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R+ CLM USP-SP > PREOPERATORIO > Flashcards

PREOPERATORIO Flashcards

1
Q

WARFARINA - Quando fazer ponte no pre operatorio?

USP SP 2020 / USP 2024

A

(ESC 2022)
1. Se FA: CHADSVASC 7-9 / AVE ou AIT nos ultimos 3 meses / FA reumatica
2. Se valva mecanica: qualquer protese mitral, AVC < 6 meses, TEV nos ultimos 3 meses
3. Cancer
4. FEVE < 30%
3. Evento cardioembolico < 3 meses

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2
Q

WARFARINA - Alto risco trombótico (situações e conduta)

USP SP 2020 / USP 2024

A

Situações:
- Valva cardíaca mecânica: prótese valvar mitral; prótese valvar aórtica antiga; AVC ou AIT recente (< 6 meses)
- FA: CHADS2: 5-6 pontos; AVC ou AIT (< 3 meses); doença valvar reumática
- TEV: TEV recente (< 3 meses); Trombofilia grave (deficiência de prot. C ou S, antitrombina, anticorpo antifosfolípide ou múltiplas anormalidades)

Conduta: ponte de anticoagulação PLENA com heparina

Fonte: Manual do Residente de Clínica Médica

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3
Q

WARFARINA - Moderado risco trombótico (situações e conduta)

USP SP 2020 / USP 2024

A

Situações:
- Valva cardíaca mecânica: prótese valvar aórtica de duplo folheto e 1 dos seguintes: FA, AVC ou AIT prévios, HAS, DM, ICC, idade > 75 anos.
- FA: CHADS2: 3-4 pontos;
- TEV: TEV recente (3-12 meses); Condições trombofílicas não graves (fator V Leiden heterozigoto; mutação de fator II heterozigoto); TEV recorrente; Ca em atividade (tto nos últimos 6 meses ou paliativo)

Conduta: ponte de anticoagulação PLENA com heparina ou sem ponte (conforme ACCP)

Fonte: Manual do Residente de Clínica Médica

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4
Q

WARFARINA - Baixo risco trombótico (situações e conduta)

USP SP 2020 / USP 2024

A

Situações:
- Valva cardíaca mecânica: prótese valvar aórtica de duplo folheto sem FA e sem outros fatores de risco para AVC.
- FA: CHADS2: 0-2 pontos (sem AVC ou AIT prévios)
- TEV: TEV único há > 12 meses e sem outros FR.

Conduta: sem ponte.

Fonte: Manual do Residente de Clínica Médica

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5
Q

WARFARINA - Como fazer ponte?

USP SP 2020 / USP 2024

A
  1. Interrompe varfarina 5 dias antes da cirurgia
  2. Introduzir heparina quando INR < 2
  3. Se INR > 1,5 (1-2 dias antes da cirurgia), administras vitamina K VO 1-2mg. Se cirurgia de emergência: vitamina K VO 2,5-5mg / PFC / Complexo Protrombínico.
  4. Última dose de heparina:HBPM 24h antes / HNF 6h antes
  5. Reiniciar varfarina 12-24h após varfarina após cirurgia
  6. Suspende-se heparina quando INR > 2

Procedimento odontológico menor, catarata, dermatológico: manter varfarina.

Fonte: Manual do Residente de Clínica Médica

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6
Q

Varfarina vs cirurgias oftalmologicas

A

Catarata: nao precisa suspender anticoagulante (baixissimo risco de sangramento)

Glaucoma: alto risco de sangramento. Descontinuar por 4 dias. Se alto risco p/ TEV: ponte

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7
Q

SAF + pre op

A

Se baixo risco de sangramento (ex: extração ate 2 dentes, catarata, desde que INR 2-3, EDA, ORL, bx simples): MANTER varfarina
Outras situações de baixo risco cirurgico: fazer PONTE

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8
Q

PROFILAXIA TEV (pos op)

USP SP 2020

A

RISCO DO PROCEDIMENTO:
BAIXO (alta < 2-3 dias): deambulação precoce

ALTO (onco, artroplastia de quadril/joelho):
onco curativa (abdominal e pelvica) - enoxa 4 semanas
ortop - doac 4 semanas

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9
Q

PERGUNTAS A SEREM REALIZADAS (RISCO CARDIACO)

USP 2020

A
  1. Cirurgia de emergencia? Sem avaliacao de riscos
  2. Existe alguma cardiopatia descompensada? Adiar ate compensar
  3. Cirurgia de baixo risco? Compensar somente comorbidades (se necessario). Sem necessidade investigacao cardiologica.
  4. Boa capacidade funcional?
  5. Risco cardiovascular (score de LEE)?

Fazer na ordem. Seguir para o proximo, caso resposta negativa. Caso positivo: cirurgia!

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10
Q

Criterios score LEE

Risco Cardíaco

USP SP 2021

A

Coracao: IC / isquemia
Rim: DRC, com Cr > 2
Pancreas: DM
Cerebro: AVC/AIT
Cirurgia: intraperitoneal, intratoracica ou vascular suprainguinal.

≥ 3: alto / 1-2: intermed / 0: baixo

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11
Q

Cirurgias de alto risco (preop - risco cardiaco)

Risco Cardíaco

USP SP 2021

A
  1. Emergência
  2. Vasculares (aorta e grandes vasos)
  3. Prolongadas: esofagectomia, hepatectomia, whipple, resseccao adrenal, cistectomia, pneumectomia, tx pulmonar ou hepatico
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12
Q

Avaliacao da classe funcional (MET - preop - risco cardiaco)

Risco Cardíaco

USP SP 2021

A
  • > 7 MET: natacao, futebol, tenis
  • 4-7 MET: 6,4km/h ; corridas curtas
  • < 4 MET: caminhada curta
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13
Q

Quando solicitar ECOTT no preop?

A
  • Suspeita de valvopatia nao diagnosticada
  • Doenca valvar sintomatica
  • Suspeita de IC ou IC com piora de grau funcional
  • Se IC estavel com avaliacao recente da funcao ventricular => nao precisa ECOTT
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14
Q

Quando solicitar testes nao invasivos para isquemia? (pre op - risco cardiaco)

Teste ergometrico, ECO stress, Cintilografia

A
  1. Condicoes isquemicas descompensadas (III/IV)
  2. Pacientes alto risco + baixa capacidade funcional + cirurgia de risco alto/intermediario
  3. Pacientes risco intermediario + baixa capacidade funcional + cirurgia de alto risco
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15
Q

Conduta preop:
AAS / Estatina / BB

A

AAS: Suspender somente se NCR ou RTU
Estatina: Usar em todo perioperatorio de cirurgia vascular arterial / iniciar pelo menos 1 semana antes e manter por 30 dias apos procedimento
BB: FC alvo: 60-70 / PAS alvo > 100. Se baixo risco, aumenta mortalidade.

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16
Q

Quando nao solicitar testes para isquemia? (preop - risco cardiaco)

A
  1. Se teste nao invasivo normal < 2 anos
  2. Revasc/ATC < 5 anos + estaveis
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17
Q

Em quem fazer trop e ecg seriados no pos op? (pre op - risco cardiaco)

A

ECG:
- Alto risco + Cirurgia intermed/alto risco
- Risco intermed + DAC + cirurgia intermed/alto risco

Troponina:
- Quadro clinico compativel com SCA
- Instabilidade hemodinamica
- Disfuncao miocardica aguda
- DAC previa
- Indicacoes ECG

Fazer no pos op IMEDIATO; 1o e 2o dias PO.

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18
Q

Cirurgias de alto risco TEV (pre op)

A
  1. Quadril
  2. Joelho
  3. Oncologico curativo
  4. TRM
  5. Politrauma
  • +/- 60 anos? => alto risco
  • +/- 40-60 anos + FR p/ TEV? => alto risco
19
Q

Cirurgia de alto risco TEV - conduta (preop)

A
  • Profilaxia 4-5 semanas;
  • Manter mesmo se alta hospitalar;
  • Joelho e quadril: pode fazer profilaxia VO (apixabana 2,5mg/dia / rivaroxabana 10mg/dia / dabigatrana 220mg/dia)
  • Se ClCr < 30 => HBPM ou HNF com controle de fator Xa (VR < 0,5)
20
Q

Quando fazer espirometria preop?

A
  1. Cirurgia de ressecção pulmonar
  2. Dispneia de causa incerta
  3. DPOC/Asma descompensada
21
Q

Orientações preop
risco intermediario/alto
(risco pulmonar)

A
  • Cessar tabagismo
  • Compensar doença pulmonar e tratar infecções
  • Fisioterapia
  • Considerar ctc: asma/dpoc sintomática
  • Pred 0,5mg/kg/dia 7-10 dias
  • Iniciar 3-5 dias antes do procedimento
22
Q

Orientações intraop
risco intermediario/alto
(risco pulmonar)

A
  • Cirurgia < 3h
  • Anest. peridural/epidural
  • Preferir laparoscopia
  • Evitar BNM
23
Q

Orientações pos op
risco intermediario/alto
(risco pulmonar)

A
  • Fisio respiratória
  • Reducao dor
  • VNI em hipoxemicos apos extubação
  • SNG se distensão sintomatica
24
Q

Rastreio Aneurisma Aorta

A
  • Homens fumantes
  • 65-75 anos
  • Apenas 1x
  • Ultrassom
25
Risco baixo (quais cirurgias e qual dose de ctc) Profilaxia insuficiencia adrenal - pre op
**Dose ctc:** manter atual ou hidrocortisona 25mg no intraop **Cirurgias:** EDA, hernia, Cx < 1h, laparoscopia, anest local
26
Risco moderado (quais cirurgias e qual dose de ctc) Profilaxia insuficiencia adrenal - pre op
**Dose ctc:** hidrocortisona 50mg intraop + 25mg 8/8h por 24-48h **Cirurgias:** abdominais (histerectomia, miomectomia, reconstrução TGI, colecistectomia), vasculares MMII, artroplastia total, laminectomia
27
Risco alto (quais cirurgias e qual dose de ctc) Profilaxia insuficiencia adrenal - pre op
**Dose ctc:** hidrocortisona 100mg intraop + 50mg 8/8h por 24-48h **Cirurgias:** whipple, esofagectomia, cardiotoracica, aorta, intracraniano
28
Paciente no pre op de cirurgia oncologica curativo + apresentando sangramento + TEP. Qual conduta para profilaxia TEV e momento cirurgico (adiar / antecipar)? ## Footnote USP SP 2021
**Filtro de veia cava + antecipar cirurgia** - Compressão pneumática intermitente é contraindicado devido TVP. - Iniciar tromboprofilaxia medicamentosa não é adequado pelo sangramento e risco de sangramento no pre op.
29
Classificação do estado físico (preop) ASA I
Paciente normal Saudável, não fumante, não etilista ou com uso esporádico do álcool
30
Classificação do estado físico (preop) ASA II
Paciente com doença sistêmica **leve** Tabagista, gestante, etilista social, obesidade (IMC 30-40), DM, HAS controlados, doença pulmonar leve
31
Classificação do estado físico (preop) ASA III
Paciente com doença sistêmica **moderada/grave** DM ou HAS não compensada, DPOC, obesidade mórbida (IMC ≥ 40), hepatite ativa, dependência ou abuso de álcool, MP implantado, DRC com diálise programada, história previa de IAM, AVC, AIT, DAC/stent > 3 meses
32
Classificação do estado físico (preop) ASA IV
Paciente com doença sistêmica **grave que é uma ameaça constante à vida** IAM, AVC, AIT ou stent < 3 meses; isquemia cardíaca em curso ou disfunção valvar grave; FEVE com redução importante; CIVD
33
Classificação do estado físico (preop) ASA V
Paciente **moribundo** que não se espera que sobreviva sem a operação Ruptura de aneurisma abdominal/torácico; trauma grave; hemorragia intracraniana com efeito de massa; isquemia intestinal em vigência de doença cardíaca significativa ou disfunção de múltiplos órgãos/sistemas
34
Estratégias protetoras renais (Preoperatório - Risco renal)
**1) Manutenção da perfusão renal** - Evitar BH positivo; manter débito cardíaco efetivo (expansão, hemoconcentrado, inotrópicos) **2) Evitar drogas nefrotóxicas** - AINEs; ajustar para ClCr; controle diário de fx renal, peso e diurese **3) Se DRC dialítico:** - Dialisar no dia anterior à cirurgia (evita sobrecarga volêmica, sangramento por uremia ou DHE) - Alvo Hb 11-12 (ambulatório)
35
Inibidores diretos da trombina e inibidores diretos do fator X ativado Quando suspender no pré-op?
1-2 dias antes e reintroduzir assim que tiver hemostasia adequada Se ClCr < 50, suspender dabigratrana 3-5 dias antes ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
36
Antiagregantes plaquetários Quando suspender no pré-op?
Suspender AAS 7 dias antes, somente se: NCR, RTU próstata ou oftalmológica de câmara posterior ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
37
Anticoncepcionais VO Quando suspender no pré-op?
Suspender somente se ALTO risco de TEV: 4-6 semanas antes e orientar outra forma de anticoncepção Solicitar teste de gravidez imediatamente antes da cirurgia ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
38
IBP, antirretrovirais, hidroxicloroquina, anticonvulsivantes, buspirona, ácido valproico, lítio, benzodiazepínicos, antipsicóticos, broncodilatadores inalatórios, corticoides, estatinas, alfa 2 agonistas, BCC, betabloqueador. Quando suspender no pré-op?
Manter, inclusive no dia da cirurgia ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
39
IECA/BRA Quando suspender no pré-op?
Se a indicação for por HAS: manter Se for por IC e a PA basal for baixa: suspender no dia da cirurgia. ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
40
Fibratos, levodopa, pramipexol, alopurinol Quando suspender no pré-op?
Suspender no dia da cirurgia ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
41
Metotrexato, Sulfassalazina, Azatioprina Quando suspender no pré-op?
Suspender 1 semana antes ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
42
Imunobiológicos Quando suspender no pré-op?
Suspender 1 dose antes ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
43
AINEs Quando suspender no pré-op?
Suspender 3 dias antes ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP
44
Leflunomida Quando suspender no pré-op?
Suspender 2 meses antes ## Footnote Manual do Residente de Clínica Médica - USP SP

R+ CLM USP-SP (21 decks)

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