Síndrome de Hipertensão Porta e Falência Hepática Flashcards Preview

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Flashcards in Síndrome de Hipertensão Porta e Falência Hepática Deck (36):
1

Fatores precipitantes da encefalopatia hepática?

Hemorragia digestiva alta
Constipação
PBE
ALCALOSE
Hipocalemia
Diuréticos

2

Estágios da encefalopatia hepática (critérios de West Haven)?

Minina: apenas testes psicomotores alterados

1 - leve perda da atenção, tremor, flapping leve
2 - letárgico, desorientado, comportamento inadequado, flapping evidente, fala arrastada
3 - sonolento mas responsivo, desorientação severa, comportamento bizarro, rigidez muscular e clonus, hiperreflexia
4 - coma, postura de descerebração

3

Tratamento encefalopatia hepática?

Remoção dos fatores precipitantes
Não restringir proteína, pode substituir a proteína animal pela vegetal ou aminoácidos de cadeia ramificada

Lactulose: 30-120ml/dia, 6/6h (2-3 evacuações diárias)
Outras drogas: rifaximina, neomicina, metronidazol

Transplante hepático

4

Patogênese da síndrome hepatorrenal?

Vasodilatação esplâncnica + vasoconstrição renal exacerbada

5

Critérios diagnósticos da SHR?

Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal
Cr maior 1,5 ou aumento 0,3 em 48h ou aumento 50% em 7 dias
Ausência de melhor por pelo menos 2 dias com retirada de diuréticos e expansão com albumina
Ausência de outras causas
Hematuria menor 50 hemácias e proteinúria menor 500mg/d

6

Classificação e tratamento SHR?

Tipo 1 - rápida progressão em menos de 2 semanas. Cr maior 2,5 (dobro da inicial). Pior prognóstico
Tipo 2 - evolução mais insidiosa

Tratamento - tx hepático

Vasoconstrictores esplâncnicos (terlipressina, octreotide + midrodrina) + albumina 1g/kg/dia, máximo 100g por 2-3 dias

7

Tríade da síndrome hepatopulmonar?

Doença hepática + comprometimento da oxigenação + anormalidades vasculares intrapulmonares

Manifestações clínicas: platipneia (dispneia induzida pela ortostase) e ortodeóxia (queda da saturação em mais de 5% quando o paciente vai da posição supina para sentada ou em pé)

8

Veias que formam o sistema porta?

Mesentérica superior + veia esplênica (+ gástrica esquerda)

9

Gradiente de pressão venosa hepática para HP?

Formação de varizes?

Ruptura de varizes?

Maior do que 5 mmHg

Varizes: 10 mmHg

Ruptura: 12 mmHg

10

Etiologias da HP pre-hepática, intra-hepática e pós-hepática?

Pré-hepática: trombose de veia porta, trombose de veia esplênica (hipertensão segmentar com varizes de fundo gástrica isolada e função hepática normal - lembrar de pancreatite crônica)
Intra-hepática
Pré-sinusoidal: esquistossomose
Sinusoidal: cirrose
Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (doença externo vs hospedeiro). Chá da Jamaica
Pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari. Sendo a mais comum por doença cardíaca

11

Manifestações clínicas da HP?

Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Ascite
Circulação colateral

12

Gradiente albumina soro-ascite?

Maior ou igual 1,1: transudato (hipertensão porta)

Menor 1,1: exsudato (doença peritoneal)

13

Tratamento ascite?

Restrição sódica (2g/dia)
Diuréticos: espironolactona : furosemida (100:40)

Ascite refratária: paracentese terapêutica seriada, TIPS, Tx

Objetivo: 0,5kg/dia ou 1kg/dia com edema

Repor albumina (6-10g/litro retirado) a partir de 5L de paracentese

14

Principais agentes da PBE?

Adultos: E. coli, Klebsiella
Crianças: Pneumococo (síndrome nefrótica)

15

Sinais e sintomas mais comuns da PBE?

Febre, dor abdominal, encefalopatia hepática, dor a palpação abdominal

16

Diagnóstico PBE?

Bacteriascite?
Ascite neutrofílica?

Diagnóstico: mais de 250 PMN + cultura positiva monobacteriana

Bacteriascite: menos de 250 PMN + cultura positiva -> sintomático: trata; assintomático: repetir paracentese

Ascite neutrofílica: mais de 250 PNM + cultura negativa -> trata como PBE

17

Diagnóstico de peritonite bacteriana secundária?

Pelo menos 2 de 3 critérios:

1. Proteína total ascite maior que 1g/dL
2. Glicose menor 50 Mg/dL
3. HDL elevado

Tratamento: atb de amplo espectro + cobertura para anaeróbio

18

Tratamento PBE?

Cefalosporina 3 geração: cefotaxima - escolha. Ceftriaxona tem muita resistência) por 5 dias

19

Profilaxia primária e secundária da PBE?

Profilaxia SHR?

Profilaxia primária PBE: após sangramento de varizes (ceftriaxona ou norfloxacino por 7 dias), se proteína na ascite menor que 1,5 + Cr maior ou igual 1,2 ou ureia maior que 50 ou sódio menos 130 ou child-Pugh maior 9 e BT maior que 3 (norfloxacino ou bactrim pelo resto da vida)

Profilaxia secundária: todos! Norfloxacino pelo resto da vida!

Profilaxia SHR: albumina 1,5g/kg no D1 e 1,0g/kg do D3. A nova diretriz fala que é pra fazer essa profilaxia em que teve PBE e apresenta Cr maior que 1 ou ureia mais que 60 ou bilirrubina mais que 4

20

Fatores de risco para sangramento varizes esofágicas?

Child B e C
Hipertensão portal (maior 12 mmHg)
Calibre (F2/F3)
Sinais “vermelhos” endoscópicos
Presença de ascite volumosa
Elastografia transitória e contagem plaaquetaria

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Profilaxia primária do sangramento de varizes?

Indicação e tratamento

Indicação: varizes de médio e grande calibre (F2/F3), pequeno calibre com child B ou C ou pontos “vermelhos”

Tratamento: betabloq não seletivo (propanolol, nadolol ou carvedilol) OU ligadura elástica

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Sangramento ativo por varizes

Conduta??

Estabilização hemodinâmica: cristalóides, CH se Hg menor que 7, CP se plaq menor 50.000 + plasma se INR maior 1,7
+
Interromper sangramento: drogas (terlipressina...) + endoscopia até 12h + prazol
Alternativas: balão de Segstaken-Blackmore, TIPS, Cirurgia não seletiva (BALÃO ATÉ NO MÁXIMO 24h). CONTRAINDICAÇÃO DO TIPS: insuf cardíaca direita e doença policística hepática. SE VARIZES GÁSTRICAS -> cianoacrilato


Profilaxia secundária: betabloq + ligadura elástica

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Prevenção das complicações da HDA?

Ceftriaxona / norfloxacino por 7 dias -> PBE

24

Tratamento cirúrgico da hipertensão porta

Derivações não seletivas (shunt portocava)
Derivações seletivas (derivação esplenorrenal distal)

Desconexão azigo-portal + esplenectomia -> cirugia de Vasconcelos (esquistossomose)

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Critérios para tratamento hepatite B crônica?

Replicação viral: HBeAg positivo ou HBV-DNA elevado (mutante pré-core)

Lesão hepática: ALT elevada, bx ou elastografia mostrando fibrose hepática moderada a grave

Manifestações extra-hepáticas: PAN, GN membranosa

Imunossupressão, associação com HIV e HCV, HISTÓRIA FAMILIAR DE CHC

26

Como tratar hepatite B?

HBeAg (+): ALFAINTERFERONA (sc por 48 semanas). Contraindicação: doença hepática ou cardíaca, citopenia, doença autoimune, câncer

HBeAg (-), ALFAIFN contraindicada ou sem resposta: TDF. Contraindicação: doença renal

Doença renal, cirrose Child B ou C, imunossupressão ou QT: entecavir

27

Quando tratar a hepatite C crônica?

Replicação viral: HCV-RNA

Lesão hepática: elevação dos escores APRI/FIB4 (idade, aminotransferases, plaquetas), bx ou elastografia mostrando fibrose moderada a grave

Manifestações extra-hepáticas: crioglobulinemia, GN mesangiocapilar

Imunossupressão, associação HIV ou HBV

28

Como tratar hepatite C?

Todos os genótipos: sofosbuvir + daclastavir por 12 semanas, SE COINFECCAO COM HIV OU CHILD B/C = 24 semanas

Adicionar RIBAVIRINA para melhor resposta!

29

Mecanismo na doença de Wilson?

Mutação do gene ATP7B, que codifica a enzima responsável pela eliminação de cobre na bile

Excesso de catabolização da ceruloplasmina, que tem a meia vida curta quando não está ligado ao cobre

30

Qual é o nome do depósito ocular de cobre associado aos quadros neurológicos?

Anéis de Kayser-Fleischer

31

Em que situação devo pensar em doença de Wilson?

Hepatopatia inexplicada em paciente jovem (5-30 anos), anemia hemolítica com Coombs negativo, síndrome Parkinsoniana e distúrbios psiquiátricos

32

Como se dá a confirmação diagnostica na doença de Wilson?

Teste de rastreio: ceruloplasmina

Confirmação: ceruloplasmina < 20mg/dL + anéis de Kayser-Fleischer

OU

ceruloplasmina < 20 + cobre urinário > 40/24h + cobre hepático > 250

33

Tratamento da doença de Wilson?

Quelantes de cobre: trientina ou penicilamina (mais efeitos adversos)

Tx hepático

34

Quadro clínico da hemocromatose hereditária?

6 H’s

Hepatopatia
Heart
Hiperglicemia
Hipogonadismo
Hiperpigmentação cutânea
Hartrite

35

Triagem e diagnóstico na hemocromatose?

Triagem: ferritina e IST > 50%

Confirmação: teste genético. Bx hepática (padrão ouro)

36

Tratamento e seguimento da hemocromatose?

Flebotomias até chegar em ferritina < 50 e IST < 50, mantendo a ferritina entre 50–100

Tx hepática não cura!