Trauma Flashcards
1
Q
Qué son las fracturas por fatiga?
A
Fracturas por exigencias mecánicas cíclicas invertidas (lado a lado) como la del segundo metatarsiano (recluta)
No siempre se ven en rx, en una gammagrafía se encontraría hipercaptación.
El callo óooseoo se puede ver a las 6-8 semanas.
2
Q
Tipos de consolidación
A
-Directa, cortical o primaria: reducción perfecta sin movimiento. No involucra cartílago ni callo.
-Indirecta o secundaria: con cierta movilidad fragmentaria. Participación del periostio. Fases.
3
Q
Fases de la consolidación secundaria
A
1: impacto y formación de hematoma (armazón de fibrina)
2: Formación del callo: duro (oxigeno) peristio en la periférica y blando (hipoxia) en central
3: Osificación del callo: 2 semanas se degrada matriz y se calcifica.
4: Remodelación: hueso inmaduro fibrilar (fetal) se vuelve hueso maduro ordenado.
4
Q
Factores que promueven la consolifdación de una fractura
A
-GH, Insulina, TSH, Calcitonina
-Vit A y D
-Ejercicio y carga controlados
-Campos electomagnéticos y USG baja frecuencia
-Oxígeno hiperbárico
-BMP2 y BMP7
5
Q
Factores que dificultan la consolidación de una fractura
A
-DM, déficit de GH, Corticoides
-Malnutrición
-Tx. Aines
-Distracción, compresión o cizallamiento excesivos
-Radioterapia
-Hipoxia, anemia, tabaquismo
-Infección
-Denervación
6
Q
Definiciones de osteogénico, oosteoinductor y osteoconductor
A
Osteogénico: células + GF para formar hueso autónomamente.
Osteoinductor; Estimula las células de otro tejido para formar hueso
Osteoconductor: Facilita la progresiva sustitución por tejido óseo que lo penetra
7
Q
Tipos de injerto de hueso
A
Autoinjerto de cresta iliaca; es el mejor porque es osteogénico, steoinductor y conductor.
Aloinjerto de cadáver: es osteoconductor y si es hueso esponjoso levemente inductor.
8
Q
Cuando se considera retardo de consolidación
A
Después de 3 meses sin consolidar
9
Q
Tiempo y tipos de ausencia de consolidación de una fractura
A
> 6 meses. Debe intervenirse qx
-Atrófica: extremos adelgazados y afilados (mala vascularización y lesióon de partes blandas)
-Hipertrófica: extremos ensanchados en pata de elefante (excesiva movilidad del foco, falta estabilidad) puede causar pseudoartrósis
10
Q
Indicaciones de uso de fijadores externos
A
-Fracturas abiertas (para evitar riesgo de infección, evitar fijación interna)
-Fracturas de pélvis inestables
-Fracturas con lesióon vascular
-Fracturas intraarticulares complejas conmunutas
11
Q
Indicaciones de tratamiento qx de fracturas por lesiones asociadas
A
-Fractura abierta
-Lesión vascular asociada
-Lesión nerviosa asociada
-Sx. Compartimental
-Politrauma
-Codo flotante
-Rodilla flotante
-Fractura intraarticular desplazada (>2mm)
-Fractura asociada a neoplasia
12
Q
Fracturas más frecuentes
A
1: Radio distal (cualquier edad)
2: Cadera (ancianos)
3: Vértebra lumbar (osteoporosis postmenopáusica)
13
Q
Definición de fractura abierta y localización más común
A
-Foco de fractura comunica con el exterior a través de herida (la herida no tiene que estar sobre el foco)
Más frecuente en tibia
14
Q
Clasificación de las fracturas abiertas (Gustilo y Anderson)
A
-Grado 1: herida por hueso que corta (dentro hacia afuera), herida <1cm, cntaminación minima
-Grado 2: Herida por agente externo sucio 1-10cm, moderada contaminación y destrucción partes blandas.
-Grado 3: de fuera hacia adentro. >10cm, contaminación y destrucción iportante. (O por arma de fuego)
-3A: todo el hueso expuesto se puede cubrir con partes blandas
-3B: Para cubrir el hueso expuesto se requieren colgajos o injertos
-3C: Lesión vascular asociada
15
Q
Medidas de tratamiento en fractura abierta
A
-Antibioterapia intravenosa en bolo
-Cobertura antitetánica
-Estabilizar fractura (fijador externo o clavo intramedular)
16
Q
Definición de síndrome compartimental
A
Aumento de presión tisular en un compartimento osteofascial que llega a Ocluir la circulación muscular.
Por aumento de contenido en compartimento (edema) o por reducción de distensibilidad (yeso o vendaje)
17
Q
Fracturas más comunmente asociadass a sx. Compartimental
A
Tibia
Antebrazo
Codo
EL HECHO DE QUE UNA FRACTURA SEA ABIERTA NO IMPIDE QUE PUEDA ESTABLECERSE UN SX. COMPARTIMENTAL.
18
Q
Clínica sx. Compartimental
A
Isquémia desencadena fenómenos de nectosis muscular y nerviosa.
-Dolor desproporcionado que AUMENTA con el estiramiento pasivo
-Alteraciones sensitivas
-Pulso distal conservado, sólo afecta circulación muscular.
-Presión intracompartimental 30-40mmHg, diferencia con diastólica <30.
19
Q
Tratamiento de sx. Compartimental
A
Retirar vendajes o yesos y elevar extremidad
Fasciotomía de urgencia (abrir compartimento)
20
Q
Secuelas de sx. Compartimental
A
Agudas:
-Necrosis con sobreinfección
-LRA por mioglobina
Crónica:
-Contractura isquémica de Volkmann (flexo de muñeca rígido)
21
Q
Localizaciones típicas de necrosis isquémica tras fractura
A
-Polo proximal de escafoides carpiano
-Cuerpo del astrágalo
-Cabeza femoral en fracturas de cuello
-Cabeza humeral en fracuras de cuello anatómico o conminutas
Fundamental osteosíntesis precoz para evitar necrosis
22
Q
Definición del Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) o distrofia simpaticorrefleja o sx. De Sudeck.
A
Hiperactividad del SNS en respuesta a lesión tisular.
Clínica: Dolor, alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos y repercusión psíquica.
Tipo 1: sin lesión de nervio periférico identificable
Tipo 2: lesión nervio periférico definida.
23
Q
Causas de Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) o distrofia simpaticorrefleja o sx. De Sudeck.
A
Más frecuente; idiopática
Lesiones traumáticas (lesiones aparentemente banales en zonas muy inervadas)
Enfermedades como IAM, EVC, Neoplasias
Infecciones
Vasculopatías
Fármacos (barbitúricos, tuberculostáticos)
24
Q
Diagnóstico del Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) o distrofia simpaticorrefleja o sx. De Sudeck.
A
Dx clínico: Dolor quemante que no corresponde a dermatoma y progresa proximalmente + hiperestesia.
3 Fases
-Aguda: 0-3 meses. Caliente, rojo, hiperestesia, sudor, intolerancia al frío
-Distrófica: 3-6 mesesFría, ciańtica, edematsa, contractura
-Atrófica: 6-12 meses pérdida de vello, uñas y pliegues, atrofia muscular.
25
Definición de síndrome de embolia grasa
-Grasa medular a circulación
-Por fracturas cerradas de huesos largos y fracturas inestables de pélvis.
Más frecuente diáfisis femoral
-Riesgo aumenta si se difiere la fijación qx.
26
Clínica del síndrome de embolia grasa
Aparece tras intérvalo lúcido de horas o días
-Insuficiencia respiratoria
-Neurológico (afectación de nievel de consciencia)
-Petequias en tórax, axila, cuello y conjuntiva
-Hipoxemia con PO2 <60 + anemia y trombocitopenia
Rx de tórax con tormenta de nieve progresiva
27
Tratamiento del síndrome de embolia grasa
-Oxigenoterapia
-Corticoides en dosis alta IV (30mg/kg de metilprednislona en dosis separadas 4h)
-Estabilización precoz de fracturas asociadas (enclavado de fémur)
28
Características de las fracturas de clavícula
-Por caidas sobre extremidad superior (raro por trauma direct)
-En tercio medio
-Fragmento medial se desplaza posterosuperior por ECM y el lateral anteroinferior por el peso del brazo.
29
Tratamiento de fractura de clavícula
Conservadora:
-Vendaje en ocho de guarismo si está muy desplazada
-Vendaje de velpeau (cabestrillo) si es poco desplazada
Por 4-5 semanas en adulto o 2-3 semanas en niños.
Tx qx si es abierta, con lesión vascular, desplazamiento excesivo, fx asociada a cuello de escápula. Placa y tornillos
30
Características de fractura de escápula
-Poco frecuentes
-Por trauma de alta energia
-Tratamiento conservador
-Descartar lesiones torácicas o pulmonares asociadas (fractura cuerpo escápula + fractura costal + neumo/hemotorax)
-Pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o nervio supraescapular.
31
Situaciones en las que se tratan de forma qx fracturas de escápula
-Fracuturas de acromion desplazadas.
-Fx. De coracoides si causan inestabilidad acromioclavicular
-Fx. De cuello muy anguladas
-Fx. De glenoides si generan inestabilidad en art glenohumeral
32
Características de fracturas de extremidad proximal del húmero
Frecuentes en px. Ancianos con conmuninución.
4 segmentos del humero proximal:
-Diáfisis
-Cabeza
-Trquíter
-Troquín
Clasificación de Neer:
-Fx. No desplazadas (<1cm y <45º)
-Fx. Desplazadas en 2, 3 y 4 fragmentos
-Fx. Con impactación de cabeza
-Fx. Con división de cabeza
-Fracturas luxaciones
Fractura que aisla cabeza humeral corre riesgo de necorosis
33
Signo característico de las fracturas de húmero proximal
Equimosis de Hennequin
Hematma en cara medial del brazo y lateral del tórax. Se da a las 48h
34
Tratamiento de fracturas de extremidad proximal del húmero
-Conservador con vendaje de Velpau 10-15 días + rehab en fx. No desplazadas.
-Osteosíntesis en fx. Desplazadas 2 y 3 partes, en adultos jóvenes incluso en las de 4 partes, preservar cabeza (agujas Krischner, clavo intramedular flexible o placas y tronillos)
-Artroplastía (prótesis) en fx. Irreconstruibles o con riesgo elevado de necrosis cefálica (Ancianos)
-Skillful neglect en fx. Conminutas de pacientes viejos con escasa demanda funcional (analgésicos)
35
Complicaciones en fracturas de húmero proximal
Limitación de la movilidad del hombro (rehab precoz postop)
Resultado funcional depende de la consolidación adecuada de las tuberosidades donde se insertan los músculos (troquiter y troquin)
36
Tratamiento de las fracuras de díafisis humeral
-Mayoría ortopédico: férulas + vendaje de Velpeau seguido de yeso funcional
-Yeso colgante de caldwell indicado en fx. Espiroideas u obliculas largas, anguladas y acortadas. CONTRAINDICADO en transveras (distracción constante)
-Enclavado intramedular en fracturas transversas (sobre todo de tercio medio)
37
Complicaciones de fractura de díafisis de húmero
-Lesión del nervio radial , sobre todo en fractura oblicua de tercio distal (de Holstein-Lewis)
Suele ser neuropraxia que ecupera en 3-4 meses. Solo tx .qx si empeora con inmovilización.
38
Características y tx. De fracturas superacondíleas o de paleta humeral
-Intraarticulares, desplazadas y con alta conmunución)
-Por trauma de alta energía o osteopenia
Tx: reducción abierta anatómica + osteosíntesis con dos placas medial y distal + rehab inmediata
-En ancianos artoplastía es opción
-En niños reducción cerrada + agujas Kirschner y férula por 3 semanas
Complicación: rigidez
39
Caracteristicas y dx. De fracuras del cóndilo humeral (humero distal)
-Osteocondral de Kocher-Lörenz
-Todo el cóndilo de Hahn-Steinthal
Reducción abierta + osteosíntesis. Si no es posible, extirpación de fragmento y movilización precoz.
40
Fracturas de epicóndilo y epitróclea de húmero distal
Extremadamente raras en adulto, más frecuentes en niños
-Las de epitroclea se asocian a luxación de codo. Tx. Conservador excepto cuando la epitrooclea impide la reducción.
41
Características y clasificación de fracturas de cabeza del radio
-Por caídas sobre palma de la mano. Dolor + limitación de movilidad del codo.
Clasificación de Mason:
-Tipo 1: no desplazada
-Tipo 2: desplazada en 2 fragmentos, rexonstruible
-Tipo 3: conminuta
-Tipo 4: luxación de codo
Lesión de Essex-Lopesti: fractura conminuta de cabeza del radio + lesión de articulación radiocubital distal y membrana interósea (pérdida de estabilidad longitudinal del antebrazo)
42
Tratamiento de las fracturas de cabeza del radio
-Tipo 1: Conservadora con férula por 1-2 semanas + rehab intensa
-Tipo 2: Conservadora si se tiene buena movilidad pasiva tras infiltración articular con anestesia local, si no, reducción abierta + osteosíntesis.
-Tipo 3 aisladas: osteosíntesis si es posible o resecar cabeza de radio
-Tipo 4 o essex: osteosíntesis o prótesis
43
Complicaciones de fracturas de cabeza del radio
-Limitación a flexoextensión o pronosupinación.
-Inestabilidad del codo
-Inestabilidad longitudinal del antebrazo (migración proximal del radio)
-Dolor crónico de muñeca.
44
Tratamiento de fractura del olécranon (cúbito)
Tx. Quirúrgico: reducción abierta con osteosíntesis con 2 agujas y un cerclaje de alambre.
-Material de osteosíntesis causa molestias, retirar cuando consolide
Complicaciones: pérdida de movilidad del codo. Iniciar rehab ASAP.
45
Características anatómicas del antebrazo
Es un anillo cerrado formado por diáfisis de radio y cúbito, la articulación radiocubital proximal (RCP) y la distal (RCD)
Pata tener desplazamiento se requiere lesión en 2 puntos del anillo
46
Tipos de lesiones de la diáfisis del antebrazo
-Diáfisis cubital aisalda (bastonazo). Como es estable se trata conservadora con yeso braquiantebraquial.
-Diáfisis de ambos huesos: Es qx si no se repara se pierde pronosupinación. 2 osteosíntesis placa tornillos 1c/u
-Lesión de Monteggia: fx. Diafisis cubital prximal + luxación de articulación RCP. Requiere osteosíntesis y la luxación reduce sola. Inmovilizar en lo que sanan partes blandas de la artuculación
-Lesión de Galeazzi: Fx. Diafisis de radio distal + luxación de articulación RCD. Osteosíntesis + inmovilización.
47
Características de fracturas de radio distal
-Por caídas sobre la mano
-En hueso metafisiario bien vascularizado, siempre consolidan.
Problema; conminución en hueso osteoporótico, inestablidad. Consolidacín en mala posición.
48
Tipos de fractura de radio distal
-Fx. De Pouteau-Colles: la más frecuente. El fragmento distal se desplaza dosrsal y radial con supinación. Deformidad en dorso de tenedor.
-Fx. De Goyrand-Smith o colles invertido: fragmento distal hacia margen volar(palmar), deformidad en pala de jardinero.
-Fractura luxación de Rhea-Barton
-Fractura de Hutchinson o del chofer: fractura del estiloides radial
49
Tratamiento de fracturas del radio distal
Criterios de inestabilidad: angulación dorsal >20º, acortamiento del radio >10mm e intensa conmuinución.
Tx:
Colles: reducción cerrada + yeso con controles radiológicos, si se desplaza agujas Krischner o placa
-Smith, Barton y Hutchinsosn: reducción abierta + osteosíntesis
Complicación: consolidación viciosa que cause lesión secundaria del nervio mediano.
50
Única fractura del radio distal en la que se puede intentar el tratamiento conservador
Fractura de Colles.
51
Características de fracturas del escafoides
-Hueso mal vascularizado, sobre todo polo proximal
-Movilidad importante
-Las fracturas tienen escasa expresión radiologica
-Sucede en jóvenes que caen sobre el “talón” de la mano con extensión de muñeca.
52
Clínica y tratamiento inicial de fractura de escafoides
Clínica:
-Dolor en la tabaquera anatómica con ocasional tumefacción
Tomar 4 rx. De muñeca
Tx:
-Si se visualiza fractura sin desplazar, inmovilizar con yeso incluyendo 1er dedo por 2-3 meses.
-Si no se visualiza fractura pero hay clínica: inmovilizar muñeca y repetir rx. A las 2 semanas para confirmar o descartar.
-Si hay fractura desplazada: reducción y osteosíntesis con tornillos que compriman y queden subcondrales (tornillos de Herbert-Whipple)
53
Complicaciones de fractura de escafoides
-Ausencia de consolidación y necrosis isquémica del polo poximal.
-Manifestado por dolor en muñeca con traumas banales. Artrosis SNAC
Tx: qx con injerto y estabiliazación con agujas + inmovilización. (Autoinjerto de cresta iliaca o del radio distal)
54
Tipos de fractura del primer metacarpiano (2)
-Fx. de Bennett: fractura oblicua intraarticular inestable con desplazamiento proximal de diáfisis (por el separador largo del pulgar) reducción + osteosíntesis
-Fx. De Rolando: intraarticular y conminuta. Si es trazo en T o Y se hace fijación interna. Si es conminuta, yeso 4 semanas + rehab
55
Fractura del boxeador (cuello del 5o metacarpiano)
Se fractura al dar un puñetazo
Se trata con reducción cerrada e inmovilización con yeso.
Solo Qx si es inestable o excesivamente anguladas
56
Tx de fracturas de falanges
Tx. Conservador (sindactilia)
Corroborar buen alineamiento. En flexión la punta de todos los dedos apunta al escafoides.
Complicación; rigidez. Movilización precoz 2-3 semanas
57
Características de las fracturas de pelvis
La estabilidad depende de si se rompe el anillo pélvico en 1 o más puntos.
Los ligamentos sacroiliacos posteriores son el elemento más importante de estabilidad del anillo pélvico
58
Tipos de fracturas estables de pelvis
-Avulsiones de las apófisis en las que se insertan los músculos. (Espina iliaca anterosuperior y anteroinferior y tuberosidad isquiática) Tx. Conservador
-Fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) en ancianos que se caen. Tx. Conservador con analgésicos y reposo en cama por unos dias, luego macha con andador.
59
Fracturas inestables de pelvis
-Por trauma de alta energía en jóvenes.
-Lesión de pélvis anterior. Liamentos sacroiliacos anteriores da inestabiliadad mediolateral, si se lesionan los posteriores da inestabilidad vertical.
-Descartar lesiones de estructuras intrapélvicas (mortalidad 10-20%)
-Suelen ser px. Con politrauma. Hipotensión sin hemorragia en torax, abdomen o extremidades sugiere sangrado retroperitoneal por fractura de pelvis.
-Fijación urgente
60
Tratamiento de fracturas inestables de pélvis
-Si el anillo pélvico está abierto, cerrar con fijador externo. URGENTE porque estabiliazar el anillo frena el sanrado y evita hipovolemia.
Tx. Definitivo con fijador externo u osteosíntesis anterior, o posterior si hay iinestabilidad vertical.
61
Fracturas de acetábulo
Características y Dx
-En trauma de alta energía
-Asociadas a luxaciones de cabeza femoral
-Rx. En proyecciones oblicuas de Judet y TC suele ser necesaria
62
Tratamiento de fracturas de acetábulo
No desplazadas: tx conservador (tracción esquelética femoral)
Indicaciones de cirugía
-Fx. Desplazadas
-Fx. Que dejan la cadera subluxada (inestables)
-Luxación de cadera no reducible de forma cerrada
-Incarceración intaarticular de fragmentos óseos.
63
Características de las fracturas de extremidad proximal del fémur
-Fracturas muy frecuentes en ancianos por caídas.
-Objetivo principal del tx. Es sacar al px. De la cama
-Mortalidad del primer año 20-30%
2 tipos:
-Fracturas intracapsulares (necrosis isquémica)
-Fracturas extracapsulares.
64
Clínica de las fracturas de extremidad proximal del fémur
-Impotencia funcional absoluta (no camina)
-Extremidad inferior acortada con rotación externa marcada (el pie contacta con la cama)
-Equimosis sobre el trocanter mayor: característico de fx. EXTRACAPSULARES
65
Fracturas intracapsulares del cuello femoral (subcapital, transcervical y basicervical)
En zona de vascularización precaria. Puede haber necrosis isquémica y ausencia de consolidación.
Tx; con osteosíntesis con tornillos o artoplastía.
Tx según clasificación de Garden
-1: incompleta no desplazada impactada en valgo
-2: completa, no desplazada ni impactada
-3: completa, desplazada parcialmente en varo
-4: completa totalmente desplazada
66
Tratamiento de fracturas intracapsulaes del cuello femoral
*Siempre intentar conservar cabeza femoral en jóvenes*
-Tx de fracturas no desplazadas (1 y 2) y desplazadas (3 y 4) en jóvenes es osteosíntesis con tornillos canulados
-Tx. De fracturas desplazadas en ancianos es la artroplastía con remplazo de cabeza.
67
Fracturas extracapsulares del macizo trocantéreo (peritrocantérica) del fémur
Tratamiento
Hueso metafisiario bien vascularizado. Pero con muchas inserciones musculares. Es un problema Mecánico por tracción musuclar y frecuente conminución.
Tx: Osteosíntesis a cualquier edad
-Tornillo deslizante de cadera
-Clavo intramedular femoral proximal
-Clavo corto de cadera tipo Gamma
68
Fracturas extracapsulares, subtrocantéricas de fémur
Frecuente sitio de fractura patológica
Tx- osteosíntesis con clavo femoral proximal o clavo intramedular del fémur bloqueado prximalmente.
69
Tratamiento de fracturas de diáfisis femoral en niños y adolescentes
-En < 6 años: Tracción 90°-90 ° por 2 semanas + 2 semanas de yeso. (Estímulo de crecimiento, la pierna fracturada termina más larga)
-Niños 6-13 años: enclavado intramedular elástico que evita las fisis.
70
Tratamiento de fracturas de diáfisis femoral en adultos
-Por accidentes de tráfico
-Ocasionan pérdida de 500-800ml de sangre
-Pueden ocasionar embolia grasa
-Inmovilizar hasta tx. Definitivo con tracción transesquelética para evitar lesiones neurovasculares y aliviar dolor.
Tx; definitivo es: enclavado intramedular. De orederencia en las primeras 24h para reducir complicaciones.
71
Fracturas de fémur distal (supracondíleas)
Características y tx.
Suelen ser en accidentes de tráfico o caídas en ancians.
Se realiza osteosíntesis con placa o tornillo-placa angulados.
Actualmente se usan más clavos intramedulares retrógrado por cirugía mínimamente invasiva.
Es común esta fractura en px. Con prótesis de rodilla previa.
72
Fracturas de meseta tibial
Características y tx.
-Lateral: por valgo forzado al ser atropellado (cara lateral)
-Medial: por varo forzado, trauma alta energía, se asocia a lesión del nervio peroneo por elongación.
Tx: reducción abierta + osteosíntesis con tornillos y/o placa. Pueden requerir injerto o sustitutivo óseo.
73
Características y tratamiento de las fracturas de rótula
-Suelen ser transversales.
-El cuádriceps mantiene los fragmentos permanentemente desplazados por lo que requere osteosíntesis con 2 agujas y un cerclaje.
-Si no son desplazadas pueden tratarse de forma conservadora
-Si son conminutas se pueden extirpar fragmentos + conservador.
74
Características de fracturas de diáfisis tibial
-Baja energía: espiroideas
-Alta energía (transversas y conminutas)
-Las fracturas que más frecuentemente se presentan como abiertas
-Son la causa más frecuente de Sx. Compartimental
75
Tratameinto de fractura NO desplazada de diáfisis tibial
-Inmovilización con yeso inguinopédico en descarga por un mes, después cambiar por órtesis funcional.
-La reducción debe conseguir menos de 1cm de acortamiento y menos de 10o de angulación, buen alineamiento rotacional y contacto >50%.
76
Tratamiento de fracturas Desplazadas de diáfisis tibial
-Enclavado intramedular (excepto abiertas, esas requieren fijador externo)
No se recomienda placa por fragilidad de partes blandas
77
Complejos que dan estabilidad al tobillo
Y definición del pilón tibial
Complejo medial: Maléolo medial + ligamento deltoideo
Complejo lateral: ligamento colateral lateral + peroné.
El pilón tibial es la superficie distal de carga de la tibioa.
78
Tipos de fracturas de tobillo
-Infrasindesmales: avulsiones aisladas del peroné.
-Suprasindesmales: desde la sindesmosis hasta el cuello del peroné. Siempre hay lesión asociada del complejo medial.
Las fracturas bimaleolares usualmente conllevan luxación.
-Transindesmales: a nivel de la sindesmosis
79
Tratamiento de fracturas de tobillo
Mayoría son desplazadas y requieren cirugía para reducción abierta y osteosíntesis con placa y tornillos.
-Fx. Infrasindesmales sin desplazar pueden tratarse ortopédicamente.
Ancianos se puede poner yeso y epserar (edad avanzada contraindica oseosíntesis)
80
Fractura de Dupuytren y Maisonneuve
En eversión del pie, se lesionea ligamento laterl medial +
-Fractura diáfisis peroné (dupuytren)
-Fractura metáfisis proximal peroné (Maisonneuve)
81
Características y tratamiento de fracturas del pilón tibial
Por trauma axial donde el astráglao impacta sobre el pilón tibial y lo fractura.
Suele ser conminuta y desplazada.
Requiere reducción abierta y osteosíntesis.
Si hay lesión de partes blandas se pone fijador externo hasta que cure y luego interna.
82
Fracturas de astrágalo o del aviador.
Características y tratamiento
Por hiperflexión dorsal (del pie)
Vasularización precaria y consolidazión problemática.
-Tx
No desplazadas: conservador
Desplazadas: urgente abierta + osteosíntesis.
Signo de Hawkins es resorción subcondral en cuerpo de astrágalo en fracturas con buenas vascularización (buen pronóstico)
83
Caraceristicas de fracturas de calcáneo
-Las fracturas más frecuentes del tarso
-Por caídas de altura con traumatismo axial
-Pueden asociarse a fracturas de meseta tibial o de vértebras lumbares (hueso esponjoso)
84
Tratamiento de fracturas de calcáneo
-Avulsión de inserción de tendón de aquiles requiere reducción y osteosíntesis por sometimiento permanente a distracción.
-Tratamiento qx, en fracturas desplazadas con afección subastragalina
Complicaciones: dolor crónico del retropié y sx comparimental.
85
Fracturas del extemo proximal del 5 metatarsiano (tipos)
-Zona 1: Por avulsión de apófiis estolpodes (arrancamiento de inserción del peroneo leteral corto y fascia plantar) Siempre consolidan, yeso.
-Zona 2: Fracturas por inflexión de unión metafisiodiafisiaria (de Juones) Vascularización precaria. Yeso o tornillo.
-Zona 3: Fracturas por fatiga. Vascularización precaria. Inmovilización o tornillo.
86
Tratamiento del sindrome dolorosos regional complejo o de Sudek
-Rehabilitación
-Terapia recalcificante
-Bloqueos simpáticos
87
Clínica de lesión del nervio radial por fractura
Por fractura de diáfisis de humero.
Mano caída y no puede realizar extensión de muñeca.
88
Estructuras que dan estabilidad a la clavicula
Horizontal: Ligamentos acromioclaviculares
Vertical: Ligamentos coracoclaiculares (conoide y trapezoide)
89
Características de las luxaciones de clavícula
Por caídas sobre el hombro (ciclismo o moto) con descenso busco de la escápula.
Tomar rx. AP de art acromioclaviculares con peso en muñecas (valorar estabilidad VERTICAL)
90
Tipos de luxaciones de clavícula y tratamiento
-Lesión solo de lig acromioclaviculares (horizontal) parcial (G1) o total (G2) son esguinces acromioclaviculares, tx. Conservador.
-Lesión de lig coracoclaviculares (vertical) y acromioclaviculares. Signo de Tecla Positivo (G3)
Tx qx en px. Con alta demanda funcional
-Desplazamiento excesivo (G4, 5 y 6) Tx qx siempre
91
Luxación más frecuente del organismo
Glenohumeral anteror
92
Clínica de luxación glenohumeral anterior (anteroinferior)
-Px. con brazo en separación y rotación externa.
-Cualquier intento de movilización es doloroso
-Deformidad en charretera (afilamiento acromial al desaparecer cabeza humeral redonda)
93
Lesión nerviosa asociada a la luxación glenohumeral anterior
Lesión del nervio axilar o circunflejo
-inerva deltides y redondo menor
-Lesión causa hiposesia en cara lateral del hombro y dificultad para adbucción
94
Tratamiento de la luxación glenohumeral anterior
Rx para asegurar no fx.
Reducción por manipulación cerrada: (Kocher, Cooper, Hipocrática)
-Primer intento sin anestesia o con local intraarticular
-Inmovilizador de hombre 2- 4 semanas (menos tiempo entre más viejo el px.)
-Rehabilitación posterior
95
Características, dx y tx de la luxación glenohumeral posterior
-Px. Con brazo en aproximación y rotación interna; dificultad para rotación externa e incapacidad de separar el brazo >90 grados,
-RX muy poco llamativa
-SOSPECHAR en px con pérdida de conocimiento, descarga eléctrica o convulsiones
-Tx: reducción cerrada e inmovilización en discreta rotación externa.
96
Características de luxación glenohumeral inferior y superior
Inferior: poco frecuente. Brazo en separacióon de 30o, rotación interna y acortado, o con separación de >160o (luxatio erecta) tx. Reducción cerrada + vendaje velpeau
Superior: muy poco común, asociada a fx de clavícula o acrmion
97
Características de luxación glenohumeral recidivante de origen traumático
-Entre más jóven y más alta energía el trauma de la primera luxación, más incidencia de recidiva.
-El hombro suele ser inestable solo en dirección anterioinerior
-A causa de avulsión del labrum glenoideo [LESION de BANKART] en el primer trauma (y de lig. glenohumerales inf.) tx. Qx
Otra causa por fractura por impactación posterolateral de cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs) sin implicación patológica
98
Características de la luxación glenohumeral recidivante de origen NO traumático
-Hombro inestable en muchas direcciones
-Ambos hombros inestables
-Laxitud con luxación voluntaria
Tx: Rehab o qx en casos complicados
99
Definición de luxación inveterada
Luxación que pasa desapercibida en primer momento y no se reduce.
La articulación es ocupada por tejido fibroso que dificulta reducción cerrada.
Lo más frecuente es posterior de hombro
100
Características de la luxación de codo
-Por caídas sobre extremidad superior con deplazamiento del olécranon y cabeza del radio posteriolateralmente respecto al humero.
-Asociado a fracturas de coronoides, cabeza del radio y olécranon
-Signo: Desestructruración del Ángulo de Nelaton (epicóndilo, epitróclea y olécranon forman un equilatero y en la luxación se hace escaleno)
101
Tratamiento de luxación de codo
Manipulación para reducción cerrada
Inmovilización con férula posterior 2-3 semanas
102
Características de las luxaciones del carpo
-Por lesiones en ligamentos perilunares por caídas sobre la mano en hiperextensión.
-Si se rompen todos los ligamentos menos el radiolunar dorsal, el semilunar mantiene posición respecto al radio. Y el resto del carpo se luxa a dorsal.
-Si el ligamento radiolunar dorsal también se rompe, el carpo se encuentra normal respecto al radio, pero el semilunar queda luxado palmarmente (luxación aislada)
103
Tratamiento de luxaciones semilunares (carpo)
Y lesión nerviosa relacionada
Lesión del nervio mediano.
Tx. Reducción y estabilización con agujas + reconstrucción de ligamentos.
104
Características de luxación posterior de cadera
-El tipo más común (90%)
-Por accidentes de tráfico frontales (rodilla impacta tablero)
-Miembro inf acortado, en rotación interna, aproximación y flexión. Trocánter mayor asciende y cabeza femoral palpable en región glútea.
-Posible lesión asociada de nervio ciático
105
Características de luxaciones anteriores de cadera
-Menos frecuentes (10%)
-Miembro inferior alargado, en rotación externa y discreta separación.
-Puede asociarse alesión del paquete vasculonervioso femoral.
106
Tratamiento de luxación de cadera
Urgente reducción cerrada bajo anestesia + estabilización con tracción + carga parcial por 2-3 meses.
Cirugía si: fractura asociada de acetábulo qx., fragmentos intraarticulares o fracaso de movilización cerrada para reducción
107
Características de luxación de rótula
-Por giro de rodilla en pacientes con factores predisponentes (rótula alta y displasia femororrotuliana)
-Se luxa hacia lateral
-Más común en niñas 10-20 años
108
Tratamiento de luxación de rótula
1er episodio: reducción al medializar rótula y extende rodilla + yeso para apoyo (calza de Böhler) o inmovilizador de rodilla
-Rehab para evitar recidivancia (fortalecer vasto medial) si no funciona qx correctiva
Cirugía si; hay fragmentos osteocrondrales por trauma para osteosíntesis o extirpación
109
Características de la luxación de rodilla
-Menos frecuente que de rótula
-Separación de fémur y tibia
-Por trauma de alta energía
-ASOCIADA A LESIONES DE ARTERIA POPLITEA (secciones o lesiones de la íntima arterial que causan TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA post 24h)
-Asociada a lesión de Nervio Peroneo
110
Diagnóstico de luxación de rodilla
Si llega luxado es fácil con clínica
Muchas veces llega ya reducida; Sospechar en CUALQUIER paciente con inestabilidad multidieccional de la rodilla tras Traumatismo agudo.
-Por riesgo de lesión de art poplítea. Realizar Arteriografía en TODOS los px. Con luxación de rodilla
111
Tratamiento de la luxación de rodilla
URGENCIA
-Reducción cerrada e inmobilización de rodilla bajo anestesia
-Vigilancia estrecha de circulación distal
-Reconstrucción de ligamentos y meniscos lesionados de forma DIFERIDA para evitar rigidez.
-Si la lesión de arteria poplítea es irreparable, Amputación.
112
Tipos de luxaciones de mediopié
De Lisfranc:
-Por trauma axial en metatarsos
-Al pisar mal un brode de acera
-Lesiones inestables de art. tarsometatarsiana que requieren reducción y estabilización con agujas Krischner o tornillos + yeso y descarga.
De Chopart:
-Luxación de calcáneo-astrágalo con Cuboides-escafoides
-Por accidentes de tráfico deportivos
-Deformidad llamativa, fácil dx.
-Estables una vez reducidas; reducción cerrada + yeso
113
Vascularización de los ligmentos
Extracapsulares buena vascularización y en TC. Tienen cicatrización espontánea.
Intracapsulares: vascularización precaria, ambiente sinovial, dificil cicatrización.
114
Grados de esguince o lesión ligamentaria
Grado 1: rotura interligamentosa de fibras (dolor selectivo en zona de lesión, incapacidad minima, sin inestabilidad)
Grado 2: intermedio
Grado 3: Rotura ligamentos completa (dolor extenso, tumefacción e incapacidad marcadas, inestabilidad franca)
115
Tratamiento de esguinces de ligamentos extracapsulares
RICE
Reposo
Hielo
Compresión (vendaje)
Elevación del miembro adectado
Si hay inestablididad residual; reconstrucción quirúrgica
116
Tratamiento de lesiones ligamentarias (esguince) intracapsulares
Potenciación muscular para compensar
O reconstrucción quirúrgica.
117
Características del pulgar del guardabosques/esquiador
-Por separación forzada del primer dedo
-Lesión del ligamento colateral cubital de la metacarpofalángica del 1 dedo, con avulsión de inserción. (Fundamental para pinza de presición)
-Lesión de Stener: los cabos del ligamento se separan y se interpone la aponeurosis del aproximador corto del pulgar, dificultando cicatrización
118
Diagnóstico y tratamiento del pulgar del esquiador
Dx. Rx Apertura de interlínea metatarsofalángica (bostezo) al forzar la separación del dedo.
Clínica; incapacidad de pinza fina
Tx: lesión completa qx
Lesión parcial; conservadora
119
Signo clínico del derrame articular de la rodilla
Signo del témpano
Al presionar rótula con rodilla en extensión, desciende hasta chocar con fémur
120
Semiología del derrame articular en la rodilla
-Derrame serosos de aparición diferida; lesiones meniscales
-Hemartros en rodilla traumática aguda: lesión de ligamento cruzado anterior
-Gotas de grasa: sospecha de fractura articular
121
Mecánica y clínica de lesiones meniscales
-Accidentes deportivos en jóvenes con componente rotatorio de rodilla apoyada.
-Ancianos con tejido degenerativo.
-Más frecuente en cuerno posterior del menisco medial
Clínica
-Dolor difuso + derramen en18-24h, seroso o sinovial
-Atrofia cuadricipital
-Blqueos y fallos repetidos de rodilla
-Dolor en parte posterior de interlinea articular
122
Diagnóstico de lesiones meniscales
Se palpa interlínea correspondiente y se comprueba chasquidos y/o dolor con la flexión de rodilla y rotación de pierna (Talón señala el menisco lesionado)
—Rotación externa explora menisco medial y interna el lateral.
Test: McMurray, Steinmannn y Apley (distracción y compresión)
-Valorar posibilidad de lesión asociada de ligamentos [triada desgraciada de O’Donoghue: lig colateral medial, cruzado anterior y menisco medial]
123
Anatomía de meniscos
Interno es C
Externo es O
Lesiones: radiales, circunferenciales, pico de loro y asa de cubo
124
Tratamiento de lesiones meniscales
-Si hay posibilidad de cicatrización rojo-rojo o rojo-blanco se intenta sutura por atoscopía (mejor resultado en presencia de hemartros)
-Si no hay posbilidad de cicatrización, realizar meniscectomía parcial artoscópica (total desencadena degeneración a largo plazo, ya no se recomienda)
-En jóvenes con antecedente de meniscectomía, cambios degenerativos y dolor puede hacerse trasplante meniscal.
125
Lesión meniscal más frecuente
Cuerno posterior del menisco interno.
Puede tener características degenerativas: lesión con iros mínimos o flexión máxima de rodilla
126
Lesión del ligamento colateral medial
-Por trauma con valgo forzado (futbol)
-No suele haber derrame
-Dolor en trayecto ligamentoso que aumenta al forzar valgo…..Según el grado (1-3) hay o no inestabilidad (bostezo)
Tratamiento conservador con yeso y descarga por 4-6 semanas.
127
Mecanismo y clínica de lesión de ligamento cruzado anterior
-Por trauma con hiperextensión o valgo y rotación de rodilla.
-Chasquido en interior de la rodilla + hemartros en 1 o 2 horas.
128
Diagnóstico de lesión del ligamento cruzado anterior
Tras evacuación de hemartros se observa desplazamiento de la tibia hacia anterior con respecto al fémur.
-A 30 grados (Lachman, más sensible)
-A 90 grados (cajón anterior)
-Sospecharse si hay bostezo al forzar el valgo o el varo, con rodilla en extensión completa.
-RM confirma el diaństico
129
Tratamiento de lesión de ligamento cruzado anterior
Inicialmente conservador: para recuperar movilidad y potenciar musculatura para compensar.
Si el px. Quiere seguir con deporte o tiene inestabilidad se hace reconstrucción ligamentosa con plastía tendinosa del propio paciente (tendón rotuliano o de la pata de ganso) o aloinjerto de cadáver.
130
Características, clínica y diagnóstico de lesión del ligamento cruzado posterior
-Por trauma directo sobre la tibia con rodilla en flexión.
-Dx. Excesivo desplazamiento de tibia hacia posterioor con rodilla a 90 grados (cajon posterior)
-Casos crónicos hay deformidad en recurvatum (hiperextensiòn)
131
Tratamiento de lesiones del ligamento cruzado posterior
Lesiones aisladas se tratan de manera conservadora con potenciación del cuádriceps..
Si hay inestabilidad o px deportista con diferencias >8-10mm en cajón posterior se hacen plastías.
132
Características de esguince de tobillo
-Por inversión forzada del pie
-Principalmente afecta ligamentos laterales del tobillo
-Orden de lesión: peroneoastragalino anterior, peroneocalcáneo y peroneoastragalino posterior.
-Colateral medial o deltoideo se lesiona rara vez de forma aislada. Si hay dolor y tumefacción en cara medial del tobillo, decartar fractura de peroné proximal (fx. De Maisonneuve)
133
Clínica de esguince de tobillo
-Dolor brusco al momento del traumatismo que después cede y aumenta horas más tarde, manteniéndose contínuo desde entonces.
(En las fracturas no hay periodo asintomático, siempre duele)
Exploración: dolor a palpación dle trayecto ligamentoso + edema + ocasional equimosis
(Palpar base del 5 metatarsiano, músculo pedio y art. de lisfranc para diferenciar de lesión a otros niveles)
134
Tratamiento de esguince de tobillo (entrosis)
Vendaje compresivo, reposo, elevación, frío local y antiinflamatorios
En casos con impotencia funcional inmovilización con férula o tobillera estabilizadora.
135
Causa más frecuente de hombro doloroso
Síndrome de rozamiento subacromial
Espacio entre art glenohumeral y arco coracoacromial (art acromioclavicular y lig coracoacomial)
Pasan tendones del manguito rotador (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) + tendón de cabeza larga del bíceps (entre subesc y supraesp)
136
Funciones del manguito rotador
Mantener centrada la cabeza humeral sobre la glenoides durante los movimientos del hombro.
Abducción y rotaciones del brazo.
137
Clínica de síndrome de rozamiento subacromial (manguito rotador)
-Dolor de inicio insidioso y predominio nocturno
-Movilidad pasiva conservada
-Movilidad activa limitada por dolor/debilidad
-Dolor aumenta cuando el px baja activamente en hombro entre 120 y 80 grados de elevación (arco doloroso)
-Signo de Neer: dolor aumenta con elevación pasiva máxima del hombro al chocar el manguito con parte anterioinferior del acromion. Si se hace infiltración subacromial con anestesia desaparece el dolor (test de Neer)
138
Qué es el signo y test de Neer?
Signo: dolor aumenta con la elevación pasiva máxima del hombro al chocar manguito con acromion.
Test: desaparición del dolor con la maniobra tras infiltración subacromial con anestésico local
139
Diagnóstico de síndrome de rozamiento subacromial (manguito rotador)
-Test de neer
-Rx. Con disminución de espacio subacromial
-ECO o RM
140
Tratamiento de síndrome de rozamiento subacromial. (Manguito rotador)
-Conservador inicial; analgésicos, antiinflamatorios, reposo y rehabilitación.
Si no responde…
-1-3 infiltraciones con corticoides + anestésicos en espacio subacromial
-Qx en los que no responden después de 3-6 meses o en jóvenes con rotura aguda: acromioplastía + sutura de tendones por artroscopía.
141
Características y clínica de la tendinitis calcificante
-Depósito de calcio en el espesor de los tendones del manguito rotador
-Dolor muy intenso de predominio nocturno
-Dura de días a semanas y mejora progresivamente hasta desaparecer (duración variable)
142
DIagnóstico y tratamiento de tendinitis calcificante del hombro
Dx: Visualización de calcificación en rx (en varias posiciones)
Tx
-Conservador; reposo, antiinflamatorios y rehab
-Si no responde: infiltración con anestésicos y corticoides en espacio subacromial.
-Si aún no cede, resecar calcificacíón por vía artroscópica.
143
Características y clínica de la capsulitis adhesiva
-Infiltración y fibrosis espontánea de la art. del hombro.
-Puede asociarse a procesos sistémicos (DM) o ser idiopática
-Más frecuente en mujeres de 50 años
Clínica:
-Periodo de dolor intenso seguido de desarrollo de rigidez de hombro en todos los planos.
-Limita movilidad pasiva y activa
144
Tratamiento de capsulitis adhesiva
-Es un proceso autorresolutivo que dura de 6 meses a 2 años
-Tx: antiinflamatorios + rehabilitación intensiva
-Si no mejora, manipulación del hombro bajo anestesia
145
Características de las lesiones SLAP
-Superior Labrum from Anterior to Posterior
-Lesiones del labrum en torno a la inserción de la porción larga del bíceps
-En deportistas jóvenes
-Dolor en la parte posterosuperior del hombro + chasquidos
-Similar a lesión meniscal de rodilla
-Dx. Con RM
Tx: desbridamiento o sutura por artroscopía
146
Definición de entesitis
Inflamación de las regiones insercionales de los tendones
Frecuentes en el codo
147
Definición de epicondilitis y epitrocleítis y su tx.
Epicondilitis (codo de tenista) inflamación de la inserción de la musculatura extensora-supinadora del antebrazo
Epitrocleitis (codo de golf) inflamación de la inserción de la musculatrua flexora-pronadora del antebrazo
Tx; conservador; ortesis de descarga, antiinflamatoros e infiltraciones de anestésicos y corticoides
148
Características de la Tenosinovitis estenosante de DeQuervain
-Inflamación de la vaina común de los tendones del extensor corto y separador largo del pulgar a su paso sobre la estiloides radial con estenosis progresiva.
-Dolor y crepitación local que aumenta con el Test de finkelstein
Finkelstein dolor al desviar muñeca cubitalmente con el pulgar sujeto en la palma
149
Tratamiento de la tenosinvitis de DeQuervain
Tx. Conservador
Si no responde;
-Liberación de la vaina fibrosa, acompañada o no de sinovectomía
150
Características, clínica y tratamiento de los Gangliones
-Dilataciones de la sinovial articular o tendinosa que se hernian.
-Tumoraciones elásticas frecuente en el dorso de la muñeca
-Causan dolor ocasional y el tamaño aumenta y disminuye con el tiempo
Tx: si hay molestia puede extirparse, que tiene menos recidiva que la punción
151
Tendinitis y bursitis comunes en la rodilla
-Bursitis prerrotuliana (rodilla de beata): dolor y tumefacción en cara anterior de la rodilla por presión en la zona
-Tendinitis/ bursitis anserina o pata de ganso; dolor en zona medial de epififisis tibial proximal que aumenta al subir y bajar escaleras
-Quiste de Baker; dilatación de la bolsa serosa asociada al semimembranoso. En hueco poplíteo
152
Consideraciones y tratamiento del quiste de baker
-En niños es indoloro y autorresolutivo
-En adultos es secundario a patología intraarticular (identificar cual)
En px. Con AR se produce rotura espontánea del quiste y aparece un cuadro similar a tromboflebitis; cede con elevación del miembro, reposo, calor local y AINES
153
Características de roturas tendinosas de la rodilla
Facilitado por uso prolongado de corticoides.
-Si se rompe el tendón del cuádriceps la rótula se cae. Aparece descendida en una Rx lateral.
-Si se rompe el tendón rotuliano, la rótula aparece ascendida en la rx.
Tx. Qx.
154
Características y tratamiento de la fascitis plantar
-Inflamación o irritación mecánica de la fascia plantar
-Formación de espolón calcáneo
Tx:
-Reposo relativo, plantillas de descarga y AINES
155
Características de la enfermedad de Dupuytren
-Nódulos y bandas de tejido fibrso en fascia palmar y en los dedos que causa contractura progresiva
-En caucásicos varones (15:1)
-Incidencia aumenta con edad (50-60a)
-Herencia AD con penetrancia incompleta
Fases
-Proliferativa; miofibroblastos
-Involutiva; alineación con líneas de tensión
-Residual; depósito de colágeno
156
Definición de Diátesis de Dupuytren
Contracturas rápidamentre progresivas en distintas localizaciones en pacientes jóvenes.
-Enf de Ledderhose: contracturas en plantas de los pies
-Nóodulos de Garrod: dorso de art. interfalángicas proximales
-Enfermedad de Peyronie: contracturas en el pene
157
Clínica de la enfermedad de Dupuytren
Aparición de nódulos y bandas + contractura progresiva de los dedos.
-Bilateral pero más una mano que otra
-Inicia en territorio cubital de la mano
-El meñique es el más frecuentemente afectado (70%)
-No es doloroso más que en fases de retracción activa
158
Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren
Qx cuando hay contracturas metacarpofalánicas de >30 grados o interfalángicas de >20 grados
Fasciectomía limitada, regional o radical
(Mayor agresividad menor recidiva pero más complicaciones)
La más usada es la regional
Si no se puede suturar se deja cierre por segunda intencióon (McCash)
-Fasciotomía percutánea: mucha recidiva, para ancianos no operables
-Inyección de colagenasa: en ancianos no operables
-Considerar amputación de 5 dedo si hay acortamiento vascular.
159
Características de la rotura aguda del tendón de Aquiles
-Lesión en varones de 30-50 años deportistas de fin de semana
-Antecedente de corticoides o quinolonas prolongados
-Dolor intenso (signo de la pedrada)
-Chasquido e impotencia funcional para flexión plantar activa
-Dx. Clínico
160
Diagnóstico y tratamient de la rotura aguda del tendón de aquiles
-Hachazo cutáneoo con depresión a la palpación en zona de rotura (a 6-8 cm de la inserción calcánea)
-Maniobra de Thompson: comprimir pantorrilla en px. En decúbito prono, sin obtener flexión plantar pasiva
Tx: quirúrgico para disminuir riesgo de re-roturas.
Si no se debe operar, inmovilizar
161
Estructura de un nervio periférico
Fasciculos delimitados por perineuro que viajan en una matriz llamada endneuro.
Todo esto agrupado por una cubierta llamada epineuro.
162
Sección y crecimiento de un nervio
Si se secciona un nervio la parte distal se desintega (degeneración walleriana) y el cabo crece hacia distal.
-Solo crece hacia órgano diana si el tejido conectivo que lo envuelve está intacto
-La gravedad de una lesión nerviosa depende más de lo que le pase a la cubierta conectiva que al axón.
163
Clasificación de lesiones de nervio periférico de Seddon
-Neuroapraxia: leve. Contusión edematiza nervio y desmilinizaión focal que enlentece conduccín pero no hay sección. Recuperación espontánea. (Lesión más frecuente en fracturas y luxación. Tx. Expectante)
-Axonotmesis: se seccionan los axones pero el t. Cocectivo queda integro. Probable restablecimiento de función. Crecimiento axonal de 1mm/día. (Tx observación y rehab. Si hay tejido cicatricial que no deja crecer el axon, hay que retirarlo qx: neurolisis)
-Neurotmesis: sección de nervio; tanto axón con t. Conectivo. Tx: sutura de t. Conectivo lo antes posible. Confirmar dx y pronostico con electromiograma.
164
Lesiones traumáticas del plexo braquial en el adulto
Por tracción en accidentes de moto o deportes de contacto con distraccón forzada de cabeza y hombro (lesiones superiores C5, C6 con o sin C7)
-Por hiperabducción (lesiones inferiores C8-T1)
165
Lesiones obstétricas del plexo braqual
-Erb-Duchenne (C5-C7) por distocia de hombros. Postura de mesero. Moro -, prensión +
-Dejerina-Klumpke (C8-T1) por parto de nalgas con brazo en hiperabducción. Muñeca caída con dedos semiabiertos.
Moro +, presnión -
166
Pruebas o maniobras en el síndrome de compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica (compresión de plexo braquial y vasos subclavios)
-Prueba de Adson: px. Inspira profundo, eleva mandíbula y la dirige al lado afectado. Si causa síntomas o se atenúa pulso radial se debe a anomalías en escalenos.
-Maniobra costoclavicular: hombros descienden y retrotraen en “firmes” con cabeza en neutro. Sintmas = compresión costoclavicular
-Test de hiperabducción de Wright: extremidad superior en hiperabducción de forma repetida o mantenida. Sintomas = compresión detrás del tendón del pectoral menor.
Tx: con fisioterapia. Si no funciona; resección de primera costilla vía axilar.
167
Características del sx. Del tunel del carpo
-Compresión del nervio mediano
-El nervio mediano va por un túnel rígido junto con los 8 flexores de los dedos y el flexor propio del pulgar. aumento del volumen compromete vascularización del mediano.
-Es la neuropatía por compresión más frecuente del organismo
-En mujeres de edad media
-Paretesias en 1, 2o 3o y mitad radial del 4o dedo.
-Predomino nocturno, casi siempre en mano dominante
168
Diagnóstico de Sx. Del tunel del carpo
-Maniobra de Phalen: flexión máxima de muñeca por 1 min. Es positiva si aparecen parestesias.
-Signo de Tinel: parestesias a la percusión.
Rx. Simple y electromiografía
-Aparición de atrofia en eminencia tenar es de mal pronóstico
169
Tratamiento del síndrome del tunel del carpo
Conservador: muñequera ortopédica larga.
-Cuando la causa es transitoria
-Qx: seción qx del ligamento volar transversal del carpo.
170
Síndrome del túnel cubital Dx y tx
Maniobra de “phalen” en codo con flexión extrema por 3 min
Tx conservador o si no responde, descompresión nerviosa (transposición anterior del cubital)
171
Qué es el síndrome del canal de Guyón?
Es un síndrome compresivo del nervio cubital distal, a nivel de la muñeca
172
Sx. De compresión del nervio radial
En la arcada de Fröhse
-Dolor en la masa muscular distal al epicóndilo
Tx. Conservador o liberación qx
También se lesiona en fracturas de diáfisis humeral y tercio distal de antebrazo (afecta rama sensitiva superficial “cheiralgia parestésica”)
173
Qué es la meralgia parestésica?
Compresión del nervio femorocutáneo entre el ligamento inguinal y la espina iliaca AS.
-Más frecuente en gordos.
-Dolor y parestesias en muslo anterolateral, al caminar, de pie, o sentado con flexión de cadera.
TX: bajar vol de abdomen, si no descmpresión qx.
174
Qué es el síndrome del túnel tarsiano?
Atrapamiento del nervio tibial posterior en el canal retromaleolar medial.
-Idiopátic o por quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis o fracturas consolidadas fuera de posición
-Dolor y parestesias en la planta del pie
175
DIagnóstico y tratamiento del síndrome del túnel tarsiano.
Dx: Tinel posteromedial del tobillo (adormecimiento de la planta del pie) + elecromiografía
Tx: Rehabilitación o cirugía con apertura del canal y liberación del nervio.
176
Qué es el Neuroma interdigital de Morton?
Es el desarrollo de un neuroma por compresión del nervio interdigital (entre el ligamento intermetatarsiano dorsal y las cabezas de los metatarsianos)
-Se localiza entre los metatarsianos 3o y 4o
-Más frecuente en mujeres de 0-60 años
177
Clínica del Neuroma interdigital de Morton
-Dolor quemante durante la marcha y en bipedestación
-Localizado entre 3o y 4o metatarsianos e irradiado hacia el pulpejo de los dedos colindantes.
-El dolor se agrava con calor y calzado estrecho.
-Si en la exploración se comprimen lateralmente los metatarsianos o se pinza con los dedos el pliegue del espacio afectado, se producen los síntomas.
178
Diagnóstico y tratamiento del Neuroma interdigital de Morton
Dx: clínico, confirmado con ECO o RM
Tx; conservador (calzado ancho con suela rígida y plantilla blanda)
-Infiltraciones con anestésico local y corticoide
-Destrechamiento qx. Del ligamento intermetatarsiano dorsal + resección QX del neuroma
179
Tumor óseo benigno más frecuente
Y maligno más frecuente
Benigno: Osteocondroma
Maligno: Metástasis
180
Tumor óseo maligno más frecuente
Mieloma, seguido por osteosarcoma, Sarcoma de Ewing y condrosarcoma.
181
Tumores óseos más frecuentes según edad
-RN: metástasis de neuroblastoma
-Infancia; quiste óseo unicameral, condroblastoma
-Adolescencia: quiste óseo aneurismático, osteosarcoma, tumor de Ewing
-Adulto jóven; osteoma osteoide, tumor de cel gigantes
-Adulto: condrosarcoma
-Anciano: metástasis, mieloma
182
Características radiológicas de tumores malignos y benignos (hueso)
Benignos: patrón geográfico (bien delimitado)
Malignos
-Patrón permeativo o destructivo
-Imagen en capas de cebolla ( formación de hueso en periostio)
-Imagen en sol naciente (calcificaciones de las fibras de Sharpey)
-Triángulo de Codman (despegamiento periostico)
183
Localización característica de los tumores óseos
Mayoría en metáfisis
-Epífisis; condroblastoma (niños) y de cél gigantes (afdulto)
-Diáfisis: Sarcoma de ewing, granuloma eosinóilo, adamantionoma, mieloma y metástasis
-Columna vertebral: hemangioma, mets, mieloma, osteoma osteoide, osteoblastoma
-Manos: encondroma
-Sacro: cordoma
184
Imagenes radiológicas sugestivas de tumores específicos
-Nidus: zona radiotransparente rodeada de halo de formación de hueso y engrosamiento cortical (osteoma osteoide)
-Calcificaciones en tumores de estirpe condral (condroblastoma, encondroma, condrosarcoma)
-Cavidades múltiples: quiste óseo aneurismático, tumor de células gigantes, displasia fibrosa
185
Diagnóstico de tumores óseos
Imagen: TAC, RM, arteriografia preqx
Biopsia: Paaf, trucut, qx incisional o excisional (en benignos)
Muestra representativa sin comprometer próxima qx.
Hacer imagen antes de biopsia para evitar artefactos.
186
SItio más común de metástassis de CA óseo y de partes blandas
Pulmón.
187
Estadificación de tumores óseos según la Musculoskeletal tumor society. (MSTS)
Grado histlógico, localización y existencia de metástasis (no cuenta ganglios)
-T1: lesiones intracompartimentales; no ha traspasado barreras naturales (intraóseas, intraarticulares)
-T2: lesiones extracompartimentales: entre 2 compartimentos o atraviesa márgenes (penetración cortical, transgresión de plano fascial)
188
Tratamiento de tumores óseos
Benignos; resección local o curetaje. Algunos como hemiangiomas vertebrales con radioterapia
Malignos: amputación o resección + reconstrucción
Resección: intralesional, marginal, amplia o radical
QT neoadyuvante en osteosarcoma y Ewing
RT en Ewing
189
Características y clínica del osteoma osteoide
En adultos jóvenes
Dolor sordo e intenso de predominio nocturno que cede con AINES
Rx: niduls lítico <1cm rodeado de zona de hueso engrosado
En fémur proximal (segiodo de falanges manos y elementros vertebrales posteriores) Al final de la diáfisis de huesos largos
190
Tratamiento del osteoma osteoide
Pueden resolverse espontáneamente en 5-7 años.
Si el px tiene buen manejo del dolor con AINES se puede dejar en observación.
Si no hay control del dolor se da tx qx con extirpación del nidus o
Ablación guiada por TC con electrodos de radifrecuencia
191
Diferneicas del osteoma osteoide y el osteoblastoma
El osteoblastoma (maligno) es más grande, el dolor no cede con AINES y suele encontrarse en elementos vertebrales posteriores
192
Características y clínica del quiste óseo escencial o unicameral
Típico de niños y adolescentes
Se desarrolla de forma central junto a lass fisis
Más común en húmero proximal y fémur proximal
Es asintomático hasta que causa fractura patológica (que puede curar el quiste)
193
Diagnóstico y tratamiento del quiste óseo escencial o unicameral
Rx; lesiones líticas con patrón geográfico que adelgazan e insuflan las corticales
Tx; aspiración + inyección de corticoides o curetaje con relleno con injerto (médula ósea autóloga)
194
Caracterísitcas y clínica del quiste óseo aneurismático
Proceso reactivo no neoplásico en Px. De 1-20 años
Puede relacionarse con traumatismos previos.
Compuesto de múltiples cavidades rellenas de líquido hemático
195
Diagnóstico y tratamiento del quiste óseo aneurismático
Rx; área osteolítica de forma excentrica en la cavidad medular de las metáfisis que afecta la cortical llegando a destruirla (imagen en pompas de jabón)
Tx; resección o curetaje + injerto
196
Características y clínica del tumor de células gigantes (oseteoclastoma)
En epífisis de huesos largos (fémur distal, tibia proximal y radio distal)
En px de 20-40 años, más frecuente en mujeres (a diferencia de la mayoría)
1% de los px. Tienen mets pulmonares al dx.
197
Dignóstico y tratamiento del tumor de células gigantes (osteoclastoma)
Rx: tumor multiloculado (imagen en pompas de jabón)
Agresividad intermedia por recidiva de 10-25% en los 2 primeros años
Tx; curetaje + coadyuvante (fresado, fenol o nitrógeno líquido) y se rellena con cemento.
198
Características y clínica del osteocondroma (exostosis)
Es el tumor óseo benigno más frecuente
Es una zona de la fisis que se independiza y genera formación ósea recubierta por caparazón cartilaginoso
Se da en la infancia pero a veces se diagnostica hasta la adultez.
Si sigue creciendo en la edad adulta debe sospecharse su transformación maligna (más frecuente en px con osteocondromatosis hereditaria múltiple AD)
199
Diagnóstico y tratamiento del osteocondroma (exostosis)
Rx: excrecencia sésil o pediculada que deja de crecer cuando acaba el crecimiento
Tx: no requiere si no ocasiona síntomas por su prominencia (compresión)
Si hay síntomas Qx pero hasta terminar el crecimiento (para evitar recidivas y no dañar las fisis)
200
Características y clínica del condroblastoma
Casi exclusivo de adolescentes (10-20 años)
-SItuado centralmente en la epífisis del fémur distal, tibia proximal y húmero proximal
Genera dolor y limitación de movilidad o derrame articular
201
Diagnóstico y tratamiento del condroblastoma
Rx: lesiones líticas en el interior del hueso con tendencia a atravesar fisis y causan destrucción articular.
1/3 tiene calcificaciones en el interior
Tx; curetaje + tx. Adyuvante (fenol o nitrogeno líquido) y relleno con injerto
202
Condroma, enfermedad de Ollier y sindrome de Maffucci
-Tumor formado por tejido cartilaginoso maduro
-Localización intramedular en huesos tubulares
-Más frecuente en las manos
-Suelen ser asintmáticos a menos que causen fx patológica
-Suelen presentar calcificaciones centrales
-Tx. Es observación
- Si la condromatosis es extensa y unilateral es enf. De Ollier
-Si se asocia con angiomas en partes blandas es Sx. De Maffucci
203
Características y clínica del condrosarcoma
Tumor maligno en px de 40-70 años
Crecimiento lento con tendencia a recidivas
En pélvis, fémur proximal y húmero proximal
Causa dolor local
204
Diagnóstico y tratamiento del condrosarcoma
Rx; tumores grandes con tendencia a amoldarse a la forma del hueso. Con calcificaciones y SIN reacción perióstica
Tx; resistentes a Rt y Qt, el tx de elección es resección quirúrgica
205
Caracteísticas y epidemio del osteosarcoma
Incidencia bimodal: más frecuente en 2a década, pero segundo pico en la séptima década con antecedentes de enf. De paget o rt.
Se asocia a retinoblastoma y sx. De li-fraumeni
En metáfisis de fémur distal y tibia proximal
85% son intramedular de alto grado que metastatiza a pulmón y a hueso (metástasis satélties)
206
Clínica y diagnóstico del osteosarcoma
Clínica; dolor, síndrome constitucional y febrícula + aumento de la fosfatasa alcaclina
Rx; lesión lítica con áreas básticas, patrón permeativo y reacción perióstica (sol naciente y triángulo de Codman)
207
Tratamiento del osteosarcoma
Resección quirúrgica con márgenes amplios + QT pre y postoperatoria
Superviveencia a 5 años del 70%
Considerar amputación si hay factores de mal pronóstico
208
Características del Sarcoma de Ewing
Tumor de células redondas pequeñas provenientes d ela cresta neural (poco diferenciado)
Es el 3er tumor óseo primario más frecuente.
Suele aparecer entre los 10 y 30 años.
95% presenta traslocación cromosómica t(11:22)
Localizados en metáfisis y diáfisis de huesos largos (afecta pelvis en 25% y tiene peor pronóstico)
209
Clínica y diagnóstico del sarcoma de ewing
Dolor, masa palpable y repercusión sistémica (fiebre y malestar)
Rx: reacción perióstica en capas de cebolla (no confundir con osteomielitis)
210
Tratamiento del Sarcoma de Ewing
Resección qx. Asociada a QT neoadyuvante (pre y post op) asociada a Radioterapia
Supervivencias del 70%
211
Características de metástasis óseas
Tumor óseo más común en px. >50 años
Primarios en mama y próstata (seguidos de pulmón, riñón y tiroides)
La mayoría en columna vertebral, fémur proximal y húmero proximal
212
Clínica y diagnóstico de metástasis óseas
Clínica; dolor, hipercalcemia y alteracines neurológicas si afecta columna. Fracturas patológicas.
Rx. Lesiones líticas
Próstata causa lesiones osteoblásticas
213
Tratamiento de las metástasis óseas
Bifosfonatos mejoran los síntomas y retrasan aparición de complicacioones
En px. Con criterios de fractura inminente: tx. Qx con RT postop + tx. Oncológico del tumor primario
214
Características de la displasia fibrosa
Alteración de proceso de osificación que causa defectos esqueléticos.
Se puede asociar con manchas cutáneas hiperpigmentadas
Sx. McCune-Albright se asocia con pubertad precoz en niñas
Lesion más común es fémur proximal con deformidad en cayado de pastor.
215
Sarcomas de partes blandas más comunes
Rabdomiosarcoma en niños <10 años
Histiocitoma fibroso maligno (sarcoma pleomorfico indiferenciado) en adultos
216
Características de fracturas en niños
-Tiempo corto de consolidación
-Capacidad alta de remodelado (acepta más deformidad)
-Articulaciones toleran inmovilización transitoria sin rigidez
-Fracturas específicas
(Tallo verde, rodete e incurvación plástica)
217
Fracturas asociadas con el parto
Más frecuente: clavícula (inmovilización)
Segunda: húmero. (Vendaje Velpeau)
218
Definición e importancia de Epifisiolisis o lesiones del cartílago del crecimiento
Fracturas cuyo trazo cruza a través del cartílago de crecimiento.
Importancia por aparición de epifisiodesis (formación de puente oseo en la fisis) con detención del crecimiento longitudinal o desviasión angular del hueso
Más frecuente en el radio distal
219
Clasificación de salter y Harris para epifisiolisis (lesión de cartílago de crecimiento)
-TIpo 1: trazo cruza en totalidad por la fisis
-Tipo 2: Trazo cruza por fisis pero asciende a metáfisis (desprende triangulo de metafisis)
-Tipo 3: Discpntinuidad de epifisis que continúa a través de la fisis. (Chaput-Tullaux en tibia distal)
-Tipo 4: como las tipo 2 pero no va en el sentido de la fisis. Tipica del condilo humeral infantil.
-Tipo 5: Conpresión axial con pérdida de zona proliferativa.
220
Tratamiento de epifisiolisis (lesión del cartílago de crecimiento)
Tipos 1 y 2: coonservadora con reducción e inmovilización
Tipos 3 y 4: Tx. Qx
Si ocurre epifisiodesis sse puede resecar puente óseo + distracción de hemifisis o se puede epifisiodesar el lado sano para detener el crecimiento (emparejar)
221
Características de fracturas en rodete o en caña de bambú
Por compresión axial que causa impactación del hueso cortical yuxtametafisiario en las trabeculas metafisiarias.
Frecuentes en metáfisis distal del radio.
Tx: inmovilización por 3-4 semanas.
222
Características de fracturas en tallo verde
Por inflexión que rompe la coortical del un lado, pero la cortical del otro lado se arruga y abomba sin romperse.
Ocurren en antebrazo, presentan marcada angulación y son inestables.
Requieren reducción y vigilancia estrecha.
223
Características de lesiones en incurvación plástica
Deformaciones sin fractura que pueden no verse en la radiografía
(Solo suceden en niños)
Requieren reducción e inmovilización.
224
Características del codo de niñera (pronación dolorosa)
Subluxación de la cabeza del radio fuera del ligamento anular.
En niños 1-3 años por tracción axial (levantar al niño de la mano)
225
Clínica y dx. Diferencial de codo de niñera
-Dolor
-Codo en semiextensión
-Antebrazo en pronación y ausencia de movilidad activa de brazo afecttadoo
-Rx simple normal
Difetencial con fx. De clavícula y supracondíuleas de codo.
226
Tratamiento del codo de niñera )(pronación dolorosa)
Maniobra de supinación-flexión
(Supinar forzadamente el antebrazo en extensión y flexionarlo)
O pronación forzada
(Rotar internamente el antebrazo a la vez que se extiende o flexiona el codo y se presiona la cabeza del radio)
NO requiere inmovilización posterior.
227
Características de la fractura supracondílea del codo infantil
-En metáfisis humeral distal
-En niños 6-7 años
-Usualmente el fragmento distal se desplaza hacia posterior.
Si es desplazada pueden comprimir la arteria/vena braquial/humeral (puede causar sx. Compartimental)
Lesión nerviosa: nervio interóseo anterior (del mediano) se explora pidiendo al paciente que presiones dedos 1 y 2 mientras dr. trata de separarlos.
228
Tratamiento de fracturas supracondíleas del codo infantil
-No desplazadas: inmovilización con yeso
-Desplazadas: reducción cerrada bajo anestesia, estabilización con agujas percutáneass y yeso.
(Complicación es lesión del nervio cubital por agujas)
229
Características de la tortícolis muscular congénita
Fibromatosis del ECM de etiología desconocida al nacimiento o a las semanas de vida.
Más frecuente del lado derecho y en 20% se asocia a luxación congénita de cadera.
230
Clínica de la tortícolis muscular congénita
Desviación lateral de la cabeza hacia el lado afectado y rotación de barbilla hacia el hombro contralateral.
Palpación: engrosamiento del espesor muscular cerca de su inserción clavicular. Tamaño máximo en 1-2 meses.
231
Tratamiento de la tortícolis muscular congénita
Primer año de vida: conservador (ejercicios de estiramiento pasivo) resuelve en 85-90%
SI no resuelve: tenotomía distal del ECM entre los 18 meses y los 4 años para evitar modelamiento facial anormal.
232
Características de la deformidad de Sprengel (elevación congénita de la escápula)
Es la anomalía congénita más frecuente del hombro.
-Elevación de un omóplato hipoplásico con respecto a la caja torácica.
En 1/3 hay un huesecillo anómalo (omovertebral)
Clínica; disminución indolora de la movilidad escapulocostal que limita separación del hombro, con movilidad escapulohumeral normal
Si causa invalidez Tx qx (cuidado con el plexo braquial
233
Caracteríticas de la deformidad de Madelung
-Angulación progresiva del radio hacia volar y cubital
-Por hipofunción de la parte cubital de la fisis distal radial
-Más frecuente en mujeres en adolescencia
-60% bilateral
-Clinica: dolor insidioso, prminencia y limitación de movilidad
-Tx solo sintomáticos con osteotomía cuneiforme radial con acortamiento de exremidad
234
Displasia congénita de cadera
-Cadera luxada o luxable
-Más frecuente en MUJERES, cadera izquierda
-20% es bilateral
-En 1% de RNs
-La mayoría sin ningún FR (parto nalgas, primogenito, oligohidramnios, pie zambo)
235
Maniobras displasia congénita de cadera
Normal es que la cadera pueda separarse 90 grados y tocar la camilla, cuando está luxada no se puede.
Dx
-(Limitación de abducción)
-Ortlani: Para acomodar en acetábulo una cadera luxada (chasquido)
-Barlow: Para ver si la cadera es luxable (chasquido)
Al nacer, a las 6 semanas y entre los meses 6 y 10
Si hay dudas, hacer un ECO
236
Complicaciones de no tratar una displasia congénita de cadera antes de comenzar a deambular
Marcha de trendelemburg o de pato, el px. Desvía el tronco hacia el lado de la luxación.
Signo de trendelemburg; viendo desde atrás, en apoyo monopodal, la pelvis desciende del lado opuesto hasta que la inclinación compenzadora equilibra el cuerpo.
237
Método de elección (y en qué consiste) para valorar la displasia de cadera después de los 4 meses
Radiografía simple con medición de línea de Hilgenreiner, línea de Perkins y linea de Shenton
Indice acetabular
3 meses: 20-25 grados (>28 displasia)
2 años: 18-21 grados (>2 displasia)
238
Tratamiento de displasia congénita de cadera
Entre antes se trate, mejor pronóstico
-En los primeros 6 meses: arnés de Pavlik por 2-3 meses tiempo completo + 1-2 meses tiempo parcial (fracaso 15-20%)
-Si no se reducen con el arnés puede causar enfermedad del arnés de Pavlik con necrosis avascular de cabeza femoral.
-No reductibles: reducción cerrada e inmovilización con yeso.
-Después de los 6 meses (Pavlik fracasa >50%) Se hace reducción cerrada o abierta + yeso pelvipedico por 8 semanas.
-Sobre todo reducción abierta en >18 meses.
-Osteotomía pélvica en casos severos
239
Características y clínica de la artritis séptica de cadera (pedia)
-Cuadro del RN y el lactante
-Por S. Aureus, estreptococos B o H influenzae.
Clínica
-Cuadro séptico sistémico
-Inmovilidad (pseudparálisis) del miembro afectado
-Llanto aumenta con movilización de la cadera
-Derrame articular en ECO
-Rx: afectación ósea evidente 2-3 semanas después del inicio
240
Tratameinto de la artritis séptica de cadera
Artrotomía urgente para descomprimir, lavar y drenar
Antibioterapia IV (para S aureus)
Complicaciones; destrucción del fému proximal, lesión de fisis.
241
Características de la sinovitis transitoria de la cadera
-Inflamación aguda de la art. de la cadera
-Comienzo brusco y curso autolimitado
-Causa más frecuente de dolor coxofemoral en niños 3-8 años
-Relacionada con infecciones víricas de vías superiores altas previas
242
Clinica, diagnóstico y tratamiento de la sinovitis transitoria de la cadera
-Dolor de cadera irradiado a la rodilla
-Limitación de la movilidad
Dx.
-Eco: aumento de líquido intraarticular
-Dx. Final por exclusión
-Tx. Remite en 1-4 semanas, sólo sintomático.
243
Características de la enfermedad de Legg-Calvé-PERTHES o coxa plana
-Isquemia de la extremidad proximal del fémur en crecimiento con osteonecrosis parcial + revascularización y reosificación
-Entre los 2 y 13 años (4-8)
-Unilateral en 90%
-Varones 5:1
244
Clínica de la enfermedad de Legg-Clavé-PERTHES
-Claudicación insidiosa de la marcha.
-Dolor moderado y limitación de movilidad de cadera (abducción y rotación interna)
-Si es bilateral, descartar otras afectaciones.
Fases:
1: inicial (rx normal)
2: densificación
3: fragmentación
4: reosificación
5: remodelación
245
Diagnóstico de enfermedad de Legg-Clavé-PERTHES
RM en fases iniciales
Rx: sistema del pilar lateral de Herring
-A: no colapso
-B: colapso <50% del pilar
-C: colapso >50% del pilar
246
Tratamiento de enfermedad de LEgg-Clavé-PERTHES
Observación: para grupo A de hering excepto en >10 años
Descarga en fases de dolor y carga controlada + rehab en fase hipervascular.
Si hay deformidad residual: osteotomía pélvica
247
Características de la epifisiólisis femoral proximal
-Deslizamento entre cuello femoral y epífisis femoral proximal.
-Cauas más frecuente de dolor, claudicación de marcha y limitación de movilidad de cadera en adolescentes.
-2-3x más común en negros y hombres 11-16 años
-Asociado a obesidad en 70%
-Asociado a retroversión femoral, alteraciones endócrinas, raquismo renal, Sx. Down
-Bilateral en 40-60%
248
Clínica y diagnóstico de la epifisiólisis femoral proximal
-Cojera + dolor con la actividad en cara anterior del muslo proximal o rodilla
-Crónicas >3 semanas
-Agudas (estables e inestables según si toleran o no carga)
-Rx: Deslizamiento detectado trazando línea de Klein-Trethoowan
249
Tratamiento de las epifisiólisis femoral proximal
-Aguda inestable: reducción cerrada urgente + fijación con 1 o 2 tornillos (demora aumenta riesgo de necrosis avascular)
-Agudas estables y crónicas
-Desplazamiento leve <50 grados: fijación in situ sin reducción con tornillo canulado
-Desplazamiento grave >50 grados: ostetomia reorientadora
250
Características de la rodilla infantil
-Genu varo fisiológico al nacimiento y 1er año.
-Se corrige y pasa a genu valgo hacie los 2 años de forma simétrica.
-Se corrige progresivamente espontáneamente hacia los 7-8 años
251
Características de la enfermedad de Blount (ostecondritis deformans tibiae o tibia vara)
-Lesión de porción posteriomedial de tibia proximal con repercusión sobe metáfisis y epífisis.
-Más común en negro y obesos
-80% bilaterl
-Infantil se traa con ortesis, en >3 años, corrección qx.
252
Características de la Osteocondritis disecante de König
Desprendimiento de un fragmento osteocondral en la rodilla por trauma o alteraciones vasculares
-Entre 10 y 20 años
-Maculino
-85% en condilo femoral medial (70% en el borde lateral, sobe zona intercondilea)
-Suele ser unilateral
253
Clínica de la Osteocondritis disecante de König
Antes de desprenderse el fragmento: dolor + derrame articular + marcha con ribia en rotación externa + dolor a la extensión en rotación interna
Cuando el fragmento se desprende: bloqueo + derrame
254
Dx. Y Tx de la Osteocondritis disecante de König
Dx. Rx: ap en vision tunel o RM
Tx:
-<12 años cura espntáneamente (tx conservador)
-Si 8-10 semanas persiste: artroscopía para estimular unión
-Px >12 años: artrocopía para extirpar fragmentos. Mejor precozmente
255
Característicass del dolor femororrotuliano del adolescente o condromalacia rotuliana
-Mujeres adolescentes
-Consistencia de cartílago rotuliano menor a lo normal
-Dolor bilateral retrorrotuliano que aumenta con escaleras o al sentarse con rodilla en flexión (signo del cine) + sensación de fallo
-Ángulo Q >20 grados
-Ceden con terapia espontáneamente, si no qx
256
Características Apofisitis de tracción en rodilla: Sx. De Osgood Schlatter
Tracción muscular excesiva sobre nucleo de crecimiento apofisiario que causa respuesta inflamatoria. (Tuberosidad tibial anterior)
Niños 12-13 años
Dolor después de deporte + tumedacción e iregularidades de osificación en rx.
Tx: reposo por varias semanas, casos extremos requieren yeso en inmovilización.
257
Características de la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
Apofisitis de tracción en niños 8-9 años
Igual que Osgood-Schlatter pero en el polo inferior de la rótula
258
Características del pie zambo
Pie equino (flexión plantar del tobillo) + pie aducto (incurvación medial de metatarsianos con respecto a mediopié)
-Deformidad congénita del pie más frecuente (1 en 1000 Rn)
-Hombre 2:1
-Bilateral en 50%
-50% en síndrome (displasia de Streeter)
-Atrofia de pantorrilla
259
Tratamiento del pie zambo
-Lo antes posible.
-Si son flexibles, conservador con yesos sucesivos (método de Ponseti) puede ser necesaria tenotomía percutánea del tendón de aquiles.
-Si son rígidos: tx qx. Entre los 6 y 12 meses de vida con liberacíón de partes blandas.
260
Características del pie plano
-Disminución de la altura del arco plantar longitudinal
-Plano-valgo flexible: Prueba de Jack (hiperextensión del primer dedo corrige la deformidad). Por hiperlaxitud
-Plano-valgo contracto doloroso del adolescente: por fusión del 2 o más huesos del tarso. Bilateral en 50-60%. Dolor en retropíe que aumenta con actividad, inestabilidad y esguinces fecuentes. Tx. Con plantillas y si fracasa se reseca qx la fusín o artodesis subastragalina
261
Características del pie cavo
-Elevación del la bóveda plantar
-Por enfermedad NEUROMUSCULAR, idiopático o como secuela de pie zambo
-Realizar electromiografía + exploración neurológica
-Dolor e hiperqueratosis en cabezas de metatarsos y dorso de interfalángicas
-Tx con plantillas, si no qx con osteotomía o transferencia tendinosa.
262
Que es la sinovectomía y cuando se usa
Resección de membrana sinovial
-Indicada en patología primaria de la sinovial o en fases iniciales de enfermedades inflamatorias con afectación sinovial como la AR.
263
Que es la osteotomía y sus indicaciones más frecuentes
Es cuando se realizan uno o varios cortes en un hueso para cambiar su alineación.
Los fragmentos se fijan y consolida en la posición correcta.
-Tibia valguizante en genu varo degenerativo y
-Primer metatarsiano en hallux valgus doloroso
264
Que es la atrodesis
-Fusión de una articulación, eliminando dolor pero también movilidad.
265
Resultados de artroplastia de sustitución (prótesis) y factores limitantes
Resultados excelentes, cesa el dolor y movilidad suele ser >2/3 de la original.
Limitante es el desgaste de partes plásticas que generarn reacción inflamatoria con destrucción ósea formando cavidades (osteolisis) o erosionando (aflojamiento)
266
Que es la Artroplastía de resección?
-Artroplastía de resección: se resecan extremos articulares y se deja que se rellene el espacio de tejido fibroso (en la cadera es técnica de Gridlestone)
267
Que es la Artroplastía de sustitución?
-Artroplastía de sustitución: prótesis total o parcial con implantes que se fijan al hueso con cemento. Para patología articular degenerativa. (Contraindicada en infección activa y artropatía neuropática de charcot)
268
Complicaciones de prótesis articular
-Lesión vasculonerviosa
-Infección
-TVP
-Inestabilidad
-Fracturas periprotésicas
-Dolor persistente
Infección periprotésica requiere retirar prótesis, antibióticos IV y segunda cirugía para poner nueva prótesis (recambio en 2 tiempos)
Si hay infección en la primera semana post qx se hace limpieza y debridamiento, reemplazando partes plásticas y dejando las metálicas + antibióticos.
269
Características de las artrosis
-Mujeres >55 años
-Interfalángicas y rodillas
Tx:
-Reducir demandas articulares
-AINES
-Glucosamina, condroitina, SAM
-Corticoides y anestésicos intraarticulare (no >3 al año)
-Infiltración con lubricante
270
Tratamiento de elección para afecciones degenerativas del tobillo y pie en pacientes jóvenes con alta demanda funcional
Artrodesis de pie/tobillo
Se puede usar artroplastía para pacientes con baja demanda funcional y más viejo
271
Tratamiento de enfermedad degenerativa del codo
Desbridamiento artroscopico + sinovectomía
Artroplastía de codo
NO artrodesis, mal tolerada
272
Características de la necrosis avascular de la cabeza femoral
Por traumatismos o enfermedades que limiten la irrigación de la cabeza femoral.
Factres de riesgo; alcohol y corticoides
-En varones de edad media
-Dolor sordo e intermitente, referido a ingle, nalgas o rodilla. + Limitación dolorosa de movilidad de cadera, sobre todo rotación interna
273
Diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral
Rx AP y axial de ambas caderas (bilateral en 50-80%)
-Crescent sign: colapso d ela cabeza femoral, radiolucencia subcondral
-Gammgrama: área de hipocaptación rodeado por halo de hipercaptación
-RM: hiposeñal en T1, signo de doble línea en T2(una línea de hipointensidad rodeada de zona de hiperintensidad)
Diferencial: osteoporosis transitoria de cadera.
274
Estadificación de la necrosis avascular de la cabeza femoral
Estadio 1: no hay cambios en rx
Estadio 2: imaenes rx. Indicativas de remodelamiento óseo, áreas quisticas de reabsorción y cambios osteoclásticos en zona de reparación
Estafidio 3: colapso subcondral con aplanamiento de cabeza femoral
Estadio 4: aparición de cambios degenerativos de artrosis secundaria
Estadio 0: rx. Normal en presencia de imágenes sugestivas en RM
275
Tratamiento de la necrosis avascular de la cabeza femoral
Estadios 1 y 2: Forage (perforación dede cortical lateral para descomprimir cabeza isquémica, tomar biopsias y promover vascularización.
Colapso, estadios 3 y 4; Artroplastía total de cadera.
276
Características de la osteonecrosis de la rodilla
-Mujeres 3:1
-80% son >60 años
-1/5 es bilateral
-Lesión en área inferior de apoyo del cóndilo femoral medial
-Dolor intenso de comienzo brusco bien delimitado en un área + derrame articular y limitación de la movilidad
277
Diagnóstico de osteonecrosis de rodilla
Estadio 1: Fase inicial sin hallazgos radiológicos, si se sospecha lesión RM o gammagrafía para ver lesión isquémica
Estadio 2: leve aplanamiento de placa subcondral
Estadio 3: aparición de zona limitada de menor densidad
Estadio 4: mayor aplanamiento con delimitción de la zona con reborde denso
Estadio 5: artrosis secundaria del compartimento femorotibial medial
Dx. Diferencial con lesiones meniscales, gonartrosis y osteocondritis disecante.
278
Tratamiento de la osteonecrosis de rodilla
Buen pronóstico: tx. Conservador con descarga, AINES y fisioterapia
Mal pronóstico: ostetomía tibial en jóvenes, artroplastía en viejos.
279
Características del hallux valgus
Desviación en valgo del primer dedo (pie) en relación con el eje del 1 metatarso
-Mujer 5-10:1
-Prominencia ósea (bunion) y bursitis en la cara medial del 1 metatarsiano
-Dolor en articulación metacarpofalángica del 1 dedo, metatarsalgia de transferencia y deformidades en garra o martilllo de dedos adyacentes
280
Diagnóstico y tratamiento de hallux valgus
Rx: aumento de ángulo entre 1 y 2 metatarsiano
Tx; conservador
Cirugía si el dolor es limitante: osteotomías proximales, diafisiarias o distales. 1
281
Cual de las tres columnas (en las vértebras) condiciona inestabilidad cuando se fractura
La posterior: los arcos vertebrales con su soporte ligamentoso
Se manifiesta con dolor mecánico y lesión neurológica.
282
Definición de shock medular
Ausencia de función medular por disfunción, no por interrupción mecánica.
-Ausencia de reflejos musculares ( bulbocavernoso)
-Suele ceder en las primeras 24h
-No permite valorar la extensión real de la lesión hasta que pase.
283
Única indicación de cirugía urgente en fracturas vertebrales
Lesión neurológica incompleta y progresiva
284
Características de Fracturas de C1
Fractura de Jefferson
Fractura en estallido (4 fragmentos)
-Por traimatismos axiales
-NO se asocia a déficit neurológico
-Si en rx con boca abierta se ve deplazamiento de masas laterales >7mm se considera lesión asociada de ligamento transverso: tracción con halo po 6-8 semanas, seguido por halo-chaleco
285
Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad atloaxoidea) C1-C2
En >50 años
-Distancia atlas-odontoides >5mm
Se tratan con artrodesis posterior C1-C2
Puede lesionarse en px con AR o Down por elongación crónica y romperse con traumas banales
286
Clasificacíón de las fractura de la apófisis odontoides
-Tipo 1 (10%): Fractura de la punta, proximal a lig transverso. Estable Tx. Con ortesis cervical
-Tipo 2 (60%): Fractura de la base. Ausencia de consolidación 20-40%. En jóvenes <40 con menos de 4-5mm desplazamiento y 10 grados de angulación se tratan con halo chaleco. De otra forma, osteosíntesis con tornillo o artrodesis C1-C2
-Tipo 3 (30%): Fractura a través de cuerpo. Tx. Con tracción craneal seguida de halo chaleco.
287
Características de fractura del ahorcado (espondilolistesis traumática del axis)
-Fractura a través de la parse Interarticularis de C2
-Asociada a lesión neurológica
-Tipo 1 (30%): por hiperextensión, minimamente desplazada y estable. Tx. Con ortesis cervical o halo-chaleco.
-Tipo 2 (60%): por hiperextensión seguida de flexión y compresión axial. Lesión discal C2-C3. Tx. Con tracción craneal + halo-chaleco
-Tipo 3 (10%): por flexión seguida de extensión. Asociada a luxación. Tx. Reducción abierta + osteosíntesis.
288
Características de esguince cervical
Lesión ligamentaria por extensión seguida por flexión brusca (golpe por detrás)
Tx: collarín blando + AINES y relajantes musculares
Si a las 3-4 semanas aún hay molestias, hacer rx. Laterales en flexión y extensión máximas para valorar inestabilidad residual
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Fractura de apófisis espinosas/transersas (C3-C7)
Realizar TC para descartar lesiones asociadas.
-Si no hay otras lesiones, usar órtesis cervical.
Fractura del paleador: avulsión de la apófisis espinosa de C7
290
Tratamiento de subluxaciones o luxaciones de C3-C7
Si son unifacetarias sin fractura se reducen con halo craneal + tracción craneal seguida de halo chaleco. Si no funciona, reducción abierta.
Si son unifacetarias con fractura o bifacetarias: reducción cerrada urgente + artrodesis posterior
291
Fracturas en estallido de columna cervical
-Por traumatismos axiales con flexión
-Se asocian a déficits neurológicos
-Si en la Rx se ve la fractura en lágrima, significa que hay inestabilidad grave.
Deben inmovilizarse urgentemente con tracción craneal.
Si hay déficit neurológico; corpectomía y artrodesis.
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Región de mayor insidencia de fracturas de columna dorsolumbar y complicación
50% en la zona de transición D12-L1
Complicación: desarrollo de íleo paralítico
293
Características de fracturas dorsolumbares por compresión (acuñamiento)
-Columna anterior afectada y columna media preservada
-No suelen presentar lesiones neurológicas
-Estables: tx conservador: reposo en cama + corsé
-Inestables: qx
Las que se producen por flexión del tronco sin trauma axial están relacionadas con osteoporosis. Si el tx. Conervador no funciona, realizar vertebroplastía percutánea.
294
Indicaciones quirúrgicas de fracturas de columna dorsolumbar
50% de aplastamiento
50% de ocupacíón de canal
>25 grados de cifosis angular
295
Fracturas “de cinturón de seguridad” flexión distracción de columna
Lesiones por distracción de columna posterior y media con compresión de columna anterior
En región de D12
-<10% causa lesiones neuroológicas
-A nivel óseo (fractura de Chance) o ligamentoso
La de chance se da tx. Conservador
Si hay lesión ligamentosa es inestable y se opera.
296
Fracturas-luxaciones de la columna dorsolumbar
Lesión de las 3 columnas
-Por flexión-rotación, cizallamiento o flexión-distracción
El tipo de fractura con mayor incidencia de lesiones neurológicas asociadas
-Tx. Siempre es qx.
297
Características de la escoliosis
-Desviación de la columna en los 3 planos del espacio; frontal, lateral y axial.
-La columna rota sobre su eje a la vez que se incurva.
-Test de adams (al flexionar columna hay asimetría)
-Rx: las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad de la curva
-La actitud escoliótica no es escoliosis. Desaparece en decubito supino.
298
Clínica de la escoliosis
Raramente causa dolor
-Si hay dolor sospechar infección o tumores.
-Alteración de desarrllo de caja torácica que puede causar insuficiencia respiratoria en la adultez + insuficiencia cardiaca derecha e incluso cor pulmonale.
299
Exploración de escoliosis
Test de adams (asimetría al agacharse) y medir el ángulo de rotación del tronco. Si el ángulo es >5 grados, tomar Rx PA
Valorar equilibrio del tronco con test de plomada (suspender peso desde apófisis espinosa C7 y medir cuanto se aleja de línea interglútea)
-Valoración neurológica, cardiorrespiratorioa y puberal (tanner)
300
Parámetros a valorar en Rx. PA de escoliosis
-Magnitud de la curva: Ángulo de Cobb (perpendiculares de líneas de superior de vértebra más alta e inferior de más baja de la curva) si es <10 es normal.
-Localización de la curva. (Se clasifica con la del ápice, la más alejada de línea media) Dorsal D2-D11 [convexa a la derecha], Dorsolumbar D12-L1 [Convexa hacia la izquierda], Lumbar L2-L4
-Test de Risser: valorar madurez esquelética según núcleo de crecimiento de cresta iliaca
0: ausente
1(25% del tamaño final)
2 (50%)
3 (75%)
4 (100%)
5 (cierre de fisis y fusión con cresta iliaca)
301
Tratamiento de la escoliosis
-Corsé: detiene la deformidad pero no la corrige. (Altas = milwakee, bajas = Boston) No se puede usar cuando ya dejó de crecer la columna.
-Qx. Sí permite corregir curva
Instrumentación sin artrodesis para niños pequeños (no acorta tronco) SI ya hay talla aceptable: artrodeis.
Artrodesis posterior + anterior para evitar crecimiento asimétrico (fenómeno del cigüeñal)
302
Formas clínicas de la escoliosis
Infantil (1%):
-< 3 años
-Varones 3:1
-Lumbar izquierda
-85% recuperación espontánea, yesos correctores y corsé Milwakee, si no Qx.
Juvenil (19%):
-3-9 años
-Sexo femenino
-Torácica derecha
-Tx. Curva >25 grados: ortesis
-Curva >45 grados: cirugía
Adolescente (80%)
->10 años
-Sexo femenino
-Torácicas derechas
-Tx <30 grados observación
-Tx 30-44 grados: corsé (valorar Risser)
-Tx >45 grados: cirugía
303
Características de la cifosis de Scheuermann
-Deformidad rígida con aumento de la cifosis.
-En varones en la adolescencia
-Dorsal apex en D7-D9 o en unión dorsolumbar. moletias en 20%
-Lumbar: apex en L1-L2. Dolor ne 80% de los casos, aumenta con actividad.
-Evidente en el test de adams.
-NO se corrige cuando el px. Intenta hiperextender la columna
304
Diagnóstico y Tratamiento de la Cifosis de Scheuermann
Rx: Cifosis >30-50 grados normales de la columna dorsal
-3 o más vertebras adyacentes con acuñamiento superior a 5 grados
-Alteraciones del espacio discal y platillos vertebrales + Nóduls de Schmorl
Tx:
-Corsé de Milwakee por 23 h al día hasta madurez esquelética
-Qx indicada en cifosis >75 grados o dolor que no responde a tx o deformidad progresiva.
305
Características del síndrome de Klippel-Feli
-Hombres sin cuello
-Brevedad y rigidez cervical
-Implantación baja del cabello, anomalías faciales y tortícolis irreductible
-Asociado con elevación de escápula y aparición de un hueso omovertebral + trastronos neurológicos
306
Diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Klippel-Feli
Rx cervical: uno o varios bloques vertebrales con 2 o más vértebras y hemivértebras laterales.
-Oblicuidad del cuello e inestabilidad cervial
-Si hay <3 cuerpos fusionados los sintomas son mas leves que si hay fusión cervicoocipital o de C2-C3
Tx: no necesita. Solo en casos con inestabilidad o síntomas se realiza fusión.
307
Tipos de espondilolistésis y sus características
Istmica
-Fractura por fatiga de pars interarticularis (espondilolisis)
-En jóvenes deportistas
-Nivel L5-S1
-Dolor intermitente, si es grado 3 o 4 el dolor es constante y con contractura de isquiotibiales y pérdida de lordosis lumbar, puede haber cínica neurológica
Degenerativa
-Degeneración de cuerpos vertebrales
-Mujeres edad avanzada
-L4-L5
-Dolor lumbar y claudicacíón neurógena.
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Clasificación radiológica de espondilolistesis, desplazamiento de Meyerding
Grado 1: <25%
Grado 2: 25-50%
Grado 3: 50-75%
Grado 4: 75-100%
Grado 5: >100% o espondiloptosis
