Síndrome Ictérica Flashcards Preview

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Flashcards in Síndrome Ictérica Deck (74):
1

Tipo de necrose hepatite viral

Necrose periportal e em ponte

Infiltrado mononuclear (linfócitos/monócitos)

2

Tipo de necrose hepatite alcoólica e isquêmica

Necrose centrolobular

Infiltrado polimorfonuclear (hepatite alcoólica)

3

Glucuroniltransferase “preguiçosa”

Fatores precipitante: estresse, abuso de álcool, exercício, jejum prolongado

Melhora: dieta hipercalórico, fenobarbital

SÍNDROME DE GILBERT

4

Tipo 1 - deficiência total de glucuroniltransferase. Complica com Kernicterus. Tratamento: transplante hepático

Tipo 2 - deficiência parcial de glucuroniltransferase. Tratamento: fenobarbital

CRIGLER-NAJJAR

5

Problema na excreção de bilirrubina direta, causado seu acúmulo

Doenças benignas

DUBIN-JOHNSON e ROTOR

6

Período de incubação vírus hepatotrópicos

Vírus A - 4 sem
Vírus E - 5 sem
Vírus C - 7 sem
Vírus B e D - 8-12 sem

7

COMPLICAÇÕES HEPATITES VIRAIS

Colestase
Maior gravidade em gestantes
Nunca cronifica
Mais “fulmina”
+ manif. Extra-hepáticas
Associada a PAN
Crioglobulinemia tipo II
Mais cronifica
Maior causa de cirrose e Tx


A
E
A
B
B
B
C
C
C

8

Transmissão: via sexual (mais comum)

Cronificação

Adultos: 1-5%
Crianças: 10-20%
RN: 90%

HEPATITE B

9


É o primeiro marcador (antígeno Austrália). Na hepatite aguda B, ele cai a níveis indetectáveis em até seis meses. Quando mais 6 meses = hepatite crônica

HBsAg

10

Marcador presente nas infecções agudas pela presença de IgM e crônicas pela presença de IgG na hepatite B. Representa contato prévio com o vírus.

Anti-HBc total

11

Marcador de infeção recente d hepatite B, encontrado no soro até 32 semanas após infecção

Anti-HBc IgM

12

Marcador de replicação viral d hepatite B. Sua positividade indica alta infecciosidade

HBeAg

13

Surge após o desaparecimento do HBeAg, indica o fim da fase replicativa

Anti-HBe

14

Único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura ou imunidade e, isoladamente, em pessoas vacinadas

Anti-HBs

15

Profilaxia para hepatite B

- Pré-exposição

- Pós-exposição

Pré-exposição
- Vacina (3 doses)
- Vacina com esquema especial (4 doses dobradas): imunodeprimidos, IRC, Tx de órgãos

Pós-exposição: Vacina + imunoglobulina
- infecção perinatal: em até 12h de vida do RN
- vítimas sexuais/acidentes biológicos em pessoas não vacinadas
- imunodeprimidos expostos, mesmo os que foram vacinados

16

Complicações extra-hepáticas:

- Poliarterite nodosa (PAN)
- Glomerulonefrite (principalmente MEMBRANOSA)
- Doença de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular)

HEPATITE B

17

Falha de expressão do antígeno “e”, tem pior prognóstico, levando a mais cirrose e CHC -> aumento de transaminases + HBsAg positivo + HBeAg negativo + anti-HBe positivo -> confirmação: alta cara viral por DNAHBV

MUTANTE PRÉ-CORE

18

Infecção aguda simultânea pelo vírus B e D. Não aumenta o risco de cronificação. Só tem pior prognóstico em usuários de drogas injetáveis.

COINFECÇÃO HBV-HDV

19

Infecção pelo vírus D em pacientes já portadores crônicos do vírus B. Traz um prognóstico pior, aumentando a chance de cirrose e hepatite fulminate (20% dos casos)

SUPERINFECÇÃO HBV-HDV

20

Formas de apresentação

- assintomática: forma mais comum (principalmente em crianças)
- sintomática clássica: trifásica (prodrômica + icterícia + convalescência)
- colestática: padrão clínicolaboratorial compatível com obstrução biliar
- recidivante: 2 ou + ataques de hepatite aguda dentro de 2-3 meses
- fulminante: 0,3% dos casos

HEPATITE A

21

Hepatite A

Período de isolamento

Nelson - 1 semana após surgimento da icterícia

MS - 15 dias após surgimento da icterícia

22

Profilaxia hepatite A

- Pré exposição

- Pós exposição

Pré-exposição

- Menores de 1 ano, onde a vacina está contraindicada -> imunoglobulina

Pós-exposição

- Entre 1-40 anos: Vacina
- Menores de 1 ano e maiores 40: imunoglobulina
- imunodeprimidos, hepatopatias crônicas e contraindicação a vacina: imunoglobulina

23

Semelhante ao vírus A

Em gestantes tem 20% de chance de se tornar fulminante

HEPATITE E

24

Via de transmissão: parenteral (principal), não se identifica a via em 50% dos casos

Cronificação em 80-90%

Doenças associadas: crioglobulinemia tipo II, GN mesangiocapilar, líquen plano, porfiria
- pode ter anti-LKM1 positivo (presente da hepatite autoimune)

HEPATITE C

25

Agressão autoimune do tecido hepático, compondo uma das três “grandes doenças autoimunes hepáticas”, ao lado da colangite esclerosante e da colangite biliar primária

HEPATITE AUTOIMUNE

26

Clínica hepatite autoimune

1...
2...
3...

1 - síndrome hepatocelular clássica + artralgias + estigma de autoimunidade (lembrar do vitiligo)
2 - hepatite fulminante
3 - hepatite crônica: oligossintomática ou flutuante

27

Condições associadas a hepatite autoimune

Doença celíaca, anemia perniciosa, síndrome de Sjögren, DM tipo I, tireoidites, vitiligo, RCU, artrite reumatoide...

28

O que caracteriza a hepatite autoimune?

Hepatite crônica + hipergamaglobulinemia (acima de 2,5 com predomínio de IgG) e marcadores imunológicos (FAN, anti-músculo liso).
Pode ocorrer hipoalbuminemia

29

Indicações de tratamento na hepatite autoimune são...


Se trata a hepatite autoimune com...

Crianças (alto risco de progressão), pessoas com diagnóstico provável ou definitivo com (aminotransferase > 10LSN ou aminostranferases > 5LSN com globulinas > 2LSN), bx hepática com necrose em ponte ou multilobular, cirrose com atividade inflamatória presente, presença de sintomas constitucionais incapacitante

Imunossupressão (prednisona + azatioprina)
Recorrência -> tx hepático

30

Doença autoimune idiopática que ataca os pequenos e médios ductos biliares dos espaços porta-hepático provocando reação inflamatório linfocítica ou granulomatosa gerando colestase intra-hepática, resultando em cirrose

Lembrar de FA elevada!!!

COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA

31

Marcador da colangite biliar primária (presente em 95% dos casos)?

ANTI-MITOCÔNDRIA

32

A colangite biliar primária é mais prevalente em ... de meia idade.

O primeiro sintoma sempre é o ... , que pode vir associado por fadiga

A tríade e outros achados são...

Mulheres

Prurido

Prurido + icterícia + hiperpigmentação cutânea (melanose)

Outros achados: xantomas, xantelasmas, hepatomegalia, dor óssea, esteatorreia, equimose, ITU de repetição...

33

A biópsia hepática sempre é indicada na colangite biliar primária para...

Confirmar e estadiar a doença

34

Tratamento da colangite biliar primária (resolução em 2/3 dos casos, com sobrevida semelhante à população geral)

UDCA (ácido ursodesoxicólico)

35

Tipos de cálculos na doença litiásica da via biliar

1...
2...
3...

1. Cálculos de colesterol (80%)
2. Cálculos pigmentados preto (15-20%)
3. Cálculos pigmentados castanhos* (< 5%)

* Único tipo de cálculo que se forma nas vias biliares

36

Fatores de risco para os tipos de cálculos

1. Colesterol
2. Pigmentados pretos
3. Pigmentados castanhos

1. Mulher, estreogenioterapia, idade avançada (principal fator de risco), obesidade, emagrecimento rápido, doença ileal (ex. Crohn)
2. Hemólise crônica, cirrose hepática, doença ileal
3. Colonização bacteriana, estase biliar, doença de Caroli

37

Quadro clínico da colelitíase

Dor em cólica (QSD ou epigástrio), súbita, autolimitada, < 6h, que pode ser referida em escápula direita ou ombro direito e pode ser precipitado por alimentação gordurosa

38

Diagnóstico da colelitíase

USG de abdome (sensibilidade 95% / especificidade 98%)

39

Tratamento

1. Sintomáticos...

2. Assintomáticos...

1. Todos, exceto se risco cirúrgico proibitivo ou recusa do paciente

2. Nenhum, exceto se vesícula em porcelana, pólipo associado a cálculo, cálculo > 2,5-3 cm, anemia hemolítica, pólipos maiores que 10mm ou com evidência de crescimento em seguimento com usg, vesícula com anomalia congênita

40

Tratamento farmacológico para colelitíase

Ácido ursodesoxicólico

Somente em cálculos de colesterol menores que 1 cm

41

Síndrome clínica decorrente de uma inflamação aguda da vesícula biliar, acusada por um cálculo impactado no ducto cístico

COLECISTITE AGUDA

42

Quadro clínico da colecistite aguda

Laboratório...

Diagnóstico (exame inicia e padrão ouro?

Febre + quadro abdominal “inflamatório QSD (dor > 6h) + sinal de Murphy

Laboratório: leucocitose, bilirrubinas normais, aumento discreto das enzimas hepáticas e amilase

Diagnóstico: USG de abdome e cintilografia das vias biliares

43

Tratamento colecistite aguda

Inicial...

Definitivo...

Inicial: internação + antibióticos venoso + hidratação venosa + analgesia


Definitivo: colelap (em até 72h), se após esse tempo esperar 6-8 semanas (Tokyo I e II)

Colecistostomia percutânea (Tokyo III - paciente com disfunção sistêmica)

44

Complicações da colecistite aguda

1. Empiema de vesícula
2. Gangrena + perfuração
2.1. Perfuração bloqueada
2.2. Perfuração livre
2.3. Fistula colecistoentérica, pode cursar com íleo biliar (obstrução intestinal + ar no interior da vesícula e vias biliares)
3. Colecistite enfisematosa: causada pelo Closdeidium, IDOSO DIABÉTICOS, ar no interior da parede da vesícula é patognomônico

45

Cálculo impactado no ducto cístico realizando efeito de massa no ducto hepático

SÍNDROME DE MIRIZZI

46

Apresentação clínica da síndrome de Mirizzi

Síndrome colestática (icterícia, colúria, hipocolia fecal e prurido) de curso progressivo, complicado com episódios recorrentes de colangite aguda (ictérica + dor biliar + febre)

47

Diagnóstico da síndrome de Mirizzi

USG abdominal é sugestiva, mas o diagnóstico de ser feito pela CPRE ou colangiografia trans-hepática percutânea

48

Tratamento síndrome de Mirizzi

Colecistectomia aberta (preferência). A distorção das anatomia tem maior risco de lesão da via biliar

- tipo 1 (sem fistula) coledocotomia com exploração da via biliar + dreno de Kehr
- tipo 2 (fistula envolvendo até 1/3) sutura da fistula ou coledocoplastia
- tipo 3 (fistula até 2/3) coledocoplastia
- tipo 4 (toda circunferência) colecistectomia + derivação biliodigestiva

49

Sobre a coledocolitíase...


Os cálculos podem ser:

1...
2...

1. Primários (10%) formados no próprio colédoco (cálculos castanhos)

2. Secundário (90%) formados na vesícula que migrou pra o colédoco

50

Classificação da coledocolitiase

1. Cálculos residuais?
2. Cálculos recorrentes?

1. Identificados nos 2 primeiros anos da colecistectomia

2. Identificação após 2 anos da colecistectomia

51

Diagnóstico da coledocolitiase

Inicial: USG de abdome

Acurácia semelhante:
1. ColangioRNM
2. USG endoscópica
3. CPRE (“padrão ouro”)

52

Preditor de risco para coledocolitiase

Alto risco: presença de cálculo no colédoco visto pela USG, clínica de colangite, BT > 4

Intermediário: colédoco dilatado (> 6mm), BT 1,8-4, outro laboratorial hepático anormal, idade > 55 anos

Baixo risco: toda investigação normal

53

Conduta na coledocolitiase frente a classificação de risco

1. Risco alto -> CPRE

2. Risco intermediário -> colangioRNM, USG endoscópica, colangiografia intraop

3. Colelap

54

Indicações de derivação bileodigestiva na coledocolitiase

1. Colédoco muito dilatado (> 2cm)
2. Múltiplos cálculos (> 6)
3. Cálculos intra-hepáticos
4. Coledocolitiase primária
5. Dificuldade para categorizar a ampola
6. Divertículo duodenal

55

Obstrução do fluxo de bile seguida de infecção aguda das vias biliares por bactérias piogênicas

COLANGITE AGUDA

56

Colangite aguda

Quadro clínico...

Não grave?
Grave?

Não grave (tríade de Charcot): dor biliar + icterícia + febre —— os três achados aparecem em menos 50% dos casos —— febre alta (39-40) associada a calafrios

Grave (pêntade de Reynolds): tríade de Charcot + hipotensão arterial + diminuição do nível de consciência

57

Diagnóstico colangite

CLÍNICO!

Primeiro exame a ser solicitado: USG abdominal

CPRE (diagnóstico e terapêutico)

58

Tratamento colangite

Tríade de Charcot?

Pêntade de Reynolds

Tríade -> internação + antibiótico venoso + descompressão eletiva (CPRE ou colescistectomia + colangiografia intraoperatória, se obstrução alta -> drenagem transhepática percutânea)

Pêntade -> internação + antibiótico venoso + descompressão de urgência (via preferencial endoscópica, se não puder, fazer via cirúrgica)

59

Classificação colangite aguda

I...
II...
III...

I... não se enquadra no II ou III

II... (ou moderado) sem disfunção orgânica, mas com: leucocitose ou leucopenia, febre acima 39, idade acima 75 anos, BT > 5, hipoalbuminemia

III... (grave) presença de disfunção orgânica com: cardiovascular (hipotensão refratária a DVA), neurológico (redução do nível de consciência), resp (índice < 300), renal (oligúria ou cr maior 2), INR > 1,5, plaq<100.000

60

Tumores periampulares

1...
2...
3...
4...

1. Tumor da cabeça de pâncreas (85% dos casos)
2. Carcinoma da ampola de Vater (5-10%)
3. Colangiocarcinoma distal (5%)
4. Carcinoma periampular de duodeno (1%)

61

Principal tipo histológico: adenocarcinoma ductal

Marcador: CA 19.9

Diagnóstico: TC helicoidal trifásica. Métodos auxiliares: USG endoscópico + PET

Doença sugestiva ressecável -> Cirurgia
Doença irressecável -> biópsia

Tumor da cabeça de pâncreas

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Necrose esporádica: alívio momentâneo da icterícia + melena. TEM vesícula de Courvoisier)



Carcinoma da ampola de Vater

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Tumores periampulares

Quadro clínico?

Diagnóstico?

Tratamento?

Quadro clínico: icterícia colestática progressiva + vesícula de Courvoisier + emagrecimento

Diagnóstico:
Cabeça de pâncreas: TC
Carcinoma ampola Vater: CPRE
Colangiocarcinoma distal: CPRE
Carcinoma periampular de duodeno: EDA

Tratamento: cirurgia de Whipple

64

Doença autoimune idiopática que atinge os ductos biliares extra e intra-hepáticos. Principalmente na bifurcação do ducto hepático comum causando focos inflamatórios crônicos e estenosantes, manifestando-se com colestase de curso flutuante, porém inexoravelmente progressivo. O resultado final é a cirrose biliar secundária.

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

65

Qual doença está associada a retocolite ulcerativa em 70% dos casos?

COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

66

Marcador sorológico da colangite esclerosante primária?

p-ANCA (mesmo da RCU)

67

Diagnóstico da colangite esclerosante primária?

USG abdominal (inconclusiva)

Padrão ouro: CPRE (padrão em “contas de Rosário” -estenose + dilatações- da árvore biliar. Biópsia é importante para avaliar grau da doença.

Pesquisar câncer de cólon -> RCU + CEP = colonoscopia anual

68

Tratamento da colangite esclerosante primária?

Não existe nenhuma terapia medicamentosa que altere significativamente o curso da doença.

Pode usar ácido ursodesoxicólico

Tratamento definitivo: tx hepático

69

Classificação de TODANI?

Tipo 1 (mais comum): dilatação da árvore biliar extra-hepática

Tipo 2: dilatação diverticular

Tipo 3: dilatação cística da porção intraduodenal do colédoco

Tipo 4a: múltiplos vistos da via biliar extra-hepática e intra-hepática

Tipo 4b: múltiplos cistos da via biliar extra-hepática

Tipo 5 (doença de Caroli): múltiplos visitas intra-hepáticos, com ou sem fibrose portal

70

Quadro clínico da hepatite alcoólica?

Icterícia
Dor em hipocôndrio direito
Estigmas de hepatopatia crônica
Reação leucemoide
AST/ALT > 2

71

Tratamento hepatite alcoólica?

Abstinência alcoólica - PRINCIPAL
Corticoide - prednisona ou prednisolona por 4 semanas

Ou pentoxifilina

72

Como diferenciar hepatite viral da hepatite isquêmica?

Relação ALT/HDL < 1,5

73

Em qual patologia podemos observar o fígado em noz-moscada?

Hepatite congestiva

74

Definição de hepatite fulminante?

INR maior ou igual a 1,5 ou encefalopatia até 8 semanas do início dos sintomas em pacientes SEM doença hepática prévia

Pacientes COM doença hepática prévia: surgimentos das alterações descritas anteriores em até 2 semanas após o início da icterícia