Trauma fechado Flashcards
(149 cards)
1
Q
Avaliação primária sem trauma fechado
A
A avaliação da resposta inclui o pronto reconhecimento de hemorragia, como aquelas que podem ocorrer no abdome e na pelve.
2
Q
Feridas no tronco x Lesões intraperitoneais
A
Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causas potenciais de lesões intraperitoneais.
3
Q
Determinação da prioridade e do melhor método de avaliação do abdome e da pelve:
A
É determinado:
- Pelo mecanismo de trauma;
- Pelas forças de lesão;
- Pela localização do ferimento;
- Pelo estado hemodinâmico do doente;
4
Q
Dificuldade na avaliação inicial
A
- Ruptura de uma víscera oca, sangramento de um órgão sólido e sangramento pélvico podem não ser facilmente reconhecidos.
- A avaliação do doente é, muitas vezes, comprometida por intoxicação por álcool, uso de drogas ilícitas, lesões no cérebro e/ou na medula espinhal e danos a estruturas adjacentes, como os arcos costais e a coluna vertebral.
- Volumes significativos de sangue podem estar presentes no interior da cavidade abdominal sem que ocorram mudanças dramáticas na aparência ou nas dimensões do abdome e sem sinais evidentes de irritação peritoneal.
- Qualquer doente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por impacto direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
5
Q
Anatomia do abdome (RESUMO) + Correlação com o trauma
A
O abdome anterior é definido como a área compreendida entre os arcos costais, superiormente, ligamentos inguinais e sínfise púbica, inferiormente, e as linhas axilares anteriores, lateralmente.
A maioria das vísceras ocas pode estar acometida quando houver ferimento no abdome anterior!
A transição toracoabdominal é a área localizada abaixo da linha transmamilar, anteriormente, a linha infraescapular, posteriormente, e arcos costais, superiormente. Essa área, embora protegida pelos ossos do tórax, inclui diafragma, fígado, baço e estômago.
Uma vez que o diafragma se eleva para o quarto espaço intercostal na expiração completa, fraturas dos arcos costais inferiores ou ferimentos penetrantes abaixo da linha do mamilo podem acarretar lesões de vísceras abdominais.
O flanco é a área localizada entre as linhas axilares anterior e posterior, desde o sexto espaço intercostal até a crista ilíaca. A espessa musculatura da parede abdominal presente neste local, diferentemente da região abdominal anterior (bainha aponeurótica delgada), atua como uma barreira para ferimentos penetrantes, particularmente aqueles causados por arma branca.
O dorso é a área localizada na região posterior e tem como limites as linhas axilares posteriores, as pontas das escápulas e as cristas ilíacas. Semelhante ao flanco, essa região encontra-se protegida pelos músculos do dorso e paraespinhais, que atuam como uma barreira parcial para ferimentos penetrantes.
O flanco e o dorso contêm os órgãos retroperitoneais. Esse espaço potencial é a área posterior ao revestimento peritoneal do abdome, do qual fazem parte a aorta abdominal, a veia cava inferior, grande parte do duodeno, o pâncreas, os rins, os ureteres, o segmento posterior dos cólons ascendentes e descendentes, assim como os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica.
A cavidade pélvica é limitada pelos ossos pélvicos, consistindo essencialmente na parte inferior dos espaços retro e intraperitoneal. Localizam-se nessa região o reto, a bexiga e os vasos ilíacos e, nas mulheres, os órgãos reprodutores internos .
A perda de sangue pode ser muito significativa nessa região e ocorrer a partir de qualquer ferimento nos órgãos intrapélvicos ou na parte óssea.
6
Q
Abdome - Localização dos órgãos - IMAGEM
A
VER OS 4 ÚLTIMOS CARDS NO DECK DE ANATOMIA ABDOMINAL INTITULADOS COMO “LOCALIZAÇÃO DOS ÓRGÃOS …”
7
Q
Dificuldades na avaliação de lesões retroperitoneais
A
- Lesões de órgãos e vísceras retroperitoneais são difíceis de serem reconhecidas e diagnosticadas, pois essa área não possibilita a realização de um exame físico adequado. Os sinais ou sintomas de peritonite podem não estar presentes na fase inicial.
- Este espaço não é acessado pelo lavado peritoneal diagnóstico (LPD) e também é difícil de ser adequadamente estudado durante a realização da ultrassonografia direcionada para trauma (FAST).
8
Q
Risco da demora para o diagnóstico de lesões abdominais e pélvicas
A
A demora em reconhecer uma lesão intra-abdominal ou pélvica pode causar morte precoce por hemorragia ou morte tardia por lesão visceral.
9
Q
Por que o mecanismo de trauma é importante?
A
- Facilita a identificação precoce de possíveis lesões abdominais.
- Orienta quais estudos podem ser necessários para a avaliação, bem como a eventual necessidade de transferência dos doentes.
10
Q
Trauma fechado - Impacto direto
A
- Um impacto direto, como o contato do abdome com o volante ou com a intrusão da porta em uma colisão de veículos, pode causar compressão ou esmagamento de vísceras abdominais e da pelve.
- Tais forças deformam os órgãos sólidos e vísceras ocas, podendo causar sua ruptura, acarretando hemorragia secundária, contaminação pelo conteúdo intestinal e, consequentemente, peritonite.
11
Q
Trauma fechado - Cisalhamento
A
É uma forma de lesão por esmagamento que pode ocorrer quando um dispositivo de segurança e de restrição é usado de forma inadequada.
12
Q
Trauma fechado - Lesões decorrentes das forças de desaceleração
A
- Doentes vítimas de acidentes automobilísticos podem sofrer lesões decorrentes das forças relacionadas à desaceleração, nas quais as estruturas fixas e não fixas do corpo sofrem movimentos em sentidos opostos.
- Exemplos incluem as lacerações do fígado e do baço (órgãos móveis) nos locais de inserção de seus ligamentos de sustentação (estruturas fixas). Lesões extensas do mesentério do intestino delgado também são exemplos de lesões por desaceleração.
13
Q
Trauma fechado - Órgãos mais frequentemente acometidos
A
1) Baço ( 40 a 55% );
2) Fígado ( 35 a 45% );
3) Intestino delgado ( 5 a 10%).
Há uma incidência de 15% de hematoma retroperitoneal nos doentes com trauma fechado submetidos a laparotomia.
14
Q
Trauma fechado - Dispositivos de contenção
A
Embora os dispositivos de contenção previnam ferimentos mais graves, eles podem acarretar padrões específicos de lesões.
O acionamento do airbag não impede lesão abdominal.
15
Q
Trauma fechado - Dispositivos de contenção - Cinto abdominal
A
Compressão, Hiperflexão.
LESÃO:
- Esgarçamento ou avulsão do mesentério
- Hiperflexão
- Ruptura do intestino delgado ou do cólon
- Trombose da artéria ilíaca ou da aorta abdominal
- Fratura de Chance das vértebras lombares
- Lesão pancreática e duodenal
16
Q
Trauma fechado - Dispositivos de contenção -Cinto de três pontos
A
Escorregamento, Compressão.
LESÃO:
- Esgarçamento da íntima ou trombose das artérias inominadas, carótidas, subclávias ou vertebrais;
- Fratura ou luxação da coluna cervical;
- Fratura dos arcos costais;
- Contusão pulmonar;
- Ruptura de vísceras da porção superior do abdome.
17
Q
Trauma fechado - Dispositivos de contenção -Airbag
A
Contato, contato/desaceleração, flexão (sem contenção), hiperextensão (sem contenção).
LESÃO:
- Abrasão das córneas
- Contato/desaceleração
- Abrasão da face, do pescoço e do tórax
- Flexão (sem contenção)
- Ruptura cardíaca
- Hiperextensão (sem contenção)
- Fratura de coluna cervical
- Fratura de coluna torácica
18
Q
Trauma penetrante - Modo de dano aos tecidos
A
Ferimentos por arma branca e projéteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração.
19
Q
Trauma penetrante - Ferimentos por projéteis de alta velocidade
A
Transferem mais energia cinética às vísceras abdominais. Esse tipo de projétil pode aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária.
20
Q
Trauma penetrante - Ferimentos por arma branca
A
Ferimentos por arma branca atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o:
- Fígado (40%)
- Intestino delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Cólon ( 15%).
21
Q
Trauma penetrante - Ferimentos por arma de fogo
A
Podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de:
1) Sua trajetória;
2) Do efeito de cavitação; e
3) Da possível fragmentação do projétil.
Frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%).
22
Q
Trauma penetrante - Ferimentos por arma de fogo - Lesões por escopeta/espingarda
A
Dependem do tipo de munição utilizada e da distância entre a arma e o doente.
23
Q
Trauma penetrante - Dispositivos explosivos
A
Podem causar lesões por vários tipos de mecanismos, incluindo:
- Ferimentos penetrantes pelos fragmentos
- Lesões contusas decorrentes do impacto ou da ejeção do doente após a explosão.
Uma combinação de mecanismos penetrantes e não penetrantes deve ser considerada.
24
Q
Trauma penetrante - Dispositivos explosivos - Consequências da onda de choque
A
- Doentes próximos à fonte da explosão podem apresentar lesões pulmonares e lesões de vísceras ocas relacionadas à sobrepressão da explosão (onda de choque), o que pode atrasar ou mascarar a apresentação clínica de uma lesão.
- A possibilidade de haver um ferimento decorrente dessa sobrepressão não deve atrapalhar o médico na sua abordagem sistemática, que tem por objetivo a correta identificação e tratamento dos ferimentos mais comuns decorrentes dos traumas fechados e penetrantes.
25
Como saber se o choque é resultado de uma lesão intra-abdominal ou pélvica?
1. Diante de doentes hipotensos, o objetivo é determinar rapidamente se existe uma lesão abdominal ou pélvica e se esta é a causa da hipotensão.
2. Doentes hemodinamicamente normais SEM SINAIS de peritonite podem passar por uma avaliação mais detalhada com o intuito de determinar se existem lesões específicas e que podem causar morbidade e mortalidade tardia.
3. Essas avaliações devem incluir exames clínicos REPETIDOS para determinar se os sinais de sangramento ou peritonite aparecem ao longo do tempo.
26
História- doentes vítimas de colisões automobilísticas, é importante obter informações sobre:
1. a velocidade do veículo,
2. o tipo de colisão (por exemplo, capotamento ou impacto frontal, lateral ou traseiro),
3. a intrusão de partes do veículo no compartimento de passageiros,
4. os tipos de dispositivos de contenção,
5. o acionamento dos airbags,
6. a posição do doente no veículo
7. as condições dos passageiros, se houver.
27
História- quedas, é importante determinar:
1. A altura da queda, devido ao potencial de lesão relacionada à desaceleração em grandes alturas (fornecidas pelo doente, por outros passageiros, pela polícia ou por integrantes da equipe de atendimento pré-hospitalar)
2. Informações sobre os sinais vitais, lesões aparentes e resposta ao tratamento pré-hospitalar também devem ser fornecidas pelos prestadores de cuidados pré-hospitalares.
28
História- doente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações sobre:
1. ao tempo de lesão,
2. ao tipo de arma (faca, revólver, rifle ou escopeta),
3. à distância do agressor (importante, particularmente, em ferimentos por cartucheira, pois a probabilidade de lesões viscerais graves diminui quando a distância é maior que 3 m),
4. ao número de facadas ou tiros que o doente recebeu e também quanto ao volume de sangue perdido pela vítima na cena da agressão.
5. Se possível, deve-se obter do doente informações sobre a localização e a intensidade de qualquer dor abdominal.
29
**V ou F?**
Ferimentos são causados por um dispositivo explosivo, a probabilidade de lesões viscerais por onda de alta pressão aumenta com a proximidade do doente da explosão e diminui com o aumento dessa distância?
VERDADEIRO.
30
Como determinar se existe alguma lesão abdominal ou pélvica?
1. Inspeção, ausculta, percussão e palpação.
2. Deve ser seguido pela análise da estabilidade pélvica, bem como dos exames da uretra, do períneo, do reto, da vagina e dos glúteos.
31
**V ou F?**
O doente deve estar completamente despido para permitir uma inspeção completa.
VERDADE
32
Inspeção- o abdome anterior e posterior como a parte inferior do tórax e períneo, devem ser inspecionados à procura:
1. de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança),
2. de lacerações,
3. de feridas penetrantes,
4. de corpos estranhos empalados,
5. de evisceração de epíploo ou de intestino delgado
6. se existe evidência de gravidez.
33
**V ou F?**
O doente deve ser rolado em bloco cuidadosamente para facilitar o exame completo.
VERDADE
34
Inspeção- o flanco, o escroto e a área perianal devem ser inspecionados rapidamente à procura:
1. De sangue no meato uretral,
2. De edemas,
3. De hematomas
4. De laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nádegas, o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta
35
**V ou F?**
Após o término do exame físico, o doente deve ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a hipotermia, já que essa contribui para a coagulopatia e hemorragia contínua.
VERDADEIRO
36
**V ou F?**
A ausculta do abdome pode ser difícil em uma sala de emergência ruidosa, por isso não deve ser usada para confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos.
FALSO.
## Footnote
Apesar de ser um local ruidoso, a ausculta dentro da sala de emergência pode ser usada para confirmar a presença ou não de ruídos hidroaéreos
37
Quais são os resultados que são mais úteis quando são normais no exame inicial e alteram-se ao longo do tempo?
O sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal podem produzir um íleo com **perda dos ruídos hidroaéreos**; entretanto, esse achado não é específico, pois o íleo também pode causado por lesões extraabdominais.
38
**V ou F?**
A percussão abdominal causa um leve movimento do peritônio, podendo provocar sinais de irritação peritoneal.
VERDADEIRO
39
À Percussão e Palpação?
* Quando presente, nenhuma evidência adicional, como dor à descompressão brusca, precisa ser pesquisada, pois pode fazer com que o doente sinta dor desnecessariamente.
* Defesa abdominal voluntária por parte do doente pode fazer com que o exame abdominal seja pouco confiável. Por outro lado, defesa involuntária é um SINAL CONFIAVEL de irritação peritoneal.
* A palpação também pode revelar e distinguir dor superficial (parede abdominal) ou profunda.
* A presença de um útero gravídico, bem como a estimativa da idade fetal, também podem ser determinadas.
40
**V ou F?**
A palpação da próstata deslocada cranialmente é um sinal de fratura pélvica importante
VERDADEIRO
41
Avaliação da Estabilidade Pélvica
1. Diagnóstico deve ser realizado imediatamente para que o tratamento adequado seja iniciado.
2. Hipotensão inexplicável pode ser, inicialmente, a única indicação de ruptura pélvica grave com instabilidade pélvica no complexo posterior dos ligamentos.
3. Instabilidade mecânica do anel pélvico deve ser considerada em doentes com fraturas pélvicas com hipotensão e nenhuma outra fonte de sangramento.
42
Achados de exame físico sugestivos de fratura pélvica incluem:
1. a evidência de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral),
2. de discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. Nesses doentes, a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, uma vez que pode desalojar um coágulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional.
43
Instabilidade mecânica do anel pélvico
1. Pode ser testada pela manipulação da pelve.
2. Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico, pois pode agravar a hemorragia, e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia.
44
A hemipelve instável
1. migra cranialmente por causa das forças musculares e apresenta uma rotação externa secundariamente ao efeito da gravidade sobre a hemipelve instável.
2. Como a pelve instável sofre rotação externa, a pelve pode ser fechada manualmente, empurrando as cristas ilíacas no nível das espinhas, ilíacas anterossuperiores
3. Manobra de distração e compressão: sentir o movimento se as cristas ilíacas são pegas e a hemipelve instável é girada para dentro (internamente) e, em seguida, para fora (externamente),
4. Com o rompimento dos ligamentos posteriores, a hemipelve envolvida pode ser empurrada cranialmente e também puxada caudalmente. Esse cisalhamento vertical pode ser sentido pela palpação da espinha ilíaca posterior e do tubérculo, enquanto a hemipelve instável é empurrada e puxada.
45
Quais são as evidências de instabilidade do anel pélvico?
* Anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, períneo ou reto.
Quando apropriado, uma radiografia anteroposterior (AP) da pelve confirma o exame clínico.
46
**V ou F?**
Manipulação repetida de uma pelve fraturada pode agravar a hemorragia.
VERDADEIRO
47
Sinais de lesão uretral
1. A presença de sangue no meato uretral
2. A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção
48
Em doentes que sofreram trauma fechado quais os objetivos do exame retal?
1. São avaliar o tônus do esfíncter e a integridade da mucosa retal,
2. Determinar a posição da próstata (deslocamento cranial indica ruptura uretral)
3. Identificar quaisquer fraturas dos ossos da pelve.
49
**V ou F?**
Nos doentes com ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangramento de uma perfuração do intestino.
VERDADEIRO
50
**V ou F?**
A sonda de Foley não deve ser inserida em doentes com hematoma perineal ou deslocamento cranial da próstata.
VERDADEIRO
51
Exame Vaginal
1. Laceração da vagina pode ocorrer a partir de fragmentos ósseos de uma fratura pélvica ou ferimentos penetrantes.
2. O exame vaginal deve ser realizado somente quando houver suspeita de lesão (por exemplo, na presença de laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferida transpélvica por projétil de arma de fogo).
52
Exame dos Glúteos
1. A região glútea estende-se desde as cristas ilíacas até as pregas glúteas.
2. Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões do reto abaixo da reflexão peritoneal.
3. Ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca estão associados a ferimentos intra-abdominais, os quais devem ser pesquisados.
53
Exame vaginal - quando deve ser realizado?
Quando houver suspeita de lesão indicada pela presença de:
1. Laceração perineal complexa
2. Fratura pélvica ou
3. Ferida transpélvica por projétil de arma de fogo
54
Exame dos glúteos
Pesquisar ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca, pois estes associados a ferimentos intra-abdominais.
55
Quais as medidas auxiliares ao exame físico?
Inserção de sondas gástricas e urinárias durante a fase de reanimação.
56
Qual **objetivo** do uso de sonda gástrica como medida auxiliar ao exame físico?
1 - Aliviar uma possível dilatação gástrica aguda
2 - Descomprimir o estômago antes da LPD (Lavagem peritoneal diagnóstica)
3 - Remover o conteúdo gástrico
4 - Reduzir incidência de aspiração
57
Sondagem gástrica em doente acordado
.
Pode provocar vômito se o reflexo estiver presente.
58
O que sugere a presença de sangue em conteúdo gástrico?
Após a exclusão de sangramentos da orofaringe e nasofaringe, pode sugerir lesão no esôfago ou TGI superior
59
Indicações para troca da passagem da sonda gástrica da via nasal para via oral
1 - Presença de fraturas graves na face (ex.: fratura na porção média da face)
2 - Suspeita de fratura em base de crânio
60
Qual objetivo do uso de sonda vesical como medida auxiliar ao exame físico?
1 - Aliviar retenção urinária
2 - Descomprimir a bexiga antes da LPD
3 - Permitir monitoração do débito urinário
61
Presença de hematúria no doente traumatizado indica…
Trauma do trato geniturinário e de órgãos intra-abdominais não renais
62
Mesmo na ausência de hematúria, quais implicam a obrigatoriedade de realização de um uretrograma retrógrado antes de inserir a sonda vesical?
1 - Incapacidade de urinar espontaneamente
2 - Presença de fratura pélvica instável
3 - Sangue no meato uretral
4 - Hematoma escrotal
5 - Equimose perineal
6 - Próstata deslocada cranialmente
63
Em doentes com situação hemodinâmica anormal pode ser realizada uma rápida avaliação por meio de…
FAST ou LPD
64
Sinais que indicam necessidade de exames adicionais mesmo com situação hemodinâmica normal
1 - Alteração do sistema sensorial (potencial de lesão cerebral, intoxicação alcoólica ou uso de drogas ilícitas)
2 - Mudança na sensibilidade (lesão potencial da coluna vertebral)
3 - Lesão de estruturas adjacentes, tais como arcos costais inferiores, pelve e coluna lombar
4 - Exame físico duvidoso
5 -Previsão de perda prolongada de contato com o doente, como anestesia geral para ferimentos extra-abdominais ou estudos radiográficos demorados
6 - Sinal do cinto de segurança (contusão da parede abdominal) com suspeita de lesão do intestino
65
Indicação de radiografia no trauma abdominal fechado
Indicada, na incidência AP, para todo doente com trauma fechado multissistêmico
66
Doente hemodinamicamente normal com trauma penetrante acima do umbigo ou lesão toracoabdominal suspeita - Importância da radiografia nesse caso
Serve para excluir:
1. Pneumotórax
2. Hemotórax
3. Ar retroperitoneal por meio de rx de tórax em posição ortostática
67
Doentes hemodinamicamente normais com orifícios de entrada e saída dos objetos metálicos - Como proceder?
Os orifícios podem ser marcados com clipes ou moedas para que no rx de abdome em posição supina seja obtido o trajeto do projétil ou presença de ar retroperitoneal.
68
Utilidade da radiografia pélvica
Estabelecimento da origem da perda de sangue em doentes com estado hemodinamicamente alterado e em doentes com dor pélvica.
69
O que é o **FAST** e qual seu **objetivo principa**l?
Avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma que visa identificar hemorragia (hemoperitônio).
70
Vantagens do FAST
1 - Rápido
2 - Preciso
3 - Não invasivo
4 - Barato
5 - Pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação, simultaneamente a outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos
6 - Pode detectar também razões para hipotensão sem hipovolemia: tamponamento cardíaco
71
De quais locais devem ser obtidas as imagens do FAST
1 - Saco pericardial
2 - Espaço hepatorrenal
3 - Espaço esplenorrenal
4 - Pelve
72
LPD - Indicação
1 - Doente com anormalidade hemodinâmica e trauma fechado multissistêmico
2 - Doente hemodinamicamente normal com trauma fechado quando FAST e TC não estão disponíveis
73
Contraindicações para LPD
1 - Cirurgia abdominal prévia
2 - Obesidade mórbida
3 - Cirrose avançada
4 - Coagulopatia
74
Técnica para LPD
Tanto a técnica aberta como a fechada (Seldinger) por acesso infraumbilical
75
LPD e doentes com fraturas pélvicas
Em doentes com fraturas pélvicas, a abordagem supraumbilical aberta pode ser preferida para evitar entrar em um hematoma pélvico.
76
LPD e doentes em gravidez avançada
Deve ser usada uma abordagem aberta acima do fundo uterino a fim de evitar lesões no útero.
77
Indicação de laparotomia após LPD em doentes com anormalidade hemodinâmica
Fácil aspiração de:
1. Sangue
2. Conteúdo gastrintestinal
3. Fibras vegetais
4. Bile
78
Como proceder se não são aspirados \> 10 ml de sangue ou conteúdo gastrintestinal?
Efetuar lavagem com 1L de solução cristaloide isotônica aquecida (10ml/kg em crianças) e após ter certeza que houve mistura do conteúdo peritoneal com o fluido de lavagem o material deve ser enviado p/ laboratório.
O teste será considerado **positivo** na presença de **+ de 100.000 hemácias/mm3 ou + de 500 glóbulos brancos/mm3 ou detecção de bactérias pela coloração de Gram.**
79
Indicação de TC
Doentes hemodinamicamente normais e que não possuem nenhuma indicação aparente de laparotomia de emergência.
80
Utilidade da TC
Fornece informações sobre a presença e a extensão de lesões de órgãos específicos e também pode diagnosticar lesões de órgãos retroperitoneais e pélvicos, que são difíceis de avaliar com exame físico, FAST e lavagem peritoneal.
81
Contraindicação de TC
1 - Demora em se obter um tomógrafo
2 - Falta de colaboração de um doente que não pode ser sedado com segurança
3 - Alergia a contraste iodado, quando o contraste não iônico não estiver disponível
82
Falhas da TC
Pode deixar de diagnosticar alterações gastrointestinais, diafragmáticas e pancreáticas.
83
Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre na cavidade abdominal sugere…
Lesão no trato gastrointestinal e/ou no mesentério, sendo indicação de laparotomia precoce.
84
Exames contrastados que podem ser utilizados
1 - Uretrografia
2 - Cistografia
3 - Urografia excretora
4 - Estudo contrastado do tubo digestivo
85
O que compromete a utilização do ultrassom?
1. Obesidade
2. Enfisema subcutâneo
3. Cirurgias abdominais anteriores.
86
Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) – Definição
* Procedimento invasivo, executado rapidamente, que tem 98°/o de sensibilidade para detectar sangue intraperitoneal.
* Técnica aberta ou fechada (Seldinger), realizadas por acesso infraumbilical.
87
Videolaparoscopia
1) Indicação para trauma torácico
2) Paciente submetido para tratamento não operatório que evoluem com dor
3) Utilizado quando na TC detecta-se líquido na cavidade
**Fonte:** IAGO
88
Uretografia – Quando deve ser realizada?
**Antes da inserção de uma sonda vesical**, quando houver suspeita de ruptura uretral.
89
Uretografia - Modo de utilização
* É realizado com uma sonda vesical 8 French fixada no meato uretral pela insuflação do balão com 1,5 a 2 mL.
* Cerca de 30 a 35 mL de contraste sem diluição são instilados com uma leve pressão.
* Nos homens, a radiografia é tirada com uma projeção oblíqua com um pequeno estiramento do pênis em direção a um dos ombros.
* Um estudo adequado é capaz de mostrar o refluxo de contraste para o interior da bexiga.
90
Cistografia ou cistografia na TC – O que avalia?
Avalia a **ruptura de bexiga** intra ou extraperitoneal.
91
Cistografia ou cistografia na TC - Modo de utilização
* Um recipiente com 350 mL de contraste hidrossolúvel é conectado à sonda vesical e elevado cerca de 40 em acima do doente.
* A solução é infundida na bexiga até que (1) o fluxo pare, (2) que o doente urine espontaneamente ou (3) que o doente sinta desconforto.
* Isto é seguido pela instilação de 50 mL adicionais de contraste para assegurar a distensão da bexiga.
* Radiografias nas posições AP, oblíqua e pós-miccional são essenciais para definitivamente excluir quais quer lesões vesicais.
92
Urografia excretora – Modo de utilização
* O contraste (200 mg de iodo/kg de peso corporal) deve ser rapidamente injetada. Isso envolve a injeção rápida de 100 mL em bolus (dose padrão de 1,5 mL/kg para um indivíduo de 70 kg) de uma solução de iodo a 60 %*,* por meio de duas seringas de 50 mL, durante 30 a 60 segundos. Se apenas a solução de iodo a 30% estiver disponível, a dose ideal é de 3,0 mL/kg.
* A visualização radiográfica dos cálices renais deverá aparecer 2 minutos após o término da infusão do contraste.
93
Urografia excretora – O não funcionamento unilateral indica...
1. Ausência de um dos rins
2. Trombose
3. Avulsão da artéria renal
4. Comprometimento gravíssimo do parênquima renal.
Torna necessária a **TC** ou de uma **arteriografia** ou **exploração cirúrgica.**
94
Avaliação do Trauma Abdominal Penetrante – O que fazer?
* Exame físico seriado
* LPD
* TC com duplo ou triplo contraste para ferimentos dos flancos e do dorso
* Laparotomia exploratória para ferimentos abdominais por projétil de arma de fogo. (Incidência de lesão intraperitoneal significativa se aproxima de 98% na vigência de penetração peritoneal)
**OBS.:** avaliações não devem atrasar a transferência do doente para um nível mais adequado de tratamento quando lesões graves já foram diagnosticadas.
95
O que fazer quando há suspeita de lesões retroperitoneais isoladas de órgãos que podem não causar peritonite e não ser detectadas pela LPD?
Pode ser feita uma TC com contraste ou exames contratados específicos do trato gastrointestinal alto e baixo, e exames de imagens biliopancreáticas.
96
Indicações para laparotomia em doentes com ferimentos abdominais penetrantes incluem:
* Qualquer doente com alterações hemodinâmicas
* Ferimentos por projétil de arma de fogo com uma trajetória transperitoneal
* Sinais de irritação peritoneal
* Sinais de penetração da fáscia
97
Alerta em ferimentos tangenciais por projéteis de arma de fogo.
Geralmente não são verdadeiramente tangenciais, e concussão ou lesões por explosão podem culminar em ferimento intraperitoneal sem penetração peritoneal.
98
Comparação entre LPD, FAST e TC sem trauma abdominal fechado.
99
Em doentes assintomáticos com possíveis lesões de diafragma e de vísceras da porção superior do abdome, as opções de diagnóstico são:
1. - Exames físicos seriados,
2. - Radiografias seriadas do tórax,
3. - LPD,
4. - Toracoscopia,
5. - Laparoscopia
6. - TC (para ferimentos toracoabdominais à direita
100
O que acontece com 55 a 60% de todos os doentes com ferimentos por arma branca que penetram o peritônio anterior?
1. Hipotensão
2. Peritonite
3. Evisceração de epíploo ou intestino delgado.
Esses doentes necessitam de uma **laparotomia de emergência.**
101
O que acontece com os outros 50% dos paciente?
A penetração peritoneal anterior pode ser confirmada ou suspeitada fortemente pela exploração local da ferida, **cerca de 50% eventualmente necessitam de intervenção cirúrgica.**
102
Para doentes relativamente assintomáticos ou com dor no local do ferimento quais as opções?
As **opções diagnósticas menos invasivas** incluem:
1. Exames físicos seriados por um período de 24 horas
2. LPD
3. Laparoscopia diagnóstica.
103
**V ou F?**
## Footnote
Nos ferimentos toracoabdominais o FAST negativo não exclui a possibilidade de uma lesão intra-abdominal significativa quee produz um pequeno volume de líquido livre intraperitoneal.
VERDADEIRO
104
Acurácia do exame físico seriado e do LPD para descobrir lesão intra-abdominal significativa, respectivamente:
94% e 96%.
**OBS.:** a laparoscopia pode confirmar ou excluir a penetração peritoneal, mas é menos útil na identificação de lesões específicas.
105
Exames diagnósticos menos invasivos em doentes inicialmente assintomáticos após ferimentos penetrantes nos flancos ou no dorso:
1. Exame físico seriado,
2. LPD,
3. TC com duplo ou triplo contraste.
Em doentes com ferimentos posteriores à linha axilar anterior que inicialmente são assintomáticos e, em seguida, tornam-se sintomáticos, o **exame físico seriado** é muito preciso em detectar lesões retro e intraperitoneais.
106
O que significa TC com duplo ou triplo contraste?
**Duplo:** contraste endovenoso e oral
**Triplo:** contraste endovenoso, oral e retal
107
Após um período de 24 horas de observação hospitalar o que fazer no paciente assintomático?
**Acompanhamento ambulatorial precoce** por causa de manifestações pouco exuberantes de certas lesões do cólon.
108
Indicações de laparotomia
* Trauma abdominal fechado com hipotensão e com FAST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal
* Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva
* Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome
* Ferimentos por projétil de arma de fogo
* que atravessam a cavidade peritoneal ou
* o compartimento visceral / vascular do
* retroperitônio
* Evisceração
* Hemorragia do estômago, reto ou trato
* geniturinário secundário a ferimento
* penetrante
* Peritonite
* Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do
* hemidiafragma
* TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante
109
Evisceração - Definição
Retirada, extração das vísceras abdominais.
110
Órgão mais comumente envolvidos em traumas abdominais fechado
1. Fígado
2. Baço
3. Rins
A incidência relativa de perfuração de:
1. Vísceras ocas
2. Lesões da coluna lombar
3. Rupturas uterinas
Aumentam com o uso incorreto do cinto de segurança.
111
Lesões de difícil diagnóstico
Ferimentos do:
1. Diafragma,
2. Pâncreas,
3. Duodeno,
4. Sistema geniturinário
5. Intestino delgado.
112
Lesões diafragmáticas
* O hemidiafragma esquerdo é o mais acometido
* A lesão mais típica é uma ruptura de 5 a 10 cm de extensão, que envolve a porção posterolateral
113
Anormalidades na radiografia inicial do tórax
1. Elevação ou o "barramento " do hemidiafragma
2. Presença de hemotórax
3. Apagamento da imagem do diafragma por uma sombra gasosa
4. Presença da sonda gástrica no tórax.
114
Quando suspeitar de lesões diafragmáticas?
O diagnóstico deve ser suspeitado com qualquer ferimento toracoabdominal.
115
Como confirmar uma lesão diafragmática?
Pode ser confirmado pela:
1. Laparotomia
2. Toracoscopia
3. Laparoscopia
116
Em quais pacientes e em quais circunstâncias são mais comuns as lesões duodenais?
A ruptura duodenal é encontrada em:
1. **Motoristas** sem cinto de segurança e cujo veículo sofreu uma colisão frontal
2. Doentes que receberam um **golpe direto no abdome**, como o de um guidão da bicicleta.
117
O que pode levar a suspeita de lesões duodenais?
1. Sangue no aspirado gástrico
2. Ar retroperitoneal na radiografia ou na TC de abdome
118
Em doentes de alto risco para essas lesões duodenais, deve-se…
Indicar um estudo radiográfico contrastado do tubo digestório alto ou uma TC com duplo contraste.
119
Lesões pancreáticas geralmente decorrem de…
Na maioria das vezes, são resultado de um **golpe direto no epigástrio**, que comprime o órgão contra a coluna vertebral.
120
Lesões pancreáticas e níveis de amilase sérica
* Valores normais precoces de amilase sérica não excluem a presença de traumas pancreáticos graves.
* O nível de amilase pode ser elevado em casos de traumas extrapancreáticos.
* Níveis elevados persistentes ou crescentes de amilase sérica podem determinar que se façam pesquisas adicionais do pâncreas e outras vísceras abdominais.
121
Lesões pancreáticas, TC e cirurgia
* A TC com duplo contraste talvez não identifique trauma pancreático imediato (até 8 horas); portanto, o exame deve ser repetido mais tarde, se houver suspeita de lesão pancreática.
* Caso os achados da TC sejam inconclusivos, uma exploração cirúrgica do pâncreas é recomendada.
122
Marcadores de possíveis lesões renais
Traumas no dorso ou nos flancos que resultam em:
1. Contusões
2. Hematomas
3. Equimoses
Exigem uma avaliação (TC ou urografia excretora) do trato urinário.
123
Indicações adicionais para avaliação do trato urinário
Hematúria macroscópica ou microscópica em doentes com
1. Ferimento abdominal penetrante
2. Episódio de hipotensão (PA sistólica \<90 mmHg) em doentes com trauma abdominal fechado
3. Lesões intra-abdominais associadas em doentes com trauma abdominal fechado.
**OBS.:** Hematúria macroscópica e microscópica em doentes com um episódio de choque indicam a possibilidade de um trauma abdominal não renal.
124
Lesões Geniturinárias - Exame Complementar
Uma TC com contraste endovenoso pode documentar a presença e a extensão da lesão renal por trauma fechado, dos quais 95% podem ser tratadas de forma não operatória.
125
Lesão rara do trato superior
1. Trombose da artéria renal
2. Ruptura do pedículo renal secundária a desaceleração
Lesão rara do trato superior, em que a **hematúria pode estar ausente**, embora o doente possa ter dor abdominal intensa.
* **Urografia excretora, TC ou arteriografia** renal pode ser útil no diagnóstico de ambas.
126
Uma fratura pélvica anterior geralmente está presente em doentes com…
Lesões da uretra.
127
As rupturas da uretra são divididas em:
* Acima (posterior) ou abaixo (anterior) do diafragma urogenital.
* Uma lesão de uretra posterior geralmente ocorre em doentes com trauma multissistêmico e fraturas pélvicas.
* Lesão uretral anterior é resultado de um trauma à cavaleiro e pode ser uma lesão isolada.
128
Lesões contusas do intestino geralmente decorrem de…
Desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral, principalmente quando o cinto de segurança foi utilizado de maneira incorreta.
129
Quando pesquisar por lesão intestinal?
Lesões intestinais devem ser pesquisadas ante equimoses lineares e transversas (sinal do cinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance).
130
O que pode dificultar o diagnóstico de lesão intestinal?
Embora alguns doentes possam se queixar de dor abdominal precocemente ou ao exame físico, o diagnóstico pode ser difícil em outros casos, especialmente porque tais **ferimentos intestinais podem acarretar apenas hemorragia mínima.**
131
Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em:
1. Choque
2. Instabilidade hemodinâmica
3. Evidência de hemorragia ativa
São **indicações de laparotomia de urgência**.
* **Se o doente estiver hemodinamicamente estável, a lesão muitas vezes pode ser tratada não operatoriamente**. Para tal, faz-se imprescindível internação hospitalar p/ observação e avaliação do cirurgião.
132
Lesão de órgãos sólidos e vísceras ocas
Lesão de víscera oca ocorre concomitantemente em menos de 5% dos doentes suspeitos inicialmente de terem lesões isoladas de órgãos sólidos.
133
Doentes com fraturas pélvicas e hipotensão
Alta taxa de mortalidade
134
Fraturas pélvicas associadas a hemorragia comumente apresentam:
Ruptura dos ligamentos ósseos posteriores:
* Sacroilíaco
* Sacro tuberoso
* Sacroespinhoso
* Fibromuscular do assoalho pélvico
Secundária a uma fratura e/ ou luxação sacroilíaca ou a uma fratura sacral.
135
Lesões de anel pélvico podem ser causadas por:
Colisões de moto, atropelamentos, esmagamento direto da pelve e queda de alturas superiores a 3,6 metros.
Ruptura do anel pélvico pode esgarçar o plexo venoso pélvico e, ocasionalmente, os ramos da artéria ilíaca interna.
136
Mortalidade de pacientes com fratura pélvica
* Aproximadamente **1 em cada 6** (5 a 30%).
* Aumenta para cerca de 1 em cada 4 (10 a 42%) nos doentes com fraturas pélvicas fechadas e hipotensão.
* Aumenta para 50% em doentes com fraturas pélvicas abertas.
137
Principal fator potencialmente reversível de mortalidade em doentes com fraturas pélvicas
Hemorragia
138
Qual o mecanismo de força comum em colisões automobilísticas?
* **Força aplicada na porção lateral da pelve, que tende a girar internamente a hemipelve** envolvida, reduzindo o volume pélvico e diminuindo a tensão sobre o sistema vascular pélvico (lesão por compressão lateral).
* Esse movimento de rotação empurra o púbis contra o sistema geniturinário inferior, **resultando em lesões da bexiga e/ ou da uretra**.
* **Raramente resultam em morte.**
139
Quais os 4 padrões de força que causam fraturas pélvicas?
1. Compressão anteroposterior
2. Compressão lateral
3. Cisalhamento vertical
4. Padrões complexos (combinação).
140
Lesão traumática por compressão anteroposterior - Causas
1. Colisões de motocicletas
2. Atropelamentos
3. Esmagamento direto da pelve
4. Queda de alturas superiores a 3,6 metros.
141
Lesões traumática por compressão lateral - Causas
Colisões automobilísticas e levam à rotação interna da hemipelve envolvida.
O volume pélvico é comprimido nessas lesões e, portanto, hemorragias com risco para a vida são incomuns.
142
Cisalhamento vertical geralmente resulta de...
**De quedas!**
* Resulta na ruptura dos ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos, provocando instabilidade pélvica.
143
Tratamento de fratura pélvica grave associada a hemorragia
Requer tanto o controle da hemorragia quanto a reanimação com líquidos.
144
Como é feito o controle hemorrágico?
Por meio de **estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa**.
* Técnicas simples podem ser usadas p/ estabilizar a pelve, antes de transferir o doente. A **tração longitudinal aplicada através da pele ou do esqueleto** é considerada o método de primeira linha. Como nessas lesões a hemipelve está rodada externamente, a rotação interna dos membros inferiores também pode reduzir o volume pélvico.
145
Com quais materiais pode-se estabilizar a pelve?
1. Lençol
2. Cinta pélvica
3. Outro dispositivo pode ser aplicado no nível dos trocânteres maiores dos fêmures para se estabilizar a pelve instável.
146
Consequências que podem resultar da estabilização pélvica descuidada
Quando muito apertados podem causar **ruptura da pele e ulceração** sobre as proeminências ósseas.
147
Equipe necessária no tratamento definitivo dos doentes com alterações hemodinâmicas
1. Cirurgião de trauma
2. Cirurgião ortopédico
3. Radiologista intervencionista, se disponível.
148
Melhor opção para o tratamento definitivo de doentes com hemorragia ativa secundária a fraturas pélvicas.
A embolização angiográfica
149
Algoritmo terapêutico com base no estado hemodinâmico de doentes com fraturas pélvicas
