PATOLOGIA DE PANCREAS: BASES Y PANCREATITIS AGUDA

Question 1

EMBRIOLOGIA PANCREAS - PANCREAS DIVISUM

Answer 1

• Conducto de Santorini y Wirsung con presencia de yemas dorsal y ventral, produciendose rotacion y formacion de primordios ventral y dorsal.
• Estos primordios se fusionan a la vez que los conductos y formandose papila menor accesoria (60% - o conducto accesorio ciego 30% o papila menor 10%) y la papila mayor

1. PANCREAS DIVISUM: Anomalia congenita mas comun del pancreas, que resulta del fallo en la union de los conductos dorsal y ventral, por lo que secrecion exocrina (producida en p. dorsal) drena a traves de conducto de Santorini Y olo una pequeña parte a traves del de Wirsung

• TTO: CPRE (esfinterotomia + stent)

Question 2

PANCREAS ANULAR

Answer 2

Se define como la presencia de un aro o collar anormal de tejido pancreatico que rodea al duodeno, originado por rotacion incompleta de yema pancreatica ventral.

• Se identifica mediante signo de la doble burbuja (en >1 mes, ya que en >1m representa atresia duodenal). Se trata con anastomosis D-D o D-Y

Question 3

PARTES INERVACION E IRRIGACION DEL PANCREAS

Answer 3

El pancreas consta de 4 partes: Cabeza (con proceso uncinado), cuello, cuerpo y cola

1. Cabeza y proceso unicinado estan irrigados por ramas de pancreatoduodenales superiores (rama de a. gastroduodenal - a. hepatica comun) e inferiores (AMS)
2. Cuello, cuerpo y cola: Irrigacion superior proviene de a. esplenica (multiples ramas que incluyen a. pancreatica mayor o magna) e inferior de rama pancreatica dorsal de a esplenica que al anastomosarse con parte de pancreatoduodenal inferior genera a. pancreatica transversa inferior
3. Esta inervado por plexo solar o celiaco

4 - Pancreas exocrino 85%
- Pancreas endocrino 2%

Question 4

PANCREATITIS AGUDA: ETIOLOGIA Y CLINICA

Answer 4

CLINICA:

• Dolor en cinturon
• Elevacion de amilasa y lipasa: >3 veces de normal, amilasa alcanza pico 12 horas y lipasa a 2 dias
• Ecografia

ETIOLOGIA
- Calculos de vias biliares (60%)
- Alcohol (15%), hiperlipidemia, herencia e hipercalcemia
- Traumatismos: externos, quirurgicos, CPRE
- Isquemia: Hipoperfusion, ateroembolica, vasculitis
- Obstruccion de conducto pancreatico: neoplasia
- Veneno, idiopatica, infecciones (TBC, leptospirosis y brucelosis) o farmacos (TMP+SMX, paracetamol, atorvastatina, acido valproico, liraglutida, azatioprin)

Question 5

SIGNOS PRONOSTICOS DE RANSON: CRITERIOS PARA PA SIN RELACION A CALCULOS BILIARES

Answer 5

AL INGRESO:

• Edad > 55 años
• Leucocitos > 16 000/mm3
• Glucemia > 200 mg/100ml
• LDH serica > 200 mg/100 ml
• AST > 250U/100ml

PRIMERAS 48 H

• Disminucion de hematocrito
• Aumento de BUN > 5mg/100ml
• Ca serico < 8mg/100ml
• Deficit de base > 4meq/l

Question 6

SIGNOS PRONOSTICOS DE RANSON: CRITERIOS PARA PA CON RELACION A CALCULOS BILIARES

Answer 6

AL INGRESO:

• Edad > 70 años
• Leucocitos > 18000/mm3
• Glucemia > 220 mg/100ml
• LDH serica > 400 UI/L
• AST serica > 250 U/100ml

PRIMERAS 48 HORAS:

• Disminucion de hematocrito > 10 pts
• BUN > 2mg/100ml
• Ca serico < 8mg/100ml
• Deficit de base > 5meq/l
• Secuestro de liquido > 4l

Question 7

INDICE DE BALTAZAR (TAC)

Answer 7

TAC se solicita si no hay mejoria clinica en 72h, fiebre persistente y leucocitosis

• A-0: Normal
• B-1: Aumento de tamaño focal o difuso
• C-2: Inflamacion peripancreatica
• D-3: 1 coleccion intra o extra pancreatica
• E-4: 2 o + colecciones y/o gas retroperitoneal

GRADOS DE NECROSIS:

• 0 pts: 0% 0-3 Severidad baja
• 2 pts: <30% 4-6 Severidad media
• 4 pts: 30-50% 7-10 Severidad alta
• 6 pts: >50%

Question 8

TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDA

Answer 8

Perfusion: medida inicial + importante
Analgesia: opioides EV
Nutricion: iniciar dieta enteral apenas desaparicion de dolor (disminuye riesgo de translocacion bacteriana reduciendo inf), si hay ileo consderar NPT
Clinica: Observacion de dolor abdominal e ileo
Radiologia: Ecografia abdominal a todos, tomografia si hay duda, sospecha de complicaciones en >72 h
Extraccion de calculos: CPRE y esfinterotomia urgentes (1º 24 horas) en px con evidencia de coledocolitiasis o colangitis, seguido de colecistitis inmediata (leve) o grave (6 semanas posteriores)
Antibioticos: Solo en px con infeccion
Sirugia: En sangrado, perforacion intestinal

Question 9

COMPLICACIONES DE PANCREATITS AGUDA

Answer 9

CLASIFICACION:

• Pancreatitis aguda edematosa interstcial (80%), TAC capta con contraste
• Pancreatitis aguda necrotizante (20%), TAC con ausencia de contraste

GRAVEDAD:

• Leve 80%: Ausencia de fallo organico no complicaciones locales y sistemicas
• Moderadamente grave 15%: Ausencia de fallo organico o < 48 h de complicaciones locales y sistem
• Grave: Fallo orgánico > 48 h (Persistente)

Question 10

GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA

Answer 10

1. PAEI:

<4sem - Coleccion liquida peripancreatica: no hay capsula, liquido con densidad homogenea, extrapancreatica

> 4 sem - Pseudoquiste: Hay capsula, liquido con densidad homogenea, extrapancreatico

2. PAN:

<4 sem - Coleccion necrotica aguda: No hay capsula, liquido y no liquido densidad heterogenea, intra - ext
>4sem - Necrosis encapsulada: Hay capsula, liquido y no liquido con densidad heterogenea, intra - extrapa

3. NECROSIS INFECTADA

• Gas dentro de necrosis pancreatica, AAF + cultivos positivos, deterioro clinico + sepsis.
• Tto: Conservador + ATB, luego step up approach

4. NECROSIS NO INFECTADA

• Conservador

Question 11

MANEJO DE COMPLICACIONES DE PANCREATITIS AGUDA

Answer 11

Necrosis infectada si no mejora con tto medico y ATB se inicia Step Up Approach por 4 semanas

• Drenaje endoscopico y/o percutaneo (si mejora tto medico)
• No mejora: TAC con contraste y drenaje endoscopico y/o percutaneo (si mejora tto medico)
• No mejora: Reseccion quirurgica (ETN, VARD o qx abierta)

OJO: - ETN: Necrosectomia Transmural Endoscopica
- VARD: Debridacion retroperitoneal videoasisti