Sindromul tumoral hipofizar

Question 1

Def

Answer 1

Grupul de semne şi simptome cauzate de dezvoltarea unui proces expansiv la nivelul şeii turcice sau a spaţiului supraselar.

Question 2

Clasificare

Answer 2

1. Tumori intrahipofizare
   2. Tumori intraselare
   3. Tumori extraselare.
   a)Tumori secretante
   b)Tumori nesecretante.

Question 3

Macroadenoame

Answer 3

Adenom hipofizar
* Adenocarcinom hipofizar
* Craniofaringiomul
* Metastaze cerebrale(secundare neoplasmului mamar, bronho-pulmonar, tractului digestiv)
* Alte cauze, mai rare, boli granulomatoase (sarcoidoză, histiocitoza X), limfoame, abcese hipofizare, chiste, glioame, etc.

Question 4

Fiziopatologie

Answer 4

tumorile hipofizare determină două tipuri de tulburări şi anume mecanice şi funcţionale.
Clinica:

Question 5

Manifestari clinice

Answer 5

1. neurologice
2. oftalmologice
3. endocrine

Question 6

Manifestari neurologice

Answer 6

1. cefalee
2. afectarea unor nervi cranieni
3. hipertensiune intracraniană.

Question 7

Manifestari oftalmologice

Answer 7

1. discromatopsie
2. îngustarea câmpului vizual
3. scăderea acuităţii vizuale

Question 8

Manifestari endocrine

Answer 8

1. insuficienţă hipofizara
2. hipersecreţie hipofizară
3. hipo – hipersecreţie hipofizară.

Question 9

Investigatii

Answer 9

1. Dozări hormonale(STH, TSH, FSH, LH, PRL, ACTH)
2. RMN craniu (CT craniu), radiografia de craniu
3. Examen oftalmologic.

Question 10

Complicatii

Answer 10

• transformare malignă,
• hemoragie,
• infarctizare,
• Infectare (abcedare).

Question 11

Tratament

Answer 11

1. Chirurgical prin abord:
   a) transsfenoidal,
   b) craniotomie transfrontală.
2. Medicamentos;
3. Iradiant – “gamma knife”.

Question 12

Tratamentul iradiant

Answer 12

este rezervat pacienţilor cu macroadenoame ce au urmat tratament chirurgical cu o rezecţie incompletă.
a) Radioterapia cu raze X
- doza zilnică este de 180 - 200 cGy; dozele totale sunt de 4000-5000 cGy
- Insuficieţa hipofizară postiradiere este frecventă.
Leziunile nervilor optici şi ale chiasmei optice şi radionecroza ţesutului cerebral sunt complicaţii tardive.
b) Iradierea cu particule grele – particule alpha sau protoni
Insuficienţa hipofizară postiradiere apare în 20 – 50% din cazuri.
Alterările vizuale şi neurologice sunt complicaţii frecvente

Question 13

Hiperprolactinemia Def

Answer 13

Afecţiunea endocrină cauzată de creşterea patologică a prolactinei ( în afara sarcinii şi a alăptării).

Question 14

Hiperprolactinemie Etiologie

Answer 14

1. Tumori secretante de PRL , PRL şi STH, PRL şi ACTH
2. Postmedicamentoasă(antidepresive, antipsihotice, neuroleptice, metoclopramid, estrogeni, cimetidină, verapamil)
3. Insuficienţa tiroidiană
4. Insuficienţa renală cronică
5. Ciroza hepatică
6. Postpartum
7. Stres
8. Leziuni de perete toracic, stimularea mecanică a sânului

Question 15

Hiperprolactinemie Clinica

Answer 15

1. insuficienţă gonadică (ovariană – amenoree, testiculară – disfuncţie erectilă, scăderea libidoului)
2. galactoree
3. semne clinice ale sindromului tumoral hipofizar.

Question 16

Hiperprolactinemie Investigatii

Answer 16

1. Test de sarcină
2. Dozarea PRL
   * macroprolactinemia
3. Dozarea altor hormoni adenohipofizari (STH, TSH, FSH, LH)
4. RMN craniu; ecografie regiune pectorală la bărbaţi
5. Testul la TRH
6. Macroprolactinemia – reacţia de precipitare cu polietilen glicol
7. Examen citologic şi bacteriologic al secreţiei mamare

Question 17

Hiperprolactinemie Tratament

Answer 17

1. Medicamentos:
   Cabergolină (Dostinex) sau Bromocriptină.
2. Chirurgical, în cazul prolactinoamelor rezistente la tratamentul medicamentos.

Question 18

! Radioterapia in prolactinom

Answer 18

Radioterapia în prolactinom se poate recomanda doar în cazurile în care s-au epuizat celelalte mijloace terapeutice; deoarece, în principiu este o formaţiune tumorală radiorezistentă, este puţin eficientă.

Question 19

Gigantismul si acromegalia Def

Answer 19

1. Gigantismul reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca substrat excesul persistent, autonom de hormon de creştere apărut înainte de pubertate, înainte de închiderea cartilajelor de creştere.
2. Acromegalia reprezintă afecţiunea endocrină ce are ca substrat excesul persistent, autonom de hormon de creştere apărut după pubertate, după închiderea cartilajelor de creştere (după atingerea taliei definitive).
3. În cazul în care excesul de GH debutează prepubertar, înainte de închiderea cartilajelor de creştere şi continuă postpubertar, după închiderea cartilajelor de creştere, tabloul clinic va fi de giganto-acromegalie.

Question 20

Gigantism si Acromegalie Etiologie

Answer 20

1. adenom hipofizar secretant de hormon de creştere (GH)
   
   2. adenom hipofizar secretant de hormon de creştere (GH) şi prolactină (PRL) (adenom hipofizar cu secreţie mixtă)
   3. neoplazii endocrine multiple (MEN): MEN I, sindromul Wermer, asociază adenom hipofizar secretant de GH + hiperparatiroidism primar (prin adenom paratiroidian sau hiperplazie paratiroidiană + tumori pancreatice (insulinom sau gastrinom)
   4. secreţia paraneoplazică de substanţe GH-like sau GHRH-like de către tumori: bronhopulmonare, pancreatice, glucagonoame, feocromocitoame, VIP-oame.

Question 21

Gigantism si Acro Clinica : Manif sub

Answer 21

I. Manifestări subiective:
- creşterea numărului la pălărie, la mănuşi, la pantofi, la cămaşă; lărgirea inelelor;
- dureri articulare (de tip reumatic);
- cefalee,
- tulburări de vedere,
- tulburări auditive,
- tulburări gonadice,
- tulburări de masticaţie, de deglutiţie, de fonaţie.

Question 22

Gigantism si Acro Clinica : Manif ob

Answer 22

1. Modificări ale extremităţii cefalice:
   A. modificări osoase:
   
   • îngroşarea calotei craniene,
   • hipertrofia arcadelor sprâncenoase şi zigomatice,
   • hipertrofia piramidei nazale,
   • prognatism mandibular cu malocluzie (inversarea muşcăturii),
   • spaţii interdentare, diasteme,
   • edentaţii, consecinţa slăbirii ligamentului alveolo-dentar.B. Modificări ale ţesuturilor moi:
   • hipertrofia nasului, buzelor (macrocheilie),
   • adâncirea şanţurilor de expresie ale feţei,
   • macroglosia, ce determină tulburări de masticaţie, de deglutiţie, de fonaţie şi tulburări respiratorii.
2. modificări ale gâtului - gâtul este scurt, gros şi prezintă “cutis verticis gyrata”;
3. modificări ale toracelui - prezintă “cocoaşa dublă” (semnul lui Polichinelle) determinată de proeminenţa anterioară a sternului şi cifoza dorsală;
4. modificări ale membrelor - creşterea în dimensiuni pe seama modificărilor osoase şi a hipertrofiei ţesuturilor moi;
5. modificări ale tegumentelor şi fanerelor- tegumente umede, seboreice cu pilozitate accentuată;
   
   6. modificări neuromusculare- astenie, mialgii, forţă musculară redusă ( miopatie proximală), sindrom de tunel carpian;
   7. modificări ale articulaţiilor- acropatie acromegală cu durere, edem, hiperlaxitate articulară ce vor evolua spre modificări de statică ale coloanei vertebrale şi deformări articulare;
   8. modificări ale viscerelor- visceromegalie: cardiomegalie, hepato-splenomegalie, renomegalie, megacolon ; guşă
   9. modificări respiratorii- apneea obstructivă (prin calcifierile ce pot stenoza traheea)
6. modificări cardiovasculare- hipertensiune arterială, cardiomiopatie acromegală, insuficienţă cardiacă;
   
   11. modificări digestive- constipaţie, polipi sau neoplasme ale colonului;
   12. modificări renourinare- litiază urinară;
   13. modificări neuropsihice- depresie;
   14. tulburări endocrine- insuficienţă gonadică, insuficienţă tiroidiană, hiperprolactinemie, diabet zaharat.

Question 23

Acromegalia investigatii

Answer 23

A) Explorări endocrine:
- dozarea GH şi IGF 1 cu valori crescute,
- testul de supresie la glucoză;
- dozarea hormonilor adenohipofizari: PRL, FSH şi LH, TSH şi ACTH.
B) Explorări biochimice:
- hiperinsulinism iniţial fără hiperglicemie, alterarea toleranţei la glucoză, diabet zaharat;
- hipertrigliceridemie;
- hipercalciurie (cu calcemie normală);
- fosforemie crescută;
- fosfataza alcalină crescută.
C) Explorări imagistice:
- RMN craniu (CT craniu)
- radiografii: craniană, de mână, de picior.

D) Explorări oftalmologice- acuitatea vizuală, câmpul vizual.

• ECG
• Colonoscopie

Question 24

Acromegalia Tratament

Answer 24

. Tratament chirurgical (de primă intenţie) cu abord:
transsfenoidal sau transfrontal .
II. Tratament medicamentos cu:
1. Analogii de somatostatină (SSA) sunt prima linie terapeutică:
a) Octreotide acetate, sc, 3x/zi
b) Long–acting agenti: - Octreotide LAR, 20 – 40 mg/lună - Lanreotide acetate, 20 – 40 mg/lună
- volumul tumoral se poate reduce cu 50% în 6 luni;
- efecte secundare: gastro-intestinale, litiază biliară, alterarea toleranţei la hidraţi de carbon, resistenţă la SSA .2. Agonişti dopaminergici (Cabergolină, Bromocriptină)
- Cabergoline, tb 0,5mg, 1 – 2 tb/săptămână, de obicei în asociere cu SSA.
3. Agonişti ai receptorului GH (Pegvisomant)
- Pegvisomant, 10 – 20mg/zi, sc;
- cost ridicat, administrare injectabilă zilnică;
- efecte secundare: creşterea volumului tumoral, alterarea toleranţei la hidraţi de carbon, creşterea transaminazelor (8%).
4. Asocierea SSA cu Pegvisomant.
5. Multireceptor-targeted SSA (Pasireotide)
- Pasireotide (Signifor), f (1 ml) 0,3 mg, f 0,6 mg, f 0,9 mg; 0,2 – 0,6mg/zi, sc;
* Rebound
* Dozele optime
* Răspuns limitat la pacienţii tineri, de obicei bărbaţi.

III. Tratament iradiant – “gamma knife”
- Este indicat la pacienţii cu exces de GH posthipofizectomie cu contraindicaţii medicale pentru o nouă intervenţie chirurgicală;
- Efecte secundare – insuficienţă hipofizară, necroză a ţesutului cerebral;
~ iradiere convenţională, radioterapie cu super-voltaj cu raze X, răspuns lent (în 5 – 10 ani); în UK reprezintă un factor de risc major de mortalitate pentru pacienţii cu acromegalie.
~ implantul local de ytrium
~ gamma knife
~ iradierea cu protoni are o oxperienţă limitată.
Postterapeutic se impune, la 4 – 8 săptămâni, reevaluarea morfologică (RMN de craniu) şi funcţională a pacientului.

Question 25

Acromegalia evolutie si tratament

Answer 25

● Netratată acromegalia evoluează cu :
diabet zaharat, cu complicaţii,
hipertensiune arterială severă cu accidente cardiovasculare şi cerebrovasculare,
polipi sau cancer colonic,
disfuncţie respiratorie.

● Succesul terapeutic determină: regresia modificărilor ţesuturilor moi, stabilizarea modificărilor osoase (fără regresie).