Tuberculose Flashcards
(24 cards)
À quelles molécules une Mycobactérie MDR est-elle résistante?
MDR = Résistance à Isoniazide et Rifampicine XDR = Isoniazide + Rifampicine + FQ Antituberculeuses + un Ttt injectable de seconde ligne
Combien de temps après le contact l’IDR de positive-t-elle?
6 à 12 semaines
Indications de dépistage de la tuberculose ?
- avant Ttt par TNF-alpha ou patient VIH
- personnel de santé
- enquêtes autour d’un cas
Particularité de l’atteinte neuro-méningée de la tuberculose?
Typiquement Rhombencéphalite ( avec atteinte des nerfs crâniens )
PL Lymphocytaire avec HyperProteinorachie et HypoGlycorachie
Attention à la possible Hyponatrémie par SIADH
Histologie pathognomonique de la tuberculose?
Granulome épithélioïde gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
Clinique de la Primo-infection-tuberculeuse
- Se développe chez 1/3 des contacts avec le BK
- Le plus souvent ASYMPTOMATIQUE
- Fièvre modérée, AEG minime, rares pleurésies et érythème noueux
- Possibles signes Radio : ADP médiastinale ou interbronchique ou latéraux-trachéale, nodules très rarement visibles.
- Dans 90% des cas : guérison spontanée sans développement de la maladie, possibles séquelles radio ou bronchectasies.
Clinique Tuberculose Maladie (Pulmonaire)
- Fièvre souvent vespérale, sueurs nocturnes, AEG
- Toux prolongée avec expectoration muco-purulente ou hémoptoique
- Rarement douleurs thoraciques
- Dyspnée si forme évoluée ou pleurésie
Examens complémentaires Tuberculose Maladie
Radio Thoracique et Scanner +++ :
- Infiltrats des sommets uni ou bilatéraux, évocateurs si excavés
- Caverne unique ou multiple
- Nodule Isolé ( Tuberculome)
Diagnostic de certitude Bactériologique par isolement de bacilles tuberculeux :
- Prélèvements des sécrétions bronchiques : ECBC 3j de suite si la toux est productive ( si le patient ne crache pas ou si Miliaire : Tubages gastriques le matin à jeun 3j de suite ) voir LBA si crachats négatifs à l’Examen Direct.
Examen Microscopique avec mise en évidence de BAAR, Culture sur milieu de Lowenstein-Jensen en 3-4 semaines avec identification, Antibiogramme de la sensibilité aux antituberculeux, ou PCR M. Tuberculosis et recherche gène rpoB qui donne la résistance à la Rifampicine.
- Ou prélèvements biopsies : granules épihéloides et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.
Particularités Miliaire Tuberculeuse
- Diffusion Hématogène
- Evolution soit d’un seul trait après la primo-infection, soit en phase terminale d’une Tuberculose maladie non traitée
- Fièvre Prolongée, Sueurs nocturnes, SDRA, signes neuro-méningés (enfant +++), péricardite
- TDM : Images micronodulaires disséminées régulièrement, bilatérales
- Bio : Possible Pancytopénie par infiltration médullaire, Cholestase anictérique
- Microbio : Hémocs, ECBC, PL, ou Biopsies hépatique/ ostéo-médullaire
Mal de Pott?
Spondylodiscite tuberculeuse
Quand et comment rechercher une tuberculose urinaire?
Dg à évoquer devant une Leucocyturie isolée aseptique
Culture sur urines 3 jours de suite ( 90% d’examen positif)
Fréquent mais souvent asymptomatique, risque de dissémination génitale avec stérilité
Confirmation diagnostique d’une tuberculose digestive
Clinique : Douleurs abdominales avec anorexie +/- hémorragies
FOGD et Coloscopie pour Biopsies et mise en évidence du BK
Quels sont les 4 traitements antituberculeux de première ligne?
Isoniazide
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide
Quels sont les traitements antituberculeux de deuxième ligne?
Réservés à la PEC des Tuberculose Multi-résistantes
- Aminosides ( strptomycine, amikacine)
- Capréomycine (ATU)
- Fluoroquinolones ( moxifloxacine, lévofloxacine)
- Ethionamide (ATU)
- Acide Para-amino salycylique PAS (ATU)
- Cyclosérine (ATU)
- Linézolide
- Bedaquiline
- Délamanide
RIFAMPICINE :
Effets Indésirables, Contre-Indications, Précautions d’emploi
- Effets indésirables : CYTOLYSE hépatique, Hypersensibilité, COLORATION des liquides biologiques en orange, INDUCTEUR enzymatique ( éviter COP qui devient moins efficace !)
- Contre-indications : Porphyrie, Insuffisance hépatique majeure, hypersensibilité aux Rifamycines
- Suivi des transaminases, et attention portée aux potentielles interactions médicamenteuses (COP, AVK, ARV, Anti-comitiaux). Supplémentation en Vit K1 de la femme enceinte dans les dernières semaines, et du nouveau-né (risque hémorragique).
ISONIAZIDE (INH) :
Effets indésirables, Contre-indications, Précautions d’emploi
- Effets indésirables : CYTOLYSE hépatique, NEUROPATHIE à type de Polynévrites sensitive-motrices (++ si carence en B6), Troubles psychiques, Troubles digestifs (nausées), rarement algodystrophie ou troubles cutanés.
- Contre-indications : Hépatite sévère
- Précautions : Suivi des transaminases, Examen des ROT régulier. Supplémentation en Vit B6 si TTT instauré chez Femme enceinte, Alcoolisme, Dénutrition, Neuropathie préexistante, Insuffisance Rénale, VIH.
PYRAZINAMIDE (PZA) :
Effets indésirables, Contre-indications, Précautions d’emploi
- Effets Indésirables : HEPATITE Toxique, HYPERURICEMIE ( quasi-constante mais ne nécessite pas de traitement en l’absence de symptômes), rash vasomoteur, troubles digestifs
- Contre-indications : Insuffisance hépatocellulaire et Insuffisance rénale
- Précautions : Suivi des Transaminases
ETHAMBUTOL (EMB) :
Effets indésirables, Contre-indications, Précautions d’emploi
- Effets Indésirables : Névrite Optique Rétrobulbaire (+++ si IR ou Alcoolisme)
- Contre-Indications : Névrite Optique, Insuffisance Rénale Sévère
- Précautions d’emploi : Cs Ophtalmo avant de débuter puis tous les mois sous TTT ( Vision des couleurs, Acuité Visuelle, Fond d’Oeil).
NB : On l’arrête dès qu’un Antibiogramme montre la sensibilité de la souche à l’Isoniazide +++
Modalités du Traitement Antituberculeux pour ITL ? Tuberculose Maladie ?
Tuberculose Neuro-méningée?
- ITL : Isoniazide seul 9 mois OU Isoniazide + Rifampicine 3 mois
- Tuberculose maladie : Quadrithérapie Rifampicine + INH + PZA + EMB (arrêté si sensibilité INH prouvée) 2 mois, puis Bithérapie INH + Rifampicine 4 mois
- Tuberculose Neuro-méningée : Quadrithérapie 2 mois puis Bithérapie 7-10 mois. Corticothérapie systématiquement associée ( à discuter également si Péricardite ou Milaire)
NB : Prise du traitement en une seule prise orale quotidienne, à jeun 1h avant repas, ou 2h après.
Bilan Préthérapeutique Tuberculose?
- Creat
- Transaminases
- B-HCG si femme en âge de procréer
- Uricémie
- Sérologies VIH, VHB, VHC
- FO, CV et couleurs (mais ne doivent pas retarder le début du TTT)
Surveillance du traitement AntiTuberculeux
- NFS, Plaquettes, Transaminases à J7, J14, J30 puis tous les 2 mois.
- Radio Thoracique à J30, M2 et M6
- Recherche de BK à J15 : si Négatif, l’isolement peut être levé, sinon répétée jusqu’à Négativation.
Modalités de l’isolement du patient Tuberculeux
- Hospitalisation systématique en chambre Individuelle, idéalement à pression négative
- Précautions AIR
- Masque FFP2 pour tout soignant ou visiteur, masque chirurgical pour le patient.
- Levée des précautions si Apyrexie + arrêt Toux + Négativation de l’examen direct ( testé à J15)
Enquête autour d’un cas de tuberculose
Déclaration Obligatoire comportant 2 éléments distincts :
- Signalement immédiat NOMINATIF urgent au médecin inspecteur de l’ARS (qui avertira sans délai le CLAT)
- Notification anonyme pour recueil épidémio
Modalité dépistage (par le CLAT, qui évaluera les sujets considérés à risque) : RADIOGRAPHIE THORACIQUE d’emblée pour recherche d’une Tuberculose Maladie.
Si négative, le sujet est revu à 8 SEMAINES après la dernière exposition pour test immunologique d’ITL. SI Positif, TTT. Si négatif, arrêt de l’enquête.
Vaccination BCG : Indications ?
VVA en Intradermique partie Postéro-Externe du bras.
Prévention efficace de la Méningite Tuberculeuse de l’enfant, mais efficacité controversée chez l’adulte ( durée de protection évaluée à 15 ans)
PLUS D’OBLIGATION VACCINALE SYSTEMATIQUE
Mais fortement recommandée si enfant à risque élevé (séjourné ou proche qui ont séjourné dans pays à haute prévalence/ ATCD familiaux de BK)
Complications : Ulcération au site d’injection (1-2%, dure plusieurs mois), Adénite (parfois caséification et fistule)., Bécégite généralisée rarissime (chez l’immunodéprimé)
