossitona) tocolitici II scelta: inibitori sintesi prostaglandine, solfato mg, ca antagonisti, nitroglicerina
117
classificazioni diabete in gravid
``` priscilla white (età, durata sintomi, entità complicanze vascolari/renali) hapo (glicemia - salute feto/neonatale) ```
118
dyg diabete gestazionale
92mg/dl + a digiuno 180mg/dl + a 1hr OGTT 153mg/dl + a 2 hr OGTT
119
anomalie fetali in diabete in grav
frd: scarso controllo glicemico / classi avanzate white / vasculopatia iposviluppo e basso peso (x vasculopatia) macrosomia (reazione all'eccesso di insulina) polidramnios RDS ipoglicemia grave squilibri elettrolitici/pH policitemia
120
rischi materni in diabete in gravidanza
retinopatia nefropatia chetoacidosi infezioni
121
dosaggio insulina
0,8 UI/kg I trim 1 UI/kg II trim 1,2 UI/kg III trim
122
controllo metabolico in corso di parto
infusioni ev insulina rapida potassio destrosio
123
meccanismi tolleranza immunologica
trofoblasto -> HLA-C (poco immunogene) citotrofoblasto non villoso -> HLA-G/E (inibizione NK) endometrio: 70%nk, 1-3% linf t, 20-30% monociti-macrofagi
124
terapia LES in grav
``` no ciclofosfamide prednisone aumento corticosteroidei x riacutizzazioni azatioprina (x rene, snc, ematologico) aspirina a basse dosi in pz aPL ```
125
effetti les -> gravidanza
``` ipertensione preeclampsia tromboembolismo diabete gestazionale trombocitopenia ```
126
complicanze fetali e neonatali les
perdite fetali IUGR PP blocco cardiaco congenito (eco 16-26sett in antiENA+)
127
artrite reumatoide in gravidanza
I trimestre migliora Puerperio riattivazione 3mesi post parto -> rischio x6 per 1manifestazione allattamento -> rischio x5 in sogg predisposti
128
sindrome aPL
aPL (lupus anticoagulant, anticardiolipina, anti b2glicoproteina) + ipercoagulabilità trombofilia (trombosi a liv. placentare) / placentazione anormale / vasculopatia placentare Danni membrane piastriniche e parete endoteliale Ipoplasia placentare fino a insufficienza da alterata invasione del trofoblasto infarti villosi, trombosi dei vasi fetali e dell’arteria spirale
129
sindrome aPL - esiti sulla gravidanza
``` perdita fetale preeclampsia distacco placenta rischio tromoembolico iposviluppo PP ```
130
sindrome aPL - dyg
trombosi vascolari 3+ aborti <10 sett 1+ morti fetali >10sett 1+ pp <34 sett ACA IgG/IgM titolo medio-alto in 2/+ occasioni distanti 12sett LAC+ in 2/+ occasioni distanti 12sett Anti β2-GP-I IgG/IgM titolo >90°pc in 2/+ occasioni distanti 12sett
131
sindrome aPL - terapia
APS attiva (pregressa trombosi)-> dalteparina/aspirina basse dosi o enoxaparina aPL + episodi ostetrici -> eparina / aspirina basse dosi solo aPL -> aspirina basse dosi / terapia specifica x malattia AI
132
meccanismi di alloimmunizzazione
trasfusioni terapie con emoderivati alloimmunizzazione in vita fetale (nonna) amniocentesi, villocentesi, cordocentesi pass spontaneo sangue accidentali emorragia feto materna al parto situazioni o manovre ostetriche passaggio fisiologico sangue
133
complicanze fetali isoimmunizzazione anti-d
anemia cronica da emolisi iperbilirubinemia (indiretta) -> kernittero alla nascita eritroblastosi fetale eritropoiesi extramidollare -> epatosplenomegalia / edema placentare e poliamnios -> idrope fetale (hb <9/ po2 78mmhg vs 12e44 di NIFH)
134
dyg isoimmunizzazione anti-d
``` coombs indiretto 1:16 - 1:32 cffFNA amniocentesi (oggi no) eco (MCA-PSV) cordocentesi ```
135
terapia alloimmunizzazione
plasmaferesi settimanali o immunosoppressione profilassi rh- non sensibilizzate -> a 28-34 sett 2 dosi igg anti d ev/im + 1 dose post partum trasfusione intra uterina -> intravascolare diretta / intraperitoneale EPO ricombinante al neonato (x anemia in 2-6sett postpartum)
136
pre eclampsia EPH (edema, proteinuria, ipertensione)
dalla 20°sett >140 >90 proteinuria >300mg/gg edemi disfunzioni utero-placentari (FGR, alterazione doppler) AkI con Cr>1mg/dl AST/ALT >40UI/l PLT<1500'000/ul CID emolisi segni neurologici
137
pre eclampsia su preesistente CH
proteinuria de novo >20sett aggravamento ipertensione o proteinuria preesistenti comparsa piastrinopenia e rialzo AST o ALT secondo sbob: donna con ipertensione cronica + nuova proteinuria + altre disfunzioni di organo materno + evidenza disfunzione utero-placentare
138
ipertensione gestazionale
diagnosi retrospettiva di esclusione: rialzo P a esordio dopo 20° settimana senza proteinuria transitoria: no PE al parto, scompare in 12 sett cronica: non si normalizza post 12 sett 25% evolve in PE
139
principali eventi patogenetici preeclampsia
incompleta differenziazione e invasione trofoblastica arteriole spirali riduzione perfusione placentare danno endoteliale generalizzato (aumento permeabilità, attivazione coagulazione, ischemia placentare) ``` vasospasmo generalizzato alterazioni circolatorie alterazioni funzionalità renale danno fegato alterazioni emocoagulatorie alterazioni cerebrali ```
140
marker PE
proteinuria (criterio dyg) iperuricemia (avvalora) cr e azotemia e riduzione vfg (criteri prognostici) aumento transaminasi (progressione a HELPP)
141
gestione-profilassi PE
PAD >110 ricovero post diagnosi ricovero prevenzione secondaria: riposo a letto, dieta iposodica, supplemento Ca/Mg/Vit + aspirina a basse dosi e farmaci antiipertensivi bi test a fine 1 trimestre o molti fdr -> aspirina 100-150 mg <16° sett sera
142
trattamento PE
per risolvere -> parto (almeno a 34sett) Trattamento medico: a-antagonisti centrali (a-metildopa) / 2linea: a-metildopa + labetalolo + nifedipina + idralazina Profilassi eventi convulsivi: solfato mg 4gr ev in 20 min (antidoto: ca gluconato)
143
nascita pretermine PE
ripetuti episodi di ipertensione severa / pregressa trombocitopenia o alterazioni esami renali o epatici / edema polmonare /distacco di placenta, sintomi neurologici, stato fetale non rassicurante <26 attesa >26 velocimetria dotto venoso e CTG con STV 30-32 velocimetria doppler arteria ombelicale
144
sintomi eclampsia
``` scotomi amaurosi cefalea frontale, N/V, alterata coscienza epigastralgia a barra acufeni e vertigini stato di male epilettico ```
145
HELLP
emolisi -> schistociti allo striscio, iperbilirubinemia tot, rid aptoglobina, aumento LDH >600 UI/L elevati enzimi epatici (EL) -> aum transaminasi >30 UI/L basse piastrine (LP) -> trombocitopenia <100'000 può esitare in cid terapia: parto + plasma fresco (CID) + trasfusione (se anemia)
146
trombofilie in gravidanza
``` deficit antitrombina III deficit proteina C deficit proteina s fattore V di leiden protrombina g20210a iperomocisteinemia ? (acquisita se da deficit folati) ``` APS più comune trombofilia acquisita
147
aumento rischio trombotico in grav x trombofilici
x13 in caso di difetti ATIII o Pc o Ps x10 in presenza di Fattore V Leiden x3 in presenza di protrombina G20210A Comunque basso rischio assoluto (3,4%) x donna con trombofilia ereditaria MA anamnesi negativa
148
IVU in gravidanza
modificazioni anatomiche: stasi urinaria, reflusso VU, aumentata escrezione glucosio, aminoacidi e vitamine batteriuria asintomatica (almeno 100'000 CFU di 1 specie) +++ cistite pielonefrite (tra principali cause di ospedalizzazione) -> PP, basso peso, ipertensione gestazionale, anemia, trombocitopenia, IR
149
Batteriuria asintomatica
aumento rischio x pielonefrite (30%), PP, basso peso alla nascita -> deve essere ricercata/trattata maggior parte dei casi: e. coli, streptococco agalactie, altri batteri gram - enterofaringei trattamento riduce conseguenze ostetriche eccetto PP fare antibiogramma screening al 1° controllo prenatale dyg certa dopo 2 campioni successivi se 1° urinocoltura neg -> stop / pos -> trattare e ripetere ogni mese (recidiva 40%) 2 ipotesi: batteriemia da intestino / infezione preconcezionale nitrofurantoina (disinfettante urinario) / fosfomicina / amoxicillina / cefalosporine ev
150
calcolosi renale in grav
ossalato calcio + / struvite favoriscono: aumento infezioni, rallentamento peristalsi e transito urina terapia idratante + analgesici se non espulso: stent ureterale o nefrostomia percutanea (no litotrissia)
151
glomerulopatie
sindrome nefritica acuta GNF rapidamente progressiva cause: immunocomplessi, mal. pauciimmune, s. goodpasture ``` sindrome nefrosica (proteinuria >3,5g/gg, Alb <2,5g/dl, edemi, iperlipidemia, diatesi trombotica) glomerulonefriti croniche alterazioni urinarie asintomatiche ```
152
dd glomerulonefriti acute e PE
Glomerulonefriti acute à storia di precedenti infezioni, possibile presenza di malattie collageno-vascolari, ematuria, complementemia normale Pre-eclampsia à compromissione neurologica-ematologica-epatica, sedimento con proteinuria o segni di NTA, complementemia ridotta
153
IRA in grav
rid filtrato cr >0,5mg/dl azotemia 10mg/dl/gg oliguria/anuria cause: NTA, vasculiti, GN acute, nefriti interstiziali acute ripristino volemia, correzione k, diuretici, emodialisi, programmare parto, penicilline semi-sintetiche
154
vaccinazioni primarie
rosolia varicella parotite morbillo hpv dtpa anti-influenzale
155
profilassi igienico-alimentare
toxoplasmosi (carni) listeriosi (latte, formaggi) cmv e parvovirus b19 prof. igienica: hbv, hcv, hiv, plasmodium, m. tubercolosis
156
esami infettivologici gravidanza a basso rischio
``` treponema pallidum HBV HCV HIV GBS (35-37sett) Rosolia Toxoplasma ```
157
diagnosi malattie infettive sul feto
eco (placentate con aumento spessore e microcalcificazioni / epatosplenomegalia, ascite, idrope, IUGR) rmn fetale pcr su LA pcr su altri fluidi isolamento virale
158
prevenzione terziaria malattie infettive
varicella -> antivirali o Ig alto dosaggio / se nel peripartum -> profilassi neonatale CMV ? HIV-> HAART e no allattamento HBV -> antivirali x madre e al momento del parto + ig e vaccinazione anticipata neonato HCV -> TC HSV2 -> TC + antivirali parvovirus b19 -> se aplasia midollare feto -> trasfusione intrauterina e igg madre GBS -> profilassi antibiotica al travaglio sifilide -> penicilline listeria -> antibiotici in madre e neonato
159
danni embrio-fetali dovuti a infezione verticale
``` o Aborto o Prematurità o IUGR o SGA o Malattia congenita in forma sintomatica o subclinica e/o malformazioni o Infezione post-natale persistente ```
160
agenti trasmissione verticale
TORCH
161
Rosolia
I trim -> gravi malformazioni fetali (sordità, alt oculari, anomalie cardiache, microcefalia), morte fetale endouterina, aborto spontaneo no rischio post 20°sett contagio diretto o verticale incubazione 15-21 poi esantema con febbre modesta se contatto a rischio nel 1 trim e no igG -> cercare IgG e IgM, se presenti IgM fare avidità se infezione accertata -> PCR su amniocentesi e eco fetale / immunoprofilassi aspecifica rosolia congenita: basso peso, ritardo crescita successivo, sordità, trombocitopenia, petecchie, ittero etc
162
CMV
transplacentare (III ++) / tramite canale del parto / tramite allattamento trasmissione: interumana diretta, indiretta tramite mezzi contaminati, via sessuale, via verticale Aborto e morte endouterina embriopatia malformativa fetopatia generalizzata Se asintomatici alla nascita, con sequele neurologiche tardive 10-15% Se sintomatici alla nascita morte nel 20% dei casi e sequele neurologiche nel 40-60% IgM IgG Igg-a e PCR su campioni
163
Varicella
I trim rischio di embriopatia 5 gg prima - 3 gg dopo parto: forma grave e disseminata nel neonato contagio diretto, trasmissione indiretta, via verticale febbre, cefalea, malessere, papule cutanee CVS: lesioni cutanee cicatriziali, atrofia muscolare, ipoplasia delle dita, lesioni cerebrali (encefalite o atrofia), lesioni oculari IgM IgG test virologici prenatale: PCR su LA con eco fetale 5 sett post rash + eco morfologica IgG
164
Parvovirus b19
trasmissione transplacentare 30-50% affette ``` Eritema infettivo o megaloeritema (lesione endoteliale) Manifestazioni artritiche (lesioni da IC) Arresto dell’emopoiesi (morte cellule eritroidi) ``` Anemia severa feto (>> 2trim, vs progenitori GR) danno miocardico feto morte endouterina feto IgM/IgG aumento a-FP igG madre e trasfusioni figlio
165
HSV-1/2
congenita/connatale/perinatale contatto diretto, via sessuale, via verticale Lesioni erpetiche tipiche Feto: aborto / PP / morte endouterina Congenito: microcefalia, microftalmia; calcificazioni craniche; lesioni cutanee, poliviscerite, IUGR Connatale: forma localizzata/neurologica/disseminata dyg sierologica antivirali e TC
166
HBV
epatite acuta in grav -> rischio se III portatrice asintomatica HBsAg -> rischio 10%, 90% se c'è HbeAg portatrice di HBcAg isolato -> 1% allattamento -> rara trasmissione incubazione: 6-8sett trasmiss: via sessuale, cont. diretto, parenterale, verticale Madre: ittero, febbre, anoressia, dolori addominali, prurito, sintomi GI Feto: SGA, portatore cronico o epatite cronica con progressione a HCC precoce tenofovir e inf-a
167
HCV
se viremia >106 copie/ml rischio 35% se anche HIV, HSV o tossicodipendenza 55% trasmissione: parenterale/contatto diretto/verticale ricerca HCV RNA con PCR e ab anti HCV
168
Sifilide
trasmissione: transplacentare/canale parto Morte endouterina Sifilide congenita precoce: neonato piccolo, gracile, con aspetto vecchieggiante; ragadi peribuccali e perianali, eruzione bollosa o pemfigo sifilitico; rinite, pseudoparalisi di Parrot, tumefazione ghiandolare, sordità, danno oculare Sifilide congenita tardiva: cheratite, deformazioni ossee, alt dentarie Sifilide nervosa congenita: meiopragia Dyg: TPHA, FTA-ABS, TIT, VDRL benzatin-penicillina G 2 dosi BPG se secondaria o primaria nel III se latente o coinfezione HIV 3 dosi
169
HIV
trasmissione: transplacentare/canale/postpartum in assenza di terapia materna 30% ELISA o RIA, conferma con Western-blot o immunofluorescenza PCR x HIV-1 RNA su plasma nel neonato: PCR HAART, evitare forme invasive dyg prenatale, parto cesareo elettivo, no allattamento
170
Toxoplasmosi
Fdr: carne cruda e vegetali crudi, terra, lavoro con animali, latte non pastorizzato, viaggi, no igiene mani Madre: asintomatica, linfadenite, polmonite, miocardite, corioretinite Inf placentari: aumento spessore, calcificazioni e necrosi Feto: aborto/morte endouterina Congenita: se I trim: embriopatia, formę cerebrali, forme disseminate, MEU IItrim: fetopatia, tetrade sabin (calficazioni cerebrali, corioretinite, idrocefalo, convulsioni), calcificazioni epatiche, sequele oculari/cerebrali IIItrim: fetopatia, sequele oculari, ittero neonatale aumento EG aumento trasmissibilità ma riduzione gravità dyg: pcr su amniocentesi
171
terapia toxoplasmosi
Spiramicina (dalla dyg al parto) Pirimetamina-Sulfadiazina + ac. folico Trimetoprim-Sulfametossazolo + ac. folico Se infezione fetale: spiramicina + dalla 14sett pirimetamina+sulfadiazina o trimetoprim+sulfametossazolo
172
Malattia da GBS
``` In gravidanza si manifesta con: § Infezioni urinarie § Corioamniotiti § Polmoniti § Sepsi (+ frequente causa di sepsi gravidica) § Aborto tardivo § Morte endouterina § P-PROM § Encefalopatia fetale ``` ``` Nel puerperio: § Endometrite § Batteriemie dopo cesareo Sepsi Endocardite ``` Nel neonato: § Colonizzazione asintomatica di pelle o mucose § Early Onset Neonatal GBS Disease: compare entro 72h e si manifesta con polmonite, sepsi fulminante, meningite, osteoartrite. Mortalità del 20% § Late Onset Neonatal GBS Disease: compare entro le 12 settimane con meningite e rischio di sequele neurologiche. Mortalità del 10-30%
173
fdr trasmissione verticale GBS
* Corioamniotite * Febbre intrapartum ≥38°C * Precedente figlio con malattia da GBS * Batteriuria da GBS in gravidanza * Coltura materna + nelle 5 settimane prima del parto * Alta carica batterica * PROM o p-PROM * Parto pretermine trasmissione nel 50% delle donne colonizzate ma rari i casi di malattia
174
profilassi intrapartum GBS sempre se
batteriuria da GBS precedente neonato con malattia invasiva da GBS tampone colturale di screening positivo x GBS esame colturale non eseguito, incompleto o con risultato sconosciuto in presenza di: PP, ROM > 18h, temp >38° intrapartum
175
terapia GBS
terapia antibiotica profilattica (++ ampicillina EV 2g poi 1g ogni 4h fino al parto) durante il travaglio (almeno 4h prima del parto).
176
prevenzione/terapia GBS
esame colturale vaginale e rettale alla 36-37sett terapia antibiotica profilattica (++ ampicillina EV 2g poi 1g ogni 4h fino al parto) durante il travaglio (almeno 4h prima del parto) o penicillina G se no profilassi durante travaglio ma fdr -> penicilline ev al neonato Terapia: Nella madre: penicilline (ampicillina o BPG), cefalosporine, macrolidi o aminoglicosidi Nel neonato: stesso trattamento che per la madre
177
anemia gravidanza
Hb<11g/dl (11/10,5/11) ``` 1/3 donne nel 3°trim, 40% di tutte le grav principalmente x: deficit ferro/folati e emodiluizione donna + sensibile alle complicazioni Aumento rischio di: PP IUGR preeclampsia Infezioni materne post-partum Depressione post-partum Anemia nel neonato Difetti del tubo neurale (se deficit di folati) Basso punteggio APGAR ``` terapia trasfusionale MCV <79fL: microcitica § Ferritina (per vedere se è una forma sideropenica, spesso senza macrocitosi) / sotto 30mcg/L è diagnostica x deficit marziale § Elettroforesi (per vedere se c’è emoglobinopatia: >> b-talassemia) • MCV >100fL: macrocitica § B9 § B12 normocromica/citica: carenza fe o vit b6
178
anemia sideropenica
90-95% anemie gravidiche cause: emodiluizione fisiologica/aumento richiesta metabolica riserve deplete: 150mg vs placenta, 175mg x emorragia parto, 400mg nei depositi fetali, 150mg allattamento ``` anemia se: 16sett -> Hb11,5 e ferritinemia <50mg/l 17-24sett -> Hb<10.9g/dl e ferritinemia <12mg/l oltre 24 -> Hb<10.3g/dl sempre -> ferritinemia <10ng/ml ``` solfato ferroso 325mg//die os / raramente ferrodestrano IM / supplementazione nei neonati con la dieta
179
anemia da deficit di folati
cause: barbiturici, EP, alcol, DM1, celiaci, mut geni metabolismo difetti tubo neurale: spina bifida o mielomeningocele / anencefalia dyg spina bifida: amniocentesi, eco, a-fp in LA con aumento di acetilcolinesterasi Terapia dell’anemia: 1mg/die per os - Profilassi raccomandata sempre: 0.4- 0.8mg/die (almeno 1 mese pre concepimento) - In donne con precedenti gravidanze con feti con DTN: integrazione con acido folico (4-5mg/die) a livello periconcezionale
180
emoglobinopatie in gravidanza
anemia falciforme: - infezioni materne - ipertensione - scompenso cardiaco - infarto polmonare - IUGR - parto pre-termine - basso peso alla nascita terapia: paracetamolo ev ed exanguinotrasfusioni Malattia da HbS-C -> aumento rischio infarto polmonare e IUGR a-talassemia -> idrope e morte I-II trimestre
181
fibromi in gravidanza
3-4% al 1trim 1/3 aumenta al 2-3trim e post partum riduzione monitoraggio x: interferenze con impianto (>> sottomucoso), aborto, PP (>> intramurale), rischio di distocia meccanica e/o dinamica, rischio emorragie post-partum malposizioni/malformazioni dolore x necrosi/degenerazione rossa/torsione ++ dolore se al fondo o istmo aumento rischio distacco placenta se >200cm3, sottomucosi, sede retroplacentare approccio conservativo miomectomia/embolizzazione a. uterina (prev emorragia postpartum) chir se rapido accrescimento, grandi dimensioni, dolore addominale ricorrente no chir durante TC
182
metrorragie I trimestre
aborto malattia trofoblasto (mola completa, incompleta, coriocarcinoma) incompetenza cervicale gravidanza ectopica
183
metrorragia III trimestre
``` Distacco intempestivo di placenta Placenta praevia Vasa praevia Rottura utero neoplasie situazioni parafisiologiche ```
184
distacco intempestivo di placenta
``` 1-3% parziale o totale danno placentare inizia al I trimestre bassi livelli di PAPPA riduzione invasione trofoblasto rottura a livello decidua basale ``` ``` distacco occulto (ematoma retroplacentare) e distacco manifesto infiltrazione ematica nel miometrio -> utero di couvelaire (atonia) ``` sanguinamento rosso scuro ridigità dolorosa utero dolore lombare eco x dd p.praevia emocromo x rischio cid test hb fetale nel sangue materno
185
placenta praevia
diagnosi dalla 16sett minor: low-lying 2-3,5cm da OUI / marginale fino a <2cm da OUI major: centrale parziale -> OUI parzialmente ricoperto / centrale completa rischio emorragie: accreta: iperadesa all'utero increta: villi nel miometrio percreta: villi invadono perimetrio rischi: IUGR, PP, Malformazioni congenite, Complicanze funicolo, Anemia fetale, Morte endouterina o perinatale sanguinamento rosso vivo no dolore malpresentazione fetale eco post 20sett
186
vasa praevia
impianto uterino basso e ramificazioni dei vasi ombelicali che si spingono attraverso l’OUI. Il cordone si inserisce sulle membrane fuori dal disco anziché sulla placenta (inserzione velamentosa) vasi non protetti da gelatina di wharton, compressi da feto -> sofferenza/morte perdite ematiche vaginali di sangue fetale no dolore eco -> vasi pulsanti sopra la cervice TC urgente
187
Shock ostetrico
insufficienza circolatoria acuta durante gestazione/parto x emorragia durante parto o shock infettivo cause: distacco intempestivo placenta, placenta previa, rottura vasa previa, rottura utero candida, GBS, clostridium perfringens, aerobi/anaerobi +++ esito in shock settico: batteriuria/corioamnionite/pielonefrite maggior rischio: travaglio pretermine, iperpiressia, PROM >24h, FC>160
188
clinica shock ostetrico
``` gram + -> shock caldo s. aureus -> s. shock tossico listeria -> simil-influenza gram - -> shock endotossinico clostridium perfringens candida (superinfeioni) ```
189
tiroide e gravidanza
ormone da 13sett serve x maturazione SN iperplasia in gravidanza -> aumento escrezione iodio + ipervascolarizzazione + stimolazione da hCG (simil TSH) + attività deiodasica placentare + aumento estradiolo (aum TBG) ``` aumento fabbisogno iodio da 150 a 250 ug/die spesso ipotiroidismo (x aumento ponderale, volume plasmatico, TBG, trasferimento fetale, attività deiodasica placentare) ```
190
ipotiroidismo in gravidanza
tiroidite autoimmune tiroidite subacuta virale iatrogeno da carenza iodio subclinico: solo TSH>2mU/mL franco: fT4 basso, TSH >2,5mU/ml o >10mU/mL con fT4 normale conseguenze: anemia, PE, distacco placenta, PPH, aborto / cretinismo, pp, morte, iposviluppo fetale test di stimolo con TRH RMN encefalo sbob: TSH>10 rischio cretinismo / 4-10: trattare 2,5-4 se ab+ e 4-10 se ab- / <4 e Ab- non trattare
191
TSH in gravidanza
I trimestre: TSH < 2.5 mUi/ml (sbob: 0,1-4mU/ml) - II trimestre: TSH < 3mUi/ml - III trimestre: TSH < 3mUi/ml
192
ipertiroidismo in grav
cause: gozzo diffuso tossico (basedow, anche in chi ha asportato la tiroide), multinodulare tossico, ipertiroidismo da hCG (mola). Tiroiditi con distruzione di tessuto tiroideo. Tireotossicosi conseguenze: insuff. cardiaca, scompenso cardiaco, PE, diabete gest / mortalità intrauterina, iposviluppo, basso peso alla nascita, pp propiltiuracile o metimazolo (dosaggio!!!) b-bloccanti tiroidectomia (x chi non prende prop./metimazolo x agranulocitosi) plasmaferesi (x tireotossicosi)
193
disfunzione tiroidea post-partum
non c'era prima alterazione TSH nel postpartum negatività ab e no noduli eco ipertiroidismi in ab+ anomalie ecografiche permanenti ipotiroidismi in ab-
194
ipotiroidismo congenito
1-2000/4000 Forma primitiva: disgenesia tiroidea (85%) e difetti congeniti di biosintesi di ormone tiroideo (10-15%) Ø Forma secondaria: deficit di TSH Ø Forma periferica: difetti di trasporto/ metabolismo/ azione dell’ormone oppure a resistenza periferica Ø Forma transitoria: carenza di iodio endemico per esposizione eccessiva allo iodio o ad Ab materni quadro lieve o assente alla nascita (passaggio transplacentare ormoni) dopo mesi: riduzione attività fisica, sonno, difficolta alimentari, ampie fontanelle, ittero, costipazione, macroglossia no terapia -> ritardo (se trattamento iniziato post 30 gg) e bassa statura grave screening neonatale TSH T4 fT4 levotiroxina
195
liquido amniotico - funzioni
protezione feto da traumi, infezioni, compressioni cordone favorire sviluppo organi fetali e motricità termoregolazione e idratazione fetale
196
produzione e riassorbimento LA
minzione fetale secrezioni tracheali via intermembranosa via transmembrana deglutizione fetale via intermembranosa
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oligoidramnios
``` Cause materne: - Insufficienza utero-placentare (pre-eclampsia, ipertensione cronica, patologie del collagene, trombofilia) - Farmaci (ACE-i; inibitori sintesi Pg, trastuzumab) Cause placentari: - Abrupto placentae - Parti gemellari - Trombosi placentare Cause fetali: - Anomalie cromosomiche - PROM - Iposviluppo fetale - Morte endouterina - Post-maturità - Malformazioni fetali Idiopatico ``` AFI <50mm TM<2cm
198
polidramnios
Cause materne: diabete Cause fetali: - Ostruzione apparato digerente con conseguente ridotto riassorbimento - Deficit neurologici della deglutizione (feti anencefali, distrofie muscolari, anomalie cromosomiche) - Infezioni congenite - Sindromi con poliuria - Scompenso cardiaco AFI > 250mm TM > 8cm
199
complicanze oligoanidramnios
``` ipoplasia polmonare compressione cordone PROM mortalità fetale aumento parti operativi ``` I trim -> aborto 90% II -> complicanze III -> se idiopatici ok
200
complicanze polidramnios
``` Macrosomia Distocia del parto Mortalità perinatale Difficoltà respiratorie materne PROM Distacco di placenta Presentazione anomala costrizione del dotto di Botallo ```
201
terapia oligoidramnios
idratazione materna amnioinfusione durante travaglio induzione se a 37-38sg con ossitocina e monitoraggio CTG continua
202
terapia polidramnios
approccio chirurgico amnioriduzione inibitori sintesi Pg induzione travaglio con ossitocina a 39sg o <37 (casi gravi)

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