Proteinúria (Workup for Proteinuria)

Question 1

Que fatores intrínsecos da molécula e do glomérulo determinam a filtração no glomérulo?

Answer 1

1. Tamanho da molécula
2. Características do formato da molécula
3. Carga elétrica dos componentes do plasma
4. Características de filtração do glomérulo

Question 2

Quais componentes formam a estrutura de filtração glomerular?

Answer 2

1. Endotélio vascular fenestrado (barreira para as células sanguíneas):
2. Membrana basal glomerular (barreira para as proteínas maiores), formada por:
   
   2. 1. Lâmina rasa interna
   3. 2. Lâmina dura
   4. 3. Lâmina rasa externa
3. Podócitos (barreira para proteínas de tamanho médio)

Question 3

De que maneira a diferença de cargas elétricas auxilia como barreira na filtração de proteínas?

Answer 3

A lâmina rara interna e os podócitos são carregados com carga negativa, o que acaba repelindo as proteínas, também com carga negativa.

Question 4

Qual o tamanho limite das proteínas que podem passar para o Espaço de Bowman?

Answer 4

~67kD

Question 5

Qual a quantidade tolerada de Albumina na urina?

Answer 5

<30 mg/dL/d

Question 6

As proteínas que “escapam” da filtração glomerular são reabsorvidas em que estruturas? Por quais mecanismos?

Answer 6

As poucas proteínas com pouco peso molecular ou carregadas positivamente são absorvidas no túbulo contorcido proximal por mecanismos de transporte ativo ou endocitose. Uma vez reabsorvidas, são catabolizadas e retornam para a circulação.

Question 7

Que proteína é secretada na parte ascendente da alça de Heinle? Quais suas funções?

Answer 7

A uromodulina, ou proteína de Tamm Horsfall. Aparenta ter importante função de proteção contra ITUs, e mutações no gene que codifica essa proteína estão ligadas a algumas formas precoces de DRC. Pode aparecer na urina em quantidade significativa em condições benignas, e é vista em grandes quantidade na DRC e Hipertensão.

Question 8

Que condições podem levar a uma “falsa” proteinúria no exame comum de urina? (5)

Answer 8

1. Desidratação
2. ITU
3. Hematúria
4. Urina alcalina (pH>8)
5. Exercício recente

Question 9

Por que o exame comum de urina não é um bom exame para ver imunoglobinúria?

Answer 9

Porque as imunoglobulinas possuem uma carga positiva, e normalmente não são detectadas pelos reagente usados (azul de tetrabromofenol e citrato)

Question 10

Quais condições podem levar a um falso negativo na medição de proteínas do exame comum de urina? (2)

Answer 10

1. Superidratação

2. Proteínas carregadas positivamente

Question 11

Quais são as causas benignas de proteinúria? (4)

Answer 11

1. Febre
2. Doença aguda
3. Exercício
4. Proteinúria ortostática (elevação da proteinúria quando uma pessoa permanece muito tempo em pé)

Question 12

Qual o uso do ácido sulfosalicílico?

Answer 12

Como reagente para detecção de imunoglobulinas na amostra de urina.

Question 13

Qual é o método de escolha para quantificar a proteinúria, quando detectada em um exame comum de urina?

Answer 13

Proteinúria de 24h.

Question 14

Como descartar que o paciente tenha coletado urina por mais ou menos tempo do que 24hs?

Answer 14

Checando a quantidade de creatinina na mesma amostra de urina de 24hs.

• Homens excretam 20-25 mg/kg/d
• Mulheres excretam 15-20 mg/kg/d

Question 15

Qual outra alternativa para estimar a proteinúria?

Answer 15

Relação proteinúria/creatininúria.

Question 16

Quais são os valores de referência para a proteinúria de 24h?

Answer 16

<150 mg/d => Normal
150 - 3000 => Proteinúria nefrítica
>3500 => Proteinúria nefrótica

Question 17

Quais são os valores de referência para albuminúria de 24h?

Answer 17

<30 mg/d => Normal
30 - 300 => Microalbuminúria
> 300 => Macroalbuminúria

Question 18

Que grupos de doenças são sugeridas por proteinúria + albuminúria? Quais são sugeridos quando não há albuminúria?

Answer 18

Na presença de albuminúria:
   -Doença glomerular
Na ausência de albuminúria:
   -Doença tubular ou, 
   -Doença hematológica (imunoglobulinas)

Question 19

Que exames devem ser solicitados para investigação de proteinúria? (7)

Answer 19

1. Função renal
2. Hemograma
3. Enzimas hepáticas
4. Painel lipídico
5. Albumina sérica
6. Análise microscópica da urina
7. Ultrassonografia renal

Question 20

Que achados na microscopia podem sugerir diagnósticos? (4)

Answer 20

1. Moldes de hemácias e hemácias dismórficas indicam glomerulopatia
2. Moldes granulares e células tubulares => Necrose tubular aguda
3. Cristais indicam nefropatia por cristais
4. Cruzes maltesas => indicam proteinúria nefrótica

Question 21

Em pacientes com proteinúria nefrótica e sem nenhuma etiologia sugerida, qual diagnóstico deve ser pensado e que exames devem ser solicitados?

Answer 21

Mieloma Múltiplo. Devem ser solicitados eletroforese de proteínas séricas, urinárias (além de imunoeletroforese) e cadeias leves de proteínas séricas.

Question 22

Que exames devem ser solicitados no paciente com história de infecção e com manifestações renais para descartar glomerulonefrite pós-estreptocócia? (4)

Answer 22

1. Hemocultura
2. Anticorpo anti-estreptolisina O
3. Níveis de complemento (baixo C3 e CH50, mas C4 normal)
4. Estreptozima

Question 23

Que diagnóstico pensar e que exame pedir em caso de hemorragia pulmonar e manifestações renais de doença glomerular?

Answer 23

Síndrome de Goodpasture, ou Doença do anticorpos anti membrana basal dos glomérulos. Deve-se solicitar dosagem de anticorpos anti-MBG

Question 24

Quais vasculites entram no diagnóstico diferencial de declínio rápido de função renal com proteinúria e como diagnosticá-las? (2)

Answer 24

1. Granulomatose de Wegener - Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos com afinidade para o citoplasma (proteinase-3), conhecidos como c-ANCA
2. Poliangite microscópica - Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos com afinidade para a região perinuclear (mieloperoxidade), conhecidos como p-ANCA

Question 25

Se a história é sugestiva de glomerulonefrite membranoproliferativa, quais exames laboratoriais devem ser solicitados para para diferenciar entre os tipos I e III?

Answer 25

Níveis de complemento. - C3 e C4 baixos => tipo I - C3 baixo e C4 alto => tipo III

Question 26

Qual é a maior causa de Doença renal crônica em estágio final?

Answer 26

Diabetes Mellitus tipo II (DM2)

Question 27

Quando a biópsia renal é dispensável no paciente com DM2 e redução de função renal? (4)

Answer 27

1. Sem história sugestiva de infecções ou outros processos inflamatórios 2. Revisão de sistemas negativa 3. Sedimento urinário sem células ou aglomerados 4. Screenings para câncer do paciente em dia

Question 28

Qual a fisiopatologia da injúria renal no DM2?

Answer 28

Dano microvascular no rim => hiperfiltração => microalbuminúria => macroalbuminúria => queda lenta e progressiva da função renal

Question 29

Com que frequência a albumina urinária deve ser checada em pacientes com diabetes tipo 1 e 2?

Answer 29

- Tipo I => Iniciar 5 anos após o diagnóstico e monitorar anualmente - Tipo II => Iniciar na ocasião do diagnóstico e monitorar anualmente. Aumentar a frequência de monitoramento se houver resultados alterados.

Question 30

Por que o rim com nefropatia diabética pode aparecer de tamanho normal ou até aumentado no exame de imagem?

Answer 30

Pelo aumento do mesângio, devido à deposição de produtos glicados nesta estrutura, causando injúria irreversível.

Question 31

Como deve ser a dieta do paciente com proteinúria?

Answer 31

- Dieta com restrição de sal; - Não há consenso sobre a diminuição ou aumento de ingesta de proteínas no paciente fora de diálise; - Para o paciente em diálise, deve ser recomendado o aumento da ingesta proteica, para prevenir desnutrição.

Question 32

Quais as recomendações para o tratamento do edema?

Answer 32

- LEVE A MODERADO: deve ser tratado menos agressivamente, pelo risco de depleção de volume intravascular; - EDEMA SEVERO: Deve ser tratado com diurético de alça e, se necessário, deve ser adicionado um tiazídico. - Deve-se REFORÇAR a recomendação para que o paciente diminua a ingesta de sal.

Question 33

Como tratar a hipertensão na doença renal crônica?

Answer 33

- Preferencialmente com inibidor da enzima conversora da angiotensina, ou bloqueador do receptor da angiotensina. Estas duas drogas não devem ser associadas pelo risco de hipercalemia e injúria renal. - A escolha para diurético é o de alça. Não é recomendado o uso concomitante de duas drogas que ajam no sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Question 34

Deve ser tratada a dislipidemia que se associada à proteinúria? Como?

Answer 34

Sim, com estatinas. Se possível, de alta potência (atorvastatina, rosuvastatina)