Chirurgia Flashcards
(30 cards)
Cause ileo meccanico
LUMINALI
Calcolo biliare
Fecaloma
PARIETALI
Stenosi congenita, infiammatoria (crohn, diverticolite), neoplastica, post chirurgica
Invaginazione
EXTRAPARIETALI Briglie aderenziali Ernie, laparocele Volvolo Pancreas anulare
SINTOMI
- Alvo chiuso
- Vomito
- Dolore (continuo piloro, colico tenue, meno importante colon)
- Distensione: soprattutto nelle occlusioni del colon ad ansa chiusa
- Febbre
COMPLICANZE
- Perforazione (cieco): pressione 70-100 mmHg, dilatazione 9-12 cm
- strangolamento e perforazione ischemica (es ernia strozzata)
- alterazioni idroelettrolitiche e acido base
- shock ipovolemico (sequestro intestinale, vomito)
- sepsi
- complicanze cardiocircolatorie e respiratorie
DIAGNOSI
Quadro clinico
Leucocitosi
Ematocrito aumentato
Alterazioni Na e K e acido base
Rx (importante): livelli idroaerei, dilatazione anse a monte
TC (da fare dopo): conferma, livello istruzione, causa
Clisma opaco (da fare dopo)
Ecografia
Endoscopia per occlusioni molto alte o basse, a volte ruolo terapeutico (rimozione corpi estranei, derotazione volvolo, decompressione)
Causa ileo paralitico
INTRADDOMINALI (+ tenue)
Intra peritoneali:
Laparotomia, peritonite, emoperitoneo, biloma, insufficienza mesenterica
Extra peritoneali:
Aneurisma aortico, frattura pelvica, pancreatite acuta, colica renale (dolore importante)
EXTRADDOMINALI (+stomaco e colon)
Broncopolmonite, infarto, danno neurologico
Alterazioni elettrolitiche (K, Na, Mg)
Metaboliche ( chetoacidosi, alcalosi, uremia)
Farmaci (narcotici, anticolinergici)
ischemia mesenterica: cause, gravita, stadi azione,
OCCLUSIVA
Embolia (cuore, aneurisma aorta)
Trombosi arteriosa acuta (su placca)
Arteriti
Trombosi venosa (ipertensione portale, sindromi mieloproliferative, sindrome anticorpo antifosfolipidi, neoplasie, lupus, contraccettivi orali, ipercoagulabilità congenita)
NON OCCLUSIVA
Bassa gittata (insufficienza cardiaca acuta, shock)
Più facile se c’è aterosclerosi di base
MISTA Briglie Ernie, laparocele volvolo Invaginazione
CAUSE GRAVITÀ Rapidità sviluppo (aterosclerosi vs embolia) Grado ostruzione Sede Durata
QUADRO CLINICO
-Fase1: dolore acuto, scarsa obiettività, nausea e vomito (prima alimentare e poi biliare), iperperistaltismo (diarrea acquosa, raramente ematica)
- Fase2: ileo paralitico (necrosi transmurale), dolore meno intenso, vomito incoercibile (squilibri Idroelettrolitici), ipotensione, shock
- Fase3: peritonite. Agitazione psicomotoria prima e coma dopo
DIAGNOSI Anamnesi: anziani, cardiopatici Esame obiettivo Leucocitosi, LDH, enzimi vari RX diretto Eco+doppler per le forme croniche TC (fasi iniziali poco sensibile) Angiografia (gold standard, ruolo diagnostico e terapeutico) Endoscopia (per la colite ischemica) Laparotomia diagnostica
TERAPIA Monitoraggio (parametri vitali, diuresi) Sondino naso gastrico (decompressione) Antibiotici (le anse si infettano) Stabilizzazione idroelettrolitica Eparina Angioplastica, stent, embolectomia Laparotomia (se segni di peritonite o perforazione)
Emorragie digestive superiori: cause, sintomi, rischio, trattamento, recidive
CAUSE Ulcera peptica gastrica o duodenale (FANS, helicobacter, IRC, alcool) -Varici esofagee (o gastriche) -sindrome di malory weiss (alcolizzati) -Esofagite e ulcere esofagee -Gastrite -Neoplasie (carcinomi, gist, linfomi, emangiomi) -corpi estranei
- Emobilia (complicanza litiasi, neoplasie biliari, trauma fegato, iatrogena)
- Fistole aortoduodenali
SINTOMI Ematemesi Melena Ematochezia (se transito molto rapido) Dolore, dispepsia Sintomi emodinamici
RISCHIO
Età
Sintomi di shock (ipotensione, tachicardia)
Comorbidità (IR, epatica, neoplasie, cardiopatie)
TRATTAMENTO
- Stabilizzazione emodinamica
- Endoscopia: adrenalina, sostanze sclarosanti, colla di fibrina, elettro/foto/termo coagulazione, clip metalliche, legatura con elastici
- Farmaci: inibitori di pompa per le ulcere
- chirurgia (se emorragia grave e persistente, fallimento emostasi, perforazione o ostruzione, ospedalizzazioni ricorrenti): vagotomia superselettiva e legatura vascolare
RECIDIVE
Alto rischio: sanguinamento attivo, vaso visibile, coagulo
Basso rischio: area pigmentata Piana, fondo deterso fibrinoso
Emorragie digestive inferiori: classificazione, cause, sintomi, diagnosi/terapia
CLASSIFICAZIONE
Acute: -3 giorni, alterazioni emodinamiche o necessità di trasfusioni
Croniche
Sanguinamento massivo, moderato, occulto
CAUSE Malformazioni aterovenose Diverticolosi (+FANS, anticoagulanti, età) Ulcerazione diverticolo di meckel RCU, Crohn, colite infettiva, da radiazioni Ischemia intestinale Neoplasie Emorroidi, ragadi
Varici intestinali (ipertensione portale)
SINTOMI Enterorragia, ematochezie, rettoragia +/- coaguli Alterazioni emodinamiche se massiva Anemizzazione Dolore addominale Febbre (es coliti)
DIAGNOSI/TRATTAMENTO
- Stabilizzazione emodinamica se necessaria
- Anamnesi: possibili cause e sintomi
- Esame obbiettivo
- Sodino naso gastrico (per escludere emorragia superiore)
- Arteriografia (per sanguinamenti massivi). Permette eventuale embolizzazione superselettiva con spirali
- TC
- Colonscopia (non massivo). permette anche emostasi in qualche caso
- Videocapsula
- Scintigrafia
- Terapia medica (es RCU, Crohn)
- Chirurgia (insuccesso di altre procedure o se la causa sconosciuta)
Cause perforazione viscerale
Appendicite Colecistite Diverticolite Ernia strozzata Crohn Occlusione intestinale a valvola chiusa Neoplasie Ischemia intestinale Ulcera peptica
Ernie: classificazione, cause predisponenti e determinanti, anatomia patologica, aggettivi, complicanze
CLASSIFICAZIONE
Congenite-acquisite
Interne-esterne
CAUSE PREDISPONENTI
Lassità tessuti (età, genetica)
Dimagrimento
Incompleta maturazione (sotto peritoneo-vaginale, cicatrice ombelicale)
Sesso maschile (inguinale)
Sesso femminile (crurale, per forma del bacino)
CAUSE SCATENANTI
Aumento pressione (pianto, tosse, stipsi, sforzi, ascite, gravidanza)
AMATOMIA
Porta, tragitto, sacco (colletto, corpo, fondo), contenuto (intestino, omento, tessuto adiposo ecc)
Stigmate di cloquet
AGGETTIVI
- Irriducibili: enorme volume, incarceramento (aderenze), strozzamento
- incontenibile: se fuoriesce in ortostatismo dopo riduzione
COMPLICANZE
- Incarceramento
- Infiammazione: acuta (rara) o cronica, da trauma o da infezione
- Intasamento: determina ileo meccanico (più frequente nel colon)
- Strozzamento: porta erniaria stretta e anaelastica, aumento pressione improvvisa. Determina ileo meccanico e/o gangrena
Ernie inguinale
CANALE
- Superiore: tendine congiunto (obliquo interno e trasverso)
- Inferiore: l. Inguinale
- Anteriore: aponeurosi obliquo esterno
- Posteriore: fascia trasversalis
- Anello inguinale interno (rinforzato da Trasverso e O. interno)
- Anello inguinale esterno (pilastri costituiti da AMOE)
FUNICOLO SPERMATICO
- Fascia spermatica interna (fascia trasversalis)
- Muscolo cremastere (obliquo interno)
- Dotto deferente, arteria deferenziale, arteria spermatica interna ed esterna, plesso pampiniforme, nervi
DESCRIZIONE PLICHE E FOSSETTE
CLASSIFICAZIONE
- Obliqua esterna: punta d’enria, ernia interstiziale, bubbonocele, ernia inguino scrotale
- O.E. Congenita: ernia del funicolo, encistica, inguino scrotale
DD
- Ernia obliqua interna, esterna, diretta: direzione dell’impulso durante l’esplorazione
- Idrocele
- Varicocele
- Neoplasie
- Ernia crurale
Classificazione trauma epatico
MORFOLOGICA
I
Ematoma -10%
Lacerazione -1cm
II
Ematoma 10-50% o -10cm
Lacerazione 1-3 cm profondità o -10 cm lunghezza
III
Ematoma >50% o >10 cm o rotto
Lacerazione >3cm
IV
Lacerazione 25-75% di un lobo o 1-3 segmenti di un lobo
V
Lacerazione >75% o >3 segmenti di un lobo
Lesione vene iuxtaepatiche
Avulsione epatica
CALNE 1 capsula, osservazione 2 parenchima, emostasi 3 emorragia per lesione vene o arterie intra epatiche, shock 4 lesione cavale o sovraepatiche
Classificazione lesioni milza
I
E. -10%
L. -1cm
II
E.10-15% o 1-5 cm
L.1-3 cm
III
E. >50% o >5
L. >3 cm o vasi trabecolari
IV
Vasi segmentari o ilari
V
Rottura completa
Lesione ilare e devascolarizzazione milza
DD appendicite
Segni
Complicanze
Pre scolare
- intussuscessione
- gastroenterite
- meckel
SCOLARE
- gastroenterite
- stipsi
GIOVANI
- crohn, RCU
- infezioni urinarie
- epididimite
- PID, gravidanza ectopica, torsione o rottura di cisti ovarica
ADULTI-ANZIANI
- neoplasie
- diverticolite
- ulcera perforata
- colecistite
SEGNI Blumberg nel punto di mcburney Rovsing Psoas (estensione coscia in decubito laterale sinistro) Ottiratorio (rotazione interna coscia) Urlo del douglas (dolore all'EDAR)
COMPLICANZE Perforazione con peritonite localizzata o diffusa Ascesso addominale Ascesso epatico Ileo Sepsi Pileflebite
Gradi emorroidi
I
All’interno del canale anale
II
Fuoriescono durante il ponzamento
III
Prolissano e devono essere riportate in sede manualmente
IV
Stabilmente prolassate e irriducibili
SINTOMI
Peso anale, senso di evacuazione incompleta
Prurito, ano umido, sanguinamento
Dolore se trombizza
TERAPIA Trattamento stipsi Legatura, sclerosi (I, II, III iniziale) Emorroidectomia Emorroidopessi (con suturatrice circolare secondo Longo)
Pancreatite acuta
CAUSE
Litiasi, alcolismo, ERCP, interventi, ipercalcemia, displipidemie, pancreas divisum, ereditarie, parotite, idiopatiche
TIPI
Edematosa, necrotica, PANE
QUADRO Dolore, nausea e vomito Ittero Ileo paralitico!!! Contrattura di difesa (non preoce) Tachicardia, ipotensione (prognosi negativa) Febbre (a volte)
Posizione antalgica
Addome trattabile all’inizio
Segno di grey turner e di cullen
Massa palpabile
Iperamilasemia
Iperlipidemia
Leucocitosi
Ipocalcemia
Shock Emorragia Tetania Pseudocisti, ascesso Pseudoaneurisma
Carcinoma pancreas
5 anni 5% CLINICA Sintomi precoci rari o assenti Ittero Calo ponderale Vomito gastrico o biliopancreatico Pancreatite Dolore irradiato posteriormente (infiltrazione plessi nervosi) Ipertensione portale distrettuale, ematemesi e melena (corpo coda)
RISCHIO
Età, familiarità, fumo(x5), caffè, pancreatite cronica calcifica(x16)
DISGNOSI
Eco, TC, RM (wirsung), PET (recidive), Ecoendoscopia, biopsia , CA 19.9 (follow up)
INOPERABILE (80%) SE
Metastasi
Infiltrazioni vasi mesenterici
Localmente avanzato (elevate dimensioni, ittero, vomito, pancreatite acuta)
TERAPIA
Radicale: duodenocefalopancreasectomia, resezione corpo-coda
CT-RT neo adiuvante e adiuvante (folfirinox, gemcitabina, erlotinib)
Palliativa:
doppia protesi (coledoco-wirsung)
Stent duodenale
Bypass biliodigiunale e gastrodigiunale
Termo ablazione con radiofrequenza
valori pressori ipertensione portale
Normale 11-15
Ipertensione 20-25
Vene sovraepatiche 3-8
Pressione differenziale ad alto rischio di sanguinamento 12
TRATTAMENTO IN EMERGENZA
Infusione sangue e plasma expander (solo se emoglobina sotto 8)
Sondino nasogastrico
Intubare (anche solo per prevenire l’ab ingestis)
Endoscopia in urgenza: legatura
Sonda di sengstaken con palloncino di ancoraggio cardiale e palloncino esofageo. Non tenere oltre 6-8 ore
PREVENZIONE RECIDIVA
B-bloccanti
Tecniche di derivazione chirurgica o TIPS
Trapianto di fegato
Trauma toracicoo
CAUSE: incidenti stradali, lavoro, sport, violenza, armi da fuoco o bianche
APERTO-CHIUSO
LESIONI PARIETALI:
Ematomi, ecchimosi
Fratture costali (diretto, indiretto): lembo parietale, pnx secondario, emotorace, enfisema sottocutaneo.
Fratture sternali.
ENDOTORACICHE
Commozione.
Contusione polmonare: ematoma polmonare, emoftoe, dispnea, dolore.
Lacerazione polmonare, rottura pleuropolmonare: emo-pnx, enfisema.
Rottura tracheobronchiale: pnx iperteso (dispnea ingravescente, dolore, turgore giugulari), pneumomediastino (enfisema diffuso collo-arti-tronco, difficoltà al deflusso venoso brachiocefalico)
Rottura del diaframma: emo-Pnx, ernia diaframmatica post traumatica
TRATTAMENTO
Stabilizzazione emodinamica
Se aperto chirurgia
Se chiuso valutazione->Rx,TC-> drenaggio pleurico, chirurgia per lacerazioni importanti ecc
Acalasia
3 inferiore
Incompleto rilasciamento LES
Aumento tono
Dilatazione esofago (a fiasco, fusiforme, sigmoideo)
SINTOMI Disfagia paradossa Rigurgito Calo ponderale Dolore toracico (soprattutto all'inizio) Alitosi Anemia
COMPLICANZE
Ab ingestis
K squamoso
rottura esofagea
DIAGNOSI Rx torace Endoscopia Manometria (all'inizio) Biopsia
TRATTAMENTO
Dilatazione endoscopica pneumatica (palloncini)
Miotomia chirurgica+plastica per reflusso
Diverticoli esofagei
TIPI
Pulsione
Trazione (es linfoadenopatie)
ZENKER
Di solito secondario a i coordinazione faringoesofagea, con aumento di pressione sopra l’UES (triangolo di killian)
Origina posteriormente e si porta lateralmente (di solito SX) per il rachide
Parete formata da mucosa e sottomucosa
SINTOMI
Disfagia (compressione esofago), rigurgito, tosse, calo ponderale, compressione nervi( disfonia, sincope, miosi)
COMPLICANZE
Ab ingestis, perforazione, sanguinamento
DIAGNOSI
Rx con pasto baritato
Attenzione all’endoscopia
X3 nei maschi
TERAPIA
Diverticolectomia, diverticolopessi
MEDIOTORACICI
1)Congeniti
2) Da trazione (i più frequenti, secondari a linfoadenopatie es tubercolare). Forma triangolare, piccoli, parete muscolare
3) da pulsione. Secondari a dismotilità esofagea
COMPLICANZE
Infiammazione e perforazione
DIAGNOSI: Rx endoscopia
EPIFRENICI
Ultimi 10 cm di esofago toracico
Da pulsione
Secondario a dismotilità esofagea, ernia iatale
SINTOMI
Di solito asintomatici, a volte pirosi, singhiozzo, disfagia, alitosi, dolore toracico
COMPLICANZE
Sanguinamento
DIAGNOSI Rx endoscopia
TERAPIA
Trattamento causa
A volte resezione
MRGE
1 episodio a settimana
FATTORI RISCHIO
Obesità, fumo di sigaretta, età, alcool.
Ernia iatale
Condizioni che determinano aumenti di pressione addominale
Fattori lesivi vs fattori protettivi
SINTOMI
- Pirosi, rigurgito acido
- Dolore retrosternale, eruttazioni, scialorrea, disfagia, odinofagia.
- sintomi respiratori: asma, bronchiti, fibrosi
- sintomi ORL: raucedine, tosse, faringite,’otite, sinusite
COMPLICANZE
- Stenosi (disfagia ingravescente)
- Emorragia (occulta o manifesta)
- Perforazione
- Barret (biopsia ogni 3 anni, 1 se displasia basso grado, chirurgia se alto grado)
DIAGNOSI
Clinica, ex adiuvantibus
Endoscopia
Phmetria
LOS ANGELES A: -5 mm B: +5 mm C: Lesione che coinvolge più di due pliche mucose D: +75% della circonferenza
TERAPIA Modifiche comportamentali Inibitori pompa ranitidina Plastica antireflusso
Diverticoli duodenali
Più frequenti dopo il colon
Prevalentemente da PULSIONE (mucosa-sottomucosa)
Raro sotto i 40 anni
90% a 2-5 cm dall’ampolla di Vater
SINTOMI
1% dei diverticoli.
Dolore postprandiale, dispepsia
COMPLICANZE Diverticolite Sanguinamento Perforazione (ascesso retroperitoneale) Ittero ostruttivo Pancreatite acuta Fistola (colon, colecisti)
TRATTAMENTO
Solo se sintomi gravi e persistenti o per complicanze
Ulcera peptica cause e complicanze
Helicobacter pylori
FANS
Alcool,fumo
Reflusso (esofago)
Sindrome zolliger ellison (digiuno)
SQUILIBRIO FATTORI PROTETTIVI (bicarbonati) E AGGRESSIVI (Hcl, bile)
SINTOMI Dolore (precoce o tardivo post prandiale) che spesso sveglia il paziente, Calo ponderale, Anemizzazione, A volte vomito (spasmo piloro)
DD ULCERE NEOPLASTICHE
Piccola curvatura, vicino al piloro,
-2cm,
Contorni regolari e non rilevati
COMPLICANZE
Perforazione: peritonite chimica e poi settica (90% delle ulcere duodenali si trova nella parete anteriore del bulbo duodenale)
Emorragia occulta o manifesta (nello stomaco recidivano il triplo)
Stenosi prima funzionale (spasmo) e poi organica (sclerosi): dispepsia, vomito, calo ponderale.
Ernia crurale
CANALE
Sup: legamento inguinale
Inf: pettinerò e legamento di Cooper
Med: legamento lacunare di gibernaut
Lat: vena femorale
LACUNE
Linfatica, vascolare, muscolare
SINTOMI
Dolore al di sotto del legamento inguinale,
Aumenta con gli sforzi e la stazione eretta e si riduce in posizione supina con gamba flessa
DD
Spesso è impossibile differenziare l’erba strozzata da una linfadenite crurale acuta. L’intervento si fa
Peritonite: classificazione, cause, fisiopatologia, clinica, diagnosi, complicanze, terapia
CLASSIFICAZIONE
Primitiva-Secondaria
Diffusa-circoscritta
Acuta-cronica
CAUSE -Settica: Infezione viscere Perforazione viscere Deiescenza anastomosi Interventi chirurgici Ischemia intestinale Trauma
-Chimica:
Coleperitoneo (iatrogeno, deiescenza, trauma)
Succhi gastrici o pancreatici (ulcera, deiescenza, trauma, pancreatite)
Uroperitoneo (trauma, iatrogeno, deiescenza)
Emoperitoneo (traumi viscerali o vascolari, rottura aneurisma, milza, pancreatite, gravidanza extrauterina, corpo luteo)
FISIOPATOLOGIA
Flogosi, iperemia, essudato fibrinoso, purulento, emorragico, formazione di sepimenti.
(Settiche) passaggio in circolo di endotossina con produzione di citochine infiammatorie-> shock settico
Ileo paralitico-> ipovolemia
CLINICA Dolore (spontaneo e alla palpazione) Distensione, rigidità, ipomobilità addome Difesa addominale Ileo paralitico (vomito, alvo) Alterazione emodinamiche (shock) Agitazione o sopore Febbre (l'ipotermia è infausta)
DIAGNOSI Anamnesi (interventi, patologie ecc) Quadro clinico Blumberg, EDAR, segni di perforazione Esami ematochimici: ematocrito elevato, leucocitosi, alterazioni epatiche e renali, iperglicemia, alterazioni elettrolitiche Microbiologici: sangue, urina, essudato Rx diretto, ecografia, TC
COMPLICANZE
- Acute: shock settico-ipovolemico, MOF
- Tardive: ascessi addominali, fistole, aderenze, occlusioni tubariche
TERAPIA
Stabilizzazione emodinamica, elettrolitica, acido-base
Antibiotici
Chirurgia: correzione della causa, toilette peritoneale, drenaggio peritoneo (tubi, zaffi)
Ascessi endoaddominali
CAUSE
Appendicite, ulcera perforata, Diverticolite, colecistite, Crohn, traumi penetranti, interventi, Peritonite.
Rara via ematica
SEDI
-Subfrenici: (tende a diffondere verso la pleura), rappresenta quasi sempre una comica zia della peritonite
sottoepatici,
- Retro cavità degli epiploon (fistole con stomaco, colon),
- docce parietocoliche,
- fosse iliache,
- Pelvici: peritonite, Diverticolite, appendicite, annessite, perforazione visceri pelvici
SINTOMI Dolore addominale spontaneo e provocato, reazione di difesa (non sempre), Febbre, Ileo paralitico.
DIAGNOSI Leucocitosi, VES. Rx (livelli idroaerei extraintestinali), Ecografia, TC. Scintigrafia
TERAPIA
Drenaggio chirurgico o per cutaneo (eco o TC guidato)
