Plaquetopatias e deficiência nos fatores de coagulação Flashcards
Trombocitopenia - Definição
Contagem de plaquetas abaixo de 150.000/fiL.
Manifestações hemorrágicas habitualmente relacionadas a trombocitopenia
Púrpuras e sangramento cutâneo-mucoso
São as petéquias, equimoses e sangramento de mucosas.
O que o exame físico pode revelar?
- Sufusões hemorrágicas;
- Sinais de doenças associadas como esplenomegalia, adenomegalia, lesões cutâneas ou articulares, presentes em síndromes linfoproliferativas e doenças autoimunes.
Trombocitopenia - Avaliação laboratorial
Confirmação da trombocitopenia, detectada pelo contador automático de células, com base na análise do esfregaço do sangue periférico, de preferência realizado na ausência de anticoagulante.
O que é falsa trombocitopenia?
Presença de grumos ou de macrocitose plaquetária que não são reconhecidos pelo contador automático.
Pseudotrombocitopenia – Qual a causa?
- É causada pela aglutinação das plaquetas in vitro , induzida pelo anticoagulante EDTA de forma inespecífica, por proteínas plasmáticas, habitualmente imunoglobulinas da classe IgG.
- Pode-se repetir a contagem de plaquetas no sangue colhido em citrato de sódio como anticoagulante, p/ se obter a contagem real de plaquetas do paciente.
Trombocitopenia – Causada por diminuição na produção de plaquetas pela medula óssea:
- Neoplasias - Substituída por leucemia, linfoma ou infiltração por neoplasia de outra linhagem, ou ainda por células de depósito como na doença de Gaucher.
- Agentes tóxicos ( quimioterapia, radioterapia, anemia aplásica, substãncias)
- Eritropoese ineficaz na anemia megaloblástica –> leucopenia e trombocitopeinia
Trombocitopenia - Causas autoimunes:
Púrpura trombocitopênica imunológica, o lúpus eritematoso sistêmico, doenças linfoproliferativas ou infecções mais, como o HW e o vírus da hepatite C, aloanticorpos.
Trombocitopenia é frequente em crianças, quais os sinais de alerta?
- Septicemia bacteriana, coagulação intravascular disseminada, enterocolite necrotizante, trombose de grandes vasos, aspiração de líquido amniótico ou mecônio, insuficiência respiratória etc.
- Trombocitopenia do recém-nascido em bom estado geral faz pensar em mecanismo imunológico: mediada por auto anticorpos maternos, como na púrpura trombocitopênica imunológica, ou por alo-anticorpos maternos, no caso de mães sensibilizadas a antígenos plaquetários.
Alterações do esfregaço do sangue periférico na trombocitopenia e relação com doenças
Presença de grumos plaquetários - pseudotrombocitopenia
Macroplaquetas - Púrpura Trombocitopênica Imunológica, Coagulação Intravascular Disseminada
Hemólise com esquizócitos presentes - Púrpura Trombocitopênica Trombótica, Síndrome Hemolítico-Urêmica
Hemólise com esquizócitos ausentes - Hemoglobinúria Paroxística Noturna, síndrome de Evans
Alterações das hemácias e leucócitos por alterações da medula óssea – Aplasia, leucemia, infiltração, síndrome mielodisplásica
Critérios para atribuir a trombocitopenia a uma determinada droga:
1) A trombocitopenia deve ter ocorrido apos o início do tratamento com a droga em questão;
2) Não deve haver outra causa plausível p/ a ocorrência da trombocitopenia, relacionada a doença de base do paciente;
3) A contagem de plaquetas deve retornar ao normal, ou pelo menos deve se elevar aos níveis basais, com a suspensão da droga;
4) O diagnóstico deve ser confirmado in vitro , na presença da droga.
Drogas que podem causar trombocitopenia e o possível mecanismo relacionado:
- Diuréticos tiazídicos
- Heparina
- Quinidina -
- Rifampicina
- Sulfas
- Antibióticos beta-lactâmicos
- Interferon
- Ácido valpróico
- Álcool
- Cocaína
- Abiximab
- Antipsicóticos
Trombocitopenia causada por Púrpura pós-transfusional – Fisiopatologia
- Pacientes que desenvolveram um alo-anticorpo contra o antígeno plaquetário comum, o PLA3, que parte da glicoproteína IIIa da membrana plaquetária. Esse alo-anticorpo ocorre em indivíduos PLA-1 negativo.
- A trombocitopenia ocorre por destruição periférica das plaquetas do individuo.
- Pode ocorrer por gravidez e transfusão sanguíneo
Trombocitopenia causada por Púrpura pós-transfusional – Quadro Clínico
Trombocitopenia intensa + síndrome hemorrágica grave.
Trombocitopenia causada por infecções – Fisiopatologia
Depressão do setor megacariocítico da medula óssea ou aumento do consumo das plaquetas em processo de coagulação intravascular disseminada.
Trombocitopenia causada por púrpura pós-transfusão maciça - Quadro clínico
Habitualmente relacionado a cirurgia ou trauma, o sangramento desses pacientes é difuso pelos locais de trauma, e responde bem a transfusão de plaquetas.
Trombocitopenia causada por hiperesplenismo – Fisiopatologia
Baço sequestra em sua circulação tanto plaquetas como leucócitos, causando trombocitopenia e leucopenia distributiva. O sangramento nesses pacientes é raro.
Purpura Trombocitopênica Imunológica ou autoimune (PTI) – Definição
- É caracterizada pela produção de autoanticorpos contra proteínas da membrana plaquetária, principalmente os complexos GPIIb-IIIa, GPIb-IX e GPIa-IIa, o que leva a sensibilização das plaquetas que são fagocitadas por macrófagos do sistema macrofágico, por meio de seus receptores p/ a fração constante da imunoglobulina associada a plaqueta.
Purpura Trombocitopênica Imunológica ou autoimune (PTI) – Tipos
- PTI clássica ou autoimune crônica
- PTI chamada aguda
- PTI associada a outras doenças
PTI clássica ou autoimune crônica – Dados epidemiológicos
- 3ª e4ª décadas de vida;
- Mais Sexo feminino;
- Não está associada a infecção previa;
- Apresenta curso crônico e geralmente benigno.
PTI chamada aguda - Epidemiologia
- Maior incidência na infância;
- Quase sempre e precedida de infecção virai ou vacinação;
- Curso limitado e não é recorrente.
PTI associada a outras doenças – Epidemiologia
- Geralmente de natureza autoimune ou neoplásica, caracterizadas por distúrbio do sistema imunológico
- As doenças mais comumente associadas são o lúpus eritematoso disseminado, doenças autoimunes da tireoide, doenças linfoproliferativas, infecção pelo vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), após rádio ou quimioterapia e após transplante de medula óssea.
PTI – Quadro Clínico
- Instalação abrupta de sangramento cutâneo, com petéquias e equimoses, podendo se acompanhar de sangramento mucoso, com epistaxe, gengivorragia, menorragia, hematúria, sangramento em TGI e até em SNC.
- Exame físico: quadro purpúrico e pode ocorrer esplenomegalia em crianças.
PTI – Diagnóstico
- Hemograma mostra intensa trombocitopenia, usualmente menor do que 5.000/uL. Pode ocorrer leucocitose com neutrofilia com atipia linfocitária nos casos associados a infecção viral. Pode haver anemia por hemorragia, além de anemia hemolítica autoimune associada — a síndrome de Evans.
- Mielograma - nº normal ou aumentado de megacariócitos.
- Determinação direta ou indireta da presença de autoanticorpos contra proteínas da membrana plaquetária - eles estão presentes em 70 a 80% dos casos, geralmente dirigidos contra as glicoproteínas IIb /IIa e Ib/IX.
- A medida de imunoglobulina associada à esta elevada também em trombocitopenias de origem não imunológica.
- Os antígenos plaquetários do sistema HPA estão distribuídos nas glicoproteínas da membrana plaquetária. A frequência de alelos HPA-2 é maior em pacientes com PTI e menor em indivíduos normais.
- O diagnóstico de PTI é de exclusão de causas como hiperesplenismo, hepatopatia ou coagulação intravascular disseminada.
Exames feitos após o diagnóstico de PTI
- Anticorpos antinucleares
- Teste de Coombs
- Anticorpos anticardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Sorologias para HIV, hepatite C e B
PTI aguda da infância – Quadro clínico
- Púrpura após infecção viral, com quadro hemorrágico brando, geralmente limitado a sangramento cutâneo sem envolvimento de mucosas podem ser mantidas apenas em observação: na maioria das vezes o nº de plaquetas eleva-se espontaneamente em 1 a 2 semanas, sem tto, normalizando-se dentro de 6 semanas em cerca de 90% dos casos.
- Crianças com quadro mais grave, caracterizado por sangramento mucoso precisa afastar o diagnóstico de leucemia linfoide aguda.
PTI na Gravidez
- Não há piora da PTI durante a gravidez e há baixa incidência de sangramento materno, que fica em torno de 5% a 10%.
- Não há indicação para medidas invasivas para obter a contagem de plaquetas do feto.
- A contagem de plaquetas do recém-nascido deve ser monitorizada por 3 a 7 dias após o nascimento.
Gamopatias Monoclonais - Definição
Grupo de doenças caracterizadas pela proliferação de um único clone de plasmócitos que produz uma proteína Monoclonal (M) homogênea.
Mecanismo de formação da proteína M
Consiste de 2 cadeias de polipeptídeos pesadas da mesma classe e subclasse, e 2 cadeias de polipeptídeos leves do mesmo tipo.
Por quem são produzidas as imunoglobulinas policlonais?
Por vários clones de plasmócitos.
Como são designados os vários tipos de imunoglobulinas?
Pelas letras que correspondem ao isotipo de suas cadeias pesadas, as quais são designadas por letras gregas:
- Gama (γ) corresponde à Imunoglobulina G (IgG),
- Alfa (α) à Imunoglobulina A (IgA),
- Mu (µ) à Imunoglobulina M (IgM),
- Delta (δ) à Imunoglobulina D (IgD),
- Épsilon (ε) à Imunoglobulina E (IgE).
- Kappa (κ) e lambda (λ) são os dois tipos de cadeia leve
Aumento de imunoglobulinas monoclonais
Resulta de um processo clonal, que é maligno ou potencialmente maligno.
Aumento de imunoglobulinas policlonais
Causado por um processo reacional ou inflamatório.
Soro ou Urina
A análise do soro ou urina exige um método sensível e rápido para detectar a proteína M, além de específico para identificar o tipo da cadeia pesada e leve.
Eletroforese
A eletroforese por zona de capilar é a técnica mais utilizada, apresentando superioridade quando comparada à técnica por gel em agarose, uma vez que além de identificar a banda monoclonal, permite quantificar a proteína M.
Imunofixação
Feita depois de se reconhecer a banda localizada na eletroforese, já que a técnica de imunofixação de proteínas para confirmar a presença de uma proteína M e determinar o tipo de cadeia pesada e leve envolvida.
Nefelometria
Serve para a quantificação das imunoglobulinas.
Análise Urinária
Deve ser realizada por eletroforese e imunofixação de alíquota concentrada da coleta de urina de 24 horas.
Dosagem sérica de cadeias leves livres
- Foi introduzida recentemente, sendo um método ainda mais sensível que a imunofixação.
- Gamopatias monoclonais oligossecretoras, como a amiloidose sistêmica primária, são mais bem avaliadas utilizando esta técnica.
Mieloma Múltiplo - Definição
É uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de plasmócitos malignos no microambiente da medula óssea associado ao surgimento de proteína monoclonal sérica e/ou urinária e presença de disfunção de órgãos-alvo.
Critérios diagnósticos para mieloma múltiplo assintomático
Critérios diagnóstico para mieloma múltiplo sintomático
*Se a proteína monoclonal não é detectada (MM não secretor), a plasmocitose medular precisa ser ≥ 30% ou plasmocitoma deve ser documentado por biópsia.
**Se a lesão óssea decorre de plasmocitoma solitário ou somente osteoporose, sem fratura, a plasmocitose medular precisa ser ≥ 30%.
Os critérios do IMWG para o diagnóstico de plasmocitoma solitário ósseo
O critério de Mayo clinic para o diagnóstico
