PTLD Flashcards
(5 cards)
Uma mulher de 63 anos com LMA vem para avaliação de follow up 4 meses aptos transplante alogênico de MO. Ela desenvolveu dor abdominal progressivamente maior. TC de abdome mostra massa retroperitonial de 6cm com adenopatia ao redor. A biópsia da massa mostra população monomorfica de células B, consistente com LDGCB. Qual dos seguintes vírus é o mais provável por causar o linfoma deste paciente?
A) CMV
B) EBV
C) Herpes 6
D) Herpes 8
E) HPV
B) EBV
Comentário:
PTLD é associado ao vírus EBV na maioria dos casos. Pacientes com EBV+ PTLD se apresentam mais precocemtne após o transplante quando comparado com pacientes com PTLD EBV negativos. Herpes vírus humano 8 (HHV8) pode ser associado com linfoma primário de efusão e papilomavírus podem estar associados com malignidade de cabeça e pescoço.
(HIAE 2018) Paciente recebeu transplante renal de doador cadáver há 17 anos. Hoje, aos 37 anos, ainda em uso de tacrolimus, apresenta adenomegalia cervical bilateral crescimento progressivo há 2 meses. O exame anátomo patológico foi compatível com doença PTLD com EBV+ na IHQ. Exames de estadiamento mostraram adenome- galias cervicais de até 2 cm. Hemograma, MO, LDH normais. Com a diminuição progressiva da dose de tacrolimus, notou-se diminuição da adenomegalia, porém com persistência das mesmas.
A melhor conduta para esta paciente é:
(A) Fludarabina.
(B) Observação.
(C) Rituximab.
(D) R-CHOP.
(E) DA-EPOCH-R
(C) Rituximab
Trata-se de um paciente transplantado renal de longa data, ainda em uso de imunossupressão com tacrolimus. Esse paciente evolui com PTLD (post transplant lymphoproliferative disease), que é caracterizado por ocorrer nesse contexto de transplante e imunossupressão, sendo uma das complicações mais graves no paciente pós transplante. Maioria dos casos estão relacionados com a presenca do EBV. Existem 3 principais tipos de PTLD:
- PTLD PRECOCE (early lesions): Hiperplasia plasmacítica e PTLD mono-like. Se comporta como um quadro mono-like caracterizada pela proliferação policlonal sem evidencia de transformação maligna
- PTLD POLIMORFICA: Infiltrados linfoides monologais ou policlonais que demonstram evidencia de transformação maligna, mas não preenche critérios de um dos linfomas B ou T/NK reconhecidos em pacientes imunocompetentes
- PTLD MONOMORFICA: Proliferação linfoide monoclonal que preenche critérios para um dos linfomas reconhecidos B ou T/NK para imunocompetentes
O tratamento de PTLD varia de acordo com o subtipo e a instituição. Mas um componente comum da abordagem inclui retirar um componente importante da fisiopatologia (imunossupressão). A redução da imunossupressão deve ser realizada em conjunto com equipe assistente do transplante. Além disso, em outros pacientes pode ser indicada imunoterapia anti-CD20 (se CD20+), destruindo linfócitos nos quais o EBV se armazena ou QT.
- PTLD PRECOCE: Redução de ISS apenas (reservar outras medidas para falha)
- PTLD POLIMORFICA: Redução ISS + Rituximab (se CD20+) - LETRA C CORRETA
- PTLD MONOMORFICA: Redução ISS + Rituxi (se CD20+) + QT
(ASCO 2020) Uma mulher de 56 anos com DRC foi submetida a transplante renal de doador vivo em 2006. Seis anos após, a paciente foi avaliada por dor abdominal. PET abdominal mostrou intensa atividade metabólica em massa bulky mesentérica e retroperitoneal. A biópsia mostrou LDGCB EBV+. Baseado no histórico médico do paciente, qual a causa mais provavel para o PTLD da paciente?
(A) Mismatch EBV doador/receptor
(B) Carga viral EBV no órgão que foi recebido
(C) Carga viral CMV no recipiente
(D) Idade do doador
(A) Mismatch EBV doador/receptor
Os dois fatores de risco mais importantes para PTLD são:
- Transplante com mismatch EBV doador/receptor
- Imunossupressão utilizada para prevenir rejeição ou GVHD
A) MISMATCH EBV: Os pacientes que não tinham imunidade pré-TMO ao EBV geralmente adquirem a infecção do doador. Alguns dados podem ser usados para confirmar essa afirmação. Um estudo da clinica Mayo mostrou que receptores EBV negativos tinham incidencia de PLTD 24x maior. Outra coisa é que a incidencia de PTLD é maior em crianças, uma vez que geralmente não possuem imunidade.
B) IMUNOSSUPRESSÃO: O grau de imunossupressão T parece ser o componente mais importante, por causa do prejuízo do mecanismo de imunidade especifica contra EBV dos linfócitos T. Os EBV permanecem controlados em linfócitos B infectados por linfócitos T. Esse mecanismo é perdido quando função de células T está prejudicada, promovendo PTLD.
Outros fatores de risco incluem:
- Tempo pós transplante
- Idade do receptor
- Etnia
Carga viral de EBV e CMC do recipiente ou idade do doador não são fatores de risco.
(ASCO 2019) Homem de 23 anos, em pós-TMO de enxerto cordão, D+42, por LMA recaída em CR2. Profilaxia de GVHD com CsA+ATG+MTX. Ele não tem evidencia de GVHD. Apresenta Leuco 2300, Hb 8,9 e plaquetas 45.000. Paciente queixa-se de disfagia e é realizado TC de região cervical com evidencia de linfonodomegalias. O AP mostra PTLD polimórfico EBV+. No momento, em uso de CsA+Aciclovir+Posaconazol+Ursodiol. Qual o tratamento mais apropriado para esse paciente?
(A) Parar aciclovir e começar ganciclovir
(B) Rituximab
(C) Descontinuar ciclosporina
(D) Radioterapia cervical
(C) Descontinuar ciclosporina
PTLD é uma complicação incomum mas grave de transplante de órgão sólidos e transplante de CPH. O principal fator de risco associado é imunossupressão T e status sorológico de EBV.
O EBV está diretamente relacionado com esses casos, e enxertos EBV+ para receptores EBV negativos esta relacionado a maior risco, além da intensidade da imunossupressão. Em geral, temos contato com EBV durante a vida e o virus encontra-se inerte, sob controle dos linfócitos T. A partir do momento que introduzimos a imunossupressão para prevenir GVHD esse mecanismo de controle se perde, predispondo o PTLD.
O PTLD pode ser dividido morfologicamente em 3 tipos:
- Precoce
- Polimorfico (não se enquadra em outras entidades linfoproliferativas de pacientes imunocompetentes)
- Monomorfica (apresenta características morfológicas e imunofenotipicas compatíveis com outras entidades linfoproliferativas de pacientes imunocompetentes)
Independente do subtipo, o PRINCIPAL COMPONENTE DO TRATAMENTO É A REDUÇÃO DE ISS.
Outras terapias podem ainda ser associadas nesse tratamento, como rituximab, QT ou RT, a depender do subtipo e do protocolo institucional.
No caso em questão, o paciente apresenta um PTLD polimorfo
For EBV-positive PTLD the preferred treatment is reduction or discontinuation of immune suppression. This results in regression of PTLD in 23 to 50% of cases. There is little data supporting the use of anti-viral agents for treatment of PTLD and this patient’s cytopenias limit the use of ganciclovir. Rituximab is effective for preemptive therapy when the viral load of EBV is increasing and can be used as treatment if withdrawal of immune suppression is ineffective. Radiation therapy can be considered for CNS involvement but has no defined role in this patient’s presentation.
Answer Reference
Petrara, M.R., et al., Post-transplant lymphoproliferative disorders: from epidemiology to pathogenesis-driven treatment. Cancer Lett, 2015. 369(1): p. 37-44.
Dierickx D, Habermann TM. Post-Transplantation Lymphoproliferative Disorders in Adults. New England Journa! of Medicine. 2018;378(6):549-562.
