Thérapeutique Flashcards

(76 cards)

1
Q

Systèmes de l’hémostase avec son médicament (3)

A
  • l’hémostase primaire avec les plaquettes sanguines => anti agregants plaquettaires
  • la coagulation faisant intervenir plusieurs enzymes ou facteurs de la coagulation => inhibiteurs de la coagulation comprenant les inhibiteurs de la synthèse des facteurs de la coagulation (les antivitamines K ou AVK) et les inhibiteurs de l’activité des facteurs de la coagulation (anticoagulants oraux directs et anticoagulants injectables),
  • la fibrinolyse => fibrinolytiques
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2
Q

Grandes classes de médicaments agissant sur l’hémostase (3)

A
  • les inhibiteurs de l’hémostase primaire ou agents anti-plaquettaires,
  • les inhibiteurs de la coagulation anticoagulants
    - les inhibiteurs de la synthèse des facteurs de la coagulation (les antivitamines K ou AVK)
    - les inhibiteurs de l’activité des facteurs de la coagulation (anticoagulants oraux directs et anticoagulants injectables),
  • les fibrinolytiques.
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3
Q

Indications principales des medicaments de l’hémostase (3)

A
  • pathologies artéro-thrombotiques artérielles pour les agents anti-plaquettaires,
  • pathologies thromboemboliques veineuses et cardio-emboliques pour les inhibiteurs de la coagulation
  • pathologies engageant le pronostic vital (embolie pulmonaire, infarctus du myocarde) pour les fibrinolytiques.
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4
Q

Types d’anti agregant plaquettaire (4)

A
  • Aspirine
  • Thiénopyridines et ticagrelor : ticlopidine (Ticlid®), clopidogrel (Plavix®), prasugrel (Efient®), ticagrelor (Brilique®)
  • Anti-GPIIb-IIIa : abciximab (Reopro®), eptifibatide (Integrilin®), tirofiban (Agrastat®).
  • Dipyridamole (Persantine®)
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5
Q

Classes anticoagulants (3)

A
  • héparines
  • AVK
  • NACO
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6
Q

Types d’héparines (3)

A
  • héparine standard non fractionnée (HNF) : héparine par voie intraveineuse et calciparine (voie sous-cutanée) ;
    => quand IR
  • héparines de bas poids moléculaires (HBPM) : enoxaparine (Lovenox®), tinzaparine (Innohep®), nadroparine (Fraxiparine®), daltéparine (Fragmine®)
    => demie vie plus longue
  • des « apparentés » comme le fondaparinux (Arixtra®), le danaparoïde (Orgaran®), ou la bivalirudine (Angiox®).
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7
Q

Action HNF, HBPM et fondaparinux

A
  • HNF et HBPM : anti thrombine

- fondaparinux : anti Xa

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8
Q

Antidote HNF

A

Sulfate de protamine

  • agit contre action IIa principalement
  • ne fonctionne pas sur HBPM car ne neutralise pas l’action Xa
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9
Q

Indications héparine (3)

A
  • traitements des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ;
  • troubles du rythme nécessitant un traitement anticoagulant, le plus souvent en attente de l’efficacité des anticoagulants oraux ;
  • syndrome coronarien aigu.
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10
Q

Héparinoide lors d’une TIH

A

Danaparoïde : Orgaran®

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11
Q

Types AVK (2)

A
  • coumadine (warfarine)
  • fluindione (previscan)
  • acénocoumarol (sintrom)
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12
Q

Relais héparines-AVK

A

Cette introduction précoce de l’AVK permet de :

  • raccourcir la durée du traitement par héparine et donc l’hospitalisation ;
  • diminuer l’incidence des TIH.

Les deux conditions d’arrêt de l’héparine sont :

- au moins 4 à 5 jours de chevauchement ;
- 2 INR efficaces à 24 heures d’intervalle.

Sauf contre-indication, les AVK sont introduits entre le premier et le troisième jour après le début du traitement par l’héparine, de sorte que la durée totale d’héparinothérapie n’excède pas huit à dix jours (évitant ainsi la survenue de thrombopénie induite par l’héparine).

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13
Q

Antidote AVK

A
  • le PPSB (initiale des 4 facteurs de la coagulation vitamine K dépendant déprimés par les AVK) qui agit très rapidement ; et/ou
    • la vitamine K qui antagonise leurs effets en quelques heures.
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14
Q

Médicaments contre indiqués avec AVK (2)

A
  • miconazole (Daktarin®)

- phénylbutazone (Butazolidine®).

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15
Q

Indications AVK (4)

A
  • Fibrillation atriale.
  • Traitement et prévention des TVP et de l’EP.
  • Patients porteurs de valve cardiaque mécanique.
  • Certaines complications de l’infarctus du myocarde (anévrisme du ventricule gauche, thrombus) ou de l’insuffisance cardiaque.
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16
Q

Action des NACO

A
  • antithrombotiques qui inhibent le facteur II ou le facteur X (anti-IIa ou anti-Xa).
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17
Q

Types NACO (3)

A
  • dabigatran (Pradaxa®) => CI chez IR
  • rivaroxaban (Xarelto®)
  • apixaban (Eliquis®)
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18
Q

Mécanismes NACO (3)

A
  • dabigatran (Pradaxa®) : anti IIa

- rivaroxaban (Xarelto®) et apixaban (Eliquis®) : anti Xa

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19
Q

Indications NACO fonction type

A
  • dabigatran (Pradaxa®) : prévention TVP-EP en orthopédie, FA non valvulaire (prevention AVC et embolie systémique)
  • rivaroxaban (Xarelto®) : prévention TVP-EP en orthopédie, FA non valvulaire (prevention AVC et embolie systémique), TVP-EP, post-SCA
  • apixaban (Eliquis®) : prévention TVP-EP en orthopédie, FA non valvulaire
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20
Q

Surveillance des anti thrombotiques

A
AAP => Pas de surveillance en routine
HNF => TCA et héparinémie à H5 puis 1/j
HBPM => Pas de surveillance (posologie par rapport au poids)
Fondaparinux =>Pas de surveillance
AVK =>INR
NACO =>Pas de surveillance
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21
Q

Types de thrombolytiques (3)

A
  • streptokinase
  • urokinase
  • nouvelle génération : altéplase (Actilyse®), reteplase (Rapilysin®), ténectéplase (Métalyse®)
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22
Q

Indications thrombolytiques (3)

A
  • infarctus du myocarde datant de moins de 6 à 12 heures lorsqu’il n’y a pas de possibilité d’angioplastie (essentiellement en France par les SAMU en préhospitalier) ;
  • accident vasculaire cérébral vu dans les 4 h 30 après exclusion d’une cause hémorragique ;
  • embolie pulmonaire grave (voir chapitre embolie pulmonaire).
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23
Q

Type thrombopénie sous HNF ou HBPM (2)

A
  • thrombopénie de type I (thrombopénie précoce), bénigne, d’origine non immune et d’apparition précoce sans complication thrombotique et régressant malgré la poursuite du traitement par l’héparine ;
  • thrombopénie de type II, potentiellement grave, d’origine immune et en règle générale d’apparition plus tardive vers J7–J10, qui est la thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (ou TIH).
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24
Q

Suspicion TIH (thrombopénie immuno allergique)

A
  • numération plaquettaire < 100 000/mm3 (ou 100 giga/L) et/ou une chute relative des plaquettes sur deux numérations successives (de 30 à 50 % selon les recommandations) sous traitement par héparine ;
  • apparition de thromboses veineuses ou artérielles sous traitement par héparine ;
  • résistance à l’héparinothérapie et/ou extension du processus thrombotique initial ;
  • survenue d’une thrombose ou d’une thrombocytopénie peu après l’arrêt de l’héparine.
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25
Devant suspicion TIH (thrombopénie immuno allergique)
- prelevement pour thrombopénie - éliminer autre cause thrombopénie - test immuno-enzymatique (ELISA) à la recherche d’anticorps anti-PF4 ou tests fonctionnels d’activation plaquettaire avec des plaquettes de volontaires sains
26
TTT TIH (thrombopénie immuno allergique)
- traitement par danaparoïde sodique systématique au moins à dose prophylactique et au minimum jusqu’à correction de la numération plaquettaire
27
Prevention primaire TIH (thrombopénie immuno allergique)
- durée d’utilisation des héparines la plus courte possible - relais précoce par AVK ou utilisation des NACO lorsque AMM ; - utilisation préférentielle des HBPM ou du fondaparinux dans les indications démontrées.
28
Conduite a tenir en fonction de l'INR (pour AVK)
=> INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) - INR < 4 Pas de saut de prise Pas d'apport de vitamine K Adaptation de la posologie - 4 < INR < 6 Saut d'une prise Pas d'apport de vitamine K Adaptation de la posologie lors de la reprise du traitement - 6 < INR < 10 Arrêt du traitement par AVK 1 à 2 mg de vitamine K per os Adaptation de la posologie lors de la reprise du traitement - INR > 10 Arrêt du traitement par AVK 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme adulte) Adaptation de la posologie lors de la reprise du traitement => INR cible 3 (fenêtre 2,5–3,5 ou 3–4,5) - 4 < INR < 6 Pas de saut de prise Pas d'apport de vitamine K Adaptation de la posologie - 6 < INR < 10 Saut d'une prise Un avis spécialisé (ex : cardiologue si le patient est porteur d'une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os Adaptation de la posologie lors de la reprise du traitement - INR > 10 Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation sont recommandés
29
Définition d'une hémorragie grave (5)
- Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels. - Instabilité hémodynamique (collapsus). - Nécessité d’un geste hémostatique (ou chirurgical). - Nécessité de transfusion de culots globulaires. - Hémorragie de localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.
30
Contre indication aux héparines en fonction du type
=> Contre-indications pour HNF, HBPM et fondaparinux : - hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ; - saignement évolutif cliniquement actif ; - endocardite aiguë bactérienne. => Contre-indications communes aux HBPM et HNF : - antécédent de thrombopénie induite par l’HNF ou les HBPM ; - hémorragie intracérébrale ; - anesthésie péridurale ou rachianesthésie lors d’un traitement curatif. => Contre-indications spécifiques aux HBPM : - clairance de la créatinine < 30 ml/min. => Contre-indications spécifiques au fondaparinux : - insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < 30 ml/min ; - très grande prudence si clairance de la créatinine < 50 ml/min.
31
Pourquoi privilégier HBPM ou fondaparinux dans le TTT preventif d'une TVP ? (3)
Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF en raison : - d’une plus grande facilité d’emploi (une injection par jour) ; - d’une réduction du risque hémorragique ; - d’une réduction du risque de thrombopénie induite par l’héparine (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).
32
Quels sont les INR cibles ?
- Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire => 2 à 3 - Fibrillation auriculaire avec facteurs de risque thromboembolique => 2 à 3 - Infarctus du myocarde compliqué d'un thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère ou dyskinésie emboligène => 2 à 3 - Valvulopathie mitrale => 3 à 4,5 - Prothèse valvulaire mécanique* => 2,5 à 4,5* * L'INR cible varie en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique).
33
Contre indications AVK (5)
- Hypersensibilité connue au médicament ou à sa famille. - Insuffisance hépatique sévère. - Allaitement (indanediones). - Grossesse : risque tératogène entre 6 SA et 9 SA et risque hémorragique à partir de 36 SA ; donc autorisé uniquement au deuxième trimestre de grossesse si l’héparine est impossible. - Association avec : - acide acétylsalicylique > 3 g par jour ; - miconazole ; - millepertuis ; - phénylbutazone.
34
Contre indication AOD (5)
- Saignements, troubles de l’hémostase, lésion susceptible de saigner (ulcère, etc.). - Atteinte hépatique (Child Pugh B ou C) et/ou risque hémorragique. - Grossesse, allaitement. - Interactions médicamenteuses. - Insuffisance rénale < 30 ml/min ; sauf pour l’apixaban : insuffisance rénale < 15 ml/min.
35
Facteurs de bon usage du médicament (3)
- bon diagnostic et bonne evaluation pronostique - choix TTT prenant compte des caracteristiques du patient - respect des AMM et recos officielles
36
Caractéristiques pour principes d'évaluation d'AMM (3)
- qualité pharmaceutique - efficacité - sécurité
37
Procédures AMM
- nationales ou européennes => pour UE : évaluation par european medicines agency EMA ) Londres => nationale : => extension aux autres pays européens => principe de reconnaissance mutuelle
38
Qu'est ce que le principe de reconnaissance mutuelle
- extension AMM a autres pays européens
39
Mission ANSM lors AMM
- évalue les AMM => benefice-risque - décide si médicament évalué - doit etre a prescription obligatoire ou non - delivrance limitée ou non (ordo secu, type I, II...) - si usage hospitaliser uniquement - si prescription initiale hospitaliere - prescription que par spécialistes ou non - surveillance particuliere ? - commission de réevaluation benefice-risque => données post AMM (modification RCP, ou conditions prescription ou delivrance...)
40
Définition autorisation temporaire d'utilisation (ATU)
- médicament qui n'a pas d'AMM - évaluation a la demande d'une firme ou prescripteur - évalué par Commission Evaluation initiale du rapport entre le benefice et le risque de l'ANSM
41
Quel organisme donne l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU)
- Commission Evaluation initiale du rapport entre le benefice et le risque de l'ANSM
42
Conditions autorisation temporaire d'utilisation (ATU)
- médicament d'une pathologie grave a pronostic rapidement défavorable - sans alternative - ou médicament ayant AMM et pour lequel des preuves serieuses et concordantes laissent penser que rapport benef-risque est favorable avec AMM rapide => prix medicament => fixé a postériori apres AMM
43
Type autorisation temporaire d'utilisation (ATU)
- ATU nominative | - ATU de cohorte
44
Définition recommandation temporaire d'utilisation (RUT)
- recommandations officielles pour utilisé un médicament deja avec AMM mais n'ayant pas l'AMM pour la pathologie souhaitée - le médicament doit etre commercialisé - se base sur une analyse bibliographique - donnée par Commission Evaluation initiale du rapport entre le benefice et le risque de l'ANSM
45
Quel organisme donne la recommandation temporaire d'utilisation (RUT)
- donnée par Commission Evaluation initiale du rapport entre le benefice et le risque de l'ANSM
46
Définition médicaments financés hors tarification a l'activité (hors T2A)
- médicaments innovants couteux dont la liste est etablie par le conseil de l'hospitalisation - pour obtenir une tarification - hors GHS (groupe homogene de sejour) en groupe II
47
Missions HAS (3)
- Avis médico-économiques: service médical rendu / ALD.. - Recommandations professionnelles: RPC et guides ALD - Certification des établissements de santé
48
Mission ANSM (3)
- Fixe les modalités de prescription du médicament - sur décision de la Commission de l’AMM (AFSSAPS) - après avis de la Commission de transparence (HAS)
49
Qu'est ce que la commission de transparence ?
= commission d’évaluation du médicament / fait partie de la HAS / indépendante - Rôle: détermine les conditions de remboursement du médicament (ayant eu l’AMM)
50
Sur quels criteres se basent la comission de transparence ? (2)
En se basant sur 2 critères =>Service médical rendu (SMR), fondé sur: - intérêt clinique / preuve scientifique d’efficacité - place dans la stratégie thérapeutique (1ère ou 2nde intention) - impact de santé publique: gravité de la maladie, autres médicaments.. => Amélioration du service médical rendu (ASMR) - Compare le SMR par rapport aux autres médicaments de la même classe - Prend en compte: meilleure tolérance / efficacité / facilité d’emploi.
51
Types de médicaments listés (6)
=> Liste I: substance présentant un risque élevé pour la santé - Cadre rouge / stockage dans armoires fermées à clé - Ordonnance simple / renouvellement seulement si mention - Prescription valable 1an / délivrance pour 1 mois max => Liste II: substance présentant un risque faible pour la santé - Cadre vert / stockage dans locaux sans accès - Ordonnance simple / renouvellement sauf mention contraire - Prescription valable 1an / délivrance 1 mois max => Stupéfiants: substance susceptible de créer une dépendance - Cadre rouge / stockage dans armoires fermées à clé - Ordonnace sécurisée / posologie en toute lettre / pas de renouvellement - Prescription valable uniquement la durée du traitement (7 à 28J) => Médicaments réservés à l’usage hospitalier - Prescription/délivrance par médecin/pharmacien hospitaliers - Ex: ceftazidime (Fortum®): C3G anti-pseudomonas => Médicaments à prescription initiale hospitalière - Prescription initiale par un médecin hospitalier / renouvellement par tous - Ex: anti-rétroviraux dans VIH / Aranesp® (EPO injectable) => Médicaments nécessitant une surveillance particulière - Prescription subordonnée à une surveillance biologique spécifique - Ex: clozapine (NFS: risque d’agranulocytose) ou rétinoïde (hCG) => Médicament nécessitant une compétence particulière « Ordonnance de médicament d’exception » / certains spécialistes seulement
52
Volets sur ordonnance medicaments exception
- 1 pour assuré - 2 pour CPAM - 1 pour pharmacien => 4 au total
53
Objectif suivi therapeutique pharmacologique (STP)
- diminuer le taux d'echec thérapeutique | - diminuer risque effet indésirable
54
Pharmacocinétique et clairance / volume distribution
- demie vie medicament d'autant plus importante que la clairance et basse et que son volume de distribution est élévé - quand IR => dosage plasmatique a repetition parfois necessaire
55
Situations ou interet de suivi therapeutique pharmacologique (STP) (6)
- controle effet medicament - risque toxique - risque echec therapeutique - présence de defaillance viscerale - recherche cause a un echec therapeutique ou effet toxique inexplique - verification observance
56
Médicaments les plus dosés en suivi therapeutique pharmacologique (STP) (5)
- anti epileptique (carbamazepine) - immunosuppresseurs (ciclosporine) - antiretroviraux (anti protéases- - digoxine - lithium
57
Efficacité ATB fonction temps ou concentration dependante
- temps dependant : maintien concentration plasmatique a une valeur au moins egale a la CMI => glycopeptides (vancomycine) - concentration dependante : concentration initiale post injection maximale pour etre efficace puis concentration residuelle tres basse => aminoside
58
Pharmacovigilance responsabilité des acteurs de la santé
- déclaration effet indesirable ou autre au centre regional de la pharmacovigilance (CRPV)
59
Que declare le medecine au centre regionale de la pharmacovigilance (CRPV)
- effet indesirable - effet inattendu - mesuage - abus - erreur medicamenteuse - effets lors d'une exposition professionnelle
60
Roles centre regionale de la pharmacovigilance (CRPV)
- centres d'information => infos sur medicaments et autre | - infos sur medicaments et grossesse ou allaitement
61
Orgnanismes impliqués dans la pharmacovigilance
- centre regionale de la pharmacovigilance (CRPV) - tous les cas notifiés sont transmis a l'ANSM - puis au niveau européen à l'agence européenne des medicaments (european medicines agency) dans base pharmacovigilance (eudravigilance)
62
Definition imputabilité pharmacovigilance
- estimation du lien de causalité pouvant exister entre la prise de medicament et la survenue d'un effet indesirable
63
Types etudes pharmaco epidemiologiques (2)
- etude de cohorte : prospective / RR | - etude cas-temoins : retrospective / OR
64
Ou se trouve la liste des medicaments essentiels ?
- OMS organisation mondiale sante | - 2 listes : 1 adulte et 1 ped
65
Medicaments avec genotypage avant mise en place
- abacavir : HLA B5701 => si present augmente le risque de reaction d'hypersensibilité - carbamazépine : HLA B5701 => si present augmente le risque de reaction d'hypersensibilité - azathiprine et 6 mercaptopurine : gene TPMT => si mutation impact sur toxicité du medicament
66
Médicaments tératogenes
=> majeur : - anticancereux : methotrexate fortes doses et cyclophosphamide - acide valproique - mycophenolate - retinoides : isoretinoides et acitretine - thalomide et lenalidomide ``` => faiblement majoré : - AVK - carbamazepine - lithium phenytoine et phenobarbital - methotrexate faibles doses ``` => mal evalue : - carbimazole - misoprostol - topiramate
67
Medicaments formellement contre indiqués pendant periode foetale (2)
- AINS | - IEC, ARAII et aliskiren
68
Centres specialisé femme enceinte ou qui allaite (2)
- centres de pharmacovigilange | - centre de reference sur les agences teratogenes (CRAT)
69
Médicaments dont l'heptotoxicité est élévée en cas d'hepatopathie fibrosante
- AINS - antituberculeux - antiviraux VIH - azathioprine - paracetamol - valproate - vitamine A
70
Médicaments dont la posologie doit etre diminuée en cas de cirrhose
- antagonistes calciques - antidepresseurs - antiparkinsoniens - anxiolytiques - BB- - cisapride - hypnotiques - morphine - statines : fluvastatine et lovastatine - sumatriptan
71
Criteres principaux pour pharmacocinetique medicament
- concentration residuelle - concentration au pic - aire sous la courbe des concentrations
72
TTT dont une adaptation peut etre necessaire lors d'un geste invasif ou chir
- AAP - anticoagulants - antagonistes SRAA : risque hypotension - antidiabetiques oraux : biguanides (acidose lactique) / sulfamides, glinides (hypoglycemie) - corticotherapie (IRA)
73
Categories de substances psycho actives (3)
- psycholeptiques (hallucinogenes) => morphiniques, antihistaminiques (fort), anticholinergique (fort) - psychoanaleptiques (psychostimulants) => antidepresseurs anorexigenes, anaboligenes, anticholinergiques (faible) - psychodysleptiques (sedatifs) => benzodiazepines, barbituriques, antihistaminiques (faible)
74
Déclaration pharmacodependance
- centre d'évaluation et d'information sur la pharmacodependance (CEIP) - déclaration abus et pharmacodependance avec medicament : se fait avec le site ANSM sur une fiche transmise au CIEP
75
Programmes coordonnés par l'ANSM dans le cadre de la pharmodependance
- soumission clinique avec BZD (a l'insu de la personne) => par reseau de CEIP a travers les centres regionax de pharmacovigilance et centre antipoison - ASOS (antalgiques, stupefiants et ordonnance securisées => avis des pharmaciens - OSIAP (ordonnances suspectes, indicateurs d'abus possible) - OPPIDUM (observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation medicamenteuse) - SINTES (systeme d'identificatiin national des toxiques et substances) : analyse drogue de synthese / fait parti dyu dispositif TREND (dispositif francais d'observation en continu des tendances recentes des drogues - DRAMES (deces en relation avec l'abus de medicaments et de substances) / a partir informations CEIP
76
Substance potentielles a une pharmacodependance
- benzodiazepines et apparentés : zolpidem, zplicone, alprazolam, clonazepam, bromazepam - opiacés (dont les antitussif a la codéine) - steroides anabolisants - anorexigenes - corticoides - anticholinergiques (atropine, correcteurs parkinsons) - antihistaminiques - barbituriques