T11: Patologia ortopédica de la rodilla Flashcards
(39 cards)
1
Q
Que participa a la estabilidad de la rodilla?
A
Los elementos de rentencion (ligamentos, meniscos) exclusivamente
-> estas structuras se lesionan con frecuencia
2
Q
- Que signifia un dolor de la rodilla?
- Como influye sobre DD de un dolor de rodilla?
A
- dolor realmente en la rodilla o los structuras adyacente (bolsa, tendones)
- dolor referido:
- > con frecuencia = una patología de cadera con frecuencia da dolor irradiado desde la cara interior del muslo hasta la rodilla o solamente dolor en la rodilla
- > compresiones radiculares L3-L4
DD de dolor de rodilla
- > dificil
- localización del dolor es imprecisa
- no hay signos clínicos externos
- la exploración no muestra puntos dolorosos concretos
- las maniobras provocativas de dolor son negativas
- la exploracion de la rodilla debe ser extensiva -> y extenderla a la cadera y raquis para descartar un dolor irradiado
3
Q
Dolor de la rodilla
- Historia clinica?
A
- edad
- > pacientes jovenes y deportivas = problemas meniscales, ligamentosos o patología inflamatoria periarticular
- > pacientes mayores = proceso degenerativo o una necrosis ósea
- afectación poliarticular -> problema reumatica
- presencia de un derrame intraarticular -> proprio de procesos intrarticulares
- características del dolor
- > dolor de ritmo artrosico = patologías degenerativas
- > dolor progresivo con la actividad fisica = inflamatorias periarticulares
- dolor en ciertas posturas -> estructuras comprimido o en tension
- localización del dolor
- > dolor irradio a hueco poplito = casi siempre patología intraarticular
- > dolor en cara interna = propio de los trastornos de menisco medial, necrosis condílea o problemas de ligamento medial
- > dolor en cara externa = propio de trastornos de menisco externo o ligamento lateral
- > dolor anterior = problemas de la articulación femoropatelar
4
Q
Dolor de la rodilla
- Exploracion clinica (4)?
A
Inspección en bipedestación
- presencia de una alteración del eje de la rodilla (varo, valgo)
- una atrofia de cuádriceps
- una actitud de la rodilla en flexión
- valorar presencia de derrame articular
La marcha
- inestabilidad en el apoyo monopodal
- una claudicación antiálgica
La movilidad de la rodilla
- > afectada en procesos degenerativos o inflamatorios intraarticulares por retracción cápsuloligamentosa
- > en casos extremos por deformidades oseos
La palpacion
- > exhaustiva
- > buscar los puntos dolorosos (especialmente por patologias periarticular9
5
Q
Dolor de la rodilla
- Pruebas diagnosticos (4)?
A
Estudio de liquido sinovial
-> analisis en derrame articular
Radio
- > en proyecciones anteroposterior y perfil (para los ejes articulares y el pinzamiento de la interlinea articular = signo de procesos degenerativo)
- > para la valoracion del pinzamiento articular = la proyección anteroposterior debe realizarse en ortostatismo, en carga, con el paciente de pié
RM
- > muy util por la rodilla por: lesiones meniscales, ligamentosas, necrosis óseas y estado del cartílago articular
- > pero no de manera sistematica
Artroscopia diagnostica
-> solo para la toma de biopsia sinovial
6
Q
Patologia periarticular
- Cuales son los patologia periarticulares de la rodilla (5)?
A
- Inflamación de la grasa de Hoffa (hoffitis)
- Bursitis de los tendones de la pata de ganso
- Síndrome de fricción de la cinta iliotibial
- Tendinitis del poplíteo
- Tendinitis del bíceps
7
Q
Patologia periarticular
- Frecuencia?
- Diagnostico?
- Que son la mayoria de los casos: en quien, provocados porque?
- TT normalemente?
A
Patologias relativamente frecuente
Diagnostico
- > muy dificil de valorar
- > no hay datos clínicos específicos
- > muchos problemas son solo funcionales (pruebas complementarias negativas)
- > en la mayoria de casos el diagnostico es clinica
Mayoria de casos (excepto bursitis prerotuliana)
- > procesos inflamatorias
- > aparecen en pacientes jovenes deportistas
- > provocados por sobreuso y fricción en movimientos reiterados en una actividad deportiva
- > mas frecuentes = bursitis y tendinitis
TT
- inicio = reposo y antiinflamatorio
- casos resistentes = infiltraciones locales
8
Q
Inflamación de la grasa de Hoffa
- Que es?
- Cuando (2)?
- Clinica?
A
Es un proceso inflamatorio del paquete adiposo situado por debajo del tendón rotuliano
Por
- pratica deportica
- tambien en mujeres en el periodo post-menstruación
Clinica
- diagnostico
- dolor a ambos lados del tendón rotuliano + fenomenos inflamatorios
- exploracion de la rodilla normal
9
Q
Bursitis de los tendones de la pata de ganso
- Que es?
- Clinica?
- Pruebas?
- TT?
A
Un cuadro frecuente de inflamación extraarticular que afecta a la bolsa serosa que facilita el deslizamiento de los tendones de la pata de ganso (semitendinoso, sartorio y recto anterior)
Clinica = dolor en la cara medial de la tibia (DD = las lesiones meniscales mediales
Pruebas = radio + RM -> descartar otras patologías
TT
- medidas antiinflamatorias
- casos resistentes = infiltraciones
10
Q
Síndrome de fricción de la cinta iliotibial
- Como se inicia?
- Clinica?
A
Inicia
-> Actividades como la carrera de fondo pueden producir la irritación de esta estructura (structura que se desliza durante la flexion de la rodilla)
Clinica = dolor a la palpacion + en extension en >300
11
Q
Tendinitis del poplíteo
- Clinica?
A
Clinica
- molestias en la cara posterior de la rodilla, llega a impedir el deporte
- palpacion = punto doloroso en la interlínea articular a nivel del ligamento colateral lateral (DD = lesiones de menisco externo, necesita RM para destacarla)
12
Q
Tendinitis del bíceps
- Afecta que?
- Como inicio?
- Clinica?
- Diagnostico?
- TT?
A
Afecta al tendón del bíceps femoral que se inserta en la extremidad proximal del peroné
-> se produce por sobrecarga deportiva
Clinica = dolor en la cara externa de la rodilla, se acentua con marcha y correr
Diagnostico = sencillo con la palpacion, accesible + fácilmente diferenciable de otras estructuras
TT = reposo y antiinflamatorios
13
Q
Osteonecrosis
- Frecuencia?
- Cuales zonas son mas afectadas?
A
2eme en frecuencia (despues de cadera)
Localizacion
- mas frecuente = cóndilo medial en su zona de carga
- menos frecuente = el cóndilo lateral y en la meseta tibial
- “lesiones en espejo” = simultáneamente en cóndilo medial y meseta tibial interna
14
Q
Osteonecrosis
- Etiopatogenia (2)?
- Se produce en quien normalmente?
A
Etiopatogenia
1) idiopática
- > mas frecuente
- > suele ser unilateral
2) secundaria (lupus eritematoso sistémico, corticoterapia, alcoholismo, hiper-lipemias, …)
- > mas extensa
- > suele ser bilateral
- > afecta otras localizaciones oseas
Epidemiologia
- 3x mas en mujeres*
- tipica en edad avanzada (80% de >60 años)*
15
Q
Osteonecrosis
- Clinica?
- Exploracion?
A
- inicio brusco, muy bien identificado por el paciente (suele coincidir con un gesto banal como subir o bajar un escalón, o entrar o salir de un automóvil)
- dolor intenso en la zona medial de la rodilla
- claudicacion antalgica importante
- dolor a la movilidad
- clinica = similar a la rotura del menisco interno = DD -> dolor a la palpación en cóndilo medial
Exploracion
- dolor a punto de dedo en el paramenisco interno y cóndilo medial
- movilidad = dolorosa, a veces acompagnado de hidrartros
16
Q
Osteonecrosis
- Radio: estadios (5)?
A
Estadio I
- ausencia de signos radio
- histologia = ve la isquemia medular
Estadio II
- leve aplanamiento de la placa ósea subcondral
Estadio III
- una zona radiotrasparente rodeada de un halo escleroso = define bien la zona de necrosis
Estadio IV
- delimitación de la zona de necrosis por un halo de mayor densidad
- colapso óseo
- formación de algún fragmento de hueso subcondral aparentemente desprendido
Estadio V
- cambios artrósicos
- aplanamiento del cóndilo
17
Q
Osteonecrosis
- Otras pruebas de imagen y como nos ayuda?
A
Gamma
- en fase inicial, muestra una zona de hipercaptación (puede ayudar)
RM
- tambien en fase inicial, muestra muy bien la zona de necrosis medular y permite valorar simultáneamente el menisco (se prefiere a la gamma)
18
Q
Osteonecrosis
- Diferencia en la clinica entre necrosis limitadas y ampilas?
A
Necrosis limitadas
- posible revascularizacion (a veces solo parcial)
- no produce un colapso oseo y la clinica cede en algunas semanas
Necrosis ampilas
- las molestias iniciales ceden a el dolor funcional mecanica
- + imagenes radio segun los 5 estadios
19
Q
Osteonecrosis
- TT
- > depende de que?
- > etapas de TT?
A
Depende de los estadios radio!
Inicio = fase I-III = sintomatico, buen resultados cuando condilo <40% afectado
- antiinflamatorios*
- descarga con uso de bastón*
- recomender una perdida ponderal*
- ayuda funcional = tratamientos fisioterápicos
- puede ayudar = cuñas laterales, pronadoras (externa) o supinadoras (interna), en la suela del zapato, para desviar la carga de la rodilla a la vertiente lateral o medial
TT quirurgico = segun la evolucion + extension
En fase I-III
- lesiones que afectan >50% del condilo = TT quirurgico = perforaciones óseas de descompresión para mejorar el dolor + posible revascularizacion
En fase IV-V
- osteotomía valguizante para descargar la vertiente medial articular afecta*
- artroplastia unicompartimental o total de la rodilla (en función de la edad del paciente)*
20
Q
Gonartrosis
- Frecuencia?
- (2) tipos?
A
la artrosis sintomática más frecuente del miembro inferior
- artrosis idiopáticas o primarias (mayor frecuencia)
- normalemente bilateral
- en contexto de artrosis generalizado
- artrosis secundarias a traumatismos o a alteraciones del eje femorotibial
- mala distribucion de las cargas de la articulacion
21
Q
Gonartrosis
- Artrosis de compartimento femorotibial interno, externo y todos compartimientos: se asocia a que, evolucion, como se tolera?
A
artrosis del compartimento femorotibial interno
- asocia a genu varo
- mas rapida evolucion
- mal tolerado
artrosis del compartimento femorotibial externo
- asocia a genu valgo
- evolucion mas lenta
- se tolera mejor
artrosis que afecta por igual a todos los compartimentos (interno, externo y femoropatelar) = artrosis tricompartimental
- el eje de carga de la rodilla no está alterado
- por eso, es de evolucion mas lento
- es el mejor tolerado
22
Q
Gonartrosis
- Clinica?
A
Dolor
- sintoma inicial con ritmo artrosico: al inicio de la marcha (= estiramiento de la cápsula retraída), que se mejora en siguentes minutos, para aumentar de nuevo depues (= dolor osteoscopo por hiperpresión intraósea por estasis venoso)
- la localizacion depende del tipo de artrosis: dolor medial = interne, dolor lateral = externo, dolor difuso = tricompartimental
- dolor en hueco poplíteo = mayoria de los casos
- cede con el reposo
- episodos de dolor intenso = claudicacion, no ceden con el reposos, con derrame articular = fase de sinovitis
- en artrosis de compartimiento medial: cierta posiciones pueden desencadenar
Perdida de movilidad con la progresion, espacialmente la flexion!
Colapcion del hueso = mayor deformidad, posibilidad de subluxacion (= globuloso, inestable a la marcha)
Sincope articular por bloqueo, por los cuerpos libres intraarticulares
23
Q
Gonartrosis
- Radio: con la evolucion?
A
- primer signo = pinzamiento de la línea articular, valorado con la radiografía Ap en ortostatismo
- posteriormente = esclerosis subcondral, quistes subcondrales (poco frecuentes, pequeños, casi siempre en tibia)
- bastante temprana = reacción osteofitaria (especialmente el femur)
- fases tardias = cuerpos libres intraarticulares y la articulación se subluxa
24
Q
Gonartrosis
- De que depende el TT?
- Porque?
A
Depende de las lesiones radio + clinia
-> porque hay discrepancia importante entre el estado clínico y el deterioro radiográfico
25
Gonartrosis
- TT conservador
- \> indica en quien?
- \> en que consiste?
TT conservador
* - en fases iniciales*
* - en pacientes de mucha edad con artrosis de evolución lenta*
En que consiste
- **perdida ponderal**: papel por en la mejoria clinica y evolucion
- **AINES**: por mejorar las sintomas
- **fisioterapia**: permite mantener la movilidad de la rodilla (con la potenciación del músculo cuádriceps)
- **infiltraciones intraarticulares**
- \> **con hialuronatos** = efecto analgesico,
- \> **con corticoides** = muy eficaz, mejora las molestias inflamatorios, puede lesionar el cartilago (artropatía corticoterapia) -\> *_entonces solo en casos de artrosis muy avanzadas + en ancianos en los que se ha desestimado el tratamiento quirúrgico + en número menor de 3 por año_*
-
26
Gonartrosis
- TT quirurgico
- \> se utiliza en quien?
- \> que es el motivo para la intervencion?
*Las formas sintomáticas con evidentes lesiones radiográficas y respuesta al tratamiento conservador insuficiente*
El motivo = **dolor,** el paciente decide el momento de la intervencion
27
Gonartrosis
- Cirurgia de reconstruccion
- \> cuando se utiliza?
- \> que consigue?
- \> supervivencia?
- \> como se hace?
- \> componente femoral y tibial?
Indicacion
- \> *TT de eleccion por los buenos resultados a medio-largo plazo*
- \> normalemente por *pacientes \>65 años*
- \> *en pacientes mas jovenes con casos graves*
Consigue = **una articulación indolora y con movilidad amplia (100-110° de flexión)**
Supervivencia
* más del 90% a los 10 años
* 80% a los 15 años
Como se hace
**Habitualmente con prótesis de recubrimiento de las superficies articulares (extirpacion del cartilago + menor cantidad posible de hueso)**
Componente femoral
- metalica
- reproduce la curvatura fisiológica de los cóndilo
Componente tibial
- bandeja metalica
28
Gonartrosis
- TT con protesis
- \> (2) otros protesis y cuando se utilizan?
**prótesis más constreñidas**
- limitan la movilidad de rotación y desplazamiento de la tibia sobre el fémur
- *casos con importante defecto óseo o una incompetencia de los ligamentos*
- principalmente *en la cirurgia de revision* = recambio de protesis + *resecciones tumorales*
- mayor tasas de fracaso
**prótesis unicompartimentales**
- cuando *la artrosis se limita un compartimiento*
- pero indicaciones muy limitadas
29
Gonartrosis
- (3) otros opciones quirurgicos?
**Perforaciones y desbridamiento articular**
-\> corta duracion
**Limpieza articular**
- \> e*liminando osteofitos, cuerpos libres y restos necróticos, por artroscopia*
- \> intensa rehabilitacion posterior
- \> resultados aceptables a corto plazo (1-3 años)
- \> se utiliza en pacientes jovenes para gagnar tiempo
**Osteotomía**
- \> *coreccion de ejes, especialemente la coreccion del eje femorotibial* (hipercorrigirla por transmitar la carga al lado sano)
- \> *buscando un regenerado de fibrocartílago en la superficie articular afecta*
- \> efecto analgesico (se reorganiza la vascularización ósea y disminuye la presión intraósea, responsable del dolor osteoscopo)
- \> se utiliza por *_casos de artrosis con genu varo o genu valgo, que afectan a un solo compartimento y con buena movilidad articular en pacientes menores de 60 años_*
- \> *mejoria clinica, duracion de 3-10años*
- **osteotomía metafisaria tibial de sustracción de cuña externa** = por *artrosis de compartimiento medial*, mas sencilla, mas facil de consolidacion
- **osteotomía de sustracción interna en la metáfisis femoral** = *el genu valgo*
30
Patologia del aparator extensor
- Cuales son (3)?
1. ***Tendinitis del tendón rotuliano***
2. ***Enfermedad de Osgood Schlatter***
3. ***Síndrome de dolor anterior de rodilla, condromalacia rotuliana.***
31
Tendinitis del tendón rotuliano
- frecuencia?
- causa?
- donde es?
- clinica?
- prueba?
- TT?
una de *las patologías periarticulares más frecuentes*
**Rodilla del saltador** -\> relacion con *los deportes donde salto,* descandena por la contraccion violenta del quadriceps repetida
Se localiza *en el origen del tendón rotuliano en el pico de la rótula*, afectando con más intensidad a las fibras posteriores
Clinica
Inicio = ***dolor localizado durante la pratica deportiva***
Progresivamente = ***impide la pratica deportiva, produce molestias en actividades normales***
**RM** -\> muestra claramente la lesion, ya en inicio
TT
Inicio = conservador
* *_reeducación deportiva_*
* *_fisioterapia_*
* *_antiinflamatorios_*
* *_infiltraciones con corticoides_* -\> alto riesgo de tener una rotura en esta tendon
*_Quirurgico_* = en casos resistentes
* reparación con perforaciones óseas de la inserción
* escarificaciones del tendón
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Enfermedad de Osgood Schlatter
- Que es?
- Aparece en quien?
- Que juega un papel?
- Clinica?
- Radio?
- Evolucion?
- TT?
* una osteocondrosis del núcleo de osificación de la tuberosidad anterior de la tibia*
- \> _en niños y adolescetes que hacen deportes con contracciones intensas del cuadriceps_, especialmente futbol
- \> _tracción reiterada e intensa de la inserción tibial del tendón rotuliano juega un papel fundamental_ = apofisitis de tracción
Clinica
***- tumefacion local***
***- dolor, mas durante el deporte***
***- molestias si continua la actividad deportiva***
Radio = ***fragmentación del núcleo de osificación y esclerosis heterogénea***
Evolucion
- la *_recuperación de la normalidad de la apófisis_*
- algunos casos = queda como secuela una prominencia ósea muy evidente una vez completada la osificación
TT
*_- el reposo deportivo_*
*_- la administración de antiinflamatorios_*
- excepcionalmente queda un núcleo óseo independizado del resto de la tibia (dolor) -\> *_necesita intervencion quirurgico_*
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Frecuente en quien ?
- Que practican?
- Como aparece?
Frecuente en *jovenes y adolescentes*
Que pratican *deporte como senderismo, montañismo o bicicleta de montaña, a veces con un traumatismo agudo*
Aparece como ***un dolor referido a la cara anterior de la rodilla, sobre la patela***, en la actividad deportiva y la sedestación prolongada (signo de la butaca), y al subir y bajar escaleras
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- DD con que? -\> que es?
- Cuantos paciente la presentan realmente?
- Diferencia entre los 2?
Se confunde en muchos casos con **condromalacia rotuliana**
Condromalacia rotuliana
- *reblandecimiento del cartílago articular*
- inicio = ***edematoso, con la superficie íntegra*** (condromalacia cerrada)
- posteriormente = ***fibrilación y fisuración*** (condromalacia abierta)
- finalmente = ***ulcaracion***
_50% con sindrome de dolor anterior presentan condromalacia_
Sin. de dolor anterior de la rodilla = **clinica**
Condromalacia rotuliana = **cambios anatomopatológicos**
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Etiopatogenia?
Oscuro
Factores mecanicos juegan un papel, pero no siempre
- muchos pacientes con *actividades deportivas con sobrecarga mecanica*
- *otros pacientes con mala biomecania* (patela de situación alta, rotación externa tibial, valgo de rodilla acentuado o ángulo Q aumentado)
- indice de fracaso de cirurgia es muy alta!
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Clinica?
Dolor
* ***constante***
* ***sordo***
* ***profundo***
* en *_cara anterior de la rótula y tendón rotuliano_* con toda la palma de la mano
* refiere tambien dolor en *_la vertiente interna sobre la inserción del tendón del semitendinoso_*
* mas intenso en la carrera, *el salto, al subir escaleras, cualquier actividad que conlleve una potente contracción del músculo cuádriceps*
* *dolor en sedestacion prolongada*, paciente que se leva con frecuencia o estira las piernas
* ocasionalmente = ***dolor intenso punzante y fugaz***
* muchos casos con ***crepitación femoropatelar***
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Exploracion?
* compresion dolorosa de la rotula
* aleta rotuliana externa dolo y a la tracción desplazando la rótula internamente
* desplazamiento manual arriba y abajo = dolor
* a ver si existe defectos anatomicos de la rodilla (rotación externa tibial y genu valgo, ángulo Q aumentado o aleta rotuliana externa tensa)
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- Radio?
- valora las alteraciones anatomicas
- radio de perdil = valora si hay patela alta
- radio axial + TAC = valora si hay subluxacion de la rodilla
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Sindrome de dolor anterior de la rodilla
- TT?
Fundalmente ***fisioterapia***
Cirurgia con alto taso de fracaso -\> *solo se indica hay un claro defecto anatómico que altera la biomecánica de la articulación*
