PATOLOGIA HERNIARIA: NYHUS, COMPLICACIONES AGUDAS, TIPOS Y ALGORITMO Flashcards
HERNIA: CONCEPTO - 2º CAUSA DE OBSTRUCCION INTESTINAL ALTA
✓ Hernia: Defecto de la pared abdominal por el que protruye contenido abdominal recubierto por peritoneo parietal. Constituido por 3 elementos:
- Anillo herniario (defecto de la pared)
- Saco herniario (peritoneo parietal)
- Contenido (estructuras o vísceras intraabdominal que ocupan el saco herniario).
✓ Eventración o Hernia incisional: Protrusión a través de una cicatriz postoperatoria (>30 dias).
✓ Evisceración: Herniación de contenido abdominal no recubierta por peritoneo.
HERNIAS: TIPOS
- Hernias Inguinales (más frecuentes en hombre):
- Indirecta (+ frecuente de 1º, 80%):
Orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos inferiores) descienden por el canal inguinal (dentro de cordón espermático) pueden atravesar el anillo inguinal superficial.
- Directa (20%):
Defecto de la pared posterior del conducto inguinal, en la zona del Triángulo de Hesselbach. Saco protruye y no ingresa entre las túnicas del cordón
(va adyacente).
- Hernia umbilical (10%):
Salida a través del anillo umbilical. Generalmente son congénitas, más en mujer. Mayor tendencia al atascamiento.
- Hernias femorales (5%):
Protrusión a través del triángulo femoral. + en mujeres (3º edad). En multíparas es el doble más frecuente al lado derecho. Tiene mayor porcentaje de atascamiento.
6.Hernias epigástricas (3-5%):
A través del rafe formado por las aponeurosis de los músculos rectos del abdomen, entre ombligo y el xifoides.
CLASIFICACION DE HERNIAS INGUINALES: PRESENTACION CLINICA
✓ Hernia primaria: Se presenta por primera vez
✓ Hernia recidivada: Ha sido intervenida y ha vuelto a reproducir.
✓ Hernia reductible: Se puede reintroducir con facilidad en la cavidad abdominal.
✓ Hernia irreductible: No podemos reducir.
✓ Hernia incarcerada: Irreductible crónica asintomatica y compromisotránsito gastrointestinal
✓ Hernia estrangulada: Compromiso vascular, tto: cirugia en 2 tiempos (laparotomia y reparacion)
CLASIFICACION DE HERNIAS INGUINALES: CONTENIDO DE SACO
- Deslizada: saco formado x pared de organo
- Richter: borde antimesenterico
- Littre: diverticulo de Meckel
- Spiegel: linea semilunar
- Amyand: apendice en h. inguinal
- Garengeot: apendice en h. crural o femoral
- Grinfelt: lumbar superior
- Petit: lumbar inferior
HERNIA INGUINAL: DIRECTA VS INDIRECTA
PARAMETRO —- DIRECTA (20%) —- INDIRECTA (80%)
Orificio inguinal: Triangulo Hasselbach — Profundo
Situacion respecto: Medial —– Lateral
a vaso epigastrico
Patogenia: Debilidad fascia trans – Congenitas, no obliteracion, conducto peritoneovaginal
Otros: Extrafuniculares —— Intrafuniculares
TECNICA DE IDENTIFICACION DIRECTAS: px acostado
- Landivar: oclusion de anillo inguinal profundo con mano izquierda, px tose y con la otra mano se mete dedo y se palpa hernia.
- Coley: SImilar a anterior pero no se mete dedo
CLASIFICACION DE NYHUS
- Tipo I: hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.
- Tipo II: hernia inguinal indirecta con aumento del
tamaño del anillo interno. - Tipo III: contempla a su vez tres posibilidades:▪ IIIA: Hernia inguinal directa.
▪ IIIB: Hernia inguinal mixta o en pantalón. Hernia indirecta que alcanza pared inguinal posterior. Hernias indirectas por deslizamiento o escrotales
▪ IIIC: Hernias femorales. - Tipo IV: Todas las hernias recurrentes.
▪ A (directa) B (indirecta) C (crural) D (mixta)
HERNIA CRURAL
EPIDEMIOLOGIA
• Mujer : varón —– 6:1
• Derecho : izquierdo —– 3:1
CLINICA
• Raramente dolor (tracción)
• Obstrucción intestinal
FACTORES PREDISPONENTES
• Pelvis más ancha en la mujer
• Ausencia de ganglio de Cloquet
• Vena femoral ancha
EVENTRACION VS EVISCERACION
✓ Eventración o Hernia incisional: Protrusión a través de una cicatriz postoperatoria (>30 dias).
✓ Evisceración: Herniación de contenido abdominal no recubierta por peritoneo.
PARAMETRO —– EVENTRACION —– EVISCERACION
Capa afectada: musculo+apon —— mus + apo + piel
Aparicion: medio largo plazo —– inmediato
Clinica: no repercusion —— afecta estado general
Tratamiento: cirugia —— cirugia urgente
EVENTRACION
• Salida de contenido abdominal por un orificio artificial “incisional”.
• Las incisiones medianas son mas eventrógenas que las transversales.
• En su reparación se utiliza la cirugía abierta y laparoscópica.
• Recuerda si defecto > 2cm: usar malla de nylon.
CLINICA DE HERNIAS
✓ Masa reductible en la región inguinal y/o dolor en la zona.
✓ En general, en las hernias no complicadas los síntomas dolorosos son leves, pero pueden exacerbarse con los esfuerzos físicos, deportes, vida sexual, maniobras de Valsalva (tos, orinar, defecar).
✓ Si dolor se irradia al dorso, debe descartarse patología de columna, al testículo debe descartarse patología urológica.
DIAGNOSTICO DE HERNIAS
- En general, es clínico:
– En el varón, con un dedo desde el fondo del escroto hasta localizar el orificio inguinal superficial y encontrar una masa, anillo dilatado o impulsión con la maniobra de Valsalva.
– En la mujer, palpación sobre trayecto conducto inguinal puede demostrar masas o impulsión.
- En los casos dudosos es de utilidad la ecografía. Si quedan dudas con el paciente en decúbito, repetir el examen con el paciente de pie.
✓ La ecografía de partes blandas de la región
inguinofemoral es el examen de elección.
✓ TAC y RM tienen indicación excepcional.
✓ Dolor intenso, de aparición brusca, debemos sospechar un episodio de incarceramiento (evitar necrosis y reseccion intestinal) o estrangulación.
TRATAMIENTO DE HERNIAS
- Reparación convencional, anterior, no protésica (con tension - malla):
- Bassini: Fija tendon conjunto a ligamento inguinal (hernias inguinales) - recidiva 10%
- Shouldice: No malla - recidiva 1%
- Mc Vay: Fija tendon conjunto a ligamento de Cooper (hernia femoral e inguinal) - recidiva 10%
- Reparación convencional, anterior, protésica
(Hernioplastia libre de tensión, tipo Lichtenstein):
Tecnica convencional anterior (preaponeurotico), usa malla de polipropileno, se fija a nivel de pubis, tendon conjunto y ligamento inguinal - recidiva 1%
- Reparación convencional, preperitoneal, no protésica (Nyhus):
Abordaje posterior (preperitoneal), sin tension (malla a nivel de espacio de BOGROS) en h. inguinales unilaterales.
- Reparación convencional, preperitoneal, protésica (Stoppa):
Abordaje posterior, sin tension (malla a nivel de espacio BOGROS - RETZIUS - BOGROS) hi. bilaterales
- Herniorrafia inguinal laparoscópica
- TAPP: transabdominal pre-peritoneal (mas usada)
- TEP: total extraperitoneal (mejor)
COMPLICACIONES QX: + frecuente es hematoma, lesion de nervio inguinal (n. mas frecuente)
TTO HERNIA INGUINAL DIRECTA E INDIRECTA
TIPO — TTO SACO — REFUERZO PARED — MALLA
IND: ligadura —— no ——- si
DIR: invaginacion ———- si ——— si
Cirugia abierta (+ usada, facil, economica e incapacitante) y laparoscopica (mejor en recurrente)
Cirugia es en complicadas o no complcadas (en caso de incoercible o afectacion de calidad de vida)
CLASIFICACION Y TTO DE EVISCERACION
TIPOS:
- 1: Todo el espesor de la pared abdominal, asas no sobrepasan peritoneo (retenida), vísceras se mantienen en el fondo de la herida dehiscente.
- Tipo 2: compromete todo el espesor de la pared y
las vísceras llegan hasta la piel. - Tipo 3: asas y mesenterio sobrepasan el límite de
la piel.
TRATAMIENTO:
✓ Abiertas tipo 1: manejo expectante, no debe reabrirse las heridas ni quitar las suturas antes de los 30 días, en cambio la tipo 2 y 3 debe darse una resolución quirúrgica urgente
