Sangramentos 1a 1/2 da Gestação

Question 1

Quais as 3 principais causas de sangramento na primeira metade da gestação <20s?

Answer 1

Abortamento
Gravidez ectopica
Doença trofoblástica

Question 2

Qual a definição de abortamento?

Answer 2

Interrupção da gestação co <20-22sem ou feto pesando <500g.

Question 3

Qual a principal causa de abortamentos?

Answer 3

Anomalias cromossômicas = aneuploidias => especialmente as trissomias (16 é a mais comum)

Question 4

Como podemos classificar os abortamentos?

Answer 4

IG: precoce (<12sem) ou tardio (12sem)
Periodicidade: esporádico ou habitual ( >=3)

Question 5

Qual a definição de abortamento habitual?

Answer 5

Três ou mais abortamentos consecutivos

Question 6

Quais as principais causas de abortamento habitual?

Answer 6

Doenças cromossômicas, alterações uterinas (bicorno, didelfo…) , SAF, IIC, hipertireoidismo, hiperprolactinemia, insuficiência de corpo lúteo, Trombofilias, DM, SOP, baixa reserva ovariana

Question 7

Qual a diferença entre ameaça de abortamento e abortamento inevitável?

Answer 7

O primeiro se apresenta com cólica e sangramento discreto + COLO FECHADO + útero compatível com IG + BCF presente
Enquanto o inevitável é uma evolução, onde o COLO ESTÁ ABERTO e BCF pode estar presente ou não. Não ocorreu saída de SG ou de feto ainda, mas com DU + dilatação não há como conter o abortamento

Question 8

Como saber se há restos ovulares na usg?

Answer 8

Endometrio hiperecogenico com >15mm

Question 9

Como o diferenciar um abortamento incompleto do completo?

Answer 9

No incompleto há restos ovulares na usg + COLO ABERTO ( pode ser fechado tbm) + cólicas e sangramento em regressão + útero MENOR do que o esperado para a IG

Completo: colo FECHADO + sangramento e cólicas escassas + útero MENOR para a IG + endométrio <15mm na usg

Question 10

Com quantas semanas é obrigatória a visualização do embrião no saco gestacional?

Answer 10

6sem!

Question 11

Qual a definição de abortamento retido?

Answer 11

Óbito embrionário sem expulsão do material. Em tese deveria-se cumprir o critério temporal de 4-8sem.
Colo FECHADO + útero compatível com IG ou em regressão + pcte assintomática

Question 12

O que é uma gestação anembrionada?

Answer 12

Ausência de embrião no saco gestacional íntegro com mais de 6sem ou >20mm

Question 13

Qual o quadro clínico de um abortamento infectado?

Answer 13

Ascensão das bactérias da flora vaginal e intestinal

Sangramento variável + odor vaginal fétido + dor à palpação + colo ABERTO + FEBRE + leucocitose + toxemia ( se grave)

Question 14

Qual conduta tomar nos casos de abortamento?

Answer 14

Ameaça = antiespasmótico + repouso relativo (progesterona questionável
Inevitável = esvaziamento uterino ( AMIU se <12sem/ misoprostol p/expulsão fetal + curetagem se >12sem)
Incompleto = AMIU (<12sem) ou curetagem (>12sem)
Completo (endometrio<15mm) = acompanhamento ambulatorial
Retido = AMIU se <12sem/ Misoprostol p/expulsão fetal + curetagem se >12sem
Infectado = clindamicina e gentamicina + esvaziamento independente da medida endometrial (Curetagem >12sem / AMIU <12sem). ATB até 48h sem febre e por 14 em caso se choque séptico. dT se aborto clandestino com manipulação uterina

IMUNOGLOBULINA ANTI-D em todos ABORTAMENTOS, não na ameaça

Question 15

Como tratar IIC?

Answer 15

Cerclagem do colo uterino entre 12-16sem com fio inabsorvivel.
Técnica de McDonald

Question 16

Quais as CI de cerclagem para IIC?

Answer 16

RPMO 
Membranas protusas
Infecção cervical ou vaginal purulentas 
Dilatação >4cm
DU
Mal formações incompatíveis com a vida

Question 17

Quando retirar pontos da cerclagem?

Answer 17

Na 36a semana ou após RPM

Question 18

Como faze diagnóstico de SAF?

Answer 18

Pelo menos 1 critério clínico e 1 laboratorial:
Clínico:
1) Evidência por imagem ou histopatologia de 1 ou mais trombose de arterial, venosa ou de peq vasos sem presença de inflamação
2) Um ou mais partos prematuros <34sem com fetos morfologicamente normais por PRÉ-ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA OU INSF PLACENTÁRIA
3) TRÊS ou mais abortamentos consecutivos <10 sem (excluindo anormalidades anatômicas,hormonais e cromossômicas)

Lab:
Presença de anticardiolipina (IgM ou IgG) e/ou anticoagulante lúpico e/ou anti B-2 glicoproteína (IgM ou IgG) em 2 situações espassadas em 12sem

Question 19

Como tratar SAF?

Answer 19

Pcte sem história de tromboses:
AAS + qualquer heparina em dose profilática

Com história de trombose:
AAS + qualquer heparina em dose terapêutica

Question 20

Quais as abortamento legal?

Answer 20

Violência sexual: até 20sem + VDRL, HIV, hepatites B e C, tipagem sanguínea e fato Rh e USG ( confirmar IG —> AMIU <12sem e curetagem s>12sem)

Anencefalia: >12sem imagens USG com ausência de calota craniana e de massa encefálica assinada por 2 médicos

Risco à vida materna: decisão escrita em prontuário por 2 médicos

Question 21

Quais as topografias da gestação ectopica? Qual a mais comum?

Answer 21

Tubária (95%) - ampola
Cornual/ intersticial - 2,5%
Abdominal - 1,5%
Ovariana - 1%
Cervicais - 0,4%

Question 22

Fatores de risco para gravidez ectópica

Answer 22

DIPA (principal)
Gravidez/cx tubária anterior
Reprodução assistida 
Endometriose 
Negras
Tabagismo
Falha Anticoncepcional / progestagenos exclusivos 
DIU
Pílula do dia seguinte
>35a
Múltiplos parceiros
Cx abdominais

Question 23

Qual a clínica de uma gravidez ectópica?

Answer 23

Atraso menstrual + dor abdominal 
Sangramento vaginal discreto (50%)
Útero menor que o esperado para IG 
Massa nexial palpável 
Defesa abdominal
Grito de douglas

Question 24

Como diagnosticar uma gravidez ectópica?

Answer 24

Dor abdominal + atraso menstrual + BHCG positivo >1500 + USG sem SG ou embrião na cavidade uterina ou visualização de SG com BCF em anexo
Laparoscopia = padrão ouro

Question 25

Quais ddx de gravidez ectópica?

Answer 25

Apendicite
DIPA
endometriose
Torção de cisto ovariano
Torção de mioma subseroso
ITU
Abortamento
Ovulação dolorosa (mittelschmerz)

Question 26

Qual o aumento de bhcg esperado juam gestação tópica?

Answer 26

Duplicação do valor em 48h

Gestações que não apresentam esse padrão podem ser: ectopica, abortamento, insuf de corpo lúteo

Question 27

Em qual IG espera-se visualizar saco gestacional?

Answer 27

4semanas por transvaginal
Vesícula vitelinica com 5semanas
Embrião com BCF 6-7semanas

Question 28

Como guiar a cd na gestação ectópica?

Answer 28

1)estabilização hemodinâmica: se instável = laparotomia +salpingectomia (tubária rota)
2) avaliar integridade da trompa: se rota = salpingectomia (laparoscopia se estável); se integra = salpingostomia por via laparoscópica ou tto medicamentoso
Maiores chances de sucesso do MTX:
SG <3,5-4cm
BCF ausente
BHCG <5000
Adm no SG DU, IM DU ou IM 3 doses em dias alternados => espera-se redução do BHCG em 15%

Question 29

O que é a reação de Arias Stella?

Answer 29

Espessamento endometrial causado pelos hormônios gestacionais = sugere gravidez

Question 30

Quais os tipos de doenças trofoblástica gestacional?

Answer 30

Mola hidatiforme (benigna): completa x parcial
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de sítio placentário

Question 31

Qual origem da mola hidatiforme completa e parcial?

Answer 31

Completa: 1 espermatozóide + óvulo vazio = diploide sem embrião - 20% de malignização
Parcial: 2 espermatozóides + óvulo normal = triploide com tecido fetal + mola. 5% de malignização

Question 32

Como diagnosticar mola?

Answer 32

Clinca: sangramento, útero amolecido, útero grande para IG, hiperêmese, pré-eclâmpsia precoce, BHCG muito elevados (>200.000)
+
USG com cachos de uva ou tempestade de neve
+
Histopatologia

Question 33

Como tratar mola?

Answer 33

1) avaliar complicações: anemia(sangramento), hipertireoidismo (hcg é parecido com tsh), pré-eclâmpsia, insf respiratória (embolização trofoblástica)
2) imunoglobulina anti- D para gestantes com Rh-
3) vacuaspiração > AMIU > curetagem > histerectomia (>40a, prole definida)

Question 34

Como realizar acompanhamento das pctes com mola?

Answer 34

1) BHCG quinzenal até 3 exames negativos —> mensal por 6m
2) USG para monitorização de possível invasão e dos cistos tecaluteinicos
3) rx de tórax ( só solicitar tc/rnm de crânio, abd e pelve se alteração no rx—> metastase venosa primeiro que a arterial)
4) ANTICONCEPCIONAL HORMONAL. DIU contraindicado

Question 35

Quando pensar em malignização da mola hidatiforme?

Answer 35

Tto da mola não diminui a evolução para tumor trofoblástico

1) elevação do BHCG em 2 sem consecutivas
2) BHCG estável em 4 sem consecutivas
3) ausência de negativação do BHCG em 6m
4) surgimento de metástases (vagina e pulmão)
5) USG evidenciando imagem intramiometrial hipo ou hiperrefringente