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Gastro 2 > Pathologies Des Voies Biliaires > Flashcards

Pathologies Des Voies Biliaires Flashcards

1
Q

Comment est produit un iléus biliaire

A
  • En raison de l’inflammation de structures adjacentes, un calcul peut perforer la
    vésicule biliaire et le duodénum. La fistule bilio-entérique (ou
    cholécystoduodénostomie) ainsi créée permet le passage dans le duodénum de calculs de diamètres supérieurs à la lumière des voies biliaires.
  • Un gros calcul ayant quitté la vésicule biliaire via une fistule bilio-entérique pourrait causer une obstruction dans le grêle, particulièrement au niveau de l’iléon, où la lumière intestinale est réduite. On parle alors d’iléus biliaire.
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2
Q

qu’est ce que la cholécystite emphysémateuse

A
  • Cholécystite dont l’infection est due à des bactéries productrices de gaz (anaérobes)
  • Gangrène et perforation fréquentes
  • Cholécystectomie d’urgence
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3
Q

Facteurs de risque généraux des calculs

A
  • Règle des 4F: Female, Forty, Fatty, Fertile
  • Incidence génétique : risque 4 fois plus grand si un parent du 1er degré a présenté
    cette pathologie dans le passé
  • Perte de poids rapide ou chirurgie bariatrique
  • Hypertriglycémie
  • Le rôle de la diète comme facteur de risque est peu connu
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4
Q

Comment le cholestérol peut-il être solubilisé

A

Sous forme de micelles formées d’acides aminés et de phospholipides ; solubilisation possible lorsque les concentrations adéquates de cholestérol, d’acides biliaires et de phospholipides sont présents (Triangle de Small)

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5
Q

Dx cancer de la vésicule biliaire

A
  • Fait par imagerie (échographie, TDM, etc.)

- À l’occasion, découvert lors de la cholécystectomie ou lors de l’analyse en pathologie

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6
Q

Dx dysfonction du sphincter d’Oddi

A

Manométrie du sphincter d’Oddi via ERCP

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7
Q

Facteurs favorisant la saturation de la bile en cholestérol

A

1) Hypersécrétion de cholestérol biliaire
o Âge, obésité, sexe féminin, perte de poids, grossesse,
oestrogènes, médicament (clofibrate)
2) Hyposécrétion d’acides biliaires
o Maladies ou résections iléales ou hépatiques, âge, perte de
poids, grossesse, oestrogènes, médicament (clofibrate)
3) Hyposécrétion de lécithine
4) Combinaison des 3 facteurs

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8
Q

Dx iléus biliaire

A
  • TDM peut montrer la présence d’un iléus intestinal sur blocage mécanique au niveau de l’iléon terminal.
  • À la radiographie, on pourra parfois observer le calcul dans l’iléon et des bulles
    d’air dans le foie ou dans les voies biliaires en raison de la fistule.
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9
Q

Quand faire une cholécystectomie dans les calculs vésiculaires asx

A
  • Suspicion ou risque de malignité
  • Polype vésiculaire > 10 mm et calcul
  • Vésicule porcelaine (paroi épaissie par du calcium)
  • Calculs > 30 mm ou associés à des calculs cholédociens
  • Maladie hémolytique chronique
  • Suite à une transplantation hépatique
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10
Q

Traitement cholédocholithiase

A

-sphinctérectomie endoscopique et extraction du calcul par cholangio-
pancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP).
- Exploration chirurgicale lors d’une cholécystectomie

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11
Q

2 facteurs principaux dans la pathogénèse des calculs de cholestérol

A

la lithogénicité de la bile (facilité de la bile à former des pierres) et l’hypomotricité vésiculaire.

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12
Q

Traitement cholécystite

A
  • Cholécystectomie : elle se doit d’être effectuée rapidement dans la majorité des cas.

Toutefois, certains cas plus complexes où il y a présence de comorbidités peuvent
nécessiter une antibiothérapie avec drainage percutané suivi de la cholécystectomie
6-8 semaines plus tard.

  • Antibiothérapie : débutée dans tous les cas en raison de la surinfection bactérienne fréquente. Les antibiotiques peuvent généralement être cessés rapidement suite à la
    cholécystectomie.
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13
Q

Manifestation clinique cholangiocarcinome

A
  • Ictère : manifestation la plus fréquente. L’ictère est dû à un obstacle à l’excrétion de la bile (et de la bilirubine qu’elle contient), et ce, peu importe le niveau d’obstruction dans les voies biliaires.
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14
Q

Où peut se développer le cholangiocarcinome

A
  • Peut se développer à plusieurs niveaux de la voie biliaire :
    • Intrahépatique • Hile hépatique (tumeur de Klatskin) • Extrahépatique • À l’ampoule de Vater
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15
Q

Réaction inflammatoire de la cholécystite aigue

A
  • Distension vésiculaire
  • Épaississement de la paroi qui devient érythémateuse
  • Production d’un liquide exsudatif en péri-vésiculaire
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16
Q

Investigation colique biliaire

A
  • Examen de choix : échographie (sensibilité > 95%)

- Bilan sanguin (formule sanguine complète et bilan hépatique) : normal

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17
Q

Qu’est ce que l’angiocholite (cholangite)

A
  • Obstruction partielle ou complète au niveau des voies biliaires avec une surinfection bactérienne.
  • Elle est causée le plus souvent par un calcul, mais une obstruction bénigne ou
    maligne peut également être en cause.
  • Bactéries impliquées : bâtonnets Gram négatifs ou anaérobes
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18
Q

Que se passe t’il quand le cholestérol est en qté excessive et non solubilisé

A

Formation de microcritaux

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19
Q

Présentation clinique cholédochlithiase

A
  • Douleur de type biliaire avec ou sans ictère
  • La présentation peut évoluer vers une angiocholite, une pancréatite et même une
    cirrhose biliaire secondaire (rare).
  • Au contraire, elle peut être asymptomatique et découverte fortuitement. Letraitement est tout de même indiqué dans ce cas.
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20
Q

Qu’est ce que la cholangite infectieuse atypique

A
  • Chez patients immunosupprimés : CMV, cryptosporidium, etc.

- Infections parasitaires dans des régions endémiques : Ascaris, Clonorchis

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21
Q

Qu’est ce que la colique biliaire

A

Le calcul s’enclave au niveau du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique.
L’obstruction est transitoire et le calcul se désenclave spontanément en moins de 4- 6 h.

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22
Q

Manif clinique colique biliaire

A
  • Douleur transitoire à l’épigastre ou hypocondre droit - Peut être associée à une irradiation dans le dos
  • Douleur après un repas, ou souvent nocturne
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23
Q

Types de polypes de la vésicule biliaire

A

Inflammatoires ou adénomateux

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24
Q

Traitement cancer de la vésicule biliaire

A
  • S’il y a absence de métastases ou d’envahissement vasculaire, on effectue en
    chirurgie une résection hépatique avec la vésicule biliaire et une dissection ganglionnaire.
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25
Q

Composition calculs pigmentaires noirs

A
  • Mélange de bilirubine polymérisée et de sels de calcium

- Causé par une hyperconcentration de conjugués de bilirubine dans la bile

26
Q

Traitement dysfonction du sphincter d’Oddi

A
  • Sphinctérotomie par ERCP si dysfonction type 1.

- Les types 2 et 3 sont des concepts mis en doute

27
Q

Complications cholangite sclérosante

A
  • Cirrhose biliaire (la principale complication)
    • Elle est secondaire à l’obstruction biliaire. En effet, des calculs de
    cholestérol ou de bilirubine se forment en amont des sténoses.
  • Cholangite
    • Risque augmenté si manipulation iatrogénique par ERCP
  • Cholangiocarcinome
    • Le diagnostic est difficile puisqu’il peut être difficile de différencier une
    sténose maligne d’une sténose bénigne
  • Cancer du côlon
    • Un programme de dépistage pour ce cancer est souhaitable.
28
Q

Cholangite auto-immune + traitement

A
  • Sténoses inflammatoires des voies biliaires lors de maladie à IgG4
  • Traitement par corticothérapie
29
Q

Sx dilatation isolée du cholédoque

A

La dilatation est habituellement asymptomatique et sans anomalies biochimiques.

30
Q

Taille normale du canal cholédoque

A
  • Mesure normale du cholédoque : < 7 mm
31
Q

D.finition cholécystite aigue

A
  • Un calcul s’enclave dans le col de la vésicule biliaire et l’obstrue de façon prolongée. Il se développe alors une réaction inflammatoire :
32
Q

2 méthodes cholécystectomie

A
  • Voie laparoscopique : favoriser cette approche puisqu’elle réduit la durée du
    séjour, la douleur postopératoire et la convalescence. Les cicatrices post- chirurgicales sont également moins importantes.
  • Voie ouverte : utiliser cette technique si une laparoscopie est impossible, si une
    complication survient durant la chirurgie ou si suspicion de tumeur.
33
Q

Dx angiocholite

A

URGENT
- Anomalies du bilan hépatique (augmentation de la bilirubine, enzymes hépatiques
et phosphatase alcaline) avec tableau clinique de cholédocholithiases

34
Q

Par quels mécanismes sont favorisés les lithiase dans l’hypomotricité de la vésicule

A

1) La stase biliaire due à l’hypomotricité accroit la réabsorption
hydrique. La bile épaissie (boue biliaire) implique une concentration
plus élevée des facteurs lithogéniques prêts à précipiter.

2) Les microcalculs formés dans la vésicule biliaire ne sont pas évacués
avec l’excrétion quotidienne de bile en raison de l’hypomotricité.
Les microcalculs peuvent donc s’accumuler et grossir pour devenir
de vrais calculs.

35
Q

Où se forment les calculs pigmentaires bruns

A

Dans les voies biliaires comparativement aux 2 autres qui se forment dans la vésicule

36
Q

Présentation clinique cholécystite aiguë

A
  • Douleur similaire à colique biliaire, mais prolongée (> 4-6h)
  • Douleur et défense au niveau de l’hypocondre droit
  • Signe de Murphy : on exerce une pression à l’hypocondre droit et on demande au patient de prendre une grande inspiration. Si celui-ci bloque soudainement sa respiration pendant l’inspiration en raison de la douleur, le signe de Murphy est
    positif, c’est-à-dire qu’il y a présence d’une vésicule biliaire inflammée.
  • Fièvre et leucocytose
37
Q

Qu’est ce que le syndrome de Mirizzi

A
  • Un calcul biliaire enclavé dans le canal cystique ou dans poche de Hartmann cause,
    par compression extrinsèque, une obstruction du canal hépatique commun
  • Le bilan hépatique sanguin est perturbé
38
Q

3 types de calculs

A

calculs de cholestérol, calculs pigmentaires noirs et calculs
pigmentaires bruns

39
Q

De quoi sont composés les calculs pigmentaires bruns

A
  • Composés d’un mélange de pigments, sels de calcium et de glycoprotéines
  • Les bactéries et le mucus jouent un rôle initiateur dans leur formation.
40
Q

Présentation clinique accidement de migration calculeuse

A
  • Présentation clinique identique à la colique hépatique, mais avec perturbation du
    bilan hépatique au niveau cytolytique (augmentation des AST et ALT) ou cholestatique (augmentation de la bilirubine et de la phosphatase alcaline)
  • 2 tableaux : cholédocholithiase et angiocholite
41
Q

Présentation clinique angiocholite

A
  • Triade de Charcot : douleur à l’hypocondre droit, fièvre et ictère
  • Tableau clinique similaire aux cholédocholitiases, mais associé à de la fièvre
42
Q

Traitement colique biliaire

A 
-  Traitement de choix : cholécystectomie 
  Les patients sont opérés pour éviter :
•  Récidives d’épisodes douloureux 
•  Visites à l’urgence 
•  Cholécystites aiguës 
•  Pancréatites aiguës 
•  Ictères obstructifs 
•  Risque annuel de 1 % de complications
  • Traitements non chirurgicaux
    • Utiles quand le risque chirurgical est trop élevé

• Dissolution du calcul par voie orale avec acide ursodésoxycholique
o Conditions dans lesquels l’efficacité est augmentée : calculs petits,
peu nombreux, non calcifiés, canal cystique perméable
o Récidives fréquentes puisque les facteurs ayant mené à la formation
du calcul sont toujours présents

• Extraction per-cutanée ou radiologique du calcul

43
Q

dx cholédocholithiase

A
  • Échographie
  • Cholangio-IRM : aussi connue sous le nom de cholangiopancréatographie par
    résonance magnétique (CPIRM) ; il s’agit d’une résonance magnétique des voies biliaires. Elle permet de visualiser l’arbre biliaire de façon détaillée et d’obtenir des images similaires à celles de la cholangio-pancréatographie rétrograde
    endoscopique (ERCP), sans injecter de contraste.
  • Cholangiographie peropératoire : pendant la laparotomie, on injecte le produit de contraste de façon rétrograde dans les voies biliaires, ce qui permet leur
    visualisation grâce à des rayons X.
44
Q

Dx cholangite sclérosante

A
  • Le bilan hépatique sanguin montre une cholestase.
  • Résonance magnétique (IRM) des voies biliaires permet de mettre en évidence des sténoses multiples au niveau des voies biliaires intra et extra-hépatiques
  • L’ERCP n’est plus indiqué en raison du risque de cholangite.
45
Q

Traitement cholangiocarcinome

A
  • Curatif : chirurgie (par exemple le Whipple)
  • Palliatif (si extension aux ganglions et/ou structures vasculaires). Il vise à lever
    l’obstruction dans les voies biliaires par :
    • Prothèse via ERCP
    • Drainage par voie percutanée trans-hépatique
    • Chimiothérapie palliative (11,7 vs 8,1 mois)
    • Drainage chirurgical est très rare
46
Q

étiologie dilatation isolée du cholédoque

A

• Suite à une cholécystectomie
• Dilatations kystiques des voies biliaires. Plusieurs formes :
o Cholédochocèle o Kyste fusiforme du cholédoque o Kyste sacculaire au niveau de la voie biliaire extrahépatique o Kyste au niveau de la voie biliaire intrahépatique (maladie de Caroli)

47
Q

Composition des calculs de cholestérol

A
  • Plus de 70 % de leur masse est composée de cholestérol
    • Les calculs de petite et moyenne taille sont constitués de microcristaux de
    cholestérol.

• Les plus gros ont une composition mixte avec un centre en microcristal de
cholestérol et une couche extérieure de sels de calcium.

48
Q

Quand traiter polypes et quoi faire

A

Si > 1 cm, cholécystectomie en raison du risque de transformation
maligne.

49
Q

Investigation cholécystite

A
  • Examen de choix : Échographie abdominale
  • Scintigraphie HIDA : si le diagnostic est incertain à l’échographie
  • TDM : moins fiable que l’échographie pour démontrer la cholélithiase
50
Q

Qu’est ce que la cholédocholithiase

A
  • Le calcul s’enclave dans la voie biliaire principale soit le canal cholédoque. Il
    provient généralement de la vésicule biliaire, mais peut, très rarement, se former directement dans le canal.
51
Q

Qu’est ce que la Cholécystite aiguë alithiasique

A
  • Cholécystite aiguë sans lithiase

- Observée chez des patients très faibles, donc mortalité et morbidité élevée

52
Q

Quelle est la première cause de pancréatite aigue

A

La lithiase biliaire est la première cause de pancréatite aiguë. Elle se développe
suite à une obstruction, habituellement transitoire, du canal de Wirsung ou de l’ampoule de Vater par un calcul provenant de la vésicule biliaire.

53
Q

Qu’est ce que la cholangite sclérosante

A
  • Maladie auto-immune chronique et évolutive. Il s’agit d’une inflammation causant
    des sténoses des voies biliaires extra et intra-hépatiques.
  • Étiologie inconnue
  • Plus de 90 % des patients ont une maladie inflammatoire de l’intestin associée.
54
Q

Traitement cholangite sclérosante

A
  • Pas de traitement connu

- Transplantation hépatique dans les cas de cirrhose ou cholangiocarcinome

55
Q

Traitement angiocholite

A
  • Antibiotiques à large spectre
  • Lorsque l’antibiothérapie n’est pas efficace, il est nécessaire d’effectuer un drainage du cholédoque. La voie endoscopique (ERCP) sera privilégiée à la voie transhépatique.
  • Lorsque la condition du patient sera stabilisée, il faudra traiter la cause primaire de l’angiocholite par une cholécystectomie.
56
Q

Qu’est ce que la vésicule porcelaine, dx et traitement

A
  • Calcification des parois de la vésicule
  • Identifiée par radiographie ou TDM
  • Traitement : cholécystectomie, car risque de néoplasie
57
Q

Chez qui les calculs pigmentaires noirs sont les plus fréquents

A
  • En Asie
  • Chez les patients avec hémolyse
  • Chez les patients avec cirrhose
58
Q

Présentation clinique cancer de la vésicule biliaire

A
  • Souvent asymptomatique à ses débuts
  • Lorsque la tumeur devient trop volumineuse : douleur à l’hypocondre droit, perte
    de poids, ictère
  • Une masse peut être palpable à l’examen physique
59
Q

Dx cholangiocarcinome

A
  • Au bilan sanguin on remarque une hyperbilirubinémie conjuguée et augmentation
    de la phosphatase alcaline.
  • Imagerie par échographie ou IRM : permet de visualiser une dilatation des voies
    biliaires en lien avec le lieu d’obstruction tumorale
  • Échoendoscopie : permet de visualiser précisément la lésion et de faire une biopsie
    pour le diagnostic histologique
  • ERCP : non indiquée pour le diagnostic en raison du risque de cholangite
60
Q

Avec quelles structures peuvent être les fistules

A

Cholédoque et duodénum

61
Q

3 types de présentation clinique de la dysfonction du sphincter d’Oddi

A
  • Type 1 : douleur et anomalie biochimique ET dilatation du cholédoque
  • Type 2 : douleur et anomalie biochimique OU dilatation du cholédoque
  • Type 3 : douleur SANS anomalie biochimique NI dilatation du cholédoque
62
Q

Qu’est ce que ERCP

A

une technique
d’imagerie et d’intervention consistant à introduire un endoscope jusqu’à l’ouverture de la papille de Vater, dans le duodénum, et injecter le produit de contraste dans les voies biliaires avec un cathéter provenant de l’endoscope. Le produit de contraste est ensuite visualisé grâce à des imageries à rayons X. Différentes interventions peuvent ensuite être effectuées par endoscopie tel que la schinctérotomie et l’extraction du calcul.

Gastro 2 (8 decks)

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