Tuberculose (Infectologia)

Question 1

De acordo com o Ministério da Saúde, nos casos de populações vulneráveis, como os profissionais de saúde, pessoas vivendo com HIV/aids, população privada de liberdade, população em situação de rua, povos indígenas e contatos de tuberculose resistente, devemos solicitar de imediato o TRM-TB e a cultura do escarro. Com o resultado positivo do TRM-TB, o tratamento deve ser iniciado com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) por 2 meses e em seguida rifampicina e isoniazida (RI) por 4 meses. Após o resultado da cultura (escarro), o caso deve ser reavaliado para fazer ajustes no esquema se for necessário.

O resultado da cultura (escarro) pode demorar 8 semanas, portanto não pode ser esperado para só então iniciar o tratamento.

Question 2

Cultura de escarro deve ser realizada como rotina de investigação de casos suspeitos de TB nas pessoas que vivem com HIV. Pois a TB pode ser mortal nestes casos.

Question 3

Em paciente com HIV e TB,
Deve-se manter a terapia antirretroviral contra o HIV.
Com o resultado da cultura, deve-se atentar à interações medicamentosas dos antirretrovirais com os fármacos da tuberculose. Exemplos:
1) Recomenda-se RIFABUTINA em substituição à RIFAMPICINA, nos esquemas terapêuticos de TB, quando for necessário associar ou manter o inibidor de protease (IP/r) ou dolutegravir no esquema antirretroviral;
2) Indica-se o uso de dolutegravir 2 vezes ao dia durante o tratamento da TB, já que o uso concomitante com a rifampicina, que é um forte indutor do metabolismo hepático, leva à redução dos níveis séricos do inibidor da integrase.

Question 3

Para pacientes com TB pulmonar ou sintomáticos respiratórios, em situação de potencial risco de transmissão, recomenda-se o uso de MÁSCARAS CIRÚRGICAS

Question 3

Contatos sintomáticos deverão realizar o exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB) e radiografia de tórax.

O teste rápido molecular para TB no escarro (TRM-TB, GeneXpert®) está indicado para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em adultos, com sensibilidade maior à da baciloscopia. Teste que realiza triagem de cepas resistentes à rifampicina.

Question 4

Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV.

Question 5

O teste de sensibilidade (TS) detecta a resistência dos isolados de Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos utilizados no tratamento da TB e é fundamental para guiar a indicação e prescrição dos medicamentos

Question 6

ATENÇÃO :
Pneumonia: aparece em pessoas com qualquer contagem de linfócitos T CD4+ e manifesta-se com febre, tosse produtiva e evolução aguda. Ao exame físico, são encontrados sinais da síndrome de consolidação pulmonar, o que não ocorre nesse caso.

Question 6

Em pacientes com HIV que chegam na UBS apresentando os sinais e sintomas de TB, como por exemplo, tosse produtiva purulente ou mucoide, febre, geralmente vespertina, de até 38,5°C e inapetência.

CONDUTA:
Solicitar teste rápido molecular para tuberculose (TMB - TB) e cultura de escarro com teste de sensibilidade (TS) já na primeira consulta. Pois trata-se da investigação diagnóstica em um indivíduo considerado de maior vulnerabilidade (PVHIV).

Question 7

O que é tuberculose latente?

Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da tuberculose, tem 30% de chance de infectar- se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de convivência), da infectividade do caso índice (quantidade de bacilos eliminados, presença de caverna na radiografia de tórax) e de fatores imunológicos individuais. As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis.

Question 8

paciente com HIV + TB. CONDUTA ? Primeiro tto p/ TB e depois, a terapia antirretroviral (TARV).

Iniciar tratamento com RIPE (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) com duração de 4 meses + 2 meses de (RI) e, após 4 semanas, introduzir tratamento com antirretrovirais (lamivundina + tenofovir + efavirenz).

A TARV de 1ª escolha é o (TEL)
tenofovir, lamivudina e efavirenz, porém caso seja documentada alguma mutação que confira resistência ao efavirenz ou o resultado da genotipagem demore mais do que 2 semanas, devemos usar o dolutegravir com dose dobrada no seu lugar.

Question 8

ATENÇÃO:
A prova tuberculínica (teste de Mantoux) indica apenas a presença de infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.

Question 8

As medicações usadas em crianças < 10 anos, são Rifampicina por 4 meses (preferência) ou Isoniazida por 6 meses.

Question 8

Para pesquisar infecção nas crianças menores de 10 anos, é necessário realizar PPD e radiografia de tórax. Vamos analisar os valores do PPD:
- PPD ≥ a 5 mm:
Positivo, independente da vacinação para BCG.

• PPD menor ou igual a 4 mm:
  Negativo

Question 9

Pacientes sintomáticos, o PPD não é uma boa opção.

Question 10

A radiografia de tórax é um método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose. Porém, é necessária a realização da BACILOSCOPIA para o DIAG. DEFINITIVO, o exame radiológico detecta imagens sugestivas de tuberculose, não patognomônicas.

Question 10

FLUXOGRAMA

Question 11

Contatos assintomáticos devem realizar a investigação com prova tuberculínica e/ou radiografia de tórax.

Question 11

O contato mais próximo com o doente por si só não é indicação para tratamento da doença. O contactante deve passar por avaliação, que consiste na realização de anamnese, exame físico e exames complementares.

Question 12

O tratamento nas pessoas com coinfecção TB + HIV segue as mesmas recomendações para a população geral.

Question 12

Baciloscopia do escarro está indicada no paciente sintomático respiratório, assim como a radiografia do tórax deve ser solicitada para toda pessoa com suspeita clínica de TB pulmonar.

ATENÇÃO:
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: no momento da identificação do sintomático respiratório e na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar, independentemente do resultado da primeira amostra.

Question 13

As RADIOGRAFIAS em TB vão apresentar, cavitação, caverna ou cavidade no ápice pulmonar esq ou dir.

O esquema básico composto por rifampicina 600 mg /isoniazida 300mg /pirazinamida 1.600mg ou 1,6g e etambutol 1.100mg ou 1,1g; esquema básico com 4 comprimidos (rifampicina /isoniazida /pirazinamida e etambutol).

A principal suspeita diagnóstica é de tuberculose pulmonar ativa. O esquema básico de tratamento é feito com rifampicina /isoniazida /pirazinamida e etambutol, por 2 meses (fase de ataque), seguida de rifampicina /isoniazida, por 4 meses (fase de manutenção).

Question 14

Os principais efeitos adversos das drogas, incluem:
- Manifestações gastrointestinais: vômitos, náuseas, dor abdominal, epigastralgia, icterícia, hepatotoxicidade;
- Manifestações dermatológicas: prurido, exantema, acne, erupção acneiforme, dermatite exfoliativa;
- Manifestações articulares: dor articular, artrite, artralgia, síndrome lúpus-like, hiperuricemia;
- Manifestações oculares: neurite óptica, alteração da visão das cores, perda da visão lateral, cegueira/amaurose;
- Manifestações renais: nefrite intersticial, mioglobinúria com insuficiência renal;
- Manifestações hematológicas: anemia, anemia hemolítica, agranulocitose, trombocitopenia, púrpura;
- Outras manifestações: suor/urina de cor avermelhada.

Question 15

As equipes de saúde da família (UBS) devem acompanhar os casos assintomáticos e bem controlados. Todos os demais casos incluindo HIV em gestantes, crianças, coinfectados (TB) e sintomáticos, devem ser acompanhados nos SAE’s (serviços de assistência especializada).