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psychopatologie > troubles liés à une substance > Flashcards

troubles liés à une substance Flashcards

1
Q

Qu’est ce qui est considéré comme l’usage normal d’une substance

A

Usage approprié selon la fréquence, la quantité, le contexte et l’individu qui n’engendre pas de conséquence négatives (physiques ou
psychologiques)

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Q

Quels sont les critères Dx d’un trouble lié à une substance

A
  1. Troubles de l’usage d’une
    substance (dépendance)
  2. Troubles induits par une
    substance
    – Intoxication
    – Sevrage
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Q

Qu’est ce qu’un trouble de l’usage d’une substance

A

Définition générale
Ensemble de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant que le sujet continue à
consommer la substance malgré des problèmes
significatifs liés à la consommation de cette substance
Regroupement des critères A en 4 catégories
1. Réduction du contrôle
2. Altération du fonctionnement social
3. Consommation risquée
4. Critères pharmacologiques

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Q

Qu’est ce qui caractérise la CATÉGORIE 1: Réduction du contrôle (critères 1 à 4) du trouble de l’usage d’une substance

A

1) La Substance est souvent prise en quantité +importante ou sur une + longue période que prévu

2) Désir persistant, ou efforts infructueux, pour
diminuer ou contrôler l’utilisation de la S

3) Beaucoup de temps est passé à des activités
nécessaires pour obtenir la Substance, l’utiliser ou récupérer de ses effets

4) Envies irrésistibles ou désir intense de consommer
la Substance

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5
Q

Qu’est ce qui caractérise la CATÉGORIE 2 : Altération du fonctionnement social (critères 5 à 7) du trouble de l’usage d’une substance

A

5) Utilisation répétée de la S conduisant à
l’incapacité de remplir des obligations majeures
au travail, à l’école ou à la maison

6) Utilisation continue de la S en dépit de problèmes sociaux ou interpersonnels persistants ou
récurrents causés ou exacerbés par les effets de
la substance

7) Abandon ou réduction d’activités sociales,
professionnelles ou de loisirs importants à cause
de l’utilisation de la S

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6
Q

Qu’est ce qui caractérise la CATÉGORIE 3 : consommation risquée (critères 8 et 9 ) du trouble de l’usage d’une substance

A

8) Consommation récurrente de la substance dans des situations où cela pourrait être physiquement
dangereux
9) Le sujet peut poursuivre la consommation de la
substance bien qu’il sache avoir un problème
psychologique ou physique persistant ou récurrent
susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance.

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7
Q

Qu’est ce qui caractérise la CATÉGORIE 4 : critères pharmacologiques (critères 10 et 11 ) du trouble de l’usage d’une substance

A

10) Tolérance définie par l’un des SX suivants:
(a) besoin d’augmenter nettement la quantité de la substance pour produire une intoxication ou l’effet désiré
(b) Diminution nette de l’effet en cas d’utilisation
d’une même quantité de la substance
11) Sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes:
(a) Syndrome de sevrage caractéristique de la substance
(b) la même substance (ou une S très proche) est
prise pour soulager ou éviter les SX de sevrage

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8
Q

Qu’est ce qui permet de poser le Dx pour un trouble de l’usage d’une substance

A

A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance (S)
conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la présence d’au moins 2 des manifestations précédentes au cours d’une période de 12 mois

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9
Q

Quels sont les niveaux de sévérité d’une trouble de l’usage d’une substance

A

Trouble léger: 2 à 3 symptômes
• Trouble moyen: 4 à 5 symptômes
• Trouble sévère: 6 symptômes ou +

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10
Q

Quels sont les spécificateurs d’un trouble de l’usage d’une substance

A

Rémission précoce (aucun critère pour 3 à 12 mois,
sauf cravings)

• Rémission prolongée (aucun critère pour plus de 12 mois, sauf cravings)

  • Traitement d’entretient
  • Environnement protégé
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11
Q

Qu’est ce que le trouble induit par une (intoxication)

A

A. Développement d’un syndrome réversible spécifique à la substance consommée, dû à l’ingestion récente de cette substance (ou à l’exposition
à cette substance).

B. Changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs, dus aux effets de la substance sur le SNC (i.e. agressivité, labilité de l’humeur, altérations cognitives, altération du jugement, altération du fonctionnement) qui se développent pendant, ou
peu après la consommation de la substance.
C. Les symptômes ne sont pas dus à une affectation médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Sauf le tabac

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12
Q

Qu’est ce que le trouble induit par une substance (sevrage)

A

A. développement d’un syndrome spécifique à une substance du à l’arret où à la réduction de l’utilisation prolongée et massive de cette substance

B. Ce syndrome cause une souffrance significative ou une altération du fonctionnement social, profesionel, ou dans d’autres domaines importants.

C. Les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale, et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental

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13
Q

Les facteurs biologiques de la dépendance

A

impact sur le circuit de la récompense (dopamine)
impact sur les endorphines
Facteurs génétique
Début précoce consommation

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14
Q

Facteurs liés à l’apprentissage de la dépendance

A

Renforcement positif
Renforcement négatif
Association de stimuli
Apprentissage par observation

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15
Q

Facteurs cognitifs liés à la dépendance

A

Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle

attentes positives

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16
Q

Facteurs individuels liés à la dépendance

A

-Problèmes de comportement et troubles de conduites, troubles externalisés ou internalisés, désinhibition

- Traits de personnalité
impulsivité
Recherche de sensations fortes et de nouveauté
Extraversion
Anticonformisme
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17
Q

troubles comorbide liés aux dépendances

A

Dépression

Troubles de la personnalité

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18
Q

Facteurs sociaux de la dépendance

A 
Milieu socio-économique
Encadrement familial
consommation dans la famille
Influence des pairs
Influence culturelle
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19
Q

Quel est le traitement de la dépendance en 12 étapes

A 
AA et NA
vise l'abstinence 
groupe d'entraide ( pas de thérapeute)
Toxico= maladie incurable donc efforts constants
Parainage et meeting à toute heure
Partout dans le monde
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20
Q

Comment prévenir les rechutes ?

A

Identifier les situations à hauts risques
Action préventives
Actions correctrices

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21
Q

A quoi consiste les entrevues motivationnelles

A

Stimuler la motivation intrinsèque au changement
Explorer l’ambivalence
Thérapie brève 1 à 6 séances

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22
Q

À quoi consiste l’approche de la réduction des méfaits

A

Centré sur la diminution des conséquences néfastes de l’usage des SPA plutot que l’abstinence
(produits de substitution, donner des seringues, des condoms)

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23
Q

Quel est le rôle de la pharmacothérapie

A

Antidépresseurs

Produits de substitution (méthadone, Nicoderm)

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24
Q

En quoi consiste la thérapie cognitive comportementale pour le traitement des troubles liés à une substance

A

Entrainement à l’exposition des signaux
Renforcement in contingences
Entrainement aux habiletés sociales
Habiletés de tolérance à la détresse

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25
Q

Quels sont les 4 types de substances

A

Tranquillisant (dépresseurs): effet sédatif calmant, anxiolytique et hypnotique

Stimulants: Euphorie, stimule le niveau d’activité, réduit la fatigue et la faim

Opiacés: Euphorie, somnolence, analgésique,

Hallucinogènes: Change les perceptions sensorielles

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26
Q

Quelle est la prévalence de la dépendance à l’alcool chez les hommes

A

12.4%

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27
Q

Quelle est la prévalence de la dépendance à l’alcool chez les femmes

A

4.9%

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28
Q

Qu’est ce qui caractérise l’évolution de la dépendance à l’alcool

A

Début avant l’âge de 20 ans

Évolution caractérisée par des périodes de rémissions et de rechutes

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29
Q

Qu’est ce que l’intoxication par l’alcool

A

A. Ingestion récente d’alcool
B. Changements comportementaux ou psychologiques problématiques, cliniquement significatifs ( ex: comportement sexuels ou agressifs inappropriés, labilité de l’humeur) qui se sont développés pendant, ou peu après l’ingestion de l’alcool)

C. Au moins 1:
discours inarticulé
Incoordination motrice
Démarche instable
Nystagmus
Problèmes de mémoire et d'attention
Coma

D. Exclusion condition médicale ou trouble mental

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30
Q

Qu’est ce que le sevrage de l’alcool

A

A. Arret (ou réduction) d’un usage d’alcool qui a été massif et prolongé

B. Au moins 2:
hyperactivité du système nerveux autonome
tremblement des mains 
Insomnie
Nausée ou vomissement
Hallucination passagères
Agitation psychomotrice
Anxiété
Convulsion

C. signes et symptomes du critère B causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.

D. Exclusion médicale et trouble mentale ( spécifier si avec perturbation des perceptions)

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31
Q

Combien de temps dure le sevrage de l’alcool et son pic se situe après combien de jours

A

le 2e jour Sx maximum dure +- 5 jours

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32
Q

Donne des exemples de sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

A

Benzos, carbamates, barbituriques

médications pour l’anxiété et le sommeil

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33
Q

Qu’est ce qu’un intoxication par sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

A

A. Consommation récente de ces substances

B. Altération comportementales ou psychologiques cliniquement significative

C. Au moins 1:
difficulté d'élocution
manque de coordination
Démarche instable
nystagmus
Difficulté cognitives ( attention mémoire)
Stupeur ou coma

D. exclusion condition médicale

34
Q

Qu’est ce qu’un sevrage de sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

A

A. Arret de la consommation après un consommation massive et prolongée

B. AU moins 2
Hyperactivité du SNA ( sueurs)
tremblement des mains
Insomnie
Nausée ou vomissement
Hallucinations temporaires
Agitation psychomotrice
Anxiété
Convulsions

C. souffrance cliniquement significative et altération du fonctionnement

D. Exclusion condition médicale . Spécifier si avec hallucination

35
Q

Donner des exemples de stimulants

A

Amphétamines, Cocaine
Médication pour l’attention et la narcolepsie ( concerta , ritalin)
Dépendance très rapide

36
Q

Qu’est ce qu’une intoxication par un stimulant

A

A. Usage récent d’une substance stimulante

B. Altérations comportementales ou psychologiques cliniquement significatives ( euphorie, changement dans la sociabilité, hyper-vigilance)

C. au moins 2:
Tachycardie-Bradychardie
Dilatation des pupilles 
Pression artérielle basse ou élevée
Faiblesse musculaire ou respiratoire
sueurs ou frissions
Nausée ou vomissement
Perte de poids évidente
Agitation-ralentissement
confusion-convulsion-coma

D. exclusion de condition médicale

37
Q

Quels sont les spécificateur d’un intoxication par stimulant

A

Noter le stimulant spécifique

avec ou sans perturbation des perceptions

38
Q

Qu’est ce qu’un sevrage d’un stimulant

A

A. Arret de la consommation après un consommation massive et prolongée

B. Humeur dysphorique et AU moins 2
fatigue
rêves vivides et déplaisants
Insomnie ou hypersomnie
Augmentation de l'appétit
Agitation ou ralentissement psychomoteur

C. souffrance cliniquement significative et altération du fonctionnement

D. Exclusion condition médicale . Spécifier la substance

39
Q

nommer les produits de la caféine

A

café , thé, boisson énergisante, analgésiques, médicaments pour le rhume suppléments énergétiques, chocolat

40
Q

Quel est le taux de personnes consommant de la caféine régulièrement

A

85%

41
Q

Qu’est ce que l’intoxication par la caféine

A

A. Consommation récente de caféine (+250mg)

B. Au moins 5
agitation impatience
nervosité
Excitation
Insomnie
Visage rougie
Problèmes gastro intestinaux
spasmes musculaires
Discours ou pensées décousues
Tachycardie- ou arythmie
Agitation psychomotrice
Infatigabilité

C. souffrance cliniquement significative- Altération du fonctionnement

D. exclusion d’une condition médicale

42
Q

Qu’est ce que le sevrage de la caféine

A

A. Usage prolongé et quotidien de caféine

B.Arrêt brutal de caféine (24 heures = au moins 3)

  • mal de tête
  • Fatigue Marquée ou somnolence
  • Humeur dysphorique ou déprimée ou irritation
  • difficulté de concentration
  • Sx de grippe

C. souffrance cliniquement significative

D. exclusion d’une condition médicale

43
Q

Qu’est ce que le trouble de l’usage du tabac

A

A. Consommation problématique menant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative

B. Au moins 2 manifestation pendant 12 mois voir 4 catégories de critère ( 1 à 11) pour les trouble d’usage d’une substance

44
Q

Quels sont les spécificateurs de l’usage du tabac

A

Rémission précoce ou soutenue
Environnement controlé
Avec traitement de remplacement

45
Q

Quels sont les sx les plus rapporté de l’usage du tabac

A

craving, tolérance, sevrage, continuer malgré des problèmes de santé

46
Q

Quels sont les sx les moins rapportés pour l’usage du tabac

A

Quantité de temps prolongée
abandon des activités
manquement à des obligations

47
Q

Qu’est ce que le Sevrage du tabac

A

A. usage quotidien du tabac pendant au moins plusieurs semaines

B. Arrêt brutal ou réduction abrupte ET au moins 4 ( 24 heures) 
Irritabilité frustration, colère 
anxiété
Problèmes de concentration
Augmentation de l'appétit
Agitation ou impatience
Humeur dépressive
Insomnie

C. Souffrance cliniquement significative

D. Exclusion condition médicale

48
Q

Qu’est ce que le trouble de l’usage des opiacés

A

substance légales et illégales

  • si médication prescrite, les doses ont excédé grandement les doses prescrites
  • voir les catégories de critère pour un trouble de l’usage ( 1 à 11 ): Au moins 2 des manifestations pendant 12 mois
49
Q

Qu’est ce qu’une intoxication aux opiacés

A

A. consommation récente d’opiacés

B. Altération comportementale ou psychologique cliniquement significative

C. constriction des pupilles ( ou dilatation) ET au moins 1
somnolence ou coma
difficulté d’élocution
Difficulté d’attention et de mémoire

D. Exclusion condition médicale. Spécifier si avec perturbation des perceptions

50
Q

Qu’est ce que le sevrage des opiacés

A

A. Arret ou réduction de la consommation des opiacés après une consommation importante et prolongée ( au moins plusieurs semaines) OU administration d’une antagoniste opiacé

B. Au moins 3
humeur dysphorique
Nausée - Vomissement
douleurs musculaires
Larmes
Insomnie
Dilatation des pupilles
Diarrhée
Baillements
fièvre
51
Q

Quelle est le prévalence de l’usage du cannabis

A

Homme : 2.2%
Femme 0.8%
Jeune : 3.4%

52
Q

Comment se déroule l’évolution de la dépendance du cannabis

A

Début de l’adolescence ou début de l’âge adulte
Évolution caractérisée par une aggravation continue ( plus rapide si problèmes de comportement)
Traditionnellement, la 1ere substance consommée ( vue comme moins risquée et moins de conséquence évidentes à l’intoxication)
Plus le début est précoce plus le risque est élevé de développé un trouble

53
Q

Qu’est ce que l’intoxication au cannabis

A

A. Consommation récente de cannabis

B. altération du fonctionmment

C. Au moins 2
Yeux rouges
Augmentation de l'appétit
Bouche sèche
Tachycardie

D. aucune condition médicale. Spécifier si avec perturbations des perceptions

54
Q

Qu’est ce que le sevrage du Cannabis

A

A. Arret de la consommation de cannabis après un consommation importante et prolongée ( quelques mois presque tous les jours)

B. Au moins 3 ( une semaine après le critère A)
irritabilité ou colère
agressivité
Nervosité ou Anxitété
Difficulté de sommeil
diminution de l'appetit, perte de poids
Agitation ou impatience
Humeur dépressive
Sx physiques

C. Souffrance significative

55
Q

Nommer des hallucinogènes

A

PCP, LSD Ketamine

Pas de sx de sevrage

56
Q

Quelles sont les 2 catégories d’hallucinogènes

A

phencylidine et autres substances

57
Q

Qu’est ce que l’intoxication à la Phencyclidine

A

A. Consommation récente

B. Altération comportementale et psychologique

C. En 1 heure au moins 2:
Nystagmus vertical ou horizontal
Hypertension ou tachycardie
Rigidité musclulaire
Engourdissment ou diminution de la réactivité
ataxie
Dysarthrie
convulsion ou coma
hyperacousie
58
Q

Qu’est ce que le trouble persistant des perceptions relié aux hallucinogènes

A

A. Suite à l’arret de la consommation d’hallucinogènes, retour d’un ou de plusieurs altérations perceptuelles expérimentées lors de l’intoxication ( surtout hallucinations visuelles)

B. souffrance significative

59
Q

Qu’est ce que le trouble de jeu pathologique

A

A. pratique inadaptée persistante et répétée de jeu d’argent conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative ( 4 Sx ou plus pendant 12 mois )

  1. Besoin de jouer des sommes de plus en plus importantes pour obtenir l’excitation désirée
  2. Impatience ou irritabilité lors d’efforts pour réduire ou cesser les comportements de jeu
  3. Efforts infructueux répétés pour controler, réduire ou cesser les comportements de jeu
  4. Préoccupations envahissantes par rapport au jeu
  5. comportements de jeu dans des moments de détresse (anxiété, culpabilité)
  6. Retour au jeu rapide après des pertes pour se refaire
  7. Mensonges visant à camoufler les comportements de jeu
  8. Mise en danger ou perte de relations, emploi, opportunités scolaires ou professionnelles à cause du jeu
  9. Recours aux proches pour recevoir de l’argent pour se sortir d’un situation financière désespérée.

B. n’est pas expliqué par un épisode maniaque

60
Q

Quels sont les spécificateurs du jeu pathologique

A

Occasionnel vs Continu

Rémission précoce et rémission prolongée

61
Q

Quelles sont les caractéristiques de la dépendance aux aliments

A

1) tolérance: plus grande quantité de nourriture nécessaire à la satiété ou l’effet
2) Sevrage : détresse et dysphorie pendant une diète
3) Nourriture consomée en plus grand quantité que prévu ou pendant plus longtemps
4) désir persistent pour la nourriture et tentatives infructueuses de restreindre la quantité de nourriture consommée
5) beaucoup de temps passé à se nourrir
6) Activités abandonnées à cause d’un rejet dû à l’obésité
7) la suralimentation est maintenue malgré la conscience

62
Q

Qu’est ce que le YFAS

A

yale food addiction scale

développement d’un instrument servant à identifier les personnes souffrant d’addiction à la nourriture

63
Q

Quelle est la prévalence de dépendance alimentaire chez les hyperfagistes boulimiques

A

30-57%

64
Q

Quelle est la prévalence chez la population bariatrique pour une DA

A

30-50%

65
Q

Quelle est la prévalence chez la population souffrant d’obésité pour une DA

A

15-25%

66
Q

Quelle est la prévalence de DA chez la population normale

A

5-10%

67
Q

À quoi est associé la DA au niveau neuronal

A

activation du circuit de récompense

68
Q

Quels sont les troubles comorbide avec les DA

A

dépression, TDAH, Hyperfagie boulimique, impulsivité

69
Q

Qu’est ce qui caractérise le trouble de l’insomnie

A

A. Insatisfaction liée à la quantité ou à la qualité de sommeil associé à 1 ou +

  1. diffculté d’endormissement ( 20-30 min)
  2. Difficulté de maintien du sommeil ( réveils fréquents, ou difficulté de rendormissement)
  3. Réveil matinal précoce ( 30 mins avec moins de 6.5 de sommeil) avec un incapacité à se rendormir

B. détresse marquée

C. Au moins 3 nuits par semaine

D. Au moins 3 mois

E. malgré des opportunités de sommeil adéquat

F. pas mieux expliqué par un autre trouble

G. pas expliqué par une substance ou un autre trouble

70
Q

Quels sont les spécificateurs de l’insomnie

A

comorbidité avec un trouble mental
avec un autre trouble médical
avec un autre trouble du sommeil

Episodique: Sx depuis au moins 1 mois mais pas 3 mois
Persistent: Sx depuis 3 mois ou plus
Réccurent: Au moins 2 épisodes depuis 1 an

71
Q

Prévalence de l’insomnie

A

33% sx d’insomnie
10-15% = dysfonctionnement
6-10% = dx d’insomnie

72
Q

y a t-il plus d’hommes ou de femmes insomniaques

A

+ femmes

73
Q

Quels est le % de personnes ayant un trouble comorbide avec l’insomnie

A

40-50%

74
Q

Qu’est ce que l’hypersomnolene

A

A. somnolence excessive rapportée malgré une période de sommeil d’au moins 7heures
associé à 1 ou +
1. endormissement répétés pendant la journée
2. épisode de sommeil prolongé ( + de 9h par jour) non satisfaisant
3.Difficulté à être totalement éveillé après un réveil brutal

B. Detresse

C. Au moins 3 nuits par semaine

D. Au moins 3 mois

E. malgré des opportunités de sommeil adéquat

F. pas mieux expliqué par un autre trouble

G. pas expliqué par une substance ou un autre trouble

75
Q

Qu’est ce que la narcolepsie

A

A. Besoin irrépressible de sommeil, ou d’une sieste
survenant au cours d’une même journée au moins 3
fois/semaine au cours des 3 derniers mois
B. Au moins 1 ou +
1. Épisodes de cataplexie définis selon (a) ou (b), plusieurs
fois par mois
a. Sujets avec maladie depuis longtemps: Brefs épisodes de perte
soudaine et bilatérale du tonus musculaire avec mainHen de la
conscience déclenchés par le rire ou la plaisanterie.
b. Sujets avec maladie depuis moins de 6 mois: grimaces
spontanées ou hypotonie généralisée survenant sans lien
évident avec un contenu émoHonnel
2. Déficience en hypocréHne
3. RéducHon des périodes de sommeil REM

76
Q

Quels sont les niveaux de sévérité de la narcolespsie

A

Léger: Cataplexie peu fréquente (moins d’une fois par
semaine), besoin de siestes seulement une ou deux fois par jour, et sommeil nocturne peu perturbé

  • Moyen: Cataplexie quotidienne ou presque tous les jours,sommeil nocturne perturbé et besoin de plusieurs siestes quotidiennement.
  • Sévère: Cataplexie résistante aux traitements avec plusieurs attaques quotidiennes, somnolence quasi constante et sommeil nocturne perturbé (agitation, insomnie, etc.)
77
Q

Qu’est ce que le trouble de sommeil lié à la respiration

A

A. Évidence (par polysomnographie) d’au moins 5
apnées et/ou hypopnées par heure de sommeil +
au moins 1 symptômes suivants:
a. difficultés respiratoires nocturnes
(ronflement, pauses respiratoires, etc.)
b. somnolence diurne, fatigue ou sommeil
non-réparateur (pas mieux expliqué par un autre
trouble mental/ affection médicale)
OU Au moins 15 apnées et/ou hypopnées par heure de
sommeil (par polysomnographie)

78
Q

Quels sont les autre troubles de sommeil liés à la respiration

A

• Apnée centrale du sommeil (Au moins 5
apnées centrales par heure de sommeil)
• Hypoventilation liée au sommeil (Diminution
de la fréquence respiratoire)

79
Q

Qu’est ce que le trouble alternance veille-sommeil lié au rythme circadien

A

A. Fractionnement persistant et récurrent du
sommeil en raison d’une perturbation du
système circadien ou d’un décalage entre le
rythme circadien endogène et l’horaire veillesommeil de l’environnement d’un individu

B. La perturbation du sommeil entraîne de la
somnolence excessive et/ou de l’insomnie

C. Détresse marquée/Altération du
fonctionnement

80
Q

Quels sont les spécificateurs du trouble de l’alternance veille-sommeil

A

• En retard: Endormissements/réveils tardifs + incapacité de s’endormir/s’éveiller plus précocement selon un horaire plus
conventionnel
• En avance: Endormissements/réveils précoces + incapacité de s’endormir/s’éveiller plus tardivement selon un horaire plus conventionnel

• Variable: Désorganisation temporelles des rythmes veillesommeil
= variabilité quotidienne des périodes veille-sommeil

• Travail posté: Insomnie durant la principale période de sommeil et/ou somnolence excessive durant la principale période de veille en rapport avec un travail nécessitant un horaire non conventionnel

psychopatologie (4 decks)

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