Sepse e antimicrobianos Flashcards
(8 cards)
Quais são os 3 principais grupos de fungos e as 3 pricipais classes de antifúngicos?
PRINCIPAIS GRUPOS DE FUNGOS:
1. Leveduras (ex: Candida, Cryptococcus, Trichosporon e Saccharomyces);
2. Fliamentosos (ex: Aspergillus, Fusarium e fungos causadores de mucormicose);
3. Dimorfos (ex: Paracoccidioides, Sporothrix e Histoplasma)
OBS: os fungos dimorfos são os que habitualmente causas micoses endêmicas e, a depender de condições do meio em que estão, podem se tornar leveduras ou filamentosos.
PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIFÚNGICOS:
1. Azólicos (ex: fluconazol, itraconazol e voriconazol);
2. Equinocandinas (ex: micafungina, caspofungina e anidulafungina);
3. Poliênicos (ex: anfotericina e nistatina).
Quais são as principais características e indicações dos antifúngicos azólicos?
Antes, é importante saber que os azólicos são fungistáticos. Logo, só os usaremos para tratamento empírico de infecções típicas não-grave ou para infecções graves com o germe já detectado (e com sensibilidade comprovada).
A) O FLUCONAZOL só tem ação contra leveduras. Logo, o usaremos para candidíases. Porém, as Candidas glabrata e kruzei costumam ser resistentes a ele. Devemos lembrar da alta interação com medicações que envolvem o citocromo P450.
OBS: como Candida não costuma acometer pulmão, NÃO iremos usar fluconazol para o tratamento empírico de micoses pulmonares.
B) O ITRACONAZOL tem ação contra leveduras, filamentosos (exceto mucormicose) e dimorfos (é muito utilizado para tratamento de micoses endêmicas ambulatorialmente). Porém, seu uso é dificultado por uma biodisponibilidade errática, impossibilidade de uso concomitante de IBP, retenção hídrica e neuropatia periférica. Portanto, não costuma ser usado para infecções em nível hospitalar, principalmente as mais graves.
C) O VORICONAZOL tem ação contra leveduras (mas não é a primeira escolha) e é a primeira escolha contra infecções graves por fungos filamentosos. Tem um uso mais seguro do que o itraconazol. Possui formulação EV e VO. Sua principal preocupação é a hepatotoxicidade.
D) Existem ainda o posaconazol e o isavoconazol, que tem acesso mais difícil. Cobrem mucormicose.
Quais são as principais características e indicações dos antifúngicos do grupo das equinocandinas?
- São exemplos de equinocandinas: micafungina, caspofungina e anidulafungina;
- Diferentemente dos azólicos e da anfotericina, apresentam pouca interação medicamentosa e são bem tolerados;
- Cobre bem leveduras → primeira escolha para infecções graves por Candida (ex: candidemia), podendo ser ajustado o tratamento após o antibiograma;
- Cobertura ruim contra filamentosos;
- Uso injetável → avaliar troca para azólico VO após algum tempo de tratamento “de ataque” EV a depender do antibiograma;
- Curiosidade aleatória: micafungina não pode ser usada em pacientes em ECMO.
Quais são as principais características e indicações dos antifúngicos poliênicos?
A nistatina também é um poliênico, mas, como o objetivo é abordar as infecções hospitalares, a análise ficará restrita às anfotericinas (desoxicolato, complexo lipídico e lipossomal).
De uma maneira geral, a anfotericina é o antifúngico mais potente, teoricamente com cobertura contra todos os fungos. Por isso, será usada empiricamente em infecções graves em que não identificamos o fungo ou que está refratária a outras classes. Porém, é repleta de paraefeitos.
Quanto mais hidrossolúvel for a formulação, mais é nefrotóxica é. A mais nefrotóxica é a desoxicolato e a menos é a lipossomal. Pode causar IRA com hipocalemia. O uso de 500mL de cristaloide antes e após a infusão pode minimizar o dano, porém nem todos pacientes irão tolerar o volume e isso pode “lavar” ainda mais potássio.
Pode causar também uma reação infusional parecida com bacteremia (ex: tremores, febre, náusea, hipotensão, cefaleia). O UpToDate recomenda a pré-medicação 30-60min antes com dipirona, paracetamol, difenidramina ou hidrocortisona.
Outro efeito é o risco de arritmias. Para evitar, a infusão deve ser lenta.
Resumidamente, qual antifúngico escolher em cada uma das seguintes situações?
a) Suspeita de candidíase não-grave;
b) Suspeita de candidíase grave (ex: candidemia);
c) Suspeita de infecção fúngica grave e refratária;
d) Suspeita de micose pulmonar (ex: aspergilose).
a) Suspeita de candidíase não-grave→ fluconazol (ou nistatina a depender do foco);
b) Suspeita de candidíase grave (ex: candidemia) → equinocandina (ex: anidulafungina);
c) Suspeita de infecção fúngica grave e refratária → anfotericina;
d) Suspeita de micose pulmonar (ex: aspergilose) → voriconazol.
Quando tratar empiricamente micoses na sepse?
Os principais fatores de risco para infecção fúngica invasiva são cirurgia (principalmente abdominal), nutrição parenteral, uso prolongado de ATB, hospitalização prolongada (principalmente em CTI), quimioterapia, transplante, DRC, hepatopatia, diabetes, dispositivos vasculares (ex: CVC), choque séptico e colonização em múltiplos sítios por Candida spp.
OBS: apesar de ter um baixo VPP (16%), vale lembrar do Candida score, que leva em conta NPT (1 ponto), sepse (2 pontos), colonização por Candida em múltiplos sítios (1 ponto) e cirurgia (1 ponto). Pontuações de 3 ou mais apontaram para um possível benefício de associação de terapia antifúngica.
Porém, quando analisadas as melhores evidências, o UpToDate NÃO recomenda a terapia empírica rotineira em pacientes não-neutropênicos, mesmo na presença de vários dos fatores de risco supracitados. Os principais estudos e metanálises não mostram benefícios duros, talvez apenas para redução de novos episódios de infecção fúngica.
O UpToDate considera apropriado o uso empírico de antifúngicos na sepse apenas se:
1. Infecção por Candida ou Aspergillus for fortemente suspeita (nesse caso, recomenda equinocandina ou voriconazol, respectivamente); ou
2. Neutropenia febril após 4 a 7 dias de tratamento em pacientes com duração esparada de neutropenia > 7 dias e que ainda estejam com febre recorrente sem outra causa para justificar. O prazo para início pode ser ainda mais rápido em pacientes instáveis ou que têm uma suspeita de infecção fúngica.
Quais foram os achados do EMPIRICUS Trial?
EMPIRICUS (JAMA, 2016) foi um RCT multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo para avaliar o tratamento empírico com micafungina na sepse.
- P: 260 pacientes sépticos, críticos, no CTI (média de 10 dias de estadia prévia), com colonização múltipla por Candida (média = 3 sítios), disfunção múltipla de órgãos (SOFA médio = 8) e com exposição a ATB de amplo espectro;
- I/C: micafungina 100mg MID por 14 dias vs. placebo;
- O: não houve diferença no desfecho primário de sobrevida sem infecção fúngica invasiva após 28 dias (HR 1.35, CI 0.87-2.08). Houve redução apenas da taxa de recorrência de novas infecções fúngicas invasivas (NNT = 11, p 0.008). Ou seja, ocorreram menos micoses invasivas no grupo intervenção, mas, no final dos 28 dias, não teve diferença para os pacientes chegarem vivos e sem infecção fúngica invasiva (ou seja, ou morreram ou chegaram infectados igualmente).
OBS: o Candida score médio dos pacientes era de 3 (considerado alto ≥ 2,5).
Manejo da candidemia
As recomendações do UpToDate são:
- Tratamento empírico de escolha é com equinocandinas;
- Pode ocorrer descalonamento para azólico VO desde que haja: estabilidade clínica + susceptibilidade confirmada + HMC repetidas negativas + ao menos 5 a 7 dias de tratamento + TGI normofuncionante. Normalmente é descalonado para fluconazol, mas devemos ter atenção para o maior perfil de resistência de C. glabrata e kruzei;
- Fundoscopia para todos para avaliar endoftalmite (aguardar 7 dias em caso de neutropênicos antes de fazer);
- ECOTE não precisa de feito de rotina. Está indicado se candidemia persistente, especialmente se história de EI prévia e/ou uso de drogas injetáveis;
- Imagem abdominal (TC) não precisar ser feita de rotina para avaliar abscesso hepático ou esplênico. Está indicada se candidemia/febre persistente, alterações hepáticas laboratoriais ou sintomas abdominais;
- Trocar acessos centrais em pacientes não-neutropênicos;
- Repetir hemoculturas a cada 24-48h para avaliar o clareamento da candidemia;
- Duração do tratamento: 14 dias após culturas negativas para pacientes não-neutropênicos (obviamente, se houve foco metastático, a duração segue a dos tratamentos de tais locais). Para neutropênicos, ainda é necessária a melhora dos sintomas e a resolução da neutropenia (> 500) antes de suspender.
