Pacjent obciążony

Question 1

4 najważniejsze kwestie w wywiadzie pacjentów obciążonych

Answer 1

1. choroby ogólnoustrojowe (zwłaszcza cukrzyca, choroby ukł. sercowo-naczyniowego, odpornościowego, reumatyczne, astma)
2. alergie (zwłaszcza LZM, antybiotyki, leki p/bólowe, lateks)
3. leki stosowane obecnie i w przeszłości (antybiotyki, leki p/bólowe, bisfosfoniany, leki przeciwzakrzepowe, chemioterapia, immunosupresanty)
4. przebyte zabiegi operacyjne (zwłaszcza kardiochirurgiczne, z zakresu GiS, radioterapia)

Question 2

Objawy zespołu ucisku żyły głównej dolnej

Answer 2

bladość, sinica, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, zimne poty, a nawet objawy wstrząsu (spadek BP, wzrost HR)

Question 3

LZM w ciąży

Answer 3

dopuszczalne: lidokaina, ropiwakaina, artikaina i prokaina (uwaga na uczulenia na PABA)- max w ampułki z epinefryną 1/200 tyś.

p/wskazane: prilokaina, mepiwakaina, bupiwakaina

Question 4

Antybiotyki w ciąży

Answer 4

dopuszczalne: amoksycylina, penicyliny naturalne, cefalosporyny, klindamycyna

p/wskazane: klarytromycyna, aminoglikozydy, tetracykliny, sulfonamidy, metronidazol

Question 5

Analgetyki w ciąży

Answer 5

• tylko w razie konieczności, możliwie krótko i możliwie najniższa dawka

1. paracetamol (cały okres ciąży)- ryzyko rozwoju astmy i ADHD
2. NLPZ (z wyjątkiem aspiryny)- w I i II trymestrze (ryzyko poronienia oraz powstania wrodzonych malformacji serca i przewodu pokarmowego u płodu, którego matka stosowała NLPZ w I trymestrze)

p/wsk: aspiryna i opioidy

Question 6

Pacjenci predysponowani do IZW

Answer 6

1. pacjenci ze sztuczną zastawką lub sztucznym materiałem zastosowanym do naprawy zastawki
2. pacjenci z wrodzoną wadą serca;
   - siniczą
   - po operacji naprawczej wady wrodzonej z zastosowaniem sztucznego materiału do 6 msc po zabiegu (endotelializacja materiału) lub przez całe życie jeśli pozostał rezydualny przeciek lub jeśli pozostała niedomykalność zastawki
3. pacjenci po przebytym IZW

Question 7

Procedury stomatologiczne prowadzące do bakteriemii

Answer 7

1. zabiegi chirurgiczne z przerwaniem ciągłości bł. śluz. jamy ustnej
2. zabiegi wymagające interwencji w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej

Question 8

Profilaktyka one-shot

Answer 8

60 minut przed zabiegiem doustnie, 30 minut parenteralnie

1. amoksycylina bez kwasu klawulonowego (2000mg lub 50 mg/kg)
2. klindamycyna (600mg lub 20mg/kg)
3. cefaleksyna (1000mg lub 50mg/kg)
4. cefazolina (1000mg lub 50mg/kg)
5. ceftriakson (1000mg lub 50mg/kg)

Question 9

Znieczulenie u pacjenta z nadciśnieniem

Answer 9

podawać tylko 40ug epinefryny (czyli max 4 ampułki 1/200 tyś)

dopuszczalne: mepiwakaina (zwłaszcza gdy p/ wsk do podania epinefryny), lidokaina lub artikaina

Question 10

Pacjent z IHD w gabinecie

Answer 10

1. w przypadku chirurgii elektywnej zawsze wcześniejsza konsultacja z kardiologiem
2. minimalizacja stresu okołozabiegowego (można rozważyć lek uspokajający- np. hydroskyzyne)
3. tlen donosowo podczas procedury
4. unikać elektywnych zabiegów przez 6 msc po zawale lub po pomostowaniu aortalno-wieńcowym (by-pass)

Question 11

Znieczulenie u pacjenta z IHD

Answer 11

1. Nie wolno podawać wazokonstryktorów u pacjentów:
   - przez 6 msc po incydencie zakrzepowo-zatorowym, lub operacji by-pass
   - niestabilną dławicą piersiową (stan przedzawałowy)
2. w każdej innej sytuacji znieczulenie może zawierać epinefrynę 1/200 tyś
3. max 40ug epi czyli 4 ampułki 1/200 tyś (2x więcej niż u kobiet w ciąży)

Question 12

Antagoniści wit. K- procedury o niskim ryzyku krwawienia

Answer 12

• mogą być przeprowadzane bez odstawiania koagulantu jeśli INR<3,5 (zabieg maksymalnie mało traumatycznie, po zabiegu przepłukać jamę ustną 5% exacylem- stabilizuje skrzeb, działanie antyfibrynolotyczne)
• jeśli INR>3,5 to pacjent powinien mieć zredukowaną dawkę leku (decyduje kardiolog)

Question 13

Antagoniści wit. K- procedury o średnim lub wysokim ryzyku krwawienia

Answer 13

• prowadzący lekarz określa ryzyko owikłań zakrzepowo-zatorowych wg skali CHADS2:
  1. małe ryzyko powikłań- przerwanie VKA i wykonanie zabiegu po normalizacji INR
  2. umiarkowane lub wysokie ryzyko powikłań- przejście na terapię pomostową

Question 14

Skala CHADS2

Answer 14

C- zastoinowa niewydolność serca - 1
H- nadciśnienie (hypertension, >160) - 1
A- wiek >75 (Age) - 1
D- cukrzyca (diabetes) - 1
S- przebyty udar lub przejściowy atak niedokrwienny -2

Question 15

Terapia pomostowa VKA (acenokumarol, warfaryna)

Answer 15

Acenokumarol- 3 dni
Warfaryna- 5 dni
reszta na schemacie

Question 16

Ksabany (inhibitory czynnika Xa, podawane raz na dobę)- procedury o niskim ryzyku krwawienia

Answer 16

leku nie odstawia się, można jedynie zmodyfikować czas przyjęcia leku (zabieg przeprowadza się 18h po ostatniej dawce, a następnie powraca się do stosowania leku po 8-10h)

Question 17

Gatrany (inhibitory trombiny, stosowane dwa razy na dobę)- procedury o niskim ryzyku krwawienia

Answer 17

pomija się jedną dawkę leku- zabieg należy wykonać 12 h po ostatniej dawce i po 10-12h powrócić do stosowania leku

Question 18

Ksabany i gatrany- procedury o średnim i wysokim ryzyku krwawienia

Answer 18

lek odstawić i wprowadzić terapię pomostową na czas zaprzestania terapii ksabanem/gatranem (czas zależny od klirensu kreatyniny)

> 80 (średnie ryzyko krwawienia 1 dzień, duże 2 dni przed)
50-80 (średnie 2 dni, duże 3 dni)
30-50 (średnie >48h, duże 4 dni przed)
<30 (Średnie 2-5 dni przed, duże 5 dni przed)

Question 19

Leki p/płytkowe

Answer 19

• aspiryna, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel
• o ile stosowane w monoterapii nie odstawia się ich przed zabiegiem chirurgicznym
• stosować leki i preparaty stymulujące miejscowo homeostazę

Question 20

Podwójna terapia p/łytkowa (aspiryna+klopidogrel, najszczęściej u pacjentów po wszczepieniu stentu)

Answer 20

1. aspiryna- nigdny nie może być odstawiona
2. klopidogrel:
   - nie może być odstawiony przez 12 msc po ostrym zespole wieńcowy, 6-12msc po implantacji stentu uwalniającego lek, 1-3msc po implantacji stentu metalowego
   - w okresach bezpieczeństwa wszystkie elektywne zabiegi przekładamy, a chirurgia doraźna z miejscowymi metodami promującymi krzepnięcie
   - po okresach bezpieczeństwa klopidogrel można odstawić 5 dni przed zabiegiem a włączyć znów 24h po zabiegu

Question 21

Pacjent ze słabo kontrolowaną cukrzycą

Answer 21

1. wysokie ryzyko zakażenia pozabiegowego i krwawienia śródzabiegowego (i okołozabiegowego)
2. odroczyć zabieg elektywny do czasu poprawy kontroli glikemii
3. zabiegi pilne w osłonie antybiotykowej one-shot
4. nie wolno stosować wazokonstryktorów w LZM
5. LZM z wyboru jest mepiwakaina

Question 22

Objawy nadczynnosci tarczycy

Answer 22

1. spadek masy ciała
2. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia
3. nadmierna potliwość i świąd skóry
4. tachykardia spoczynkowa
5. wytrzeszcz galek ocznych
6. wole tarczycy

WAZOKONSTRYKTORY BEZWZGLĘDNIE PRZECIWWSKAZANE

Question 23

Najczęstsze przyczyny i objawy przełomu tarczycowego

Answer 23

zdenerwowanie, choroba pacjenta, wazokonstryktor

Objawy: gorączka (40 st.), tachykardia, arytmia, wymioty, biegunka. śpiączka, śmierć (30-50%)

Question 24

Leczenie przełomu tarczycowego

Answer 24

1. PROPYLOTIOURACYL (tyreostatyk obniżający poziom hormonów tarczycy)
2. beta-bloker
3. lek uspokajający
4. lek p/gorączkowy

Question 25

Przyczyny napadu astmy

Answer 25

1. wysiłek fizyczny 2. alergia 3. infekcje dóg ddechowych 4. stres 5. alergia siarczki (konserwanty w lzm z wazokonstryktorem)

Question 26

Astmatyk w gabinecie

Answer 26

1. zawsze trzeba być przygotowanym na atak astmy, objawy: kaszel, świst oddechowy, ucisk w klatce, duszność 2. nie należy rozkładać fotela- pacjent sam sobie powinien zanleźć najdogodniejszą pozycję do oddychania 3. leczenie: -beta-2 agonista (salbutamol, albuterol, fenoterol) - tlen donosowo - przy znacznym nasileniu objawów epinefryna podskórnie, kortykosterioid dożylnie

Question 27

Przygotowanie jamy ustnej do radioterapii

Answer 27

1. przed rozpoczęciem należy przeprowadzić sanację jamy ustnej- usunięcie wszystkich zębów z wątpliwą diagnozą, wyleczenie zmian na błonach śluzowych jamy ustnej 2. sanacja powinna być zakończona minimum 14 dni, a najlepiej 21 dni przed rozpoczęciem radioterapii 3. w trakcie radioterapii nie należy wykonywać zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej: pacjent powinien stosować miękką dietę, unikać noszenia ruchomych protez (minimalizacja nacisku na błonę śluzową)

Question 28

Pacjent po radioterapii w gabinecie stomatologicznym

Answer 28

1. w przypadku konieczności usunięcia zęba- zabieg zawsze w osłonie antybiotykowej- od dnia poprzedzającego zabieg, a następnie kontynuacja antybiotyku przez 3 kolejne doby (profilaktyka krótkoterminowa) - ekstrakcja tylko w razie bezwzględnej konieczności - stosowanie fluoryzacji kontaktowej, utrzymywanie doskonałej higieny

Question 29

Przygotowanie pacjenta do terapii lekiem antyresorbcyjnym

Answer 29

PEŁNA SANACJA JAMY USTNEJ 1. usunięcie zębów ze złą prognozą 2. wyleczenie zmian chorobowych błony śluzowej jamy ustnej 3. przeprowadzenie higienizacji jamy ustnej 4. leczenie periodontologiczne

Question 30

Zabieg u pacjenta podczas terapii antyresorbcyjnej/antyangiogennej

Answer 30

1. Konsultacja z lekarzem prowadzącym- rozważenie przejściowego odstawienia leku (min. 2 msc przed zabiegiem) 2. Oznaczenie wartości CTx (C-końcowy usieciowiony telopeptyd łańcucha a kolagenu typu I) w surowicy. <100 pg/ml- wysokie ryzyko 100-150 pg/ml- względne ryzyko >150 pg/ml- niskie ryzyko martwicy 3. Zabieg w osłonie antybiotykowej (profilaktyka krótko lub długoterminowa) 4. Usunięcie zęba jak najmniej traumatyczne, jedynie delikatne łyżeczkowanie zębodołu po usunięciu zęba, PRF

Question 31

Czynniki podnoszące ryzyko wystąpienia polekowej martwicy kości szczękowych

Answer 31

1. stosowanie kwasu zoledronowego 2. stosowanie bisfosfonianu drogą dożylną 3. stosowanie leku od conajmniej 3 lat 4. wcześniejszy epizod zapalenia lub martwicy kości szczękowych 5. poszerzenie szpary ozębnowej w rtg zęba kwalifikowanego do ekstrakcji

Question 32

Pacjent HIV+ w gabinecie

Answer 32

1. konsultacja z lekarzem prowadzącym 2. przed zabiegiem należy wykonać: - morfologię krwi (poziom płytek) - próby wątrobowe - badanie układu hemostatycznego (INR, APTT) - poziom limfocytów CD4+, neutrofili 3. immunokompetentny gdy CD4+>100/mm3, neutrofile>500/mm3 4. profilaktyka antybiotykowa w przypadku immunoniekompetencji

Question 33

Pacjent HBV+/HCV+

Answer 33

1. konsultacja z prowadzącym hepatologiem 2. Badania przed zabiegiem: - morfologia z oceną płytek - próby wątrobowe - układ hemostatyczny 3. Nie potrzeba osłony antybiotykowej (pacjenci ci są immunokompetentni)

Question 34

Charakterystyka pacjenta z chorobą alkoholową

Answer 34

1. mogą wykazywać agresywną postawę 2. zwykle nie stosują się do zaleceń pozabiegowych 3. mają złą higienę jamy ustnej 4. anemia (brak kw. foliowego i wit. B12) 5. mają tendencję do krwawienia śród i pozabiegowego (uszkodzenie wątroby) 6. zwiększona tendencja do poekstrakcyjnego zapalenia zębodołu oraz zapalenia kości (osłabione funkcje układu immunologicznego)

Question 35

Pacjent z ch. alkoholową w gabinecie

Answer 35

1. NLPZ mogą nasilać krwawienie 2. paracetamol może wywołać reakcję hepatotoksyczną 3. podanie leków uspokajających może nasilać działanie depresyjne na OUN 4. podanie metronidazolu może wywołać reakcję disulfiramową (mdłości, wymioty, gorączka, hipotensja, śmierć) 5. należy podawać LZM, które nie są metabolizowane w wątrobie (prokaina, artikaina) 6. zastosować miejscową promocję tworzenia skrzepu w zębodole ( szycie, spongostan, płukanie exacylem)

Question 36

PACJENT HEMODIALIZOWANY

Answer 36

czytać z prezki