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Question

Terapia coma lattacidemico

Answer 1

- Trattamento cause - Stabilizzazione emodinamica, ventilazione - Terapia per la sepsi -correzione acidosi con: 1)40 mEq di HCO3 con pH 6.9-7 80 mEq di HCO3 con pH -6.9 +20 mEq di KCl ogni 40 di HCO3 (tranne se K>5-6) Si controlla il pH ogni ora e sospende se >7.1 (Il bicarbonato si fa a infusione lenta e non a bolo) 2) DICLOROACETATO: aumenta il consumo di lattati 50 mg/kg per 30 minuti diluiti al 10% con fisiologica. Ripetere ogni 2 ore fino a normalizzazione lattati (Max 12 h)

Answer 2

TERAPIA FASE 1 (Ripristino volume circolante, Riduzione glicemia -250, Ripristino osmolalità (lentamente: EDEMA CEREBRALE!!), correzione elettroliti) 1) Idratazione: - soluzione fisiologica (graduale riduzione osmolalità, rapido ristabilimento volemia, rapida eliminazione glucosio) - soluzione ipotonica - colloidi DEFICIT IDRICO [(285-Posm):Posm]*peso*0,6/0,5 (Posm=2Na+glicemia:18) (Na corretto=Na+[(glicemia-100):100]x1,6 - Somministrare in 24-36 ore (se non si corregge la glicemia il 70% viene riperso) 2) terapia insulinica: Fase1: portare glicemia a 250 Fase2: mantenerla a 200-250 - 50u+500cc di fisiologica a 50-70ml/h (5u/H) - Dopo 1ora riduzione glicemia 10% (altrimenti resistenza insulinica oppure insulina insufficiente) - dopo reidratazione e riduzione osmolalita-> infusione 0.15 u/kg in bolo (se non c'è ipokaliemia) 3)infusione K -3 mEq/l -> 40mEq/H 3-4 -> 30 4-5 -> 20 5-5,5 -> 10 >5,5 stop BICARBONATO Se pH 6,9-7 -> 40-80 in 30-45 minuti Se pH -6,9 120 in 2 ore Rischi: alcalosi di rimbalzo; riduzione Ca e K, aumento affinità O2 per Hb TERAPIA FASE 2 (glicemia 200-250, ridurre corpi chetonici, prevenire ipoglicemia, evitare edema cerebrale) 4)infusione glucosio: Glucosata 5% 100ml/h Insulina in base alla glicemia Fermarsi se: Glicemia -200 HCO3>18 Ph normale Paziente in grado di alimentarsi (si fanno 5-10 u di insulina sotto cute 30 minuti prima del pasto e si continua per 2 ore endovena)

Answer 3

Sopra C5 Arresto respiratorio Sotto C5 Paralisi muscoli accessori Respiro superficiale, tachipnea Deficit tosse (polmonite) C6-C7 Bicipiti si tricipiti no C7-T1 Arto superiore ok Arto inferiore paraparesi/paraplegia T1-T6 Shock spinale (interruzione sistema cardioacceleratore) Bradicardia (T2-T3) Vasodilatazione ``` CLINICA -Alterazione stato di coscienza -Dispnea e respiro superficiale Ipossiemiae ipercapnia -Ipotensione (PAM-60), bradicardia -Paraplegia, tetraplegia Anestesia Abolizione riflessi Estremità calde -Deficit sfinterici Priapismo ``` DIAGNOSI -Extraospedaliera: Clinica (coscienza, parametri vitali, dolore) Segni neurologici (importanti per capire l'altezza della lesione) Tipo di trauma (aperto chiuso) C'è emorragia? (DD shock emorragico) -Intraospedaliera: Monitoraggio intensivo Emocromo, EGA Rivalutazione neurologica Rx, TC, angiografia, RM

Answer 4

ABC,GCS, RCP - Stabilizzazione rachide (collare cervicale, tavola rigida, trazione assiale) - Sedativi (se spasmi muscoli patavertebrali) o miorilassanti (dopo assicurazione della ventilazione) - Cannula di Guedel (se incosciente) - maschera facciale + Ambu con reservoir al 100% (se sveglio e respira) - intubazione e pallone di Ambu o cricotiroidotomia percutanea (se non respira) - Manovra di sellick (se incosciente per evitare polmonite ab ingestis) -Infusione di liquidi (per l'ipotensione) Se refrattaria ai liquidi: -DOBUTAMINA: 5-15 mcg/kg/min o DOPAMINA: 3-20 mcg/kg/min -EFEDRINA o METARAMINOLO: 0,5-5 mg in bolo + 5-15 mcg/kg/min - METILPREDNISONE: 30 mg/kg in bolo + 4-5mg/kg/ora (antiedemigeno, decomprime il midollo) - NALOXONE (inibisce i peptidi oppioidi endogeni) GOLD STANDARD: pressione media 80mmHg per la perfusione midollare

Answer 5

EXTRAOSPEDALIERO -Monitoraggio -ADRENALINA (edema, vasodilatazione, precarico, broncocostrizione, riduce la liberazione di mediatori): Sottocute-intramuscolo 0,3-0,5 ml di soluzione diluita 1:1000 ogni 10-20 minuti (caso meno grave) Endovena: bolo in 5 minuti Endotracheale: 0,5 ml al 2,25% diluiti in altri 3,5 ml di fisiologica - se possibile/necessario tracheotomia - LIQUIDI: 1l di cristalloidi ogni 20-30 minuti - Bloccare l'allergene: togliere il farmaco, laccio emostatico da rimuovere per 1m ogni 10m, posizione declive dell'arto, rimozione pungiglione, pulizia, ghiaccio 15 m ogni 30m -per il broncospasmo: ALBUTEROLO AMINOFILLINA: 6mg/kg endovena in 20-30 minuti (inibitorie fosfodiesterasi) ``` OSPEDALIERO -Ripetere ADRENALINA -CLORFENIRAMINA 10-20mg ogni 6h (antistaminico anti H1) -Se ipotensione refrattaria: DIPAMINA DOBUTAMINA NORADRENALINA ``` -Cortisone (limita la durata e l'intensità della reazione prolungata e previene l'anafilassi ritardata, riduce l'edema e aumenta l'efficacia dell'adrenalina): IDROCORTISONE: 250 mg eV ogni 6h o METILPREDNISONE: 125 mg ogni 6h

Answer 6

``` Ipossiemia Embolia polmonare Sepsi da gram- Insufficienza epatica Attacco di panico Caldo ``` L'ALCALOSI RESPIRATORIE E L'UNICA CHE PUÒ AVERE PH NORMALE COL COMPENSO

Answer 7

Ipovolemia Sondino nasogastrico Vomito Diarrea (qualche volta) Eccesso mineralcorticoidi Diuretici Steroidi Sindrome di barreter

Answer 8

ANION GAP ELEVATO Acidosi lattica Avvelenamento da Metanolo Chetoacidosi Uremia ANION GAP NORMALE Diarrea Nefrite Acidosi tubulare GAP: Na-(HCO3+Cl)=12+-4

Answer 9

1) PH normale e aumento CO2 e HCO3 (alcalosi metabolica+acidosi respiratoria) 2) CO2 diminuita e HCO3 aumentata (alcalosi respiratoria + alcalosi metabolica) 3) CO2 aumentata e HCO3 diminuita (acidosi respiratoria + acidosi metabolica) 4) Compenso diverso da quello atteso (alcalosi respiratoria + acidosi metabolica o altro) 5) Tutto sembra normale ma c'è un anion gap aumentato (acidosi metabolica con alcalosi metabolica)

Answer 10

Acidosi+acidosi: Tutte le le cause di ipossia+ipercapnia: arresto cardiorespiratorio, edema polmonare acuto, insufficienza respiratoria ipercapnica (con l'ipossia si crea acidosi periferica) Alcalosi respiratoria + acidosi metabolica: Cirrosi epatica con acidosi tubulare Alcalosi+alcalosi: Contemporaneamente a.respiratoria (ventilazione meccanica, sepsi, ipossiemia ecc) e a.metabolica (sepsi, vomito, sondino) Metabolica+metabolica: Diarrea e vomito Acidosi lattica

Answer 11

1) perdita di volume ematico (-15, 15-30, 30-40, +40) 2) frequenza cardiaca (-100, 100-120, 120-140,+140) 3) Pressione (1,2 normale, 3,4 diminuita) 4) diuresi 5) stato menale (da andioso fino a letargico) Altro: velocità perdita (tipo e grandezza vaso) 1 e 2 classe non necessitano di nessun trattamento se non il tamponamento nel giovane COMPENSO Shift SRAA Eritropoietina

Answer 12

1) PA: prima ipotensione ortostatica (riduzione 30% PA e aumento 30% FC) 2) PVC 3) Pressione incuneamento (12) (pressione telediastolica VS) (Nel soggetto che perde sangue e più alta per attivazione del simpatico) 4) Saturazione venksa: normale +65%, shock ipovolemico -50%. Usare Catetere venoso centrale o flussossometro La saturazione arteriosa invece è sempre buona!!! 5) CO2 tele espiratoria: espressione della gittata cardiaca (normale 40) 6) Emoglobina: gravità perdita ematica

Answer 13

PVC 5 Incuneamento 10-12 Indice caricaco +3L per m2 al minuto Consumo di ossigeno (VO2) +100ml per m2 al minuto Lattati -4 Deficit basi +-3

Answer 14

Impilamento leucociti Liberazione sostanze tossiche Vasocostrizione protratta Eccesso di cristalloidi con edema interstiziale e compressione capillari

Answer 15

20% vasi 80% interstizio SOLUZIONE FISIOLOGICA Svantaggi: acidosi ipercloremica )una volta sospesa l'infusione si ripristina la normalità) NaCl 7,5% Svantaggi: disidratazione cellulare. Si usa solo nell'emorragia grave nel primissimo intervento (250ml€ RINGER LATTATO Lattati, Ca, K Non usare per diluire il sangue (il Ca inibisce la coagulazione) NORMOSOL Il più simile al plasma Svantaggi: contiene Mg che nei pazienti critici (IRA) può aggravare il quadro

Answer 16

Albumina 5% 20 16H Albumina 20% (x4-5) 70 16h Svantaggi: rischio infezioni e allergia ``` Etar strach 30 17gg (efficacia 1giorno) ``` Determina iperamilasemia Destrano 40 10% 40 6h Destrano 70 6% 40 12h Svantaggi: tendenza al sanguinamento Si usa se c'è una marcata IPONCHIA (sindrome nefrosic, cirrosi, scompenso cardiaco)

Answer 17

Calcolare il volume ematico normale Stimare dai sintomi la perdita del volume Calcolare il deficit (percentuale) Calcolare il volume di rianimazione (sangue=1, colloidi=x1,5, cristalloidi=x4) Tenere conto di VELOCITÀ e VISCOSITÀ

Answer 18

A DIGIUNO 1)ridotta produzione (deficit ormonali ed insufficienza surrenalica, epatopatie, etilismo) 2)aumentato utilizzo (insulinoma, insulina esogena, ipoglicemizzanti orali) POST-PRANDIALE 1) esordio di malattia diabetica (scarica insulinica) 2) dosaggio insulinico eccessivo

Answer 19

ANDRENERGICI (aumenta l'adrenalina perché è contro insulare) Tachicardia, iperpnea, sudorazione, midriasi NEUROGLUCONEMICI - Bradicardia, bradipnea, miosi - Astenia, difficoltà concentrazione, sonnolenza, stupor, coma

Answer 20

DEFINIZIONE: PH acido, bicarbonato sotto 15, lattati sopra 5 TIPO A Ridotta perfusione tissutale TIPO B Non da ipoperfusione (diabete, biguanidi, alcol) Altro: sepsi gravi, convulsioni, ridotta clearance SINTOMI Tachicardia (bradicardia sotto7.1) Tachipnea, kussmaul Oliguria

Answer 21

Ipotensione (poliuria) e shock Acidosi ipercloremica (fisiologica) Acidosi lattica ARDS EDEMA CEREBRALE

Answer 22

Forma SUBCLINICA (più frequente) Forma CONCLAMATA (rara) Comprare dopo 2-24 dall'inizio della terapia Importante il monitoraggio dei parametri vitali!! PATOGENESI 1) riduzione osmolarità 2) blocco pompa Na/k, eccesso di sodio intra cellulare ed edema ``` TERAPIA Pervieta vie aeree Sondino NG Posizione laterale Rallentare induzione liquidi MANNITOLO (diuresi osmotica) ```

Answer 23

Gradiente aorto-coronarico: minimo 15 mmHg Valori massimi ottenibili: gittata 25-30%, pressione 100/70 CO2: 82-83 mmHg buona perfusione. Se rimane sotto 10 dopo 15-20 minuti la prognosi è negativa MUOIONO PER: acidosi, scarsa ossigenazione, deficit multiorgano TEMPO: entro i 6 minuti si protrae per 30 minuti De fibrillazione 5 minuti 40%, 15-20 minuti 5% di sopravvivenza COMA: dopo 2 settimane recupero 0. Valutare il GCS (-8, 9-13, +14), riflesso pupillare

Answer 24

Urgenza: sopra i 220/120 Emergenza: ipertensione con danno d'organo attuale. si cerca una riduzione della PA media del 20-25% o della diastolica sotto i 100 mmHg Riduzione LENTA FARMACI Betabloccanti(labetalolo): no scompenso, bradicardia grave Nitroglicerina: soprattutto in caso di scompenso, edema polmonare, angina, cocaina. Furosemide: edema polmonare, scompenso sinistro. Anche come prima scelta se non ci sono eccessivi livelli di pressione Clonidina, ca antagonisti, ace inibitori, Benzodiazepine EMERGENZE Encefalopatia: edema celebrale, cefalea, crisi epilettiche, confusione, stupor, ictus o TIA. Valutare la trombolisi, Usare anti convulsivanti (benzodiazepine, barbiturici), labetalolo SCA: nitrati1 come prima scelta, furosemide2 Dissecazione aortica: labetalolo Edema polmonare acuto: iniziare con nitroglicerina 1, proseguire con furosemide1 Cocaina: nitrati Pre eclampsia: magnesio, labetalolo Maligna: severa con emorragia, essudati retinici, papilledema Spesso IRA. B-bloccanti o Clonidina

Answer 25

MALMIGNATTA (nere con macchie rosse): morte soprattutto bambini e anziani. Sintomi: dopo 30 minuti sudorazione, scialorrea, spasmi muscolari fino ad arresto respiratorio, dolore addominale, necrosi cutanea. Sdraiare, fasciare l'arto, posizione declive, lavare, ghiaccio. Calcio gluconato come iperkaliemia ogni 2-4 ore, Diazepam, Analgesici, Antibiotici ad ampio spettro (ceftriaxone, amkacina)

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