TERAPIA INTENSIVA Flashcards Preview

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Flashcards in TERAPIA INTENSIVA Deck (57):
1

O evento fisiopatológico comum a todos os tipos de choque é:

PERFUSÃO TECIDUAL INADEQUADA

2

Quando ocorre hipotensão arterial durante uma hemorragia?

Quando 1/3 do volume total de sangue circulante dor perdido.

3

Classificação dos tipos de choque

HIPOVOLÊMICO: resultante da perda de sangue e fluidos, levando a redução do volume sanguíneo circulante.
CARDIOGÊNICO: Redução importante da função cardíaca devido à lesão miocárdica direta ou a uma anormalidade na mecÇanica do coração
OBSTRUTIVO: obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular (tamponamento cardíaco e PTX hipertensivo)
DISTRIBUTIVO: vasodilatação periférica (choque séptio)
MISTO

4

Qual é o parâmetro utilizado para avaliar a perfusão tecidual

Débito urinário
Valor normal > 1ml/kg/h

5

Qual o marcador laboratorial de má perfução tecidual

Lactato sérico: reflete a perfusão global do paciente
Níveis elevados estão relacionados com a evolução para falência de mútiplos órgãos.

6

PVC:
-Onde o cateter está posicionado
-Parâmetros fornecidos e o que eles indicam

PVC:
-A ponta distal do cateter está localizado no terço inferior da VCI ou o interior do átrio direito.
- Estima a pressão do AD que equivale à pressão diastólica final de VD.
-Fornece informações de 3 parâmetros: volume sanguíneo, eficácia do coração como bomba e tônus vascular.
Valores muito baixos de PVC: hipovolemia
Valores muito altos de PVC: tamponamento cardíaco, embolia pulmonar aguda e pneumotórax hipertensivo.
OBS.: na falência aguda da câmara esquerda a PVC pode não refletir a verdadeira pré carga ou relação desta com o DC.

7

Pressão de Pulso (Delta PP):
Como é obtida
O que ela fornece

-DPP refere se a um parâmetro relacionado à pressão de pulso na inspiração e expiração e obtido pela avaliação da PAM invasiva
-Nele, sabe se que quando esta variação da pressão for maior ou igual a 13% o paciente tem grande probabilidade de responder à expansão volêmica.
-Esta análise exige que o paciente esteja sob ventilação mecânica, sob sedação profunda e por vezes paralisado, sem que haja qualquer esforço inspiratório.
-Não pode ser usado com disritimias frequentes ou persistentes. Pct com disfunção de VD podem apresentar falsos positivos e os pct com insuficiência cardíaca ou hipertensão pulmonar podem ter variações da pressão de pulso também falsamente positivas.

8

PVC:
- Utilidade
- Zero hidrostático

- Útil para guiar a terapia de reposição vôlemica (isso poruqe equivale à pressão do AD, sendo usada para inferir o estado vôlemico)
- Zero hidrostáticco é a linha axilar média

9

Qual o tipo de choque?
DC: reduzido
RVS: aumentada
PVC/PCap: aumentada

CARDIOGÊNICO
OBS.: IAM de VD PVC aumentada e PCap normal

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Qual o tipo de choque?
DC: reduzido
RVS: aumentada
PVC/PCap: aumentada

OBSTRUTIVO

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Qual o tipo de choque?
DC: reduzido
RVS: aumentado
PVC/PCap: reduzido

HIPOVOLÊMICO

12

Qual o tipo de choque?
DC: aumentado
RVS: reduzido
PVC/PCap: reduzido

SÉPTICO

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Quais são os valores dos parâmetros abaixo a serem alcançados ao instituir o tratamento para o choque:
• HEMODINÂMICO:
-PAM
-POAP
-Índice cardíaco
• OFERTA DE OXIGÊNIO:
-Hb
-Sao2
• PERFUSÃO TECIDUAL:
-Lactato
-BE
-Diurese

• HEMODINÂMICO:
-PAM > 65
-POAP 15-18
-Índice cardíaco > 2,2
• OFERTA DE OXIGÊNIO:
-Hb >7
-Sao2 >90-92
• PERFUSÃO TECIDUAL:
-Lactato: em queda (<2mm ou queda > 10% dentro das 2 primeiras horas)
-BE(excesso de bases): redução
-Diurese: > 0,5ml/kg/h

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Como agem as drogas inotrópicas e vasopressora usadas no tto do choque:
Noradrenalina:
Dobutamina:
Dopamina:


#Noradrenalina: droga estimuladora de receptores adrenérgicos com potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inóprotico positivo (beta 1 dependente). A PA aumenta devido à elevação da resistência periférica.
#Dobutamina: droga de efeito beta predominante, levando à ação inotrópica positiva e vasodilatadora periférica discreta. Como resultado teremos aumento do DC e diminuição da RVP. Por esse último efeito, não deve ser usada isoladamente com PA sistólica <90.
#Dopamina: precursora da noradrenalina na via da biossintetica das catecolaminas, capaz de estimular diretamente receptores alfa e beta adrenérgicos. A atuação predominante dependerá da dose: 1-3 microg-> efeito dopaminérgico, 3-10->efeito beta principal (semelhante a dobuta), ou seja, inotrópico positivo e >10 tem efeito alfa (semelhante a nora)

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QUAL O MEDICAMENTO:
-Droga estimuladora de receptores adrenérgicos
-Potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inóprotico positivo (beta 1 dependente).
-A PA aumenta devido à elevação da resistência periférica.

NORADRENALINA

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QUAL A DROGA:
-Droga de efeito beta predominante, levando à ação inotrópica positiva e vasodilatadora periférica discreta. --Como resultado teremos aumento do DC e diminuição da RVP.
-Por esse último efeito, não deve ser usada isoladamente com PA sistólica <90.

DOBUTAMINA

17

QUAL A DROGA:
-Precursora da noradrenalina na via da biossintetica das catecolaminas, capaz de estimular diretamente receptores alfa e beta adrenérgicos.
-A atuação predominante dependerá da dose: 1-3 microg-> efeito dopaminérgico, 3-10->efeito beta principal (semelhante a dobuta), ou seja, inotrópico positivo e >10 tem efeito alfa (semelhante a nora)

DOPAMINA

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Quais os parâmetros do qSOFA?
O que ele avalia?

-Objetivo: identificar de forma mais simplificada pacientes que estão sob maior risco de desfechos adversos.
-Parâmetros:
PA SISTÓLICA: <100
FR: >22
ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL: GCS <15
Pontuação maior ou igual a 2 indica maior risco de mortalidade ou permanência na UTI.

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Quais são as variáveis do SOFA

Razão PaO2/FiO2
Escala de Coma de Glasgow
PAM
Administração de drogas vasopressoras
Creatinina sérica ou diurese
Bilirrubinas
Contagem de plaquetas
PONTUAÇÃO MAIOR OU IGUAL A 2=SEPSE
OBS.: lembrar do mmnemonico S (sangue=plaquetopenia), O(oxigenio=PaO2/FiO2), F(fígado=bilirrubinas) A (arterial=PAM), A(alerta=Glasgow), A(anúria= CR, diurese)

20

Quais são os principais focos de sepse

Pulmão, abdome e trato urinário

21

Quais citocinas estão envolvidas na sepse

IL-1 e TNF-ALFA(fator de necrose tumoral)

22

Como os parâmetros hemodinâmicos abaixo estariam na sepse:
FC
PAM
DC
RVS
OFERTA DE 02
CONSUMO DE O2

FC: aumentada
PAM: diminuída
DC: aumentada
RVS: diminuída
OFERTA DE 02: diminuída
CONSUMO DE O2: dimunuída

23

Quais são as fases de desenvolvimento da sepse

QUENTE: DC está alto e RVS baixa.O pct estará acordado, consciente, com febre e taquicardico.
Pulso amplo e perfusão capilar rápida
FRIA: DC baixo e RVS alta. Pct estará sonolento, letárgico, extremidades frias, taquipneia, cianose periférica e pegajoso. Pulsos finos e perfusão capilar rápida.

24

Qual o marcador mais específico para diferenciar sepse grave e choque septico da síndrome da resposta inflamatória sistêmica

PROCALCITONINA
Eleva se de forma significativa em resposta a um estímulo pró-inflamatório, principalmente quando gerado por bactérias.

25

Qual a definição de choque séptico

Choque que não respondeu a volume.
Necessidade de vasopressor para ter PAM maior ou igual a 65.
Lactato maior de 2 após reposição vôlemica

26

Quais os valores dos parâmetros gasométricos que definem Insuficiência respiratória:
PaO2
PaCO2

PaO2: <60
PaCO2: >50

27

Como definir se um paciente esta hipoxemico

Calcular o valor da PaO2 ideal de acordo com a idade do paciente:
PaO2= 100-0,3x IDADE (anos)
ou
PaO2=96,2-(0,4 x idade)

28

O que caracteriza a insuficiência respiratoria tipo 1? Quais os exemplos de doenças que levam a esse quadro?

TIPO 1: hipoxêmia= incapacidade de captar O2
Distúrbio V/Q (ventilação/perfusão)
Ex.: pneumonia, SDRA, edema agudo e embolia gordurosa
PaO2/Fio2<300
Gradiente alvéolo-arterial: p(A-a)O2>15-20

29

O que caracteriza a insuficiência respiratoria tipo 2? Quais os exemplos de doenças que levam a esse quadro?

Tipo 2: hipercápnia, retem CO2 levando a acidose respiratória.
Ex.: miastenia gravis, DPOC, neoplasias do SNC, apneia do sono, causas metabólicas (hipo ou hipernatremia), medicações depressoras do SNC.
p(A-a)O2<15-20
PCO2>50

30

Quais são as fases da SDRA (Sind. do desconforto respiratório agudo)

SDRA é um tipo de edema pulmonar classificado como não cardiogênico, que resulta de lesão inflamatória grave, com formação de membrana hialina, colapso alveolar difuso e edema intersticial importante, cursando com hipoxemia severa e insuficiência respiratória.
As fases são exsudativa, proliferativa e fibrótica.

31

Quais são as causas de SDRA

DIRETAS: aspiração de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson), pneumonia, trauma...
INDIRETAS: sepse(principal causa), choque

32

Quais são os principais mecanismos da insuf, respi. na SDRA

São os distúrbios ventilação perfusao que resultam em hipoxemia grave e refratária.

33

Quais são os aspectos radiológicos esperados na SDRA? E quais não são esperados?

Esperados:
-Distribuição periférica
-Focos de consolidação
-Aerobroncogramas
Não esperados:
-Cardiomegalia (relacionado a edema cardiogênico)
-Derrame pleural
-Linhas B de Kerley(vei que cursam nos septos interlobulares do pulmão estarão ingurgitadas)

34

Como dx SDRA pela AECC de 1994

Infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax.
-Hipoxemia refrátaria ao suplemento de O2 com PaO2/Fio2≤200. Se o paciente possuísse relação P/F entre 201 e 300, preenchendo os demais critérios para SDRA, seria definido como lesção ou injúria pulmonar aguda.
-Ausência de componente cardiogênico como causa princiapl do edema (ex.: pressão em cunha da artéria pulmonar <18)

35

Como dx SDRA pelos critérios de Berlim

S sete dias
D escartar edema cardiogênico ou hipervolemia
R x: opacidade bilateral sem outra causa
A lteração da PaO2/Fio2:
LEVE:≤300
MODERADA: ≤200
GRAVE: ≤100

36

Como é o tratamento da SDRA

Ventilação Proterora:
Volume corrente baixo: <6ml/kg (hipercapnia permissiva)
PEEP e FiO2 alto: manter sat O2 >90%
Pressão de platô ≤30 cm H2O

37

Se ao realizar ventilação permissiva para tratar o paciente com SDRA não houver melhora ou for refratário, o que fazer

Posição prona
Bloqueador neuromuscular
Manobras de recrutamento alveolar
ECMO (Membrana extracorporal de oxigenação)

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Quais são os benefícios da manobra de recrutamento alveolar na SDRA

Proporciona aumento da PaO2 para a mesma PEEP e volume corrente aplicado.
Capacidade de melhorar a oxigenação do paciente
Melhor distribuição do volume corrente após abetura dos alvéolos, com geração de menores pressões transpulmonares
Aumento da eficiência da PEEP em manter os alvéolos abertos
Proteção alveolar da lesão induzida pela abertura e fechamento cíclicos

39

Como pode ser classificada a SDRA segundo os critérios de Berlim

PaO2/Fio2:
LEVE:≤300
MODERADA: ≤200
GRAVE: ≤100
lembrar: PaO2 é fornecida pela gasometria e FiO2 pela ventilação mêcanica (em %)

40

Paciente possui abertura ocular ao estímulo doloroso, emite palavras incompreensíveis e retira o membro à dor. Qual o Glasgow dele?

Abertura ocular: 2pts
Melhor resposta verbal: 2pts
Melhor resposta motora: 4 pts
TOTAL: 2

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Quais são as principais causas de coma:
AGUDO
SUBAGUDO

AGUDO: intoxicação, hemorragia cerebral, trauma, PCR, epilepsia, embollia de artéria basilar.
SUBAGUDO: lesão com efeito de massa (tumor ou isquemia)

42

Quais são os parametros avaliados pela Escala de Coma de Glasgow, qua a pontuação máxima e mínima, quando deve intubar

Escala de Coma de Glasgow
• Abertura ocular
Espontânea 4pts
A voz 3pts
A dor 2pts
Ausente 1pt
• Resposta verbal
Orientada 5pts
Confusa 4pts
Palavras inapropriadas 3pts
Palavras incompreensivas 2pts
Ausente 1pt
• Resposta motora
Obedece a comandos 6pts
Localiza a dor 5pts
Movimento de retirada 4pts
Flexão anormal (decorticação) 3pts
Extensão anormal (descerebração) 2pts
Ausente 1pt

MAX: 15 MIN: 3 INTUBAR ≤8

43

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA: pré requisitos

Pré requisitos
-Causa conhecida e irreversível
-Tratamento no hospital por 6h (24h se hipóxia ou isquemia)
-Temperatura >35, Sat O2 >94 e PAM ≥ 65

44

PROTOCOLO DE MORTE ENCEFÁLICA: como fazer o exame

-Exame realizado por 2 médicos*: coma + reflexos de tronco ausente (fotomotor, corneopalpebral, oculoencefalico e de tosse)
-Intervalo por idade entre uma avaliação e a outra: <2m (24h), >2m (12h), > 2 anos (1h)
-Teste de apneia
-Exame complementar que comprove: Ø de perfusão sanguínea encefálica (angiografia cerebral e doppler transcraniano) OU Ø de atividade elétrica encefálica (eletroencefalograma) OU Ø de atividade metabólica encefálica (cintilografia, SPECT cerebral)

45

A noticicação em caso de morte encefálica é

COMPULSÓRIA: independente do desejo familiar de doação ou da condição cllínica do potencial doador de converter-se em doador efetivo.

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Qual deve ser a formação dos médicos que vão realizar o protocolo de ME

Deve ser realizado por 2 médicos não participantes das equipes de captação e transplante, em intervalos que dependem da idade.
Eles devem ser especificamente qualificados, sendo que um deles deve, obrigatoriamente, possuir uma das seguintes especialidades: medicina intensiva adulta ou pediátrica, neurologia adulta ou pediatria, neurocirurgia ou medicina de emergência.
O outro deve ter, no mínimo, um ano de experiencia no atendimento a pacientes em coma, tenha acompanhado ou realizado pelo menos 10 determinações de ME ou tenha realizado curso de capacitação.

47

Como deve ser preenchida a declaração de óbito do paciente com dx de ME? E quem deve preencher?

O óbito deve ser constatado no momento do dx de ME, com registro da data e horário do mesmo.
Pct vítimas de morte violenta são obrigatoriamente autopsiados. Após retirada dos órgãos, a declaração de óbito é fornecida por médicos legistas.
Pct com morte natural recebem a declaração de óbito no hospital.

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Quais são as indicações de sedação

Indicações de sedação
• Redução do consumo de O2
• Prevenir a consolidação da memória sobre eventos desagradáveis (amnésia anterógrada)
• Ventilação mecânica: acoplamento adequado e desmame
• Abstinência alcoólica
• Evitar contenção física (pacientes hiperreativos)
• Paralisia com bloqueadores neuromusculares

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Benzodiazepínicos:
Exemplos
Ação
Mecanismo
Antídoto

Ex.: Diazempam, Midazolam, lorazepam.
Mecanismo: Promove a ligação do GABA facilitando sua ação inibitória sobre o SNC.
Ação: ansiolíticas, sedativas, anticonvulsivantes e relaxante muscular.
Melhor droga para amnesia anterógrada
Antídoto: Flumazenil

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Propofol
Mecanismo
Ação e meia vida
Propriedades
Tomar cuidado

Mecanismo: é um derivado fenólico que potencializa o efeito inibitório do GABA.
Ação rápida, meia vida curta= usado para situações em que se objetiva despertares mais rápidos.
Propriedades: sedação, anticonvulsivante, antiemética e neuroprotetora (reduz o fluxo sanguíneo e o consumo cerebral de O2).
Não leva a analgesia.
Tomar cuidado pois faz vasodilatação sistêmica (idosos e hemodinamicamente instáveis)

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Tiopental
Classe
Mecanismo
Uso
Tomar cuidado

Classe: barbitúricos
Mecanismo: atua sobre os receptores GABA, mas de forma diferente dos BDZ, podendo levar a depressao + grave do SNC e com menos efeito ansiolítico.
Uso: pós op de TCE ou sind. convulsivas quando se procura obter proteção neural.
Tomar cuidado: além da depressão do SNC, deprimi miocárdio.

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Haloperidol:
Mecanismo
Indicação

Mecanismo: é um neuroléptico, que realiza bloqueio pós sináptico das vias dopaminérgicas centrais, com consequente melhora dos estados de agitação.
Indicação: boa droga para edação por não apresentar depressão miocardica ou respiratoria.
Utilizada em caso de delirium no adulto

53

Como deve ser o escalonamento de drogas analgésicas
Qual o antagonista da classe

1. Analgésicos não opióides: paracetamol, AINES, dipirona
2. Opióides fracos: tramadol e codeína
3. Opióides fortes: morfina, fentanil
Antagonista: naloxona

54

Quais são os achados caracteristicos do choque neurogênico?

vasodilatação periferica + braquicardia + hipotensao
há perda do simpático logo não há taquicardia

55

Quais são os achados do EF que comprovam ME?

Coma aperceptivo
Pupilas fixas e arreativas
Ausência de reflexos oculocefálicos
Ausência de relexos córneo-palpebral
Ausência de respotas as provas caloricas
Ausência de reflexo de tosse

56

Qual é o resultado da relação PO2/Fio2 quando é coletada a gasometria com o paciente respirando ar ambiente e a PaO2 é 60?

Em ar ambiente a FiO2 é 21% (0,21). Logo, a PO2 é 60 teremos 60/0,21= 285

57

Qual deve ser o resultado do teste de apneia para confirmar ME? Como é feito o exame?

1. Ventilação com FiO2 de 100% no mínimo por 10 min para atingir PaO2 igual ou maior a 200 e PaCO2 entre 35-45.
2. Instalar oxímetro digital e colher gasometria arterial inicial
3. Desconectar ventilação mecânica
4. Estabelecer fluxo continuo de O2 por um cateter intratraqueal ao nível da carina V=6L/min ou tubo T ou CPAP.
5. Observar a presença de qualquer movimento respiratório por 8-10min. Prever a elevação da PaCO2 de 3mmHg/min em adultos e 5mmHg/min em crianças para estimar o tempo de desconexão necessário
6. Colher gasometria arterial final
7. Reconectar VM

O teste é positivo (presença de apneia) quando a PaCO2 final é superior a 55, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos 10min. Se a PaCO2 final for menor que 56 sem movimentos respiratórios diremos que é inconclusivo. E negativo quando tem a presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO2.