Système digestif III Examen final Flashcards

Question

Décrit le traitement de base du diabète gestationnel?

Answer 1

- Important de le traiter (pharmacologiquement ou non) - Nécessite une équipe interdisciplinaire (nutritionniste, infirmière, obstétricien, endocrinologue) - On doit prévenir la prise de poids importante pendant la grossesse (car augmentation du risque si gain de poids important) : selon l'IMC de base, un intervalle de gain de poids possible est déterminé - Certaines mesures à elles seules peuvent diminuer de 20% la prise de poids pendant la grossesse : 1) Suivi nutritionnel : - Suffisant pour 70-85% des femmes (30% vont avoir besoin d'une pharmacothérapie) - Objectifs : atteindre des glycémies normales, prévenir les cétonémies, gain de poids sécuritaire, bien-être pour le foetus - Rencontre avec la nutritionniste : ne pas faire culpabiliser la mère, éviter les restrictions - On focus vraiment sur la quantité de glucides : 30-35g au déjeuner, 45-60g au dîner et souper, 15g aux collations (2-3h après les repas) * Répartition alimentaire : 40-50% de glucides, 15-30% de protéines, 20-35% de lipides non-saturés * Assiette-santé : 1/2 légumes, 1/4 viandes, 1/4 féculents, fruits au dessert et collations - Régime hypocalorique non-recommandé : risque augmenté de cétonémie, perte de poids chez la mère, carence possible (protéines, Ca) (pourrait être possible selon l'IMC pré-grossesse, mais s'assurer d'une prise de poids raisonnable et de l'absence de cétonémie) - Ajustements selon : glycémies individuelles, appétit, gain de poids, habitudes de vie - Relation linéaire entre les glycémies et la croissance foetale 2) Activité physique : - Après les repas pour diminuer la glycémie - Pendant 20-30min - Peut être aussi simple que de marcher (faire des pas : podomètre) - Impact positif : diminue l'usage d'insuline, améliore le contrôle de la glycémie - Permet une augmentation de la masse musculaire = augmente le contrôle glycémique = augmente la sensibilité à l'insuline = glycémies à jeun et post-prandiales diminuent 3) Contrôle des glycémies : - Atteinte des cibles est importante : diminue le risque de pré-éclampsie, de poids élevé à la naissance, de dystocie de l'épaule

Answer 2

- Favoriser les mesures de glycémie à jeun et 1h post-prandial (car représente le vrai pic glycémique chez les femmes enceintes) * 1-2h après le repas : le foetus commence déjà à absorber le sucre en surplus - On pourrait aussi favoriser un suivi des glycémies en continu (ex : Dexcom, Freestyle libre) - À jeun : 3.8-5.2mmol/L (3.8-5.0mmol/L si patiente sous insuline) - 1h post-prandial : 7.7mmol/L et - - 2h post-prandial : 6.6mmol/L et -

Answer 3

- Le diabète gestationnel est causé par une résistance à l'insuline : Vrai - L'insuline endogène est moins efficace pour diminuer les glycémies lors de diabète gestationnel : Vrai - L'HbA1c est très utile pour le suivi du diabète en grossesse : Faux

Answer 4

- Si MNPs insuffisantes pour atteindre les cibles glycémiques après 1-2sem : débuter une pharmacothérapie - Nécessaire chez 30-40% des patientes - 1er choix : insulinothérapie * Alternatives : Metformine ou Glyburide

Answer 5

- À débuter après 1-2sem si les MNPs sont insuffisantes ou si foetus a une circonférence abdominale > 75e percentile - 0.7-2U/kg pour atteindre les cibles, ne pas atteindre des glycémies < 3.7 (car hypo) - Favoriser le régime le + simple possible - Favoriser l'injection au niveau de l'abdomen (2e site : cuisse), 3e trimestre = portion latérale de l'abdomen - Utiliser des aiguilles courtes (4-5mm) 1) Insulines à courte action (rapide) : - Sécuritaires en grossesse - Permettent une meilleure atteinte des cibles post-prandiales, moins d'hypoglycémies chez la mère - Lispro (Humalog) : généralement celle favorisée - Glulisine (Apidra) et Aspart (Fiasp) : seront nos choix si la patiente les a déjà à son dossier 2) Insulines à longue action : - Glargine (Lantus) ou Détémir (Lévémir) : autant efficaces que la NPH (intermédiaire : Humulin N, Novolin NPH), moins d'hypoglycémies que la NPH - Moins de données avec le Déglutec (Tresiba), ok avec les biosimilaires - Insulines intermédiaires : pic d'effet au dîner si on la donne le matin, donc permet d'éviter une insuline rapide à ce repas - Favoriser une insuline avec un faible pouvoir antigénique 3) Phases de fluctuation de la glycémie en grossesse : - Semaines 1-9 : résistance à l'insuline = augmente les glycémies (augmente les besoins en insuline) - Semaines 9-16 : sensibilité à l'insuline = diminue les glycémies (diminue les besoins en insuline) - Semaines 16-37 : résistance à l'insuline = augmente les glycémies (augmente les besoins en insuline) - Après 37 semaines : les besoins en insuline diminuent = risque d'hypoglycémie si aucun ajustement des doses

Answer 6

1) Metformin (Glucophage) : - Serait efficace et sécuritaire aux 2e et 3e trimestres (mais 1/3 des femmes ont besoin d'insuline également) - Prise de poids durant la grossesse chez la mère serait inférieure, réduit la fréquence d'HTA, moins d'hypoglycémies néonatales - Le foetus est exposé à des taux sériques de 200% de ceux de la mère : augmentation des naissances pré-terme? poids du foetus + élevé? sensibilisation à l'insuline? - Si Metformin seule = on doit souvent ajouter de l'insuline - 2e choix si patiente refuse l'insuline ou si incapable de se l'administrer 2) Glyburide (Diabeta) : - Traverse le placenta : expose le foetus à 70% - Vs l'insuline : augmente macrosomie (gros bébé), poids + élevé à la naissance, augmente les hypoglycémies maternelles et néonatales - Plus efficace si pris 30-60min avant le repas (car délai d'action prolongé chez la femme enceinte) - 3e ligne (non-recommandé) : souvent si refus à l'insuline et Metformin inefficace - Vs Metformin : augmente la prise de poids pendant la grossesse et le poids à la naissance, augmente la macrosomie et les hypoglycémies néonatales - Association Metformin + Glyburide non-recommandée en grossesse

Answer 7

- Acarbose : pas + efficace que l'insuline, beaucoup d'E2 GI - IDPP4 : non-recommandés, toxicité à des doses 1000x supérieures à celles chez l'humain - aGLP1 : non-recommandés, augmentation du risque de malformations chez l'animal - ISGLT2 : non-recommandés - Méglétinides : manque de données, mais pas d'effets tératogènes chez 2 espèces animales

Answer 8

- Si bébé > 75e percentile au niveau de la circonférence abdominale (poids élevé) ou polyhydramnios (excès de liquide amniotique) = nécessaire d'avoir des cibles glycémiques + strictes * À jeun : 3.8-5.0mmol/L (même cible si patiente sous insuline) * 1h PC : 7mmol/L et - * 2h PC : 6mmol/L et - - Permet une diminution de 50% des LGA (Large for Gestationnal Age)

Answer 9

1) Pendant l'accouchement : - On veut prévenir les hypoglycémies néonatales (car si hyperglycémie maternelle = hyperinsulinisme foetal) * Si hypoglycémie néonatale : augmente les problématiques neurologiques (surtout si hypo prolongée ou avec convulsions), augmente les déficits moteurs - Suivi par l'infirmière - Viser une glycémie entre 4-7mmol/L - Intra-partum : diminution rapide des besoins en insuline (diminution résistance) 2) Post-partum : - Diminution immédiate des besoins en insuline : ajuster les doses d'insuline selon les glycémies - Si diabète de type 1 : risque + élevé de throïdite, donc surveiller TSH 2-4 mois post-partum 3) Allaitement : - Insuline, Metformin et Glyburide sont sécuritaires (les autres agents sont non-recommandés) - Chez la mère : aide au contrôle glycémique, prévient diabète de type 2, améliore PA - Chez le bébé : réduit le risque d'obésité, diminue le risque de développer du diabète à long terme - Suggérer pour minimum 4-6 mois

Answer 10

1) Chez la mère : - DB gestationnel = problématique au niveau de la sécrétion et l'action de l'insuline = marqueur de stress - Risque de glycémies PC élevées, intolérance au glucose, diabète de type 2 (50%) - Risque d'hyperglycémie 3-6 mois post-partum (c'est pourquoi un fait une hyperglycémie orale provoquée 6 mois post-partum) - 40% des femmes vont développer un diabète de type 2 16 ans post-grossesse - Récidive de diabète de grossesse (30-84%) : risque augmenté si la femme a une prochaine grossesse vs. une femme qui n'en a pas (par une diminution de la fonction des cellules B du pancréas) - Augmentation du risque de MCV : insulinorésistance, syndrome métabolique, inflammation chronique, dysfonction vasculaire 2) Chez le bébé : - Si exposition à des hyperglycémies = augmente le risque de complications métaboliques et d'impacts sur le neurodéveloppement - Risque augmenté de survenu de diabète : 2% de type 1 (car génétique), risque 5-10x + important en type 2 (par la génétique et l'environnement intra-utérin) - Obésité (altération du métabolisme du glucose) - Anomalie au niveau du métabolisme du glucose : hyperinsulinémie = affecte le développement des tissus adipeux et des cellules B du pancréas, risque augmenté d'IMC élevé - Impact neurodéveloppemental : peu d'évidences

Answer 11

- Hyperglycémie = tératogène - Glycémie du foetus est déterminée par celle de la mère - Si hyperglycémie chez la mère = hyperinsulinisme foetal, hyperanabolisme foetal = croissance foetale excessive - Le contrôle de la glycémie est donc primordial pré-conception *Foetus a un pancréas à partir de la 14e semaine

Answer 12

- Idéalement, la grossesse doit être planifiée - Diabète pré-gestationnel : 1-2% des grossesses - Les risques associés sont + importants qu'une patiente non-diabétique - Si les glycémies ne sont pas bien contrôlées dans les premiers 3 mois : augmente le risque de fausse couche et de malformations congénitales - Viser HbA1c de 7% et - (idéalement 6.5% et -) - Attendre au moins 6 mois de contrôle optimal avant la grossesse (viendrait diminuer de 70% les anomalies congénitales) - Prise d'acide folique très importante (1mg/jour ou +) : risque 3x + élevé d'anomalies congénitales si n'est pas prise, obésité associée à un taux bas de folate - Si patiente sous insuline, Metformin ou Glyburide : poursuivre, si autre médication : changer pour l'insuline avant la conception 1) Risques pour la mère : - Aggravation rapide de la rétinopathie, néphropathie et IR - Accouchement vaginal + difficile (car gros bébé), accouchement par césarienne - HTA de grossesse et pré-éclampsie - Surplus de liquide amniotique (accouchement prématuré) 2) Risques pour le bébé : - Malformations (surtout si mauvais contrôle des glycémies au 1er trimestre) - Poids élevé - Retard de croissance - Naissance prématurée, difficultés respiratoires - Hypoglycémie à la naissance (hyperinsulinisme), hypocalcémie - Hypertrophie cardiaque, hypoxie tissulaire, mort périnatale 3) Diabetic embryopathy : - Malformations induites chez le foetus pendant les 1ère semaines de grossesse si glycémies mal contrôlées - Risque 2-4x + élevé que chez les femmes non-diabétiques - Anomalies congénitales cardiaques, SNC (anencéphalie, spina bifida, hydrocéphalie), système urogénital - Syndrome de régression caudale (diminution du nombre de vertèbres et autres anomalies génito-urinaires et CV) - Malformations seraient secondaires aux taux élevés de stress oxydatif engendré par les glycémies élevées selon les modèles animaux (dé-régulation au niveau des gènes, apoptose excessive dans les organes en développement) - Risque augmenté si : acidocétose, cétones au niveau urinaire, HbA1c 10% et +, HTA

Answer 13

1) Rétinopathie : - Évaluation en opthalmo : avant la grossesse, au 1er trimestre, dans l'année post-partum (autant en type 1 que 2) - Si le contrôle glycémique n'est pas optimal = risque de progression + important (observé jusqu'à 1 an post-partum) - Facteurs de risque : HTA chronique ou induite par la grossesse, pré-éclampsie, déjà existante et sévère, diminution importante de l'HbA1c entre le 1er et 3e trimestre 2) HTA : - Présente chez 40-45% des femmes diabétiques en grossesse - Type 1 : surtout pré-éclampsie - Type 2 : HTA pendant la grossesse

Answer 14

1) HbA1c en grossesse : - Il y a une diminution physiologique de celle-ci par : augmentation du volume sanguin, augmentation du turnover des globules rouges = on peut viser des valeurs + faible de glycémie - Viser des glycémies + basses augmente le risque d'hypoglycémie - Hypoglycémie en grossesse serait < 3.3mmol/L (mais on considère encore souvent < 4mmol/L) : seuil d'apparition des sx varie d'une personne à l'autre - Hypo ne serait pas dangereux pour le foetus si de courte durée, sans chute/blessure/perte de conscience - Si hypos répétées en fin de grossesse = augmente le risque de macrosomie - Diminution de la capacité de régulation des glycémies par les hormones (épinéphrine, hormone de croissance) en grossesse = augmente le risque d'hypo - Auto-mesure de la glycémie en grossesse : 4-7x/jour (à jeun, 1h PC, 2h PC, la nuit (pour s'assurer qu'il n'y ait pas d'hypos nocturnes)) * Dexcom (monitoring real time), Freestyle (monitoring intermittent) : beaucoup de variation au niveau du liquide interstitiel en grossesse * Atteindre les cibles glycémiques est + important que la technologie utilisée (et les critères de remboursement sont compliqués : médicament d'exception RAMQ) 1) Symptômes : - Neurogéniques (sécrétion adrénaline) : tremblements, palpitations, sudation, anxiété, faim, nausées - Neuroglycopéniques (manque de glucose au cerveau) : difficulté de concentration, confusion, faiblesse, somnolence, changements dans la vision, difficultés à parler, étourdissements, convulsions, coma, décès

Answer 15

1) Acidocétose diabétique : - Insuffisance d'insuline dans le corps = on doit métaboliser les graisses pour produire de l'énergie (car on ne peut pas métaboliser les glucides, car insuffisance en insuline) = dégradation des graisses = produit des corps cétoniques - Sx : soif intense, envie d'uriner, no/vo, haleine fruitée, douleurs abdominales, tachypnée, déshydratation - Plus fréquent chez les diabétiques de type 1 (surtout si jour de maladie ou si oubli d'injection d'insuline) - Mesure des cétones recommandée chez la femme enceinte et diabétique de type 1 si : jour de maladie (même si glycémies normales), 2 glycémies > 14 malgré l'insuline, > 20 et inexpliqué, > 14 à jeun ou avant le sport - Cétonémie est + précise en grossesse que cétonurie - Selon la glycémie et la cétonémie : on va utiliser la dose habituelle d'insuline, l'augmenter de 10% ou 15% (glycémie élevée et cétonémie élevée) - Traitement principal : insuline (basale + bolus) * Pompe à insuline peut être utilisée si la patiente en avait déjà une, mais pas nécessaire

Answer 16

- IECA/ARA : cesser avant la conception si HTA seule, cesser si test de grossesse + si maladie rénale chronique - Statine : cesser (risque de malformations) - Introduire ASA croquable 160mg HS entre la 12e et 16e semaine de grossesse : prévention pré-éclampsie * Délai d'action de l'insuline rapide : 10-15min (+ rapide avec Fiasp et Apidra), délai prolongé en grossesse (20-40min) * Ex : si la femme mange à 12h, elle doit s'injecter à 11h20 pour voir l'action de son insuline rapide

Answer 17

- Chez les patients obèses : * FA : Xarelto ou Eliquis * TEV : moins de données * Contraception : risque thromboembolique + élevé si IMC élevé, diminution de l'efficacité avec Evra, toujours donner la COU si la femme le demande (et référer pour un stérilet) - 3 principales chirurgies bariatriques au Québec : * Gastrectomie * Y-de-roux * DBP : absorbe moins bien = + de carences associées - Suite à une chirurgie malabsorptive : * Biphosphonate n'est pas absorbé * Si Aclasta IV : nécessite un bilan phosphocalcique complet

Answer 18

1) Prévalence : - En 2016 : 13% de la population mondiale est obèse, 39% en surpoids - Classification selon l'IMC : * 25-29.9 : surpoids (pré-obésité, embonpoint) * 30-34.9 : obésité classe I * 35-39.9 : obésité classe II * 40 et + : obésité classe III (obèse morbide) - Physiopathologie complexe, multifactorielle, génétique, environnement - Fardeau économique important (ad. 7.1 milliards $) - Province qui a le + faible taux d'obésité : Colombie-Britannique, le + fort : Nouveau-Brunswick et Terre-Neuve - Obésité sévère augmente + rapidement que celle modérée - Progression rapide de l'obésité dans la prochaine génération - En augmentation aux USA - Associée à une plusieurs comorbidités : diabète, HTA, MCV, troubles musculosquelettiques (car les mouvements sont limités = difficulté à faire de l'activité physique = difficulté à perdre du poids), insuffisance respiratoire, cancer, mortalité augmentée si IMC > 35 2) Prévention : - On peut la prévenir : c'est une maladie chronique (accumulation anormale ou excessive de graisses) - Alimentation : limiter la consommation de graisses et de sucres, consommer + de fruits et légumes/légumineuses/ céréales complètes/noix - Activité physique : en faire régulièrement (60min/jour chez l'enfant, 150min/semaine chez l'adulte) - Revoir les croyances et l'attitude face à l'obésité, ne pas utiliser de mots à connotation négative, ne pas supposer qu'un sx d'un patient est directement lié au poids (beaucoup de préjugés et de stigmatisation, ce qui augmente la mortalité, peu importe le poids) * L'IMC n'est pas un outil précis (on préfère le tour de taille) - Demander l'autorisation au patient de parler de son poids, tenir compte de son vécu, offrir des conseils de gestion de poids, fixer des objectifs, affronter les obstacles avec le patient - Éviter les médicaments qui entraînent un gain de poids (c'est un facteur modifiable de l'obésité)

Answer 19

- Antipsychotiques - Antidépresseurs - Anticonvulsivants - Stabilisateurs de l'humeur - Hypoglycémiants - Corticostéroïdes * Effet parfois dose-dépendant (ex : insuline, lithium, gapabentin, rosiglitazone) * Généralement 0.5-1kg/année * Gain excessif avec Olanzapine et Clozapine (4 à 6-10kg) * Gain important avec insuline, Lithium, Acide valproïque (environ 6kg)

Answer 20

1) Antipsychotiques : - Ont un effet direct à l'hypothalamus et au centre de l'appétit (antagoniste 5-HT2c, H1 : effet sur la satiété) - Effet sur la leptine (communication au niveau des réserves énergétiques) - Gain de poids > 20% du poids idéal, gain + prononcé chez les patients ayant initialement un poids normal ou chez les femmes - Temps et dose-dépendant - Effet plateau après 3 mois de traitement sous Olanzapine, Quétiapine (surtout si 450mg/jour et +), Rispéridone - Aucun n'a entraîné de perte de poids - Pour limiter le gain, on peut ajouter Topiramate, Metformin, Liraglutide - Changer de molécule vers une qui a moins de risque si augmentation du poids de + de 5% ou détérioration des paramètres métaboliques - Gain de poids modéré (1-5kg/année) : Chlorpromazine, Halopéridol, Fluphénazine, Méthotriméprazine, Quétiapine, Rispéridone - Gain de poids majeur (>5kg/année) : Olanzapine, Clozapine 2) Antidépresseurs : - Varie d'un patient à l'autre - Bupropion : peut faire perdre du poids - Tricycliques : gain de poids important avec Amitriptyline et Nortriptyline, moindre avec Imipramine (même en douleur et anxiété) - ISRS : ont différentes affinités pour les récepteurs H1, 5-HT2c, dopamine, données contradictoires avec les IRSN * Début de traitement = peut y avoir une légère perte de poids, en chronique = généralement un gain de poids - Gain de poids modéré (1-5kg/année) : Amitriptyline, Clomipramine, Désipramine, Doxépine, Citalopram, Sertraline, Paroxétine (anticholinergique important), Mirtazapine, Phenelzine - Les autres = effet neutre ou perte de poids 3) Anticonvulsivants et stabilisateurs de l'humeur : - Non-associé à la dose ou au dosage sérique - Fréquent avec l'acide valproïque (à long terme), moins avec la Carbamazépine * Facteurs de risque : femme, adolescence, surpoids à l'initiation - Neutre au niveau du poids : Lamotrigine, Lévétiracétam, Phénytoïne, Phénobarbital, Primidone, Clobazam - Perte de poids : Topiramate, Zonisamide - Lithium : gain de > 5% du poids initial chez 60% des patients, facteurs de risque = jeune âge, surpoids, femme, antidépresseur en concomitance - Gain de poids modéré (1-5kg/année) : Gabapentin et Prégabalin (car rétention hydrosodée) - Gain de poids majeur (>5kg/année) : Lithium, acide valproïque, Carbamazépine 4) Antihypertenseurs : - BB : gain d'environ 1.2kg * Favoriser les BB vasodilatateurs (Carvédilol, Nébivolol, Labétalol) - Diurétiques thiazidiques : * HCTZ qui a + d'effets métaboliques, favoriser Chlorthalidone et Indapamide - Gain de poids : a-bloquants (ex : Prasozin), BB - Effet neutre : BCC (malgré la rétention hydro-sodée possible), BB vasodilatateurs, IECA/ARA, diurétiques thiazidiques 5) Hypoglycémiants : - Chez un patient obèse, on favorise une molécule avec un effet neutre ou perte de poids - Insuline : effet anabolique, augmente appétit, diminue glycosurie, rétention hydrique, effet moindre si on combine insulines rapide + basale, gain proportionnel à la sécrétion d'insuline - Sulfonylurées : stimulent la sécrétion d'insuline endogène, surtout en début de traitement * Gain de poids moindre avec Répaglinide - Thiazolidinediones : activent le PPAR au niveau des adipocytes, rétention hydro-sodée, temps et dose-dépendant - Metformine : perte de poids ou effet neutre - Gain de poids : Répaglinide, Insuline, Sulfonylurée, Thiazolidinedione - Effet neutre : Acarbose, IDPP-4 - Perte de poids : aGLP1, ISGLT2 6) Corticostéroïdes : - Jusqu'à 10kg chez 20% des patients dans la 1ère année - Dose-dépendant, surtout si > 5mg/jour de Prednisone ou équivalent - Pas d'impact sur le poids avec ceux inhalés

Answer 21

- Le patient obèse subit plusieurs changements physiologiques = impact sur l'exposition du corps au médicament et sur la réponse pharmacologique - Risque de sous-dosage si utilisation des doses usuelles, risque de surdosage si on utilise dans le poids réel lorsqu'un produit est donné en mg/kg - Plusieurs façons d'évaluer le poids : * TBW : poids réel * ABW : pois de dosage (poids ajusté) * LBW : poids maigre * IBW : poids idéal - Absence de recommandations dans les monographies chez les patients obèses : se fier à l'expérience clinique et à la pharmacocinétique des médicaments 1) Absorption : - PO : augmentation de la perméabilité de la paroi intestinale, augmentation de la vidange gastrique (peu d'impact clinique) - SC : peu affecté 2) Distribution : - Vd : comment le médicament est distribué dans l'organisme * Dépend des propriétés du médicament : lipophilicité (les médicaments lipophiles vont sortir du sang pour aller dans les tissus = nécessite des doses + élevées), ionisation, liaison aux protéines, perméabilité de la membrane * Impact sur la dose de charge à donner - Le patient obèse a des adaptations physiologiques : augmentation masse adipeuse et maigre, augmentation volume sanguin, augmentation DC et flot splanchnique, augmentation débit sanguin, augmentation de l'alpha-1-glycoprotéine (aucun changement sur albumine et protéines totales) 3) Métabolisme : - Clairance : capacité du corps à éliminer le médicament (dépend du foie et des reins du patient, détermine la dose de maintien ou l'intervalle entre les doses) - Réactions de phase I (CYP) : augmentation de l'activité du 2E1, 2D6, 2C9, 2C19, diminution de celle du 3A4 - Réactions de phase II : augmentation de la glucuronidation et sulfatation - Augmentation du métabolisme non-hépatique aux tissus - Baisse du flot hépatique chez les patients obèses avec une stéatose hépatique non-alcoolique (NASH : foie marche moins bien) 4) Élimination : - Hyperfiltration et hyperperfusion glomérulaire pour compenser = augmente l'élimination des médicaments hydrophiles - Déclin de la fonction rénale avec le temps (car pression intraglomérulaire élevée, autres comorbidités qui affectent les reins) * La plupart des équations pour la CL sont non-validées en obésité

Answer 22

- Le risque thromboembolique est augmenté chez les patientes avec un IMC de 30 et + qui prennent un contraceptif à base d'oestrogènes * Certaines références disent qu'une femme avec un IMC de 35 et + qui prend un contraceptif à base d'oestrogènes : risques > bénéfices (augmentation du risque thromboembolique) - COC : efficacité préservée peu importe l'IMC (mais attention si > 35), on peut diminuer la période d'arrêt à 3-4 jours - Contraceptif à base de progestatif seul : efficacité préservée peu importe l'IMC - Nuvaring ou stérilet à base de progestatif : efficacité préservée peu importe l'IMC - Timbre Evra : il y a une diminution de l'efficacité plus l'IMC augmente, éviter d'appliquer le timbre sur l'abdomen (perte d'efficacité) - Dépo-Provera : efficacité préservée, mais gain de poids possible (surtout si < 18 ans et IMC > 30, les 6 premiers mois sont prédictifs du gain de poids possible), privilégier une aiguille + longue à l'administration IM - Implant Nexplanon : efficacité préservée peu importe l'IMC (peu de données si > 40)

Answer 23

- COU à base de lévonorgestrel (Plan B) : à privilégier si IMC < 30, efficacité possiblement diminuée si IMC augmente (mais toujours penser à l'interaction COC et Ulipristal pour la reprise, donc parfois favoriser Plan B même si IMC élevé) - Ulipristal : à privilégier si IMC > 30, mais aussi ok si < 30 - Stérilet de cuivre : efficacité préservée peu importe l'IMC - COU avec la Mifépristone : aucune donnée - Si IMC > 35 : peu de données avec les autres produits, beaucoup de données avec le stérilet de cuivre * Si IMC > 30 : on peut y aller avec le Plan B ou l'Ulipristal, mais on favorise le stérilet de cuivre (on doit toujours fournir une COU à la femme si elle le demande, peu importe son IMC, car il peut y avoir des délais entre la décision d'avoir le stérilet et la pose de celui-ci) * Le stérilet peut être installé jusqu'à 7 jours post-RSNP

Answer 24

- Chez les patients obèses : il y aurait une diminution de l'exposition, diminution des pics plasmatiques et T1/2 raccourci - Les données cliniques sont limitées pour l'utilisation des AOD si IMC > 40kg/m2 ou si poids > 120kg - Le Coumadin serait l'agent le + sécuritaire chez un patient obèse sévère (autant en FA qu'en TEV), mais les AOD sont des molécules efficaces également (donc on souhaite pouvoir les utiliser) 1) Fibrillation auriculaire : - AOD seraient au moins aussi efficaces que le Coumadin en obésité (mais moins bonne représentation des obèses sévères) - IMC 30-39 : ok avec Eliquis (Apixaban), Xarelto (Rivaroxaban), Lixiana (Edoxaban), Dabigatran - IMC 40-49 : ok avec Eliquis et Xarelto, prudence avec Lixiana, non avec Dabigatran - IMC 50 et + : prudence Eliquis et Xarelto 2) Traitement de la TEV : - Ne pas utiliser Lixiana et Dabigatran - IMC 30-39 : ok avec Eliquis (Apixaban), Xarelto (Rivaroxaban), Lixiana (Edoxaban), Dabigatran - IMC 40-49 : ok avec Eliquis et Xarelto - IMC 50 et + : prudence avec Xarelto (s'assurer de la prise en mangeant pour que toute la molécule soit absorbée) - Traitement prolongé en prévention des récidives : on peut réduire la dose après un certain temps si IMC < 40, si IMC > 40 : poursuivre le traitement à dose standard (+ prudent) 3) Prévention TEV post-chirurgie : - IMC 30-39 : ok avec Eliquis (Apixaban), Xarelto (Rivaroxaban), Lixiana (Edoxaban), Dabigatran - IMC 40-49 : prudence avec Eliquis et Xarelto - Aucun si IMC > 50 - Donc : * Si IMC > 40 : favoriser Apixaban et Rivaroxaban (autant en FA qu'en TEV) * Si IMC > 50 : évaluer les risques vs. bénéfices, + sécuritaire en FA qu'en TEV, + sécuritaire de ne pas dépasser un IMC > 50..

Answer 25

-Il faut avoir eu accès à des interventions comportementales, gestion du poids par l'alimentation et l'activité physique (mais ne pas être capable de perdre du poids ou de maintenir cette perte de poids) -Traitement pharmacologique est approprié si : *IMC 30 et + OU *IMC 27 et + avec un/des facteurs de risque (HTA, diabète, DLP, excès de graisse viscérale) -Les traitements ne sont pas couverts par les assurances actuellement (non RAMQ, oui parfois avec les privées) -Beaucoup de médicaments retirés du marché (Fenfluramine, Sibutramine, Rimonabant, Mazindol) 1) Objectifs : - Perte de poids de 1kg/sem jusqu'à une perte de 5-10% du poids et maintien de cette perte à 6 mois (et +) * Perte de 5% : diminue le risque CV et le risque de développer du diabète * Perte de 10-15 : bonne réponse * Perte > 15% : diminution PA, améliore le profil lipidique, augmente sensibilité insuline, diminue les glycémies et la mortalité 2) Traitements approuvés pour l'obésité au Canada : - Orlistat : -5.3kg - Liraglutide : -4-6kg - Bupropion + Naltrexone : -8.7kg 3) Molécules qui font perdre du poids, mais non-approuvées pour cette indication : - Semaglutide : - Éxénatide : -2.9kg - Buproprion : -2.8kg - Metformin : -2.8kg - Fluoxétine : -4.8kg - Topiramate : -3.7kg * Aussi Lorcaserin, Phentermine + Topiramate aux USA

Answer 26

- Mécanisme d'action : inhibe de façon réversible les lipases pancréatiques et gastriques = les acides gras sont non-hydrolysés = sont excrétés dans les selles - Indication : obésité (perte de poids et maintien) en association avec un régime hypocalorique - 120mg TID avec les repas (60mg TID si mauvaise tolérance) * Omettre la dose si le repas n'est pas gras (car vient diminuer le gras au niveau des repas) 1) Effets secondaires : - Crampes, flatulences, incontinence fécale, stéatorrhée : Psyllium peut aider à améliorer la consistance des selles - Diminution de l'absorption des vitamines liposolubles : prendre une multivitamine au coucher - IH sévère, néphrolithiase 2) Interactions : - Cyclosporine - Synthroid - Anticonvulsivants - Hypoglycémiants - Anticoagulants (dont le Coumadin) - Contraceptifs oraux (au niveau du cycle entéro-hépatique) - Vitamines liposolubles 3) Contre-indications : - Grossesse, allaitement - Syndrome de malabsorption chronique - Cholestase - Hypersensibilité, < 12 ans - Lithiases rénales

Answer 27

- Mécanisme d'action : agoniste GLP1 = augmente la sensation de satiété et de plénitude après un repas, réduit la faim et l'apport alimentaire - Indication : obésité, en association avec un régime hypocalorique et l'activité physique - Non-couvert à la RAMQ : patient d'exception - SC (DIE) - 0.6mg semaine 1 - 1.2mg semaine 2 - 1.8mg semaine 3 - 2.4mg semaine 4, puis 3mg (dose d'entretien) * Si le patient ne tolère pas une dose, retarder l'augmentation à un 7 jours de + (tolérance s'améliore avec le temps) * Si oubli > 3 jours : recommencer à 0.6mg - Arrêter le traitement si le patient n'a pas perdu au moins 5% de son poids inital en 12sem à une dose de 3mg/jour 1) Effets secondaires : - GI : nausées, diarrhées, constipation, vomissements, douleurs abdominales, dyspepsie - Perte d'appétit, hypoglycémies, fatigue, étourdissements, hausse de la FC 2) Contre-indications : - Antécédents de carcinome médullaire de la thyroïde - Syndrome de néoplasie endocrienne multiple de type 2 - Hypersensibilité, < 18 ans, grossesse, allaitement - IH ou IR sévère - Aucune interaction, ne pas co-administrer avec insuline, réduire la dose des hypoglycémiants - Conserver au frigo (30 jours au frigo ou température pièce après ouverture)

Answer 28

- Naltrexone : antagoniste des opioïdes - Bupropion : inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la norépinéphrine - Mécanisme d'action : régule l'hypothalamus et le circuit dopaminergique mésolimbique - Indication : perte de poids, en association avec un régime hypocalorique et l'activité physique - Ce sont des comprimés à libération prolongée (ne pas croquer ni écraser) - Éviter la prise avec un repas gras ou qui contient du lactose - Ajustement en IR et IH - Réévaluer le traitement après 12sem - Semaine 1 : 1co AM (8mg-90mg), semaine 2 : 1co BID, semaine 3 : 2cos AM et 1co HS, semaine 4 et + : 2cos BID (dose totale de 32mg-360mg) * On fractionne souvent les 2 médicaments, car Contrave n'est pas couvert à la RAMQ : Naltrexone + Bupropion SR (BID) 1) Effets secondaires : - GI (résolution souvent en 4sem) : nausées, vomissements, constipation - Étourdissements - Céphalées - Bouche sèche 2) Interactions : - Tamoxifène, antirétroviraux, Digoxine, Glyburide - Médicaments qui abaissent le seuil convulsif (antidépresseurs, antipsychotiques, Lithium, cortico, Théophylline) - Lévodopa et Amantadine (toxicité dopaminergique) 3) Contre-indications : - HTA non-maitrisée (Buproprion) - Troubles convulsifs ou antécédents - Prise concomitante : Zyban, Wellbutrin, traitement chronique d'opioïdes (Naltrexone), Méthadone, Buprénorphine, IMAO - Arrêt brutal de consommation d'alcool ou de benzodiazépines - Boulimie ou anorexie mentale - Grossesse, allaitement - IH grave, IR terminale - Hypersensibilité, pédiatrie

Answer 29

- Mécanisme d'action : agoniste GLP1 = augmente la sensation de satiété et de plénitude après un repas, réduit la faim et l'apport alimentaire - Non-approuvé en perte de poids (non-couvert RAMQ) - SC 1x/sem, dose à titrer q4sem selon tolérance (0.25mg-0.5mg-1mg-1.7mg-2.4mg) 1) Effets secondaires : - GI : nausées, diarrhées, constipation, vomissements, douleurs abdominales, dyspepsie - Perte d'appétit, hypoglycémies, fatigue, étourdissements, hausse de la FC 2) Contre-indications : - Antécédents de carcinome médullaire de la thyroïde - Syndrome de néoplasie endocrienne multiple de type 2 - Hypersensibilité, < 18 ans, grossesse, allaitement - IH ou IR sévère

Answer 30

- C'est un problème de santé publique au Québec - Aucun MVL n'a d'impacts positifs à long terme sur la perte de poids (on recommande plutôt saine alimentation + activité physique + éviter les excès) 1) PGx (PolyglycopleX) (Controlex) : - Glucomannane : fibre qui absorbe l'eau * Dans le Controlex : dérivé de la caféine = augmente métabolisme - 15-20min avant les repas, avec beaucoup d'eau = fibres gonflent au contact de l'eau = rempli l'estomac et augmente la satiété - Nuit à l'efficacité des médicaments : 1h avant ou 2-3h après, diminue l'absorption des vitamines - E2 : flatulences, crampes, constipation - Efficacité à long terme non-prouvée 2) Triolax : - Chardon-marie + artichaut - Contient des composantes diurétiques = déshydratation (aussi hypotension)

Answer 31

- Au moins 1 adulte sur 100 y a accès au Québec, temps d'attente avant de voir un spécialiste peut être d'environ 2 ans, peut prendre 1 an par la suite avant d'avoir la procédure - Seul traitement efficace de l'obésité morbide qui entraîne une perte de poids importante et soutenue - Indications : * IMC > 35 avec comorbidités (HTA, diabète, DLP, MCV, apnée du sommeil, RGO) * IMC > 40 sans comorbidité - Choix du type de chirurgie dépend du profil du patient, de ses médicaments, des ressources, des risques associés, etc. - Chirurgies restrictives : gastroplastie, anneau de gastroplastie, gastrectomie pariétale - Chirurgie restrictives et malabsorptives : dérivation gastrique en Y-de-Roux, dérivation biliopancréatique * Chirurgie restrictive pure : engendre un petit réservoir au niveau de l'estomac, obstrue la sortie (retarde la vidange), entraîne une satiété précoce et une aversion des aliments * Chirurgie malabsorptive : sépare le bol alimentaire des enzymes digestives, diminue la longueur de l'anse alimentaire * Aussi des chirurgies mixtes 1) Gastrectomie pariétale : - Le 3/4 de l'estomac est enlevé - C'est une chirurgie restrictive - Quantité d'aliments ingérée réduite - Préserve le pylore et l'anse, tractus intestinal inchangé 2) Dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale (DBP-DS) : - Le 3/4 de l'estomac est enlevé - Il y a l'anse biliopancréatique : contient les sucs digestifs - Il y a l'anse alimentaire : contient le bol alimentaire - Anse commune : où les 2 se mélangent, petite région - On préserve le duodénum (diminue les ulcères et du dumping syndrome) 3) Dérivation gastrique en Y-de-Roux (GBP) : - Estomac est laissé en place - Anse commune + longue qu'en DBP (donc les déficiences nutritionnelles sont moins importantes en GBP qu'en DBP)

Answer 32

1) Impacts positifs : - Perte de poids : importante et soutenue - Permet une alimentation normale - Améliore et résout certaines comorbidités (HTA, diabète, DLP, apnée du sommeil, douleurs articulaires) * Donc on peut cesser ou diminuer les doses de certains médicaments - Améliore profil métabolique et le risque de MCV -Risque de déshydratation : attention avec les IECA/ARA, ISGLT2, diurétiques 2) Complications possibles : - Mortalité < 1% - Thrombophlébites profondes, EP - Fuites anastomotiques, complications septiques - Abcès, hémorragies - Troubles GI (nausées, vomissements, diarrhées) - Dénutrition - Déficience en vitamines et minéraux (à moyen et long terme)

Answer 33

- Très rare après une chirurgie restrictive pure (ex : gastrectomie pariétale) - En obésité, déficience en vitamine D fréquente pré-op - L'acidité est nécessaire à l'absorption du Ca, Zinc, Cuivre, Fer - Si chirurgie mixte : risque de déficience en vitamines liposolubles (ADEK), Ca, fer * Diminution de l'acidité = diminue absorption * Diminution surface intestinale * Vitamines liposolubles sont absorbés à l'iléon, nécessite acides biliaires - L'incidence des déficiences varie selon le type de chirurgie (ex : + fréquent avec DBP, car anse commune + courte) - Il faut donc mesurer les taux sériques en pré-op et post-op (vitamine D peut être séquestrée dans le tissu adipeux) * Si GBP ou DBP : q3-6mois pendant 2 ans, puis q1an - Inobservance fréquente dans la prise des vitamines et minéraux : important d'intervenir 1) Vitamines liposolubles (ADEK) : - Déficience surtout en DBP : supplémentation de haute dose (30 000U vitA, 20 000U vitD, multivitamine) - GBP : multivitamine surtout * A : affaiblissement de la vision nocturne, diminue acuité visuelle, sécheresse peau et des cheveux * D : axe phosphocalcique, fractures * E : désordres neuromusculaires, ataxie, neuropathie périphérique, anémie hémolytique, rétinopathie * K : saignements, douleurs gastriques, calcifications, maladies osseuses 2) Calcium et vitamine D : - Le calcium est mieux absorbé si présence de vitamine D - PTH : stimule au niveau des os (augmente la résorption osseuse : libération Ca et P dans le sang), augmente réabsorption Ca et Mg aux reins, diminue la réabsorption du P aux reins et augmente son excrétion urinaire, hydroxyle la vitamine D (augmente absorption intestinale du Ca) - Ce qui stimule la PTH : hypocalcémie, déficience en vitD, hyperphosphorémie * Il peut y avoir des hypocalcémies post-chirurgie bariatrique : apport insuffisant en Ca, diminue acidité en raison de la gastrectomie (diminue absorption Ca), incapacité de l'intestin à réabsorber le Ca, déficience pré-opératoire - Hyperparathyroidie : PTH > 100ng/L, + fréquent avec DBP que GBP * Une hyperparathyroidie non-traitée = perte osseuse, augmente le risque d'ostéopénie et d'ostéoporose 3) Suivi : - Ca (un Ca normal ne signifie pas que l'apport est adéquat), P, albumine - PTH, ALP - Vitamine D - Créatinine

Answer 34

1) Gastrectomie : - Multivitamine (ex : Centrum Forte) : BID * On pourrait seulement y aller avec une multivitamine chez un patient en santé, sans carence (car déficience moins fréquente avec cette chirurgie) - Calcium + vitamine D (500-1000U) DIE - Vitamine A - Sulfate ferreux 2) GBP : - Multivitamine BID - Vitamine B12 1200mcg DIE - Calcium + vitamine D (500-1000U) BID - Sulfate ferreux 300mg DIE 3) DBP : - Multivitamine BID - Vitamine A 30 000U DIE - Vitamine D 20 000U DIE - Calcium 500mg BID - Sulfate ferreux 300mg DIE

Answer 35

- Recommander d'attendre 2 ans avant de concevoir (permet de stabiliser le poids et les carences avant) - La chirurgie bariatrique vient diminuer les risques de l'obésité en grossesse (pré-éclampsie, hypertension, diabète gestationnel, thrombophlébites, macrosomie, césarienne) - Observance de la prise des vitamines et minéraux essentielle pour réduire le risque de complications chez la mère et le foetus (ex : anémie, retard de croissance intra-utérin, malformation du tube neural) - Suivi nutritionnel à chaque mois si chirurgie mixte - Poursuivre les vitamines déjà prises par la patiente (mais changer Centrum Forte pour Centrum prénatal BID : contient + de vitamine K) * Ne pas cesser les suppléments de vitamine A (on peut la doser et ajuster les suppléments prn) - Ajouter un supplémentation d'acide folique 5mg DIE avant la conception et jusqu'à 3 mois avant, jusqu'à la 14e semaine de grossesse, puis à partir de la 15e = 2mg DIE * S'assurer que les niveaux de B12 sont normaux

Answer 36

1) En temps normal : - Absorption : * Bouche et oesophage : faible * Estomac : faible, débit sanguin faible, milieu acide, médicaments basiques sont ionisés et non-absorbés, les médicaments acides sont non-ionisés et susceptibles d'être absorbés * Petit intestin : site d'absorption privilégié, grande surface et fort débit sanguin, augmentation du pH, transporteurs actifs * Gros intestin et côlon : peu d'absorption, viscosité croissante et pH élevé - L'absorption tient compte de la surface disponible, du temps de contact, du flot sanguin, de la diffusion passive des médicaments et des transporteurs - Métabolisme : * Premier passage : médicament métabolisé avant d'atteindre la circulation * Beaucoup de Pgp de l'estomac au côlon, beaucoup de CYP du duodénum au jéjunum, diminution des UGT à partir du duodénum 2) Post-chirurgie bariatrique mixte : - Influence sur l'absorption et le métabolisme surtout - Absorption : * GBP et DBP : diminution de la surface de contact et du temps de contact * DBP : on préserve une partie du duodénum * L'anse commune entraîne une adaptation : hypertrophie de la muqueuse, motilité de l'iléon terminal + lente - Va avoir un impact si : médicament avec faible F, index thérapeutique étroit, premier passage hépatique important (on diminue l'élimination, donc on augmente la F), pro-médicament (diminue la F, car on diminue la métabolite actif), avec des transporteurs actifs spécifiques, médicaments liposolubles qui nécessitent des acides biliaires (ex : Cyclosporine, Tacrolimus) - Favoriser les voies alternatives (SL, transdermique, topique) - Favoriser les médicaments liquides (risque de diarrhée osmotique ou de dumping syndrome) ou écrasés - Attention avec les médicaments à risque de causer des ulcères (AINS, cortico, antiplaquettaire), surtout après une GBP 3) Post-chirurgie bariatrique restrictive pure : - Peu d'impact pour la plupart des médicaments (sauf Imatinib) - Accélération de l'absorption (diminue Tmax, augmente Cmax car vidange gastrique accélérée) - Absorption à l'estomac pour certains médicaments - Augmente pH = diminue la solubilité de certains médicaments (diminue la vitesse de dissolution, mais la quantité absorbée reste la même) * Ex : Kétaconazole, fer, digoxine, B12

Answer 37

- Comprimés à libération prolongé (XR, XL, SR, CD, XC) * Favoriser les courtes actions et faire un suivi de l'efficacité * Ex : Effexor XR est la seule molécule disponible = suivi efficacité, Cardizem CD = modifier pour le courte action et suivi PA - Comprimés entériques : car dissolution précoce au niveau de l'estomac (augmente vitesse de dégradation, augmente Cmax, diminue Tmax) * Ex : favoriser Cotazym régulier 1) Biphosphonates : - PO : faible F de base, donc absorption serait nulle post-chirurgie mixte - Favoriser voie IV : Aclasta 5mg IV q1an * S'assurer que le patient prend ses suppléments de Ca et vitamine D, faire bilan phosphocalcique complet et s'assurer qu'il n'y ait pas d'hypocalcémie avant de donner la dose

Answer 38

1) Anticoagulants : - Après une gastrectomie : * Éviter Dabigatran (car nécessite un pH acide pour être absorbé, pro-médicament, faible F, souvent une prise d'IPP post-chirurgie = diminue pH) * Favoriser Apixaban ou Edoxaban ou Rivaroxaban (prendre en mangeant) - Après GBP ou DBP : * Éviter tous les AOD pour le moment : y aller avec le Coumadin 2) Contraception : - Augmentation de la fertilité avec la perte de poids - Attendre au moins 4sem post-chirurgie avant de débuter une contraception pour diminuer le risque thromboembolique - Éviter CO post-GBP ou DBP - Utiliser le condom - 1er choix : stérilet ou anneau Nuvaring - 2e choix : timbre Evra (si patiente > 90kg : favoriser une application en continue avec une pause de seulement 4 jours, éviter l'application sur l'abdomen = diminue efficacité) -Toujours se demander quel type de chirurgie le patient a eu, le site d'absorption des médicaments et leur F, le métabolisme, suivi de l'efficacité

Answer 39

Faux. Ce qui est le + efficace = chirurgie bariatrique (perte de poids importante et soutenue)

Answer 40

Non : il faut y aller avec le Coumadin (et faire un pont avec l'héparine)

Answer 41

- Le foie possède 2 lobes : gauche et droit (+ gros) * Même positionnement que le coeur - Irrigation du foie : * Veine porte : recueille le sang de la circulation gastrique, mésoentérique, splénique et pancréatique (sang désoxygéné qui revient au foie), 75% * Artère hépatique : sang oxygéné, 25% * Le sang purifié et désoxygéné quitte par la veine hépatique, puis par la veine cave inférieure - Hépatocyte : unité fonctionnelle du foie - Sinusoïdes hépatiques : vaisseaux sanguins qui irriguent les hépatocytes - Canalicules biliaires : vaisseaux biliaires qui recueillent la bile sécrétée par les hépatocytes - Triade porte : hépatocyte contient un canal biliaire, une veine hépatique, une artère hépatique : envoie le sang vers la veine cave inférieure (aussi du tissu lymphatique et nerveux) 1) Biliaire : - Voies intra et extra-hépatiques - Vésicule biliaire : entrepose la bile entre les repas * Si surplus de cholestérol ou manque de sels biliaires = cholélithiases (pierres au foie)

Answer 42

1) Fonctions du foie : - Gestion des glucides (conversion glucose-glycogène, entreposage du glycogène) - Métabolisme des lipides (entreposage Tg, dégradation acides gras, synthèse des lipoprotéines et du cholestérol) - Métabolisme des protéines (retrait du groupe amine des acides aminés = NH3+, production protéines plasmatiques : albumine, alpha globuline, prothrombine, fibrinogène, facteurs de la coagulation) - Détoxifie le sang (médicaments, hormones, aldostérone, alcool) - Gestion de la bile (conjugaison, production de sels biliaires, excrétion dans l'intestin) - Entreposage (dont les vitamines liposolubles, certains minéraux) - Phagocytose (cellules de Kupffer : globules rouges et blancs, bactéries) - Activation vitamine D 2) Laboratoires : - Marqueurs hépatocellulaires : enzymes dans les hépatocytes * ALT (+ spécifique) * AST - Marqueurs cholestatiques : au niveau des canaux biliaires * Phosphatase alcaline (PAlc) : dans la membrane canaliculaire des hépatocytes (mais aussi os, intestin, placenta, reins) * GGT : dans les cellules épithéliales biliaires, mais aussi dans d'autres organes, permet de confirmer que la l'élévation de la phosphatase alcaline est d'origine hépatique, peut y avoir une augmentation des taux si présence d'un inducteur enzymatique - Marqueurs de la fonction hépatique : * INR : reflète l'effet des facteurs II, V, VII, X synthétisés au foie * Albumine : synthétisée au foie, long T1/2 (moins affecté en aigu), transporte les molécules dans le sang * Bilirubine : conjugaison et excrétion au foie 3) Bile : - Sécrétée par les hépatocytes - Jaunâtre, pH légèrement alcalin - Formée de : eau, sels biliaires, cholestérol, lécithine, bilirubine, ions - On en produit 800mL-1L/jour - Sels biliaires : émulsifient les lipides dans l'intestin, facilitent leur dégradation et absorption 4) Bilirubine : - C'est un produit de dégradation - Non-conjuguée (indirecte) : lipophile - Se lie à l'albumine pour le transport - Glucuronidation par UGT, transport via OATP, excrétion via MRP, circulation entéro-hépatique - Hyperbilirubinémie : * Selon si la bilirubine est conjuguée (directe) ou non-conjuguée (indirecte) * Cause pré-hépatique (hémolyse), intra-hépatique (hépatite virale, médicament, cholangite), extra-hépatique (cancer)

Answer 43

* 1 personne sur 10 qui a une maladie hépatique au Canada, prévalence de la cirrhose est actuellement en augmentation - État terminal d'une pathologie hépatique progressive - On y note un changement de l'architecture hépatique : fibrose, développement de nodules anormaux, altération de la fonction des hépatocytes 1) Pathophysiologie : - Facteur précipitant --> inflammation au niveau local et activation des cellules stellaires hépatiques --> * Remodelage sinusoïdal = opposition au flot sanguin * Angiogénèse et dérivation intra-hépatique = altère la fonction hépatique * Dysfonction endothéliale = diminue la vasodilatation et augmente la vasoconstriction - Un foie cirrhotique : contient de la fibrose ou des nodules - Irréversible : un patient cirrhotique le sera à vie, ne peut pas revenir à l'état 0 - Conséquences : augmentation de la pression intra-hépatique (hypertension portale), circulation splanchnique augmentée (TGI), perte des fonctions de synthèse 2) Présentation : - Ascite (accumulation de liquide) - Varices oesophagiennes (sont fragiles : saignent souvent) - Gastropathie d'hypertension portale, encéphalopathie hépatique, syndromes hépato-rénal - Généralement asymptomatique aux stades précoces (souvent une découverte fortuite) - Symptômes : fatigue, faiblesse, perte appétit, douleurs abdominales, perte de poids inexpliquée - Cirrhose compensée : légère, pas de sx ou de complications, survie de 12 ans - Cirrhose décompensée : présence d'une ou de complications (ascite, encéphalopathie, jaunisse), survie de 2 ans, cirrhose alcoolique ou par hépatite B et C décompensent souvent 3) Diagnostic : - Histoire, examen physique, tests de laboratoire (AST, ALT, PAlc, GGT, bilirubine, albumine, FSC, INR) - Imagerie non-invasive (fibroscan) - Doppler - Biopsie si diagnostic incertain ou pour déterminer l'étiologie 4) Étiologie : - Alcool - Hépatite B et C - Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) - Obstruction biliaire - Cholangite - Maladie héréditaire, maladie métabolique génétique - Auto-immun, cryptogénique, toxique, désordres vasculaires 5) Outils : - Stratification avec le score Metavir de fibrose, F4 = cirrhose - Score Child-Pugh : prédit la mortalité et le risque de développer des complications, tient compte de l'INR/ albumine/bilirubine totale/ascite/encéphalopathie hépatique, A = léger, B = modéré, C = sévère - Score MELD : prédit la mortalité à 3 mois chez les patients cirrhotiques, > 12 = maladie hépatique significative, > 24 = nécessite une greffe, tient compte de la créat/INR/bilirubine, on peut aussi tenir compte du Na (si bas = augmente la mortalité)

Answer 44

1) Prévention de la progression : - Renforcer les saines habitudes de vie (cessation de l'alcool et du tabac, saine alimentation, activité physique) - Vaccination contre l'Hépatite A et B et contre l'Influenza (les patients cirrhotiques sont + à risque d'infection) - Apport calorique adéquat en cirrhose avancée (car les patients sont souvent dénutrits = manque d'albumine) - Traiter la cause sous-jacente : * Alcool : abstinence * Hépatite C : antiviral * Hépatite B : selon le statut sérologique * Auto-immune : immunosuppresseur * Hémochromatose : phlébotomie * Wilson : chélateurs de zinc/cuivre 2) Optimiser la pharmacothérapie : - AINS : sont très contre-indiqués (car IR, ascite, risque hémorragique) - Opioïdes, benzodiazépines, hypnotiques : à faible dose, courte durée - IPP : réévaluer la pertinence, risque usuel (fractures, infections respiratoires, hypoMg), en cirrhose (risque accru d'encéphalopathie hépatique et de PBS) - Réduire la charge anticholinergique de la médication - Acétaminophène : 1ère ligne de traitement comme analgésique, pas de risque accru d'hépatotoxicité en cirrhose (mais attention si déplétion en glutathione), on peut se limiter à 2-3g/jour si maladie du foie, en cirrhose légère à modérée sans facteurs de risque = 4g/jour à court terme est sécuritaire * C'est une molécule grandement métabolisée au niveau hépatique, métabolite toxique (NAPQI) * Peut y avoir une accumulation de NAPQI si trop grande quantité de Tylénol ou grandes altérations hépatiques * En cirrhose : exposition potentiellement augmentée mais sans accumulation * Le risque avec le Tylénol réside dans la déplétion en glutathione (dénutrition, jeûn récent, cirrhose avancée, alcool) 3) Gestion des complications de la cirrhose : - Hémorragies digestives hautes (dont les GAVE) - Ascite - Péritonite bactérienne spontanée (PBS) - Syndrome hépato-rénal - Encéphalopathie hépatique - Greffe hépatique

Answer 45

1) Varices oesophagiennes (VO) : - Leur développement est fortement associé au gradient de pression * > 5mmHg : seuil d'hypertension portal * > 10mmHg : développement de varices oesophagiennes * > 12mmHg : risque accru de rupture des varices - Leur développement est aussi fortement associé au degré de cirrhose (risque + important si cirrhose sévère) - Sont évaluées par endoscopie - Haut risque si : taille moyenne ou large, signes rouges, cirrhose avancée - Il y a une mortalité associée à la rupture des VO (20-25% à 6sem) - Si aucune prophylaxie : risque de récidive de 60-70% dans les 2 années qui suivent 2) Traitement : - BB non-cardio sélectif (1ère intention, moins invasif) ou éradication par ligature * Si rupture VO : BB + ligature (réduit le risque de récidive) - Parfois une thérapie de secours : pose d'un shunt (TIPS) 3) BB non-cardio sélectifs : - Propranolol 10-20mg BID (2D6, 1A2) - Nadolol 40mg DIE - Carvédilol 3.125mg BID (2C9, 2D6, antagoniste a1 aussi : réduit la résistance) * Les 3 molécules sont équivalentes - Mécanisme d'action : viennent diminuer la FC (car + elle est élevée, + il y a un risque de rupture des VO, et on diminue le flot sanguin au niveau des varices) * On souhaite avoir une FC de 50-60bpm - Prudence en cirrhose décompensée - Si ascite réfractaire, hypotension, IR, hémorragie aigue ou PBS : suspendre jusqu'à résolution - Bénéfices : * Prophylaxie primaire (aucune rupture) : réduit les saignements et la mortalité associée * Prophylaxie secondaire (rupture) : réduit la récidive de saignements - E2 : bronchospasme, fatigue, intolérance à l'effort, dysfonction érectile, trouble du sommeil, Raynaud

Answer 46

Hypertension portale | on utilise le gradient de pression veineux hépatique (HPVG) pour l'estimer

Answer 47

- Saignements au niveau gastrique - Parfois associées à la cirrhose, mais pas nécessairement à l'hypertension portale - Complications : spoliation digestive avec anémie ferriprive, nécessite des transfusions, hémorragies digestives hautes - On vient diminuer les saignements, mais on ne guérit jamais complètement la maladie avec les médicaments 1) Traitements : - Corticostéroïdes (Prednisolone 10-30mg/jour) - COC DIE - Acide tranexamique 500-1000mg TID - Octréotide 100mcg SC TID - Thalidomide 100-200mg DIE

Answer 48

- Présentation de décompensation fréquente (5-10%) - Mortalité de 15% à 1 an, 44% à 5 ans - C'est une accumulation de liquide - Causes : cirrhose (80%), IC, cancer, tuberculose - Stade 1 : pas cliniquement apparent, 2-3 : abdomen distendu et patient symptomatique - On peut faire une ponction pour évaluer la cause et éliminer la présence d'infection 1) Physiopathologie : - Cirrhose = hypertension portale = réduit le volume sanguin artériel = activation de la vasoconstriction (SRAA, SN sympathique) = rétention hydro-sodée = oedème/ascite - Il y a un déversement intra-vasculaire vers le système lymphatique, production > drainage = ascite 2) Traitement : - Diète restreinte en sel (2-2.5g/jour) : car l'eau suit le sel - Diurétiques : entraînent une natriurèse (et donc une perte d'eau) * Spironolactone 100-400mg/jour : 1er choix en raison de son mécanisme d'action * Amiloride 10-40mg/jour (moins puissant) * Furosémide 40-160mg/jour - Important de ne pas les prendre lors des jours de maladie - On vise une perte de 0.5kg/jour - Éviter les AINS - On peut avoir une ascite réfractaire (traitements inefficaces, intolérance, ascite récidivante (<4sem post-ponction)) - On peut poser un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) = diminue l'hypertension portale

Answer 49

- Complication très fréquente, mortalité de 20% - C'est une infection du liquide intra-péritonéal sans cause réversible par chirurgie évidente 1) Présentation : - Sx locaux : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements - Signes systémiques : hyperthermie, leucocytose, frissons, tachycardie - Altération du bilan hépatique - Complications : encéphalopathie hépatique, IR, hémorragies digestives, choc - Si patient avec ascite et qu'on soupçonne une infection = on va faire une paracentèse (on recueille un échantillon, puis décompte cellulaire et culture pour identifier les germes) 2) Pathophysiologie : - Normalement : * Équilibre entre intestins, microbiote, ascite * Bactéries sont à densité normale, ont un certain type et un statut nutritionnel, vont transloquer à travers la paroi intestinale (perméabilité variable), élimination par les macrophages/neutrophiles - En cirrhose : * Bactéries ont une densité augmentée, le transit est ralenti, nutrition altérée, translocation augmentée (perméabilité accrue, inflammation), échec d'élimination (débalancement des mécanismes de défense) - Bactéries impliquées : E. Coli, Pneumocoque, Klebsiella pneumoniae 3) Traitement : - Antibiotique : Ceftriaxone IV ou Ciprofloxacin (PO ou IV) x 5 jours (autant efficace que 10 jours) - Prophylaxie primaire (rare en pratique) : si protéine de l'ascite < 1.5g/L ou cirrhose avancée ou dysfonction rénale (Na bas, créat élevée) - Prophylaxie secondaire : car risque de récidive à 1 an de 70%, survie à 1 an de 30-50% et à 2 ans de 25-30% - Prophylaxie : Cipro 500mg DIE ou Bactrim DS DIE à vie, ne vient pas traiter, mais réduit la quantité de bactéries au niveau de l'intestin - Éviter l'usage inutile d'IPP (sont associés à un risque accru de PBS) - Suspendre la prophylaxie lors d'un autre traitement antibiotique

Answer 50

1) Pathophysiologie : - Cirrhose = hypertension portale = vasodilatation planchnique = faible résistance systémique = réduit le volume sanguin artériel = active la vasoconstriction = vasoconstriction rénale = syndrome hépato-rénal - C'est une IR en présence d'IH avancée (sans qu'il n'y ait une autre pathologie en cause de cette IR) - Souvent déclenché par un facteur causal (PBS, HDH) - Type 1 : aigu, atteinte multi-organique, prise en charge rapide (vasoconstricteurs, Octréotide, albumine, thérapie de remplacement rénal au besoin), sévère (survie à 1 mois : 50%), si réponse satisfaisante = traiter comme un type 2 - Type 2 : progressif, associé à de l'ascite réfractaire et aux diurétiques, traiter le facteur causal (ex : traiter l'infection, cesser les diurétiques) * Traitement : albumine, Midodrine 2.5-15mg TID (vasoconstriction artériolaire et veineuse), Octréotide 100-200mcg SC TID (vasoconstriction splanchnique) * Viser une augmentation de la TA de 15mmHg, on veut réduire la créat et augmenter la natriurèse

Answer 51

- Complication fréquente, affecte 30-40% des patients en cirrhose - Atteinte cérébrale causée par une dysfonction hépatique et/ou la présence d'un shunt - Il y a une accumulation de toxines au niveau du cerveau, donc l'ammoniac - Peut être léger, grade I-II-III-IV 1) Présentation : - Sx neurologiques et psychiatriques, peut même aller jusqu'au coma - Altérations des tests psychométriques (attention, mémoire, vitesse psychomotrice, habiletés visuo-spatiales) - Altérations électrophysiologiques - Changement de personnalité, désinhibition - Dysfonction cycle éveil-sommeil, altération de l'état de conscience, coma 2) Traitement : - Lactulose : 1ère ligne, viser 2-3 selles/jour (dose variable) * Sucre non-absorbable : vient acidifier le côlon (transforme le NH3 en NH4+ = moins absorbé, passe moins la BHE), purgatif (favorise le transit) - Rifaximine 550mg BID : en ajout ou en remplacement * Antibiotique non-absorbable qui vient détruire les bactéries qui produisent du NH3 * Pourrait aider à prévenir la PBS * Combinaison Rifaximine + Lactulose augmente les chances de corriger l'EH et diminue la mortalité et le risque d'hospitalisation - Benzoate sodique 3g PO TID : en ajout * Précurseur de la formation d'hippurate, élimine le nitrogen, moins dispendieux * Contenu en sodium important - Si intolérance au Lactulose : Rifaximine +/- PEG, permet d'améliorer les sx et d'avoir un transit régulier - Autres options : LOLA (effets bénéfiques sur la mortalité), probiotiques (améliorent la correction de l'EH), acides aminés ramifiés (améliorent la correction), zinc (améliore les tests psychométriques, mais pas l'EH), greffe de selles (avenue prometteuse) - Important de limiter la médication anticholinergique, hypnotique, benzos, opioïdes - Prise optimale est importante pour réduire les récidives et les réhospitalisations - Nécessite un apport nutritionnel adéquat (pour éviter cachexie et fonte musculaire)

Answer 52

- Complication qui peut survenir à n'importe quel moment en cirrhose (pas nécessairement si maladie sévère) - Associé ou non à la jaunisse - Types : * Intra-hépatique : dysfonction des transporteurs biliaires ou dommages des voies biliaires * Extra-hépatique : obstruction des voies biliaires 1) Présentation : - Prurit surtout en soirée, au niveau des jambres, bras, mains, pieds, peu soulagé par le grattage - Semble être associé aux hormones féminines (pire si grossesse ou CO) - Impacts : inconfort, diminue la qualité de vie 2) Pathophysiologie : - Accumulation intravasculaire d'acides biliaires = sécrétion de substances qui stimulent les fibres nerveuses pruritogènes 3) Traitement : - Exclure une cause obstructive, exclure une cause non-hépatique (référence en dermatologie) - Si prurit localisé : traitement topique (ex : menthol) - Si prurit systémique : Cholestyramine (+ autres agents prn) - Cholestyramine 4g DIE-QID : lie les sels biliaires (donc ne peuvent pas s'accumuler), beaucoup d'interactions - Rifampicine 150-300mg DIE-BID : agoniste PXR, beaucoup d'interactions, colore les fluides - Sertraline 25-100mg DIE : module la perception du prurit - Doxépine 10-25mg HS : module l'histamine, effets anticholinergiques - Naltrexone 12.5-50mg DIE : module la transmission

Answer 53

- Ce sont des TOF : Transplantation Orthotopique du Foie - C'est le seul traitement curatif pour la plupart des complications de la cirrhose - Nécessite un donneur cadavérique ou vivant (greffon complet ou split) - Surtout possible si cirrhose avancée ou multiples complications, selon le score MELD - Ce ne sont pas tous les cancers qui sont une CI à la greffe - CI : alcoolisme (nécessite une abstinence de 6 mois et +), obésité, faible poids, ITSS - Les donneurs qui ont une Hépatite C sont acceptés, mais traitement antiviral x 12sem post-transplantation chez le receveur

Answer 54

- Les patients cirrhotiques ont une balance hémostase-saignement maintenue (mais équilibre + facilement perturbé que chez un patient sain) - Ce sont des patients qui sont donc + à risque de saignements et de thrombose - Les patients qui ont une indication d'être anticoagulés doivent l'être (sont + à risque de thrombose) - Les tests ne sont pas validés chez les patients cirrhotiques (ex : TP, INR, TCA) - Un niveau de plaquettes > 50-60 x 10exp9 est suffisant pour obtenir une hémostase - Ces patients pourraient être à risque accru de TVP, ne sont pas moins à risque de thrombose artérielle - Choix de traitement doit être individualisé - Si varices oesophagiennes = risque de saignement augmenté, donc attention si on ajoute un anticoagulant - HBPM : option la + fiable, attention si IR, intéressant si ponctions d'ascite fréquentes - Coumadin : selon l'indication du traitement (ex : syndrome antiphospholipide, valve mécanique), intéressant en IR * Si INR de base élevé : évaluer, car on augmenterait le risque de saignement - AOD : privilégier Apixaban et Edoxaban

Answer 55

- Ce sont des patients à risque accru d'infection (pas seulement de PBS) - Facteurs prédisposants : dysfonction hépatique, TIPS, dysbiose intestinale, translocation bactérienne augmentée, dysfonction immunitaire, génétique - Un transit ralentie favorise une croissance bactérienne accrue, de l'inflammation et une augmentation de la perméabilité de la membrane - Risque augmenté d'infection lors d'une hospitalisation, risque de mortalité augmenté de 3.75x - Bactéries différentes de la population générale (+ de résistance) - Utiliser un spectre antibiotique + large - Si non-réponse au traitement antibiotique : considérer que c'est peut-être une infection fongique

Answer 56

1) Absorption : -Gastropathie hypertensive -Augmentation perméabilité intestinale -Retard de vidange gastrique et ralentissement du péristaltisme = augmente Tmax, diminue Cmax 2) Distribution : - Diminution de la production de protéines (albumine, a1-glycoprotéine) = augmente la fraction libre des médicaments = + d'E2 - Augmentation du Vd (si ascite ou oedème) 3) Métabolisme : - Diminution de l'activité des enzymes - Si apparition de shunt = diminution du flot hépatique - Transporteurs (SLC, ABC) : sont moins affectés en cirrhose - Enzymes de biotransformation sont + affectées (CYP ou UGT (ajoutent des groupements pour augmenter l'hydrosolubilité et faciliter l'élimination)) * Réactions de phase 1 (CYP) sont + affectées que celles de phase 2 (UGT) - CL hépatique = débit hépatique x ratio d'extraction hépatique * Si ratio > 0.7 : fort coefficient d'extraction (fort débit hépatique, fort premier passage) = faible F (Vérapamil, Morphine, Propranolol, Métoprolol) * Si ratio < 0.3 : faible coefficient d'extraction (beaucoup de liaison protéique) = forte F (Phénytoine, Carbamazépine, Théophylline, Méthadone) - Affecté + tôt dans la maladie : 2C19 > 1A2 > 2D6 > 2E1 4) Élimination : - Obstruction du flot biliaire - Diminution de certains transporteurs - Syndrome hépato-rénal - Certaines substances peuvent être administrées puis mesurées dans l'urine ou le sang pour évaluer la fonction hépatique (ex : sorbitol, galactose, etc) : pas fait en pratique, coûteux, complexe, difficile à interpréter - On évalue plutôt la fonction hépatique avec le Score Child-Pugh : détermine la survie et le risque de complications, mais ne permet pas d'ajuster la médication

Answer 57

- Toujours valider si le médicament peut être pris lors d'une maladie hépatique, y a-t-il des données en cirrhose? * Si non, choisir un autre traitement qui sera ok ou prendre la molécule la moins foie-dépendante - Opioïdes, benzodiazépines, hypnotiques, anticholinergiques : risque d'EH - AINS : exacerbe l'ascite, IRA - IECA/ARA : risque accru d'IRA si cirrhose décompensée - IPP : risque accru d'EH et de PBS - Questionner la prise de MVL et PSN, réévaluer la dose et la durée de traitement (minimiser si possible)

Answer 58

- Dans les stades modérés à sévères : il y a une progression des lésions digestives et de l'activité inflammatoire - Périodes intermittentes d'exacerbation et d'accalmie - Évolution d'une MC inflammatoire vers MC pénétrante et sténosante : 50% à 20 ans, taux de rechute à 10 ans : 90%, probabilité d'avoir une chirurgie sur 10 ans : 38%, récidive post-op : 73% (si résection iléale) - 3 phénotypes : * MC obstructive/sténosante (il y a une obstruction) * MC pénétrante/fistulisante (il y a apparition d'un fistule) * MC inflammatoire

Answer 59

1) CDAI : - Maladie de Crohn - Rémission si < 150 : asymptomatique avec ou sans traitement - Léger à modérée si 150-220 : tolère l'alimentation, aucune douleur abdominale ou perte de poids > 10%, pas de masse ou d'obstruction - Modéré à sévère si 220-450 : échec au traitement de la maladie légère, fièvre, perte de poids, douleurs abdominales, no/vo intermittents - Sévère-fulminant si > 450 : sx qui persistent malgré un traitement (ex : biologique), fièvre élevée, vomissements persistants, obstruction, cachexie 2) Classification de Montréal : - En maladie de Crohn : âge au diagnostic, localisation, évolution - En colite ulcéreuse : où l'inflammation se trouve et sévérité de l'atteinte * Modéré : 4 selles/jour et +, sx systémiques légers * Sévère : 6 selles/jour et +, sang, FC et température élevées, Hb basse, vitesse de sédimentation élevée 3) Score de Mayo : - En colite ulcéreuse - Éléments subjectifs rapportés par le patient (fréquence des selles, présence de sang, impact sur la qualité de vie, sévérité des lésions endoscopiques) - Objectif CU : guérison de la muqueuse

Answer 60

1) Objectifs de traitement : - Soulager les sx et améliorer la qualité de vie - Induire une rémission et la maintenir sans corticostéroïde - Guérir la muqueuse (objectif important, autant en MC qu'en CU) - Réduire les chirurgies et les hospitalisations - Prévenir les complications * Rémission complète : rémission clinique et endoscopique 2) Traitements possibles : - 5-aminosalicylates et glucorticoïdes (conventionnel : Prednisone, non-systémique : Budésonide) : surtout pour les formes légères à modérées - Immunomodulateurs : 6-MCP, MTX, Azathioprine - Agents biologiques (ex : Remicade, Humira) - Antibiotiques

Answer 61

- 25% des patients sont corrects sans cortico à 1 an - 75% des patients deviennent réfractaires ou dépendants aux corticos * Corticodépendance : rechute lors du sevrage ou à l'arrêt brusque du cortico, ce qui nécessite la réintroduction (usage prolongé), survient parfois après 3 mois de cessation * Corticorésistance : absence de réponse à des doses élevées de cortico après un traitement PO de 30 jours ou IV de 7-10 jours (nécessite des doses + élevées pour être efficace) * Les options de traitement deviennent donc : immunomodulateurs 1) Approches possibles : - Step-Up : débuter avec les agents moins puissants et moins toxiques et utiliser les + puissants au besoin ensuite * Step-Up accéléré aussi possible - Top-Down : débuter avec les thérapies puissantes (biologique, immunomodulateur), parfois avant-même de recevoir des corticos, vient abaisser la pente de la maladie dès le départ * Risque de surtraitement : coûts élevés, pas nécessaire pour tous (selon sévérité, âge, présentation) * Avec les résultats des études, introduction rapide des biologiques ou immunomodulateurs est préconisée 2) Facteurs de mauvais pronostic en MC : - Atteinte rectale, périanale, étendue du petit intestin - Ulcération profonde - Forme sténosante ou fistulante précoce - Nécessité de cortico dès le diagnostic - Facteurs aggravants : tabagisme, jeune âge au diagnostic (< 30 ans), génétique 3) Facteurs de mauvais pronostic en CU : - Colectomie (enlever une partie du côlon ou au complet) - Rémission de courte durée, rechutes fréquentes - Manifestations extra-digestives - Diète faible en fibres - Jeune âge au diagnostic - Biomarqueurs - Faible adhésion au traitement

Answer 62

- Analogues des purines : Azathioprine, 6-MP - MTX - Cyclosporine - Tacrolimus - Mofetil mycophénolate

Answer 63

- Azathioprine et 6-MP - Mécanisme d'action : antimétabolite, inhibe la synthèse des purines (moins d'ADN = diminue prolifération cellulaire), inhibe processus immunitaires (diminue lymphocytes T et B, cellules NK, macrophages, IL-2, anticorps) - Effet immunosuppresseur après 3-6 mois - Métabolisme : * AZA convertie en 6-MP par la glutahione des érythrocytes * Action de la xanthine oxydase = forme du 6-TA * Action de la TPMT = forme du 6-MMP (hépatotoxique) * Formation de 6-TGN = toxicité de la moelle osseuse et efficacité clinique - Débuter à faible dose (25-50mg), augmenter q1-2sem - Si intolérance à l'AZA, on peut quand même donner du 6-MP (même si allergie à l'AZA) - MC : en traitement de maintien si MC modérée à sévère ou dépendante aux corticos - CU : en traitement de maintien si CU modérée à sévère - Permet d'épargner l'usage des corticos 1) Azathioprine (Imuran) : - Pro-drogue convertie en 6-MP - Absorption PO : 47% - Élimination rénale : 45% - 50-100mg/jour en CU - 150mg/jour en MC 2) 6-Mercaptopurine (Purinethol) : - Absorption PO : 5-37% - Élimination rénale - 50-100mg/jour en CU et MC 3) Effets indésirables : - Nausées, troubles GI (prendre HS pour limiter les effets digestifs, surtout les 1ère semaines) - Syndrome grippal - Intolérance non-liée à la dose : hypersensibilité durant le 1er mois (fièvre, rash, myalgie) - Leucopénie liée à la dose - Infections - Anomalies du bilan hépatique, hépatites - Pancréatite (CI si pancréatite aigue) - Augmente le risque de cancer et de lymphome (<1%) - Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP) : surtout si système immunitaire atteint 4) Interactions : - Sulfasalazine, 5-ASA : augmentent la toxicité hématologique (par inhibition de l'enzyme TPMT) * On peut les donner ensemble, mais monitorer (surtout leucopénie) - Corticostéroïdes : effet sur le système immunitaire (augmente le risque d'infection) - Allopurinol, Febuxostat : diminuer la dose de l'immunomodulateur de 50-75% 5) Surveillance : - Métabolite 6-TGN (toxicité hématologique), métabolite 6-MMP (toxicité hépatique), bilans hépatiques de routine q3mois, FSC (q1-3mois) - Bilan avant de débuter et après chaque augmentation de dose - Dosage TPMT (polymorphisme possible) : on peut initier le traitement à dose + faible en attendant le résultat et ajuster ensuite ou débuter à faible dose et observer si le patient réagit (ce qui était fait avant)

Answer 64

- Mécanisme d'action : antifolate (antimétabolite), inhibe la synthèse des purines (donc de l'ADN) et inhibe l'activité mitotique à forte dose, effet anti-inflammatoire et immunomodulateur (diminue synthèse IL, induit l'adénosine) - Efficacité en 4sem, jusqu'à 2-3mois - Efficacité en MC, mais peu de documentation en CU - Absorption : liée à la dose, F : 50-90%, absorption de 76-100% si voie IM ou SC - Métabolisme : hépatique, possède un métabolite actif - Élimination rénale, T1/2 : 3-10h - On débute à 25mg/sem, puis on peut diminuer à 15mg/sem si rémission atteinte (mais 15mg/sem n'est pas efficace pour induire la rémission), même dose si PO ou SC - Avantages de la voie SC : limite les E2 digestifs, compense l'absorption erratique, auto-injection, 1x/sem * On peut débuter par la voie SC puis passer à la voie PO si obtention d'une rémission 1) Effets indésirables : - Ajout d'acide folique pour limiter les E2 (1mg/jour ou 5mg le jour suivant le MTX) * Aucune étude ne démontre que c'est néfaste de prendre l'acide folique le même jour que le MTX - Fréquents : anorexie, dyspepsie, fatigue, malaise, céphalées, vertiges, syndrome post-injection - Rares : cytopénie, stomatite, éruption, prurit, diarrhée, alopécie, pneumopathie interstitielle, hépatotoxicité (élévation des enzymes hépatiques), toxicité hépatique chronique (fibrose, cirrhose), infection et lymphome * Attention si patient diabétique, consommation alcool, foie gras - Tératogène : attendre 6 mois avant de concevoir chez la femme et 4 mois chez l'homme * Si grossesse : arrêter le MTX et débuter acide folique 15mg/jour x 6sem au moins 2) Interactions : - Sulfamidés, analogues des purines : augmente le risque de leucopénie - AINS : augmentent les concentrations de MTX (donc ne sont pas utilisés à long terme) - Alcool (augmente toxicité hépatique) 3) Surveillance : - FSC au début, q2sem x 2 mois puis q2-3 mois - Bilan hépatique (arrêt si 3x limite normale) - Fonction rénale - Albumine - Radiographie pulmonaire à chaque année 4) Indications : - Alternative aux analogues des purines si intolérance à ceux-ci (on peut répondre au MTX si on ne répond pas à l'AZA ou 6-MP) - Permet d'éviter l'usage des corticos - MC : induction et maintien - CU : données insuffisantes (mais on peut le tenter si aucune réponse ou intolérance à l'AZA)

Answer 65

- Inhibiteur de la calcineurine - Délai d'action : en moins d'une semaine, optimal en 2-3sem - Utilisé pour maximum 3-6 mois - IV : 2mg/kg/jour (150mg/jour), x 2-10 jours puis passage à la voie PO - PO : 5-8mg/kg/jour - Interactions multiples (substrat 3A4) 1) Effets indésirables : - Néphrotoxicité, désordres électrolytiques - Neurotoxicité - HTA - Paresthésies, tremblements, céphalées - Hyperplasie gingivale - Hirsutisme - Bilan hépatique perturbé - Infections, lymphome 2) Indication : - CU sévère - Peu étudié en MC - Rescue thérapie pour les patients réfractaires aux corticos - On amorce une thiopurine presqu'en même temps = le 6 mois de la Cyclosporine permet d'atteindre le début d'action de la thiopurine

Answer 66

1) Tacrolimus (Prograf) : - Inhibiteur de la calcineurine - Indiqué en CU (rescue thérapie) - E2 : diabète, neurotoxicité - Beaucoup d'interactions (3A4) 2) Mofetil Mycophenolate (Cellcept) : - Inhibe les lymphocytes T et B - Peu d'évidences dans les MICI -Ce sont des molécules pour les cas réfractaires (en dernier recours), on préfère souvent passer aux biologiques

Answer 67

1) Agents anti-TNF qui ont l'indication en MICI : - Infliximab (Remicade) - Adalimumab (Humira) - Golimumab (Simponi) - Vedolizumab (Entyvio) - Ustekinumab (Stelara) - Certolizumab pegol (Cimzia) 2) Anti-TNFa : - Ce sont des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale - TNF-a : cytokine impliquée dans les processus inflammatoires, produites par les macrophages et lymphocytes T, rôle central dans le mécanisme de défense de l'organisme, entraîne la production de cytokines pro-inflammatoires (IL) et de protéines de l'inflammation (PCR) - Production accrue de TNF-a dans les MICI : des macrophages qui en produisent en excès - Surtout indiqués en MC (moins de données en CU) - Sont utilisés en Top-Down, entraîne moins de chirurgie - 33% des patients demeurent en rémission après 1 an (mais beaucoup de variations interindividuelles)

Answer 68

1) Infliximab (Remicade) : - Induction : 5mg/kg IV sem 0-2-6 (si pas de réponse après 3 doses = arrêt) - Maintien : 5mg/kg IV q8sem * Si réponse initiale, mais diminution de celle-ci en maintien : on augmente la fréquence q4sem ou augmenter la dose à 10mg/kg q8sem - Perfusion IV en au moins 2h - E2 : * Réactions aigues : 1-2h post-perfusion, hypersensibilité (vraie anaphylaxie est rare), souvent des sx légers et transitoires, urticaire, dyspnée, hypotension, mais aussi céphalées/étourdissements/nausées/fièvre/frissons/douleur à la poitrine/toux/prurit, on va venir ralentir la vitesse de perfusion ou donner du Bénadryl/Tylénol/Cortico pré et post-traitement, aussi possible de donner Loratadine 10mg x 5 jours avant le traitement, monitoring durant et après la perfusion (PA, FC) * Réactions retardées : 3-14 jours post-perfusion, nécessite l'arrêt complet du produit (CI), hypersensibilité en lien avec les anticorps 2) Adalimumab (Humira) : - Induction : 160mg SC sem0, 80mg SC sem2 - Maintien : 40mg SC q2sem 3) Golimumab (Simponi) : - Induction : 200mg SC sem0, 100mg SC sem2 - Maintien : 50-100mg SC q4sem 4) Certolizumab (Cimzia) : - Induction : 400mg SC q2sem x 3 - Maintien : 400mg SC q4sem - Évaluation de la réponse clinique après 3 mois (amélioration des sx et des marqueurs, de l'imagerie, rémission si CDAI < 150) - Réaction locale à l'injection (dure 3-5 jours) : mettre de la glace, anti-H1, crème de cortico, rotation des sites 5) Interactions : - Autres agents biologiques ou modulateurs de la réponse : augmente le risque d'infection ou de cancer - MTX : effet sur les anticorps, diminue la clairance de l'anti-TNF (mais pas d'ajustement nécessaire) - Médicaments qui passent par les CYPs : à surveiller - Vaccins vivants : non-recommandés - Augmentation de l'aPTT avec le Cimzia 6) Indications : - Maladie qui n'a pas répondu aux autres traitements - Induction et maintien lors de maladie modérée à sévère pour réduire la dépendance aux corticos/induire la guérison de la muqueuse (hors indication) - On peut combiner avec un immunosuppresseur : efficace pour l'induction, retarde ou prévient le développement d'anticorps - Infliximab : préféré si MC avec fistule périanale - Adalimumab ou Infliximab + AZA : stratégies les + efficaces en induction et maintien

Answer 69

1) Infections : - Éviter les infections actives au moment de l'administration - Attention si abcès (le drainer et le traiter avant) - Tuberculose : dépistage d'emblée chez tous les patients avant de débuter le traitement (aussi à ses proches ou si visite d'une région endémique) * Si TB latente : prophylaxie (car risque de réactivation) * Si TB active : traiter, reporter le traitement avec l'anti-TNFa - Hépatite B et C : dépistage, vaccination Hépatite B - Surveiller la présence d'infections opportunistes 2) Cancer : - AZA : augmente le risque de désordres lymphoprolifératifs et de cancer de la peau - Infliximab : n'a pas un risque de cancer + élevé que les autres traitements - Adalimumab : augmente le risque de cancer de peau non-mélanique - Lorsque combinaison anti-TNFa + thiopurine = augmente le risque de lymphome non-Hodgkinien - Anti-TNFa : le risque de cancer est moins grand qu'avec les thiopurines (sauf pour les cancers de peau) - Risque augmenté si combinaison anti-TNFa + thiopurine - CI : cancer dans les 5 ans (sauf si carcinome spino et basocellulaire, carcinome du col in situ traité) 3) Anticorps : - Environ 50% des patients vont en développer contre la molécule - Tous les anti-TNFa peuvent en produire - Impact = réduit la réponse clinique, réaction d'hypersensibilité - Risque diminué si : administration selon le calendrier, ajout d'un immunosuppresseur (AZA, MTX : réduit la réponse du système immunitaire), changer pour un autre anti-TNFa - 1/3 des patients ont une résistance primaire, 1/3 deviennent résistants avec le temps, peut être en raison de : formation d'anticorps, administration trop espacée, dose faible par rapport au poids, état sévère de la maladie (inflammation importante = réduit T1/2) - Creux trop bas = perte de réponse, pic trop haut = E2 - On ne fait pas de dosage de l'anti-TNFa en clinique, mais on fait parfois des dosages d'anticorps pour voir si cela explique la perte de réponse

Answer 70

Infliximab (Remicade)

Answer 71

1) Introduction : - Dès que possible (on essaie de traiter agressivement le + tôt possible pour éviter les dommages irréversibles sur la muqueuse) - Durée de rémission serait + longue si anti-TNFa donné + tôt 2) Cessation : - Environ 50% des patients vont avoir une rechute après 1 an - On peut reprendre le même agent si on l'avait arrêté préalablement car le traitement fonctionnait - Si monothérapie : pourrait être cessé après 2 ans de rémission clinique et endoscopique ou après 4 ans de rémission clinique - Si combinaison : pourrait être cessé après 2 ans de rémission clinique - On a observé que la PCR et la calprotectine fécale augmentent quelques mois avant la rechute - Peut être cessé complètement si guérison complète de la muqueuse et maladie initialement non-compliquée 3) Maladie de Crohn : - Maintenance sous AZA : 4 ans - Anti-TNFa : 2-4 ans selon si monothérapie, rémission 4) Colite ulcéreuse : - Traitement de maintien recommandé pour tous - Traitement intermittent si maladie localisée - Poursuivre 5-ASA à long terme (réduit le risque de cancer du côlon) - Même principe qu'en MC pour les anti-TNFa

Answer 72

1) Vedolizumab (Entyvio) : - Anti-intégrine a4b7 - Mécanisme d'action : se lie à l'intégrine sur les lymphocytes = migration des lymphocytes vers l'intestin = effet anti-inflammatoire sélectif à l'intestin - 300mg IV sem 0-2-6, puis q8sem - Perfusion sur 30min - E2 : réaction post-perfusion possible (dans les 2h suivants, souvent transitoire, parfois sévère : donner Hydrocortisone et anti-histaminique IV pré-traitement) * Profil d'E2 intéressant : bonne alternative si plus aucun choix de traitement ou si intolérance/CI/inefficacité avec anti-TNFa - Mêmes précautions que les anti-TNFa en lien avec les infections (tuberculose, hépatite) - Évaluer la réponse clinique avant la 4e dose (à la semaine 14) * Apparition tardive des bénéfices, on pourrait augmenter la fréquence q4sem - Possibilité d'anticorps anti-Vedolizumab - Permet l'arrêt des corticos chez 1/3 des patients 2) Natalizumab (Tysabri) : - Anti-intégrine a4b7 - Seulement indiqué en sclérose en plaque au Canada 3) Ustekinumab (Stelara) : - Anti-IL12 et 23 - Indications : réponse inadéquate, perte de réponse ou intolérance aux immunomodulateurs ou à au moins 1 anti-TNFa OU réponse inadéquate, intolérance ou dépendance aux corticos - Dose selon le poids, IV, sur minimum 60min - Entretien : 90mg SC q8-12sem (1ère dose de maintien administrée 8sem post-dernière dose IV) - E2 : bien toléré (arthralgie, rhinopharyngite, infections, céphalées) - 2% des patients ont des taux d'anticorps décelables 4) Tofacitinib (Xeljanz) : - Immunomodulateur, inhibe les JAK kinases - Indiqué en colite et PAR - Risque accru de thrombose et MCV et cancer - Non-retenu en MICI - Ont un effet supérieur si les patients sont naïfs aux anti-TNFa, moins de réactions secondaires sévères, moins de réactions au site d'injection * Selon une étude, anti-TNFa serait > à 1 an si MC modérée à sévère - Sont utiles chez les patients ne pouvant recevoir un anti-TNFa (intolérance, inefficacité, CI), utilisés en MC et CU - Peuvent être combinés à une thiopurine ou à un anti-TNFa

Answer 73

1) Antibiotiques : - Mécanisme d'action mal connu : diminue la surcroissance bactérienne, éradique les bactéries qui déclenchent la MICI, propriétés immunosuppressives avec Métronidazole - Rôle limité dans la CU, rôle plus convaincant en MC - Indiqués seulement si présence de fistules ou abcès * Métronidazole 500mg PO ou IV BID-TID * Ciprofloxacin 500mg PO BID * Rifaximin 550mg BID 2) Autres options : - Sont non-recommandées - Vitamine D : carence souvent observée en MICI, rôle dans l'immunité - Low dose Naltrexone : surtout en MC, 0.1mg/kg (maximum 4.5mg/jour) - Probiotiques : option si diarrhée ++, mais ne sont pas recommandés d'emblée - Cannabis : peut masquer l'inflammation, rien ne prouve qu'il modifie positivement l'évolution de la maladie, si consommation > 6 mois = risque accru de chirurgie en MC

Answer 74

1) Colite ulcéreuse légère : - 5-ASA ou cortico 2) Colite ulcéreuse modérée à sévère : - Si patient sous corticostéroïde PO : envisager un sevrage après 2-3mois pour éviter les E2 - Tenter de réintroduire le 5-ASA à haute dose (4.8g) : fonctionne pour 20% des patients, +/- 5-ASA topique également - On peut aussi tenter Budésonide (cortico à action locale, action en distale, limite les E2 systémiques) - On peut considérer les anti-TNFa ou immunomodulateurs : moins efficaces en CU qu'en MC, long délais (3 mois), + efficace que le 5-ASA en maintien de la rémission 3) Colite modérée qui ne répond pas aux corticos : - S'assurer qu'il n'y ait pas d'interférence au diagnostic (ex : infection, cancer, C. difficile) - Se tourner vers un anti-TNFa ou Tacrolimus, ou Vedolizumab ou Ustekinumab * Taux de rémission serait meilleur si on combine AZA + Infliximab (vs. les 2 molécules seules) 4) Colite modérée qui ne répond pas aux thiopurines : - S'assurer qu'il n'y ait pas d'interférence au diagnostic - Vérifier les concentrations sériques de 6-TGN (responsable de l'activité) : si bas = augmenter les doses, si ok = changer pour anti-TNFa ou Vedolizumab - On peut aussi considérer la colectomie 5) Colite sévère qui ne répond pas aux anti-TNFa ou Vedolizumab : - Vérifier la présence d'anticorps * Si anti-TNFa seul : ajouter un immunomodulateur * Si beaucoup d'anticorps : changer de classe - On peut augmenter la dose ou la fréquence d'administration - Changer pour Vedolizumab si sous anti-TNFa (avec ou sans immunosuppresseur) ou l'inverse si sous Vedolizumab - À suivre : combinaison anti-TNFa + Vedolizumab 6) Colite ulcéreuse sévère qui menace la vie : - Nécessite une hospitalisation - Le succès repose sur la vitesse d'action - Administration d'un corticostéroïde IV (Hydrocortisone ou Méthyprednisolone) * Si impossible (ex : patient psychotique, diabétique, ostéoporose sévère) : Cyclosporine 2mg/kg/jour - Ajouter un traitement de support : hydratation, oxygène, électrolytes, alimentation parentérale, thromboprophylaxie - Évaluer la réponse après 3 jours de cortico IV : * Si aucune réponse : passer à anti-TNFa (Infliximab) ou Cyclosporine * Si aucune réponse avec l'ajout de ces agents = chirurgie (colectomie)

Answer 75

1) Maladie de Crohn légère : - Patient n'a pas de douleur abdominale, pas de perte de poids, pas de masse ni d'obstruction - Si atteinte iléale et colique droite = Budésonide * Sevrage, si échec = AZA ou 6-MP, si rémission = observe - Si atteinte autre que droite = 5-ASA * Si rémission = continuer 5-ASA, si échec = Prednisone ou AZA ou 6-MP 2) Maladie de Crohn modérée à sévère : - Patient qui a un échec au traitement de la maladie légère ou fièvre, perte de poids, douleurs abdominales, nausées et vomissements intermittents - Cortico x 2-4sem (0.75-1mg/kg de Prednisone ou Méthylprednisolone IV) : aucune efficacité dans le maintien de la rémission (seulement en induction) * Si induction induite par cortico = on passe à un immunomodulateur ou anti-TNFa +/- immunomodulateur - Pour l'induction : on peut y aller directement avec un anti-TNFa aussi ou anti-TNFa + thiopurine, poursuivre ces thérapies en maintien - AZA et 6-MP : sont associés aux corticos ou aux anti-TNFa pour induire la rémission (car délai d'action long), efficaces pour le maintien de la rémission - MTX : efficace en maintien et rémission - Anti-TNFa : réponse rapide, efficace en induction et maintien * Si échec aux corticos : préférer les anti-TNFa (réduit le risque de chirurgie) 3) Traitement des fistules externes : -Non-compliquée (pas d'abcès ni de complications périanales) : antibiotique x 3 mois (Cipro + Flagyl) + immunosuppresseur *Si pas de réponse : agent biologique OU Agent biologique x 2-3 mois puis immunosuppresseur *Si pas de réponse : chirurgie -Compliquée (abcès, complications périanales) : chirurgie

Answer 76

1) Vaccination : - Recommandée pour tous les patients atteints de MICI - Les vaccins vivants sont CI (et même jusqu'à 3 mois post-arrêt du traitement immunosuppresseur) - Vacciner avant autant que possible (vaccination générale, influenza, pneumocoque, Hépatite B, varicelle, VPH) 2) Thrombose veineuse : - Les patients avec une MICI ont un risque 3x + élevé de TV, si hospitalisation = risque augmenté de 6x (vs. en ambulatoire) - Donc peu importe la raison d'hospitalisation : thromboprophylaxie - Si patient en ambulatoire qui a un flare up de la maladie et qui a un antécédent de TV = thromboprophylaxie serait intéressante 3) Stomie : - Les chirurgies de résection ne se terminent pas tous par une stomie - Elle est parfois provisoire ou permanente - 60-80% des patients avec MC seront un jour opérés, risque de stomie définitive à 10% - Les + fréquentes : iléostomie, colostomie gauche - Valider si l'absorption du médicament est touchée par la stomie - On peut administrer des médicaments per stomie 4) Grossesse/allaitement : - Cortico, 5-ASA, AZA : sécuritaires en grossesse - Anti-TNF sont ok, mais surtout Cimzia - Prévoir à l'avance, car les effets de la médication peuvent persister quelques mois - Modification de l'évolution de la maladie durant la grossesse (car + d'hormones = peut améliorer la maladie) - Sélectionner les bons médicaments qui seront compatibles avec l'allaitement ensuite 5) Pédiatrie : - Attention aux E2 à long terme - Valider les doses - Être + agressif pour limiter l'évolution de la maladie?

Answer 77

- Virus à ARN - 1.9 cas par 100 000 personnes (peu prévalent au Canada, surtout chez les voyageurs) - Transmission fécale-orale - Incubation de 2-7sem - Infection localisée au foie et aux intestins - Se résorbe seul en 2-6 mois - Contagiosité 2sem avant l'ictère, pendant et 1sem après - Entraîne un dommage des hépatocytes par la réponse immunitaire (par les lymphocytes CD8+ qui essaient de se débarrasser du virus) 1) Signes et sx : - Pré-ictère : pseudo-grippaux (fatigue, malaise, nausées, diminution appétit, fièvre, céphalées) - Fièvre et douleur au quadrant supérieur droit - Ictère : atteinte hépatique, jaunisse, prurit - Hépatomégalie (gros foie) - Perte de poids - IgM (infection aiguë) - IgG (lorsqu'immunisé) - Augmentation de la bilirubine et des enzymes hépatiques (ALT, AST)

Answer 78

1) Objectifs : - Prévenir l'infection et la transmission - Résolution complète des signes et sx en 6 mois - Éviter l'hépatite fulminante (rare) - On peut être vacciné contre l'Hépatite A (indications de gratuité ou doit être payé) * Twinrix : pour l'Hépatite A et B * Hépatite A : Vaqta, Havrix, Avaxim 2) Vaccination post-exposition : -Si exposition significative (vivre sous le même toit, partage de drogues, relation sexuelle, aliments contaminés) ET -Pas déjà vacciné contre l'Hépatite A ET -< 14 jours depuis l'exposition 3) Immunoglobulines : - Immunité passive : sont efficaces dès la première dose - Peuvent être données en pré-exposition : personne non-vaccinée qui va dans une zone endémique, personne immunosupprimée ou avec le VIH qui reçoit le vaccin < 2sem avant de partir en voyage (on donne les Ig en même temps que le vaccin pour une meilleure efficacité) - Peuvent être données post-exposition : si contact étroit depuis < 14 jours avec une personne infectée pendant la période contagiosité (surtout nourrisson < 6 mois, immunosupprimé, VIH, maladie rénale ou hépatique chronique), en situation d'éclosion - Viennent diminuer le risque de transmission de 85% - GamaSTAN * Pré-exposition : 0.1mL/kg IM x1 si voyage dure < 2 mois, 0.2mL/kg IM x1 si > 2 mois * Post-exposition : IgG 0.2mL/kg IM x1 (< 14 jours depuis la dernière exposition) 4) Traitement : - De support (ex : antiémétique) - IgG 0.2mL/kg IM x1 - Diminue la sévérité des sx (rend le 6 mois + facile) - On peut donner du Tylénol, mais limiter à 2g/jour

Answer 79

- Jeune : n'a pas besoin d'être vacciné, car il développe ses propres anticorps en ayant la maladie, il doit s'isoler, lui donner une dose d'Ig pour l'aider à être moins symptomatique (0.2mL/kg x1 puisque post-exposition) - Parents : doivent être vaccinés (car ils sont immunosupprimés), le vaccin sera juste efficace après 2 semaines donc les Ig sont nécessaires - Si les parents avaient été en santé : le vaccin est recommandé, mais n'est pas obligatoire

Answer 80

- Environ 10x + prévalent que le VIH - Cause beaucoup de décès - Co-infection Hépatite B et C : 10-15% - Groupes à risque : région endémique, membre de la famille d'une personne porteuse du VHB (peut être seulement par le partage de rasoir/brosse à dents), UDIV, comportements sexuels à haut risque, tatouage/piercing/ électrolyse non-stérile, population autochtone du Canada, transfusion sanguine - ADN circulaire double-brin, enzyme-clé = ADN polymérase (qui produit de l'ADN à partir de l'ARN), a une affinité pour le foie - Période d'incubation : 45-180 jours - Réplication virale dans les hépatocytes - Dommages hépatiques et résolution de l'infection médiés par la réponse immune cellulaire (CD4+ et CD8+) et par l'inflammation * Aigu : inflammation des hépatocytes et nécrose * Chronique : fibrose, cirrhose, cancer hépatique - Chez les patients immunosupprimés = diminution de la réponse lymphocytaire = augmentation de la réplication du virus (augmente la charge virale), diminution ALT et diminution des dommages hépatiques - Évolution : résolution dans 90% des cas, 1% d'hépatite fulminante, 9% qui devient chronique (> 6 mois, virus continue de se répliquer) * On vient seulement traiter si hépatite chronique 1) Signes et sx de l'hépatite B aiguë : - Incubation : fièvre, rash, arthrite - Pré-ictère et ictère : jaunisse, urine foncée, malaise, anorexie, nausées, douleur au quadrant supérieur droit, prurit

Answer 81

- Antigènes sur le virus : * HBs : à la surface * HBc : capside protéique * HBe : entre la capside et l'enveloppe - On peut produire des anticorps Anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe 1) Immunisé : - Possède des anticorps - Anti-HBs - Bien protégé si anti-HBs > 10 2) Infection aiguë : - 6 premiers mois - HBs et HBe - Anti-HBc (présence d'IgM si infection aiguë) 3) Infection chronique active : - Virus se réplique : les antigènes sont encore présents - HBs et HBe - Anti-HBc (car présence de l'infection) 4) Porteur chronique : - HBs (+ faible) et HBe - Anti-HBe et anti-HBc 5) Infection résolue : - Personne est immunisée, car a déjà été infectée - On ne voit plus les antigènes s et e - Anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe (a été en contact avec le virus, donc tous les anticorps ont été développés) - Si un patient a des anti-HBc : il a été exposé au virus - Si IgM + : infection aiguë - Si IgM - : infection chronique

Answer 82

- La seule prévention pré-exposition (prévention primaire) : vaccination * Gratuite pour certaines populations, payante pour d'autres (on peut être vacciné en pré et en post-exposition) * 3 doses si < 1 an, 20 ans et +, immunosupprimé, 2 doses si 1 à 19 ans en santé * On vérifie l'immunité 4-8sem après la 3e dose (au niveau des anti-HBs) 1) Prophylaxie post-exposition : - Chez un individu exposé à des liquides biologiques potentiellement infectés 1. Déterminer le niveau de risque (personne source est-elle atteinte de l'Hépatite B, quel type d'exposition) 2. La personne exposée est-elle déjà immunisée contre l'Hépatite B * Si Anti-HBs > 10U/L = déjà immunisée, donc il n'y a rien à faire * Si Anti-HBs < 10U/L = nécessite une prophylaxie 3. Prophylaxie est une immunisation passive avec des IgG (HBIgG) * 0.06mL/kg IM x 1, < 7 jours suivant l'exposition * Permet de diminuer la transmission de 75% * Puis vacciner le patient contre l'Hépatite B (si calendrier déjà entamé, le terminer)

Answer 83

1) Qui traiter : - Si charge virale > 2000U/mL * Si ALT normal : monitorer q3mois et évaluer si fibrose hépatique (traiter si maladie significative) * Si ALT augmenté x 3-6 mois : traiter - Si patient + âgé (> 35-40 ans) = traiter d'emblée si la charge virale est élevée, peu importe les ALT et le niveau de fibrose, car risque augmenté d'Hépatite C avec l'âge 2) Résultats recherchés : - Prévenir la transmission - Prévenir les complications (cirrhose, carcinome hépato-cellulaire, mortalité) - Amélioration histologique du foie (vers une fibrose légère) - Séroconversion (HBe + vers -) - Disparition des HBs - Charge virale indétectable - Normalisation des ALT

Answer 84

- Ce sont des analogues nucléosidiques : inhibent l'ADN polymérase = arrêtent l'élongation de la chaîne d'ADN (le médicament s'insère dans l'ADN, ce qui empêche son élongation) * Ce sont des INTI - Ont tous une élimination rénale - Demi-vie plasmatique + courte que celle intra-cellulaire - Ont aucun impact sur les CYPs - Adhésion importante pour prévenir la résistance et les flare-up - Lamivudine : beaucoup de résistance (moins utilisée en Hépatite) - Emtricitabine : - Entécavir * : - Adéfovir : - Ténofovir disoproxil (TDF) * : pro-drogue hydrolysée en Ténofovir - Ténofovir alafénamide (TAF) * : pro-drogue hydrolysée en Ténofovir dans les hépatocytes, + sécuritaire au niveau rénal, non-couvert à la RAMQ 1) Lignes directrices : - Si HBe + ou HBe -, peu importe la charge virale, les premiers choix sont : Entécavir, TDF, TAF - Les autres agents sont à utiliser si échec, résistance ou intolérance - Utiliser les Peg-interférons si le patient veut un traitement à court terme 2) Durée de la thérapie : - Peg-interférons : 48sem si HBe +, 48sem si HBe - - En absence de cirrhose : * Si séroconversion vers HBe - : continuer jusqu'à 12 mois post-séroconversion ou cesser lorsque perte HBs * Si HBe - au début du traitement : cesser lorsque perte HBs - En présence de cirrhose ou carcinome hépatocellulaire : * Si HBe + : traiter à vie ou cesser si perte HBs * Si HBe - : traiter à vie ou cesser si perte HBs 3) Effets indésirables : - De classe, à court terme : céphalées, fatigue, étourdissements, nausées - Adéfovir et TDF : * Toxicité rénale tubulaire : aiguë (Syndrome de Fanconi) * Trouble de réabsorption tubulaire (perte de P/protéines/ glucose dans les urines, hypoP sérique, perte de densité minérale osseuse (à risque de fracture)) * Toxicité glomérulaire (augmentation progressive de la créat) - Entécavir : augmentation des lipases et hématurie 4) Interactions : - Médicaments néphrotoxiques ou qui diminuent la clairance tubulaire (ex : Probénécide) : diminue la clairance des antiviraux (risque E2) - Ritonavir, Lédipasvir, Velpatasvir : augmentation des concentrations du TDF - Inducteurs modérés de la Pgp : diminution possible de l'efficacité du TAF (combinaison CI si inducteur puissant)

Answer 85

- IgM - : infection chronique - Anti-HBs - : n'est pas immunisée contre l'Hépatite B - Elle a des ALT élevées depuis > 6 mois et une charge virale > 2000U/mL = traitement indiqué (Entécavir, TDF, TAF)

Answer 86

1) Mécanisme d'action : - Action antivirale - Inhibe : pénétration virale, transcription, traduction, synthèse protéique, maturation, bourgeonnement - Activité immunomodulatrice : augmente la présentation des antigènes, active les macrophages/cellules NK/lymphocytes CD8, augmente expression du complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) - Interféron : T1/2 2-8h - Peg-interféron a2a : T1/2 80-90h - Peg-interféron a2b : T1/2 30-40h 2) Contre-indications : - Hypersensibilité - Maladie auto-immune - Cirrhose décompensée - Femme enceinte ou qui allaite - Nouveaux-nés et nourrissons - Maladie psychiatrique sévère - Anomalies thyroïdiennes non-contrôlées - Hémodialyse (relatif) - MCV ischémique ou ACV 3) Effets indésirables : - Sx pseudo-grippaux (donner AINS, Tylénol, Gravol, Immodium) - Sx neuro-psychiatriques (peut nécessiter un arrêt, donner un antidépresseur ou une benzodiazépine) - Neutropénie, thrombocytopénie (peut nécessiter un arrêt, Filgrastim (peu de données)) - Hypo/hyperthyroïdie - Rétinopathie - Alopécie 4) Interactions : - Substrats du 1A2 (Clozapine, Olanzapine, Mirtazapine, Théophylline) : augmentation des concentrations de ces médicaments (car interféron inhibe le 1A2) - Antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques : car interféron peut causer des E2 psychiatriques - Agents myélotoxiques : augmentent le risque de neutropénie - IECA : augmentent le risque de neutropénie

Answer 87

- Efficacité : charge virale et ALT q3mois jusqu'à indétectable, puis q6mois, HBs et HBe q6-12mois, examen physique q3-6mois - Tolérance : E2, créat et P avec TDF et Adéfovir, lipase q3mois avec Entécavir - Peg-interféron : FSC q4sem, TSH au début et q3mois, examen ophtalmique au début et q3mois

Answer 88

- En VIH, on peut donner : Lamivudine, Emtricitabine, TAF et TDF (molécules qui sont aussi données en Hépatite B) - Il faut toujours traiter les 2 infections à la fois - Utiliser bi-thérapie contre l'Hépatite B et la thérapie complète pour le VIH - 1er choix : TAF ou TDF + Lamivudine ou Emtricitabine + 3e agent anti-VIH (3e agent pour éviter la résistance) * Trithérapie contre le VIH et bithérapie contre l'Hépatite B - Si patient refuse le traitement contre le VIH, on peut traiter son Hépatite B avec : peg-interféron, Adéfovir, Telbivudine - À l'arrêt de la thérapie, les enzymes hépatiques peuvent augmenter

Answer 89

1) Insuffisance rénale : - Peg-interféron : diminuer la dose si CL < 50mL/min (135mcg 1x/sem au lieu de 180) - Analogues nucléosidiques : diminuer la dose si CL < 50mL/min (sauf TAF, aucun ajustement avant < 15mL/min) 2) Insuffisance hépatique modérée à sévère : - Peg-interféron CI - TAF non-recommandé (manque de données) 3) Immunosuppression : - Si HBs + : traiter avec TDF, TAF ou Entécavir - Si HBs- ou Anti-HBc + : risque de réactivation, donc débuter un traitement

Answer 90

- Virus à ARN simple brin - 11 différents génotypes - A un tropisme pour le foie - Touche 0.8% de la population canadienne - Environ 45 000 cas au Québec en 2019, 1096 nouveaux cas - Co-infection Hépatite C + VIH dans 30% des cas - En diminution depuis les dernières années, mais prévalence + élevée chez les hommes que chez les femmes 1) Transmission : - C'est une ITSS (surtout transmis par le sang) - Partage de matériel d'injection (chez 58% des UDIV) - Pays avec forte endémicité - Tatouages, piercing, électrolyse - Avant 1987 : greffe, transfusions, hémodialyse - Exposition occupationnelle - Relations sexuelles non-protégées (surtout HARSAH) * En Hépatite C, on est dans une optique de réduction des méfaits 2) Histoire naturelle de la maladie : - Contamination : 25% vont l'éradiquer de façon spontanée, 75% vont avoir une infection chronique - De l'infection chronique = fibrose progressive, vers une cirrhose - La cirrhose peut entraîner une cirrhose décompensée (IH) ou un carcinome hépatocellulaire, puis le décès (chez 1-17% à 5 ans) 3) Pathophysiologie : - Le virus se réplique dans les hépatocytes = active les cellules NK - On a besoin d'une bonne réponse des CD4+ et CD8+ pour combattre l'infection - Si l'immunité cellulaire diminue = augmente la charge virale et les dommages hépatiques, augmente la fibrose et la mortalité - Les gens co-infectés VIH + Hépatite C vont développer des complications du foie + rapidement (et vont mourir + rapidement de ces complications, pas nécessairement du VIH) 4) Signes et symptômes : - Aigu : 2/3 des patients sont asymptomatiques, 1/3 (fatigue, anorexie, faiblesse, douleur abdominale), augmentation des ALT, jaunisse, urine foncée - Chronique : asymptomatique ou fatigue, douleur au quadrant supérieur droit, anorexie, perte de poids, augmentation des ALT (ou normal), hépatomégalie, fibrose ou cirrhose compensée/décompensée 5) Diagnostic : - Test qualitatif sérologique (anticorps par une prise de sang) - Test quantitatif de la charge virale - On évalue la sévérité de la maladie : ALT, fibrose, cirrhose, échographie, fibroscan (biopsie) * Le foie peut être gras (dépôts gras), fibrosé (tissu cicatriciel), cirrhosé - Déterminer si co-infection (VIH, Hépatite B) - Score Child-Pugh : réservé aux patients qui ont une cirrhose, selon bilirubine/albumine/INR/présence d'ascite/ présence d'encéphalopathie * A : léger (cirrhose compensée) * B : modéré (cirrhose décompensée) * C : sévère (cirrhose décompensée)

Answer 91

-Inflammation : A0 (aucun), A1 (minime), A2 (modéré), A3 (sévère) - Degré de fibrose : * F0 : absence * F1 : fibrose légère (sans septa) * F2 : fibrose modérée (quelques septa) * F3 : fibrose avancée (septale pré-cirrhose) * F4 : cirrhose

Answer 92

- Hépatite C aiguë : voir si résolution spontanée lors des 6 premiers mois, si persiste = traiter comme une infection chronique - Hépatite C chronique : charge virale décelable > 6 mois 1) Exposition occupationnelle : - Aucun prophylaxie post-exposition - On fait le conseil au patient pour prévenir la transmission - Suivi sérologique et des ALT pendant 6 mois - Si Hépatite C + après 6 mois : traiter comme une infection chronique 2) Résultats thérapeutiques recherchés en traitement de l'infection chronique : - Prévenir la transmission - Guérison (réponse virologique soutenue : charge virale indétectable 12-24sem post-traitement) - Diminution de la fibrose - Prévenir le développement de complications (cirrhose, carcinome hépatocellulaire, hépatite fulminante, décès) 3) Avant : - Injection SC de Peg-Interféron + Ribavirine x 24-48sem (taux de guérison à 40%) 4) Maintenant : - Antiviraux à action directe : PO, x 8-24sem, taux de guérison > 90% - La trithérapie est utilisée si échec aux autres traitements

Answer 93

- Analogue nucléosidique : activité antivirale et immunomodulatrice - 1000 à 1200mg/jour (divisé en 2 prises AM et PM avec nourriture pour augmenter absorption) * 400mg AM + 600mg PM si < 75kg (sinon : 600mg BID) - Se concentre dans les érythrocytes - Peut nécessiter un ajustement en IR (mais les autres molécules en Hépatite C ne s'ajustent pas en IR) 1) Effets indésirables : - Anémie hémolytique - Leucopénie, thrombocytopénie - Tératogène (nécessite 2 barrières de contraception, un test de grossesse - au début, q1mois, jusqu'à 6 mois post-arrêt) 2) Interactions : - Inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH (ex : Zidovudine) - Agents myélotoxiques 3) Contre-indications : - Allergie - Grossesse ou partenaire masculin d'une femme enceinte - Hémoglobinopathie - Relatives : MCV sévère ou instable, CL < 50mL/min, allaitement

Answer 94

- Termine en « buvir » : Sofosbuvir - Contenu dans le Vosevi (+ Velpatasvir + Voxilaprévir) : avec nourriture * Pangénotypique, non-recommandé en IH modérée à sévère (car inhibiteur de la protéase (Voxilaprévir) = toxicité hépatique) - Contenu dans le Maviret (+ Glecaprévir + Pibrentasvir) : 3cos DIE, avec nourriture * Pangénotypique, non-recommandé en IH modérée à sévère (car inhibiteur de la protéase (Glecaprévir)) Sofosbuvir : - Agent le + efficace contre l'Hépatite C - Efficacité pangénotypique (génotypes 1 à 6) - Haute barrière à la résistance (si on oublie une dose, la résistance ne se développera pas) - Bien toléré - Substrat P-gP - CI : avec les inducteurs du 3A4, à éviter avec l'Amiodarone (bradycardie)

Answer 95

- Termine en « prévir » : Grazoprévir, Glecaprévir, Voxilaprévir - Sont contre-indiqués en IH modérée à sévère (car inhibiteurs de la protéase) 1) Grazoprévir : - Substrat 3A4 et P-gp

Answer 96

-Termine en « asvir » : Elbasvir, Pibrentasvir, Velpatasvir, Ledipasvir 1) Ledipasvir : - Efficacité contre certains génotypes (1-4-5-6) - Nécessite un milieu acide pour l'absorption - Substrat P-gp - Bien toléré 2) Velpatasvir : - Efficacité pangénotypique - Nécessite un milieu acide pour l'absorption 3) Elbasvir : - Substrat 3A4 et P-gp

Answer 97

- Grazoprévir + Elbasvir : inhibiteurs de OATP et inducteurs du 3A4/Pgp, IH modérée à sévère (car inhibiteur de la protéase) - Velpatasvir : inducteurs modérés ou puissants de la Pgp, 3A4, 2B6, 2C8 - Vosevi (qui contient du Sofosbuvir) : Dabigatran, Rifampin, Phénobarbital, Phénytoïne, millepertuis, Rosuvastatin - Maviret : IH sévère, Dabigatran, Rifampin, Atazanavir, Atorvastatin, Simvastatin, éthinyl estradiol

Answer 98

1) Choix de la thérapie : - Varie selon le génotype - Selon si le patient est naïf ou a déjà essayé un antiviral - Selon s'il y a présence ou non de cirrhose (compensée ou décompensée) * On peut déterminer la présence de cirrhose avec un score FIB-4 > 3.25 (tient compte de l'âge, ALT, AST, plaquettes) - Sans cirrhose, peu importe le génotype : Maviret (Glécaprévir + Pibrentasvir) x 8sem ou Epclusa (Sofosbuvir + Velpatasvir) x 12sem - Si cirrhose compensée : * Génotype 1 à 6 : Maviret x 8sem * Génotypes 1-2-4-5-6 : Epclusa x 12sem * Si génotype 3 : demander un test de résistance, ne pas donner Epclusa 2) Facteurs de mauvaise réponse : - Cirrhose (F4) - Génotype 3 - Réponse nulle à un traitement antérieur - Polymorphismes - Échec antérieur à un antiviral à action directe

Answer 99

-Conseil au patient : adhésion, mesures pour éviter la grossesse, diminuer/cesser la consommation d'alcool, cessation tabagique, limiter le Tylénol à 2g/jour, éviter les médicaments hépatotoxiques 1) Effets indésirables : - Les + importants : - Nausées : Gravol, Stemetil - Diarrhée : Lopéramide - Céphalées, arthralgies, myalgies : Tylénol (max 2g/jour) - Irritabilité - Insomnie - Fatigue : repos - Augmentation de la glycémie - Dyspepsie : attention avec Lédipasvir et Velpatasvir (nécessitent un pH acide) - Rash/prurit : antihistaminique si léger, sinon = consulter - Ribavirine : tératogène * Si dyscrasie sanguine : on peut diminuer la dose, si anémie (EPO, transfusion sanguine), arrêt si sévère 2) Suivi du patient : - Efficacité : charge virale au début, après 12sem, à la fin du traitement - FSC/ALT/AST/bilirubine/créat, autres E2 : au début, sem4 et prn * Risque de réactivation de l'Hépatite B si HBs + ou anti-HBc +

Answer 100

- Surtout au niveau du 3A4 et de la Pgp : éviter en tout temps les forts inducteurs du 3A4/Pgp - Faire attention avec : antirétroviraux, immunosuppresseurs (Tacrolimus, Cyclosporine), statines, Amiodarone, agents modifiant l'acidité gastrique - Oméprazole : maximum 20mg avec Harvoni, Epclusa, Vosevi - Anti-H2 : maximum l'équivalent de Famotidine 40mg BID (en même temps ou 12h avant l'antirétroviral) - Antiacides : espacer la prise de 4h - Éviter Cyclosporine avec Vosevi et Zepatier - Vérifier les interactions si Hépatite C + VIH (certains anti-VIH seront à éviter)

Answer 101

1) Grossesse : - Ribavirine : tératogène (CI), faire un test de grossesse avant, q1mois, jusqu'à 6 mois post-arrêt, utiliser 2 méthodes de contraception, l'homme doit utiliser des condoms - Absence de données avec les autres antiviraux à action directe (risques/bénéfices) 2) Allaitement : - À éviter pour ne pas transférer l'Hépatite C au nourrisson, absence de données à savoir si les antiviraux passent dans le lait 3) Pédiatrie : - Harvoni si 12 ans et + - Maviret si 3 ans et + - Epclusa n'est pas indiqué 4) Gériatrie : - Efficacité similaire que les + jeunes, mais E2 et interactions souvent + importants 5) IH : - Toujours être prudent si IH légère - IH modérée : éviter Vosevi et Maviret, Zepatier CI - IH sévère : éviter Epclusa, Vosevi, Zepatier et Maviret CI 6) IR : - Sont tous sécuritaires, même si CL < 30mL/min 7) Réactivation de l'Hépatite B : - Lorsqu'on débute un traitement pour l'Hépatite C (ou dans les mois après l'arrêt) = souvent une réactivation de l'Hépatite B (risque d'Hépatite fulminante, IH, décès) - Débuter un traitement pour l'Hépatite B si le patient n'est pas déjà traité

Answer 102

- Diminution du risque de décès ou d'événements CV majeurs : Metformin, aGLP1, ISGLT2 * Neutre avec IDPP4, inconnu avec les Méglitinides * Pioglitazone : diminue les événements coronariens, mais peut augmenter le risque d'IC - Diminution du risque d'oedème : ISGLT2 - Augmentation du risque d'oedème : thiazolidinedione

Answer 103

- Avant l'insuline = les gens mourraient d'un coma hyperglycémique, maintenant = meurent des complications CV - Hyperglycémies chroniques = anomalies dans l'écoulement sanguin = apparition de lésions organiques avec épaississement des membranes capillaires = formation de microthrombus qui obstruent les vaisseaux - Hypoglycémies = neuroglycopénie qui engendre un dysfonctionnement cérébral, peut aboutir à une mort cérébral si hypoglycémie profonde et prolongée (peut aussi précipiter un ACV ou IM) 1) Complications du diabète : - AVC - Rétinopathie, cécité - Albumine élevée, IR terminale - Plaie au pied - Amputation (risque augmenté de 14x) - HTA, angine, revascularisation des coronaires, IC

Answer 104

- Améliore l'HbA1c et tout ce qui en découle * Une diminution de 1% d'HbA1c diminue de 12% les complications du diabète, de 25% les complications microvasculaires, de 16% les IM - Diminue les besoins en médicaments et les coûts

Answer 105

1) Diabète de type 1 : - Traitement intensif : réduit le risque d'IM non-fatal, d'AVC, mortalité CV (c'est donc intéressant d'abaisser la glyquée chez ces patients) - Chaque diminution de 10% de l'HbA1c : diminue la progression de la rétinopathie, diminue le risque de microalbuminurie, augmente le risque d'hypoglycémies sévères (incluant coma et convulsions), diminution des complications micro et macrovasculaires, diminution de la mortalité (chez les type 1 avec une glyquée de 9.9% et +) 2) Diabète de type 2 : - Étude ACCORD : pour individualiser la cible, ont été faites pour l'HTA, la DLP et le diabète, mais on a vu + de risques que de bénéfices en diabète (+ de risque d'hypoglycémie) * Diminue les IM non-fatals, mais risque de mortalité (CV et toute cause, d'hypoglycémie) * La cible de 6.5% n'est pas pour tout le monde : seulement si risque d'hypoglycémie absent * Bénéfices macrovasculaires : par des approches multiples, pas seulement une diminution de l'HbA1c à une certaine cible - On peut débuter avec une modification des habitudes de vie, si cible pas atteinte après 3 mois : débuter Metformin (ou débuter Metformin d'emblée si HbA1c > 1.5% de la cible) - Si MCV/IRC/IC/> 60 ans et 2 facteurs de risque CV et + (tabac, HTA, DLP) : ajouter une molécule qui a des bénéfices cardio-rénaux - On peut ajouter l'insuline si hyperglycémies symptomatiques malgré une bonne thérapie ou si décompensation métabolique (débuter par 1 injection à 1 repas, puis réévaluer) - aGLP1 : réduisent le risque d'événements CV majeurs - ISGLT2 : réduisent le risque d'hospitalisation pour IC et la progression de la néphropathie, ne diminuent les événements CV majeurs * UKPDS : diminue le risque d'amputation ou de MVP, de complications microvasculaires, décès par diabète, d'extraction de cataractes, d'IC, d'IM, d'AVC

Answer 106

- MCAS (angine, IM) - AVC - MVAS - Diabète : favorise l'apparition de facteurs de risque CV (HTA, DLP, IR), accélère le vieillissement CV (augmente l'âge CV des patients de 10-15 ans) - Prévention secondaire : ASA, IECA, statine, ISGLT2, aGLP1, Metformin

Answer 107

- Bon choix si diabétique de type 2 sous Metformin avec cible non-atteinte, avec un antécédent CV (IM ou AVC, angine, coronaropathie prouvée) - Voies associées aux effets CV : diminution albuminurie/ acide urique/stress oxydatif/insuline et glucose/poids et adiposité viscérale/activité du SNS/PA et rigidité des artères/Tg, augmente LDL et HDL - Sont CI chez les diabétiques de type 1 - Bienfaits sur les IM, AVC, IC, décès CV, néphroprotection 1) Suivi : - Ions - État volémique (à cesser lors des jours de maladie) - Créat - HbA1c - TA 2) E2 associés : - Infections génito-urinaires - Acidocétose métabolique : difficultés à respirer, nausées, vomissements, douleurs abdominales, confusion, anorexie, soif excessive, fatigue inhabituelle, somnolence) - Aussi un risque d'amputation et de fractures (surtout avec Invokana)

Answer 108

- Bienfaits : diminution de la mortalité CV (mais peu de différence avec le placebo dans les études) et toute cause, IM non-fatal et AVC, néphropathie - E2 : nausées, vomissements, diarrhées - Incertitudes sur la sécurité en lien avec les cancers de la thyroïde et sur le pancréas)

Answer 109

-Effet neutre au niveau CV : pas de bénéfice ni de risque

Answer 110

- Cible : < 130/80mmHg - Un contrôle intensif = réduction des AVC, de la mortalité totale et des événements CV majeurs - IECA/ARA : traitement initial recommandé si MCV ou maladie rénale chronique * BCC et diurétiques thiazidiques peuvent aussi être une option (favoriser BCC si traitement d'association nécessaire) - Si PA < 60mmHg : être prudent, les réflexes normaux ne seront probablement plus présents 1) IECA/ARA : - Les patients suivants doivent en recevoir un : 55 ans et + ou maladie macrovasculaire ou maladie microvasculaire - À des doses qui assurent une protection vasculaire (Ramipril 10mg, Périndopril 8mg, Telmisartan 80mg) - À cesser avant la conception ou dès le début d'une grossesse - ARA serait aussi efficace que IECA pour prévenir les MCV

Answer 111

- Prévention primaire : pas d'avantage global sur événements CV majeurs, IM, AVC, mortalité CV et toute cause - Prévention secondaire : ASA 80mg DIE efficace si MCV avérée - Les personnes diabétiques qui ont un SCA devraient recevoir les mêmes traitements que les non-diabétiques ayant un SCA * Favoriser Prasugrel si IM et le Ticagrélor si NSTEMI

Answer 112

1) À qui prescrire une statine : - 40 ans et + - Maladie macrovasculaire ou microvasculaire - Diabète depuis > 15 ans chez un patient de > 30 ans - Cesser la statine avant la conception : peut entraîner des malformations chez le foetus - Viser des LDL < 1.8mmol/L en prévention secondaire, sinon peut être < 2mmol/L (mais aucun marqueur n'est fiable à 100% pour prédire les événements) - Vérifier le bilan lipidique au diagnostic puis q3-6mois ou à chaque année 2) Médicaments de 2e intention : - À introduire si la cible de LDL n'est pas atteinte avec une statine (et encore!) - Fibrates : si rétinopathie, réduisent les Tg, effets variables sur LDL et HDL, ne pas associer Gemfibrozil avec une statine * Si Tg > 10mmol/L : utiliser une fibrate pour réduire le risque de pancréatite et optimiser le contrôle de la glycémie - Ézétrol : n'a pas d'effet sur la mortalité lorsqu'il est seul, réduit les LDL - IPCSK9 - Résine fixatrice des acides biliaires (cholestyramine) : réduit les LDL, E2 GI - Acide nicotinique : réduit les Tg et les LDL, augmente les HDL, peut altérer les glycémies, E2 de flushing

Answer 113

- A : HbA1c (généralement 7% et -) - C : cholestérol LDL < 2mmol/L si traitement hypolipémiant - T : TA (< 130/80) - I : intervention sur le mode de vie (activité physique régulière, saine alimentation, maintien d'un poids santé) - O : ordonnances pour la protection cardiaque (ARA ou IECA, Statine, ASA, ISGLT2 ou aGLP1) - N : non-fumeur

Answer 114

- On traite comme une personne non-diabétique (avec les mêmes doses cible) - Utiliser le système rénine-angiotensine-aldostérone et/ou l'Entresto - Ne pas utiliser les thiazolidinediones (car pourrait augmenter le risque d'IC) - Éviter la Saxagliptine (Onglyza) chez les diabétiques et IC, car risque d'hypoperfusion par IRA - Il y a un risque accru d'IC chez les diabétiques : cardiomyopathie diabétique, risque augmenté de 2-4x (qui apparait aussi + tôt), anomalies de la fonction ventriculaire, par une HbA1c élevée ou une albuminurie * Le diabète est un facteur de risque indépendant de l'IC, mais est un facteur pronostic défavorable - Utiliser un BB - Surveiller les ions, la créat, la PA, le poids dans les 7-10 jours suivants les changements - Si DFGe > 30mL/min : on peut utiliser la Metformin, si < 60mL/min : utiliser avec précautions IECA/ARA - Mécanisme d'action des ISGLT2 : augmente la diurèse, diminue l'oedème interstitiel, diminue la pré-charge et la post-charge, effet réno-protecteur, effet bénéfique sur le remodelage cardiaque - Gestion des diurétiques de l'anse lors de l'ajout d'un ISGLT2 : * Si patient stable et euvolémique : diminuer la dose de Furosémide * Patient hypervolémique : maintenir la dose de Furosémide - La Metformin peut être utilisée chez un patient diabétique de type 2 et IC - ISGLT2 : réduction de l'hospitalisation pour IC

Answer 115

- Néphropathie - Rétinopathie - Neuropathie -Elles apparaissent avant celles macrovasculaires

Answer 116

- Il faut évaluer régulièrement la créat et le RAC sur un spot urinaire pour déterminer le DFGe - Chez les diabétiques, il faut faire un RAC annuellement * Dès le diagnostic chez un diabétique de type 2, 5 ans après le diagnostic chez un type 1 - Diagnostic : RAC de 2mg/mmol et/ou DFGe < 60mL/min (on vient souvent confirmer avec un 2e test) - On vient retarder son apparition en contrôlant : glycémie (7% et -), PA (<130/80), ajouter un néphroprotecteur (IECA, ARA : agissent sur l'artère afférente), ajouter un ISGLT2 (DFGe doit être > 30mL/min, vient réduire la progression de la néphropathie), prise en charge des journées maladie 1) Stades : - Normal : < 2mg/mmol (<30mg/jour) - Microalbuminurie : 2-20mg/mmol (30-300mg/jour) - Néphropathie franche : > 20mg/mmol (> 300mg/jour) - Il peut y avoir une albuminurie transitoire : exercice majeur récent, infection du tractus urinaire, maladie fébrile, IC décompensée, menstruations, élévation du taux de glucose ou de la PA 2) Stades d'IR : - 1 : > 90mL/min - 2 : 60-89mL/min - 3a : 45-59mL/min, 3b : 30-44mL/min - 4 : 15-29mL/min - 5 : < 15mL/min 3) Orienter vers un spécialiste si : - Détérioration chronique et évolutive de la fonction rénale - RAC > 60mg/mmol - DFGe < 30mL/min - Incapacité de poursuivre le traitement néphroprotecteur car hyperkaliémie ou hausse > 30% de la créat dans les 3 mois suivants le début du traitement avec un IECA/ARA - Incapacité à atteindre la PA visée

Answer 117

- Si K+ devient haut (5.5mmol/L et +) ou créat augmente de + de 30% : revoir le traitement * Une augmentation de la créat signifie qu'il y a une hypoperfusion rénale et pourrait indiquer une sténose de l'artère rénale - Si hyperkaliémie stable légère à modérée : diète faible en K+, si ne passe pas = on pas ajouter un diurétique (ex : Furosémide) ou cesser temporairement l'IECA/ARA/ Entresto - Si hyperkaliémie sévère : suspendre IECA/ARA/Entresto

Answer 118

- Cause commune de cécité chez les diabétiques - La + fréquente des complications : 90% - Examen du fond de l'oeil et/ou rétinographie 1x/an - Accroit la morbidité et la mortalité : perte de vue augmente les chutes/fractures 1) Types de rétinopathie : - Oedème maculaire : diminution de l'acuité visuelle (il y a des néovaisseaux, puis hémorragie du vitré) * Cataracte, glaucome : 2x + fréquent chez les diabétiques - Proliférante ou non-proliférante - Occlusion des capillaires de la rétine 2) Pathophysiologie : - Il y a des lésions microscopiques des artérioles et des capillaires - Des microanévrismes se forment (petit thrombus qui se forme = événement rétinien) = donc le territoire est mal vascularisé 3) Atteintes : - Pré-proliférante (légère à modérée) : rétine mal-irriguée - Proliférante : néovaisseaux prolifèrent à la surface de la rétine, se développent de façon anarchique, sont fragiles (risque d'hémorragie), ils poussent dans le vitré au lieu d'irriguer la rétine, risque de cécité important en cas de rupture des vaisseaux (réversible lors des 1er épisodes) - Maculopathie diabétique : peut être observée à tous les stades, macula = centre de la vision, c'est donc un oedème maculaire qui peut être minime/modéré/sévère, s = distorsion des images, diminution de l'acuité visuelle, vision floue - Troubles de la réfraction liés à de grandes variations glycémiques : flou de la vision, réversible en 3-6sem - Trouble de la vision des couleurs : débute par un trouble de reconnaissance du bleu et jaune - Cataracte : opacification du cristallin, + fréquent et + précoce chez les diabétiques (lié à la durée du diabète, sévérité de la rétinopathie diabétique, glycémies) - Glaucome : augmentation de la pression oculaire, + fréquent chez les diabétiques 4) Facteurs de risque de progression : - Durée du diabète - HbA1c élevée - HTA, DLP, Hb basse - Protéinurie, grossesse

Answer 119

- Dépistage régulier (annuellement) * 5 ans après le diagnostic chez les diabétiques de type 1 de 15 ans et + (puis annuellement) * Au diagnostic chez les diabétiques de type 2, puis à chaque année (et si pas de rétinopathie ou minime : aux 1-2 ans) -Retarder l'apparition et la progression en contrôlant la glycémie (HbA1c 7% et -) et la PA (< 130/80), +/- une fibrate (vient ralentir la progression, mais prend plusieurs années avant d'observer les bienfaits), éviter certains aGLP-1 1) Traitement : - Photocoagulation au laser : par un ophtalmologiste, consiste à envoyer de petits impacts de laser sur la rétine, chaque impact vient détruire une surface de la rétine malade, vision peut transitoirement s'aggraver, réduit la cécité de 90% - Photocoagulation pan-rétinienne : comme le laser mais sur une + grande surface (toute la rétine, sauf la macula centrale), petit à petit, inconstamment douloureuse - Injection intra-oculaire de médicaments : antagonistes VEGF (viennent améliorer la vision) - Chirurgie vitréo-rétinienne : vitrectomie

Answer 120

- Neuropathie sensitive ou motrice : algie ou insensibilité des membres inférieurs, paralysies oculaires - Neuropathie autonome : digestive (gastroparésie, troubles du transit), vésicale, cardiaque (hypotension et tachycardie : peut être responsable d'une mort brutale) - Touche 40-50% des patients dans les 10 premières années - Entraîne un risque accru : ulcère du pied, amputation, douleur neuropathique, morbidité 1) Facteurs de risque : - Glycémie élevée - Tg élevés - IMC élevé - Tabagisme - Hypertension 2) Stades : - Grade 0 : aucune neuropathie - Grade 1 : neuropathie (ne perçoit pas le monofilament) - Grade 2 : neuropathie + déformation du pied et/ou artérite - Grade 3 : antécédents d'ulcération 3) Physiopathologie : - MVAS, dépôt de plaques d'athérome - Artérite des membres inférieurs = crampes, douleurs à la marche 4) Dépistage : - Monofilament : si perte de sensation sur la surface plantaire distale = prédicteur d'ulcère et d'amputation - Diapason : pour voir si le patient perçoit la vibration

Answer 121

- Contrôle de la glycémie - Dépistage avec un monofilament ou un diapason - Traiter les sx douloureux avec la médication - Hygiène et protection des pieds - Traitement des facteurs de risque associé (alimentation, activité physique) - Traitement par des vasodilatateurs (comme des timbres de Nitro qu'on peut appliquer au niveau des jambes), anticoagulant, pontage, angioplastie, stents 1) Traitement : - 1ère ligne : anticonvulsivants (Gabapentin, Prégabalin, Acide valproïque : pas approuvé pour cette indication), antidépresseurs (Amitriptyline, Duloxétine, Venlafaxine) - 2e ligne : opioïdes (à utiliser si 1ère ligne non-efficaces ou non-tolérés) (Dextrometorphane, Morphine SR, Oxycodone ER, Tapentadol ER, Tramadol) - Autres : nitrates topiques (timbres ou pompe), Capsaïcine (crème), stimulation des nerfs transcutanée - Une diminution de 30-50% de la douleur est considéré comme étant significatif 2) Soins des pieds : - Ce qu'il faut faire : examen des pieds à tous les jours, miroir pour voir le dessous des pieds, observer ses jambes (gonflement, chaleur, rougeur), se laver et se sécher les pieds tous les jours, mettre une bonne lotion sur les pieds DIE, changer de bas, se couper les ongles droits, lavage à l'eau + savon, porter des chaussures confortables, éviter les températures extrêmes - Ce qu'il ne faut pas faire : couper soi-même les cors et les callosités, soigner soi-même un ongle incarné ou enlever une écharde, se réchauffer les pieds avec un sac chaud (pourrait causer des brûlures), faire tremper ses pieds, prendre des bains très chauds, marcher pied nu à l'extérieur, porter des bas serrés, demeurer assis pendant de longue période, tabagisme

Answer 122

1) SCA : - Rechercher le diabète - Prescrire du Prasugrel ou du Ticagrélor plutôt que le Clopidogrel si ICP - Éviter les hypos et hyperglycémies 2) AVC : - Rechercher le diabète - Contrôler la glycémie - Traiter comme un patient non-diabétique 3) Chirurgie bariatrique : - On peut faire un Y-de-roux ou dérivation biliopancréatique 4) Immunisation : - Vaccin annuel pour la grippe - Vaccin contre le pneumococque si 18 ans et + - Vacciner les > 65 ans contre les pneumococcies (intervalle de 5 ans entre les doses) 5) Dysfonction érectile : - Les vaisseaux péniens sont parmi les + petits = première manifestation d'une atteinte vasculaire - Doit être dépistée chez tous les patients diabétiques * Si présente : dépister également l'hypogonadisme - Facteurs de risque : contrôle glycémique, tabagisme, HTA, DLP, déficit androgénique 6) Santé mentale : - Dépression, anxiété, troubles alimentaires : souvent associés au diabète - Maladie mentale augmente le risque de complications du diabète - Patients sous psychotropes : ont besoin d'un dépistage métabolique - Dépression et anxiété sont importants à dépister

Answer 123

``` S : spécifiques M : mesurables A : atteignables R : réalistes T : temps opportun ```

Answer 124

1) Hypoglycémies et hyperglycémies 2) Coma acido-cétosique : - Révèle ou complique le diabète de type 1 - Sx : déshydratation, altération de l'état général, amaigrissement, langue sèche - Glycémie > 4 avec cétonurie et glycosurie - Causes : arrêt insuline, panne de pompe à l'insuline, infection ORL/urinaire/bronchique, ACV, IM - Prévention : surveillance de la glycémie, cétonémie ou cétonurie, attention durant les jours de maladie * Si acétone découvert : injection d'insuline rapide q3h jusqu'à disparition 3) Coma hyperosmolaire : - Coma avec déshydratation massive chez la personne âgée - Mortalité de 20-30% - Causes : infection, déshydratation, corticostéroïdes, apport massif en sucre - Souvent chez les diabétiques de type 2 inconnu - Hyperglycémies majeures avec hyponatrémie (N : 310mmol/L, hyperosmolarité si > 350mmol/L)

Answer 125

- 4 à 7 à jeun | - 5 à 10 post-prandiale (dans les 2h après un repas)

Système digestif III Examen final Flashcards

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