PATOLOGIA ANORRECTAL 1: HEMORROIDES Y FISURA ANAL

Question 1

CARACTERISTICAS DE CANAL ANAL: POR ENCIMA VS POR DEBAJO

Answer 1

• Origen embriologico: Endodermo (IG) - Ectodermo (cloaca)
• Epitelio: Columnar simple - Escamoso estratificado no queratinizado
• Suministro arterial: Rectal superior (AMS) - Rectal inferior (pudenda interna)
• Drenaje venoso:
  – Encima: Plexo hemorroidal externo – vena rectal superior – mesenterica inferior – esplenica – porta – hepatica – VCI
  – Debajo: Plexo hemorroidal externo – vena rectal inferior – pudenda interna – iliaca interna – iliaca comun – VCI
• Drenaje linfatico: Iliacos internos – Inguinales superficiales
• Inervacion: Visceral, simpatico (plexo mesenterico inferior y esplacnicos pelvicos) – somatico, nervio rectal inferior (r. pudendo)
• Relevancia clinica: Hemorroides internas, adenocarcinoma, varices anorrectales – hemorroides externas, carcinoma de celulas escamosas, fisuras anales

Question 2

HEMORROIDES: CONCEPTOS Y ETIOLOGIA

Answer 2

Prolapso de estructuras vasculares del canal anal por rotura de los mecanismos de sujeción.

ETIOLOGIA

Esfuerzo excesivo genera aumento de presion intraabdominal que deriva en Ingurgitación de los pedículos vasculares en los complejos hemorroidales (se dilatan, estiran y causan el crecimiento de los cojinetes).

Pueden ser:

✓ Externas: Distal a la línea pectínea y cubiertas de piel, son las más frecuentes diagnosticadas por que se ven más.
✓ Internas: Localizadas proximal a la línea pectínea, cubiertas de epitelio columnar (causa más frecuente de sangrado digestivo bajo).

FACTORES DE RIESGO:

• Antecedentes familiares, mal hábito dietético, obesidad, constipación, embarazo (aumento de la presión abdominal) y el excesivo aseo.
• Se ubican principalmente en el área lateral derecha e izquierda.

Question 3

CLINICA Y DIAGNOSTICO DE HEMORROIDES

Answer 3

✓ Hemorroides internas: Suelen causar hemorragias y se
prolapsan, pero generalmente no producen dolor. Los
pacientes refieren plenitud rectal, exudado mucoso, prurito y rectorragia de poca cuantía asociado con la deposición.
La complicación más frecuente es la Fluxión Hemorroidal
(prolapso de hemorroides internos irreductible y doloroso,
con trombosis).

✓ Hemorroide externa: Presentan prurito y dolor, Sangrado
es poco frecuente. Pueden ser agudos (Trombosis) o
crónicos (Plicomas). La complicación más frecuente es la
Trombosis. La clínica se complementa con anoscopía,
rectoscopía o colonoscopía.
✓ En todo paciente con rectorragia no usar a las
hemorroides como su explicación hasta que no se
descarten focos más peligrosos.
✓ Diagnóstico diferencial: Cáncer anal, Crohn, condilomas,
fisura y prolapso rectal.

Question 4

CLASIFICACION HEMORROIDES INTERNAS

Answer 4

• Grado I: No prolapsa más allá del ano, pueden pasar línea pectínea (rectorragia).
• Grado II: Prolapso reductible espontáneamente (Rectorragia y malestar).
• Grado III: Prolapso reductible mediante maniobras manuales (Rectorragia y prurito).
• Grado IV: Prolapso irreductible con riesgo de estrangulación. (Rectorragia, trombosis y dolor)

Question 5

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMORROIDES

Answer 5

Mediante anoscopia (al igual que fisuras) se plantea un reloj cuyas 12 h son en anterior y 6 en posterior

Diagnóstico diferencial: Cáncer anal, Crohn, condilomas,
fisura y prolapso rectal.

Question 6

HEMORROIDES: TRATAMIENTO

Answer 6

INTERNAS:

• I, II y III: En pacientes sanos usar ligadura con banda de goma (+ indicada) o coagulacion infrarroja
• I y II en pacientes anticoagulados, inmunodeprimidos e HTP: escleroterapia
• IV: Hemorroidectomia si mas de 1 columna involucrada, no mas de 3 paquetes hemorroidales (tecnica abierta - MIlligan Morgan vs cerrada - Ferguson).

EXTERNA: Hemorroidectomia solo sintomaticas o trombosis

Ligadura en banda complicacion + frecuente es dolor
Hemorroidectomia complicacion + frecuente es hemorragia

✓ Médico: Dieta rica en fibras y aumento en la ingesta de líquidos, baños de asiento 3 a 4/día y aseo post-defecatorio con agua. Hidrocortisona local en caso de prurito. Modificación de conducta, evitar pasar mucho tiempo en
el baño.

✓ Baños de asiento: alivian dolor y prurito. Se realizan con agua tibia por unos 10-15 minutos.

Question 7

HEMORROIDES: OTRAS TERAPIAS Y URGENCIAS HEMORROIDALES

Answer 7

OTRAS TERAPIAS: I: Fotocoagulacion (I), Bandas elasticas (II) y Escleroterapia (I y II)

URGENCIAS HEMORRIDALES

1. Trombosis hemorroidal externa: Masa azulada + flogosis + dolor al 2º y 3º dia, tto: hemorroidectomia, no trombectomia porque recidiva.
2. Prolapso hemorroidal trombosado: Masa azulada prolapsada irreductible, hemorroidectomia si hay necrosis, en casos leves solo se reduce.

Question 8

FISURA ANAL: CONCEPTOS, ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Answer 8

Desgarro de la piel que reviste el conducto anal, es decir, desde la línea pectínea hasta el borde anal.

La ubicación más frecuente es en la línea media
posterior (90%), seguida por la línea media anterior (10%).

Otras localizaciones (laterales u oblicuas) sugieren patología asociada. Multiples se asocian a EII y TBC

Como agentes causales se encuentran el paso de deposiciones de consistencia aumentada y el círculo vicioso de constipación – dolor– constipación. La contracción del esfínter interno evita la cicatrización por isquemia.

Question 9

FISURA ANAL: CLINICA Y DIAGNOSTICO

Answer 9

CLINICA:

Dolor a la defecación, acompañado de sangrado escaso, prurito y espasmo perineal o perirrectal que genera mayor dolor.

TRIADA DE BRODIE:

• Apéndice cutáneo externo (plicoma)
• Papila anal hipertrófica
• Fisura anal con fibras de esfínter anal interno en su
  fondo (úlcera).

Sospechar patología asociada en caso de localización atípica. Descartar cáncer anorrectal, sífilis, Tuberculosis, Crohn, Colitis Ulcerosa, Condiloma plano

Question 10

FISURA ANAL: TRATAMIENTO

Answer 10

✓ Medidas generales: Manejo de la constipación, régimen con abundante fibra y líquidos (3 lts/día), comidas con poco condimento. Baños de asiento caliente 3-4 veces/día. Vaselina líquida 1 cucharada en la noche. 44% de las fisuras curan con medidas generales.

✓Tratamiento tópico: cremas con nifedipino, nitroglicerina
0.2% y anestésicos locales (2 veces/día, por 2-4 semanas).

✓ Quirúrgico: En casos crónicos o fracaso de tratamiento
médico. Medida más efectiva.

– Fisura Aguda: Dolor + sangrado. Esfinterotomía lateral interna (pero 1ª indicación es el manejo médico).
– Fisura Crónica (> 6 semanas): Dolor + sangrado + prurito + plicoma. Esfinterotomía lateral interna.