Tuto 2 - Hormones cortico-surrénaliennes Flashcards
(109 cards)
1
Q
Quelles sont les caractéristiques de la médulla surrénale?
A
- 20% central de la glande
- Tissu d’origine nerveuse appartenant au SNA sympathique
- Sécrète catécholamines en réponse à stimulation sympathique
2
Q
Quelles sont les caractéristiques du cortex surrénalien?
A
- 80% périphérique de la glande
- Tissu glandulaire d’origine mésodermique
- Sécrète corticostéroïdes synthétisés à partir du cholestérol
- Trois zones (couches) histologiques distinctes)
3
Q
Quelles sont les caractéristiques générales des trois zones du cortex surrénalien?
A
Zona glomerulosa (15% externe, juste sous la capsule fibreuse)
- Synthèse minéralocorticoïdes (aldostérone) car présence d’aldostérone synthase
- Sécrétion contrôlée par l’angiotensine II et la kaliémie
Zona fasciculata (75%) intermédiaire)
- Synthèse de glucocorticoïdes (cortisol et corticostérone)
- Synthèse d’une petite qte d’androgènes et d’oestrogène
- Sécrétion contrôlée par l’ACTH
Zona reticularis (10% interne autour de la médulla)
- Synthèse dandrogènes surrénaliens (DHEA et androsténédione)
- Synthèse d’une petite qte d’eostrogène et de glucocorticoïdes
- Sécrétion contrôlée par ACTH
4
Q
Décrire l’irrigation de la glande surrénale.
A
3 artères surrénaliennes forment un plexus sous la capsule fibreuse.
- Artère surrénalienne supérieure provient de l’artère phrénique inférieure
- Artère surrénalienne moyenne provient de l’aorte abdo
- Artère surrénalienne inf provient de l’artère rénale.
Drainage:
- Veine surrénalienne droite se jette directement dans la VCI
- V. surrénalienne gauche se jette dans la v. rénale gauche, plus facile à cathétériser.
5
Q
Par quoi la libération de CRH est-elle stimulée? Et inhibée?
A
Stimulation:
- Cycle circadien (sécrétion pulsatile maximale le matin au réveil)
- Stress
- Potentialisée par l’ADH, l’angiotensine II et les cytokines inflammatoires (dont IL-1)
Inhibition:
- Cortisol, ACTHet autres produits de POMC
6
Q
Comment l’hyperpigmentation est-elle causée dans les états d’hyper-ACTH?
A
ACTH ontient les segments MSH donc peut stimuler mélanocyte. Si présence en excès, hyperpigmentation.
7
Q
Quelles sont les trois façons par lesquelles l’ACTH stimule la stéroïdogenèse?
A
- ↑ captation de cholestérol par le récepteur à LDL
- ↑ activité de la lipase hormono-sensible : clive esters de cholestérol en cholestérol
- ↑ CREB (facteur de transcription qui ↑ la synthèse d’enzymes nécessaires, dont CYP11A1 ou cholestérol desmolase qui permet formation de pregnenolone)
8
Q
Quelle est la conséquene d’une stimulation à long terme de l’ACTH sur la glande surénale?
A
Entraîne hypertrophie de la glande, à l’inverse de l’hypo-ACTH qui entraîne une atrophie.
9
Q
V ou F? La quantité de minéralocorticoïdes sécrétés est indépendante de l’ACTH.
A
Vrai.
10
Q
Décrire le feed-back du cortisol à l’hypothalamus et à l’hypophyse.
A
Il y un double rétro-feedback du cortisol à l’hypophyse (↓ ACTH) et à l’hypothalamus (↓ CRH).
- Feedback rapide (sensible au taux de changement du cortisol), mécanisme non-nucléaire
- Feedback lent (sensible au niveau absolu de cortisol et au taux de changement)
o mécanisme nucléaire avec diminution synthèse CRH et ACTH
o base du test de suppression à la dexaméthasone
11
Q
Par quoi la sécrétion de rénine est-elle stimulée?
A
- Rédution de pression de perfusion rénale
- Stimulation sympathique au niveau de l’appareil juxta-glomérulaire
- ↓ Cl- à la macula densa
12
Q
Quelles sont les caractéristiques générales des stéroïdes?
A
- Tous les stéroïdes sont des hormones lipidiques synthétisées à partir du cholestérol
- La plupart des enzymes stéroïdogéniques font partie des oxygénases du cytochrome P450
- Les différentes zones des surrénales possèdes différentes enzymes, ce qui modifie les stéroïdes qu’elles peuvent synthétiser
13
Q
Quelles sont les sources de cholestérol pour les glandes surrénales?
A
- LDL circulantes (80%)
- Synthèse endogène dans la glande à partir de l’acétate (petites qte)
14
Q
Décrire la captation de cholestérol dans les glandes surrénales.
A
- LDL diffusent du plasma vers le fluide interstitiel et se lient à un récepteur spécifique présent sur structures appelées puis couverts (coated pits) sur membrane adrénocorticales)
- Puits couverts sont ensuit einternalisés par endocytose
- Forme vésicules contenant esters de cholestérol et fusionnant avec lysosome
- Enzyme lipase hormono-sensible hydrolyse esters de cholestérol en cholestérol libre
- Ce processus est stimulé par l’ACTH
o augmente la quantité de récepteurs membranaires à LDL
o augmente qte de lipase hormono-sensible
15
Q
Décrire le transport du cholestérol vers la mitochondrie
A
- Processus initié par l’action de la protéine StAR (steroidogenic acute regulatory protein)
- Vlibage du cholestérol en pregnenolone par l’enzyme cholestérol desmolase (CYP 11A1)
o étape limitante de la stéroïdogenèse pour les 3 voies
o stimulée par ACTH et angiotensine II - Pregnenolone est ensuite transportée hors de la mitochondrie pour le reste du processus
16
Q
Décrire la synthèse des minéralocorticoïdes.
A
Pregnenolone → Progestérone → 11-Déoxycorticostérone → Corticostérone* → Aldostérone *
- Nécessite enzyme P450aldo (aldostérone synthèse) : se trouve seulement dans la zona glomerulosa
17
Q
Décrire la synthèse des glycocorticoïdes
A
Pregnenolone → 17-hydroxypregnenolone → 17-hydroxyprogestérone→ 11-déoxycortisol → cortisol
Nécessite enzyme P450c17 (17-alpha-hydroxylase): se trouve seulement dans la zona fasciculata et reticularis
18
Q
Décrire la synthèse des androgènes surrénaliens.
A
Pregnenolone → hydroxypregnenolone → Déhydriépiandrostérone (DHEA*) → androsténédione
Nécessite enzyme P450c17 (17-alpha-hydroxylase): seulement zona fasciculata et reticularis
DHEA et androsténédione ont activité androgénétique faible et contribuent à l’activité androgène surtout après leur conversion périphérique en testostérone ou dihydrotestostérone.
19
Q
Décrire la circulation des hormones adrénocorticales.
A
Les hormones adrénocorticales (lipidiques sont liées aux protéines plasmatiques)
- Cortisol lié à 90-95% (longue demi-vie 60-90 minutes)
o CBG (cortisol-binding glouline/transcortine) à 75% (haute affinité)
→ CBG sont produites par le foie (synthèse augmentée par oestrogène (dont ↑ cortiso total sans engendrer Sx car qte libre inchangée)
o 5% lié à l’albumine (basse affinité mais grande capacité)
- Aldostérone liée à 60% (courte demi-vie 20 minutes)
- Androgènes faiblement liés à l’albumine
o mais testostérone liée fortement à un globule spécifique (SHBG)
La forte liaison des hormones adrénocorticales aux protéines a des implications cliniques:
- C’est la fraction libre des hormones stéroïdienne qui est active
- C’est la portion liber de cortisol qui est régulée par l’ACTH
- Il n’t a pas de protéines liantes dans la salive, donc cortisol salivaire reflète cortisol libre
- Seul le cortisol libre peut être filtré par le glomérule donc excrétion urinaire reflète cortisol libre
20
Q
Par quels organes les hormones cortico-surrénaliennes sont-elles métabolisées?
A
- Conjugaison (avec acide glucoronique) produit des métabolites inactifs
- Métabolites inactifs sont excrétés par le rein (75%) et dans les selles via la bile (25%)
21
Q
Quels sont les facteurs qui modifient le métabolisme hépatique?
A
- Maladies hépatiques (diminuent inactivation, donc augmentent demi-vie)
- Maladies rénales (diminuent l’excrétion des métabolites inactifs)
- Hypothyroïdie diminue métabolisme et excrétion (inverse pour hypothyroïdie)
- Certains médicaments induisent le métabolisme hépatique (phénytoïne, barbituriques, etc.)
22
Q
Expliquer le shunt cortisol-cortisone.
A
Cortisol est transformé en cortisone par la 11-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase type 2
- Présente dans les reins, le côlon, les glandes salivaires et autres tissus cibles
- Cortisone n’active pas le récepteur à minéralocorticoïdes
- Important pour empêcher sur-activation du récepteur des minéralocorticoïdes
o cortisol a autant d’affinité pour le récepteur à minéralocorticoïdes que l’aldostérone et est en concentration beaucoup plus importante
o si hypercortisolisme, enzyme saturée et le cortisol a effet minéralocorticoïde, ce qui entraîne hypervolémie, hypertension et hypokaliémie
Cortisone est transformée en cortisol par la 11-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase type 1
- Présente dans la peau (explique pourquoi crème de cortisone fonctionne)
- Présente dans le foie (permet de réactiver cortisone produite dans reins)
23
Q
Quelles sont les puissances relatives des différents glucocorticoïdes?
A
Cortisol (hydrocortisone) - Endogène - Très puissant, grandes qtes - 95% de l'activité glucocorticoïde endogène Corticostérone - Endogène - Peu puissant - 4% de l'activité glucocorticoïde endigène Cortisone: Endogène - Très puissant, petites qtes Prednisone - Synthétique, 4x cortisol Méthylprednisone - Synthétique, 5x cortisol Dexaméthasone: - Synthétique, 30x cortisol - Aucun effet minéralocorticoïde
24
Q
Pourquoi les effets des glucocorticoïdes sont-ils lents à se développer?
A
Les principau effets des gluco sont liés à des effets génomiques
- Ces effets sont lents à développer (45-60 min, voire plusieurs jours), car nécessite transcription.
25
Décrire le mécanisme moléculaire du cortisol.
1. Entrée du cortisol dans la cellule (liposoluble, donc traverse la membrane)
2. Liaison avec récepteur intracellulaire inactif sans ligands
- Récepteur de glucocorticoïdes (GR) est spécifique aux gluco
- Cortisol peut aussi se lier au récepteur de minéralocorticoïdes
3. Translocation du complexe hormone-récepteur vers noyau et interaction avec ADN
- Activation des GRE (glucocorticoïdes response elements): active transcription des gènes
- Interaction avec facteurs de transcription: répression transcription des gènes
26
Décrire les effets des glucocorticoïdes sur le métabolisme des glucides
- Stimule la gluconéogenèse a/n du foie
o en stimulant la synthèse des enzymes gluconéogéniques
o en mobolisant les acides aminés des tissus extra-hépatiques (surtout muscle)
- Diminue l'utilisation périphérique de glucose
- Entraîne résistance à l'insuline a/n des tissus périphériques
Effet net:
- Augmentation de la glycémie (peut aller jusqu'à diabète surrénalien)
- Augmentation de la sécrétion d'insuline
27
Décrire les effets des glucocorticoïdes sur le métabolisme des lipides
- Stimule la lipolyse et la bêta-oxydation
Effet net:
- Utilisation des acides gras pour la production d'énergie (épargne le glucose)
- Augmentation des acides gras plasmatiques
Effet paradoxal sur la distribution des graisses:
- Augmentation de la déposition du gras a/n central (visage, tronc, abdomen)
- Serait dû à augmentation de la faim (mal compris)
28
Décrire les effets des glucocorticoïdes sur le métabolisme des protéines
- Mobilisation des réserves de protéines des cellules extra-hépatiques
o diminution du transport d'a.a vers cellules extra-hépatiques
o diminution de la synthèse de protéines dans cellules extra-hépatiques
o accélération du catabolisme des protéines dans cellules extra-hépatiques
Effet net:
- Déplétion des réserves protéines qu niveau extra-hépatique
o peut entraîner atrophie musculaire et diminution des fonctions immunitaires
- Augmentation de la concentration plasmatiques d'acides aminés et de protéines plasmatiques
29
Décrire les effets des glucocorticoïdes sur l'homéostasie calcique, les os et la croissance.
- Balance calcique négative favorisant la résorption osseuse.
o inhibition de l'activation de la vitamine D et entraîne aussi résistance à la vitamine D
→ ↓ absorption intestinale de calcium
→ ↓ réabsorption rénale de calcium (entraîne hypercalciurie)
- Inhibition de la formation osseuse
o par diminution de la prolifération cellulaire et de la synthèse de collagène
- Diminution de la synthèse de GH et d'IGF-1
Effet net:
- Tendance à l'ostéoporose, car augmentation résorption et diminution synthèse osseuse
- Tendance à retarder croissance chez enfants
30
Quels sont les effets des glucocorticoïdes sur le système immunitaire?
Prévention de l'inflammation et stimulation de la résolution de l'inflammation:
- Stabilisation de la membrane des lysosomes, ce qui diminue libération de protéases
o diminue la perméabilité des capillaires
- Inhibition de la synthèse des prostaglandines et leukotriènes (en inhibant phospholipase A2)
o diminue la migration des leucocytes
- Immunusuppression (surtout diminue reproduction des lymphocytes T)
o via atrophie des tissus lymphoïdes
- Diminution de la libération de cytokines (dont IL-1)
o permet entre autres de diminuer la fièvre via IL-1 qui la stimule ++
Aide à la guérison et réparation:
- Grâce à la mobilisation des acides aminés et la gluconéogenèse
Effets sur les leuxoxytes:
- Démargination des neutrophiles entraînant neutrophilie
- Lymphopénie et éosinopénie
31
Quels sont les effets des glucocorticoïdes sur la peau et le tissu conjonctif?
- Effet antiprolifératif sur les fibroblastes et les kératinocytes
- Catabolisme du collagène et des tissus conjonctifs
Effet net:
- Amincissement de la peau, ecchymoses faciles, stries, mauvaise cicatrisation
32
Quels sont les effets des glucocorticoïdes sur la fonction cardiovasculaire?
- Augmentation de la contractilité cardiaque
- Augmentation de la réactivité vasculaire aux vasoconstricteurs (catécholamines, ATII)
- Si excès = effet minéralo = rétention hydrosodée = HTA
33
Quels sont les effets des glucocorticoïdes sur le SNC?
- Augmentation de l'appétit
- Suppression du sommeil REM
- Augmentation de la pression intraoculaire
- Importance dans le maintien de la balance émotionnelle
34
Quels sont les effets des glucocorticoïdes sur le système endocrinien?
- Inhibe la libération de GnRH: hypogonadisme hypogonadotrophique
- Inhibe sécrétion de GH via hypothalamus: trouble de croissance
- Diminution de toutes les protéines de liaison des hormones
- Augmente synthèse d'épinéphrine
35
Décrire les effets génomiques des minéralocorticoïdes
Effets principaux connus sont via la modification de la transcription. Ces effets prennent du temps à se développer (45 minutes à plusieurs heures)
- Diffusion rapide vers l'intérieur de la cellule (aldostérone = stéroïde = liposoluble)
- Liaison à un récepteur intracellulaire cytosolique inactif sans ligand (MR)
o cortisol a aussi une grande affinité pour ce récepteur, d'où l'importance de l'enzyme 11-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase type 2) au niveau des tissus minéralo-sensibles pour transformer cortisol en cortisone qui n'active pas le MR
- Translocation de complexe hormone-récepteur vers le noyau pour interaction avec l'ADN
o ↑ ENaC sur membrane apicale cellules principales tubule collecteur
o ↑ activation pompe Na+/K+/AtPase sur membrane basolatérale
36
Quels sont les effets de l'aldostérone au niveau des glandes sudoripares et salivaires et de la muqueuse colique?
- Augmente réabsorption de sodium et sécrétion de potassium
| - Cela permet de limiter les pertes hydrosodées excessives
37
Quelles sont les trois principales catécholamines?
1. Épinéphrine: provient presque exclusivement de la médulla surrénale via PNMT
2. Norépinéphrine: sécrétée en grande qte a/n des synapses
3. Dopamine
- Précurseur de la norépinéphrine et de l'épinéphrine
- Neurotransmetteur important en central, mais pas significatif en périphérie
38
Décrire la synthèse des catécholamines.
1. Conversion de tyrosine en DOPA
- Via l'enzyme tyrosine hydroxylase (étape limitante)
- Peut être inhibée par plusieurs molécules, dont l'alpha méthyltyrosine utilisée dans le traitement des phéochromocytomes
2. Conversion du DOPA en dopamine
- via l'enzyme DOPA carboxylase
- Peut être inhibé par méthyldopa (inhibiteur compétitif de l'enzyme)
3. Conversion dopamine en norépinéphrine
- Dans les vésicules de stockage par l'enzyme DBH
4. Conversion de la norépinéphrine en épinéphrine
- Par l'enzyme PMNT (stimulée par le cortisol)
- Explique pourquoi 80% des catécholamines stockées dans médulla sont épinéphrine
- PMNT présent dans quelques autres tissus, mais contribution faible à épinéphrine totale
39
Quels sont les avantages de la sécrétion de catécholamines par la surrénale a/r aux neurones?
(Sécrétion stimulée par stimulation sympathique)
- Durée d'action plus longue (3-4 minutes vs qq secondes pour les neurones)
- Effet sur tissus non innervés par le sympathique → effet métabolique généralisé
- Mécanisme backup au cas où
- Sécrétion d'épinéphrine → médiateur de l'effet cardiaque
40
Quels sont les différents types d'androgènes surrénaliens?
- DHEA
- Androsténédione
- 11-hydroxyandrosténédione
41
Quels sont les rôles des andrognes surrénaliens?
- Peu d'activité biologique comme telle
- Converti a/n pérphérique en androgènes plus actifs (testostérone, dihydrotestostérone)
o chez l'homme, représente seulement 5% de la production de testostérone
o chez la femme, représente jusqu'au 2/3 de la production de testostérone
- Responsable principalement de l'adrénarche (poils pubiens et axillaires)
- Production régulée par l'ACTH
42
Quelles sont les étiologies du syndrome de Cushing ACTH-dépendant?
ACTH-dépendant: 90% des syndromes de Cushing non-iatrogéniques.
Hypersécrétion chronique d'ACTH entraîne hyperplasie de zona fasciculata et reticularis avec hypersécrétion de cortisol et d'androgènes.
- Adénome hypophysaire sécrétant de l'ACTH (maladie de Cushing)
o affecte plus souvent femmes (sauf si pré-puberté: + garçons)
o généralement microadénome
o peut survenir (rare) dans le cadre de MEN1
- Tumeur avec sécrétion extopique d'ACTH (10%)
o carcinome pulmonaire à petites cellules, tumeurs bronchiques, pancréatiques, thymus
o affecte plus souvent des hommes
43
Quelles sont les étiologies des syndromes de Cushing ACTH-indépendants?
Représentent 10% des syndromes de Cushing.
- Néoplasies surrénaliennes primaires
o adénome surrénalien
o carcinome surrénalien (rare, début rapide, métastases foie+ poumon)
- Hyperplasie surrénalienne nodulaire bilatérale
o activation excessive PKA entraîne augmentation production ACTH
→ récepteur ectopique à GIP (syndrome de Cushing nourriture-dépendant)
44
Quelle est la cause la plus fréquente de syndrome de Cushing?
Iatrogénique
45
Qu'est-ce qu'un pseudo-Cushing? Quelles peuvent en être les causes?
Conditions qui entraînent une activation exagérée de l'axe (un stimulus central à l'hypothalamus stimulant la production de CRH donc de cortisol). L'hypercorticosolisme est alors physiologique.
- Dépression
- Alcoolisme
- Troubles alimentaires
- Maladie aiguë chronique
46
Quels sont les effets de l'activation des récepteurs minéralocorticoïdes par l'excès de cortisol?
- Hypertension
- Hypokaliémie
- Alcalose métabolique
47
Quels sont les effets de l'excès d'androgènes?
Seulement si Cushing ACTH-dépendant chez la femme.
- Hirsutisme
- Virilisation
- Acné (aussi empirée par le fait que l'immunosuppression favorise la croissance des bactéries)
- Polycythémie
Peut aussi causer puberté précoce chez jeunes garçons
48
Quels sont les tests de dépistage à faire pour le Cushing?
- Cortisol urinaire libre (collecte urinaire de 24h)
- Test de suppression dexaméthasone (devrait normalement supprimer cortisol plasmatique)
- Cortisol salivaire le soir à minuit (on recherche une perte du cycle circadien)
49
Quels sont les traitements pour la Maladie de Cushing?
- Résection transsphénoïdale de l'adénome hypophysaire
| - Remplacement hydrocortisone post-op
50
Quels sont les traitements en cas de tumeur avec sécrétion extopique d'ACTH?
- Résection chirurgicale si possible, chimio/radiothérapie
- Agents bloquant la synthèse de stéroïdes surrénaliens (↓ Sx)
o Métyrapone (inhibe 11bêta-hydroxylase)
o Kétoconazole (inhibe étapes précoces de la stéroïdogenèse)
- Résection bilatérale des surrénales si la cause de sécrétion d'ACTH est inconnus
51
Quels sont les traitements pour les masses surrénaliennes entraînant un syndrome de Cushing?
- Adrénalectomie unilatérale
| - Traitement médical pour réduire cortisol (mitotane kétoconazole)
52
Quelle est la pathophysiologie de la maladie d'Addison?
Maladie d'Addison: insuffisance surrénalienne primaire.
- Destruction ou dysfonction du cortex surrénalien
- Déficit des glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes, androgènes (toutes hormones)
53
Quelles sont les étiologies possibles de la maladie d'Addison?
- Auto-immun (70-90% des case): anticorps dirigés contre enzymes ou récepteurs à ACTH
o atteinte surrénalienne auto-immune isolée (30-40%)
o syndromes auto-immun polyglandulaire (PGAS) (60-70%)
- Infection des surrénales
o tuberculose
o VIH/SIDA
- Infiltration des surrénales
o métastases surrénaliennes bilatérales (poumons > GI > sein), lymphome
o sarcoïdose, amyloïdose, hémochromatose
- Hémorragie surrénalienne bilatérale
o surtout si coagulopathie
o entraîne douleur abdo ou lombaire soudaine et choc
- Adrénoleukodystrophie
o maladie liée à l'X à pénétrance variable
o causée par accumulation d'acides gras très longue chaîne car défaut de bêta-oxydation
o entraîne dysfonction cortex surrénalien et démyélinisation SNC
- Hyperplasie surrénalienne congénitale
o causée par mutation dans gènes codant pour enzmes de la stéroïdogenèse
o entraîne bloc enzymatique causant déficience gluco, et dépendamment de la nature du bloc peut causer excès minéralo ou androgènes.
o déficit en cortisol entraîne augmentation ACTH qui cause hyperplasie surrénales
o problème surrénalien le plus fréquent chez l'enfant
- Déficience familliale en glucocorticoïdes (CAH)
o résistance adrénocorticale héréditaire à l'ACTH
o entraîn insuffisance surrénalienne, niveaux élevés d'ACTH et aldostérone normale
o plusieurs types dont le syndrome d'Allgrove ou triple A syndrome
- Médicaments:
o inhibant cortisol: kétoconazole,megestrol acetate (dérivé progestérone se lie au GR)
o ↑ métabolisme cortisol: riafmpin, phénytoïne, barbituriques, héparine, coumadin
54
Décrire les dex types de syndromes auto-immuns polyglandulaires (PGAS) causant la maladie d'Addison.
Type 1: Mutation autosomale récessive du gène APECED
- Chez enfant
- Avec hypo-PTH + candidase mucocutanée chronique
Type 2: polygénique liée aux HLA
- Présentation âge adulte
- Atteinte thyroïde, vitiligo, DM1, insuffisance ovarienne précoce
55
Quel est le problème surrénalien le plus fréquent chez l'enfant?
Hyperplasie surrénalienne congénitale
56
Quelle est la pathophysiologie de l'insuffisance surrénalienne secondaire?
- Sécrétion hypophysaire d'ACTH insuffisante (donc pas d'hyperpigmentation)
- Déficit des glucocorticoïdes et androgènes seulement (axe RAA intact)
- Entraîne éventuellement atrophie cortex surrénal avec absence réponse à l'ACTH exogène
57
Quelles sont les étiologies possibles d'insuffisance surrénalienne secondaire?
- Toutes les causes d'hypopituitarisme, dont:
- adénome hypophysaire
o autres mases a/n hypothalamus/hypophyse
o iatriogénique (résection chirurgicale, irradiation)
o hypoophysite auto-immune
o apoplexie hypophysaire (infarctus/hypotension)
- Retrait/sevrage de glucocorticoïdes exogènes
o excès de glucocorticoïdes exogènes supprime l'ACTH
58
Quelles sont les manifestations cliniques d,une carence en glucocorticoïdes?
- Fatigue, faiblesse, malaise
- Perte de poids, anorexie
- Dépression
- Myalgie, douleurs articulaires
- HTO (par diminution résistance périphérique)
- Hypoglycémie (++enfants)
- Augmentation légère de la TSH (secondaire à perte FB négatif pour TSH)
- Hyponatrémie (perte FB négatif pour l'ADH: léger SIADH)
59
Quelles sont les manifestations lciniques d'une carence primaire en minéralocorticoïdes?
- Hypotension, HTA, étourdissements
- HyperK
- HypoNa
- Rages de sel
- Augmentation de la créatinine sérique (due à la déplétion volémique)
- Acidose métabolique
- Douleur abdominale, nausées, vomissements
60
Quelles sont les manifestations cliniques d,une carence en androgènes?
- Manque d'énergie
- Peau sèche et démangeaisons (chez la femme)
- Perte de libido (femme)
- Perte de poils axiliaires et pubiens (femmes)
- Anémie (surtout femme)
61
Quelles zones sont les plus touchées par l'hyperpigmentation en cas d'excès d'ACTH?
- Surtout les régions exposées à la friction
| - Augmentée par exposition au soleil
62
Quelles peuvent être les causes d'une crise surrénalienne (insuffisance surrénalienne aiguë)?
- Stress chez patient avec insuffisance surrénalienne connue ou non
- Hémorragie surrénalienne aiguë bilatérale
o syndrome d'Ac antiphospholipides
o syndrome de Waterhouse-Friderichsen (méningococcémie ou pseudomonas)
- Cessation soudaine des glucocorticoïdes chez patient ayant pris cortico à long terme
o car fb neg entraîne diminution ACTH et atrophie des surrénales
o importance de secrer graduellement
63
Quelles sont les manifestations cliniques de la crise surrénalienne?
- Hypotension et choc
- Fièvre
- Nausées et vomissements
- Confusion, apathie
- Hypoglycémie
- Douleur abdominale, abdomen rigide (peu mimer abdomer aigu)
64
Quels sont les éléments de la prise en charge de la crise surrénalienne?
- Corriger facteur précipitant
- Réplétion volémique IV
- Remplacement glucocorticoïdes (débuter par bolus d'hydrocortisone)
- Remplacement minéralocorticoïdes lors de la baisse des doses de glucocorticoïdes
65
Comment établie-t-on le Dx d'une insuffisance surrénalienne?
- Dosage du cortisol à 8h
o puisque le cortisol devrait être très élevé le matin, une valeur de < 100 est Dx d'insuffisance
- Test de stimulation à l'ACTH (cosyntropine)
o mesure du taux de cortisol sanguin post-administration d'ACTH synthétique(cosyntropine)
- Si le cortisol n'augmente pas: insuffisance surrénalienne primaire ou 2re chronique (atrophie)
o si cortisol augmente normalement, cela exclut l'insuffisance surrénalienne primaire mais il peut y voir une insuffisance surrénalienne secondaire récente (< 4 semaines avec des surrénales qui ne sont pas encore atrophiées)
- Test de stimulation à l'hypohlycémie induite par l'insuline
o pour patients chez qui une insuffisance 2re partielle ou récente est suspectée (test à l'ACTH normal)
- Dosage de l'ACTH
o bas ou anormalement normal si insuffisance surrénalienne secondaire
o haut si i. surrénalienne primaire
66
Comment détermine-t-on l'étiologie d'une insuffisance surrénalienne?
Si primaire:
- Dépistage d'auto-anticorps
- CT des surrénales
- Dépistage X-ALD chez les hommes avec auto-anticorps négatifs (adrénoleukodystrophie)
67
Quels sont les traitements pour l'insuffisance surrénalienne?
Remplacement hormonal des déficits en gluco +/- minéralo
- Hydrocortisone orale
- Fludrocortisone orale
Il est important d'ajuster les doses en cas de stress*:
- Normalement le corps augmente sécrétion de gluco lors de situation sde stress via CRH
- Extrêmement important, sinon risque de crise surrénalienne avec choc pouvant être fatale
- Éducation des patients: doubler les doses si infection ou maladie
- Si vomissement, chirurgie ou trauma: injection IV ou IM
Remplacement des androgènes surrénaliens est une option pour les patients qui souffrent de manque d'énergie malgré un remplacement de glucocorticoïdes et de minéralo optimal, ou chez la femme qui souffre de baisse de libido:
- DHEA oral
68
Quelles peuvent être les causes d'hypoaldostéronisme primaire et secondaire?
Primaire (insuffisance surrénalienne):
- Toujours en combinaison avec un manque de cortisol
- Rénine élevée
Secondaire (hypoaldostéronisme hyporéninémique)
- Insuffisance rénale (surtout néphropathie diabétique)
- Médicaments (AINS, bêta-bloqueurs)
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Quelles sont les manifestations cliniques de l'hypoaldostéronisme?
- Hypotension (choc)
- Hyperkaliémie (arythmies)
- Acidose métabolique
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Quelles sont les étiologies possibles de l'hyperaldostéronisme primaire?
- Adénome surrénalienne sécrétant de l'aldostérone (syndrome de Conn)
o généralement la tumeur est <1cm
- Carcinome surrénalien sécrétant de l'aldostérone (rare).
o à considérer chez patients jeunes avec tumeur large
- Hyperplasie surrénalienne bilatérale
- Hyperaldostéronisme freinable par les glucocorticoïdes (GRA)
o réarrangement génomique mettant l'aldostérone sous contrôle de l'ACTH
o Mx autosomale dominante rare
o patients se présentent avec HTA sévère durant l'enfance
o peut être contrôlée par thérapie aux glucocorticoïdes (supprime ACTH)
71
Quelle est la pathophysiologie de l'hyperaldo secondaire? Quelles peuvent en être les étiologies?
Production d'aldostérone en réponse à activation ++ SRAA: rénine augmentée
- Maladie rénovasculaire
- Tumeur sécrétant de la rénine (cellules juxta-médullaires ou ovaires)
- HTA maligne
- Diminution du volume circulant efficace
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Pourquoi n'observe-t-on pas d'oedème en cas d'hyperaldostéronisme?
Natriurèse de pression
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Quels sont les effets de l'hyperaldostéronisme sur le coeur?
- Augmente le remodelage cardiaque et diminue la compliance
- Utilisation de spironolactone et des IECA chez insuffisants cardiaques et post-MI aide à prévenir cet effet et diminuent la mortalité
- Effets négatifs de l'HTA s'y ajoutent
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Comment établie-t-on le Dx d'hyperaldo?
Toujours dépister un excès de minéralo chez patient avec HTA et un des suivnts:
- HypoK
- Masse surrénalienne
- Hypertension réfractaire
- Hypertension avant 40 ans avec Hx familiale d'HTA précoce
Mesure du ratio aldostérone/rénine
- Si ↓ aldostérone et rénine, suspecter ddx d'excès de minéralo pas liés à l'aldo
Test de suppression de l'aldostérone (infusion IV ou surcharge sodée orale)
- Expansion du volume extracellulaire devrait supprimer aldo. Reste élevée si hyper primaire
Dx étiologique:
- CT-scan ou IRM des surrénales (localisation)
- Analyse génétique si suspicion de GRA
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Quels sont les traitements pour l'hyperaldostéronisme?
Adénome surrénalien:
- Résection chirurgicale (surrénalectomie par laparoscopie)
- Traitement médical également possible
Hyperplasie des surrénales
- Si unilatérale: résection chirurgicale
- Si bilatéral: tx médical
o antagonistes de l'aldo (spironolactone) en première ligne
o antagoniste compétitif du récepteur des minéralocortico (éplénérone)
o amiloride et triamtérène (bloqueurs du canal sodique du tubule collecteur)
o restriction sodée et autres antihypertenseurs prn (diurétiques très utiles pour ↓ hypervolémie)
Hyperaldostéronisme freinable par les glucocorticoïdes:
- Tx avec dexaméthasone (supprime ACTH)
Hyperaldo secondaire: traiter la cause
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De quelles cellules les phéochromocytomes peuvent-ils provenir?
Sont dérivés des celluels de chromaffines du SNA
- Surrénaliens (90%): cellules de la médulla surrénale
- Extra-surrénaliens (10%):
o ganglions sympathiques de l'abdomen (75%) (coeliaques, mésentériques)
o vessie (peut entraîner obstruction urtères), thorax
- Sporadique (80%) ou hésitées (20%)
- Tumeur bénigne (90%) ou maligne (10%) avec invasion et métastases (poumon, foie, os)
Adrénalien: Norépinéphrine et épinéphrine (É>N)
Extraadrénalien: Nor seulement
Si épi seulement, souvent MEN
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Quelle est la loi des 10 concernant les phéochromocytomes?
- 10% bilatéraux
- 10% extra-surrénaliens
- 10% malins
- 10% multiples
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Quelles sont les étiologies possibles des phéochromocytomes?
- Sporadique (80%)
- Familiaux/hérités (20%)
o incidence plus élevée de tumeurs bilatérales, extra-surrénaliennes et malignes
- Transmission autosomale dominante (pénétrance variable)
- Présentation en moyenne 15 ans plus précoce
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Décrire l'adénomatose polyendocrinienne type 2 (MEN2) et les investigations à faire.
MEN: Multiple Endocrine Neoplasm
- Syndrome néoplasique (tumeurs d'origine neuroextodermale) impliquant plusieurs glandes
o transmission autosomale dominante, pénétrance variable
o mutation du gène RET (proto-oncogène) sur le chromosome 10 entraînant activation constitutive d'une tyrosine kinase
o 50% des patients développement un phéochromocytome (95% surrénalien, ++ bilatéral)
- Dépistage familial pour la mutation du RET important (↓ mortalité)
o prévention du carcinome médullaire thyroïdien par thyroïdectomie prophylactique
o surveillance de développement des autrse problèmes
- MEN 2A (syndrome de Sipple)
o carcinome médullaire thyroïdien + phéochromocytome + hyper-PTH
- MEN 2B
o carcinome médullaire thyroïdien + phéochromocytome + neuromes muqueux multiples (apparaît souvent en premier), caractéristiqus marfanoïdes
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Quels sont les Ddx du phéochromocytome?
- Hyperthyroïdie
- Anxiété
- Drogues (cocaïne, amphétamines)
- HTA essentielle
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Quelles sont les manifestations cliniques du phéochromocytome?
Hypertension artérielle:
- Classiquement intermittente ou avec paroxysme
- Peut aussi être soutenue (svt réfractaire)
- Parfois associée à HTO
Triade classique: Épisodes de palpitations/tachy + céphalées + diaphorèse
Autres manifestations:
- Tremblements
- Anxiété
- Pâleur
- Perte de poids
- Nausées&vo
- Dlr abdo (vasoconstriction splanchnique +/- tumeur intraabdo)
- Constipation
- Hypoglycémie
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Quelles sont les complications associées au phéochromocytome?
- Cardiomyopathie dilatée (myocardie causée par catécholamines + HVG causée par HTA)
- Angine/infarctus (vasospasme coronaire important)
- Arythmies
- ARDS
- AVC
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Quels sont les facteurs précipitant les manifestations et complications des phéochromocytomes?
- Stress, exercice
- Chx, anesthésie
- Pression abdo
- Grossesse
- Nourriture contenant tyramine (fromages, vins, chocolat)
- Rx
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Comment établie-t-on le Dx d'un phéochromocytome?
- Dosage urinaire des catécholamines et métanéphrines
- Dosage plasmatique des catécholamines et métanéphrines
- Imagerie pour localiser la tumeur
o CT-abdi
o si négatif: IRM, scintigraphie au MIBG
- Test génétique si suspicion d'un syndrome héréditaire:
o <21 ans, bilatéral, Hx familiale, paragangliomes multiples
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Quels sont les traitements pour les phéochromocytomes?
- Résection chirurgicale de la tumeur
- Préparation pré-opératoire importante:
o réplétion volémique vigoureuse
o alpha-bloqueurs (phénoxybenzamine, phéntolamine IV péri-op prn)
o bêta-bloqueurs après blocage alpha de quelques jours si tachycardie ou HTA résiduelle
o métyrosine (inhibiteurs de la synthèse des catécholamines) prn
- Chimio, radio ou traitements avec radionucléides possibles si métastatique ou inopérable
- Suivi des catécholamines urinaires post-op pour s'assurer de l'absence de tumeurs multiples ou de récidive
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Quelles peuvent être les étiologies d'un excès d'androgènes surrénaliens?
- Constitutionnel/familial (adrénarche prématurée)
- Rx (stéroïdes anabolisants, ACTH, androgènes)
- Ovariennes (ovaires polykystiques)
- Surrénaliennes (CAH, tumeur sécrétant des androgènes)
- Hypophysaire (Maladie de Cushing)
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Quelles sont les manifestations cliniques d'un excès d'androgènes surrénaliens chez la femme?
- Hirsutisme (signe le plus commun)
- Virilisation
o diminution caractères seuels secondaires géminins
o apparition de caractères sexuels 2re masculins (voix grave, clitoromégalie, masse muscu augmentée)
o reflète un hyperandrogénisme plus important (toujours accompagné d'hirsutisme)
- Ancé
- Alopécie temporale
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Quelles sont les manifestations cliniques d'un excès d'androgènes surrénaliens chez l'homme? Et chez l'enfant?
Hommes:
- Peu de conséquences cliniques visibles
- Inhibition de la sécrétion de FSH/LH peut entraîner rduction de la taille des testicules, réduction de la production testiculaire de testostérine et réduction spermatogenèse (diminution de la fertilité)
Enfants:
- Peut entraîner puberté précoce chez le jeune farçon
- Peut entraîner accélération de la croissance avec fermeture prématurée des plaques de croissance entraîne petite taille
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Quelles sont les investigations à faire en cas de suspicion d'excès d'androgènes?
- Dosage testo totale et libre
- Dosage DHEA-S et androstenedione
- Dosage FSH/LH
- Dosage 17-hydroxyprogestérone si hyperplasie congénitale des surrénales suspectées
- Dosage cortisol urinaire ou test de suppression dexaméthasone si suspicion Cushing
- Dosage IGF-1 si clinique d'acromégalie
Imagerie:
- CT des surrénales (recherche tumeur surrénalienne, le plus souvent adénome)
- Échographie pelvienne ou IRM pelienne
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Quels sont les traitements pour un excès d'androgènes?
- Traitement de la cause
o résection chirurgicale de la tumeur
o glucocorticoïdes pour hyperplasie des surrénales
o cesser Rx
- Traitement médical
o contraceptifs oraux
o inhibe production d'androg;ne ovarien LH-dépendant
o augmente synthèse de SHBG ce qui ↓ testo libre
o inhibe sécrétion d'androgènes surrénaliens
- Thérapie anti-androgène (généralement combinée avec contraceptif oral)
o bloqueurs de récepteurs androgéniques (spironolactone, cyprotérone)
o inhibiteurs de la 5alpha-réductase
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Quelle est la définition de l'hyperplasie congénitale des surrénales?
- Groupe de maladies génétiques autosomales récessives
- Mutations dans des gènes d'enzymes du cortex surrénaliens impliqués dans stéroïdogenèse
- Plusieurs types selon quelle enzyme est atteinte (différents blocs enzymatiques)
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Quelle est la pathophysiologie de l'hyperplasie congénitale des surrénales?
Différents blocs enzymatiques entraînant:
- Déficience des stéroïdes produits après le bloc (toujours déficience de gluco)
- Excès des précurseurs produits avant le bloc (accumulation)
Mutation CYP21A2 (21-hydroxylase)
- 95% des cas de CAH
- Empêche transformation de progestérones en déoxycorticostérone ou déoxycortisol
- Entraîne déficience en glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes
o stimule production ACTH ++ : hyperplasie surrénales
- Entraîne excès d'androgènes surrénaliens
o shunthing des précurseurs vers cette voie + stimulation intense de l'ACTH
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Quelles sont les manifestations cliniques de l'hyperplasie congénitale des surrénales en cas de déficience complète (avec perte de sel)?
Forme la plus sévère (70% des cas) avec absence d'aldostérone)
- Hypoaldostéronisme
- Virilisation des fillettes
o ambioguïté sexuelle du nouveau-né (si excès d'angiogène durant période foetale) → clitoromégalie fusion des lèvres majeures, sinus urogénital
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Quelles sont les manifestations cliniques de l'hyperplasie congénitale des surrénales en cas de déficience partielle (sans perte de sel)?
Niveaux d'aldostérone normaux ou seulement un peu diminués
- Apparence précoce des poils pubiens
- Croissance accélérée avec âge osseux avancé et fermture précoce des plaques entrâiner petite taille à l'âge adulte
- Hirsutisme, élargissement du clitoris et oligoménorrhée chez les filles
- Puberté précoce chez les garçons
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Comment établie-t-on le Dx d'un CAH?
Dépistance de déficience en 21-hydroxylasefait partie du programme de dépistage néonatal
- Dosage du 17-OH progestérone plasmatique (sera élevé si bloc a/n 21-hydroxylase)
- Confirmation par dosage de d'autres hormones:
o cortisol, corticostérone, déoxycortisol, déoxycorticostérone bas
o aldostérone bas et rénine élevée si déficience complète (salt-wasting form)
o DHEA et androsténédione élevés
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Quels sont les traitements pour le CAH?
- Glucocorticoïdes exogènes (hydrocortisone)
o permet de remplacer la déficience et de supprimer la sécrétion d'ACTH
o ne pas oublier d'ajuster la dose si stress
- Minéralo prn, surtout chez les enfants
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Quels sont les Ddx d'une masse surrénalienne?
- Adénome surrénalien (70%):
o non-fonctionnel (cause la plus fréquente)
o sécrétant du cortisol (à suspecter si apparence Cushinoïde)
o sécrétant de l'aldostérone (à suspecter si HTA hypokaliémique)
o sécrétant des androgènes (à suspecter si hirsutisme)
- Carcinome surrénalien
o généralement masse large (<4cm), hyperdense, mal définie, calcifiée
o suspecter si patient connu pour d'autres néoplasies
- Phéochromocytome (2-3%)
- Métastases (16%) surtout cancer poumons et seins
- Kystes surrénalien (<1%)
- Hyperplasie congénitale des surrénales
- Hémorragie surrénalienne (1%)
- Myélolipome
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Quelle est l'investigation et la prise en charge pour une masse surrénalienne?
1. Dépistage d'excès hormonaux (est-ce que la masse est fonctionnelle?)
a. Dépistage phéochromocytome (catécholamines + métanéphrines sur urines 24h)
b. dépistage Cushing (test de suppression à la dexaméthasone + ACTH plasmatique)
c. Dépistage hyperaldostéronisme )potassium sérique + rapport aldo/rénine)
d. Dosage DHEAS si hirsutisme ou virilisation
2. Vérification des signes de malignité à l'imagerie
a. taille > 4 cm
b. masse hyperdense ou non homogène
c. Wash-out du contraste au CT <40% (vascularisation + extensive)
d. Calcifictions, bordures irrégulières
3. Biopsie à l'aiguille guidée seulement si patients connu pour nméo
a. permet de différencier métastase de tissu surrénalien (bénin ou malin)
b. ne permet pas de différencier adénome et carcinome
c. TOUJOURS éliminer phéochromocytome
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Décrire le traitement chirurgical des masses surrénaliennes.
Adrénalectomie nécessaire si:
- Suspicion carcinome surrénalien à l'imagerie
- Tumeur sécrétante avec excès hormonal confirmé (traitement médical aussi possible)
- Tumeur non sécrétante de diamètre > 6 cm (entre 4-6cm suivi serré ou chx)
Prophylaxie de glucocorticoïdes péri-opératoire nécessaire:
o car possibilité d'atrophie de l'autre glande surrénale par l'excès d'ACTH
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Décrire les caractéristiques du dosage plasmatique de cortisol.
- Dosage aléatoire peu fiable, car sécrétion pulsatile
- Sécrétion maximale très tôt le matin (si <100 à 8h, suggère déficience)
o donc le cortisol à 8h est un bon test de dépistage pour insuffisance surénalienne
- Sécrétion maximale le soir (nadir entre 10 pm à 2 am)
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Décrire les caractéristiques du dosage du cortisol salivaire le soir.
- Peut être utile pour Dx Cushing
- Méthode simple qui peut être faite à la maison par le patient
- Cortisol salivaire reflète le cortisol libre et actif (pas influencé par binding-proteins)
- Patients avec Cushing ont perte de rythme circadien avec perte du nadir en soirée
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Décrire le dosage du cortisol urinaire (collecte urinaire de 24h).
- Utile pour Dx Cushing
- Excès de cortisol dépasse capacité des CBG donc augmentation de la fraction libre dans urine
- Forme libre et active seulement (donc élimine l'effet trompeur des changements de CBG)
- Ne fait pas la différence avec un pseudo-cushing
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Quelles sont les caractéristiques du dosage de l'ACTH?
- Utile pour distinguer les causes hypophysaires vs surrénaliennes de dysfonction
- Insuffisance surrénalienne
o primaire: ACTH élevé
o secondaire: ACTH bas ou anormalement normal
- Syndrome de Cushing
o ACTH-dépendant: ACTH élevé ou anormalement normal → adénome hypophysaire (maladie Cushing) ou sécrétion ectopique (+ élevé)
o ACTH-indépendant: ACTH bas (supprimé) → tumeur surrénalienne
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Décrire le test de suppression à la dexaméthasone (Dx de l'hypercorticisme)
- On donne du dexaméthasone oral le soir:
o normalement supprime l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
o on dose le cortisol plasmatique le matin (devrait être très bas)
o si haut: Cushing
- C'est un test très sensible, mais peu spécifique
o 20% faux positifs dus à obésité, dépression, alcool
- On peut aussi faire un test à "haute dose" pour tenter de différencier un adénome hypophysaire (dont la sécrétion peut parfois réponse à de très fortes doses de corticostéroïdes) d'une tumeur avec sécrétion ectopique qui n'est jamais supprimable.
105
Décrire le test de suppression à l'hypervolémie.
On fait une expansion volumique avec un salin normal puis on mesure l'aldostérone qui devrait être supprimée
106
Décrire le test de stimulation à l,ACTH (cosyntropin) et celui à l'hypoglycémie.
ACTH:
- Pour Dx l'insuffisance surrénalienne primaire ou secondaire prolongée (atrophie)
- On donne un analogue de l'ACTH IV puis on dose le cortisol plasmatique, qui devrait ↑
Test de simulation à l'hypoglycémie:
- Pour Dx l'insuffisance surrénalienne secondaire ou tertiaire (central)
- On induit une hypoglycémie par administration d'insuline puis on dose le cortisol plasmatique
107
Décrire la scintigraphie à la méta-iodo-benzoguanindine (MIBG).
- MIGB est un dérivé de la guanidine qui ressemble à la norépinéphrine et qui est transporté activement dans les cellules médullaires de la surrénales et s'accumule sélectivement dans les granules neurosécrétoire
- Permet de déterminer si une masse surrénale est un phéochromocytome
- Permet de trouver des phéochrocytome ou paragangliome occultes
108
Quelle est la durée d'action des glucocorticoïdes disponibles en thérapeutique?
Hydrocortisone: Courte
Cortisone: Courte
Prednisone: Moyenne
Dexaméthasone: Longue
109
Quelles sont les précautions à prendre dans le traitement avec glucocorticoïdes?
- Évaluer les prédisposition des patients à développer effets secondaires
o HTA, diabète, ostéoporose
- Toujours cesser graduellement pour permettre aux surrénales de reprendre leur production
