Segunda Semana- Parto vaginal

Question 1

Durante la segunda etapa del parto, las posiciones de empuje pueden variar, pero para el parto, cual es la posición más común

Answer 1

La posición de litotomía dorsal es la más común y muchas veces la más satisfactoria.

Question 2

La preparación para el parto incluye

Answer 2

la limpieza de la vulva y el perineo. Si se desea, se pueden colocar cortinas estériles de tal manera que sólo se exponga el área inmediata alrededor de la vulva. La depuración, uso de bata, guantes, máscaras y gafas protectoras contribuyen a proteger tanto a la parturienta como al obstetra de los agentes infecciosos.

Question 3

POSICIÓN ANTERIOR OCCIPITAL

⬛ Salida de la cabeza

Answer 3

En la mayoría de los casos, la posición es directamente occipital anterior (OA) o se gira ligeramente de forma oblicua

Este cerco del diámetro mayor de la cabeza por el anillo vulvar se denomina coronación.

El perineo se adelgaza y puede lacerarse espontáneamente. El ano se estira mucho, y la pared anterior del recto puede verse fácilmente a través de él.

Question 4

Cual es el uso de la epistotomia de rutina?

Answer 4

su uso selectivo está dirigido a agrandar la abertura vaginal para indicaciones espe- cíficas

Question 5

Cuales son las opciones para evitar la laceracion vaginal

Answer 5

algunos realizan masaje prenatal del cuerpo perineal para aumentar su dilatación, o masaje perineal intraparto para ensanchar el introito para el paso de la cabeza.

Question 6

Alternativamente, si los esfuerzos de expulsión son inadecuados, o si se necesita un parto expedito, se puede emplear la maniobra de

Answer 6

Ritgen modificada o un corte de episiotomía

Con la maniobra modificada, los dedos enguantados colocados debajo de una toalla ejercen presión sobre la barbilla fetal a través del perineo justo enfrente del cóccix. Al mismo tiempo, la otra mano presiona contra el occipucio

Question 7

Salida de los hombros

Answer 7

Después de la salida de la cabeza fetal, se pasa un dedo a través del cuello del feto para determinar si está rodeado por uno o más bucles de cordón umbilical.

Si se palpa un bucle de cordón umbilical, se desliza sobre la cabeza si está lo suficientemente suelto. Si se aplica muy fuerte, el bucle se corta entre dos abrazaderas.

Tras su salida, la cabeza del feto cae en posición posterior, haciendo que la cara casi entre en contacto con el ano materno. El occipital gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos, y la cabeza asume una posición transversal. Esta rotación externa indica que el diámetro bisacromial, que es la distancia entre los hombros, ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis.

Más a menudo, los hombros aparecen en la vulva justo después de la rotación externa y salen espontáneamente.

Los lados de la cabeza se sujetan con las dos manos, y se aplica tracción suave hacia abajo hasta que el hombro anterior aparece debajo del arco púbico. A continuación, por un movimiento hacia arriba, sale el hombro posterior

El resto del cuerpo casi siempre sigue los hombros sin dificultad. Sin embargo, en caso de retraso prolongado, se puede acelerar su salida ejerciendo tracción externa moderada en la cabeza y presión moderada sobre el fondo uterino.

Question 8

Durante el parto, se trata de no ejercer una fuerza brusca o poderosa con el fin de evitar una lesión del

Answer 8

PLexo braquial

Question 9

Cuando se usa la aspiración inmediata del bulbonasofaríngeo

Answer 9

La aspiración está reservada para los neonatos que tienen obstrucción obvia de la respiración espontánea o que requieren ventilación por presión positiva. Para la succión, las opciones son aspiración con jeringa de bombilla, o catéter de succión y puede incluir intubación y succión si existe obstrucción de la vía respiratoria.

Question 10

Sujeción del cordón

Answer 10

El cordón umbilical se corta entre dos pinzas colocadas 6 a 8 cm del abdomen fetal, y luego se aplica una pinza al cordón umbilical a una distancia de 2 a 3 cm de su inserción en el abdomen fetal.

Question 11

¿ Cuando se pinza el cordón umbilical?

Answer 11

El retraso del pinzamiento del cordón umbilical transfiere un mayor volumen de sangre al recién nacido. Un retraso de hasta 60 segundos puede aumentar las reservas totales de hierro del cuerpo, expandir el volumen de sangre, y disminuir la incidencia de anemia en el neonato

Por el contrario, una mayor concentración de hemoglobina aumenta los riesgos de hiperbilirrubinemia y hospitalización prolongada para fototerapia neonatal (McDonald, 2013). El pinzamiento retrasado también puede dificultar la reanimación neonatal oportuna y necesaria.

Question 12

Posición transversal occipital

Answer 12

En ausencia de una anomalía o asinclitismo en la arquitectura pélvica, la posición transversal occipital (OT) suele ser transitoria. Así, a menos que las contracciones sean hipotónicas, la cabeza general- mente gira de forma espontánea a una posición OA.

Question 13

Que hago si esta en posición transversal occipital y si la rotación se detiene debido a la poca fuerza de expulsión?

Answer 13

El parto vaginal por lo general puede lograrse fácilmente de varias maneras. La forma más fácil es la rotación manual del occipital ya sea a una posición OA anterior o menos comúnmente a una posición posterior del occipucio.

En algunos casos, la forma pélvica conduce a una posición de OT persistente que no se supera fácilmente. Por ejemplo, la pelvis platipeloide se aplana anteroposteriormente y la pelvis androide tiene forma de corazón. En ambos casos, puede que el espacio no sea adecuado para una rotación occipital hacia una posición anterior o posterior

Question 14

Las mujeres con una posición OP persistente tienen mayores tasas asociadas de parto prolongado en la segunda etapa, parto por cesárea y parto vaginal quirúrgico. Para las mujeres que dan a luz por vía vaginal, se incrementan las tasas de pérdida de sangre y de laceraciones de tercer y cuarto grado V o F

Answer 14

V

Question 15

Se han investigado métodos para prevenir la posición OP persistente y su morbilidad acompañante.

Answer 15

Primero, el examen digital para la identificación de la posición de la cabeza fetal puede ser inexacta, y la ecografía transabdominal se puede utilizar para aumentar la precisión

Question 16

Distocia de hombros

Answer 16

El hombro fetal anterior puede quedar encajado detrás de la sínfisis y no salen utilizando el empuje materno y la tracción hacia abajo que normalmente se ejercen. Como el cordón umbilical está comprimido dentro del canal de parto, esta distocia constituye una emergencia.

Question 17

CUal es el tiempo medio para el la salida de la cabeza y el cuerpo

Answer 17

el tiempo medio del parto de cabeza a cuerpo en nacimientos normales era de 24 segundos en comparación con 79 segundos en aquellos con distocia de hombros.

Question 18

Consecuencias maternas y neonatales de la distocia de hombros

Answer 18

Los principales riesgos maternos incluyen los desgarres perineales graves y hemorragia posparto, generalmente por atonía uterina, pero también por laceraciones

Por el contrario, la lesión neuromusculoesquelética neonatal significativa y la asfixia constituyen una preocupación. Lesion clavicular y humeral

Question 19

Cuales son factores de riesgo para la distocia de hombro?

Answer 19

aumentan en presencia de macrosomía fetal, obesidad materna, segunda etapa de parto prolongada, y un evento anterior

La cesárea planificada puede ser considerada para las mujeres diabéticas con un feto cuyo peso se estima en >4 500 g
La mayoría de los casos de distocia de hombros no se puede predecir y evitar con precisión.

Question 20

Las características maternas comúnmente citadas asociadas con un mayor peso fetal al nacer son

Answer 20

la obesidad, embarazo después del parto, multiparidad y diabetes.
Esta predisposición puede derivarse del hecho de que los fetos de mujeres diabéticas tienen circunferencias de hombro y extremidades más grandes, y mayores diferencias de tamaño de hombro a cabeza y entre el pecho y la cabeza en relación con los fetos de peso comparable de madres no diabéticas

Question 21

Con distocia de hombros es recomendable realizar episiotomia?

Answer 21

La episiotomía en sí no reduce las tasas de lesiones del plexo braquial, pero eleva las tasas de laceración de tercer y cuarto grado

Question 22

QUe es la maniobra de McRoberts

Answer 22

Esta maniobra consiste en quitar las piernas de los estribos y flexionarlas bruscamente hacia el abdomen. A menudo se aplica simultáneamente presión suprapúbica

Si no tiene éxito, la mayoría pasa a liberar el hombro posterior o a rotar el diámetro bisacromial hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna.

Question 23

Liberación del hombro posterior

Answer 23

Con la liberación del hombro posterior, el obstetra cuidadosamente barre el brazo posterior del feto a través de su pecho, seguido de la liberación del brazo. Si es posible, los dedos del operador se alinean de forma paralela al eje largo del húmero fetal para disminuir los riesgos de fracturas óseas. Luego se gira la cintura escapular hacia uno de los diámetros oblicuos de la pelvis, con la consiguiente liberación del hombro anterior.

Question 24

Maniobra de Woods

Answer 24

Informó que gi- rando progresivamente el hombro posterior 180 grados en forma de sacacorchos, se podía liberar el hombro anterior impactado.

Question 25

Maniobras de Rubin

Answer 25

Primero, los hombros del feto se mueven de lado a lado aplicando fuerza al abdomen materno. Si esto no tiene éxito, la mano pélvica alcanza el hombro fetal más accesible, que es empujado entonces hacia la superficie anterior del tórax. La mayoría de las veces esta maniobra abduce ambos hombros, lo que a su vez produce un diámetro bisacromial menor. Esto permite el desplazamiento del hombro anterior por detrás de la sínfisis

Question 26

TERCERA ETAPA DEL TRABAJO

⬛ Parto de la placenta

Answer 26

El parto en la tercera etapa comienza inmediatamente después del parto fetal y termina con el parto placentario. Los objetivos incluyen la entrega de una placenta intacta, y evitar la inversión uterina o hemorragia posparto.

Question 27

¿Qué debo hacer inmediatamente despues del nacimiento del recien nacido?

Answer 27

Se examina la consistencia y el tamaño del fondo uterino. Si el útero se mantiene firme y no hay sangrado inusual

Se palpa con frecuencia para asegurarse de que no se vuelva atónico y se llene de sangre proveniente de la separación placentaria.

Question 28

Que incluye los signos de separación de la placenta

Answer 28

incluyen un repentino chorro de sangre a la vagina, un fondo globular más firme, un alargamiento del cordón umbilical a medida que la placenta desciende hacia la vagina, y elevación del útero hacia el abdomen.

Con el último, la placenta, una vez separada, pasa al segmento del útero inferior y la vagina. Aquí, su volumen empuja el cuerpo uterino hacia arriba.

Estos signos aparecen a los pocos minutos del parto, y el tiempo medio varía de 4 a 12 minutos

Una vez que la placenta atraviesa el introito, se alivia la presión sobre el útero. La placenta se levanta suavemente y se retira. Se debe tener cuidado para evitar que las membranas placentarias sean arrancadas y olvidadas atrás.

Question 29

Cual es el manejo activo durante la tercera etapa?

Answer 29

Sujeción temprana del cordón, tracción controlada del cordón durante la expulsión de la placenta y administración inmediata de oxitocina profiláctica. El objetivo de esta tríada es limitar la hemorragia posparto

Question 30

Funcion de la oxitocina en altas dosis

Answer 30

La oxitocina sintética es idéntica a la producida por la hipófisis posterior. Su acción se nota aproximadamente 1 minuto después de ser administrada, y tiene una vida media de 3 a 5 minutos. Cuando se administra como un bolo, puede causar hipotensión profunda.

Así, la oxitocina debe administrarse como una solución diluida por vía intravenosa continua, como infusión o como inyección intramuscular.

Question 31

COmo son las dosis de oxitocina?

Answer 31

Nuestra práctica consiste en agregar 20 unidades (2 mL) de oxitocina por cada litro de infusión. Esta solución se administra después de la expulsión de la placenta a una velocidad de 10 a 20 mL/min, 200 a 400 mU/min, durante unos minutos hasta que el útero permanece contraído firmemente y se controla el sangrado. Luego se reduce la tasa de infusión a 1 a 2 mL/ min hasta que la madre esté lista para su traslado a la sala de recuperación de la unidad de posparto. La infusión generalmente se suspende en ese momento. Para las mujeres sin acceso intravenoso, se inyectan 10 unidades de oxitocina intramuscular.

Question 32

Otros uterotónicos

Answer 32

La seguridad y la tolerabilidad son mayores con la oxitocina

Los agentes alcaloides ergóticos son considerados de segunda línea para la prevención de la hemorragia posparto. Si se selecciona, una dosis de 0.2 mg de metilergonovina se administra lentamente por vía intravenosa en un periodo no me- nor de 60 segundos para evitar la hipertensión repentina (Novar- tis, 2012). La metilergonovina está relativamente contraindicada para las mujeres hipertensas.

En entornos de escasos recursos que carecen de oxitocina, el misoprostol es adecuado para la profilaxis de la hemorragia, y se administra como una dosis oral única de 600 μg

Question 33

¿Cuales son las tres posibilidades que incluyen placenta adherente, en la que las contracciones uterinas son insuficientes para desprender la placenta

Answer 33

constricción del segmento uterino inferior, y placenta desprendida pero atrapada; o una placenta adherente mórbida

Question 34

Cuidado inmediato postparto

Answer 34

La hora inmediatamente posterior a la expulsión de la placenta es crítica. Durante este tiempo, se reparan las laceraciones. A pesar de que se administran uterotónicos, la hemorragia posparto como resultado de la atonía uterina es más probable en este momento.

La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017b) recomiendan que la presión arterial materna y el pulso sean registrados inmediatamente después del parto y cada 15 minutos para las primeras 2 horas. La placenta, las membranas y el cordón umbilical se examinan en busca de integridad y anomalías

Question 35

Los factores de riesgo para estas laceraciones más complejas incluyen

Answer 35

Nuliparidad, episiotomía de línea media, posición OP persistente, parto por cirugía vaginal, raza asiática, longitud perineal corta y aumento de peso fetal al nacer

las lesiones del esfínter anal se asocian con una mayor pérdida de sangre y dolor puerperal. La interrupción de la herida y las tasas de infección son otros riesgos

Question 36

Cuando esta indicada una episiotomía

Answer 36

distocia de hombros, parto de nalgas, macrosomía fetal, parto vaginal opera- torio, posiciones OP persistentes, longitud perineal marcadamente corta, y otros casos en los que la imposibilidad de realizar una episiotomía resulta en ruptura perineal significativa.

Question 37

Maniobras Helper, cual es el objetivo

Answer 37

El tiempo recomendado en que se puede intentar o demorar cada una de las maniobras es de 60 segundos

Tiene principalmente tres objetivos:
Disminuir el diametro biacromial
Cambiar la relación entre el diametro biacromial y la pelvis osea
Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos

Question 38

Maniobra HELPER H:

Answer 38

H: Call for help, pedir ayuda a una comadrona adicional, especialista MMF sénior, neonatólogo y anestesiólogo)
- Dar instrucciones al equipo y a la paciente de manera clara y manteniendo la calma

Question 39

maniobra HELPER E:

Answer 39

E: Evaluar por episiotomia, esta no lograra que el hombro se libere

(La Mayoriá de distocias se resuelve con la maniobra de Mc Roberts), puede realizar episiotomia si la mano del clínico no tiene el suficiente espacio para realizar las maniobras internas

Se debe realizar la episiotomia antes del expulsivo si existe una fuerte sospecha de distocia de hombros

Question 40

HELPER: L (LEgs) maniobra de Mac Roberts

Answer 40

Al realizar esta maniobra se aumenta el diametro del estrecho superior de la pelvis (diametro interno).
Tambien endereza la lordosis lubosacra, aplanando el promontorio sacro. Este procedimiento por lo general flexiona la columna fetal usualmente empujando el hombro posterior contra el promontorio sacro y permitiendo que este caiga sobre el orificio sacro. Cuando esto ocurre la sínfisis puede rotar sobre el hombro impactado

Con esta maniobra la traccion normal debe expulsar al feto

Question 41

HELPER: P Presión suprapúbica

Answer 41

Mientras se continua con la traccion moderada
La mano suprapúbica debe colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando presion al estilo RCP, de manera que el hombro sea aducido o conducido hacia la parte anterior y pase debajo de la sínfisis

Se ejerce presion con el talon de la mano realizando moviemientos hacia abajo y lateralmente sobre la parte posterior del hombro fetal

En un inicio la presión puede ser continua pero si el expusilvo no se produce se recomienda un hombro de balanceo para liberar el hombro atrapado

Question 42

HELPER: E (ENTER) Maniobras internas

Answer 42

Son maniobras que intentan manipular al feto para rotal al hombro anterior a un plano oblicuo y debajo de la sinfisis materna. Esto se logra mediante las maniobras de Rubin o Wood

Maniobras I de Rubin, consiste en balancear los hombros del feto de un lado a otro, una o dos veces empujando el abdomen bajo materno.
Maniobra II de Rubin consiste en insertas los dedos de la mano en la vagina detras del hombro anterior, y empujar el hombro hacia el pecho del feto, lo que aducira o flexionara la cintura escapular reduciendo su diametro. Por lo general no necesita episiotomia

Son maniobras de segundo nivel:
Maniobra de tornillo de Woods: Se puede combinsr con la maniobra de Rubin II. Describe que se debe usar la mano opuesta para llegar al hombro posterior desde la parte frontal de feto y rotar el hombro hacia la sinfisis.

El objetivo de esta maniobra es colocar los hombros en un diámetro más oblicuo o rotar 180º el hombro posterior para convertirlo en anterior y conseguir de esta manera la desimpactación del hombro anterior.
Esta maniobra abeduce o extiende el hombro posterior y la maniobra de Rubin II, aduce o flexiona ya sea el hombro anterior o posterior. De esta manera el hombro del feto rota y es liberado como si fuera un tornillo

Necesita una episiotomia grande o proctoepisiotomia para proporcionar espacio para la maniobra posterior

Maniobra reversa del tornillo de Woods. En esta maniobra los dedos de la mano examinadora se colocan en el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al feto en la dirección opuesta al igual que la maniobra del tornillo de woods. Esta maniobra rota los hombros del feto fuera de la posicion impactada y hacia un plano oblicuo

Question 43

HELPER: R remover el hombro posterior

Answer 43

Lo que se intenta con esta maniobra es remover el hombro posterior del canal de parto reduciendo así el diametro biacromial. Esto provoca que el hombro anterior colapse y que el feto entre al orificio pelvico

Para esta maniobra se debe introducir su mano lo mas adentro de la vagina e intentar localizar el brazo posterior
UNa vez que se localiza el antebrazo, se debe flexionar el codo de manera que el antebrazo pueda ser expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared toracica anterior del feto

Question 44

HELPER: R Roll the patient

Answer 44

Consiste en cambiar a la mujer de posición, de forma que quede apoyada sobre sus manos y sus rodillas, para proceder al parto del hombro posterior que ahora queda en posición anterior. En esta posición, la fuerza de la gravedad actúa sobre el feto; por otra parte, en la posición a gatas se produce una modificación de los diámetros pélvicos respecto a la posición en decúbito y ambos fenómenos pueden resultar útiles para liberar los hombros, especialmente si el posterior se halla impactado
por delante del promontorio sacro.

La maniobra de todas las 4 o maniobra de Gaskin, la posicion debe rodar de la posicion existente a la posicion todas las 4

Los diametros de la pelvis se incrementan cuando la paciente cambia de la posicion dorsal. Así la medida sagital del estrecho inferior de la pelvis se incrementa en 20 mm

Question 45

Metodos de ultimo recurso: Maniobras de tercer nivel

Answer 45

Fractura deliberada de la clavícula: La presion directa sobre la porcion media de la clavicula fetal puede resultar en fractura y disminuir la distancia hombro a hombro.

Maniobra de Zavanelli: Reposicionamiento cefálico, seguido por el parto por cesarea, incolucra girar la cabeza fetal hacia la posición occipito- anterior, luego flexionando la cabeza y empujandola nuevamente hacia el canal del parto. La tocolisis puede ser una ayuda valiosa en este procedimiento

Cirugia abdominal o histerotomia: Facilita el parto vaginal en casos graves de distocia de hombros. Se rota transabdominalmente a traves de la incision de histerotomia permitiendo la rotacion de hombros, entonces la extracción vaginal es completada

Sinfisiotomía: Es la division intencional de la division del cartilago fibroso de la sinfisis del pubis. Demora entre 5-6 min. Y se utiliza cuando todas las maniobras han fallado y la posibilidad de parto por cesarea no esta disponible.