PERINEOLOGIE Flashcards
(27 cards)
Prévalence
selon âge
type d’incontinence selon l’âge
Prévalence : 25 à 45 % des femmes
Augmentation avec l’âge
20 à 30 % des jeunes adultes (20-40 ans) effort ++
30 à 40 % des femmes d’âge moyen (40-60 ans)
30 à 50% des femmes âgées (>60 ans) urgenturie et mixte ++
Physiopatho IU effort
Insuffisance du système de verrouillage de la voie urinaire basse par hypermobilité de la jonction urétro-vésicale
et / ou
par insuffisance sphinctérienne urétrale intrinsèque.
stade IU effort
Définition incontinence urinaire PAR URGENTURIE (IUU)
Pertes involontaires d’urine associées à des besoins mictionnels incontrôlables.
Symptômes fréquemment associés: pollakiurie (>7 mictions/j, nycturie (>2 mictions /nuit)
IU urgenturie
Fact favorisants?
froid, écoulement d’eau, vessie pleine.
Conséquence possible d’une infection urinaire basse, d’une lithiase ou d’une tumeur vésicale
IU U
Etiologie?
Idiopathique (le plus souvent)
Facteurs psychogènes
Atteinte médullaire (Artériosclérose, AVC, SEP)
Pathologie gynécologique ou urinaire:
-Prolapsus (cystocèle)
-Lésion vésicale (lithiase, dysplasie, cancer)
-Atteinte urétrale (diverticule, polype)
Iatrogène (Radiothérapie Médicaments)
PEC IU
- Exclure une IUB (stix urinaire)
- AA: type d’incontinence? Impact sur la vie de la patiente?
- Modifier les facteurs favorisants (toux, constipation, médicaments, consommation de
caféine, d’alcool, obésité, aménagement de l’espace de vie en cas de mobilité réduite) - Physiothérapie de rééducation périnéale avec biofeedback ( capteur musculaire- pour IUE, inconnu anale) et/ou électrostimulation
(IU urgenturie> effort).
Débuter avec 9 séances pour IUE et IUU - En cas de vessie hyperactive :
-Rp anticholinergique ( Toltérodine ou la Solifénacine).
- CI: un glaucome à angle fermé, HTA, tachyarythmie
- EI : sécheresse buccale, constipation, troubles visuels, céphalée, ECA - Thérapie oestrogénique locale chez les patientes en post-ménopause pour toutes les
incontinences
TTT chirurgicale IUE
TVT Tension –free Vaginal Tape (voie rétropubienne) :
- 80 à 90% succès à long terme (10 ans) 13,14
- Risque: lésion vésicale, vasculaire ou digestive entre autre avec case report de décès
- Complications: dysurie, rétention urinaire, érosions (2%), urgences de novo (6%), infections, urinaires à répétition (7.5%).
TOT Trans-Obturator Tape:
- Même Efficacité TVT.
-Complications: : dyspareunie chez la femme jeune, érosions vaginale avec abcès
de la fosse obturatrice, algies pelviennes. MAIS pas de lésions vésicale, digestive ou vasculaire.
TTT chirurgicale IUU
Toxine botulinique type A intra detrusorienne pour IUU / IUM (cf avis expert N°25).
Indication: Vessie hyperactive réfractaire à la rééducation et au traitement anticholinergique
Test clinique pour IUE
1/ Q-tips test: coton tige dans l’urètre. Effort de toux-> si angle >30° = hypermobilité
2/ test à la toux: 300cc dans la vessie + effort de toux couché et debout.
3/ Manoeuvre d’Ulmsten: 2 cotons-tiges au niveau de l’urètre proximal moyen= manoeuvre TVT, vessie pleine 300cc. Test positif si disparition des fuites au soutient sous urétrale.
4/ Bonney : 2 doigts au niveau du col vésical.
BUD indication?
a. Echec traitement conservateur après 3 mois
b. Bilan préopératoire avant cure chirurgicale d’incontinence
c. Bilan préopératoire avant cure de prolapsus génital
d. Toute incontinence complexe difficile à caractériser
e. Rétention urinaire, globe vésical
f. Suspicion d’une origine neurologique
g. Antécédent de chirurgie de l’incontinence et récidive
h. Incontinence fécale associée
Débimétrie
Première débitmétrie : miction spontanée de la patiente
Débitmétrie conclusive si Volume uriné > 200ml.
RPM < 50 ml normal ou < 20 % du volume mictionnel total (= volume uriné + RPM) sur SVAR
Status gynécologies: POP-Q
USEV et ER: mobilité du col vésical? au repos et au Valsalva.
b. Evaluation des sphincters de l’anus
CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE
Exploration urodynamique de la phase de remplissage du cycle mictionnel
mesure pression / volume de la vessie
Sensibilité vésicale
Activité du détrusor
Compliance vésicale
Capacité vésicale
remplissage 50cc/min jusqu’à 250cc, à ce stade mesure Abdominal Leak Point Pressure = pression vésicale à laquelle une perte d’urine apparaît en augmentant la pression abdominale.
CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE
3 sondes:
endorectale = P abdominal
endovésicale = P vésicale et urétrale
Pression détrusorienne:
Pdetrusor = Pvésicale-Pabdominale
CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE
constatations normales
Normes lors de la cystomanométrie:
1ère sensation de besoin mictionnel entre 100 et 200 cc
Désir mictionnel normal: entre 150 et 350 cc
Besoin urgent entre 250 et 500 cc
Capacité maximale entre 300 et 600 cc
Absences de contractions vésicales durant le remplissage et expansion sans résistance
PROFIL DE PRESSION URÉTRAL (À VESSIE PLEINE, À LA FIN DE LA CYSTOMANOMÉTRIE)
But : mesure la fonction de l’urètre et permet de distinguer l’incontinence urinaire d’effort par déficit sphinctérien intrinsèque de l’incontinence urinaire d’effort par défaut de soutien de l’urètre par les tissus environnants.
Débimétrie
Débit maximum (Q max) > 15ml/sec
Forme de la courbe est en « cloche » est normal.
Autres formes:
Aplatie, prolongée : sténose urétrale
Courbe Polyphasique avec plusieurs jets successifs : prolapsus
CYSTOMANOMÉTRIE DE REMPLISSAGE
valeurs recueillies
Fonction détrusorienne au cours de la phase de remplissage:
-> Hyperactivitédudétrusor
= contractions détrusoriennes involontaires ressenties au cours de la phase de remplissage
spontanée ou provoquée
phasique (forme caractéristique de vague répétées)
terminale (fin de la capacité vésicale)
2) Compliance vésicale
3) Capacité vésicale: 500cc
4) Sensibilité vésicale :
réduite : sensibilité diminuée tout au long du remplissage
normale : survenue normale de sensation vésicale
augmentée : première sensation précoce ou un besoin précoce
d’uriner qui apparaissent pour des volumes bas et qui se maintiennent.
Fonction urétrale: mesure pression clôture urétrale maximale et insuff. intrinsèque sphincter
PCUM < 20 cm H20 évoque une insuffisance sphinctérienne
Définition US de l’hypermobilité urétrale
pas de définition générale de l’hypermobilité du col vésical mais une valeur seuil de 20 mm de la descente du col vésical est en faveur d’une hypermobilité de la jonction.
Prolapsus pathogénèse
3 mécanismes
Les prolapsus résultent d’une altération :
− des fascias endopelviens (collagène)
− des muscles (muscle élévateur de l’anus : pubo-rectal, pubo-coccygien, ischio-coccygien, ilio- coccygien)
− des nerfs qui les concernent (rôle du tonus musculaire)
Prolapsus
TTT conservateur
- Traitement préventif
- Perte pondérale
- Modifications comportementales (visant à améliorer la miction, la défécation) - Rééducation périnéale (aide à contrôler les symptômes) chez les patientes avec prolapsus modéré.
- Pessaire:
- ok en 1er ligne, peut démasquer une IU ou fécale
- Hygiène locale, oestrogénothérapie locale.
Suivi: 1er contrôle au bout de 2 semaines pour évaluer la tolérance.- 2e contrôle à 6 semaines. Puis tous les 3 à 4 mois s’il est bien supporté.
Physiopatho hyperactivité detrusorienne
Au niveau local: altérations du muscle lisse augmentant son excitabilité ou la destruction de la barrière urothéliale, entraînant des micro-contractions du détrusor.
Au niveau central: altération de la neuromodulation centrale, entraînant une baisse de la capacité de traiter les informations afférentes, comme par exemple en interprétant un volume vésical plus important que la réalité ou d’une diminution de l’inhibition des voies inhibitrices centrales entraînant des contractions detrusoriennes involontaires.
Botox indication?
- Traitement de la vessie hyperactive après:
- échec traitement conservateur
- intolérance AC (xérostomie, constipation, nausées, fatigue et difficultés de concentration pour les anticholinergiques)
- contre-indication aux médicaments (glaucome à angle fermé pour les anticholinergiques). - Traitement de l’incontinence urinaire consécutive à une hyperactivité neurogène du Detrusor en lien avec une affection neurologique (lésion de la moelle épinière, sclérose en plaque p.ex)
