UA 1 Flashcards
(249 cards)
1
Q
définition dysphagie
A
une sensation de blocage (gêne ou d’accrochage) lors de la déglutition.
2
Q
définition odyniphagie
A
une douleur lors de la déglutition (à localisation rétrosternale)
3
Q
définition reflux
A
reflux du matériel gastrique dans l’œsophage causant suffisamment de symptômes pour affecter la qualité de vie et/ou causer des lésions à l’œsophage (on parle alors d’oesophagite de reflux).
4
Q
différence entre RGO physiologique et pathologique
A
Le RGO est aussi un phénomène physiologique lorqu’il survient en période postprandiale (après un repas) et pendant une courte durée. Il ne devient pathologique que si il est répété, durable ou associés à certaines positions (couchée, penchée en avant) et entraîne un inconfort évident ou une oesophagite
5
Q
Décrire les symptômes typiques (classique) du RGO
A
Le pyrosis (″heartburn″) est une brûlure rétrosternale ascendante (sensation de brûlure dans la poitrine) apparaissant après les repas, lorsque l’on se penche vers l’avant ou en position couchée.
Les régurgitations sont la remontée de liquide acide (au goût acide, sûr ou amer) dans la bouche ou la gorge. Le pyrosis et les régurgitations sont les symptômes les plus fréquents et les plus spécifiques du RGO. On parle de symptômes typiques ou classiques du RGO.
Le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage cause des symptômes suffisant pour diminuer la qualité de vie et/ou causer des dommages à l’œsophage
6
Q
symptômes extra-oesophagiens (atypiques) RGO
A
- Douleurs pseudo-angineuses (pt doit aller à l’hôpital s’il en a)
- Asthme
- Laryngite postérieure
- Toux chronique
- Érosions dentaires
- Perturbation du sommeil
- Pneumonite récidivante
7
Q
Monsieur Legault, 54 ans, ressent parfois des brûlures au niveau de la poitrine qui remontent vers la bouche et parfois des régurgitations amères dans la bouche. Ses symptômes surviennent surtout la fin de semaine particulièrement lorsqu’il s’allonge pour écouter la télé après les repas. Il a observé que les repas gras et l’alcool sont parfois associés à ses symptômes
qu’a-t-il?
A
RGO
8
Q
Monsieur Legault, 54 ans, ressent parfois des brûlures au niveau de la poitrine qui remontent vers la bouche et parfois des régurgitations amères dans la bouche. Ses symptômes surviennent surtout la fin de semaine particulièrement lorsqu’il s’allonge pour écouter la télé après les repas. Il a observé que les repas gras et l’alcool sont parfois associés à ses symptômes. Monsieur aimerait que vous lui recommandiez un médicament pour soulager ses symptômes.
Monsieur Legault prend de l’atorvastatine pour traiter son hypercholestérolémie. Il prend du Tylénol au besoin pour des maux de tête mais pas d’autres produits en vente libre ni de produits naturels. Monsieur fume 10-15 cigarettes par jour et l’équivalent de 20 consommations d’alcool par semaine surtout la fin de semaine (équivalent à une bière, un verre de vin ou une once d’alcool). Il pèse 88 kg et mesure 1,78 m.
quels sont les facteurs qui peuvent aggraver son RGO
A
Obésité, cigarette, alcool, repas riche en gras, position couchée particulièrement après les repas
9
Q
Identifier les mesures non-pharmacologiques (MNPs ou modifications du mode de vie) non pertinentes, parmi les choix suivants chez un patient présentant un RGO
a) Élever la tête du lit chez tous les patients souffrant de reflux;
b) Éviter de manger 2-3 h avant de se coucher surtout si reflux nocturne;
c) Éviter l’alcool;
d) Perdre du poids si excès de poids ou gain de poids récent;
e) Éviter de routine les aliments que l’on associe aux symptômes de reflux (ex : mets épicés ou gras, chocolat, café…);
f) Éviter de porter des vêtements trop serrés;
g) Manger des petits repas plus souvent;
h) Arrêt tabagique chez les patients avec reflux symptômatique
A
c) Éviter l’alcool : voir commentaires fiche pathologie partie 1
e) On ne doit pas éviter de routine les aliments qui exacerbent le reflux mais le faire sélectivement si on note une amélioration avec le retrait de ces aliments
f) Cette mesure n’a pas été montrée efficace et de plus il faudrait porter des vêtements très serrés pour déclencher ou exacerber le RGO (ex. : corset au temps de Louis XIV…)
10
Q
Monsieur Legault, 54 ans, ressent parfois des brûlures au niveau de la poitrine qui remontent vers la bouche et parfois des régurgitations amères dans la bouche. Ses symptômes surviennent surtout la fin de semaine particulièrement lorsqu’il s’allonge pour écouter la télé après les repas. Il a observé que les repas gras et l’alcool sont parfois associés à ses symptômes. Monsieur aimerait que vous lui recommandiez un médicament pour soulager ses symptômes.
quoi faire?
A
Monsieur Legault ne présente pas de signaux d’alarme et ses symptômes de reflux sont légers à modérés, de courtes durées et épisodiques et n’affectent pas sa qualité de vie. Le Gaviscon est une bonne option et présente plusieurs avantages (consulter les fiches et les références). Il contient un anti-acide combiné à l’acide alginique donc il faut s’assurer qu’il n’y a pas d’interaction. On peut considérer un anti-H2 également soit à demi-dose d’anti-H2 (équivalent famotidine 10 mg ou ranitidine 150 mg) dose thérapeutique (ex. : famotidine 20 mg bid ou ranitidine 150 mg bid). Référez-vous à l’algorithme de la figure 13-2 du Handbook of non-prescription drugs pour les choix possibles en fonction de la sévérité et de la fréquence des symptômes.
11
Q
qu’est-ce qui limite l’efficacité à moyen long terme des anti-H2
A
tachyphylaxie observée avec les anti-H2 limite son efficacité à moyen et long terme mais tel que mentionné dans les lignes directrices de l’American College of Gastroenterology sur le traitement du RGO (Katz et al, p. 314 point 10 : les anti-H2 sont une option chez les patients avec RGO sans oesophagite si le patient est soulagé par ceux-ci. Également, les anti-H2 sont utiles, comme ajout sur une base prn, à un IPP pour le soulagement du reflux nocturne chez des patients sélectionnés
12
Q
Identifier parmi les effets indésirable suivants ceux qui peuvent être associés aux anti-H2 :
a) confusion
b) diarrhée
c) céphalées
d) fatigue
e) constipation
f) thrombocytopénie
A
a) confusion
b) diarrhée
c) céphalées
d) fatigue
e) constipation
f) thrombocytopénie
13
Q
Quel est l’ordre de grandeur de la demi-vie plasmatique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
A
De 30 minutes à 2 heures.
14
Q
Quelle est la fréquence d’administration des IPP chez le patient moyen?
A
die
15
Q
Quel type de lien chimique unit les IPP à la H+,K+-ATPase?
A
Lien covalent
16
Q
c) En fonction de ce type de lien (lien covalent), les IPP sont-ils des inhibiteurs réversibles ou irréversibles?
A
Inhibiteurs irréversibles
17
Q
Par quel mécanisme l’effet des IPP est-il terminé?
A
Les cellules pariétales doivent synthétiser de nouvelles pompes à protons qui, une fois exprimées à la surface des cellules, rétabliront la sécrétion d’HCL une fois l’IPP éliminé de l’organisme. Ceci explique pourquoi les IPP ont une durée d’action qui dépasse leur demi-vie plasmatique.
18
Q
Selon leur mécanisme d’action, une combinaison d’un anti-H2 avec un IPP aurait-elle un effet pharmacologique supérieur à un IPP seul (en supposant que la dose d’IPP est maximale) et pourquoi?
A
non, car Le récepteur H2 est en amont de la H+,K+-ATPase. Si les H+,K+-ATPase sont inhibées au maximum, l’action de l’histamine sur son récepteur aura peu d’effet sur la sécrétion d’HCL.
19
Q
Pte en santé fait RGO et md prescrit rabéprazole 10 mg die. 4 semaines plus tard pas d’amélioration malgré prise régulière et MNP.
Pourquoi?
A
Dose insuffisante 10 mg de rabéprazole car est équivalente à 10 mg d’oméprazole ce qui est une dose insuffisante (correspond à une demi-dose et non à une dose standard) pour soulager des symptômes de reflux fréquents et intenses comme ceux ressentis par Sophie. Le pharmacien suggère à Sophie de contacter son médecin pour qu’il augmente la dose de rabéprazole à 20 mg po die.
20
Q
Comment défini t’on le RGO léger ou modéré ou sévère dans un contexte de traitement symptomatique du RGO (selon le Canadian Journal of Gastro 2005) :
A
Un reflux dit léger s’applique aux patients avec des symptômes non-fréquents (< 2 jours par semaine) d’intensité faible et de courte durée, qui ont un impact minimal sur les activités quotidiennes ou la qualité de vie du patient. Un reflux qualifié de modéré à sévère s’applique aux patients éprouvant des symptômes plus fréquents, intenses ou prolongés qui affectent la qualité de vie du patient
21
Q
Pourquoi doit-on prendre un IPP avant les repas?
A
Les IPP sont des pro-médicaments qui nécessitent un environnement acide pour leur activation. La prise 30 minutes (au moins) avant le petit-déjeuner donnera le temps à l’IPP d’être absorbé et d’atteindre la cellule pariétale au moment où le maximum de pompes à protons sont activées. Ceci procure une efficacité supérieure à une prise unique au coucher. Si l’IPP est donné bid, la deuxième dose doit être donnée 30-60 minutes avant le souper.
22
Q
dose standard oméprazole
A
20 mg
23
Q
dose standard ésoméprazole
A
20 mg
Certaines données indiquent une supériorité de la dose de 40 mg pour la cicatrisation de l’oesophagite par reflux. Selon la monographie du fabricant de Nexium md, il est recommandé d’administrer l’ésoméprazole 40 mg die pour le traitement initial d’une oesophagite de reflux (si un traitement de maintien est nécessaire en présence de récidive, l’ésoméprazole à une dose de 20 mg die suffira pour le traitement de maintien).
24
Q
dose standart pantoloc
A
40 mg
25
dose standard lansoprazole
30 mg
26
Sophie prend le rabéprazole 20 mg po die depuis 2 mois et puisqu’elle ne ressent plus de symptômes elle décide de cesser son IPP. Elle éprouve à nouveau des symptômes mais ils sont moins fréquents et de moindre intensité. Est-ce qu’elle devrait redébuter le rabéprazole 20 mg die?
Il existe différentes stratégies pour la prise d’IPP en traitement de maintien du RGO. Quels sont leur nom
- traitement de maintien continu
- traitement de maintien non continu :
----thérapie intermittente
----thérapie sur demande
27
traitement continu IPP RGO
la prise quotidienne d’un anti-sécrétoire pour une période indéfinie pour prévenir ou minimiser la récidive des symptômes de reflux ou les dommages à l’œsophage.
28
thérapie intermittente IPP pour RGO
consiste à prendre le médicament tous les jours pour une durée pré-déterminée, habituellement de 2à 8 semaines, à chaque fois que les symptômes reviennent et de poursuivre le traitement même après le soulagement des symptômes. Cette stratégie n’est pas efficace dans le traitement du reflux avec oesophagite et les données sont insuffisantes pour évaluer son efficacité dans le reflux symptomatique sans oesophagite
29
thérapie sur demande IPP pour RGO
consiste à débuter la médication lorsque les symptômes surviennent et à la prendre pour une durée suffisante pour permettre le soulagement des symptômes. Cette stratégie s’applique aux patients chez qui une thérapie initiale avec prise de médicament quotidienne a montré une efficacité (comme Sophie). Le patient cesse l’IPP lorsque ses symptômes sont soulagés. Si les symptômes reviennent le patient répète un schéma posologique semblable avec son IPP. La thérapie sur demande s’applique aux patients avec reflux symptomatique sans oesophagite mais n’est pas recommandée chez les patients présentant un reflux avec oesophagite.
30
Est-ce que le Dexilant est peut être pris indépendamment de la nourriture tel que stipulé dans la monographie
Il n’y a pas d’exception pour le Dexilantmd malgré les directives de la monographie. Tous les IPP doivent être pris 30-60 minutes avant le petit-déjeuner (voir diapo ci-dessous). Les études qui supportent l’administration du Dexilant sans égard aux repas ont évalué l’effet des repas sur des doses de 30 et 90 mg
31
La réapparition des symptômes de RGO à l’arrêt des IPP est-elle fréquente
Phénomène connu et plus important chez les patients qui présentent une oesophagite de reflux à l’endoscopie par rapport à ceux qui n’en présentent pas.
32
Quel conseils devrait-on donner à un patient ayant présenté une oesophagite de reflux et qui doit prendre un IPP à long terme à part les conseils généraux sur la prise optimale des IPP et les conseils sur les modifications du mode de vie?
On devrait insister sur l’importance de l’observance à la thérapie pour prévenir la récidive des dommages à la muqueuse oesophagienne et les complications comme les sténoses, hémorragies et œsophage de Barrett. Certains patients vont cesser leur traitement ou ne pas le prendre à tous les jours (ou ne pas le prendre de la bonne façon i.e. ½ h avant repas du matin) car ils ne connaissent pas les conséquences possibles, comme le développement de l’œsophage de Barrett, condition qui peut se transformer en cancer à long terme
33
Une femme de 42 ans, souffrant de sclérodermie sévère et évolutive présente une oesophagite (prouvée à la gastroscopie) qui résiste à Dexilant 30 mg die qu’elle prend depuis 1 mois. Ses symptômes de type brûlures, sont disparus mais les régurgitations diurnes et nocturnes persistent, malgré l’application rigoureuses des mesures non-pharmacologique et l’élévation de la tête du lit. Son gastroentérologue a augmenté le Dexilantmd à 60 mg die mais les régurgitations sont toujours présentes 2 mois plus tard. Elle demande conseil au pharmacien pour obtenir un soulagement de ses régurgitations.
Information complémentaire: la sclérodermie est une maladie qui atteint souvent le système gastro-intestinal et les patients qui en sont atteints présentent souvent du RGO (hypomotilité oesophagienne et incompétence du sphincter oesophagien inférieur).
Que lui proposez-vous
On pourrait tenter d’associer un prokinétique à l’IPP, dans ce cas particulier d’amélioration partielle avec un IPP donné à double dose. La dompéridone pourrait être tentée dans un premier temps plutôt que le métoclopramide parce qu’elle est associée à moins d’effets indésirables au système nerveux central puisque ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique. On sait que les prokinétiques ne sont pas recommandés de routine pour le traitement à long terme du RGO mais dans le cas particulier de cette patiente atteinte de sclérodermie il apparaît raisonnable de les essayer, sur une courte période et de les réévaluer ensuite.
34
Le métoclopramide et la dompéridone, deux agents prokinétiques, peuvent causer comme effet secondaire de l’hyperprolactinémie. Par quel mécanisme ces deux médicaments peuvent-ils augmenter les taux circulants de prolactine
Comme toutes hormones produites par l’adénohypophyse, la libération de prolactine est sous le contrôle de l’hypothalamus. Certains neurones de l’hypothalamus sécrètent de la dopamine qui inhibe la production de prolactine par l’adénohypohyse, via l’activation de récepteurs D2. Puisque la métoclopramide et la dompéridone sont des antagonistes des récepteurs D2, ils bloquent l’effet inhibiteur de la dopamine, ce qui peut entraîner une augmentation de la libération de prolactine.
35
Clara, 44 ans, professionnelle, se plaint depuis 6 mois des symptômes suivants : impression de lourdeur à l’estomac avec gonflement après les repas, nausées, éructations. Elle a l’impression de ne pas digérer. Son poids est stable. Elle est non-fumeuse et prend un anovulant et de l’acétaminophène au besoin pour des maux de tête. Sa sérologie Helicobacter pylori est négative.
40. Quel est le diagnostic le plus probable :
a) une dyspepsie fonctionnelle
b) un RGO
c) un ulcère gastro-duodénal
dyspepsie fonctionnelle
36
Clara prend du lansoprazole 30 mg die depuis 3 mois pour une dysphagie fonctionnelle. Ses symptômes ne sont que partiellement soulagés et affectent sa qualité de vie. La gastroscopie ne montre pas d’ulcères ni oesophagite.
41. Y-a-t’il d’autres traitements à envisager pour tenter d’obtenir un meilleur soulagement des symptômes de Clara
Les IPP procurent un meilleur soulagement des symptômes dyspeptiques que les anti-H2 mais leur efficacité est tout de même limitée dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle.
Puisque Clara a répondu partiellement au lansoprazole on peut tenter de mieux contrôler ses symptômes en ajoutant un prokinétique qui pourrait agir sur la plénitude post-prandiale (lourdeur à l’estomac avec gonflement après les repas) qui indique un retard de la vidange gastrique chez Clara et pourrait aider à soulager ses nausées.
La dompéridone est en général préférée au métoclopramide car elle ne cause pas d’effets centraux (SNC) comme ce dernier. Un essai de quelques semaines peut être tenté avec la dompéridone à raison de 10 mg TID 30 minutes avant les repas. Si les symptômes ne sont pas améliorés, la dompéridone devra être cessée et on devra envisager d’autres options (discuté dans la fiche pathologie).
Il n’y a pas d’évidence que des IPP à dose élevée (i.e. : double dose standard) présente des bénéfices par rapport à la dose standard (effet dose-réponse pas démontré). En principe les patients avec DF nécessitant une double-dose d’IPP seront suivis par des gastroentrologues avec expertise en motilité digestive.
37
définition de la dyspepsie du groupe consultatif CanDys
réfère à un ensemble de symptômes qui entraîne des douleurs ou des malaises épigastriques provenant du tube digestif haut et qui peuvent inclure n’importe lequel des symptômes suivants : brûlures d’estomac, régurgitations acides, éructations, ballonnements abdominaux, nausées, sensation de digestion anormale ou lente, ou satiété précoce.
38
symptômes dyspepsie (9)
- pyrosis
- régurgitations acides
- brûlures épigastriques
- brûlure d'estomac
- éructations
- ballonnements abdominaux
- nausées
- sensation de digestion anormale ou lente
- satiété précoce
39
dyspepsie fonctionnelle définition
on parle de dyspepsie fonctionnelle (ou de non ulcéreuse) lorsqu’un patient présente des symptômes dyspeptiques pour ≥ à 12 semaines (au cours des 12 derniers mois) et qu’aucune cause organique pouvant expliquer les symptômes n’a été identifiée suite à une investigation (incluant les résultats d’une endoscopie du tube digestif haut appelée gastroscopie (ou oesophago-gastro-duodénoscopie ou OGD).
40
définition dyspepsie non-investiguée
s’adresse aux patients qui présentent des symptômes dyspeptiques, de nouveau ou récidivants, mais chez qui on n’a effectué aucune investigation et chez qui aucun diagnostic précis n’a pas été posé pour expliquer les symptômes du patient. Un outil de prise en charge de la dyspepsie a été élaboré par le groupe CanDys et propose une démarche au médecin de premier recours basée sur 5 questions pour la prise en charge d’un patient présentant des symptômes dyspeptiques. Cet outil souligne l’importance d’éliminer une cause non digestive (ex cardiaque) pouvant expliquer les symptômes de dyspepsie
41
Parmi les choix suivants identifier les 3 principales causes organiques de dyspepsie:
a) ulcère gastrique ou duodénal
b) hyperthyroïdie
c) cancer gastrique ou oesophagien
d) oesophagite par reflux
e) obésité
- ulcère gastrique ou duodénal
- cancer gastrique ou oesophagien
-œsophagite par reflux
42
Un de vos patients, âgé de 62 ans vous appelle car il a constaté que ses selles étaient noires (méléna). Il a des douleurs à l’estomac (douleurs épigastriques) qui le réveillent la nuit et qui ne sont pas soulagées par un antiacide. Il vous informe également qu’il a perdu du poids dans les derniers mois, même si il mange normalement. Que lui-recommandez-vous?
Consulter son médecin immédiatement pour une investigation. Patient de plus de 50 ans avec signaux d’alarme. Une gastroscopie devra être pratiquée rapidement pour éliminer la présence d’un ulcère ou d’un cancer gastrique ou oesophagien
43
Un de vos patients, âgé de 62 ans vous appelle car il a constaté que ses selles étaient noires (méléna). Il a des douleurs à l’estomac (douleurs épigastriques) qui le réveillent la nuit et qui ne sont pas soulagées par un antiacide. Il vous informe également qu’il a perdu du poids dans les derniers mois, même si il mange normalement
signaux d'alarme présents
Selles noires (= méléna, secondaire à un saignement digestif) et perte de poids inexpliquée. On devra également éliminer une anémie car le patient présente un saignement digestif.
44
Que doit faire le pharmacien en présence de signaux d’alarme pour dyspepsie
Ces signaux peuvent indiquer une cause organique et les pharmaciens devraient alors recommander à leurs patients de consulter immédiatement leur médecin pour préciser le diagnostic. L’acronyme VBAD est utilisé en anglais comme moyen mnémotechnique ″V pour vomiting, B pour bleeding/anemia, A pour abdominal mass/unexplained weight loss et D pour dysphagia
45
Identifier les 5 éléments clés de l’outil pour la prise en charge clinique (main) de la dyspepsie non-investiguée pour en identifier les causes
1) Éliminer les autres causes possibles i.e. est-ce relié au tube digestif haut
2) est-ce que le patient > 50 ans ou présente des signaux d’alarme
3) prise d’AINS et/ou ASA
4) symptômes dominants pyrosis et/ou régurgitations (reflux)
5) présence de Helicobacter Pylori ?
46
Jeanne, 32 ans, danseuse de ballet, fait fait une tendinite. Son médecin lui a prescrit l’arrêt de la danse et du naproxène 500 mg BID pendant 2 semaines. Après quelques jours de traitement elle éprouve des brûlures d’estomac qui l’incommodent. Elle n’a pas d’autres symptômes ni de signaux d’alarme. Elle vous consulte pour savoir quel médicament pourrait la soulager. Elle n’a pas d’allergie ni d’autres antécédent médical. Elle est non-fumeuse et prend un anovulant.
quel tx recommander?
Après discussion avec Jeanne, vous optez pour un anti-H2 en MVL (annexe III) à dose thérapeutique (Zantacmd dose maximale sans ordonnance (dose journalière maximale : ranitidine 150 mg BID) ou Pepcidmdconcentration maximale (dose journalière maximale : famotidine 20 mg BID) pour 2 semaines
46
Discutez du RGO chez la femme enceinte : incidence, causes, facteurs de risques
Le RGO est fréquent chez la femme enceinte; on estime que 30 à 80% des femmes enceintes en souffrent. Typiquement les symptômes sont les brûlures d’estomac et la régurgitation. Les symptômes apparaissent dès le premier trimestre de la grossesse et disparaissent après l’accouchement.
Les causes exactes du RGO ne sont pas connues mais on estime qu’il y a une influence hormonale combinée à une physiopathologie multifactorielle. La diminution de la pression du sphincter œsophagien inférieur, un retard de la vidange gastrique et la pression de l’utérus sur l’estomac contribuent à la physiopathologie.
47
Quand faut-il diriger une patiente enceinte qui vous consulte pour des brûlures gastriques chez son médecin?
- Soulagement temporaire uniquement avec le traitement
— Les symptômes persistent malgré l’utilisation d’antiacides régulière
— Symptômes accompagnés de fièvre, de nausées, de vomissements ou de maux de tête importants
— Hématémèse
— Il est important de diriger les femmes enceintes vers un médecin afin de s’assurer que le diagnostic est adéquat
48
Charlotte, 31 ans, enceinte de 28 semaines, se plaint de brûlures gastriques de plus en plus fréquentes depuis quelques semaines. Elle se demande si l’utilisation de l’esoméprazole (Nexiummd) de son conjoint serait possible. Son échographie est normale à 18 semaines. Parmi ses antécédents médicaux on note de l’acné. À l’histoire pharmacothérapeutique vous apprenez que Charlotte prend des multivitamines prénatales à raison d’un comprimé po die et du peroxyde de benzoyle 5% en application topique prn. Elle n’a pas d’allergie connue. Charlotte fume en moyenne 5 cigarettes par jour, ne prend ni alcool ou café.
MNP pour elle
- Éviter de manger ou de boire avant de se coucher ou éviter de se coucher après avoir mangé
— Élever la tête du lit
— Éviter les aliments qui exacerbent les symptômes (aliments gras ou épicés, menthe, café, thé,…)
— Manger des petits repas plus souvent
49
traitement RGO femme enceinte
1ère intention :
- antiacides à base de calcium-aluminium ou magnésium
- antiacides à base d'acide alginique
2e intention :
-ranitidine
- famotidine
3e intention :
- métoclopramide
- omeprazole
- pantoloc
- lansoprazole
-esoméprazole
50
Quels sont les traitements à éviter chez la femme enceinte en RGO et pourquoi ?
Bicarbonate de sodium : risque d’alcalose métabolique
Subsalicylate de bismuth (Pepto-Bismolmd) : contient de l’acide salicylique
Misoprostol
51
Reflux sans oesophagite définition
(ENRD ou endoscopic negative reflux disease ou NERD non erosive reflux disease) : patients avec des symptômes typiques de reflux mais sans oesophagite démontrée à l’endoscopie.
o 30-70% des patients avec des symptômes typiques de reflux ne présentent aucune anomalie à l’endoscopie parce qu’ils n’ont jamais eu d’oesophagite ou parce que leurs lésions ont guéri spontanément (donc pas visible au moment de l’endoscopie) ou parce qu’ils ont prennent ou ont récemment pris un traitement anti-sécrétoire qui a été efficace.3
52
Reflux avec oesophagite
ou oesophagite de reflux (ERD ou erosive reflux disease) : patients qui présentent une oesophagite démontrée à l’endoscopie. La présence et la gravité de l’oesophagite ne correspondent pas à la gravité des symptômes. Ces patients sont plus susceptibles de présenter des complications du reflux comme des ulcères, des sténoses ou l’œsophage de Barrett.
53
reflux avec oesophagite manifestation
se manifeste par une perte de substance de la muqueuse oesophagienne correspondant endoscopiquement à des érosions ou à des ulcérations. Sa sévérité est gradée selon 2 classifications soit la classification de Savary-Miller (grade I à IV) ou la classification de Los Angeles (grade A à D).
54
L’agressivité des sécrétions acides et/ou bilio-pancréatiques sur la muqueuse oesophagienne peut entraîner quoi
une oesophagite de reflux (= la complication la plus fréquente), qui peut se compliquer d’un ulcère peptique, de sténose oesophagienne ou de l’œsophage de Barrett (et à long terme de cancérisation).
55
eosophage de Barrett définition
est une conséquence potentielle d’un RGO sévère, fréquent et de longue durée. Dans l’œsophage de Barrett, l’épithélium du bas œsophage est remplacé par un épithélium gastrique avec présence d’une métaplasie intestinale qui peut subir une transformation maligne en adénocarcinome
56
œsophage de Barrett traitement
Le traitement anti-sécrétoire à base d’inhibiteurs de la pompe à protons soulage les symptômes de cette affection mais ne la fait pas régresser
57
nourriture qui peut aggraver RGO
- repas gras
- carminatif
- chocolat
- café
- thé
- cola
- ail
- oignon
- chili
- alcool
- jus d'orange
- nourriture épicée
- jus de tomate
- tabas
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objectifs traitement RGO
* baisser ou éliminer les symptômes de reflux avec un retour à une qualité de vie normale ;
* Obtenir la cicatrisation des lésions de l’oesophagite de reflux
* Prévenir les récidives de l’oesophagite de reflux ;
* Prévenir les complications potentielles du RGO comme la sténose, l’hémorragie ou la perforation de l’oesophage ou l’œsophage de Barrett (qui peut se transformer en adénocarcinome).
59
med disponible sous ordonnance RGO et dyspepsie
- Antagonistes des récepteurs H2 ou anti-H2 (cimétidine, famotidine, nizatidine et ranitidine)
- inhibiteurs de la pompe à protons (ésoméprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole et rabéprazole)
- les agents prokinétiques (dompéridone et métoclopramide).
60
med MVL en dyspepsie et RGO
- antiacides,
- les anti-H2 à demi-dose (donc dose non-thérapeutique i.e. par ex famotidine 10 mg po bid ou ranitidine 75 mg po bid),
- des agents mucoprotecteurs gastriques comme l’acide alginique
61
pour quel indication utiliser MVL en RGO et dyspepsie
- un reflux léger avec symptômes non-fréquents d’intensité faible et de courte durée
- pour soulager les symptômes secondaires aux excès alimentaires occasionnels
- soulagement des symptômes reliés à la dyspepsie non-ulcéreuse.
62
début d'action antiacides
habituellement moins de 5 min
63
durée action antiacides
20-30 min à jeun, jusqu’à 3 heures si donnés après un repas
64
pourquoi utiliser antiacides en RGO
Ils peuvent être utiles comme adjuvant au traitement anti-sécrétoire (ex. : anti-H2 ou IPP) en attendant l’effet optimal de ces derniers pour soulager les symptômes reliés à la dyspepsie ou au RGO
65
efficacité anti-H2
L’efficacité des anti-H2 utilisés à tous les jours pour des durées prolongées est limitée par la tachyphylaxie qui se développe rapidement mais ils sont efficaces lorsqu’utilisés au besoin et sur de courtes périodes
66
avantage anti H2 RGO
Ils ont également l’avantage d’agir rapidement (30 à 45 min) et soulagent les symptômes pendant environ 6-10 heures.
67
MNP RGO
- Il est recommandé de perdre du poids si surpoids ou obésité
- surélevé la tête du lit si RGO nocturne
- éviter de manger 2-3 h avant de se coucher
- dormir sur le côté gauche
- manger des repas plus petits
68
quand réévaluer pertinence d'un tx à long terme d'un IPP
chez un patient qui a initialement bien répondu à la thérapie avec un IPP
69
à quel dose un tx à long terme d'IPP doit être donné
donnée à la dose la plus faible et à la fréquence permettant d’obtenir un contrôle optimal des symptômes de reflux
70
l’approche dégressive ou step-down IPP
Elles consistent à débuter le traitement du RGO avec un IPP et puis de faire une thérapie dégressive (ou step-down) pour trouver le traitement minimal efficace en terme de suppression acide qui procurera un contrôle des symptômes :
Aucun traitement;
IPP à ½ dose;
Thérapie intermittente;
Thérapie à la demande;
Remplacer l’IPP par un anti-H2.
71
quel rx est le meilleur pour la cicatrisation de l'oesophagite par reflux
Les IPP à dose standard (ou pleine dose) sont les molécules les plus efficaces pour la cicatrisation de l’oesophagite par reflux et pour la prévention des récidives d’oesophagite
72
prokinétique en RGO
les agents prokinétiques ne sont pas recommandés pour le traitement du RGO à moins de la présence objectivée de gastroparésie
73
critères d'exclusion pour traitement pour MVL de RGO et dyspepsie (13)
- pyrosis depuis plus de 3 mois
- pyrosis même si utilisation adéquate d'anti-H2 et IPP en MVL
- pyrosis après utilisation depuis 2 semaines d'anti-H2 et IPP en MVL
- pyrosis ou dyspepsie en prenant IPP ou anti-H2 en prescription
- pyrosis ou dyspepsie sévère
- pyrosis nocturne
- dysphagie
- vomir du sang
- selles noires
- perte de poids inexpliqué
- mal de gorge, tousser et s'étouffer chroniquement
- symptômes d'angine
- adulte de plus de 50 ans avec dyspepsie de novo
74
règle IPP en annexe 2
pour une durée maximale de deux semaines consécutives et possibilité de renouvellement aux 4 mois si besoin
75
traitement en auto-soin pour RGO léger
pour max 2 semaines
- MNP
- antiacide
- acide alginique avec antiacide
- anti-H2 en mvl en dose réduite
- anti-H2 à dose réduite en mvl avec antiacide
si pas d'amélioration, essayer IPP en annexe 2 ou référer
76
traitement RGO modéré en auto-soin
- MNP
- antiacide
- acide alginique avec antiacide
- anti-H2
si pas d'amélioration, essayer IPP en annexe 2 ou référer
77
traitement RGO en auto-soin pour pyrosis au moins 2 fois par semaine
- MNP
- IPP die x 2 sem
- anti-H2 prn
si pas de résolution après 2 semaine, référer à un med
si tx a fonctionné, continuer MNP, enlever IPP et répéter aux 4 mois prn ou continuer anti-H2 prn
78
prescription IPP en condition mineure RGO/dyspepsie
- pas besoin d'une prescription de référence
- pour une durée maximale de 4 semaines consécutives ou de 6 semaines cumulatives par période d’un an.
Il n’est pas nécessaire de prescrire un IPP pour 4 semaines consécutives d’emblée, par exemple un essai de deux semaines peut être suffisant combiné à des MNP pour le RGO. Le patient pourrait avoir besoin de répéter 2 fois la séquence de deux semaines dans une année. Autre schéma posologique : 4 semaines consécutives puis deux semaines ultérieurement, pour un total de 6 semaines, cumulatives, par an. Les IPP MVL sous l’annexe II peuvent être dispensés 2 semaines à la fois aux 4 mois donc 3 fois maximum par an. Si un patient rechute à l’arrêt de l’IPP il se peut qu’il ait une oesophagite peptique sous-jacente
79
qu'est-ce qui est supérieur entre IPP et anti-H2 pour diminution du pyrosis et guérison oesophagite
IPP
80
qu'est-ce qui est recommandé comme traitement initial du RGO moyen à sévère
- IPP à dose standard une fois par jour (ésoméprazole 40 mg ou lansoprazole 30 mg ou oméprazole 20 mg ou pantoprazole 40 mg ou rabéprazole 20 mg) à moins que les symptômes de RGO soient légers ou peu fréquents (moins de 3 fois par semaine), les MVL étant efficaces pour le traitement du RGO léger.
81
qu'est-ce qui est supérieur entre IPP et anti-H2 pour guérir oesophagite de réflux
IPP
82
qu'est-ce qui est supérieur entre IPP et anti-H2 pour traitement empirique RGO
o Des données montrent également que les IPP seraient plus efficaces que les anti-H2 (presque 2 fois) dans le traitement empirique du RGO (traitement initié, chez un patient ne présentant pas de symptômes d’alarme, sur la base de symptômes typiques de RGO chez un patient qui n’a pas eu d’endoscopie, donc on ne sait si le patient présente un reflux sans oesophagite (NERD) ou une oesophagite de reflux (ERD)) ;
83
après combien de temps la réponse au tx initial d'un anti-sécrétoire doit être évalué
4-8 semaines
84
est-ce que IPP BID est généralement requis pour tx initial RGO
non
85
pour quel raison tx IPP BID peut être indiqué
pour traiter une oesophagite sévère ou si l’oesophagite s’accompagne de sténose.
86
rechute RGO après arrêt tx
o Certains patients souffrant de RGO n’auront pas besoin d’une thérapie à long terme continue mais la plupart des patients auront besoin d’une forme de thérapie de maintien.
o Après l’arrêt de la thérapie, 70 à 100% des patients avec oesophagite de reflux rechutent.
o Après l’arrêt de la thérapie plus de 75% des patients avec un reflux sans oesophagite vont rechuter dans les 6 mois suivant l’arrêt du traitement.
87
Sur quel argument choisi-t’on un IPP par rapport à un autre
Les IPP possède le même mécanisme d’action et lorsqu’ils sont utilisés à doses équivalentes leur efficacité est similaire. On note des différences mineures dans leur profil pharmacocinétique et leur profil d’interactions. Exemple : pantoprazole et clopidrogrel. Donc le choix d’un IPP versus un autre devrait être basé principalement sur le coût sauf dans les cas où une formulation pouvant être administrée par sonde naso-gastrique est nécessaire ou chez un patient présentant de la dysphagie par exemple (ex Nexium , Prevacid régulier ou Prevacid FasTab).
88
Sur quel argument choisit-on un anti-H2 par rapport à un autre
La famotidine, nizatidine et ranitidine sont préférées à la cimétidine car la cimétidine est associée à de très nombreuses interactions médicamenteuses et à plus d’effets indésirables au niveau du système nerveux central. L’argument économique peut orienter le choix entre les 3 anti-H2 les plus fréquemment utilisés de même que les différences dans le profil d’interaction de ces trois anti-H2.
89
3 principales causes organiques dyspepsie
-ulcère gastrique ou duodénale
- oesophagite de reflux
- cancer gastrique ou oesophagien
90
mécanismes physiopathologiques pour expliquer dyspepsie fonctionnelle
* Un retard de vidange gastrique;
* Une altération de l’accommodation gastrique;
* Une hypersensibilité à la distension gastrique;
* Une hypersensibilité duodénale aux lipides et à l’acide.
Des facteurs psychologiques pourraient également jouer un rôle dans la dyspepsie fonctionnelle par exemple l’anxiété ou la dépression.
91
objectif traitement dyspepsie
Le traitement vise à soulager les symptômes reliés à la dyspepsie et à améliorer la qualité de vie des patients.
92
efficacité anti-H2 dyspepsie fonctionnelle
Les traitements pharmacologiques disponibles pour le traitement symptomatique de la dyspepsie fonctionnelle ont démontré une efficacité limitée. L’efficacité des anti-H2 est équivoque
93
efficacité IPP dyspepsie fonctionnelle
Les traitements pharmacologiques disponibles pour le traitement symptomatique de la dyspepsie fonctionnelle ont démontré une efficacité limitée. L’efficacité des anti-H2 est équivoque et les IPP procureraient un meilleur soulagement des symptômes que les anti-H2.
94
efficacité prokinétiques en dyspepsie fonctionnelle
Les prokinétiques ont été également été étudiés (pour agir sur le retard de la vidange gastrique que peuvent présenter ces patients et qui cause de la dyspepsie) avec des résultats mitigés. Le métoclopramide procure les meilleurs résultats mais parce qu’il traverse la barrière hémato-encéphalique, il est souvent associé à des effets indésirables au système nerveux central
95
efficacité agoniste 5-HT4 dyspepsie
Les agonistes des récepteurs 5-HT4 comme le cisapride et le tégaserod ont été évalués dans la dyspepsie fonctionnelle dans la même optique que les prokinétiques mais pour des raisons de sécurité ces 2 médicaments ont été retirés du marché.
96
antidépresseurs dyspepsie fonctionnelle
Les antidépresseurs (tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, ISRS) ont également été évalués et agiraient non pas grâce à leurs propriétés anti dépressives mais possiblement via des effets sur la sensibilité viscérale et procureraient une forme "d’analgésie viscérale". Ils agiraient également en diminuant l’hypersensibilité à la distension gastrique que peuvent ressentir ces patients. Des interventions d’ordre psychologiques peuvent également être bénéfiques dans certains cas
97
* Approche test and treat
test non-invasif (pas d’endoscopie avec biopsie) pour éliminer la présence de H.pylori puis éradication si positif, voici les avantages de cette approche prônée par les auteurs des guidelines du CMAJ 2000 :
o Approche test and treat réservée aux patients de moins de 50 ans qui n’ont pas de symptômes d’alarme;
o Cette approche permet de diminuer les coûts en diminuant le recours à l’endoscopie ;
o Certains patients présentant de la dyspepsie fonctionnelle peuvent en bénéficier (probablement moins de 20% des patients) ;
o Patients qui ont des ulcères gastriques ou duodénaux non-diagnostiqués vont bénéficier du traitement d’éradication de H.pylori ;
o L’éradication de H.pylori peut arrêter la progression de la gastrite chronique (causée par H.pylori) en cancer (H.pylori est associé à l’adénocarcinome gastrique et au lymphome gastrique).
98
antiacide À base d’hydroxyde d’aluminium
- ALUGEL® suspension (AlOH3 320 mg/5 mL)
- AMPHOGEL® suspension (AlOH3 320 mg/ 5mL)
- AMPHOGEL® co. (AlOH3 600 mg/co)
99
antiacides À base d’hydroxyde d’aluminium et d’hydroxyde de magnésium
- ALMAGEL® liquide régulier (AlOH3 153 mg + MgOH2 200 mg/5 mL)
- DIOVOL® caplet (AlOH3 153 mg + MgOH2 200 mg/co.)
- GÉLUSIL® co. (AlOH3 153 + MgOH2 200 mg/co.)
100
antiacides À base de carbonate de calcium
- TUMS® co. régulier (CaCO3 500 mg/co.)
- TUMS® co. extra-fort (CaCO3 750 mg/co.)
- TUMS® co. ultra-fort (1000 mg/co)
101
antiacide À base d’acide alginique associé à un antiacide
- GAVISCON® co. croquable régulier (ac.alginique 200 mg + MgCO3 40 mg/co.)
- GAVISCON® co. croquable extra-fort (ac.alginique 313 mg + 63 mg MgCO3)
- GAVISCON® liquide (alginate de sodium 250 mg + AlOH3 100 mg/5 mL)
- TUMS® co. double-action (acide alginique 185 mg + CaCO3 500 mg/co.)
102
antiacide À base de bicarbonate de sodium (et autres composantes)
ALKA-SELTZER® co. effervescent (NaHCO3 1650 mg + ac. citrique 1000 mg/ co.)
103
Antiacides + antiflatulent (siméthicone)
- ALMAGEL® Plus suspension (AlOH3 153 mg + MgOH2 200 mg + siméthicone 25 mg/5 mL)
- DIOVOL® Plus suspension (AlOH3 165 mg + MgOH2 200 mg + siméthicone 25 mg /5 mL)
- DIOVOL® Plus co. croquables (AlOH3 184 mg + MgOH2 100 mg + siméthicone 25 mg/co.)
- DIOVOL Plus AF (″aluminium free″) suspension (CaCO3 200 mg + MgOH2 200 mg + siméthicone 25 mg/5 mL)
104
antiacide du plus puissant au moins
CaCO3 > NaHCO3 > Mg(OH)2 > Al(OH)3
105
antiacide à base de carbonate de calcium réaction
Le carbonate de calcium se dissout lentement dans l’estomac et réagit avec l’acide chlorhydrique :
CaCO3 + 2HCl -> CaCl2 + CO2 + H2O
106
antiacide à base de carbonate de calcium action
Au niveau de l’intestin grêle, 90% du CaCl2 est reconverti en sels insolubles (CaCO3, CaHPO4) et en savon calcique (sel calcique d’acide gras), et n’est donc pas absorbé.
107
antiacide de bicarbonate de sodium réaction
Le bicarbonate de sodium se dissout rapidement dans l’estomac et réagit avec l’acide chlorhydrique :
NaHCO3 + HCl -> NaCl + CO2 + H2O
Le NaCl est absorbé. L’excès de HCO3- qui n’a pas réagi avec le HCl se retrouve dans l’intestin et est également absorbé.
108
antiacide d'hydroxyde de magnésium réaction
L’hydroxyde de magnésium se dissout rapidement dans l’estomac et réagit avec l’acide chlorhydrique :
Mg(OH)2 + 2HCl -> MgCl2 + 2H2O
Entre 15 et 30% du MgCl2 formé est absorbé et éliminé par les reins, le reste formant des sels insolubles. In vitro, le Mg(OH)2 peut se lier aux sels biliaires, mais beaucoup moins efficacement que le Al(OH)3.
109
antiacide d'hydroxyde d'aluminium réaction
L’hydroxyde d’aluminium se dissout lentement dans l’estomac et réagit avec l’acide chlorhydrique :
Al(OH)3 + 3HCl -> AlCl3 + 3H2O
Entre 17 et 30% du AlCl3 formé est absorbé et éliminé par les reins, le reste formant des sels insolubles. In vitro, le Al(OH)3 se lie aux sels biliaires avec une affinité comparable à la cholestyramine.
110
effet sur pH gastrique antiacides
Les antiacides vont augmenter le pH gastrique, vers une valeur dépassant rarement 4. Il faut se rappeler que le pH est une valeur logarithmique, et qu’une augmentation du pH de 2 à 3 nécessite une neutralisation de 90% de l’acidité, alors qu’une augmentation de 2 à 4 correspond à une neutralisation de 99% de l’acidité
111
effet antiacide sur pepsine
La pepsine étant activée en milieu très acide (pH entre 1,5 et 2,5), la neutralisation du pH gastrique par les antiacides va diminuer son activité
112
effet antiacides sur phosphate
Les sels de calcium et d’aluminium peuvent également lier le phosphate alimentaire et, en formant des sels de phosphate insolubles, diminuer son absorption. Il en résulte une hypophosphatémie
113
effet bicarbonates des antiacides
L’intestin grêle sécrète naturellement des bicarbonates pour neutraliser l’acide chlorhydrique de l’estomac. Lorsqu’un patient consomme des bicarbonates exogènes, il y a moins d’acidité à neutraliser par les bicarbonates endogènes. Ceux-ci sont donc réabsorbés, avec l’excès de bicarbonates exogènes, ce qui peut causer une alcalose métabolique qui sera suivie par une alcalose urinaire (augmentation du pH urinaire). Les alcaloses métaboliques sont moins probables avec les autres antiacides, puisque que l’anion qui n’est pas absorbé peut réagir avec les bicarbonates de l’intestin
114
effet antiacides pH urinaire
Puisqu’une portion non négligeable d’Al3+ et de Mg2+ contenus dans les antiacides est absorbée puis éliminée par voie urinaire, les antiacides contenant des sels d’aluminium ou de magnésium peuvent augmenter le pH urinaire (d’environ une unité pH)
115
quel forme des antiacides agit les plus rapidement
Avec les antiacides qui se dissolvent plus lentement, les formes liquides auront un début d’action plus rapide que les formes solides.
116
Pharmacocinétique antiacides
Les antiacides agissent rapidement, particulièrement le bicarbonate de sodium et les formes liquides des autres antiacides. La durée d’action est fortement influencée par le temps de vidange gastrique. Sur un estomac vide, les antiacides agiront pour 20-60 min. Après un repas, la vidange gastrique sera retardée et les antiacides pourront agir jusqu’à 3 heures
117
indication antiacides
Usage occasionnel pour maux digestifs supérieurs : reflux léger, dyspepsie non-ulcéreuse et brûlements d’estomac occasionnels. On ne devrait pas en faire usage pour plus de 2 semaines sans consultation médicale.
L’hydroxyde d’aluminium et le carbonate de calcium sont également indiqués pour le traitement de l’hyperphosphatémie (lient les phosphates alimentaires) chez les patients insuffisants rénaux
118
utilisation antiacides traitement ulcères-duodénaux
Les antiacides ne sont plus utilisés pour traiter les ulcères gastro-duodénaux car ils ont été remplacés par les antagonistes des récepteurs H2 puis par les inhibiteurs de la pompe à protons.
Ils ont déjà été utilisés pour la prévention de l’ulcère de stress chez des patients aux soins intensifs mais les antagonistes des récepteurs H2 (i.v.) leurs sont préférés.
119
contre-indications antiacides
- Hypersensibilité à une des composantes
- Alcalose
- Insuffisance rénale (ne devraient pas être utilisés lorsque la clearance de la créatinine est de moins de 30 mL/min)
- Attention au contenu en sodium de certains antiacides en présence d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale, d’œdème ou de cirrhose
120
précaution administration antiacides
Se prennent 1 heure après les repas et au coucher (sauf si pris prn x 1 pour brulûres épigastriques par exemple)
121
antiacides de premier recours grossesse
- Acide alginique (en association à hydroxyde de magnésium et carbonate de calcium)
(GavisconMD et autres génériques)
Innocuité non évaluée en grossesse
Absorption systémique faible
- Hydroxyde de magnésium et d’aluminium
(DiovolMD)
Études animales négatives, études humaines ne décèlent pas de risque augmenté de malformations congénitales et
absorption faible
- Carbonate de calcium
(TumsMD)
Études animales négatives, études humaines ne décèlent pas de risque augmenté de malformations congénitales et
absorption faible
Ne pas dépasser les apports nutritionnels recommandés pour éviter acidité rebond et constipation
122
précaution carbonate de calcium grossesse
Ne pas dépasser les apports nutritionnels recommandés pour éviter acidité rebond et constipation
123
antiacides à éviter grossesse
Bicarbonate de sodium
(Alka-SeltzerMD,EnoMD)
Risque d’alcalose métabolique et de surcharge liquidienne chez la mère et le fœtus lorsqu’utilisé de façon chronique
Subsalicylate de bismuth
(Pepto-BismolMD)
124
antiacides allaitement
Les antiacides ne sont pas absorbés de façon significative et les données publiées indiquent que les concentrations dans le lait maternel sont indécelables lors de la prise durant l’allaitement
125
antiacides insuffisance rénale
Une insuffisance rénale peut diminuer l’élimination d’aluminium et de magnésium et entraîner respectivement une hyperalbuminémie et hypermagnésémie.
126
E2 sels d'aluminium
* Constipation
* Hypophosphatémie
127
E2 carbonate de calcium
* Constipation
* Flatulences
* Éructations
* Hypersécrétion gastrique rebond
* Hypercalcémie
128
E2 sels de magnésium
* Diarrhée
* Hypermagnésémie en présence d’insuffisance rénale
129
E2 bicarbonate de sodium
* Flatulences
* Éructations
* Alcalose métabolique
130
Les antiacides à base de cations divalents ou trivalents (aluminium, calcium et magnésium) peuvent former quoi
des complexes avec d’autres médicaments via chélation ou adsorption et ainsi diminuer leur absorption (exemples : chélation du fer, des quinolones et des tétracyclines par les antiacides).
131
L’augmentation du pH gastrique par les antiacides peut affecter quoi
- le degré d’ionisation d’autres médicaments (les acides faibles sont plus ionisés et moins absorbés alors que les bases faibles sont moins ionisées et plus susceptibles d’être absorbées).
- la dissolution de certains médicaments dépendant de l’acidité gastrique pour leur absorption (exemple : l’acidité gastrique est nécessaire pour la dissolution du kétoconazole et de l’itraconazole). Un enrobage entérique peut se dissoudre prématurément dans l’estomac plutôt que dans le duodénum (exemple : aspirine enrobée)
132
L’augmentation du pH urinaire par les antiacides peut faire quoi
altérer l’ionisation des médicaments dans le tubule rénal et soit augmenter ou diminuer leur réabsorption (exemples : les acides faibles comme les salicylates peuvent devenir plus ionisés ce qui diminue leur réabsorption tubulaire alors qu’une base faible comme la quinidine, en devenant moins ionisée, sera réabsorbée de façon plus importante au niveau du tubule rénal).
133
effet que les antiacides peuvent altérer motilité gastrique
l’accélération de la vidange gastrique par les antiacides peut augmenter l’absorption de la lévodopa).
134
prokinétique produit disponible
* Métoclopramide (génériques : comprimés de 5 et 10 mg, soln orale 1 mg/mL et soln injectable 5 mg/mL)
N.B . : la soln orale de métoclopramide (Cie Pharmascience) a un contenu élevé en sorbitol soit de 324,25 mg/5 mL ce qui peut entrainer de la diarrhée)
* Dompéridone (génériques : comprimés de 10 mg)
* Prucalopride (succinate de) : RESOTRAN® comprimés de 1 et 2 mg
* Cicapride : disponible uniquement via le programme d’accès spécial
135
propriétés pharmaco métoclopramide
Le métoclopramide est une molécule avec plusieurs propriétés pharmacologiques. C’est un antagoniste compétitif dopaminergique D1 et D2 (périphérique et central), en plus d’être un agoniste 5-HT4 et un antagoniste 5-HT3. Toutes ces propriétés pharmacologiques contribuent à augmenter la libération d'acétylcholine au niveau des motoneurones myentériques et de produire un péristaltisme coordonné
136
effet pharmaco métoclopramide
Les effets pharmacologiques sont concentrés à la portion supérieure du tube digestif et incluent :
* augmentation du tonus du sphincter œsophagien inférieur
* augmentation de la motilité de l’estomac (antre en particulier) et de l’intestin grêle
Ces effets ont comme conséquences d’accélérer la vidange gastrique et le transit dans l’intestin grêle, et de diminuer le reflux vers l’œsophage. L’action du métoclopramide s’exerçant principalement dans la portion supérieure du tube digestif, il aura très peu d’effet sur la motilité du colon.
137
dompéridone effet pharmaco
La dompéridone est un antagoniste sélectif des récepteurs D2 périphériques uniquement, puisqu’elle ne pénètre presque pas la barrière hémato-encéphalique Elle produit essentiellement les mêmes effets gastro-intestinaux que le métoclopramide
138
pourquoi le cisapride a été retiré du marché
le cisapride a été retiré du marché canadien en 2000 car il a été associé à des arythmies cardiaques sévères (ex : tachycardie ventriculaire, torsades de pointes et fibrillation ventriculaire) et des morts cardiaques soudaines. Les arythmies ventriculaires associées au cisapride sont survenues le plus souvent lorsque le cisapride était donné en association avec d’autres médicaments qui inhibent le CYP-3A4. Le cisapride (Prepulsid) est toutefois disponible via le programme d’accès spécial de Santé Canada pour les patients souffrant de troubles graves de la motilité gastro-intestinale ne pouvant être traités par d’autres moyens.
139
propriétés pharmacologiques prucalopride
agoniste sélectif des récepteurs 5-HT4. Son rayon d’action s’étend tout au long du tube digestif et il accentue le réflexe péristaltique et accélère la vitesse de transit dans tout le tube incluant le colon. Son affinité pour les canaux potassiques hERG est faible
140
indication métoclopramide
Pour le soulagement des symptômes d’une hypomotilité gastrique avec retard de la vidange gastrique.
Le métoclopramide, comme antagoniste dopaminergique central, possède également des propriétés anti-émétiques et peut être utilisé pour le traitement des nausées.
141
indication dompéridone
Pour le soulagement des symptômes d’une hypomotilité gastrique avec retard de la vidange gastrique.
142
prucalopride indication
Pour le traitement de la constipation idiopathique chronique chez les femmes qui n’ont pas obtenu un soulagement suffisant au moyen de laxatifs.
143
contre-indication métoclopramide (5)
* Hypersensibilité au métoclopramide
* Phéochromocytome
* Patients épileptiques car la gravité des convulsions peut être augmentée
* Patients recevant d’autres agents pouvant causer des réactions extra-pyramidales (REP) car la gravité des REP peut être plus élevée
* Patients chez qui la stimulation de la motilité GI peut s’avérer dangereuse (ex. : hémorragie, obstruction mécanique, perforation GI),
144
Mises en garde et précautions principales métoclopramide (7)
* Dyskinésie tardive survient rarement (surveiller les signes évocateurs comme les mouvements répétitifs involontaires du corps et avertir le patient de leur possible survenue)
* REP : risque augmenté chez la population pédiatrique, chez les patients < 30 ans et avec des doses plus élevées (iv, im)
* Employer avec prudence chez les patients qui souffrent de Parkinson pré-existant car peut exacerber les symptômes parkinsoniens
* Augmentation de la pression sur les sutures des anastomoses intestinales : utilisation déconseillée chez les patients qui ont subi ce type de chirurgie
* Hypertension : l’administration iv a été associée à une libération de cathécolamines
* Dépression : cas rapportés chez des patients avec antécédents de dépression
* Procaïne et procaïnamide : allergie croisée possible avec le métoclopramide
145
contre-indications dompéridone (3)
* Hypersensibilité à la dompéridone
* Patients chez qui la stimulation de la motilité GI peut s’avérer dangereuse (ex. : hémorragie, obstruction mécanique, perforation GI)
* Patients prenant du kétoconazole en concomitance
146
Mises en garde et précautions principales dompéridone
* Prolongation de l’intervalle QT avec la combinaison dompéridone et kétoconazole rapportée : éviter la combinaison
* Taux de prolactine augmente avec usage chronique : prudence chez les patientes avec antécédents de cancer du sein dépendant de la prolactine
147
contre-indications prucalopride (3)
* Hypersensibilité au prucalopride
* Patients chez qui la stimulation de la motilité GI peut s’avérer dangereuse (ex. : hémorragie, obstruction mécanique, perforation GI)
* Patients atteints d’une insuffisance rénale nécessitant une dialyse
148
Mises en garde et précautions principales prucalopride
* Patients présentant des antécédents d’arythmie ou de maladie cardiovasculaire ischémique
* Patients atteints d’insuffisance rénale grave (suivi étroit)
149
dompéridone grossesse
La dompéridone n’est pas un agent de premier recours durant la grossesse puisqu’il n’y a pas de données publiées sur son utilisation durant la grossesse
150
métoclopramide grossesse
Plus de 4000 expositions durant le premier trimestre sans augmentation du risque de malformation congénitales durant le premier trimestre (6-7). Très utilisé en pratique et peut être utilisé à tous les trimestres de la grossesse.
151
dompéridone allaitement
Un enfant allaité est exposé à moins de 1% d’une dose pédiatrique de dompéridone. Compatible avec l’allaitement. Utilisé comme galactagogue à des doses allant de 10 mg PO TID à 40 mg PO TID-QID.
152
métoclopramide allaitement
Un enfant allaité est exposé à environ 6% d’une dose pédiatrique. Compatible avec l’allaitement. Utilisé comme galactagogue (mais moins utilisé que la dompéridone à cause de son profil d’effets secondaires moins favorable).
153
métoclopramide en IR
ajustement requis en insuffisance
154
dompéridone en IR
pas d’ajustement en insuffisance rénale.
155
prucalopride en IR
diminuer la dose à 1 mg die. Suivi étroit nécessaire.
156
prucalopride insuffisance hépatique
aucun ajustement de dose.
157
cisapride insuffisance hépatique
ajuster la dose en insuffisance hépatique (réduction de 50%).
158
E2 métoclopramide
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE :
* Risque faible mais on a rapporté des cas de tachycardie supra-ventriculaire, bradycardie, hypotension et hypertension
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :
* Somnolence, fatigue, céphalées, étourdissements
* Réactions extra-pyramidales (associées à l’administration de doses élevées mais peut se produire aux doses thérapeutiques habituelles, en particulier chez les enfants et les jeunes adultes)
* Symptômes pseudo-parkinsoniens
* Dyskinésie tardive (cas rapportés après l’interruption d’un traitement de longue durée, parfois irréversible) : aug risque chez personnes âgées et avec traitements prolongés
* Dépression (quelques cas rapportés)
SYSTÈME DIGESTIF :
* Diarrhée, nausées
SYSTÈME ENDOCRINIEN :
* Hyperprolactinémie
* Galactorrhée
* Gynécomastie
* Troubles menstruels
* Impuissance
HYPERSENSIBILITÉ :
* Eruptions cutanées, urticaire ou bronchospasme, cas d’anaphylaxie
159
E2 dompéridone
SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE :
* Arythmies cardiaques, prolongation de l’intervalle QT chez des prématurés
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :
* Réactions extra-pyramidales : rare (nourrissons et patients ayant reçu des doses supérieures à la dose maximale sont plus à risque)
* Etourdissements, céphalées, nervosité, réactions dystoniques aiguës : rares
SYSTÈME DIGESTIF :
* Diarrhée, nausées, crampes abdominales
SYSTÈME ENDOCRINIEN :
* Hyperprolactinémie
* Galactorrhée
* Troubles menstruels
* Gynécomastie (un rapport de cas)
DIVERS :
* Eruptions cutanées, xérostomie
160
E2 prucalopride
SYSTÈME NERVEUX CENTRAL :
* Céphalées
SYSTÈME DIGESTIF :
* Diarrhée,
-nausées,
-crampes abdominales
161
suivi efficacité pédiatrie agent prokinétique RGO
Lorsqu’utilisé pour le reflux gastro-oesophagien, on surveille la prise de poids et la courbe de croissance.
162
suivi innocuité en pédiatrie agent prokinétique
Le métoclopramide est associé à des effets indésirables au système nerveux central, qui se manifestent sous forme de réactions extra-pyramidales (REP). Quoique relativement peu fréquentes, elles sont à garder à l’esprit. La dompéridone serait mieux tolérée à cet égard. Les REP chez un nourrisson est plutôt difficile à reconnaître ; il pourrait se manifester par de l’irritabilité, de fins tremblements ou une certaine rigidité des membres.
163
Anti-H2 produit disponible
● cimétidine : comprimés de 200, 300, 400, 600 et 800 mg
● ranitidine (ZANTAC®) : comprimés de 150 et 300 mg, solution orale 15 mg/mL
formulations MVL : comprimés de 75 et 150 mg formulation injectable 25 mg/mL
● famotidine (PEPCID®) : comprimés de 20 et 40 mg
formulations MVL : comprimés de 10 et 20 mg (Pepcid AC®) et Pepcid Complet® (=famotidine 10 mg + carbonate de calcium et hydroxyde d’aluminium)
● nizatidine (AXID®) : capsules de 150 mg et 300 mg
164
production H+ par cellules pariétales
● L’anhydrase carbonique transforme CO2 et H2O en HCO3- et H+
● Le HCO3- quitte la cellule du côté basolatéral en échange d’un Cl- par un contre-tranporteur
● Le H+ est sécrété du côté luminal par une H+,K+-ATPase (la pompe à proton), contre son gradient électrochimique, en échange d’un K+
● Le Cl- et le K+ suivent leur gradient électrochimique et sont transportés dans la lumière via des canaux ioniques spécifiques
165
mécanisme d'action anti-H2
Les anti-H2 sont des antagonistes compétitifs des récepteurs H2 à l’histamine. Ils sont sélectifs et n’ont pas d’effet sur les récepteurs H1 et H3 de l’histamine. Ils vont donc bloquer l’action de l’histamine sur les cellules pariétales.
L’histamine, en activant la cascade de l’AMP cyclique, potentialise la réponse de l’ACh et de la gastrine (qui elles activent la cascade du calcium). Le blocage des récepteurs H2 permet donc de diminuer légèrement la réponse à l’ACh et à la gastrine.
166
hormones et neuromédiateurs qui contrôlent activité H-K-ATPase
● L’acétylcholine (ACh) libérée par les nerfs parasympathiques et la gastrine produites par certaines cellules de l’estomac, via l’activation respective des récepteurs muscariniques M3 et des récepteurs CCK2, stimulent l’activité de la H+,K+-ATPase. Cette stimulation passe par la cascade de signalisation Gq – PLC - IP3 - Ca2+
● L’ACh et la gastrine stimulent également la libération d’histamine à partir des cellules Enterochromaffin-like (ECL).
● L’histamine active son récepteur H2 au niveau des cellules pariétales et stimule l’activité de la H+,K+-ATPase, par la cascade de signalisation Gs - Adénylyl Cyclase – AMP cyclique.
● La PGE2 diminue la stimulation de la H+,K+-ATPase, en diminuant l’activité de l’adénylyl cyclase via une protéine Gi
167
effet pharmacologique anti-H2
● Inhibition de l’ordre de 60 à 70 % de la sécrétion d'acide chlorhydrique. L’histamine étant le médiateur responsable de la production basale d’HCl, les anti-H2 sont plus efficaces pour inhiber la sécrétion nocturne et à jeun que celle lors de repas, où l’ACh et la gastrine entrent en jeux.
● L’augmentation de pH gastrique étant un stimulus pour la sécrétion de gastrine, les anti-H2 augmentent la libération de gastrine (moins importante qu’avec les IPP).
● Augmentation de la motilité du tractus GI par la ranitidine et la nizatidine, mais l’importance clinique de cet effet demeure inconnue.
168
quels anti-H2 ont un effet de premier passage hépatique important
Contrairement à la nizatidine, la cimétidine, la ranitidine et la famotidine subissent un effet de premier passage important, ce qui diminue leur biodisponibilité.
169
tolérance anti-H2
Une tolérance peut apparaître après 3 jours de traitement, qui peut être expliquée par l’hypersécrétion de gastrine qui va stimuler une plus grande libération d’histamine par les cellules ECL. Il y a également possibilité d’un effet rebond (hypersécrétion d’HCl) à l’arrêt du traitement, toujours à cause de l’hypergastrémie.
À cause de la tolérance qui se développe avec les anti-H2, ils est préférable de les prendre sur une base au besoin plutôt que continue.
170
indication anti-H2
- Traitement de l’ulcère gastrique et duodénal (très peu utilisé pour cette indication depuis l’arrivée des inhibiteurs de la pompe à protons)
- Traitement des symptômes du reflux gastro-oesophagien léger ou non-fréquent (sans oesophagite)
- Indiscrétion alimentaire (prise au besoin)
- Dyspepsie non-ulcéreuse
- Prévention de l’ulcère de stress (par la voie intra-veineuse surtout)
171
contre-indication anti-H2
Hypersensibilité à l’anti-H2 (idem pour les 4 anti-H2) ou à l’une de ses composantes ou à un autre anti-H2 (réactions d’allergie croisée).
172
poso famotidine RGO
20 mg BID
173
poso ranitidine RGO
150 mg BID
174
poso Pepcid® AC 10 mg MVL
posologie quotidienne maximale = 10 mg BID
Adultes et enfants de 12 ans et plus: 10 mg, au besoin, pour le soulagement des symptômes. Pour prévenir les symptômes dus à l'acidité causée par l'ingestion d'aliments ou de liquides: 10 mg, 10 à 15 minutes avant les repas. Si les symptômes réapparaissent, répéter la dose jusqu'à un maximum de 20 mg sur une période de 24 heures. Le patient doit consulter un médecin s'il prend ce médicament pendant plus de 2 semaines.
175
poso Pepcid Complet
famotidine 10 mg + CaCO3 800 mg + AlOH3 165 mg/co. (posologie de la monographie : e-CPS) posologie quotidienne maximale = 1 comprimé BID
Contre les brûlures d'estomac et les régurgitations acides: Adultes et enfants de 12 ans et plus: Pour un soulagement rapide, efficace et durable des symptômes: 1 comprimé. Si les symptômes réapparaissent, reprendre une dose du médicament. Pour prévenir les symptômes dus à l'hyperacidité provoquée par l'ingestion d'aliments ou de boissons: 1 comprimé 1 heure avant de manger. Ne pas dépasser 2 comprimés par période de 24 heures. Le patient devra consulter un médecin avant de prendre ce médicament continuellement pendant plus de 2 semaines. Tout sujet ayant des antécédents d'insuffisance rénale devra s'abstenir de prendre ce médicament, sauf sur avis médical. Ce produit devra être pris à distance d'au moins 2 heures de tout autre médicament car l'absorption, donc l'efficacité de ces autres médicaments, pourrait être diminuée
176
poso Zantac® 75 mg
Zantac® 75 mg MVL : posologie quotidienne maximale = 75 mg BID
Zantac® 150 mg est appelé Zantac® Dose maximum sans ordonnance mais pas en vente libre (conservé dans le laboratoire) : servi sous supervision du le pharmacien selon l’annexe II, concerne les comprimés de 150 mg et la posologie de 150 mg BID
Adultes et enfants de 16 ans et plus :
Prendre un comprimé au moment de l'apparition des symptômes, que ce soit le jour ou la nuit. Si les symptômes persistent pendant plus de 1 heure ou réapparaissent après 1 heure, on peut prendre un deuxième comprimé. La dose maximale est de 2 comprimés (150 mg de ranitidine pour les sujets prenant les comprimés à 75 mg, et 300 mg de ranitidine pour les sujets prenant les comprimés à 150 mg) en 24 heures. Pour la prévention des symptômes déclenchés par la consommation d'aliments ou de boissons, prendre 1 comprimé de 30 à 60 minutes avant de prendre un repas susceptible de provoquer ces symptômes. Les patients sont avisés de consulter leur médecin si les symptômes s'aggravent ou persistent après 14 jours de traitement
177
Pepcid® AC 20 mg concentration maximale poso
médicament servi sous supervision du pharmacien selon l’annexe II, concerne les comprimés de 20 mg et la posologie de 20 mg BID
Adultes et enfants de 12 ans et plus : le patient devra prendre un comprimé pour soulager les brûlures d’estomac, les régurgitations acides et les irritations et aigreurs d’estomac. Pour prévenir ces symptômes, prendre un comprimé de 10 à 15 minutes avant un repas. Ne pas prendre plus de un comprimé à la fois et pas plus de deux comprimés par période de 24 heures. Ne pas dépasser un traitement thérapeutique de plus de 2 semaines consécutives sans avis médical préalable
178
nourriture anti-H2
Les anti-H2 peuvent être pris sans égard aux repas car la nourriture a peu ou pas d’impact sur leur absorption, la seconde dose est prise au coucher pour avoir un effet optimal sur l’inhibition de la sécrétion acide nocturne.
179
ranitidine grossesse
* 2e recours durant la grossesse après les antiacides
* Le + documenté
* Très employé en pratique
* Pas d’augmentation du risque de malformations majeures chez plus de 1750 femmes traitées au premier trimestre de la grossesse
180
famotidine grossesse
Utilisation moins courante que la ranitidine mais données rassurantes durant la grossesse (plus de 1000 expositions au premier trimestre)
181
anti-H2 allaitement
Les anti-H2 sont compatibles avec l’allaitement
182
anti-H2 en IR
Diminution de la dose requise en insuffisance rénale modérée à sévère.
183
E2 anti-H2
Les anti-H2 sont en général bien tolérés et peu fréquents (incidence 3%). Les effets indésirables sont habituellement mineurs et incluent:
● diarrhée
● céphalées
● étourdissements
● fatigue
● myalgie
● confusion (risque aug chez la personne âgée et en présence d’insuffisance rénale)
● constipation.
Autres :
Possibilité (quoique rare) de dyscrasie sanguine telle de la thrombocytopénie.
Le blocage des récepteurs H2 peut causer une bradycardie mais cela est rarement cliniquement significatif. L’administration intra-veineuse rapide a été associée à de la bradycardie et à de l’hypotension.
Anomalies des tests de fonctions hépatiques : rare et réversible
184
E2 endocrinien cimétidine
La cimétidine (fut le 1e anti-H2 utilisé mais maintenant très rarement utilisée) diminue la liaison des androgènes à leur récepteur et diminue le catabolisme de l’oestradiol, en plus d’augmenter la libération de prolactine. L’ensemble de ces effets indésirables endocriniens peut provoquer de la galactorrhée chez la femme, de même que de la gynécomastie, une diminution du nombre de spermatozoïdes et de l’impuissance chez l’homme. Pas observé avec les autres anti-H2.
185
nom rx dans agents mucoprotecteurs
- misoprostol
- acide alginique ou alginate de sodium
- subsalicylate de bismuth
- sucalfate
186
produit disponible misoprostol
Nom commercial : CYTOTEC®
Également présent en combinaison avec le diclofénac dans ARTHROTEC®
Le misoprostol va stimuler la production endogène d’un mucus protecteur de la muqueuse gastrique
187
acide alginique produit disponible
- Gaviscon® liquide (suspension) Alginate de sodium : 250 mg/5 mL
Hydroxyde d’aluminium : 100 mg/5 mL
Sodium 53 mg/5 mL
- Gaviscon® comprimés croquables réguliers Acide alginique : 200 mg /co.
Carbonate de magnésium : 40 mg/co.
Sodium 22 mg/co.
- Gaviscon® comprimés croquables extra-forts Acide alginique : 313 mg/co.
Carbonate de magnésium : 63 mg/co.
Sodium 35 mg/co.
188
* Subsalicylate de bismuth produit disponible
Pepto-bismol
- Bismuth (subsalicylate) liquide 17,6 mg/mL
- Bismuth (subsalicylate) liquide extra-fort 35,2 mg/mL
- Bismuth (subsalicylate) caplet - Bismuth : 262 mg/co. Certaines préparations contiennent du carbonate de calcium.
- Bismuth (subsalicylate) comprimés croquables -Bismuth: 262 mg/co.
Carbonate de calcium : 350 mg/co.
189
* Sucralfate produit disponible
(nom commercial : SULCRALTE : sulcralfate 1 g/co. et suspension 1g/5 mL (Suspension Plus)
190
Misoprostol mécanisme d'action
Le misoprostol est un agoniste des récepteurs aux prostaglandines de type EP.
On retrouve à la surface des cellules pariétales et épithéliales de l’estomac des récepteurs de type EP3 (voir le mécanisme d’action des IPP).
* Sur la cellule pariétale, l’activation des récepteurs EP3, en limitant la formation d’AMP cyclique stimulée par l’action de l’histamine sur son récepteur H2, diminue la sécrétion d’HCl.
* Sur les cellules épithéliales, l’activation des récepteurs EP3 augmente la sécrétion de mucus et de HCO3-. Ce mucus alcalin protège la paroi de l’estomac contre l’acidité élevée.
191
Acide alginique mécanisme d'action
L’acide alginique est un polysaccharide hydrophile naturel extrait des algues brunes. L’acide alginique réagit avec le bicarbonate de sodium (dans la salive) pour former un gel visqueux (d ‘alginate de sodium) qui surnage dans l’estomac et protège l’œsophage en cas de reflux acide. L’acide alginique ne neutralise pas l’acidité gastrique par lui-même, mais empêche le contact de l’acidité gastrique avec la muqueuse de l’œsophage en présence de reflux.
192
bismuth mécanisme d'action
Le bismuth est administré sous forme de sel, tel le subsalicylate de bismuth. Après dissolution, le salicylate est rapidement absorbé, alors que le bismuth demeure (à 99%) dans la lumière du tractus GI. Le bismuth recouvre les ulcères et les régions endommagées de la muqueuse gastrique, la protégeant ainsi de l’acidité et de l’action de la pepsine.
Le bismuth possède une certaine activité antibactérienne et peut chélater des endotoxines.
193
Sucralfate mécanisme d'action
Le sucralfate est un complexe d’octasulfate de glucose et d’hydroxyde d’aluminium (Al(OH)3). À pH inférieur à 4, il se polymérise et forme un polymère visqueux qui adhère aux ulcères et à la muqueuse gastrique endommagée pour une période pouvant atteindre 6 heures.
Le sucralfate peut également stimuler la production locale de prostaglandines. Le sucralfate peut aussi lier les sels biliaires et peut parfois être utilisé pour traiter des gastrites ou oesophagites biliaires
194
Misoprostol effet pharmaco
Sur la cellule épithéliale:
* augmente la production de mucus
* augmente la sécrétion de HCO3-
Sur la cellule pariétale:
* diminution de la sécrétion d’HCl
Le misoprostol a d’autres effets au niveau du système GI, dont une augmentation des sécrétions et de la motilité intestinale.
Au niveau de l’utérus, le misoprostrol va stimuler l’endomètre et provoquer des contractions utérines.
195
acide alginique effet pharmaco
Protège la muqueuse de l’œsophage contre l’effet de l’acidité en présence de reflux gastro-oesophagien.
196
bismuth effet pharmaco
Protègent les ulcères et les régions endommagées de la muqueuse gastrique contre l’effet de l’acidité et de la pepsine.
197
sucralfate effet pharmaco
Protègent les ulcères et les régions endommagées de la muqueuse gastrique contre l’effet de l’acidité et de la pepsine.
198
misoprostol indication
Le misoprostol est indiqué pour réduire le risque d’ulcères gastriques et duodénaux chez les patients traités avec des AINS.
Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines. L’inhibition de la synthèse de la PGE2 au niveau de l’estomac par les AINS peut donc contribuer à une hypersécrétion d’HCl et une diminution de la production de mucus protecteur. Le misoprostol est utilisé pour remplacer la PGE2 endogène qui n’est plus produite.
* Prévention et traitement des ulcères gastro-duodénaux (UGD) induits par les AINS (en pratique n’est plus utilisé pour traiter les UGD)
Utilisation non approuvée :
* Déclenchement de l’accouchement
* Avortement
199
PK misoprostol
Le misoprostol est rapidement absorbé (biodisponibilité non quantifiée) après l’administration orale et puis rapidement métabolisé en sa forme active (misoprostol sous forme acide). Une dose unique inhibe la sécrétion acide en dedans de 30 minutes (effet thérapeutique est maximal entre 60 et 90 minutes). La nourriture et les antiacides diminuent la vitesse d’absorption mais pas la quantité absorbée
200
acide alginique PK
action rapide (6-14 minutes) et prolongée (2-4 heures)
201
que contient aussi le sucralfate
Chaque gramme de sucralfate contient environ 200 mg d’aluminium. La portion de la molécule renfermant l’aluminium peut se dissocier à faible pH et l’on peut s’attendre à une libération d’aluminium dans l’estomac. L’aluminium est cependant peu absorbé dans les voies GI intactes. Les sujets ayant une fonction rénale normale éliminent l’aluminium absorbé et peuvent réagir à une augmentation de la charge en aluminium par une hausse de l’élimination urinaire. Des concentrations d’aluminium (sériques et urinaires) significativement plus élevées ont été observées chez des patients avec insuffisance rénale chronique.
202
acide alginique indication
* Soulagement des brûlures épigastrique lors de reflux gastro-oesophagien
203
bismuth indication
* Éradication de H. pylori (dans le cadre de la quadruple-thérapie)
* Soulagement des brûlures épigastriques
* Soulagement de la diarrhée
204
Sucralfate indication
* Soulagement des brûlures épigastriques
* Traitement de la stomatite secondaire à la radiothérapie ou à la chimiothérapie (suspension)
* Prophylaxie de l’ulcère de stress : rarement utilisé pour cette indication
* Traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal : n’est plus utilisé pour cette indication
205
Misoprostol contre-indication
* Hypersensibilité au misoprostol et aux prostaglandines
* Femmes enceintes ou en âge de procréer (peut causer des contractions utérines, des avortements ou des malformations congénitales)
* Femmes à risque de rupture utérine (ex.: grossesses multiples ou antécédents de césarienne)
206
mise en garde et précaution misoprostol
* Patients avec maladies inflammatoires intestinales
207
bismuth contre-indication
* Enfants ou adolescents récupérant de l’influenza ou de la varicelle
* Hypersensibilité au subsalicylate de bismuth ou aux salicylates
208
Mises en garde et précautions principales: bismuth (6)
* Administration concomitante d’anticoagulants
* Hypersensibilité connue aux AINS
* Colites ou autres anomalies de la muqueuse gastrique qui peuvent augmenter l’absorption du bismuth
* Neurotoxicité associée aux doses excessives
* Conditions médicales suivantes à cause de la composante salicylates : goutte (salicylates baisse effet uricosurique de sulfinpyrazone et probénécide), diabète (salicylates peuvent aug l’effet des hypoglycémiants), ulcères hémorragiques, insuffisance rénale
* Chez les patients qui reçoivent des suppléments de calcium (particulièrement à doses élevées) attention à l’association avec les comprimés de Pepto-Bismol qui contiennent déjà du calcium
209
mise en garde sucralfate
* Insuffisance rénale et dialyse (augmentation du risque d’accumulation de l’aluminium et du risque de toxicité
210
Exigences alimentaires et liquidiennes sucralfate
Le sucralfate se polymérisant à pH acide et peut se lier aux protéines alimentaires, il est recommandé de l’administrer à jeun (1 heure avant ou 2 heures après un repas) et d’éviter la prise d’antiacide avec le sucralfate.
211
indication ped bismuth
- Indications pédiatriques : Diarrhée non spécifique, prévention de la diarrhée du voyageur, Diarrhée chronique infantile, gastrite à H. pylori. Attention aux doses recommandées en regard de la formulation choisie (plusieurs concentrations disponibles vs dose exprimée en volume).
- Contient du subsalicylate : Ne pas utiliser chez les enfants atteints de varicelle ou d’influenza à cause de l’association avec le Syndrome de Reye
212
grossesse misoprostol
Contre-indication durant la grossesse. Comme le misoprostol a des propriétés utérotoniques et de maturation du col utérin, il est utilisé dans les cas d’interruption de la grossesse au premier et au deuxième trimestres, avant une dilatation et curetage et pour déclencher le travail (indications non officielles).
Lorsque le misoprostol est pris durant l’embryogenèse, on a observé une augmentation du risque de syndrome de Moebius (paralysie faciale secondaire à la paralysie des nerfs crâniens VI et VII) et d’autres anomalies
213
acide alginique grossesse
Aucune information n’est publiée sur l’utilisation de l’alcide alginique durant la grossesse toutefois étant donné sa biodisponibilité négligeable et son efficacité, il est un des traitements de premier recours durant la grossesse.
214
Bismuth grossesse
Faible absorption orale du bismuth toutefois absorption de la partie salicylate est possible.
30 mL ou 2 comprimés de subsalicylate de bismuth peuvent générer une quantité de salicylate équivalente à la quantité de salicylate pouvant être produite par la dégradation de l’aspirine. Le salicilate partage certains effets anti-inflammatoires avec l’ASA, mais probablement pas les effets anti-plaquettaires puisqu’il inhibe la COX de façon réversible, alors que l’ASA l’inhibe de façon irréversible.
L’aspirine et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont contre-indiqués durant le 3e trimestre de la grossesse (voir fiche anti-inflammatoire non stéroïdiens).
215
sucralfate grossesse
Aucune augmentation du risque de malformations congénitales chez 183 femmes traitées au premier trimestre. Malgré le peu d’information, le sulcralfate peut être utilisé durant la grossesse étant donnée sa faible absorption orale.
216
misoprostol allaitement
Très faibles quantités de misoprostol sont excrétés dans le lait maternel ; l’allaitement peut être lors de la prise de misoprostol.
217
acide alginique allaitement
Aucune information n’est publiée sur l’utilisation de l’alcide alginique durant l’allaitement toutefois étant donné sa biodisponibilité négligeable et son efficacité, il est un des traitements de premier recours durant l’allaitement.
218
bismuth allaitement
Faible absorption orale du bismuth toutefois absorption de la partie salicylate est possible.
30 mL ou 2 comprimés de subsalicylate de bismuth peuvent générer une quantité de salicylate équivalente à la quantité de salicylate pouvant être produite par la dégradation de l’aspirine. L’aspirine et les autres salicylates ne devraient pas être utilisés chez les enfants car il y a un risque plus élevé du syndrome Reye (en particulier en présence de varicelle ou influenza). Préférer les agents contenant de l’acide alginique
219
sucralfate allaitement
Aucune information n’est publiée sur l’utilisation du sucralfate durant l’allaitement toutefois étant donné sa biodisponibilité négligeable, il peut être utilisé durant l’allaitement.
220
sucralfate en IR
À éviter pour ne pas « surcharger» le patient en aluminium.
221
acide alginique E2
* Nausées,
- vomissements,
- éructations,
- flatulence
222
misoprostol E2 (8)
* Diarrhée (fréquente, reliée à la dose : 14-40% dans les études avec les AINS)
* Douleur abdominale (7-20%)
* Céphalées (2,4%)
* Crampes abdominales
* Nausées
* Irrégularités menstruelles
* Éruptions cutanées (rare)
* Anaphylaxie (rare)
223
sucralfate E2
* Constipation ( 2% des pts : secondaire à l’aluminium = effet indésirable le plus fréquent)
* Diarrhée, nausées, malaises gastriques
* Sécheresse de la bouche
* Prurit, éruptions cutanées (très rare)
* Étourdissements, somnolence, vertiges
223
Bismuth E2 (5)
* Nausées,
- vomissements
* Coloration noire des selles et de la langue (temporaire et sans danger)
* Usage excessif ou prolongé peut être associé à de la toxicité (ex.: encéphalopathie : c’est pourquoi l’usage prolongé est déconseillé)
* Toxicité aux salicylates (rare aux doses usuelles)
224
Effets pharmacologiques IPP
1. Inhibition de l’ordre de 80 à 95% de la sécrétion d'acide chlorhydrique à jeun et lors des repas.
2. L’augmentation de pH gastrique étant un stimulus pour la sécrétion de gastrine, les IPP produisent une hypergastrinémie (plus importante qu’avec les antagonistes des récepteurs H2).
225
Pourquoi les IPP ont-ils un enrobage entérique?
- Pour que l’IPP atteigne le site d’action il faut qu’il interagisse avec la pompe à protons à l’intérieur des cellules pariétales.
- Si l’IPP n’est pas protégé au moment de son passage dans l’estomac en milieu acide, la molécule sera convertie en sulfonamide immédiatement sans avoir atteint sa cible qui est la pompe à protons et le médicament ne sera pas efficace.
- L’enrobage protège la molécule jusqu’à son arrivée au niveau de l’intestin où elle sera absorbée sous sa forme non-ionisée.
- Dans le sang, à pH 7.4, les IPP ne sont pas métabolisés rapidement et traversent facilement les membranes et les cellules.
- Quand ils pénètrent les cellules pariétales (pH <1), le pro-médicament est extensivement métabolisé en sulfonamide actif. Comme le sulfonamide est ionisé, cette molécule est piégée dans cet espace.
- C’est à ce moment que le dérivé sulfonamide des IPP est en mesure de se lier de façon irréversible aux pompes à protons et bloquera alors leur sécrétion d’acide
226
IPP administration
L’acidité est nécessaire à l’activation des IPP et la sécrétion d’HCl est stimulée par la présence d’aliments dans l’estomac. Les IPP doivent être pris 30 à 60 minutes avant le petit-déjeuner puisque le nombre maximal de pompes à protons est activé avec un repas qui suit une longue période de jeûne (comme le matin). La prise avant un repas permet à l’IPP d’être absorbé et d’optimiser, en milieu acide, sa bioactivation et son accumulation dans les canalicules sécrétoires de la cellule pariétale. La prise le matin procure une activité supérieure à la prise unique au coucher. Si un IPP doit être administré bid, la deuxième dose doit être donnée 30-60 minutes avant le souper
227
quand l'effet maximal d'IPP est atteint
après quelques jours
228
pharmacogénétique IPP
Il existe un polymorphisme du CYP2C19 associé à une diminution du métabolisme des IPP. La prévalence de ce polymorphisme est élevée chez les asiatiques (autour de 23 %) mais beaucoup moins chez les caucasiens et afro-américains (de l’ordre de 3 %). Ceci peut expliquer une augmentation de l’efficacité et/ou de la toxicité des IPP chez une partie de la population d’origine asiatique
229
tolérance IPP
Pas de tolérance, mais possibilité d’un effet rebond (hypersécrétion d’HCl) à l’arrêt du traitement à cause de l’hypergastrémie.
230
indications IPP (9)
- Traitement de l’ulcère gastrique et duodénal
- Traitement du reflux gastro-oesophagien
- Traitement de l’oesophagite par reflux
- Traitement du syndrome de Zollinger-Ellison
- Traitement de la dyspepsie
- Prévention et traitement des ulcères gastro-duodénaux dus aux AINS
- Traitement de l’infection à Helicobacter pylori
- Traitement de l’hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse
- Prévention de l’ulcère de stress
231
poso IPP ulcères
: le taux de cicatrisation de l’ulcère duodénal et gastrique est supérieur avec des durées de 4 semaines (comparé à 2 semaines) et 8 semaines (comparé à 4 semaines) respectivement. Donc, même si dans les monographies des traitements de plus courte durée peuvent être efficaces, des traitements de 4 semaines (ulcère duodénal) et 8 semaines (ulcère gastrique) sont plus généralement prescrits. En présence d’un ulcère gastrique, la durée initiale de traitement conseillée de 4-8 semaines peut être prolongée s’il y a des facteurs qui retardent la cicatrisation, comme le tabagisme ou la grande taille de l’ulcère (> 10 mm).
232
poso IPP syndrome de Zollinger-Ellison
Des doses plus élevées d’IPP sont nécessaires dans cette condition où il y a hypersécrétion d’acide.
Oméprazole (Losec®) : 60 mg po die à 120 mg po tid
Ésoméprazole (Nexium®) : 40 po bid ad 80 mg po tid
Lansoprazole (Prevacid®) : 30-90 mg po bid
Pantoprazole (Pantoloc®) : 40-120 mg po bid
Pantoprazole sodique (PANTO®IV) : 80 mg iv bid à tid
Rabéprazole (Pariet®) : 30-60 mg po bid
233
IPP prise avec nourriture
La nourriture diminue ↓ le Cmax et l’ASC de l’ésoméprazole et du lansoprazole. La biodisponibilité des autres IPP (oméprazole, pantoprazole et rabéprazole) n’est pas diminué par la nourriture. Pour des raisons d’efficacité tous les IPP doivent être pris ½ à 1 heure avant un repas ce qui permet aussi d’éviter que la biodisponibilité de l’ésoméprazole et du lansoprazole ne soit affectée.
Selon Stockley’s, une petite quantité de compote de pommes, de yogourt ou de jus d’oranges ou de pommes ne semble pas affecter significativement la biodisponibilité du contenu des capsules d’ésoméprazole, lansoprazole ou d’oméprazole.
234
IPP allaitement
En raison du faible passage dans le lait maternel (en particulier l’oméprazole et pantoprazole), de leur utilisation en pédiatrie, de leur temps de demi-vie courte, et de la dégradation possible dans l’estomac du bébé, les IPP peuvent être utilisés durant l’allaitement.
235
IPP IR
Pas d’ajustement de la dose en présence d’insuffisance rénale.
236
IPP insuffisance hépatique
Pas d’ajustement en présence d’insuffisance hépatique sévère à modérée. Envisager une diminution de la dose en présence d’une insuffisance hépatique sévère.
237
E2 fréquents IPP
Système digestif :
— diarrhée (3-3,7%)
— douleurs abdominales (2,4-5,4%)
— nausées (2,2-4%)
— flatulences et gaz (2,7%)
— constipation (1,1-1,5%)
Système nerveux central :
— céphalées (2,9-6,9%)
— étourdissements (1,5%)
238
E2 rares IPP
— rash
— réactions allergiques
— néphrite interstitielle (effet rare mais potentiellement irréversible), insuffisance rénale
— troubles visuels (vision brouillée, vision double, irritation ou sécheresse oculaire)
— hépatite.
239
IPP et cancer
L’exposition prolongée à la gastrine peut causer une hypertrophie des cellules ECL. L’administration prolongée d’IPP chez l’humain a
été associée à une hypertrophie des cellules ECL mais pas à l’apparition de tumeurs carcinoïdes tel qu’observé chez le rat.8
Une méta-analyse publiée en 2015 montre que l’usage des IPP à long terme est associé à une aug de la gastrine de 1 à 3 fois les valeurs normales et à une aug de la prévalence d’hyperplasie des cellules ECL mais sans évidences de tumeurs neuroendocrines ou de cancer gastrique.
240
IPP et B12
La vitamine B12 apportée par l’alimentation est liée à des protéines et sa libération des aliments est facilitée par la présence d’acide. Certaines données, provenant principalement de petites études rétrospectives de faible qualité méthodologique, indiquent que l’administration d’un IPP à long terme peut être associée à une baisse de l’absorption de la vitamine B12.
Une étude cas-témoins, nichée dans une cohorte, d’envergure publiée en 2013, a montré une association entre l’usage d’IPP plus de 2 ans et une déficience en vitamine B12 (OR 1,65 : IC 95% :1,58-1,73) et également une relation avec la dose d’IPP
Les lignes directrices sur le traitement du RGO de l’American College of Gastroenterology (ACG 2021) ne recommandent pas une augmentation de l’apport en vitamine B12 ou un suivi régulier des taux sanguins chez les patients qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque.
241
IPP et hypomagnésémie
Cas rapportés d’hypomagnésémie sévère avec usage chronique: rare et pourrait s’agir d’une idiosyncrasie.
Avis de la FDA en 2011 sur l’hypomagnésémie associée à l’usage à long terme des IPP. Les effets indésirables associés rapportés sont :
spasmes musculaires des extrémités , convulsions, tremblements, arythmies, anomalies du QT. L’hypomagnésémie secondaire aux IPP ne répond pas toujours à la supplémentation en magnésium, parfois (1/4 des cas) nécessite l’arrêt de l’IPP. Attention à l’association avec des médicaments qui causent de l’hypomagnésémie (digoxine, diurétiques). Considérer la mesure du taux de Mg sérique de base chez les patients recevant un IPP à long terme ou si associé à la digoxine ou à un diurétiques puis périodiquement
242
IPP et salmonelle et campylacter
Des études rétrospectives cas-témoins indiquent un risque relatif augmenté de 3 fois pour ces infections suivant l’usage d’IPP
243
IPP et C. diff
Plusieurs études ont montré une association entre l’usage des IPP et l’infection à C.difficile (ICD). Une méta-analyse effectuée en 2012 confirme une association significative entre la prise d’IPP et le développement de l’ICD chez des patients hospitalisée (OR 2,31; IC 95% : 1,72-3,10).
244
IPP et péritonite bactérienne spontanée
Des, cas-témoins ou cohortes, en majorité rétrospectives, ont montré une association entre l’usage d’IPP et la survenue de la péritonite bactérienne spontanée (PBS = infection du liquide d’ascite chez le patient cirrhotique associée à une mortalité élevée) mais l’association demeure controversée.
La plus récente méta-analyse sur le sujet, publiée en 2015, montre une association statistiquement significative entre l’usage d’IPP et la survenue de la PBS (OR 2,32; IC 95%: 1,57-3,42). Si on ne retient que les études de hautes qualité l’association est moins forte (OR 1,49; IC 95%: 1,19-1,88).
245
IPP et fractures
Une méta-analyse publiée en 2011 et regroupant 12 études conclut qu’il y a une augmentation statistiquement significative du risque de fracture associée à la prise d’IPP mais pas à celle des anti-H2. L’association est plus consistante pour les fractures vertébrales que pour les fractures de la hanche mais elle demeure de faible magnitude.
dans certaines études on observe un lien entre la dose et la durée du traitement.
On ne recommande pas d’augmenter l’apport en calcium ou vitamine D ou de faire un suivi régulier de la densité minérale osseuse (DMO) chez les patients qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque de maladie osseuse
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IPP et clopidogrel
* Des données, provenant principalement d’études observationnelles, indiquent que l’association de certains IPP avec le clopidogrel peut diminuer l’effet antiplaquettaire du clopidogrel et entraîner une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires (ex : infarctus du myocarde, angine, accident vasculaire-cérébral). La majorité des données proviennent d’études observationnelles et certaines données sont contradictoires ce qui ne permet pas de tirer des conclusions définitives
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quel IPP prendre avec clopidogrel
— Éviter l’oméprazole (et possiblement l’ésoméprazole : selon des recommandations récentes oui à cause de la probabilité élevée d’interaction via le CYP2C19 et l’augmentation potentielle du risque d’infarctus du myocarde avec l’association clopidogrel-oméprazole
— Le pantoprazole semble actuellement l’option la plus sécuritaire si un IPP est nécessaire car le pantoprazole présenterait une probabilité moindre d’interaction avec le CYP2C19 que d’autres IPP (oméprazole/ésoméprazole/lansoprazole
