Système nerveux III Examen I Flashcards

Question

Décrit la pharmacologie des antipsychotiques « dones »?

Answer 1

*2e génération : Latuda (lurasidone), Risperdal (risperidone), Invega (palipéridone), Zeldox (ziprasidone) 1) Latuda (lurasidone) : - Médicament d'exception (schizophrénie, épisode dépressif MAB 1) - Tmax : 1-3h, augmentation de la Cmax si repas riche en calories, souvent pris au souper (somnolence) - Métabolisme par 3A4 - T1/2 : 18-37h - Ajustement IH, IR si CL < 50mL/min - E2 : neutre sur le gain de poids, REP (augmentation rapide de dose), nausées au pic plasmatique (peut nécessiter prise HS à jeun) 2) Risperdal (rispéridone) : - Le - atypique : très incisif (REP, hyperprolactinémie) - Tmax : 1-1.5h (métabolite actif : palipéridone) - Métabolisme par 2D6 et 3A4 - T1/2 : 3h - Ajustement IH, IR si CL < 30mL/min - Existe formulation injectable longue-action, utilisé en pédopsychiatrie - Peut causer une cascade médicamenteuse, entraîne gain de poids 3) Invega (palipéridone) : - Métabolite actif de la rispéridone - Formulation longue action (OROS : pompe osmotique, libération soutenue, on peut le retrouver dans les selles) - Tmax : 24h - Peu métabolisé au niveau du foie (intéressant si interactions, IH) - T1/2 : 23h (ajustement si CL < 80mL/min) - Pas couvert RAMQ - Formulation injectable longue-action : on commence PO puis quand on connait les doses = injectable - E2 : REP, hyperprolactinémie 4) Zeldox (ziprasidone) : - BID - Tmax : 6-8h, doit être pris avec un repas riche en calories (500 et +) - T1/2 : 4-10h (ok en IR et patient âgé, ajustement IH) - Neutre au niveau du poids, inquiétudes QT

Answer 2

- E2 semblables aux « dones » : moins REP, pas d'hyperprolactinémie - Profil métabolique favorable, mais pas neutre - Trouble du contrôle des impulsions (hypersexualité, achats compulsifs, jeux d'hasard et d'argent) - Pertinents en premiers épisodes psychotiques (moins d'hypersensibilité dopaminergique) 1) Aripiprazole (Abilify) : - Prise AM (effet stimulant à petite dose) - Tmax : 3-5h - Métabolisme par 2D6 et 3A4 - T1/2 : 75h (+ long avec métabolite actif) - Aucun ajustement (IR, IH, âgé) - Atteinte lente de l'équilibre (environ 14 jours) - E2 : parfois akathisie (impatience motrice) - Parfois utiliser pour diminuer la prolactinémie 2) Brexpiprazole (Rexulti) : - Prise AM (effet stimulant à petite dose) - Patient d'exception RAMQ - Activité intrinsèque d'agoniste partiel inférieure à l'Abilify : risque moindre d'akathisie *À venir : Cariprazine (longue demie-vie, intéressante pour sx -)

Answer 3

- Permettent d'être certains que le patient le prend, prise moins régulière (mais si non-adhésion = taux de rechute élevé) - Injections IM à action prolongée 1) 1ère génération : - Fluanxol dépôt, Modécate, Haldol LA, Clopixol dépôt - Durée d'action : environ 2-4 semaines (suite à l'injection, hydrolyse et libération lente du principe actif) - En solution dans des bases huileuses (attention aux allergies) - Lipodystrophies possibles 2) Risperdal Consta : - Rispéridone dans des microsphères, base aqueuse - Doses non-fractionnables, conservé au réfrigérateur - Libération débute après 3 semaines (traitement PO doit être poursuivi entre-temps) - Administration aux 2 semaines - Tmax : 30 jours, équilibre : 2 mois 3) Invega Sustenna : - Palipéridone dans une base aqueuse - Doses non-fractionnables, Consta vers Sustenna = 1 : 2 - Injection au jour 1 et au jour 8, puis aux 4 semaines (premières injections dans le deltoïde) - Pas nécessaire de poursuivre le traitement PO (mais faire un essai PO avant d'essayer l'injectable) - Tmax : 13 jours, équilibre : 2-3 mois 4) Invega Trinza : - Palipéridone dans une base aqueuse - Doses non-fractionnables, Sustenna vers Trinza = 1 : 3.5 - Doit recevoir Sustenna depuis > 4 mois (5 injections et +), doses doivent être stables depuis > 2 injections, débuter à la prochaine dose de Sustenna, puis aux 12 semaines - Tmax : 30-33 jours, T1/2 : 84-95 jours dans le deltoïde et 118-139 jours dans le fessier 5) Abilify Maintena : - Fioles à usage unique ou seringues pré-remplies : doses fractionnables - Poursuivre traitement PO x au moins 2 semaines, injection aux 4 semaines - Cmax + élevée dans le deltoïde - Tmax : 4-7 jours, équilibre : 3-4 mois - Métabolisé par 2D6 et 3A4

Answer 4

- Touche 10-20% des jeunes, facteurs parentaux (observance, génétique) - MNPs importantes : traitement de 1ère ligne (psychothérapie, éducation parentale, soutien à l'école, bonne hygiène de vie) - Traitement pharmacologique : souvent en combinaison avec les MNPs, moins d'études, haut taux de réponse au placebo, doses chez l'adolescent sont similaires à l'adulte, E2 souvent similaires à l'adulte (mais incidence + importante, sont + sensibles à la somnolence, ex : Abilify est prise HS chez l'enfant)

Answer 5

- On note une augmentation marquée de la prescription d'antidépresseurs chez les - de 17 ans - Grande utilisation des antidépresseurs pour traiter les troubles anxieux (surtout à la rentrée scolaire), beaucoup de prescriptions faites par les médecins de famille (mais les adolescents ne sont pas de petits adultes, nouveaux antidépresseurs faciles à prescrire (bien tolérés, + accessibles que la psychothérapie qui est coûteuse et difficile à trouver)) - 2.8% des - 13 ans, 5.6% des adolescents, 2x + de filles - Conséquences et comorbidités similaires à l'adulte : aussi échec scolaire - 60% ont une récurrence à l'âge adulte 1) Présentation : - Enfant : irritable, grincheux, facilement agacé, ennuyé, crises de colère, retrait social, culpabilité, plaintes somatiques (filles), troubles du comportement (garçons), moins de tristesse et de mélancolie - Adolescent : hypersomnie/insomnie, hyperphagie, désespoir, ralentissement psychomoteur, fatigue, faible estime de soi, difficultés de concentration, idées suicidaires (peut passer sur le dos de l'adolescence)

Answer 6

- Aucun antidépresseur a l'indication officielle chez - 18 ans (FDA : fluoxétine chez 8 ans et +, escitalopram chez 12 ans et +) * Efficacité et sécurité moins bien établis : haut taux de réponse au placebo, incidence de pensées suicidaires - Meilleure option : fluoxétine - Éviter venlafaxine chez - 18 ans : efficacité n'est pas supérieure au placebo, risque suicidaire + élevé - ISRS : faire un suivi étroit surtout en début de traitement (risque de comportements suicidaires : dus à la sérotonine, surtout dans les 2-3 premiers jours) - Cerveau des jeunes est encore en développement : + sensibles aux E2 neurologiques (s'assurer que les sx dépressifs ne sont pas induits par un autre médicament : accutane, intuniv, clonidine, CO) 1) Syndrome d'activation : - 12 à 25% des patients sous ISRS, spécifique aux enfants (système sérotoninergique immature), surstimulation récepteurs 5-HT1, peut augmenter le risque d'idées suicidaires - Informer le patient et l'entourage : suivi étroit en début de traitement, dose-dépendant - Plus le patient est jeune, plus il est à risque (s'il en a fait un avec un antidépresseur, + à risque avec un autre) - Quoi faire : éliminer une cause médicale (syndrome sérotoninergique), éliminer comorbidités (TDAH, manie, abus de substances), patient/famille anxieuse, observance, diminuer la dose ou arrêter le médicament, changer pour IRSN, traiter les symptômes avec benzo - Sx : impulsivité, insomnie, agitation, hyperactivité, irritabilité, désinhibition 2) Dépression majeure légère : - Aucun antidépresseur - Approche de soutien : psychoéducation, écoute active et empathique, mode de vie sain (sommeil, alimentation, exercice) 3) Dépression majeure modérée à sévère : - 1ère ligne : TCC (mais fluoxétine + TCC serait + efficace) * Ne pas hésiter à orienter vers les intervenants scolaires si TCC non-disponible - 2e ligne : fluoxétine (sinon : sertraline, escitalopram, citalopram) - 3e ligne : venlaxine, ATD tricycliques - Surveiller E2 et pensées suicidaires chaque semaine x 1 mois, puis q2sem x 1 mois, puis à la 12e sem 4) Dépression majeure sans réponse après 12 semaines : - Ajouter ISRS à la psychothérapie - Changer d'ISRS - Seulement pour les adolescents, en 3e ligne : venlafaxine ou antidépresseurs tricycliques - Durée de traitement : 6-12 mois après la rémission des symptômes * > 1 an si 2 épisodes de dépression ou 1 épisode sévère ou chronique * < 18 ans : toujours ISRS en 1ère ligne (pas les nouveaux antidépresseurs) * Sertraline, escitalopram, duloxétine et fluoxétine pourraient être des 1ère ligne

Answer 7

- Anxiété et insomnie se côtoient souvent chez les jeunes - Importance hygiène du sommeil et MNPs - 6 à 12 ans : 9-12h de sommeil, 13 à 18 ans : 8-10h de sommeil - Souvent causé par un comportement perturbateur : incapable de s'endormir seul, nécessite un stimuli spécifique pour s'endormir, inversement du rythme circadien (vacances, médicaments sédatifs le matin), TDAH, TSA (hypervigilants), maladie chronique - Affecte l'enfant et sa famille : 1ère ligne = MNPs, hygiène de sommeil, éducation - Aucun médicament n'a l'indication officielle < 18 ans 1) Mélatonine : - Diminue le temps de latence, moins efficace pour maintenir le sommeil - Efficace surtout : TDAH, TSA, épilepsie, troubles neurodéveloppementaux - E2 : somnolence diurne, vertiges, céphalées, cauchemars, irritabilité, no/vo - 2 ans et + à court terme, 0.05mg/kg - Substrat 1A2 et 2C19 2) Antihistaminiques de 1ère génération : - Benadryl, Hydroxyzine - 0.5mg/kg - Peut y avoir rapidement une tolérance à l'effet sédatif, effet paradoxal d'excitation parfois - E2 : bien toléré, anticholinergiques 3) Antipsychotiques : - Non-recommandés, sauf si comorbidités qui le nécessitent 4) Clonidine : - Agoniste a2 - Diminue le temps de latence et le REM, augmente sommeil lent profond - Sevrage au retrait - Efficace si : TSA, TDAH, troubles neurodéveloppementaux - Début d'action rapide - E2 : somnolence diurne, vertiges, céphalées, bradycardie, hypotension, irritabilité, tristesse 5) Gabapentin : - Efficace si troubles neurodéveloppementaux - 5 à 15mg/kg/dose 6) Trazodone : - Début d'action rapide - -Si anxiété et trouble de l'humeur : attention au syndrome sérotoninergique 7) Benzodiazépines : - Manque de données pour le long terme - Lorazépam, clonazépam 8) Hypnotiques en Z : - Inefficaces

Answer 8

- Prévalence annuelle chez les 5-17 ans : 6.4%, sujet très d'actualité - Anxiété est souvent associée à des périodes de la vie (peurs spécifiques à un certain âge) : peur des étrangers, peur des monstres et d'être séparé des parents, peur du noir et de dormir seul, peur des dangers physiques et de l'école, peur des amitiés et des exclusions, peur de l'identité/intégration sociale/intimité/avenir - Évolue vers un trouble anxieux lorsque : anxiété devient problématique, entrave le développement et le fonctionnement, évitement des situations angoissantes - Critères diagnostiques selon le DSM-5 - Beaucoup de somatisation avec les enfants : maux de ventre, céphalées, trouble sommeil (attention : TDA, migraines, maladie de Crohn) - 2-3x + de filles, début précoce, augmente le risque d'abus/troubles du comportement et de l'humeur, tend à perdurer à l'âge adulte

Answer 9

- Beaucoup d'évidences avec les ISRS (anxiété sociale, TOC) : fluoxétine, sertraline mieux tolérée - Pas assez de données pour établir une priorité dans la séquence de traitement chez les 6-17 ans : 1ère ligne = ISRS, TCC (surtout si sx légers, peu d'impacts sur le fonctionnement) 1) ISRS seul : - Pas d'indication officielle au Canada - Améliore l'anxiété et le fonctionnement global - Syndrome d'activation + fréquent qu'en dépression - Tout de même un risque d'idées suicidaires - Fluoxétine, fluvoxamine, sertraline, paroxétine (taux d'idées suicidaires + élevé) : données suffisantes (peu de données avec citalopram et escitalopram) - Âge minimum : tourne autour de 6-9 ans 2) Combinaison ISRS + TCC : aussi possible 3) ISRN seul : - Faibles évidences - Venlafaxine (taux d'idées suicidaires + élevé que ISRS), duloxétine : données suffisantes - Atomoxétine inefficace 4) Benzodiazépines : - Clonazépam, lorazépam, alprazolam : TAG, trouble panique surtout - Jamais utilisés seuls : à court terme en attendant l'efficacité de l'ISRS - E2 similaires à l'adulte, effet paradoxal + fréquent, risque d'abus par le jeune ou le parent

Answer 10

- 2.1% des 15 à 19 ans, 50% des adultes ont des sx avant 18 ans (facteur de risque de mauvais pronostic) - Erreur de diagnostic fréquente : dépression unipolaire, troubles du comportement/opposition, TDAH - Sx similaires à l'adulte, critères diagnostiques selon DSM-5 - Hérédité importante : 15-25% de risque si 1 parent, 50-75% de risque si 2 parents MAB - Taux de rémission élevé sans traitement = taux de récurrence élevé (manie), si un jeune n'est pas traité = risque élevé de suicide - Risque élevé de MAB + comorbidités : TSA, troubles anxieux, abus de substances, TDAH (stabiliser l'humeur avant d'ajouter un psychostimulant, car ils peuvent induire une manie, les antidépresseurs aussi) * Aripiprazole améliore les sx de manie (aucun effet sur TDAH, lithium et divalproex aussi) * Méthylphénidate, amphétamine et atomoxétine : réduisent les sx de TDAH sans détériorer l'humeur si combinés avec lithium ou divalproex 1) Traitement de maintien : - Données limitées : basées sur l'expérience chez l'adulte - 1ère ligne : aripiprazole, lithium ou divalproex en monothérapie ou adjuvant, lamotrigine - 2e ligne : aucun traitement - 3e ligne : asénapine, rispéridone, quétiapine, ziprasidone (poursuivre le traitement si bonne réponse en aigu)

Answer 11

1) Épisode maniaque : - Canada : Aripiprazole indiquée en monothérapie chez 13-17 ans (+ d'agents aux USA) - Meilleure efficacité et tolérance des antipsychotiques (aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone, ziprasidone), aussi stabilisateurs de l'humeur (lithium, divalproex, carbamazépine, topiramate) * Antipsychotiques : + de gain de poids que chez l'adulte, + de somnolence, + de REP (quétiapine ressemble au placebo) - 1ère ligne : lithium (12 ans et +), rispéridone (préférable chez non-obèse, TDAH), aripiprazole (moins de troubles métaboliques, affecte moins prolactine) /asénapine/quétiapine (niveau 2) - 2e ligne : olanzapine ou ziprasidone, quétiapine en traitement adjuvant (ex : divalproex + quétiapine 450mg) - 3e ligne : divalproex en monothérapie (alternative si ne répond pas/tolère pas agents de 1ère ou 2e ligne, attention si possibilité de grossesse) - Oxcarbamazépine non-recommandée 2) Épisode dépressif : - Recommandations davantage basées sur l'expérience clinique et les résultats chez l'adulte - 1ère ligne : lurasidone en monothérapie (bonne expérience clinique chez l'adulte), indiquée au Canada chez les 13-17 ans - 2e ligne : lithium ou lamotrigine (niveau 4) - 3e ligne : combinaison olanzapine + fluoxétine (préoccupations métaboliques), quétiapine, antidépresseur (avec précautions, en combinaison avec un stabilisateur de l'humeur)

Answer 12

- On ne pose pas de diagnostic de schizophrénie < 18 ans - Symptômes similaires à l'adulte - Schizophrénie : 1% des adultes, 40% des hommes et 23% des femmes se déclare < 19 ans, rare à un jeune âge (facteur de mauvais pronostic) * Exclure Pseudologia fantastica chez - 12 ans Traitement : - 4 antipsychotiques avec indication chez < 18 ans : typiques (halopéridol : Gilles de la Tourette et trouble de comportement, chlorpromazine : trouble de comportement), atypiques (aripiprazole (épisode maniaque MAB) et lurasidone (épisode dépressif MAB) : chez les schizophrènes de 15-17 ans) - Manque de données ne permet pas d'établir une 1ère ligne de traitement chez les - 18 ans (sauf Clozapine) - Essai du médicament x 4-6sem à doses optimales - Ne jamais combiner d'antipsychotiques - Choix de traitement : aucun signe qu'un patient va mieux répondre à un antipsychotique qu'à un autre (choix vraiment selon la tolérance et non l'efficacité) - 1ère ligne en pédiatrie : aripiprazole ou rispéridone (+ de données, moins troubles métaboliques et hyperprolactinémie avec Abilify) - Quétiapine si REP ou akathisie avec Abilify ou Risperdal - Olanzapine : pas une 1ère ligne (troubles métaboliques ++) - Enfants : + à risque de développer E2 métaboliques, donc importance d'un bilan prétraitement et suivi (antécédents, poids, taille, IMC, PA, FC, examen neurologique, bilan lipidique, bilan hépatique, glycémie à jeun, prolactine) * Guidelines du CAMSA intéressantes 1) Aripiprazole (Abilify) : - Approuvé en schizophrénie chez 15-17 ans (10 à 30mg/jour) - E2 : REP, tremblements, somnolence (aucun effet sur le poids et la prolactine) 2) Lurasidone (Latuda) : - Approuvé en schizophrénie chez 15-17 ans (40 à 80mg/jour) - E2 : nausées, vomissements, somnolence, akathisie (moins d'effets sur poids et prolactine) - Améliore la qualité de vie et le fonctionnement 3) Rispéridone (Risperdal) : - Moins d'E2 avec petites doses (1-3mg/jour) * Formulations injectables longue-action = Invega Sustenna (palipéridone : 12 ans et + FDA), Abilify Maintena (aripiprazole : pas < 18 ans) : permettent éviter chicane sur l'observance, éviter oublis, éviter la prise devant les amis/amoureux 4) Clozapine (Clozaril) : - Efficacité supérieure aux autres antipsychotiques au niveau des sx + et - - Maintien l'amélioration, diminue la durée et le nombre d'hospitalisations - Pas une 1ère ligne : E2 +++ (dont l'agranulocytose) - Réservée aux cas réfractaires (2 antipsychotiques et + x 6-8 semaines ou REP à 1 antipsychotique atypique)

Answer 13

- Déficits persistants au niveau de la communication et de l'interaction sociale, comportements stéréotypés, intérêts restreints : limitent et altèrent le fonctionnement quotidien - Symptômes présents dans la petite enfance : mais parfois diagnostic seulement à l'âge adulte - 4 à 5 garçons pour 1 fille, 5-10% de risque si présent dans la fratrie, aucune cause scientifiquement reconnue - Grande variabilité des symptômes et du dysfonctionnement - Comorbidités chez 70% (polypharmacie) : TDAH, trouble du langage, déficience intellectuelle, épilepsie, Tourette, dépression, MAB, problèmes moteurs - Signes dans la petite enfance : babillage/gestuelle restreints ou atypiques à 1 an, absence de rétroaction lorsqu'on nomme le nom à 1 an, aucun mot à 16 mois, absence d'association entre 2 mots à 2 ans - Signes dans l'âge préscolaire et scolaire : anomalie du langage ou mutisme, vocabulaire limité/sujets précis, phrases stéréotypés, langage atone, difficulté à jouer avec les autres et à s'intégrer (agressif, perturbateur), réactions atypiques à la proximité physique, difficulté à gérer les changements, intérêts atypiques (collections, calculs, listes) - Signes chez l'adolescent et l'adulte : difficultés avec les comportements sociaux et le changement, manque d'autonomie, communication difficile (conversion limitée sur les centres d'intérêts, comme un professeur), phrases stéréotypés, langage atone, difficulté à se faire des amis, rigidité de la pensée, manque d'humour, intérêts atypiques

Answer 14

- Clé du traitement : adaptation du milieu (plupart des patients n'ont pas besoin de médicaments, rien ne va améliorer l'interaction sociale) - Antipsychotiques si : comportements dangereux pour lui-même ou autrui, comorbidités (sx psychotiques, manies, tics vocaux ou moteurs) - 2 types de symptômes : primaires (core symptoms : socialisation, communication, rigidité d'intérêt = ne répond pas/peu à la médication), comportementaux cibles (target behavioral symptoms : agressivité, inattention, hyperactivité, obsession, anxiété, dépression, comportements répétitifs, trouble de la conduite = répond à la médication) - Établir des objectifs clairs avec le traitement (insomnie, fonctionnement, apprentissage, comportements), réévaluer régulièrement la pertinence de poursuivre * Beaucoup de prescriptions de psychostimulants et d'antipsychotiques chez cette population, moins d'ISRS (- tolérés) * Antipsychotique : peut diminuer l'irritabilité (et ainsi diminuer le nombre et l'intensité des crises) - 1ère ligne : rispéridone (max 2mg/jour, pas chez les - 18 ans au Canada, 5-16 ans avec FDA, diminue agressivité/automutilation/crises de colère/variations de l'humeur, troubles métaboliques, hyperprolactinémie possible), aripiprazole (max 15mg/jour, pas d'indication au Canada, 6-17 ans avec FDA, améliore les comportements stéréotypés et l'hyperactivité, E2 : sédation (prise HS), fatigue, REP) * Surveiller REP/akathisie, sédation/insomnie, gain de poids et troubles métaboliques * Quétiapine/olanzapine (améliorent le sommeil, mais Zyprexa = troubles métaboliques), palipéridone, ziprasidone : pas d'indication officielle, diminution irritabilité et agressivité - Attendre quelques semaines pour l'efficacité : au moins 8 semaines 1) TSA et antidépresseurs : - Parfois ISRS pour diminuer comportements répétitifs et sx anxieux - Souvent mal tolérés : augmentation impulsivité/hyperactivité/stéréotypies, insomnie 2) TSA et TDAH : - 50% des TSA ont aussi problèmes de concentration/hyperactivité - Surtout métylphénidate étudié (efficace sur hyperactivité et attention, petites doses, formulations courte action < 10 ans, réponse rapide, mal toléré à haute dose (augmente comportements stéréotypés/retrait social/irritabilité, difficulté sommeil, labilité émotionnelle, diminue appétit) - Atomoxetine : diminue hyperactivité/impulsivité, si psychostimulants inefficaces ou mal tolérés - Intuniv : réduit hyperactivité - Clonidine : diminue l'hyperactivité, améliore sommeil 3) TSA et troubles du sommeil : - Population avec taux anormaux de mélatonine : mélatonine 1-3mg = améliore le temps de latence et la durée de sommeil - Mélatonine + interventions comportementales + éducation aux parents : moyen les + efficaces

Answer 15

- Trouble neurologique, caractérisé par tics moteurs ou vocaux qui se produisent de façon répétée et stéréotypée - 1% des enfants : touche + les garçons, héréditaire (10-15% de chance si un parent est atteint), débute entre 3-8 ans, finit généralement par disparaitre à la maturité - Tics : irrésistibles, présents à tous les jours (variation dans le nombre, fréquence, type, localisation), possibilité de les maîtriser (remet à + tard une explosion + forte des tics), augmentés par le stress, diminués par le calme et les activités nécessitant concentration, mouvements involontaires/rapides/soudains, les gens ont parfois de la difficulté à croire qu'ils sont involontaires * Tics simples : cligner des yeux, bouger la tête, hausser les épaules, grimacer, produire des bruits, renifler, claquer la langue * Tics complexes : sauter, toucher autour, sentir, pirouettes, se frapper ou se mordre, prononcer des mots/expressions, répéter un mot/son qu'on vient d'entendre (écholalie), coprolalie (dire des mots inacceptables) - Comorbidités associées : TDAH (psychostimulants peuvent augmenter fréquence et intensité des tics, privilégier atomoxétine ou intuniv), troubles d'apprentissage (dyslexie, dyspraxie, dysgraphie), troubles de comportement (impulsivité, agressivité : améliorés par antipsychotiques), troubles du sommeil, TOC -Traitement : avantages à traiter vs. risque et fardeau de la maladie 1) Clonidine et Guanfacine : recommandations fermes - Ne sont pas les + efficaces, mais moins de troubles métaboliques associés - 1ère ligne de traitement : agonistes sélectifs a2A-adrénergiques - Diminuent aussi sx TDAH/impulsivité/insomnie - Clonidine : prise TID-QID si < 25kg - Guanfacine : prise DIE, moins de sédation et d'hypotension (+ sélectif), efficacité proportionnelle à la dose 2) Antipsychotiques : recommandations + faibles - 2e ligne de traitement : sont efficaces, mais E2 +++ - Ne sont pas recommandés si les tics ne sont pas incommodants, mais le sont si les tics causent une détresse et des perturbations au quotidien - Aripiprazole : débuter à 2mg (jusqu'à 10 ou 20mg selon le poids), efficace dès la 1ère semaine, diminue les tics de 52% - Rispéridone : efficacité similaire à l'Abilify, + REP/gain de poids/hyperprolactinémie

Answer 16

- Maladie du cerveau caractérisée par des apparitions soudaines, transitoires, occasionnelles, répétées de crises épileptiques - Prédisposition à des crises épileptiques non-provoquées - 0.8-1% de la population générale - Épilepsie primaire (idiopathique ou cryptogénique) : aucune cause identifiée (65%) - Épilepsie secondaire (symptomatique) : cause connue (anomalie de la structure, hypoxie, hémorragie, traumatisme, infection, néoplasie, facteurs génétiques) 1) Diagnostic : - Histoire du patient et des proches - Examen physique et électroencéphalogramme (EEG) - Tests de laboratoire, neuroimagerie

Answer 17

- Activation transitoire, imprévisible, excessive, désordonnée et synchrone d'une population de neurones - Peuvent s'exprimer par des convulsions (mais pas toujours), si convulsions = atteintes des neurones moteurs - Manifestations variables : moteurs, sensoriels, psychiques, peut affecter le système nerveux autonome 1) Physiopathologie : - Augmentation de la transmission synaptique et synchronisation des potentiels d'action - Perte du potentiel d'inhibition post-synaptique par les neurones inhibiteurs (GABA) - Polarisation synchronisée qui s'étend aux neurones voisins - Décharges électriques synchronisées, répétitives, massives - Perte de conscience possible, atonie musculaire si décharge motrice - Arrêt spontané de la crise 2) Crises focales (partielles) - 66% : - Proviennent d'une zone de l'hémisphère cérébral (zone = foyer épileptogène) - Conscientes (simples) : localisées, conscience conservée (20-30s), sensation étrange ou inhabituelle (odeur, vision) - Conscience altérée (complexe) : conscience altérée (30s-2min), personne confuse, déambuler sans but/marmonner - Tonico-cloniques bilatérales (secondairement généralisées) : 1-2min, l'aura qui les précèdent est une crise partielle simple 3) Crises généralisées d'emblée - 33% : - Origine diffuse, touche rapidement les 2 hémisphères - Convulsions tonico-cloniques (Grand Mal) : tonique = perd connaissance puis se raidit, clonique = secousses successives - Absences (Petit Mal) : apparitions soudaines et récurrentes de perte de conscience (5-30s), fixe le vide - Convulsions myocloniques : sursauts brefs (1s) - Toniques - Cloniques - Atoniques 4) Status epilepticus : - Durée anormalement longue (+ 5min) - Peut induire des séquelles neurologiques ou la mort : urgence

Answer 18

- Causée par la fièvre, l'hypoglycémie, désordres métaboliques, médicaments * Lors d'un diagnostic : se méfier de la syncope, l'attaque de sommeil, la pseudoconvulsion psychogénique

Answer 19

1) Principes de traitement : - Prévention tertiaire : on cherche à diminuer le nombre de crises futures (impossible de guérir l'épilepsie) - On vient atténuer les facteurs excitateurs et favoriser les facteurs inhibiteurs - 50% ont des résultats en monothérapie, 30% sont pharmacorésistants ou réfractaires aux antiépileptiques 2) Mécanisme d'action : * Nouveaux antiépileptiques ne sont pas plus efficaces que les anciens, mais ont moins d'E2 - Action directe (chirurgie) : dans l'épilepsie focale, car on connait la région en cause - Diminution de la décharge et de la formation de l'influx : modulation des canaux sodiques, potassiques et calciques (voltage-dépendants) - Renforcement des processus inhibiteurs : active la neurotransmission de GABA/glycine/taurine, diminue l'activité des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, aspartate), limite l'expansion de l'influx - Avec les nouveaux : modulation de la relâche synaptique, amenuisement des processus excitateurs * Au repos : K+ entre dans la cellule et Na+ sort (potentiel de repos à -70mV) = canaux Na+ s'ouvrent = Na+ entre = +30mV et les canaux Na+ ferment = canaux K+ s'ouvrent = K+ entre et hyperpolarise (-80mV) = retour à -70mV * Un pro-GABA fait entre le Cl- dans la cellule = hyperpolarise = cellule + difficile à activer

Answer 20

- Phénytoïne : inducteur important 3A4 - Carbamazépine : inducteur important 3A4, 2C9 - Phénobarbital, primidone : inducteur important 3A4 - Acide valproïque : inhibiteur du 2C9, métabolisé par les UGT - Lamotrigine : métabolisée par les UGT (interaction avec acide valproïque) - Oxacarbazépine : inducteur 3A4, inhibiteur 2C19 - Topiramate : inducteur 3A4, inhibiteur 2C19 * Sont beaucoup métabolisés au foie, éliminés par les reins

Answer 21

- Chaînes R1 et R2 doivent être lipophiles * R1-R2 sont des alkyles (méthyl, éthyl) : effet sédatif (actif dans les syndromes de Petit Mal) * R1-R2 sont des cycles aromatiques : diminue l'effet sédatif, augmente liposolubilité, actif dans les syndromes généralisés/convulsions myocloniques - Analogue du GABA : NH2-COOH - Analogue du glutamate : NH2-COOH-COOH

Answer 22

- Mécanisme d'action : sur les canaux Na+ - Pharmacocinétique : non-linéaire (concentration n'est pas proportionnelle à la dose, donc non-prévisible : important du monitorage des concentrations (surtout chez femme enceinte, patient âgé, IH), on peut également mesurer l'albumine, car seulement 10% n'est pas lié), très liposoluble - Métabolisée par 2C9, saturable - Utilisation étendue : crises partielles ou généralisées - Fosphénytoïne : pro-médicament (+ soluble), se transforme en phénytoïne rapidement (T1/2 : 15min), peu utilisée 1) Effets indésirables : - Reliés à la dose : nystagmus (mouvement involontaire de l'oeil qui diminue la vision), ataxie, hyperplasie gingivale, hirsutisme, neuropathie périphérique légère, nausées, vomissements - Non-reliés à la dose (hypersensibilité) : éruption cutanée, tératogène 2) Interactions : - Inducteur puissant du 3A4 (attention avec les contraceptifs oraux) - Inhibiteurs du 2C9 peuvent augmenter sa concentration - Compétition au niveau du mécanisme saturable - Inducteurs du 2C9 peuvent diminuer sa concentration (dont la phénytoïne elle-même) - Peut interférer avec les tests de la fonction thyroïdienne (TSH)

Answer 23

1) Phénobarbital - Barbiturique : - Mécanisme d'action : dépresseur du SNC via GABAa - Index thérapeutique étroit - E2 : sédation, peut affecter la mémoire, insomnie/ hyperactivité chez l'enfant, nystagmus, ataxie, rash - Pharmacocinétique : T1/2 4-5 jours - Interactions : inducteur puissant du 3A4 (similaire à la phénytoïne), avec les autres dépresseurs SNC, valproate peut augmenter ses concentrations - Utilisation étendue : crises partielles et généralisées (sauf absences) 2) Primidone -Barbiturique : - Pro-médicament du Phénobarbital, avec les mêmes propriétés pharmacologiques 3) Benzodiazépines : - Clobazam ++ (Frisium), Diazépam (Valium), Clonazépam (Rivotril) - Anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, faible activité anticonvulsivante, possibilité de tolérance - E2 : sédation, étourdissements - Interactions : avec les autres dépresseurs SNC - Utilisations : IV en status epilepticus (quand on veut casser une crise à l'urgence)

Answer 24

1) Ethosuximide (Zarontin) : - Mécanisme d'action : canaux Ca++ - Cinétique linéaire, métabolisé par 3A - E2 : bien toléré (nausées, vomissements, fatigue, maux de tête, étourdissements), rarement (éosinophilie, leucopénie, thrombocytopénie) - Interactions : diminution des concentrations par inducteurs et augmentation par inhibiteurs - Indication : absences 2) Carbamazépine (Tegretol) : - Mécanisme d'action : canaux Na+ - Métabolisée par 3A4, peut induire son propre métabolisme, métabolite actif est responsable des E2 et toxiques - Tegretol : TID, Tegretol CR : BID et moins E2 - E2 : SNC (selon la dose), hématologiques (non-reliés à la dose : importance de la FSC régulièrement) - Interactions : inducteur (agit sur la phénytoïne, primidone, acide valproïque, CO), sa CL est inhibée par acide valproïque, phénytoïne et phénobarbital induisent son métabolisme - Indications : crises partielles, neuropathie du trijumeau 3) Oxcarbazépine (Trileptal) : - Mécanisme d'action : canaux Na+ (Ca++, K+) - BID-TID, métabolite actif (licarbazépine n'est pas associé à + d'E2) - E2 : moins fréquents qu'avec Carbamazépine, SNC (somnolence, vertiges, nausées), hyponatrémie parfois - Interactions : meilleur profil que Carbamazépine, inhibe 2C19, induit 3A4, peut diminuer les concentrations de Lamotrigine - Indications : crises partielles, douleurs, MAB

Answer 25

- Acide valproïque (Dépakène : TID), Divalproate sodique (Épival : BID, absorption + lente) - Mécanisme d'action : complexe (agit sur GABA, réduction des neurotransmetteurs excitateurs, canaux Na+/Ca++/K+) - Métabolisé par 2C, UGT (interaction avec Lamotrigine par UGT) - Tératogène : risque de malformations majeures augmenté de 5-15x - E2 : reliés à la dose (nausées, vomissements, gain de poids, sédation, confusion), non-reliés à la dose (hépatotoxicité, alopécie, pancréatite, trouble de la coagulation : importance surveiller fonction hépatique, FSC) - Interactions : inhibe métabolisme phénytoïne/phénobarbital/carbamazépine, diminue les concentrations de lamotrigine (inhibe les UGT), son métabolisme est induit par les inducteurs puissants, peu d'influence des inhibiteurs (car plusieurs voies d'impliquées), ASA - Indications : absences, crises partielles, Grand Mal, crises myocloniques, nombreuses autres (migraines, MAB)

Answer 26

1) Gabapentin (Neurontin) : - Mécanisme d'action : sous-unités des canaux Ca++ - Excrétion 100% rénale : attention en IR, courte demi-vie (administration TID-QID), cinétique linéaire - E2 : bien toléré, non-tératogène, somnolence, étourdissements, prise de poids, ataxie, tremblements - Peu d'interactions (un peu avec les antiacides Al et Mg) - Indications : crises partielles (souvent en association pour améliorer le contrôle) 2) Vigabatrin (Sabril) : - Mécanisme d'action : GABA (dépresseur SNC) - N'est pas lié aux protéines, cinétique non-linéaire - E2 : troubles de la vision (peut être irréversible), somnolence, étourdissements - Peu d'interactions (peut induire les concentrations de phénytoïne et phénobarbital) - Ajustement si CL < 60mL/min - Indication : spasmes infantiles (mais effet diminue avec le temps) 3) Prégabalin (Lyrica) : - Mécanisme d'action : analogue du GABA (comme le Gabapentin), sous-unités des canaux Ca++ - Excrétion 100% rénale : attention en IR, cinétique linéaire (+ prévisible que Gabapentin) - E2 : somnolence, étourdissements, non-tératogène - Peu d'interactions - Indications : neuropathies

Answer 27

1) Lamotrigine (Lamictal) : - Mécanisme d'action : canaux Na+ (et un peu moins Ca++ et glutamate) - Cinétique linéaire, métabolisme hépatique par glucuroconjuguaison - Si la posologie n'est pas augmentée, possibilité d'auto-induction - Non-tératogène - E2 : faibles si monothérapie, mieux toléré que Carbamazépine et acide valproïque, étourdissements, somnolence, nausées, céphalées, éruptions cutanées graves (augmentation graduelle de la dose) - Interactions : surtout au niveau des UGT, sensible aux inducteurs, augmentation des concentrations de Lamotrigine avec acide valproïque, n'influence pas le métabolisme des antiépileptiques - Indications : crises partielles, crises tonico-cloniques, crises myocloniques - Bon choix chez la personne âgée (glucuronidation) 2) Topiramate (Topamax) : - Mécanisme d'action : GABA, canaux Na+ et Ca++, antagonise récepteurs glutamatergiques - Cinétique linéaire, BID - E2 : diminution de l'appétit, perte de poids, changements cognitifs insidieux (parole, ralentissement psychomoteur), nervosité, nausées, étourdissements, sédation - Action tératogène faible (attention en polythérapie) - Risque d'acidose métabolique (inhibe anhydrase carbonique) - Interactions : diminution de ses concentrations par les inducteurs (phénytoïne, phénobarbital), faible inhibiteur du 2C19 - Indications : monothérapie pour des crises partielles réfractaires, souvent un adjuvant pour optimiser la thérapie en place

Answer 28

1) Lévétiracétam (Keppra) : - Mécanisme d'action : liaison à la protéine SV2A - Pharmacocinétique avantageuse, BID - E2 : somnolence et faiblesse en début de traitement, rares cas de sx neuro-psychiatriques et d'hématotoxicité - Non-tératogène - Peu d'interactions - Indications : adjuvant dans les crises partielles, maintenant parfois préféré à la phénytoïne en status epilepticus 2) Brivaracétam (Brivlera) : - Mécanisme d'action : encore + d'affinité pour SV2A - Pharmacocinétique avantageuse, BID - Métabolisée par 2C19 - E2 : somnolence et faiblesse en début de traitement - Interactions : faible inhibiteur du 2C19 et inhibe l'époxyde hydrolase (peut avoir un effet sur la Carbamazépine), attention induction au 2C19 - Indications : adjuvant dans les crises partielles

Answer 29

1) Lacosamide (Vimpat) : - Mécanisme d'action : canaux Na+ - Métabolisée par 2C19 - E2 : étourdissements et ataxie (dose-dépendants) - Aucune interaction, mais serait moins efficace avec un autre antiépileptique qui agit sur les canaux Na+ - Indications : en ajout pour les crises partielles 2) Rufinamide (Banzel) : - Mécanisme d'action : canaux Na+ - E2 : somnolence, nausées, raccourcissement du QT - Peu d'interactions : faible inducteur 3A4, sensible aux inducteurs et inhibiteurs - Indications : Syndrome de Lennox Gastaut, épilepsie réfractaire 3) Perampanel (Fycompa) : - Mécanisme d'action : antagoniste non-compétitif des récepteurs AMPA (glutamatergiques) - Métabolisé par UGT et 3A4, DIE (long T1/2) - E2 : bien toléré, faible sédation et irritabilité à haute dose (possibilité aussi d'effets psychiatriques) - Interactions : sensible aux inducteurs et inhibiteurs - Indications : crises partielles et primaires 4) Eslicarbazépine (Aptiom) : - Métabolite actif de l'Oxcarbazépine - E2 : étourdissements, nausées, vision double - DIE - Interactions similaires à l'Oxcarbazépine - Indication : crises partielles Ezogabine (Potiga), Zonisamide (Zonegran), Felbamate, Tiagabine (Gabitril), Stiripentol

Answer 30

1) Principes de traitement : - On veut contrôler les crises, tout en minimisant les E2 - Un seul médicament en début de traitement, puis on en ajoute un 2e après 2-3 échecs en monothérapie - Surveillance graduelle de l'efficacité et des signes de toxicité * Monitoring des concentrations plasmatiques, surtout avec les anciens antiépileptiques - Une tolérance aux E2 communs (somnolence, nausées, ataxie) peut survenir après quelques semaines - Monitoring de la toxicité : acide valproïque (plaquettes, enzymes hépatiques), carbamazépine (FSC) - Surveiller les interactions si + d'un médicament - Durée minimale de traitement : 2-4ans * Si on veut cesser la thérapie : diminution graduelle de dose, sur plusieurs mois 2) Rôle du pharmacien : - Encourager une bonne hygiène de vie - Médicaments : interactions, E2, monitorer les dosages sanguins, adhésion (principale cause d'échec : mauvaise compréhension ou acceptation du traitement, E2, mauvais diagnostic, inefficace, interactions) * Un patient qui fait une crise peut perdre son emploi, se faire retirer son permis

Answer 31

1) Crises généralisées tonico-cloniques (Grand Mal) : 1. Acide valproique, lamotrigine, phénytoine, carbamazépine, lévétiracétam 2. Topiramate, oxcarbazépine 3. Phénobarbital, primidone 2) Crises généralisées - Absences (Petit Mal) : 1. Ethosuximide, acide valproique 2. Lamotrigine, clonazépam, topiramate 3. En association : topiramate, vigabatrine 3) Crises focales avec conscience altérée et crises focales conscientes ou tonico-cloniques bilatérales : 1. Lamotrigine, carbamazépine, oxcarbazépine, phénytoine, lévétiracétam, acide valproique 2. En association : gabapentin, topiramate, perampanel 3. Phénobarbital, primidone 4) Spasmes infantiles : 1. Vigabatrine, ACTH, cortico 2. Acide valproique, clonazépam 5) Status epilepticus : 1. Benzodiazépines IV 2. Phénytoine ou fosphénytoine IV, phénobarbital IV 3. Benzo + phénytoine IV 6) Crises généralisées - crises myocloniques : 1. Acide valproique, lamotrigine, clonazépam 2. En association : topiramate

Answer 32

1) Bioéquivalence et substitution : - Les excipients des formulations peuvent modifier l'absorption (peut entraîner un changement dans les concentrations et un échec de traitement) - Controversé de ne pas changer, car peu d'études qui le démontrent - Phénytoïne a une pharmacocinétique compliquée, donc préférable de ne pas changer de marque 2) Traitement chez la femme enceinte : - Nouveaux antiépileptiques sont moins tératogènes que les + vieux - Données rassurantes avec Lamotrigine et Lévétiracétam - Éviter Acide valproïque : tératogène - Interaction avec les CO : par un effet inducteur = diminution de leur efficacité - Vitamine D recommandée pour la masse osseuse, acide folique également - Prévention : informer la patiente, CO avec haute dose d'oestrogènes ( > 30mcg) - Une crise d'épilepsie peut être fatale pour un bébé, peut entraîner des coupures d'oxygène - On favorise un seul antiépileptique à faible dose (on cesser Acide valproïque et on favorise Lamotrigine) * Exemples de malformations congénitales : fente labiale et division palatine *Syndrome Stevens-Johnson : risque augmenté avec les antiépileptiques (Lamotrigine > Phénytoïne > Carbamazépine), souvent chez les porteurs allèle HLA (surtout asiatiques)

Answer 33

- Incidence surtout chez les + jeunes, puis réaugmente à partir de 45 ans - 0-40 ans : souvent aucune lésion au cerveau (donc seulement un incident dans la maturation du cerveau) - 40 ans et + : souvent une lésion (tumeur, accident, AVC)

Answer 34

- On cherche la stabilité, mais également la rémission et le rétablissement * On ne cherche pas seulement à rétablir les sx, on veut aussi une bonne qualité de vie : viser haut (importance d'avoir un projet de vie) - Objectif intermédiaire : rémission des sx (sx + et -, désorganisation) - Objectif final : rétablissement - On vise souvent une monothérapie en schizophrénie si possible (si antipsychotique inefficace : substituer) - Important de reconnaître et traiter les comorbidités : 50% des schizophrènes qui ont un trouble anxieux - Débuter une molécule qui peut s'offrir en injectable, ne pas hésiter si Clozapine est nécessaire au final - Éviter REP, traiter les E2, éviter anticholinergiques et les benzodiazépines - Faire un changement à la fois - Regrouper les doses HS si possible, dose minimale efficace ou maximale tolérée - On peut utiliser la polypharmacie pour améliorer le confort, mais de façon temporaire - S'engager (offrir disponibilité), s'allier avec les proches et les autres intervenants (implication de la famille/amis améliore de 2x l'adhésion) - S'adresser à la partie saine de la personne : ça prend du courage, certaines personnes trouvent cela difficile comment c'est pour vous, technique de l'exagération - Aborder les mythes (les pilules ne créent pas nécessairement de dépendance, on va trouver la bonne dose efficace) - On peut observer l'efficacité des médicaments par : pensée + organisée, préoccupations moins envahissantes, + disponible, - anxieux, + confiance, plus facile de s'exprimer, mieux en présence des autres, meilleur sommeil, + de concentration et de motivation pour les projets * Maîtrise la psychose, couvre l'ensemble des sx, prévient la rechute, E2 gérables, convient au quotidien du patient

Answer 35

1) Antipsychotiques de 1ère génération : - Rarement un premier choix (on ne va pas commencer avec ces molécules lors d'un premier épisode de psychose) - + incisives = médicament se fixe fortement au récepteur = + de REP et hyperprolactinémie 2) Voies dopaminergiques : - Voie nigro-striée : fonction motrice (atteinte dans le Parkinson) - Voie tubéro-infundibulaire : contrôle la libération de prolactine (de façon naturelle, dopamine freine la libération de prolactine) - Voie mésocorticale : activité réduite de la dopamine (hypoactivité, sx -/affectifs/cognitifs) - Voie mésolimbique : excès de l'activité de la dopamine (hyperactivité, sx +)

Answer 36

- Il ne faut plus les appeler « atypiques » * Ratio sérotonine/dopamine n'explique pas tout, la dissociation des récepteurs est rapide - 1er choix en psychose débutante - Plusieurs différences au niveau des E2, mais ont tous une efficacité semblable * L'antipsychotique le + efficace : Clozapine 1) Gain de poids : - L'exercice physique peut aider, mais il faut la maintenir, car si on arrête, on reprend du poids - Olanzapine > Clozapine > Chlorpromazine > Quétiapine > Rispéridone > Palipéridone > Asénapine > Aripiprazole > Lurasidone > Ziprasidone > Halopéridol * Aripiprazole est l'un des moins pires - Beaucoup de gain de poids lors d'un premier épisode (même avec l'Abilify, qui est l'un des moins pires) 2) REP : - Ralentissement de la pensée, difficulté à se concentrer (nuit au rétablissement du patient) * Si on est obligé d'ajouter une molécule correctrice pour les REP : on a pas la bonne molécule - Halopéridol > Chlorpromazine > Lurasidone > Rispéridone > Palipéridone > Asénapine > Ziprasidone > Aripiprazole > Quétiapine > Olanzapine > Clozapine - Sont + subtiles avec les 2e génération 3) Hyperprolactinémie : - Ceux qui vont entraîner des REP vont souvent causer de l'hyperprolactinémie - Palipéridone > Rispéridone > Halopéridol > Lurasidone > Ziprasidone > Chlorpromazine > Olanzapine > Asénapine > Quétiapine > Aripiprazole * Clozapine n'en cause pas

Answer 37

1) Rispéridone (Risperdal) : - Injection possible 2) Palipéridone (Invega) : - Injection possible 3) Olanzapine (Zyprexa) : - Surtout en contexte d'urgence : SL - Gain de poids ++ - Interactions 1A2 (tabagisme) 4) Quétiapine (Seroquel) : - Surtout si anxiété/dépression -Benzodiazépines peuvent être utiles en début de traitement avec Lurasidone et Aripiprazole 5) Aripiprazole (Abilify) : - Effet agoniste partiel - Profil métabolique favorable (mais risque de gain de poids lors du 1er épisode) - Pas de sédation, pas d'effets sexuels - REP possibles - On peut commencer d'emblée en IM, mais avec des petites doses/rapprochées - 1ère injection : si 10mg ou - = 300mg, si 15-20mg = 400mg (site d'injection important) - On peut fractionner les doses en IM (pas possible avec les autres injectables) 6) Brexpiprazole (Rexulti) 7) Cariprazine (Vraylar) : - En attente d'approbation (schizophrénie, MAB) - Long T1/2, métabolites actifs, avantages sur les sx- 8) Lurasidone (Latuda) : - Profil métabolique intéressant, REP +++ - Prise avec collation 9) Asénapine (Saphris) : - SL : dysgueusie - REP, profil métabolique favorable - Peu utilisée en troubles psychotiques 10) Ziprasidone (Zeldox) : - Profil métabolique favorable, REP ++ - Peu/pas utilisée en psychose : prise avec les repas, BID -Choix : E2, forme injectable, historique du patient, présentation clinique de la maladie

Answer 38

Consommation de substances

Answer 39

- Meilleur taux de réponse, réponse à une faible dose, taux de rechute élevé (impact des rechutes est important, risque de résistance au traitement) - Grande chance de REP et gain de poids - Maintien de l'antipsychotique : au moins 1 an si rémission complète - Le traitement est d'au moins 1 an à 18 mois, mais il faut de la stabilité pour envisager un arrêt : stabilité sociale, arrêt de la consommation, soutien, prise en charge des autres comorbidités *Décision partagée : sévérité de l'épisode, désir du patient, E2, reconnaissance des sx*

Answer 40

- Il faut trouver un équilibre en le confort et l'efficacité : questionner sur les E2 - Échelle de 0-10 : efficacité, confort, observance, connaissance sur les sx - Efficacité : Depuis que vous prenez des médicaments, qu'est-ce qui a changé? Comment expliquez-vous ces phénomènes? - Tabagisme : plusieurs patients schizophrènes sont fumeurs (fumée induit 1A2 : interactions) 1) REP : - On doit faire un examen neurologique - Souvent confondues avec les manifestations de la maladie (akathisie : anxiété, diminution de la réactivité : sx-, émotions diluées : sx-) - Diminuer les doses, changer pour une molécule qui en cause moins, tremblements (donner un anticholinergique, mais effets cognitifs), impatience motrice (BB, benzo, mirtazapine) * Attention si ISRS, lithium, BCC, stabilisateurs de l'humeur - Souvent si non-adhésion, drogues, interactions - Subjectif : ce qu'on voit, c'est souvent ce que la personne ressent - Ralentissement, rigidité, peut aggraver l'agitation ou l'anxiété, augmente le risque de gestes impulsifs, effets cognitifs 2) Effets métaboliques : - Gain de poids - Cholestérol, glycémies, TA - Évaluation régulièrement, prendre en charge si problème 3) Apnée du sommeil : - Touche 30% des schizophrènes, souvent sévère - Risques accrues (3-4x) d'événements cardiovasculaires/ emboliques, complications neuropsychiatriques, accidents de voiture - CPAP 4) Conduction cardiaque : - Attention si doses élevées et/ou combinaisons - Orap : 1ère génération, très incisif même à petite dose (1-2-3mg), peut prolonger le QT 5) Dysfonctions sexuelles et hyperprolactinémie : - Questionner - Impact sur l'ostéoporose, cancer du sein - Hyperprolactinémie : liée à un blocage de la dopamine dans la voie tubéro-infundibulaire, conséquences (ostéoporose, dysfonction sexuelle, troubles menstruels), passer à un agent qui en cause moins (ex : Aripiprazole à petite dose), faire un dosage de base 6) Gastro-intestinaux : - Brûlements d'estomac : Clozapine, Quétiapine (Pantoloc) - Constipation : Clozapine, Quétiapine, risque d'iléus paralytique et de décès, questionner sur la fréquence/ douleur/consistance 7) Autres (+ rares, mais à questionner) : - Jeu pathologique : Abilify, Rexulti - Problèmes cutanés (acné) : surtout avec les incisifs (Haldol, Risperdal, Lithium) - Chaleur extrême : hydratation, protection solaire (antipsychotiques affectent la thermorégulation)

Answer 41

- En schizophrénie, on aime mieux la monothérapie (pas d'avantages à utiliser des combinaisons) - Pas d'avantages à attendre : on peut initier tôt la Clozapine et cela va être efficace et aider - Différents critères pour qu'il y ait une résistance au traitement : symptômes, sévérité, durée de l'épisode, charge fonctionnelle, histoire antérieure, dose, nombre d'antipsychotiques utilisés, adhésion actuelle - Y penser pour les patients qui ont peu de résultats avec leur thérapie actuelle : penser à la Clozapine (pourrait avoir des effets + sur le confort, efficacité, fonctionnement) - Les médicaments sont + efficaces sur les sx + (moins d'effets sur les sx-) - Polypharmacie possible selon les sx : * Sx psychotiques (résistance) = changer pour Clozapine, E2 = diminuer la dose ou changer d'antipsychotique, sx dépressifs = changer pour un antipsychotique avec des propriétés anti-dépressives (Quétiapine) ou ajouter un antidépresseur, trouble anxieux = ajouter un antidépresseur, abus de substance (souvent peu de motivation si consommation de cannabis) = considérer Clozapine, environnement peu stimulant = activation et travail sur le milieu de vie 1) Clozapine (Clozaril) : - Effet sur le risque suicidaire (la seule qui aide à ce niveau) - Vient diminuer l'envie de consommer (pratique si troubles de consommation) - Effet sur l'impulsivité et la violence - Effet + sur l'adhésion : si la personne va bien, elle va vouloir prendre son traitement - Pas dangereux (mais attention constipation, myocardites, interruption de traitement) - Intéressant en intervention précoce - Pratique si REP, car en cause peu/pas - Aurait un risque accru de symptômes de TOC, mais se traite avec ISRS à haute dose * Souvent lorsque 2 antipsychotiques n'ont pas été efficaces

Answer 42

- Non-adhésion est fréquente, principal déterminant de la rechute (même si elle est partielle), plusieurs facteurs de risque, difficile à dépister, peut mener à la résistance au traitement - Il y a souvent non-reconnaissance de la maladie - Approches possibles : injectables, supervision de la prise, approches psycho-sociales (TCC, psychoéducation), décision partagée, LEAP (listen, empathize, agree, partner), ordonnance de la cours qui oblige à prendre les antipsychotiques 1) Injectables : - Option possible avant de conclure à une résistance au traitement - Ne sont pas destinés aux patients + malades (permet de ne pas penser à prendre un comprimé à chaque jour, moins d'inquiétudes des proches par rapport à la prise quotidienne, concentrations + stables dans le sang = moins d'E2 et doses + faibles) - Retarde la rechute (car longue demie-vie) - Intéressant aussi chez les patients plus jeunes * Les gens vont mieux lorsqu'ils n'ont pas de sx - - Avantages : diminue le risque de rechutes/hospitalisations, améliore observance

Answer 43

1) Approches biologiques : - ECT (électroconvulsivothérapie) : stimulation électrique trans-crânienne, peut être une option si résistance à la Clozapine - Approche multidimensionnelle, pro-active, vise le rétablissement - Nécessite un suivi à long terme, considérer les forces et difficultés du patient, être optimiste, impliquer le patient et sa famille, but = réalisation du projet de vie et rétablissement - TCC (thérapie cognitivo-comportementale) : agir au niveau des croyances (les remplacer par des pensées + réalistes) - Entraînement aux habiletés sociales : pour apprendre à faire face aux difficultés de la vie quotidienne (contact visuel, conversation), effet sur les habiletés (mais moins sur les symptômes et les hospitalisations) - Psychoéducation : améliore les connaissances, effet sur les rechutes et les symptômes, personnaliser l'approche - Réinsertion au travail : évaluation des aptitudes, éviter les milieux protégés, placement rapide, soutien continu, individualiser l'approche, éviter les désincitatifs financiers * IPS (intensive placement and support) : efficace - Intervention pour les troubles d'utilisation de substances : détecter le problème, psychoéducation, entretien motivationnel, agir sur le comportement (apprendre à dire non), soutien, envisager Clozapine - Remédiation cognitive : détecter les déficits cruciaux et faire des exercices cognitifs, a des répercussions sur la vie de tous les jours - SIM (suivi intensif dans le milieu) : si hospitalisations multiples ou itinérants, aide beaucoup les gens qui coopèrent peu, 1 : 8, intervenant pivot, on vise le maintient dans la communauté - SIV (suivi d'intensif variable) : aide les gens qui coopèrent relativement, 1 : 20, on vise la réadaptation, avec un gestionnaire de cas - Grille de fidélité - Intervention précoce : vise le rétablissement, accès facile et rapide < 1sem * Patients schizophrènes ont rarement des médecins de famille ou ne les consultent pas souvent, donc rôle du pharmacien très important (création d'une alliance avec le patient, ajustement, suivis pour l'adhésion, encourager, souligner son courage)

Answer 44

- Souligner son courage - Lui donner de l'espoir - Créer une alliance avec lui - S'engager dans la thérapie

Answer 45

1) Présentation : - Observer le débit élocutoire - Diminution de l'expression du visage (figé) - Raideurs, crampes au niveau du tronc/cou - Démarche particulière (petits pas, raideurs, posture penchée vers l'avant, réduction du mouvement des bras) - Bougeotte (akathisie : impatience motrice) - Ralentissement dans les mouvements (ex : moins cligner des yeux) - Ralentissement dans les pensées - Mouvements anormaux de la bouche (langue aussi) - Dystonies (crampes) - Tremblements, rigidité, lenteur - Dyskinésies : mouvements involontaires (surtout de la bouche) 2) Mécanisme : - Blocage de la dopamine = libération d'acétylcholine dans la voie nigro-striée = REP - Facteurs de risque associés aux médicaments : puissance, 1ère génération, dose et vitesse d'augmentation, polypharmacie (lithium, antidépresseur + antipsychotiques), retrait médicamenteux - Facteurs de risque non-associés aux médicaments : âge, premier épisode, stress/anxiété, origine ethnique, abus de substance, condition médicale, histoire antérieure de REP

Answer 46

Lithium, Divalproex, Lamotrigine, Carbamazépine (Oxcarbazépine)

Answer 47

- Il y a plus de MAB I que MAB II - Faible utilisation du lithium vs. ce qui est attendu selon la prévalence de la maladie - Prévalence change en fonction de l'âge (pic de diagnostic vers 25 ans) - Diagnostic parfois + tardif qu'il ne le devrait (souvent des mauvais diagnostics attribués initialement : dépression majeure) - Symptômes sont présents 1/2 vie des patients, surtout sx dépressifs - Risque augmenté de démence selon le nombre d'épisodes : neuroprogression (important de traiter les épisodes tôt, agressivement) *Les lignes directrices sont classées en hiérarchie : donc on tente les options de 1ère ligne avant les 2e ligne

Answer 48

- Manie : symptômes pendant 1 semaine et +, dysfonctionnement sévère, hospitalisation souvent nécessaire, nécessite un traitement aigu - Hypomanie : symptômes pendant 4 jours et +, changement du fonctionnement, pas assez marqué pour nécessiter une hospitalisation, perturbation de l'humeur et changement dans le comportement qui peut être remarqué par les autres, régulation du sommeil ou benzo peuvent mettre à fin à l'épisode

Answer 49

- Approches pyschologiques, mais n'ont pas d'efficacité en manie aiguë - Psychoéducation : en phase de maintien, approche qui a le + d'évidences, informations sur la maladie/le traitement/ habitudes de vie/adhésion/diminuer la stigmatisation, pour prévenir les rechutes, doit se faire progressivement, doit inclure : maladie et ses impacts, traitement et adhésion - D'autres stratégies un peu efficaces en maintien ou en épisode dépressif : TCC, familiale, interpersonnelle

Answer 50

- Fréquente lors d'un épisode de manie (activité motrice excessive, tension interne, peut mener à des comportements agressifs, peut être une barrière thérapeutique) - Doit être traitée : pour diminuer la détresse et les comportements à risque, pour permettre une évaluation psychiatrique adéquate - On veut prévenir l'agitation (MNPs), réduire l'escalade qui peut mener à une prise de médication prn, instaurer rapidement un traitement pour la manie aigue - Prioriser un traitement PO (même si évidences moindres) : antipsychotique 2e génération + benzo (quétiapine, rispéridone, olanzapine), antipsychotique de 1ère génération + benzo (halopéridol) - Si refus PO/inefficace/agitation : IM (lorazépam, olanzapine) * Débuter un traitement pour la manie en parallèle

Answer 51

- Avant de prescrire, évaluer : agitation, agressivité, comportements violents, risque suicidaire, examen physique et laboratoires, rechercher la consommation d'alcool et de substances - Cesser les antidépresseurs, cesser les stimulants (éviter caféine, nicotine) - Les combinaisons sont souvent + efficaces, mais moins bien tolérées (sont + basses dans les lignes directrices, mais très efficaces quand même) - On s'attend à une réponse 1-2 semaines après le début de traitement : si non-réponse (ajouter une molécule, changer en chassé-croisé) - Délai de réponse : selon sévérité * Monothérapie Divalproex ou antipsychotique : réponse < 1 semaine * Combinaison Divalproex/Lithium + AP : réponse rapide, réponse supérieure 20% - Amélioration significative après 3-4 semaines - En fonction du diagnostic : le traitement peut différer (ex : si réponse + au lithium dans la famille = Lithium) 1) 1ère ligne : - Lithium (efficace en manie, dépression, maintien) : temps de réponse après 6-10 jours - Quétiapine (efficace en manie, dépression, maintien) - Divalproex, Asénapine, Aripiprazole (efficace pour prévenir les rechutes, inefficace en dépression), Palipéridone, Rispéridone - Quétiapine + Lithium (ou + Divalproex) - Aripiprazole + Lithium (ou + Divalproex) - Rispéridone + Lithium (ou + Divalproex) - Asénapine + Lithium (ou + Divalproex) 2) 2e ligne : - Olanzapine, Carbamazépine

Answer 52

- On attend un 2 semaines de traitement pour évaluer la réponse - Patient qui a déjà un antidépresseur pendant un épisode dépressif : le cesser (risque de virage maniaque, peu d'évidences) - Viser une lithémie entre 0.8-1.2 (en aigu, efficacité optimale) - Non-recommandé : antidépresseur ou Aripiprazole en monothérapie - Dépression avec éléments psychotiques : antidépresseur + antipsychotique (ou ECT) - Dépression avec caractéristiques mixtes : antipsychotiques (éviter les antidépresseurs) - Réponse rapide requise : Quétiapine ou Lurasidone, ECT à envisager, titration très lente avec Lamotrigine (car risque de rash important) - L'utilisation des antidépresseurs en épisode dépressif de MAB : en adjuvant (2e ligne, jamais en monothérapie, toujours en ajout) * À éviter si : hypomanie/manie induite par antidépresseur dans le passé, caractéristiques mixtes, cycle rapide * Si utilisation : Bupropion, ISRS x 3-6 mois (+ de risque de virage avec tricycliques > IMAO > ISRN) 1) 1ère ligne (4L) : - Quétiapine, Lurasidone, Lamotrigine, Lithium 2) 2e ligne : - Divalproex - ISRS en ajduvant, ECT

Answer 53

- Aucun antidépresseur - Objectifs : prévenir les rechutes, diminuer les sx résiduels (car ils augmente le risque de rechute), retrouver une bonne qualité de vie (rétablissement) - Un traitement efficace diminue le déclin cognitif - Si le patient sort d'un épisode aigu avec un traitement qui est une 1ère ligne en maintien : le conserver (même si il est + bas dans la hiérarchie) * On peut toutefois diminuer les doses pour éviter E2 - Réévaluer la pertinence des combinaisons en maintien : parfois préférable d'avoir une monothérapie avec un thymorégulateur (réévaluer après 6 mois), pertinence de poursuivre antidépresseur en adjuvant après 6 mois (risque de virage), idéal = monothérapie (réduit E2 : cas par cas) 1) 1ère ligne : - Lithium - Quétiapine - Divalproex - Lamotrigine - Quétiapine + Lithium (ou + Divalproex) 2) 2e ligne : - Olanzapine - Rispéridone injectable 3) Options de traitement : - Lithium : réponse familiale, peu de comorbidités, évolution classique, rémission pré-épisode - Lamotrigine : pôle dépressif, comorbidité anxieuse, pas de manie fréquente - Quétiapine : caractéristiques mixtes - Asénapine : manie > dépression - Carbamazépine : atypique, schizo-affectif, MAB II 4) Situations réfractaires : - Souvent si échec à 2 traitements et + - Souvent sx résiduels (surtout dépressifs) - Réévaluer adhésion, diagnostic, génotypage (métabolisateurs extra-rapide), clozapine en ajout?

Answer 54

-Pas d'évidences hiérarchiques selon efficacité, tolérance, sécurité, risque de virage 1) Hypomanie : - Les médicaments efficaces en manie le seraient aussi en hypomanie - Lithium, Quétiapine, Divalproex, Asénapine, Aripiprazole - Cesser les antidépresseurs et les stimulants (risque de virage) - Les patients en hypomanie vont rarement consulter pour ça 2) Dépression : - Plus grande place des antidépresseurs (n'ont pas eu d'épisodes de manie = moins de risque de virage) - 1ère ligne : Quétiapine - 2e ligne : Lithium, Lamotrigine, Bupropion, ECT, Sertraline, Venlafaxine - Antidépresseurs pour les épisodes purs seulement, éviter si antécédents de virage/sx mixtes/cycles rapides, surveillance étroite - Taux de suicide similaire en MAB I et II 3) Maintien : - 1ère ligne : Quétiapine, Lithium, Lamotrigine - 2e ligne : Venlafaxine

Answer 55

- Les E2 sont souvent transitoires (surtout en début de traitement, titrage de doses : fatigue, soif, tremblements), évitables/gérables avec la lithémie - On veut 2 lithémies à la même dose lorsqu'un état mental stable est atteint - Cibles : manie (0.6-1.0, 0.4-0.8 chez le patient âgé), dépression (0.4-0.8, 0.4-0.6 chez le patient âgé), maintien (0.6-0.8, 0.4-0.6 chez le patient âgé) - Chaque augmentation/réduction de 300mg de Li entraîne une augmentation ou diminution de la lithémie de 0.3mmol/L - Pour aider au niveau des reins : dose unique HS 1) Toxicité : - Souvent si > 1.2mmol/L ( > 2 : peut être fatal) - Si surdose accidentelle/volontaire, déshydratation, interactions/altération de la fonction rénale - Légère : polydypsie, dygueusie, nausées, vomissements, diarrhée, polyurie, fatigue (sx d'un début de traitement) * On va sauter la prochaine dose et voir si les symptômes persistent, hydratation - Modérée (1.6-2.5mmol/L) : démarche atteinte, confusion, vision brouillée, hyperréflexie * Arrêt du Li x 1-2 jours - Sévère ( > 2.5mmol/L) : coma, hallucinations, collapsus, convulsions, dommages cérébraux irréversibles * Arrêt STAT du Li et traitement d'appoint - Référer si toxicité modérée ou sévère - Neurotoxicité permanente possible - Cesser ARA, IECA, diurétiques, AINS : car ils ont une atteinte rénale - Toxicité chronique : dépend de la durée et de la dose, âge, sx neurologiques (ataxie, tremblements, agitation, confusion), ajuster les doses, prévention via lithémie 2) Laboratoires : - Poids/taille (risque de gains de poids), FSC (leucocytose), fonction rénale, albuminurie, SMU, Na/K/Cl (hyponatrémie peut engendrer une augmentation de la lithémie), TSH, Ca, PTH, ECG, test de grossesse si en âge de procréer 3) Doses : - Initialement : 300mg BID-TID, augmenter de 300mg q2-3jours - Doses multiples : début de traitement, pour diminuer tremblements ou E2 GI, patients âgés - Dose unique : maximum 1800mg/dose, diminue polyurie et l'atteinte tubulaire - Sx de retrait : anxiété, irritabilité, humeur instable

Answer 56

1) Caractéristiques : - Ralentit la vitesse de propagation de l'influx nerveux - 1ère ligne : manie aigue, caractéristiques mixtes, abus de substances, dépression bipolaire MAB I si Lurasidone + Divalproex, maintien (manie > dépression) - Absorption retardée par la nourriture - La liaison aux protéines varie selon les concentrations plasmatiques (concentration élevée = protéines saturées, fraction libre va augmenter) * Saturable : non-linéaire - Substrat 2C9, 2C19, UGT - Inhibiteur 2C9, 2C19, 2D6, UGT (interaction avec Lamotrigine : substrat UGT) - T1/2 : 6-16h, élimination rénale 2) Effets indésirables : - Troubles cognitifs légers : vitesse psychomotrice, attention, mémoire (monitoring) - Sédation : fréquent (diminuer la dose, HS) - Tremblements : fréquent (exacerbés par caféine/stress/ alcool/autres médicaments, diminuer la dose ou la fractionner, Propranolol/Aténolol) - Diplopie, nystagmus - Débalancement hormonal : augmentation androgènes (hirsutisme, acné, alopécie : léger et transitoire, souvent réversible à l'arrêt), troubles menstruels, Syndrome des ovaires polykystiques, changement de couleur/texture des cheveux (réversible à l'arrêt, surtout en début de traitement) - GI (nausées, vomissements, diarrhées, dyspepsie, anorexie) : fréquent (diminuer la dose, la fractionner, prise avec nourriture) - Atteinte hépatique (augmentation enzymes) : diminuer la dose, cesser si trop grande augmentation - Pancréatite : léger mais peut être fatale, réversible à l'arrêt si léger - Hyperammoniémie (augmentation ammoniac dans le sang) : transitoire, surveiller sx neurologiques (diminuer la dose, réversible à l'arrêt) - Encéphalopathie : atteinte neurologique, semi-coma, traitement avec Lactulose - Gain de poids : fréquent, arrive rapidement (suivi métabolique, alimentation, exercice) - Dermatologique : rash, réversible à l'arrêt - Ostéoporose/fractures - Hématologique : thrombocytopénie et leucopénie (dose-dépendant, réversible à l'arrêt) * Questionner si saignements importants ou traumatisme récent, référer si inquiétudes (diminuer la dose si [ > 700umol/L : concentration sécuritaire] 3) Doses : - Initialement : 250mg BID-TID - Augmentation de 250-500mg q2-4 jours - Épivalémie : 12h après la dernière dose, dosage 4 jours après un nouveau traitement/changement de dose (équilibre) - Cible de 350-700umol/L : sécurité (efficacité dose-dépendante) - Peu de sx de retrait 4) Interactions : - Augmente [Lamotrigine] de 2x : réduire la dose de Lamotrigine de 50% si on introduit le Divalproex après (sinon, augmente le risque rash) * Si Divalproex déjà en place : augmenter Lamotrigine 2x + lentement - Carbamazépine : augmentation [Carbamazépine] (vomissements, étourdissements, ataxie) - Phénytoïne : diminution [Phénytoïne] - Carbapénème, ritonavir : diminution [Divalproex] - Warfarin : augmente Divalproex libre 5) Laboratoires : - Poids, taille, FSC, fonction rénale, Na/K/Cl, ALT/AST, INR, PFA-100 - Test de grossesse si en âge de procréer

Answer 57

1) Caractéristiques : - Réduit la vitesse de conduction de l'influx nerveux - Rarement une 1ère ligne (2e ligne : manie, maintien) : E2 +++, interactions - Absorption lente, existe comprimés CR (à privilégier) - Substrat : 3A4 (auto-induction), 2C9 - Inducteur 3A4, 1A2, 2C9 (induction débute après 3 jours, maximale en 30 jours) - T1/2 : 10-20h, élimination rénale 2) Effets indésirables : - Troubles cognitifs légers : vitesse psychomotrice, attention, mémoire (monitoring) - Atteintes neurologiques (fatigue, étourdissements, vertiges, tremblements) : fréquent (augmenter la dose HS et diminuer celle de jour) - Anticholinergiques (bouche sèche, constipation, vision brouillée) : fréquent - Conduction cardiaque : monitoring - GI (nausées, vomissements, anorexie) : fréquent (diminuer la dose, la fractionner, prendre avec nourriture) - Atteinte hépatique/pancréatique (augmentation des enzymes) : diminuer la dose - Hyponatrémie : monitoring avant et pendant (pire avec Oxcarbazépine) - Dermatologique : rash (diminuer la dose), SJS (dans les 3-6 premiers mois, cesser), surtout en début de traitement, réversible à l'arrêt - Hormonal : hypogonadisme, diminution fertilité, troubles sexuels (réversibles à l'arrêt) - Ostéoporose/fractures - Métabolique : moins pire que Li ou Divalproex (alimentation, exercice) - Hématologique : leucopénie et neutropénie transitoire (monitoring) 3) Doses : - Initialement : 200-400mg/jour - Augmentation de 200mg q3-4 jours - Prélèvement 12h après la dernière dose - Dosage 14 jours après le début de traitement, 4-5 jours si changement de dose - Cible : 17-51umol/L (sécurité, efficacité selon l'effet) - Risque de rebond cholinergique à l'arrêt, retrait graduel sur 2sem (attention aux convulsions rebonds si arrêt brusque) 4) Laboratoires : - FSC, poids/taille, bilan hépatique, fonction rénale, Na/K/Cl, ECG, test de grossesse si en âge de procréer 5) Interactions : - Inducteur du 3A4 et peut s'auto-induire (effets inducteurs demeurent x 3sem) - Affecte Aripiprazole, Olanzapine, Quétiapine CO, anticoagulants - Divalproex augmente [Carbamazépine] et diminue sa propre concentration * Oxcarbazépine : moins inducteur, ne s'auto-induit pas

Answer 58

1) Caractéristiques : - 1ère ligne : dépression bipolaire, maintien si prévention de la dépression - Pas indiquée en manie - Bonne absorption (pas influencée par nourriture) - Substrat UGT - T1/2 : 24h - Dosage sérique possible si interactions majeures, grossesse 2) Effets indésirables : - Céphalées et nausées - Cutané : éruptions cutanées, peut être plus sévère comme un SJS (important de titrer lentement) - Mieux toléré que les autres : favorable au niveau métabolique, sexuel, neurocognitif - Rares : insomnie, étourdissements, QT 3) Doses : - Si présence Divalproex (inhibiteur UGT) : y aller lentement (25mg q2 jours x 2 sem, 25mg DIE x 2 sem, augmenter de 25mg q7-14 jours) - Si monothérapie : 25mg DIE x 2 sem, 25mg BID x 2 sem, augmenter de 25-50mg q7-14 jours (on vise 200mg/jour en MAB) - Si présence inducteur : y aller rapidement (50mg DIE x 2 sem, 50mg BID x 2 sem, augmenter de 100mg q7-14 jours) 4) Interactions : - Inhibiteurs et inducteurs des UGT - Contraceptifs oraux : entraîne une induction du Lamotrigine (diminution de sa [ ], augmentation de la concentration durant l'arrêt de 7 jours, donc privilégier la prise continue) * Si on arrête le contraceptif : diminuer la dose de Lamotrigine de 50% * Introduction Lamotrigine, patiente déjà sous CO : aucun ajustement * Ajout d'un CO à une patiente sous Lamotrigine : augmenter la dose de Lamotrigine de 50%

Answer 59

- Changement trop rapide : retour des symptômes de la maladie, symptômes rebonds (cholinergiques) - Changement trop lentement : + d'E2 (hypotension, étourdissements par 2 molécules qui agissent sur les récepteurs alpha) - Plusieurs stratégies (il n'y en a pas une meilleure qu'une autre) : chassé-croisé, cessation retardée, stop and start, washout and start - Y aller plus lentement chez les jeunes et les patients âgés - Faire attention à l'état mental du patient : stable depuis longtemps ou hospitalisation récente * On peut s'aider de SwitchRx

Answer 60

- Beaucoup de non-adhésion au traitement en MAB (jusqu'à 50% des patients), plusieurs conséquences = augmente épisodes/rechutes/hospitalisations/tentatives de suicide et suicides, instabilité de logement, + coûteux, prennent moins leurs autres médicaments = détérioration de leurs autres maladies) - Barrières à l'adhésion : statut social, sévérité des sx, croyances envers le traitement, E2, accès aux soins - Interventions pour améliorer adhésion : psychoéducation (agir sur les croyances du patient et l'impliquer dans son traitement, création d'une alliance thérapeutique), TCC, psychothérapie, incitatifs avec argent, rappels électroniques (applications) * Rendre le traitement accessible : diminuer E2, décomplexifier (moments de prise), injectables, rappels électronique, couverture par assurances 1) Rétablissement : - Il y a une différence entre réponse, rémission et rétablissement : on doit viser + loin que seulement une disparition des symptômes - On ne peut pas évaluer le fonctionnement et le rétablissement en MAB (pas d'outils) - Pas seulement une rémission clinique : travail, rôle social, relations, fonctionnement cognitif - Cibles : fonctionnement psychosocial, performance cognitive, qualité de vie, bien-être

Answer 61

Ex : S'il prenait 300mg QID - Recommencer à demie-dose (300mg BID), faire une lithémie dans 5 jours - Viser une lithémie entre 0.6-1.0 (manie aigue)

Système nerveux III Examen I Flashcards

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