PEC maladie thromboembolique

Question 1

cause stase veineuse

Answer 1

mauvais fonctionnement valve
immobilisation muscle extrémité

ex : grossesse, obésité, alitement prolongé

Question 2

cause bris intérieur veine ou artère

Answer 2

chirurgie récente
trauma membre
chimiothérapie

Question 3

cause hypercoagulabilité

Answer 3

hormonothérapie
tabagisme
cancer

Question 4

objectifs de tx

Answer 4

prévenir extension thrombus
prévenir EP (complication court terme si TVP)
prévenir syndrome post-thrombotique (complication moyen/long terme)
réduire morbidité associée complications
favoriser thrombolyse naruelle

Question 5

risque hémorragique

Answer 5

plus élevé durant 3 premiers mois
se stabilise après 1 an

pas outil validé

2 facteurs ou + = au moins modéré

Question 6

facteur risque hémorragie

Answer 6

> 70 ans
cancer évolutif
anémie
tx antiplaquettaire
néphropathie chronique
hépatopathie chronique
ATCD hémorragie
thrombocytopénie

Question 7

facteurs de risque récidive chronique/permanent

Answer 7

cancer actif
immobilité chronique
trouble auto-immun
anomalie hémostase
infx chronique

Question 8

stratification

Answer 8

homme > femme
D-dimères effectué 1 mois après arrêt anticoagulant
score HERFOO2 ou DASH

Question 9

facteurs de risque transitoires
majeures

Answer 9

chx sous anesthésie générale pendant 30 mins et plus

hospitalisation avec alitement pendant au moins 3 jours en raison maladie aigue

Question 10

facteurs de risque transitoires
mineures

Answer 10

chx sous anesthésie générale pendant moins de 30 mins
hospitalisation pendant < 3 jrs en raison mx aigue
alitement en dehors hopital
hormonotx
grossesse ou puerpéralité
blessure jambe associée mobilité réduite pendant au moins 3 jrs

Question 11

quand privilégier 6 mois
TEV provoquée

Answer 11

TVP ou EP très importante ou symptomatique
sx initiaux persistent
pt pas confiant
pas risque hémorragique élevé

Question 12

avantages AOD

Answer 12

pas monitoring
posologie fixe
effet anticoagulant rapide et courte demi-vie
moins saignement intracrânien

Question 13

désavantages AOD

Answer 13

aucune mesure efficacité standardisée
perte efficacité rapide si oubli
coût
précaution en IR
antidote plus ou moins dispo

Question 14

lequel n’a pas indication pour arthroplastie hanche et genou

Answer 14

edoxaban

Question 15

posologie
apixaban

Answer 15

10 mg BID durant 7 jours
suivi 5 mg BID

réduire 50% après 6 mois

Question 16

posologie
edoxaban

Answer 16

60 mg die
à débuter après au moins 5 jours par parentéral

Question 17

quand réduire dose edoxaban

Answer 17

30 mg die :

• clcr 30-50
• poids < 60 kg
• tx inhibiteur pgp

Question 18

posologie rivaroxaban

Answer 18

15 mg bid durant 21 jours
suivi de 20 mg die

réduction 50% après 6 mois

Question 19

posologie dabigatran

Answer 19

150 mg bid
à débuter après tx 5-10 jours par parentéral

Question 20

quand réduire dose dabigatran

Answer 20

100 mg bid :

• > 80 ans
• risque élevé saignement
• clcr 30-50
• poids < 50 kg

Question 21

rivaroxaban et apixaban en IR

Answer 21

pas ajustement clcr > 15

Question 22

particularités ajustement apixaban et rivaro

Answer 22

dose inchangé en TEV/EP
de 30-49
mais diminuer en FA

Question 23

mécanisme warfarine

Answer 23

inhibe vitamine KO-reductase

Question 24

effet en début warfarine

Answer 24

hypercoagulable
par inhibition protéine C et S

couverture HFPM minimum 5 jours
ad 2 jrs consécutifs avec INR > 2

Question 25

début action warfarine

Answer 25

dépend effet sur facteur 2 environ 5-7 jours

Question 26

PK warfarine

Answer 26

absorption rapide fortement lié élimination hépatique demi-vie 35-40h durée 2-5 jours

Question 27

voie S

Answer 27

majeure 2C9 mineure 3A4

Question 28

voie R

Answer 28

majeure 1A2 mineure 3A4, 2C19

Question 29

mécanisme intx le + important

Answer 29

modification métabolisme

Question 30

intx significative

Answer 30

TMP-SMX métronidazole amiodarone rifampicine

Question 31

AINS + sécuritaire

Answer 31

ibuprofène naproxene

Question 32

rx action sur métabolisme facteur de coagulation catabolisme augmenté

Answer 32

androgène hormone thyroïdienne

Question 33

rx action sur métabolisme facteur de coagulation synthèse augmentée

Answer 33

oestrogène vit K

Question 34

délai apparition intx dépend

Answer 34

demi-vie warfarine temps pour influencer réserve vit K temps pour atteindre concentration thérapeutique du rx impliqué mécanisme intx impliquée

Question 35

ajout/retrait inhibiteur concentration < 24h

Answer 35

début 1-2 jours équilibre 5-6 jours INR 4-5 jours

Question 36

si rx longue demi-vie

Answer 36

équilibre plusieurs semaines INR ad 4 semaines

Question 37

si ajout rx inducteur

Answer 37

processus lent, induction progressive équilibre 10-15 jours ad 3 sem INR chaque semaine ad stabilisation

Question 38

recommandation intx

Answer 38

surveiller INR ajout ou retrait tenir compte délai apparition ou disparition choisir rx moins susceptible interagir pas ligne conduite

Question 39

SMP métronidazole

Answer 39

diminution 25-30% warfarine

Question 40

amiodarone

Answer 40

diminution 30-50% warfarine 10% par sem x 3-4

Question 41

effet IC congestion hépatique

Answer 41

augmentation INR

Question 42

trouble GI

Answer 42

augmentation INR

Question 43

IH

Answer 43

augmentation INR

Question 44

fièvre hyperthyroïdie arrêt tabac diminution vit K

Answer 44

augmentation INR

Question 45

hypothyroïdie reprise tabac augmentation apport vit K activité physique

Answer 45

diminution INR

Question 46

CI warfarine

Answer 46

service labo inadéquat pt non supervisé hypersensibilité grossesse (1er trimestre, près accouchement) risque saignement

Question 47

AOD faible poids

Answer 47

peu donnée < 40kg

Question 48

AOD faible poids dabigatran

Answer 48

< 50 kg ajustement

Question 49

AOD faible poids edoxaban

Answer 49

< 60 kg ajustement

Question 50

warfarine faible et grand poids

Answer 50

ajuster selon INR

Question 51

grand poids AOD

Answer 51

précaution > 120 kg peu donnée donnée encourageante, peu évidence que perte efficacité discuter avec pt risque sous dosage

Question 52

clcr 30-50 AOD

Answer 52

ajustement dabigatran et edoxaban pas ajustement apixaban et rivaro (sauf en FA)

Question 53

grossesse et AOD

Answer 53

peu donnée

Question 54

grossesse et warfarine

Answer 54

pas 6-12ème semaine pas 2-4 sem avant accouchement

Question 55

HFPM et grossesse

Answer 55

ajuster dose selon poids qui augmente ou monitorer anti-Xa et ajuster dose (1x/trimestre) préférer BID

Question 56

arrêt héparine avant accouchement

Answer 56

HFPM > 12H (24h idéalement) HNF > 6H

Question 57

cancer options de tx

Answer 57

1. AOD si pas intx 2. HFPM (dalté, enoxa, tinza) 3. warfarine après 3 mois tx HFPM, si pas intx, moins efficace que HFPM

Question 58

si récidive sous PO

Answer 58

HFPM pour 1 mois minimum

Question 59

si récidive sous HFPM

Answer 59

augmenter dose 25-33%

Question 60

suivi labo avant début

Answer 60

fonction rénale Hb et décompte plaquettaire bilan hépatique INR test grossesse

Question 61

suivi labo pendant tx

Answer 61

INR selon stabilité Hb annuellement plaquette si saignement et si HFPM

Question 62

principes ajustement

Answer 62

ajuster selon dose hebdo pas modifier dose hebdo de plus de 20% nb de cos 1 seule force fixer les jours (alternance) dose + constante possible éviter 1/4

Question 63

étapes avant ajuster dose

Answer 63

prendre connaissance INR révision dossier-patient - indication et INR visé - évaluer risque - regarder tendance des INR - profil médicamenteux (si changement) se faire une idée dose et date avant appeler mais PAS DÉFINITIF

Question 64

questionnaire pour tous les patients

Answer 64

observance vérification dose prise modification médication modif alimentation modif habitudes problème de santé

Question 65

fréquence INR début de tx

Answer 65

tous les 2-3 jours ad atteinte écart q1 sem x 3 q2 sem x 2 puis q4 sem-12 sem

Question 66

quand on donne < 5 mg

Answer 66

> 60-65 ans petit poids INR base > 1.2 IC mx hépatique hypovitaminose K et prise antibio intx anomalie protéine C et S autres

Question 67

quand ajouter HFPM

Answer 67

TV ou EP récente < 3 mois TVP ou EP récidivante (> 2 épisodes) et anticoagulé de façon chronique

Question 68

risque saignement

Answer 68

intensité thérapie (facteur le + important) durée thérapie autres rx caractéristiques du pt

Question 69

saignement mineur

Answer 69

épistaxis ecchymose sang gencive hématurie hémopstysie

Question 70

saignement majeur

Answer 70

intra-abdominaux (dlr abdo) GI (sang selle, selle noire, vo bruns) intra-cérébraux (no/vo, céphalée, confusion, diaphorèse) évanouissement

Question 71

effet vit K

Answer 71

effet en 12h effet max 24-48h

Question 72

pourquoi vit K PO

Answer 72

SC : erratique et retardée IV : choc anaphylactique