Tutoria 4 - Parte I

Question 1

O que é edema?

Answer 1

Refere-se a presença de excesso de líquido nos tecidos do corpo

Question 2

Quais sao as condicoes mais propensas à causar edema intracelular?

Answer 2

• Hiponatremia
• Depressão dos sistemas metabólicos do tecido
• Falta de nutrição adequada par as células

Question 3

Quais sao as causas para o edema extracelular?

Answer 3

• Vazamento anormal de líquido plasmático para os espaços intersticiais através dos capilares;
• Falha do sistema linfático de retornar o líquido do intersticio para o sangue, muitas vezes chamada de linfedema

Question 4

Quais são os mecanismos que causam o edema?

Answer 4

Aumento da pressão hidrosttática vascular;

Redução da pressão oncótica do plasma;

Aumento da permeabilidade vascular;

Bloqueio da circulação linfática;

Question 5

Quais são os requisitos para a exceção de urina concentrada?

Answer 5

• Niveis elevados de ADH: que aumenta a permeabilidade dos túbulos distais e ductos coletores à água, permitindo que esses segmentos tubulares reabsorvam água com avidez;
• Alta osmolaridade do líquido intersticial medular renal: que produz o gradiente osmótico necessário para a reabsorção de água em presença de altos níveis de ADH.

Question 6

Qual a característica do interstício medular que circunda os dustos coletores?

Answer 6

É normalmente hiperosmótico, dessa forma, quando os níveis do ADH estão elevados, a água se desloca, através da membrana tubular, por osmose para o intersticio renal e, então retorna à circulação sanguínea pelos vasa recta. Assim, a capacidade de concentração urinária é limitada pelo nível de ADH e pelo grau de hiperosmolaridade da medula renal.

Question 7

O que é vasa recta?

Answer 7

Essa vasa recta é importante porque ela faz o controle da tonicidade, da osmolaridade da região medular, mais profunda.

Question 8

Quais são os principais fatores que contribuem para o aumento da concentração de solutos na medula renal?

Answer 8

• Transporte ativo de íons sódio e cotransporte de íons potássio, cloreto e outros íons.
• Transporte ativo de íons dos ductos coletores para o interstício medular
• Difusão facilitada de grande quantidade de ureia
• Difusão de apenas pequena quantidade de água dos túbulos medulares para o interstício medular

Question 9

Explique o mecanismo de contracorrente.

Answer 9

^{A alça de Henle é responsável pela reabsorção de 25% do sódio filtrado. Este segmento tubular é fundamental para o controle da osmolaridade urinária. Nela, um fenômeno chamado Mecanismo de Contracorrente é responsável pela formação e manutenção de um interstício hiperosmolar e um fluido tubular hipo-osmolar.}

Mas como funciona exatamente este “mecanismo de contracorrente”?

• A porção descendente da alça de Henle promove o aumento da tonicidade do fluido tubular, por ser permeável à água mas impermeável aos solutos.
• Já na porção ascendente ocorre o contrário: não há reabsorção de água, porém ocorre a saída de solutos, que penetram na célula tubular através do carreador Na-K-2Cl, impulsionados pelo gradiente de concentração, gerado ativamente pela bomba NaK-ATPase da membrana basolateral.
• Esse mecanismo faz com que, ao final do trajeto, haja uma urina hiposmolar, com um interstício renal hiperosmolar.

Question 10

Como ocorre a formação da medula hipertônica?

^{ETAPAS PARTICIPANTES DA GERAÇÃO DE INTERSTÍCIO MEDULAR RENAL HIPEROSMÓTICO}

ETAPA 1

Answer 10

Primeiro, é assumido que a alça de Henle seja cheia por líquido com concentração de 300 mOsm/L, a mesma da que deixa o túbulo proximal

Question 11

Como ocorre a formação da medula hipertônica?

^{ETAPAS PARTICIPANTES DA GERAÇÃO DE INTERSTÍCIO MEDULAR RENAL HIPEROSMÓTICO}

ETAPA 2

Answer 11

Em seguida, a bomba de íons ativa do ramo ascendente espesso, na alça de Henle, reduz a concentração tubular e eleva a concentração do interstício; essa bomba estabelece gradiente de concentração de 200 mOsm/L entre o líquido tubular e o líquido intersticial (etapa 2).

Question 12

Como ocorre a formação da medula hipertônica?

^{ETAPAS PARTICIPANTES DA GERAÇÃO DE INTERSTÍCIO MEDULAR RENAL HIPEROSMÓTICO}

ETAPA 3

Answer 12

A etapa 3 corresponde ao rápido equilíbrio osmótico atingido entre o líquido tubular, no ramo descendente da alça de Henle, e o líquido intersticial, devido ao movimento de água por osmose, para fora do ramo descendente.

Question 13

Como ocorre a formação da medula hipertônica?

^{ETAPAS PARTICIPANTES DA GERAÇÃO DE INTERSTÍCIO MEDULAR RENAL HIPEROSMÓTICO}

ETAPA 4

Answer 13

Se refere ao fluxo adicional de líquido do túbulo proximal para a alça de Henle, fazendo com que o líquido hiperosmótico, formado no ramo descendente, flua para o ramo ascendente.

Question 14

Como ocorre a formação da medula hipertônica?

^{ETAPAS PARTICIPANTES DA GERAÇÃO DE INTERSTÍCIO MEDULAR RENAL HIPEROSMÓTICO}

ETAPA 5

Answer 14

Desse líquido, uma vez tendo chegado ao ramo ascendente, íons adicionais são bombeados para o interstício, com retenção da água no líquido tubular, até que seja estabelecido de 200 mOsm/L com a osmolaridade do líquido intersticial aumentando para 500 mOsm/L (etapa 5).

Question 15

Como ocorre a formação da medula hipertônica?

^{ETAPAS PARTICIPANTES DA GERAÇÃO DE INTERSTÍCIO MEDULAR RENAL HIPEROSMÓTICO}

ETAPA 6

Answer 15

Então, mais uma vez, o líquido no ramo descendente atinge o equilíbrio com o líquido intersticial medular hiperosmótico (etapa 6) e, à medida que o líquido tubular hiperosmótico do ramo descendente da alça de Henle flui para o ramo ascendente, ainda mais soluto é bombeado dos túbulos para o interstício medular.

Question 16

O que é o processo de concentração de urina?

Answer 16

É a capacidade do rim de formar urina mais concentrada que o plasma. A água é continuamente perdida do corpo por várias viase quando o déficit hídrico no corpo, os rins geram como resposta uma urina concentrada por continuar a secretar solutos, ao mesmo tempo em que aumenta a reabsorção de água, diminuindo o volume de urina formado.

Question 17

Quais são os requisitos para a excreção de urina concentrada?

Answer 17

• Níveis elevados de ADH
• Medula renal hiperósmotica (cria um gradiente osmótico necessário para que a água se dirija para o interstício)
  
  • NaCl do ramo espesso ascendente da alça de Henle
  • Ureia

Question 18

Qual o papel do túbulo distal na reabsorção de água?

Answer 18

• A porção inicial do túbulo distal dilui ainda mais o líquido tubular, pois esse segmento promove o transporte ativo do cloreto de sódio para fora do túbulo, mas é relativamente impermeável à água.
• A quantidade de água reabsorvida no túbulo coletor cortical, é criticamente dependente da concentração plasmática do ADH. Na ausência desse hormônio, esse segmento fica quase impermeável à água e não pode reabsorvê-la, mas continua a reabsorver solutos, diluindo ainda mais a urina. Quando em alta conecntração de ADH, túbulo coletor cortical fica muito permeável à água.

^{OBS: o fato de essa grande quantidade de água ser reabsorvida no córtex e, não na medula renal, auxilia na conservação da alta osmolaridade do líquido intersticial medular.}

Question 19

Qual o papel do ducto coletor na reabsorção de água?

Answer 19

• À medida que o líquido tubular flui ao longo dos ductos coletores medulares, ocorre reabsorção hídrica adicional do líquido tubular para o interstício, mas a quantidade total de água é pequena em com[paração à adicionada ao intersticio cortical.
• A água reabsorvida é conduzida pelos vasos recta para o sangue venoso. Em presença de altos níveis de ADH, os ductos coletores ficam permeáveis à água, de modo que o líquido no final desses ductos tenha basicamente a mesma osmolaridade do líquido intersticial da medula renal.
• Assim, por meio da reabsorção da maior quantidade de água possível, os rins formam urina muito concentrada, excretando quantidades normais de solutos na urina.

Question 20

Descreva passo a passo das mudanças que ocorrem na osmolaridade durante a passagem do líquido pelo néfron.

Answer 20

Question 21

Como funciona a reabsorção da ureia?

Answer 21

Na presença de grandes concentrações de ADH, a água é rapidamente reabsorvida pelo túbulo coletor cortical e a concentração de ureia aumenta rapidamente, já que essa parte do túbulo não é permeável à água.

O líquido tubular flui para os ductos coletores medulares internos, ocorre reabsorção ainda maior de água, aumentando a concentração de ureia no líquido tubular. Essa concentração elevada da ureia no líquido tubular do ducto coletor medular interno faz com que esse metabólito se difunda para fora do túbulo para o líquido intersticial renal. Essa difusão é bastante facilitada por transportadores específicos de ureia, UT-A1 e UT-A3. Esses transportadores são ativados pelo ADH.

Question 22

Qual papel fundamental da ureia?

Answer 22

Contribui para a concentração da urina.

O papel fundamental da ureia, em contribuir para concentração da urina, é evidenciado pelo fato de que indivíduos com dieta rica em proteína, com subsequente produção de grande quantidade de ureia, como “resíduo” nitrogenado, se mostram capazes de concentrar sua urina de forma muito mais satisfatória, em comparação a indivíduos com dieta pobre em proteína e, portanto, com baixa produção de ureia.

Question 23

Quais são os determinantes a excreção da ureia?

Answer 23

• A concentração desse metabólito no plasma;
• A filtração gloemrular (FG);
• A reabsorção de ureia tubular renal;

Question 24

Como funciona a secreção da ureia?

Answer 24

A secreção passiva de ureia, nos segmentos delgados da alça de Henle, é facilitada pelo transportador de ureia UT-A2.

Lembrando que p ramo espesso da alça, o túbulo distal e o ducto coletor são relativamente impermeáveis à ureia.

Question 25

Explique o mecanismo adicional que a ureia promove para a formação de medula renal hiperosmótica.

Answer 25

Ureia se desloca do intersticio medular eventualmente se difunde para as porções delgadas da alça de Henle e, então, a ureia que se difunde para a alça de Henle retorna ao ramo ascendente espesso da alça, do túbulo distal e ducto coletor cortical e novamente ao ducto coletor medular. _{Essa recirculação da ureia provê mecanismo adicional para a formação de medula renal hiperosmótica.}

Question 26

Cite **duas** características peculiares do fluxo sanguíneo medular renal que contribuem para a preservação das altas concentrações de soluto.

Answer 26

* O fluxo sanguíneo medular é baixo: esse lento fluxo supre as necessidades metabólicas dos tecidos e auxilia na minimização da perda de soluto do interstício medular. * Os vasa recta servem como trocadores por contracorrente, minimizando a retirada de solutos do interstício medular.

Question 27

Explique como funciona o mecanismo de troca por contracorrente.

Answer 27

* O sangue entra e sai da medula por meio dos vasa recta. * São capilares muito permeáveis a solutos do sangue, exceto às proteínas plasmáticas. * À medida que o sangue desce pela medula em direção às papilas ele fica progressivamente mais concentrado, em parte pelo ganho de solutos a partir do interstício, em parte pela perda de água para o interstício. * Quando o sangue ascende retornando ao córtex fica progressivamente menos concentrado, já que os solutos se difundem de volta para o interstício medular, e a água, de volta aos vasa recta. * Verifica-se pequena diluição da concentração do líquido intersticial, em cada nível da medula renal, em virtude do formato em U dos capilares dos vasa recta que atuam como trocadores por contracorrente. Dessa forma, os vasa recta não geram a hiperosmolaridade medular, mas evitam sua dissipação. * O formato em U dos vasos minimiza a perda de soluto do interstício, mas não impede a ultrafiltração de líquido e de solutos para o sangue através das pressões hidrostáticas e coloidosmóticas usuais que favorecem a reabsorção nesses capilares. Nas condições de estado estável, os vasa recta retiram do interstício apenas a quantidade de soluto e de água absorvida dos túbulos medulares, e a alta concentração de solutos estabelecida pelo mecanismo de contracorrente é preservada.

Question 28

Como o hormônio antidiurético controla a concentração urinária?

Answer 28

* Esse mecanismo de controle independe da excreção de solutos, somente de água. * Quando os líquidos corporais ficam muito concentrados a gl6andula hipófise posterior secreta mais ADH, o que aumenta a permeabilidade dos túbulos distais e ductos coletores à água. Esse mecanismo aumenta a reabsorção de água e reduz o volume urinário, porém sem alterações acentuadas na excreção renal dos solutos. * Assim,a secreção de ADH determina, em grande parte, a excreção renal de urina diluída ou concentrada.

Question 29

Líquido tubular do TCP ao ramo descendente da alça de Henle.

Answer 29

* O líquido flui pelo túbulo proximal, os solutos e a água são reabsorvidos em proporções equivalentes. O líquido do TCP permanece isosmótico ao plasma (300mOsm/L) * Ramo descendente da alça, a água é reabsorvida, por osmose, e o líquido tubular atinge o equilíbrio com o líquido intersticial adjacente da medula renal que é bastante hipertônico.

Question 30

Líquido tubular da alça ascendente ao túbulo distal.

Answer 30

* No ramo ascendente da alça de Henle, especialmente no segmento espesso há ávida reabsorção de sódio, potássio e cloreto. Entretanto, essa porção do segmento tubular é impermeável à água, mesmo em presença de grande quantidade de ADH. * Portanto, o líquido tubular fica mais diluído à medida que flui pelo ramo ascendente da alça de Henle até o início do túbulo distal, ocasionando a redução progressiva da osmolaridade para cerca de 100 mOsm/L, quando ele chega ao tubular distal. Dessa forma, independentemente da presença ou da ausência do ADH, o líquido que deixa o segmento tubular distal inicial é hiposmótico.

Question 31

Onde o líquido tubular é diluído adicionalmente?

Answer 31

***_Túbulos distais e coletores na ausência do ADH._*** ## Footnote Quando o líquido diluído no túbulo distal inicial passa para o túbulo convoluto distal final, ducto coletor cortical e ducto coletor, ocorre reabsorção adicional de cloreto de sódio. Na ausência do ADH, essa porção do túbulo também é impermeável à água, e a reabsorção extra de solutos faz com que o líquido tubular fique ainda mais diluído, diminuindo sua osmolaridade para valores em torno de 50 mOsm/L. A falha na reabsorção de água e a reabsorção continuada de solutos levam à produção de grande volume de urina diluída.

Question 32

O que é balanço hídrico?

Answer 32

* O balanço de água do organismo é dado pela quantidade de água que é ingerida, comparada com a quantidade de água que é excretada. * a homeostase é feita através da regulação da secreção de ADH (eliminação) e pela regulação da sede (ingestão).

Question 33

Como ocorre o mecanismo de balanço hídrico?

Answer 33

O balanço de água no nosso organismo é mantido pelo equilíbrio entre a ingestão e a excreção de água. O balanço positivo de água se dá por três mecanismos: * ingestão de água; * água contida nos alimentos; * água produzida por oxidação de carboidratos, proteínas e lipídeos.

Question 34

Quais são os mecanismos que mantém a homeostase da água?

Answer 34

* "osmorreceptores" neuronais especializados detectam mudanças na osmolalidade do plasma * Liberação de vasopressina * sede

Question 35

Quem produz o ADH?

Answer 35

Os corpos celulares dos neurônios dos núcleos supraópticos e paraventricular do hipotálamo em forma de grânulos, sebdo armazenado nos terminais axonais da neuro-hipófise de onde é liberado para a circulação sistêmica.

Question 36

Quais são os estímulos para secreção de ADH? Quais são os inibidores?

Answer 36

* Osmolaridade plasmática, volume e pressão sanguíneos * Náuseas e dor * ANG II \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ * Peptídeo atrial natriurético * Etanol * Substâncias que inibem a morfina.

Question 37

Onde o ADH age e qual o efeito?

Answer 37

* Quando em níveis plasmáticos elevados, age em receptores V1 da musculatura lisa vascular, causando vasoconstrição, com consequente subida da pressão arterial. * Uma ação importante do ADH se dá nos rins, onde, via receptores V2 situados na membrana basolateral das células principais do túbulo coletor, aumenta a reabsorção hídrica, diminuindo, pois, a excreção renal de água (daí ser chamado de hormônio antidiurético).

Question 38

Quais são as três ações primárias do ADH nos rins?

Answer 38

* Estimula a reabsorção de NaCl pelo ramo grosso ascendente da alça de Henle * Aumenta a permeabilidade do ducto coletor medular interno à ureia * Aumenta a permeabilidade do túbulo coletor à água

Question 39

O que é diabetes insipidus?

Answer 39

O Diabetes Insipidus (DI) é a situação patológica de **insuficiência do ADH**, seja por: * Deficit de produção do hormônio no hipotálamo ou de sua liberação na neuro-hipófise (DI central); * Resistência à ação periférica (renal) deste hormônio (DI nefrogênico).

Question 40

Explique o diabetes insípido "central".

Answer 40

* A incapacidade da produção ou da liberação de ADH pela hipófise posterior pode ser **causada por lesões ou infecções da cabeça ou então ter base congênita.** * Resulta na formação de grande volume de urina diluída, com volumes urinários que **podem exceder 15 L/dia.** * Os mecanismos da **sede** são ativados quando há perda excessiva de água do corpo; por esse motivo, não ocorrerão grandes quedas nos níveis de água dos líquidos corporais desde que o indivíduo beba a quantidade suficiente de água. * Para tratamento administração de análogo sintético do ADH que atua nos receptores V2.

Question 41

Explique o diabetes insípido "nefrogênico".

Answer 41

* Existem casos em que se tem a presença de níveis normais ou elevados do ADH, mas os segmentos tubulares renais não respondem a esse hormônio de forma apropriada. Essa condição recebe o nome de diabetes insípido “nefrogênico”, já que a anormalidade reside nos rins. * Causado por: * Falha do mecanismo de contracorrente em formar interstício medular renal hiperosmótico * Falha dos túbulos distais e coletores e dos ductos coletores de responder ao ADH * Diferenciado do tipo central por meio da administração da desmopressina, o análogo sintético do ADH. A falta de diminuição imediata do volume urinário e do aumento na osmolaridade urinária dentro de duas horas, após a injeção de desmopressina, são altamente sugestivos de diabetes insípido nefrogênico.

Question 42

O que voce espera na clínica de um paciente com DI?

Answer 42

Manifesta-se por poliúria e polidipsia, pois o rim torna-se incapaz de reter água e concentrar urina

Question 43

Quais são os estímulos que aumentam a sede?

Answer 43

* Aumento da osmolaridade plasmática * Diminuição do volume sanguíneo * Diminuição da pressão sanguínea * Aumento da ANG II * Ressecamneto da boca

Question 44

Quais são os estímulos que diminuem a sede?

Answer 44

* Diminuição da osmolaridade plasmática * Aumento do volume sanguíneo * Aumento da pressão sanguínea * Diminuição da ANG II

Question 45

Explique a imagem

Answer 45

A figura demonstra que o aumento do consumo de sódio por até seis vezes o normal resulta em pequeno efeito sobre a concentração plasmática desse íon, desde que os mecanismos do ADH e da sede estejam funcionando normalmente. Quando um desses dois mecanismos falha, o outro restante, funcionando normalmente, ainda consegue controlar a osmolaridade do líquido extracelular e a concentração de sódio com eficácia razoável, contanto que haja ingestão suficiente de líquido para balancear as perdas do volume urinário obrigatório diário e as perdas hídricas ocasionadas por respiração, sudorese ou gastrointestinais.

Question 46

Qual valor normal da urina? Isolada 24h

Answer 46

* Isolada: 50 a 1.200 mOsm/kg * 24h: 300 a 900 mOsm/kg

Question 47

qual valor normal de sódio urinário?

Answer 47

40 - 220 mEq/L

Question 48

Onde é produzida a aldosterona?

Answer 48

glândulas suprarrenais

Question 49

Quais estímulos para a secreção e inibição da aldosterona?

Answer 49

ANG II e K+ extracelular. O principal estímulo é a redução do volume sanguíneo intravascular.

Question 50

Qual a funÇão da aldosterona?

Answer 50

A excreção renal de potássio e a reabsorção de sódio.